HISTORIA CLINICA COMPLETA POR PROBLEMAS (HCCP)

1. ANAMNESIS:

a) DATOS BÁSICOS:

 Fecha de admisión al servicio:

 Fecha de elaboración de la historia clínica:

 Informante:

b) FILIACION:

 NOMBRES Y APELLIDOS:

 EDAD: SEXO: RAZA:

 ESTADO CIVIL:

 OCUPACIÓN:

 GRADO DE INSTRUCCIÓN:

 LUGAR DE NACIMIENTO:

 FECHA DE NACIMIENTO:

 PROCEDENCIA:

 DOMICILIO ACTUAL:

 TELÉFONO:

 PERSONA(S) A QUIEN(ES) HAY QUE AVISAR SI FUESE NECESARIO:

c) PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRÁFICOS
 UN DIA EN SU VIDA

d) ENFERMEDAD ACTUAL

 MOLESTIA PRINCIPAL:

 TIEMPO DE ENFERMEDAD:

 FORMA DE INICIO:

 CURSO:

 NARRACIÓN CRONOLÓGICA:

Desde hace:
  DATOS NEGATIVOS PERTINENTES:

 FUNCIONES BIOLÓGICAS:

* APETITO:
* SED:
* DEPOSICIONES:
* ORINA:
* SUEÑO:
* PESO:

e) ANTECEDENTES

PERSONALES

 FISIOLÓGICOS:

o PEDIÁTRICOS.

 PRENATALES (Planificación-complicaciones):

 NATALES (Tipo de parto-complicaciones):

 POST NATALES(Peso-talla):

o CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

 ALIMENTACIÓN:

 LECHE MATERNA:

 ABLACTANCIA:

 INMUNIZACIONES(Carnet-dosis-lugar de vacunación-huella de vacuna):

o COMBE:

o GINECO – OBSTÉTRICOS (MUJERES)

 MENARQUIA:

 MENOPAUSIA:

 CARACTERÍSTICAS DE LAS MENSTRUACIONES.

 DÍAS DE DURACIÓN:

 CANTIDAD DE SANGRE:

 FRECUENCIA:

 PRESENCIA DE DOLOR:

 FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN (FUR):

 VIDA SEXUAL

 INICIO DE VIDA SEXUAL:

 NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES:

 MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS:

 OTRAS INFORMACIONES:

 DATOS GESTACIONALES:

 ABORTOS ESPONTÁNEOS:

 ABORTOS PROVOCADOS:

 N° DE HIJOS VIVOS:

 N° DE HIJOS MUERTOS:

 PARTO VAGINAL:

 CESÁREAS:

 PROBLEMAS ASOCIADOS:
 PATOLÓGICOS

o MÉDICOS:

 ENFERMEDADES CONGÉNITAS:

 ENFERMEDADES CONCOMITANTES:

 ITS:

 ALERGIAS:
  OTRAS:

o QUIRÚRGICOS:

 PROCEDIMENTOS QUIRURGICOS:

 TRAUMATISMOS:

 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS:

 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH:

 DONACIONES DE SANGRE:

o USO DE MEDICAMENTOS:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 PADRE:

 MADRE:

 HERMANOS:

 HIJOS:

 OTROS:

ANTECEDENTES GENERALES

 HOGAR Y FAMILIA:

 CONDICIONES DE LA VIVIENDA:

 SITUACIÓN ECONÓMICA, SOCIAL Y CULTURAL:

 OCUPACIÓN Y ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑA, GRADO DE ADAPTACIÓN A ELLAS:

  HÁBITOS:

 TIPO DE ALIMENTACIÓN:

 INGESTA DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS:

 TABAQUISMO:

 USO DE DROGAS NO LEGALES:

 OTROS:

 PLANES, PROYECTOS, CREENCIAS RELIGIOSAS, POLÍTICAS:

 ESTADO PSÍQUICO:

2. EXAMEN FÍSICO

I. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

A. SIGNOS VITALES:

 Temperatura: Pulso radial: Frecuencia respiratoria: Presión arterial:

B. SOMATOMETRÌA:

 Peso: Talla: IMC: Medic. Cintura-Cadera:

C. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE: (Apariencia general de salud-grado de cooperación-fascies

-actitud-constitución-vestimenta-léxico y modales-Estado nutricional y de higiene-Estado de
conciencia, atención, orientación y afecto)

D. PIEL Y ANEXOS:

 PIEL: (Color, temperatura, Humedad ,Textura, grosor, Elasticidad, Lesiones)

 PELO: (Color, Cantidad, Distribución)

  UÑAS: (Color, Forma, Transparencia, Angulo y lecho ungueal, consistencia)

E. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: (Cantidad, distribución, Edema, Otros hallazgos anormales)

F. GANGLIOS LINFÁTICOS: (Localización, Número, Tamaño, Consistencia, Grado de fijación a planos

profundos, Dolor, Comparación con ganglios de posición anatómica simétrica)

II. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

A. CABEZA:

 CRÁNEO: (Forma, Tamaño, Superficie, Dolor)

 CABELLO: (Color, Cantidad, Implantación, Grosor, Humedad, Fragilidad)

 CARA: (Facies, Color, Simetría, Movimientos faciales)

