Programa de Educação

Continuada a Distância

Curso de
Prescrição de Exercício Físico
para o Doente Renal Crônico

Aluno:

EAD - Educação a Distância

 Curso de
Prescrição de Exercício Físico
para o Doente Renal Crônico

MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.

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 SUMÁRIO

MÓDULO I
Introdução
Anatomia Renal
Fisiologia Renal
Fluxo Sanguíneo Renal
O Espaço Urinário
Filtração glomerular
Função tubular
Influência hormonal na composição da urina
Produção de hormônios pelos rins
Renina
Eritropoetina

MÓDULO II
Insuficiência Renal Crônica
Introdução
Tratamento da IRC
Hemodiálise e Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
Hemodiálise - sistema do rim artificial
Descrição do Procedimento
Complicações durante a hemodiálise
Desequilíbrios hídricos
Hipervolemia
Ultrafiltração
Hipovolemia
Hipertensão
Hipotensão
Hipoxemia

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 Cãibra
Desequilíbrios eletrolíticos
Ansiedade
Declínio capacidade cardiorrespiratória
Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
Princípios Fundamentais da CAPD
Procedimento da CAPD
Adequação para a CAPD
Vantagens
Desvantagens
Indicações
Contraindicações

MÓDULO III
A Fisiologia na Prescrição de Exercícios
Fisiologia do Exercício e Adaptações ao Treinamento
A Prescrição de Diferentes Exercícios
Capacidades Físicas
Resistência Cardiorrespiratória
Força de Resistência
Sistemas de Energia
Sistema de Energia Anaeróbia
Sistema de Energia Aeróbio
Musculoesquelético e Unidades Motoras
Contração do Músculo
Recrutamento da Unidade Motora
Ajustes Cardiopulmonares para o Exercício
Ventilação Pulmonar
Função Cardíaca
Mudanças Periféricas
Fadiga

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 Fadiga e Exercício Anaeróbio
Fadiga e Exercícios Aeróbios
Adaptações ao Treinamento Físico
Treinamento Aeróbio
Ventilação Pulmonar
Adaptações Cardiovasculares
Adaptações Celulares do Musculoesquelético
Adaptações Anaeróbias
Adaptações Cardiovasculares
Adaptações Neurais
Adaptações Miogênicas
Considerações clínicas da IRC e o exercício segundo a literatura
Lactato
Qualidade de Vida do DRC
Apêndice A – Gênese do ATP
Apêndice B – Sistema anaeróbico de curto prazo
Apêndice C - Sistema anaeróbico de médio prazo (glicólise)
Apêndice D - Sistema aeróbico de longo prazo
Apêndice E – Mecanismo de fadiga muscular

MÓDULO IV
Métodos de Avaliação
Teste de Esforço para o Doente Renal
Teste Ergométrico
Teste Submáximo
Medida do Lactato Sanguíneo
Instrumentos de Avaliação da Qualidade de Vida
Prescrição de Exercícios
Modos de Exercício
Intensidade do Exercício
Duração do Exercício

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 Freqüência dos Exercícios
Taxa de Progressão
Adaptações Crônicas ao Exercício
Protocolo
Critérios de Aceitação para Atividade Física - Condições Obrigatórias
Critérios que Contra Indicam Exercícios para o Doente Renal Crônico
Avaliação das Condições Físicas Iniciais
Exercícios Especiais: Precauções, Limitações e Problemas
Anexos 1 Questionário de Qualidade de Vida -SF-36 Versão Brasileira

Anexos 2. Termo de Consentimento Informado

Apêndice Avaliação Indireta V0 2Máx
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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 MÓDULO I

INTRODUÇÃO

A fisiologia do exercício clássica despende pouca atenção para a função

renal na atividade física. De maneira diferente dos demais órgãos, o fluxo sanguíneo
e o consumo de oxigênio nos rins encontram-se diminuídos durante a atividade
física. Entretanto, os rins exercem um papel fundamental na manutenção da volemia
e, consequentemente influencia no débito cardíaco. Outro importante papel da
função renal é a manutenção hídrica e de eletrólitos no exercício físico, em que o
clearance dos subprodutos nitrogenados encontra-se muito alto tanto após as
refeições como nas situações de atividade física. Os rins possuem também
importante papel no que diz respeito à função endócrina, necessária na atividade
física aguda bem como na adaptação ao exercício crônico. Mesmo que os rins não
pareçam demonstrar maiores efeitos no condicionamento físico, a atividade física
torna-se impossível sem a contribuição da função renal. Apesar disso, no mundo
contemporâneo há grande necessidade de estudarmos mais profundamente o
impacto do exercício nos órgãos que são afetados por doenças crônicas
degenerativas, como por exemplo, a doença renal crônica.
A literatura mostra que pessoas com doenças crônicas degenerativas
quando praticam atividades físicas de leves a moderadas regulares apresentam
menos complicações referentes a essas doenças e experimentam melhor qualidade
de vida, tolerando melhor o tratamento da doença.
Este curso objetiva fornecer dados teóricos importantes ao estudante que
deseja promover melhor qualidade de vida por meio do exercício para o doente renal
crônico. Propomos assim um breve estudo sobre essa entidade clínica que tanto
onera nosso sistema de saúde e que incapacita milhares de brasileiros em idade
produtiva.

ANATOMIA RENAL

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 Os rins são dois órgãos com a forma aproximada de feijão, vermelho-
acastanhados, cuja função é a manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico do
organismo. Eles regulam o volume e a composição da urina, que excretam e
descarregam na bexiga urinária por meio dos ureteres. Os rins secretam também
substâncias lançadas à circulação e que regulam a pressão arterial e certos
processos de hematopoiese.
Cada rim tem cerca de 11 cm de comprimento, 6 cm de largura e 3 cm de
espessura.

Partes e Estrutura

Cada rim tem faces, anterior e posterior lisas, separadas pelas margens,
lateral e medial. As duas margens se tornam confluentes uma com a outra, em torno
das extremidades rombas superiores e inferior ou polos dos rins. Grande parte da
margem medial é ocupada pelo hilo, por onde os vasos renais, os linfáticos e os
nervos alcançam ou deixam o seio renal, espaço envolvido pelo tecido renal. O seio
e o hilo contêm ainda, juntamente com alguma gordura, a pelve renal, que é a
extremidade superior dilatada do ureter, com forma de um funil complicada e distinta
do parênquima renal (Figura 1).
Um corte pelo hilo, em um plano paralelo com as faces renais, revela um
seio renal com seu conteúdo e a estrutura do parênquima renal. O parênquima está
revestido pela cápsula fibrosa, que se ajusta firmemente ao rim, mas não adere a
ele; uma vez incisado, pode ser facilmente removida. O parênquima renal consiste
de duas partes; um córtex externo, que forma uma faixa larga, contínua, de tecido
subjacente à cápsula, e uma medula interna, que é descontínua por causa das
projeções do córtex em direção ao seio renal. Essas projeções são as colunas re-
nais, e as porções da medula entre as colunas são as pirâmides renais (Figura 1).

Figura 1. Rim: Os vasos renais, anteriores a pelve renal, foram

removidos com a remoção da metade anterior do rim; a gordura do seio renal

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 foi também removida.

Fonte: Atlas Netter

O córtex renal, um tanto pálido, denso e homogêneo ao exame

macroscópico, contém principalmente os corpúsculos renais (cerca de 1 milhão em
cada rim) e as porções contorcidas dos túbulos renais, enquanto as pirâmides
renais, distinguíveis do córtex por sua cor mais escura e estriações longitudinais,
contêm os ramos descendente e ascendente dos túbulos renais e os túbulos
coletores. Com ajuda de lente, é possível ver a extensão das estriações da base das
pirâmides para o córtex. Essas estriações são os raios medulares e, como a medula,

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 contêm túbulos coletores.
O ápice papiliforme de cada pirâmide aponta para o seio renal e é
conhecido como papila renal. As papilas renais são perfuradas pela terminação dos
túbulos coletores e drenam urina para os cálices menores, subdivisões da pelve
renal. Um cálice menor pode receber diversas papilas, pois há, em cada rim, de 5 a
18 papilas renais e somente até 13 cálices menores. Cada pirâmide, com o córtex
periférico entre sua base e a cápsula, constitui o lobo do rim; há 5 a 18 lobos em
cada rim.

Estrutura Microscópica

O parênquima renal consiste de uma massa de túbulos uriníferos e vasos

sanguíneos. Cada túbulo urinífero tem duas partes componentes, distintas
funcionais e embriologicamente:
(1) o nefron, composto de um corpúsculo renal e de um túbulo renal; e
(2) túbulos coletores, nos quais terminam diversos túbulos renais.

A urina é produzida pelo néfron e é então conduzida aos cálices menores

pelos túbulos coletores. O corpúsculo renal consiste de um glomérulo, tufo de
capilares que produzem um filtrado de plasma sanguíneo descarregado na cápsula
glomerular, a extremidade dilatada do túbulo renal em torno do glomérulo. O resto
do túbulo renal tem diversos segmentos relacionados com a modificação do filtrado
glomerular, convertendo-o em urina na ocasião em que se atinge o túbulo coletor.

Posição

Os rins situam-se nas goteiras paravertebrais, cuja profundidade é reduzida

pelo psoas maior. Os níveis vertebrais dos rins variam um pouco, de acordo com o
porte físico, com a postura e também com as excursões do diafragma. Contudo,
quando o indivíduo está deitado, os rins tendem a se estender da 12ª vértebra
torácica à 3ª lombar, com o rim direito geralmente um pouco mais baixo do que o

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 esquerdo. O plano transpilórico passa pela parte superior do hilo do rim direito e
pela parte inferior do hilo do esquerdo. Os polos superiores dos rins estão mais pró-
ximos um do outro do que os polos inferiores; assim, os seus eixos, longitudinal e
transverso são oblíquos. Os hilos dirigem-se para diante e também medialmente,
sendo a margem lateral mais posterior (Figura 2).
É difícil apalpar os rins; a caixa torácica e os volumosos músculos
paravertebrais tornam-nos inacessíveis. Quando a parede abdominal está relaxada
no indivíduo em posição supina, os polos inferiores dos rins podem ser colhidos na
região lombar do abdome, entre uma mão colocada abaixo da margem costal e a
outra posteriormente, entre a última costela e a crista ilíaca. Projetados na parede
abdominal anterior, os hilos renais são mediais ao ponto onde o plano transpilórico
cruza a margem costal e, no dorso, a 5 cm do processo espinhoso da vértebra L1:
Os polos superiores estão no epigástrio, cada qual a 2,5 cm da linha mediana,
aproximadamente a 5 cm acima do hilo. Os polos inferiores estão a 7,5 cm da linha
mediana, um pouco acima do plano supracristal (Figura 2).

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 Figura 2. Posição dos rins.
Fonte: Atlas ADAM Sistema Urinário

FISIOLOGIA RENAL

Os rins recebem, pelo menos cerca de 20% do débito cardíaco, de maneira

que o total do volume sanguíneo circula cerca de 288 vezes ao dia pelos rins. Cerca
de 10% do volume sanguíneo (ao redor de 125 ml/min) que passa pelos rins são
filtrados no espaço urinário. Consequentemente, se não fosse pela miraculosa
habilidade de reabsorção dos fluidos, eletrólitos e de outras substâncias pequenas o
suficiente para serem filtradas. Os rins dariam fim ao total do líquido corporal em
menos de 45 minutos. Essa extraordinária função é possível graças aos processos
de filtração e ao sistema de reabsorção baseado na estrutura anatômica, que possui
suas vantagens em razão aos princípios físicos fundamentais de difusão e
contracorrente, e aos processos de transporte ativo. O corpo é provido de um par de
rins, sendo que a perda de um deles não promove efeitos importantes na
homeostasia.

Fluxo Sanguíneo Renal

A aorta dá origem à artéria renal bilateral, que se ramifica ao entrar nos rins,
formando então as artérias interlobares. Das artérias interlobares, originam-se as
artérias arqueadas. A extensa ramificação das artérias arqueadas a partir das
arteríolas aferentes marca o início da atividade funcional renal, o néfron. Adentrando
os glomérulos, as arteríolas aferentes dão origem aos capilares glomerulares,
terminando em outra arteríola, a arteríola eferente. Esse arranjo único é provido de
musculatura lisa vascular do leito capilar glomerular, permitindo, assim, a regulação
da pressão hidrostática nos capilares glomerulares em ambos os sentidos (entrada
ou saída) (Figura 3).

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 Fonte: Atlas ADAM

Figura 3. Estrutura dos néfrons: vasos sanguineos associados – dois néfrons

adjacentes: o esquerdo é chamado justaglomerular e o direito, justacortical. A linha
horizonte representa a demarcação entre o córtex renal (acima) e a medula renal
(abaixo). A linha vertical representa a demarcação entre a medula mais profunda e a
superficial. Esquema de ducto coletor aceito para os vários néfrons. AA, arteríolas
aferente; AE, arteríola eferente; DCT, túbulo contornado distal; PCT, túbulo
contornado proximal.
O aumento no tônus da musculatura lisa das arteríolas aferentes resulta em
um decréscimo da pressão hidrostática glomerular.
Esses eventos são importantes de serem entendidos, pois são à base da
regulação do fluxo sanguíneo renal e da filtração glomerular.

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 A arteríola eferente dá origem à rede capilar peritubular no córtex renal,
além de originar a vasa reta, outra rede capilar que penetra a medula renal rodeando
a alça de Henle. O fluxo em direção oposta ao fluxo do filtrado toma vantagens do
princípio de trocas por contracorrente. A importante característica do sangue dentro
das redes capilares é a de já ter passado pelos glomérulos. Assim, são filtrados
muitos dos constituintes do sangue. Esses capilares unem-se formando as veias
arqueadas, que desembocam na veia interlobar.

O Espaço Urinário

Na cápsula de Bowman (Figura 4) estão os capilares glomerulares e o início

do espaço urinário renal. As células que revestem os capilares são as células
endoteliais, perfuradas por minúsculos espaços denominados fenestras. Uma
membrana basal de colágeno e de proteoglicanos vem logo em seguida. E,
finalmente, uma camada de céIulas epiteliais delineia a superfície externa do glo-
mérulo. A disposição descontínua apresentada possui numerosos poros, permitindo
a passagem de água e de outras moléculas.
O espaço glomerular situa-se próximo ao túbulo proximal. O túbulo proximal
tem continuidade pela alça de Henle que, dependendo da região do néfron, desce e
sobe pela medula (cortical ou justamedular). A alça de Henle termina no túbulo
distal que, por sua vez, liga-se ao ducto coletor distal. O ducto coletor cortical
permite a passagem do filtrado para o ducto coletor justamedular na pélvis renal. A
urina deixa os rins meio do ureter.
Os néfrons localizados próximos à superfície externa dos rins são chamados
néfrons justacorticais, sendo caracterizados por possuírem uma alça de Henle mais
curta. Os néfrons mais profundos que penetram na região medular são chamados
justamedulares. Em razão de penetrarem no parênquima renal, o qual possui alta
osmolaridade, eles têm a propriedade de formar urina fortemente concentrada. Isso
possibilita a existência de diferenças nas características de filtração entre os
glomérulos justamedulares e justacorticais, além de haver mudanças no fluxo
sanguíneo renal, provocando diferenças na perfusão entre os tipos de néfrons

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 citados durante a atividade física de modo que os néfrons mais profundos são mais
usados. Na discussão sobre a caracterização de um néfron, temos a propensão de
tratá-los como se fossem os mesmos. Essa simplificação acaba sendo válida, pois
os néfrons mais profundos encontram-se em situação difícil para a prática de
micropunção. Como resultado, a heterogeneidade funcional dos néfrons permanece
uma questão relativamente inexplorada pelos estudiosos da fisiologia renal.

Figura 4. Estrutura dos néfrons: segmentos tubulares.

Fonte: Atlas ADAM

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 FILTRAÇÃO GLOMERULAR

A movimentação dos fluidos, dos solutos e das substâncias formadas pelas

moléculas de grande peso molecular ou não nos glomérulos é justamente a função
da pressão hidrostática, da pressão osmótica coloidal, do tamanho e da carga dos
poros dos glomérulos.
Pela velocidade com que o sangue passa por meio da arteríola aferente,
calcula-se que a pressão hidrostática gira em torno de 60 mm Hg e, no final do
capilar do glomérulo, em torno de 15 mm Hg. Altas pressões são atípicas para a
maior parte do leito capilar, criando uma força que favorece a filtração dentro do
espaço urinário. Pelo fato de a pressão hidrostática cair para valores ao redor de 45
mm Hg ao longo dos capilares glomerulares, a força criada pela diferença de
pressões favorece uma filtração sanguínea mais intensa no início do leito capilar
glomerular. (Diagrama 1).
Diagrama 1- demonstra os fatores que influenciam nas taxas de filtração
glomerular (GFR). AA, arteríola aferente; EA, arteríola eferente; Ph, pressão
hidrostática; Po, pressão osmótica.

Fonte: Garrett and irkendall, 2003.

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 A pressão osmótica coloidal é função primária do conteúdo proteico
sanguíneo. Como as proteínas são substâncias presentes em alta concentração no
sangue (principalmente a albumina) e, além disso, possui alto peso molecular (com
exceção da albumina), a maioria não passa facilmente pela membrana glomerular. A
pressão osmótica coloidal, no início do glomérulo, é de aproximadamente 28 mm
Hg, aumentando para cerca de 36 mm Hg no final do glomérulo em função da
diminuição de fluidos no espaço urinário (próximo a 20%). Os efeitos combinados da
pressão hidrostática com a pressão osmótica coloidal favorecem a filtração no início
do glomérulo (ao redor de 60-28 mm Hg ou 32 mm Hg) e a reabsorção no final do
glomérulo (ao redor de 15-36 mm Hg ou -21 mm Hg).
A característica física da membrana glomerular também exerce grande
influência naquilo que será filtrado. O tamanho dos poros na membrana glomerular é
de aproximadamente 8 mm, permitindo a passagem de todos os eletrólitos e
substâncias que possuam peso molecular acima de 10 mil. A albumina, principal
proteína sanguínea, possui um peso molecular de 69 mil e um diâmetro molecular
aproximado de 6 mm. Teoricamente, o tamanho referido permitiria uma passagem
relativamente fácil por meio da membrana glomerular, porém os proteoglicanos da
membrana basal possuem carga negativa, como as moléculas da albumina. Daí, a
albumina sofre repulsão na presença da membrana basal e, com esse efeito, a
quantidade de albumina que acaba atravessando a membrana basal é muito
reduzida (cerca de 0,5%). Notavelmente, todas as células sanguíneas costumam
atravessar largamente a membrana em circunstâncias normais.
Matematicamente, é possível expressar a taxa de filtração glomerular (GFR -
glomerular filtration rale) refletindo os fatores acima mencionados na equação:

GFR = Kf x (P hidrostática - P asmótica)

Onde:
Kf refere-se ao coeficiente de ultrafiltração, refletindo fatores físicos que
afetam a filtração da membrana. Em adição às características acima mencionadas, a
superfície glomerular tem um efeito no Kf onde os fatores que diminuem a superfície
diminuem o Kf.

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 Phidrastática refere-se à pressão hidrostática.
Posmótica refere-se à pressão osmótica coloidal.

Nos humanos, o valor normal de GFR está ao redor de 125 ml/min.

Frequentemente é conveniente expressar GFR como uma porcentagem do

fluxo plasmático renal (RPF) e, multiplicando-se por 100, o termo passa a ser
chamado fração de filtração [FF = (G FR/RPF) X 100].
A composição do filtrado glomerular é notavelmente similar à do sangue,
sem considerar os constituintes proteicos celulares. De fato, o filtrado possui as
mesmas concentrações sanguíneas para as seguintes substâncias: sódio, potássio,
cálcio (ionizado), magnésio, cloro, bicarbonato, íons fósforo, sulfato, glicose, ureia,
ácido úrico e creatina. A concentração da maioria das proteínas (globulinas e al-
bumina) é detectável, porém negligenciada. A urina formada tem, normalmente,
concentrações significativamente menores de sódio, bicarbonato e glicose
(normalmente indetectáveis na urina). Por outro lado, a urina possui concentrações
muito maiores de potássio, magnésio, ácido úrico e creatinina.
O fato de as concentrações das substâncias mudarem ao passar pelos
túbulos renais nos faz identificar que algumas substâncias são reabsorvidas e outras
ativamente secretadas. Portanto, as substâncias usadas para se medir o GFR
devem satisfazer o seguinte critério: ser livremente filtradas no glomérulo e não
devem ser reabsorvidas ou secretadas pelos túbulos. A inulina, um açúcar, é uma
substância não-sintetizada pelo nosso organismo, sendo introduzida na circulação
sanguínea para estabelecer uma concentração constante para se identificar as taxas
de excreção na urina, conferindo a mais precisa determinação da GFR. A creatinina,
o principal produto da degradação da creatina, é um marcador substituto para
determinar a GFR, porém de fato é secretada em algum grau pelo túbulo proximal.
Contudo, a liberação da creatinina é constante somente quando as taxas
metabólicas são constantes e nenhuma creatina exógena é ingerida. Uma vez que a
formação de creatinina não é constante, durante ou após a atividade física, o uso
dela, nessa condição, é falho. Apesar disso, muito daquilo que assumimos como

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 verdadeiro sobre a função glomerular durante o exercício em humanos é baseado
na mensuração creatinina.

FUNÇÃO TUBULAR

Um importante aspecto no evento da saída sanguínea dos glomérulos é a

existência de uma pressão osmótica coloidal mais alta do que a pressão do filtrado,
favorecendo a reabsorção de água e comportando uma concentração similar de
muitas substâncias livremente filtráveis, como mencionado acima. Adicionalmente, a
pressão hidrostática dos vasos sanguíneos que deixam os glomérulos, e que
margeiam os túbulos, possui valores próximos a 15 mm Hg, favorecendo, dessa
forma, a reabsorção.
A maior parte do filtrado glomerular é reabsorvido pelo túbulo proximal, de
forma que uma vez que o filtra alcança a alça de Henle, permanece ao redor de 35%
do total. Na atividade do túbulo proximal, existem numerosas vias de reabsorção de
sódio e de água, sendo a composição do filtrado, no final do túbulo proximal,
isosmótica com o plasma. Em circunstâncias normais, a glicose filtrada não atinge a
alça de Henle, exceto em certas situações, tais como nos casos de diabete mal
controlada ou nas situações após o exercício, em que a epinefrina promove um
excesso de glicose que o túbulo proximal não comporta. A glicose, passando pelo
túbulo proximal, acaba aparecendo na urina, pois as células do túbulo distal não
possuem a capacidade de captar e devolvê-Ia à corrente sanguínea.
Diferentemente, muitos aminoácidos retomam à corrente sanguínea. Finalmente, a
vasta maioria das proteínas fiItradas é reabsorvida pelo processo de pinocitose em
que, normalmente, apenas as quantidades detectáveis são excretadas diariamente.
O restante das estruturas renais destina-se à reabsorção de água e de
certos solutos em virtude dos gradientes de concentração existentes nas estruturas
renais, como os túbulos que penetram profundamente a medula, e do fato de
diferentes segmentos serem seletivamente impermeáveis a alguns íons e à água. O
resultado da reabsorção de água é que somente 0,7% do que é filtrado permanece

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 na urina, com as maiores mudanças possíveis ocorrendo no ducto coletor sob o
controle da vasopressina.
As duas substâncias mais eliminadas na urina são a ureia e a creatinina.
Quanto à ureia, são produzidas 25 a 30 g por dia, sendo maiores as quantidades em
indivíduos com dietas com altos valores proteicos. Normalmente por volta de 60% da
ureia filtrada pelos glomérulos aparece na urina, mas essa quantidade decai quando
a GFR diminui e a ureia permanece nos túbulos por períodos de tempo prolongados.
A ureia reabsorvida é um importante componente de aumento da osmolaridade na
medula renal, além de exercer importante papel na força física, promovendo a
reabsorção de água no ducto coletor.

INFLUÊNCIA HORMONAL NA COMPOSIÇÃO DA URINA

Existem dois importantes hormônios que costumam estar em quantidades

elevadas durante a atividade física: a aldosterona e a vasopressina (hormônio
antidiurético, ADH). Um terceiro hormônio, também importante, produzido pelos rins
é a renina, resultante, essencialmente, da formação da angiotensina
A angiotensina (um mineralocorticoide) é secretada pela medula adrenal em
resposta a vários fatores. A angiotensina II e altos níveis de potássio são o primeiro
estímulo para a liberação da aldosterona. Também é possível que a liberação da
aldosterona não seja promovida pelo hormônio adrenocorticotrópico (ACTH). Esses
fatores são evidentes no exercício físico, onde parecem promover a liberação da
aldosterona, sendo evidente, inclusive, nos exercícios de baixa intensidade. A
aldosterona possui ação mais específica no túbulo distal do néfron, produzindo a
troca de sódio por potássio, reabsorvendo o sódio e liberando o potássio. Pelo fato
de o sódio ser o componente osmótico principal do líquido extracelular, a retenção
por parte dos rins contribui para a manutenção do volume hídrico do sistema
circulatório.
A vasopressina é produzida na hipófise posterior, sendo responsável pelo
aumento da osmolaridade e pela diminuição da volemia. A diminuição no volume

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 urinário produzida pela vasopressina é rápida; esse efeito se dá pelo aumento da
permeabilidade à água nas células do ducto coletor. Na ausência da vasopressina,
essas células são normalmente impermeáveis à água de acordo com o gradiente
osmótico encontrado na medula renal. A rede de efeitos que levam a uma alta
concentração urinária existe essencialmente em função de um volume sanguíneo
reduzido ou de uma concentração osmótica elevada.
A angiotensina II é um dos mais poderosos vasoconstritores produzidos no
organismo. Além dos efeitos produzidos na musculatura lisa vascular, ela promove a
contração de certas células (mesangiais) que compõem os glomérulos. Em função
de a GFR ser influenciada pela área superficial da membrana envolvida na filtração,
a redução causada pelos efeitos da angiotensina II resulta numa diminuição da GFR
e uma consequente diminuição na formação urinária. A angiotensina II também tem
ação no aumento da resistência vascular renal e na diminuição da GFR.

PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS PELOS RINS

Renina

Como mencionado anteriormente, os rins produzem um hormônio conhecido

como renina. Os grânulos que comportam a renina estão localizados em células
especializadas localizadas nas arteríolas aferentes e eferentes, denominadas
células justaglomerulares. Essas células são inervadas por nervos do sistema
nervoso simpático. Nesse local do néfron, o túbulo contornado distal contata as
células justaglomerulares (JG). A inervação neural e o contato com as células do
túbulo contornado distal influenciam na liberação da renina pelas células JG.
A estimulação simpática dos rins resulta na liberação da renina da mesma
forma que os altos níveis de epinefrina. A estimulação simpática aumentada diminui
o fluxo sanguíneo que passa pelas células JG; a renina é liberada em função da
sensibilidade das células, talvez pelo fato de que há diminuição no contato com as
células do túbulo contornado dista! A renina também é liberada pela estimulação

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 direta dos receptores das células JG. Finalmente, quando o volume do filtrado no
túbulo distal é pequeno, também há estimulação das células JG havendo então, a
liberação da renina. É notável a existência de mecanismos redundantes
responsáveis pela liberação da renina, basicamente exercida pelas proteínas, que
são componentes responsáveis pelos mecanismos de manutenção da volemia e da
retenção de sódio.
A renina promove a quebra da alfa2-globulina, que circula no sangue
formando a angiotensina I, a qual possui mínima atividade biológica até ser
transformada, por uma enzima conversora, em angiotensina II, encontrada na
grande circulação pulmonar. A angiotensina II é o componente ativo da reação em
cascata relacionada à renina. Inibidores de enzimas conversoras são escolhas
bastante disseminadas nas medicações antidepressivas, pois estão associados aos
efeitos colaterais mínimos, não demonstrando qualquer efeito no rendimento da
atividade física.

Eritropoietina

Outro hormônio produzido no fígado é a eritropoietina (EPO). A eritropoietina

é uma glicoproteína com peso entre 30 e 70 mil unidades de massa atômica (u),
sendo produzida em quantidades por minuto quando os rins são submetidos à
situação de hipoxia. Acredita-se, na realidade, que os rins não produzem EPO
diretamente, mas sim um fator eritropoiético que possui ação na globulina
sanguínea, quebrando-a na medula óssea e estimulando a produção dos glóbulos
vermelhos.
Algumas formas de hipoxia crônica agem estimulando a produção de EPO
nos rins. É típico que atletas sejam submetidos às altitudes elevadas (> 5.000 pés)
com o intuito de estimular a produção de EPO, mas o aumento no número de
glóbulos vermelhos leva pelo menos cinco dias. Habitar em ambientes de altitudes
elevadas é muito mais importante do que o treinamento nessas condições pelo fato
de que curtos períodos de exposição à hipoxia não é um método muito vantajoso
para se aumentar a produção de EPO. Algumas condições patológicas, tais como

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 falhas cardíacas e pulmonares ou anemia, promovem a condição da hipoxia renal,
resultando também no aumento da produção da EPO. O estágio final das doenças
renais resulta em uma deficiência quase total da EPO e, até que a EPO
recombinante não seja produzida, a situação levará ao quadro de anemia profunda.
Hoje, pacientes em estágio final de doença renal mantêm um hematócrito ao redor
de 32% graças à administração de EPO. Altos níveis estão associados à maior
probabilidade de aumento de ataques ou acessos. Esse é um ponto importante: os
atletas que buscam aumentar o número de glóbulos vermelhos devem repensar
sobre o uso dessa substância proscrita.

------------------FIM DO MÓDULO I-----------------

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