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Continuada a Distância
Curso de
Prescrição de Exercício Físico
para o Doente Renal Crônico
Aluno:
MÓDULO I
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.
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SUMÁRIO
MÓDULO I
Introdução
Anatomia Renal
Fisiologia Renal
Fluxo Sanguíneo Renal
O Espaço Urinário
Filtração glomerular
Função tubular
Influência hormonal na composição da urina
Produção de hormônios pelos rins
Renina
Eritropoetina
MÓDULO II
Insuficiência Renal Crônica
Introdução
Tratamento da IRC
Hemodiálise e Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
Hemodiálise - sistema do rim artificial
Descrição do Procedimento
Complicações durante a hemodiálise
Desequilíbrios hídricos
Hipervolemia
Ultrafiltração
Hipovolemia
Hipertensão
Hipotensão
Hipoxemia
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Cãibra
Desequilíbrios eletrolíticos
Ansiedade
Declínio capacidade cardiorrespiratória
Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
Princípios Fundamentais da CAPD
Procedimento da CAPD
Adequação para a CAPD
Vantagens
Desvantagens
Indicações
Contraindicações
MÓDULO III
A Fisiologia na Prescrição de Exercícios
Fisiologia do Exercício e Adaptações ao Treinamento
A Prescrição de Diferentes Exercícios
Capacidades Físicas
Resistência Cardiorrespiratória
Força de Resistência
Sistemas de Energia
Sistema de Energia Anaeróbia
Sistema de Energia Aeróbio
Musculoesquelético e Unidades Motoras
Contração do Músculo
Recrutamento da Unidade Motora
Ajustes Cardiopulmonares para o Exercício
Ventilação Pulmonar
Função Cardíaca
Mudanças Periféricas
Fadiga
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Fadiga e Exercício Anaeróbio
Fadiga e Exercícios Aeróbios
Adaptações ao Treinamento Físico
Treinamento Aeróbio
Ventilação Pulmonar
Adaptações Cardiovasculares
Adaptações Celulares do Musculoesquelético
Adaptações Anaeróbias
Adaptações Cardiovasculares
Adaptações Neurais
Adaptações Miogênicas
Considerações clínicas da IRC e o exercício segundo a literatura
Lactato
Qualidade de Vida do DRC
Apêndice A – Gênese do ATP
Apêndice B – Sistema anaeróbico de curto prazo
Apêndice C - Sistema anaeróbico de médio prazo (glicólise)
Apêndice D - Sistema aeróbico de longo prazo
Apêndice E – Mecanismo de fadiga muscular
MÓDULO IV
Métodos de Avaliação
Teste de Esforço para o Doente Renal
Teste Ergométrico
Teste Submáximo
Medida do Lactato Sanguíneo
Instrumentos de Avaliação da Qualidade de Vida
Prescrição de Exercícios
Modos de Exercício
Intensidade do Exercício
Duração do Exercício
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Freqüência dos Exercícios
Taxa de Progressão
Adaptações Crônicas ao Exercício
Protocolo
Critérios de Aceitação para Atividade Física - Condições Obrigatórias
Critérios que Contra Indicam Exercícios para o Doente Renal Crônico
Avaliação das Condições Físicas Iniciais
Exercícios Especiais: Precauções, Limitações e Problemas
Anexos 1 Questionário de Qualidade de Vida -SF-36 Versão Brasileira
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MÓDULO I
INTRODUÇÃO
ANATOMIA RENAL
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Os rins são dois órgãos com a forma aproximada de feijão, vermelho-
acastanhados, cuja função é a manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico do
organismo. Eles regulam o volume e a composição da urina, que excretam e
descarregam na bexiga urinária por meio dos ureteres. Os rins secretam também
substâncias lançadas à circulação e que regulam a pressão arterial e certos
processos de hematopoiese.
Cada rim tem cerca de 11 cm de comprimento, 6 cm de largura e 3 cm de
espessura.
Partes e Estrutura
Cada rim tem faces, anterior e posterior lisas, separadas pelas margens,
lateral e medial. As duas margens se tornam confluentes uma com a outra, em torno
das extremidades rombas superiores e inferior ou polos dos rins. Grande parte da
margem medial é ocupada pelo hilo, por onde os vasos renais, os linfáticos e os
nervos alcançam ou deixam o seio renal, espaço envolvido pelo tecido renal. O seio
e o hilo contêm ainda, juntamente com alguma gordura, a pelve renal, que é a
extremidade superior dilatada do ureter, com forma de um funil complicada e distinta
do parênquima renal (Figura 1).
Um corte pelo hilo, em um plano paralelo com as faces renais, revela um
seio renal com seu conteúdo e a estrutura do parênquima renal. O parênquima está
revestido pela cápsula fibrosa, que se ajusta firmemente ao rim, mas não adere a
ele; uma vez incisado, pode ser facilmente removida. O parênquima renal consiste
de duas partes; um córtex externo, que forma uma faixa larga, contínua, de tecido
subjacente à cápsula, e uma medula interna, que é descontínua por causa das
projeções do córtex em direção ao seio renal. Essas projeções são as colunas re-
nais, e as porções da medula entre as colunas são as pirâmides renais (Figura 1).
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foi também removida.
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contêm túbulos coletores.
O ápice papiliforme de cada pirâmide aponta para o seio renal e é
conhecido como papila renal. As papilas renais são perfuradas pela terminação dos
túbulos coletores e drenam urina para os cálices menores, subdivisões da pelve
renal. Um cálice menor pode receber diversas papilas, pois há, em cada rim, de 5 a
18 papilas renais e somente até 13 cálices menores. Cada pirâmide, com o córtex
periférico entre sua base e a cápsula, constitui o lobo do rim; há 5 a 18 lobos em
cada rim.
Estrutura Microscópica
Posição
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esquerdo. O plano transpilórico passa pela parte superior do hilo do rim direito e
pela parte inferior do hilo do esquerdo. Os polos superiores dos rins estão mais pró-
ximos um do outro do que os polos inferiores; assim, os seus eixos, longitudinal e
transverso são oblíquos. Os hilos dirigem-se para diante e também medialmente,
sendo a margem lateral mais posterior (Figura 2).
É difícil apalpar os rins; a caixa torácica e os volumosos músculos
paravertebrais tornam-nos inacessíveis. Quando a parede abdominal está relaxada
no indivíduo em posição supina, os polos inferiores dos rins podem ser colhidos na
região lombar do abdome, entre uma mão colocada abaixo da margem costal e a
outra posteriormente, entre a última costela e a crista ilíaca. Projetados na parede
abdominal anterior, os hilos renais são mediais ao ponto onde o plano transpilórico
cruza a margem costal e, no dorso, a 5 cm do processo espinhoso da vértebra L1:
Os polos superiores estão no epigástrio, cada qual a 2,5 cm da linha mediana,
aproximadamente a 5 cm acima do hilo. Os polos inferiores estão a 7,5 cm da linha
mediana, um pouco acima do plano supracristal (Figura 2).
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Figura 2. Posição dos rins.
Fonte: Atlas ADAM Sistema Urinário
FISIOLOGIA RENAL
A aorta dá origem à artéria renal bilateral, que se ramifica ao entrar nos rins,
formando então as artérias interlobares. Das artérias interlobares, originam-se as
artérias arqueadas. A extensa ramificação das artérias arqueadas a partir das
arteríolas aferentes marca o início da atividade funcional renal, o néfron. Adentrando
os glomérulos, as arteríolas aferentes dão origem aos capilares glomerulares,
terminando em outra arteríola, a arteríola eferente. Esse arranjo único é provido de
musculatura lisa vascular do leito capilar glomerular, permitindo, assim, a regulação
da pressão hidrostática nos capilares glomerulares em ambos os sentidos (entrada
ou saída) (Figura 3).
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Fonte: Atlas ADAM
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A arteríola eferente dá origem à rede capilar peritubular no córtex renal,
além de originar a vasa reta, outra rede capilar que penetra a medula renal rodeando
a alça de Henle. O fluxo em direção oposta ao fluxo do filtrado toma vantagens do
princípio de trocas por contracorrente. A importante característica do sangue dentro
das redes capilares é a de já ter passado pelos glomérulos. Assim, são filtrados
muitos dos constituintes do sangue. Esses capilares unem-se formando as veias
arqueadas, que desembocam na veia interlobar.
O Espaço Urinário
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citados durante a atividade física de modo que os néfrons mais profundos são mais
usados. Na discussão sobre a caracterização de um néfron, temos a propensão de
tratá-los como se fossem os mesmos. Essa simplificação acaba sendo válida, pois
os néfrons mais profundos encontram-se em situação difícil para a prática de
micropunção. Como resultado, a heterogeneidade funcional dos néfrons permanece
uma questão relativamente inexplorada pelos estudiosos da fisiologia renal.
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FILTRAÇÃO GLOMERULAR
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A pressão osmótica coloidal é função primária do conteúdo proteico
sanguíneo. Como as proteínas são substâncias presentes em alta concentração no
sangue (principalmente a albumina) e, além disso, possui alto peso molecular (com
exceção da albumina), a maioria não passa facilmente pela membrana glomerular. A
pressão osmótica coloidal, no início do glomérulo, é de aproximadamente 28 mm
Hg, aumentando para cerca de 36 mm Hg no final do glomérulo em função da
diminuição de fluidos no espaço urinário (próximo a 20%). Os efeitos combinados da
pressão hidrostática com a pressão osmótica coloidal favorecem a filtração no início
do glomérulo (ao redor de 60-28 mm Hg ou 32 mm Hg) e a reabsorção no final do
glomérulo (ao redor de 15-36 mm Hg ou -21 mm Hg).
A característica física da membrana glomerular também exerce grande
influência naquilo que será filtrado. O tamanho dos poros na membrana glomerular é
de aproximadamente 8 mm, permitindo a passagem de todos os eletrólitos e
substâncias que possuam peso molecular acima de 10 mil. A albumina, principal
proteína sanguínea, possui um peso molecular de 69 mil e um diâmetro molecular
aproximado de 6 mm. Teoricamente, o tamanho referido permitiria uma passagem
relativamente fácil por meio da membrana glomerular, porém os proteoglicanos da
membrana basal possuem carga negativa, como as moléculas da albumina. Daí, a
albumina sofre repulsão na presença da membrana basal e, com esse efeito, a
quantidade de albumina que acaba atravessando a membrana basal é muito
reduzida (cerca de 0,5%). Notavelmente, todas as células sanguíneas costumam
atravessar largamente a membrana em circunstâncias normais.
Matematicamente, é possível expressar a taxa de filtração glomerular (GFR -
glomerular filtration rale) refletindo os fatores acima mencionados na equação:
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Phidrastática refere-se à pressão hidrostática.
Posmótica refere-se à pressão osmótica coloidal.
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verdadeiro sobre a função glomerular durante o exercício em humanos é baseado
na mensuração creatinina.
FUNÇÃO TUBULAR
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na urina, com as maiores mudanças possíveis ocorrendo no ducto coletor sob o
controle da vasopressina.
As duas substâncias mais eliminadas na urina são a ureia e a creatinina.
Quanto à ureia, são produzidas 25 a 30 g por dia, sendo maiores as quantidades em
indivíduos com dietas com altos valores proteicos. Normalmente por volta de 60% da
ureia filtrada pelos glomérulos aparece na urina, mas essa quantidade decai quando
a GFR diminui e a ureia permanece nos túbulos por períodos de tempo prolongados.
A ureia reabsorvida é um importante componente de aumento da osmolaridade na
medula renal, além de exercer importante papel na força física, promovendo a
reabsorção de água no ducto coletor.
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urinário produzida pela vasopressina é rápida; esse efeito se dá pelo aumento da
permeabilidade à água nas células do ducto coletor. Na ausência da vasopressina,
essas células são normalmente impermeáveis à água de acordo com o gradiente
osmótico encontrado na medula renal. A rede de efeitos que levam a uma alta
concentração urinária existe essencialmente em função de um volume sanguíneo
reduzido ou de uma concentração osmótica elevada.
A angiotensina II é um dos mais poderosos vasoconstritores produzidos no
organismo. Além dos efeitos produzidos na musculatura lisa vascular, ela promove a
contração de certas células (mesangiais) que compõem os glomérulos. Em função
de a GFR ser influenciada pela área superficial da membrana envolvida na filtração,
a redução causada pelos efeitos da angiotensina II resulta numa diminuição da GFR
e uma consequente diminuição na formação urinária. A angiotensina II também tem
ação no aumento da resistência vascular renal e na diminuição da GFR.
Renina
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direta dos receptores das células JG. Finalmente, quando o volume do filtrado no
túbulo distal é pequeno, também há estimulação das células JG havendo então, a
liberação da renina. É notável a existência de mecanismos redundantes
responsáveis pela liberação da renina, basicamente exercida pelas proteínas, que
são componentes responsáveis pelos mecanismos de manutenção da volemia e da
retenção de sódio.
A renina promove a quebra da alfa2-globulina, que circula no sangue
formando a angiotensina I, a qual possui mínima atividade biológica até ser
transformada, por uma enzima conversora, em angiotensina II, encontrada na
grande circulação pulmonar. A angiotensina II é o componente ativo da reação em
cascata relacionada à renina. Inibidores de enzimas conversoras são escolhas
bastante disseminadas nas medicações antidepressivas, pois estão associados aos
efeitos colaterais mínimos, não demonstrando qualquer efeito no rendimento da
atividade física.
Eritropoietina
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falhas cardíacas e pulmonares ou anemia, promovem a condição da hipoxia renal,
resultando também no aumento da produção da EPO. O estágio final das doenças
renais resulta em uma deficiência quase total da EPO e, até que a EPO
recombinante não seja produzida, a situação levará ao quadro de anemia profunda.
Hoje, pacientes em estágio final de doença renal mantêm um hematócrito ao redor
de 32% graças à administração de EPO. Altos níveis estão associados à maior
probabilidade de aumento de ataques ou acessos. Esse é um ponto importante: os
atletas que buscam aumentar o número de glóbulos vermelhos devem repensar
sobre o uso dessa substância proscrita.
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