 OJOS: (Cejas, pestañas, Párpados, Posición, Hendidura palpebral, Movilidad)

 GLOBOS OCULARES: (Posición, Movilidad, Tensión ocular, Conjuntivas, Color, Vascularidad, Córnea,
Transparencia, Humedad, Superficie)

 PUPILAS: (Forma, Tamaño, Simetría, reactividad pupilar)

 NARIZ: (Vestíbulo, Mucosa nasal, Tabique nasal, Paredes laterales, Senos paranasales(dolor a la
palpación))

 OÍDOS: (Pabellón auricular, Implantación, Forma, Tamaño, Conducto auditivo externo, Membrana
del tímpano(Color, Posición, Integridad,Audición))

 BOCA – FARINGE (Labios(Color, Humedad, Mucosa bucal), Encías, Dientes, Número, Estado de
conservación, Dolor, Prótesis, Lengua(Tamaño, Humedad, Papilas, Movilidad, Suelo y lecho de la
boca, Úvula)
B. CUELLO

 CONFORMACIÓN: (Simetría, Movilidad, Dolor)

 TRÁQUEA: (Posición, Movilidad)

 VASOS SANGUÍNEOS: (Venas y arterias, Latidos)

 TIROIDES: (Tamaño, Forma, Superficie, Consistencia, movilidad)

C. TÓRAX.

 PARED Y CAJA TORÁCICA: (Conformación, Tamaño, Superficie, Consistencia, Dolor)

 MAMAS: (Forma, Tamaño, Simetría, Superficie, Consistencia, Retracciones, Dolor, Secreciones):

 APARATO RESPIRATORIO

* Inspección: (Movimientos respiratorios, Amplitud, Frecuencia, Ritmo)

* Palpación: (Expansión torácica, Amplitud, Simetría)

* Percusión: (Sonoridad, Matidez, Movilidad o excursión del diafragma)

* Auscultación: (Ruidos respiratorios)

 APARATO CARDIOVASCULAR:

* Arterias: (Pulso arterial, Frecuencia, Ritmo, Amplitud, Depresibilidad, Simetría, Sincronismo)

* Pared arterial: (Consistencia, Superficie, Elasticidad, Calibre)

 * Venas: (Yugulares, Distensión, Reflujo hepatoyugular, miembros superiores, Miembros
inferiores, Pared abdominal)

* CORAZÓN:

o Inspección y palpación: (Impulso apical, Localización, Carácter, Latidos( Aórtico,

Pulmonar, Tricuspídea, Mitral)

o Percusión: (Matidez cardiaca)

o Auscultación: (Ruido cardiaco 1º y 2º, Frecuencia, Ritmo, Intensidad, otros ruidos

cardíacos, Soplos cardíacos, Intensidad, Localización, Irradiación)

D. ABDOMEN:

 INSPECCIÓN: (Forma, Simetría, Movimientos, Cicatriz umbilical, Tumoraciones, Hernias,

Vascularidad)

 AUSCULTACIÓN: (Ruidos intestinales, Ruidos vasculares y Latidos)

 PALPACIÓN: (Tensión muscular, Dolor, Anillo umbilical)

* Hígado:

* Vesícula biliar:

* Bazo:

* Riñones:

* Intestinos:
 PERCUSIÓN: (Sonoridad, matidez esplénica, Matidez hepática)

E. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO:

 COLUMNA VERTEBRAL: ( Forma, movilidad, Dolor)

 REGIONES LUMBARES: (Tono muscular, Dolor)

 EXTREMIDADES: (Conformación, Tamaño, Simetría, desarrollo)

 ARTICULACIONES: (Forma, Movilidad, Dolor, crepitación, Temperatura)

F. SISTEMA NERVIOSO:

 ESTADO MENTAL:

* Nivel de conciencia: (Lúcido (TEP), Confusión, Obnubilado, Somnolencia, Estupor, Coma)

* Lenguaje: Oral: (Escrito, comprensión, Expresión, Memoria Inmediata, Memoria Reciente

,Memoria Remota, Cálculo, juicio)

 PARES CRANEALES

 FUERZA MUSCULAR Y TONO

* Musculatura Facial:

* Región cervical:

* Tronco:

* Miembros Superiores: (Hombro, Codo, Muñeca,Mano)

* Miembro inferior: (Cadera, Rodilla,Tobillo,Pie)

 * Calificación de la fuerza muscular (grados 0 al 5)

* Tono muscular:

 COORDINACIÓN Y MARCHA

* Coordinación: (Dedo-nariz, Talón-rodilla, Romberg, Índice - índice)

* Marcha: (Apoyo, Balanceo)

 REFLEJOS

* Profundos (Osteotendinosos): (Maseterino, Bicipital, Tricipital, Estilo-radial, Rotuliano,

Aquiliano)

* Superficiales: (Cutáneo abdominal, Cremasteriano, Plantar, Fotomotor, Nauseoso)

 SENSIBILIDAD

* Tacto superficial:

* Dolor superficial:

* Temperatura:

* Vibración:

* Posición de articulaciones:

* Estereognosis:

* Localización de dos puntos:

* Grafestesia:

* Barognosia: