BAB I

PENDAHULUAN

Rekonstruksi dada post mastektomi telah berevolusi selama abad terakhir

menjadi suatu komponen terapi pada pasien kanker payudara. Rekonstruksi
payudara awalnya dirancang untuk mengurangi komplikasi postmastektomi dan
memperbaiki deformitas pada dinding dada. Tujuan pasien menjalani rekonstruksi
adalah untuk memperbaiki defek anatomis dan mengembalikan bentuk dan
kesimetrisan payudara. Pilihan bedah rekonstruksi payudara meliputi penggunaan
endoprostheses (implan), transfer jaringan autogenous, atau kombinasi keduanya.1
Dalam 30 tahun terakhir, penerapan teknis berfokus pada penggunaan
ekspander jaringan menggunakan implan, latissimus dorsi myocutaneous flap,
dan transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap untuk
mengembalikan keadaan payudara.1 Meskipun semua metode merupakan metode
rekonstruksi yang sama baiknya, kelayakan operasi dan preferensi pasien
menentukan penggunaan masing-masing teknik.2
Rekonstruksi menggunakan prosedur latissimus dorsi myocutaneous flap
dapat menjaga konsistensi dan nuansa alami jaringan payudara normal. Flap ini
memiliki permukaan otot yang besar sehingga dapat mempermudah rekonstruksi.
Pada kebanyakan pasien, flap dapat dilakukan tanpa menggunakan implan, yang
dapat mengembalikan volume hingga 1,5 L.3 Flap ini dapat mengembalikan
dinding dada anterior dada dengan menggunakan jaringan sehat, terutama pada
pasien yang sebelumnya telah mengalami iradiasi.4
Latissimus dorsi myocutaneous flap (LDMF) merupakan salah satu flap
yang paling sering digunakan dalam bedah rekonstruksi.1 Biasa digunakan di
dinding dada pada pasien rekonstruksi postmastektomi.2 Latisimus dorsi dapat
digunakan sebagai flap myofascial, flap myocutaneous, atau sebagai flap
composite osteomyocutaneous.3

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Rekonstruksi payudara telah mencapai era baru sebagai akibat langsung

kemajuan dari teknik bedah berkembang secara signifikan dalam 20 tahun terakhir.
Masing-masing teknik utama yang telah digunakan berupa penggunaan implan,
ekspander jaringan, flap latissimus dorsi, flap transverse rectus abdominis
musculocutaneous (TRAM). Setiap ahli bedah saat ini membutuhkan informasi
untuk menimbang setiap keuntungan dari teknik-teknik tersebut sesuai kebutuhan
setiap pasien.5

Keuntungan dari teknik Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap adalah

sebagai berikut:
 Volume jaringan yang besar, yang dapat digunakan dalam rekonstruksi.
 Memiliki pedikel vaskular yang panjang, sehingga memiliki jangkauan
yang luas.
 Ukuran pedikel yang besar, sehingga memungkinkan untuk melakukan
anastomosis vaskular, bahkan pada pasien dengan penyakit aterosklerosis.
 Kematian jaringan donor yang minimal.
 Dapat dikombinasikan dengan subskapular flap lainnya, jika diperlukan.5

Keuntungan-keuntungan tersebut menjadikan teknik LDMF sebagai pilihan

dalam penanganan defek untuk rekonstruksi kepala, leher dan dinding dada.4,5
Pedikel yang panjang memungkinkan flap mencapai defek yang jauh.6 Suatu studi
prospektif oleh Yang dkk, menemukan bahwa pada pasien yang menjalani
rekonstruksi payudara dengan flap latissimus dorsi, kekuatan serta range of motion
lengan dapat kembali seperti semula dalam waktu 1 tahun pasca operasi.7

Kontraindikasi
Tidak terdapat kontraindikasi mutlak dalam penggunaan otot latissimus
dorsi, asalkan pedikel pembuluh darah otot tersebut masih utuh. Namun, kondisi
tertentu dapat membuat penggunaan flap ini menjadi kurang baik. Seperti pada

2
kasus radiasi di dada atau aksila dan pasien yang melakukan diseksi aksila
sebelumnya, yang membuat kerusakan pada pembuluh darah thoracodorsal.6
Flap ini menggunakan otot latissimus dorsi dikarenakan tanpa adanya otot
ini, tidak menyebabkan terjadinya gangguan adduksi atau rotasi lengan yang
signifikan. Namun, pada pasien-pasien tertentu seperti pasien yang menggunakan
kruk atau kursi roda dan pemain ski profesional, dipertimbangkan menggunakan
otot lain sebelum menggunakan otot latissimus dorsi.2
Harus diperhatikan pasien-pasien yang pernah mengalami pembedahan
radikal pada leher yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan nervus. Adanya
kelainan nervus dapat memperberat keadaan pasien, jika dilakukan flap latissimus
dorsi terutama pada pasien-pasien dengan gangguan fungsional dari otot trapezius.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang detail merupakan suatu standar sebelum
dilakukannya tindakan. Harus perhatikan adanya riwayat operasi pada payudara
atau aksila serta terapi radiasi di kepala dan leher, dada, atau aksila.8 Serta
menentukan apakah pasien memiliki kecenderungan pendarahan atau masalah
koagulasi lainnya.

Persiapan pra operasi

Persiapan pra operasi hampir sama dengan pasien yang menjalani operasi
besar lainnya. Jika terdapat keraguan mengenai patensi pembuluh darah toraks,
Doppler flowmeter dapat digunakan untuk memeriksa arteri torakodorsal serta
cabang-cabangnya hingga memasuki otot latissimus dorsi.5

Marking
Dilakukan marking pada Flap pada sudut anterior dan superior otot
latisimus dorsi. Batas ini digunakan untuk mengetahui luas otot yang bisa
digunakan. Biasanya luas maksimum dari otot latissimus sekitar 20 x 40 cm.
Selanjutnya dapat direncakan untuk dilakukan penutupan kulit yang sebaiknya
ditempatkan pada dua pertiga supperior otot latissimus dorsi, dimana
myocutaneous lebih rapat pada area tersebut. Selain itu juga diperlukan paddle
kulit untuk menutup daerah donor dengan lebar maksimal 10 cm.5

3
 Dalam penempatan paddle kulit, dilakukan pengukuran jarak antara defek
ke pectoral-humeral junction. Arteri subskapular berjarak sekitar 1-2 cm di bawah
area ini. Kemudian ditarik garis dari batas anterior latisimus dorsi ke pangkal
sepanjang krista iliaka posterior.5

Selanjutnya pasien ditempatkan dalam posisi lateral decubitus dengan sisi

yang akan dioperasi menghadap ke atas dan bahu abduksi.

Intraoperatif
Pengambilan flap
Dilakukan identifikasi lipatan aksila posterior, dan marking insisi pada
posterior hingga lateral latissimus dorsi. Insisi ini kemudian diperpanjang ke arah
postero-inferior, sejajar dengan tepi lateral otot, dan biasanya sejajar dengan tepi
lateral paddle kulit. Setelah dilakukan insisi, flap kemudian diangkat, dan
dilakukan identifikasi tepi lateral dan superior dari otot latissimus dorsi. Batas
lateral latissimus kemudian diangkat dan ditarik ke belakang, sehingga
memperlihatkan otot anterior serratus dibawahnya. Ruang antara musculus
latissimus dorsi dan serratus anterior diperluas menggunakan diseksi tumpul.5

4
5
 Pembuluh torakodorsal dapat terlihat memasuki latissimus dorsi sekitar 3
cm tepi lateral otot. Selanjutnya 1 atau 2 cabang torakodorsal ditelusuri di
sepanjang musculus serratus anterior kearah proksimal untuk mengidentifikasi
arteri torakodorsal kemudian dilakukan isolasi muscullus latissimus. Selanjutnya
ditelusuri pedikel neurovaskular ke arah superior menuju arteri subskapular. Arteri
skapula sirkumflex keluar di dekat persimpangan ini. Arteri ini tetap dijaga jika
memungkinkan.

Cabang vertikal dan transversal dari arteri torakodorsal dapat digunakan

untuk membuat paddle myofascial. Harus diperhatikan untuk tetap menjaga

6
persarafan muscullus latissimus medial dengan menjaga cabang medial saraf
thoracodorsal.

7
 Selanjutnya daerah donor harus dipasang drainase untuk menghindari
munculnya seroma dan hematoma pasca operasi. Hal ini merupakan komplikasi
umum yang sering membutuhkan drainase dalam waktu yang lama.5

Post operasi
Pasien harus dipantau ketat selama 24-48 jam pertama. Pemantauan pasca
operasi flap dapat dilakukan dengan banyak metode, beberapa di antaranya seperti
Doppler flowmeter yang dapat digunakan untuk memantau aliran masuk arteri dan
aliran keluar vena. Pemantauan suhu dapat ditempatkan pada flap untuk
membandingkannya dengan bagian tubuh lainnya.2
Pemeriksaan klinis merupakan metode yang paling bagus untuk
mengevaluasi viabilitas flap, serta pengisian kapiler harus dipantau secara teratur.
Prick test pada paddle kulit atau otot dilakukan untuk menilai waktu dan warna
perdarahan, yang merupakan salah satu metode pemantauan flap yang sangat baik.
Pada flaps yang lebih dalam, sebagian kecil otot dapat dikeluarkan melalui insisi
kulit yang digunakan sebagai metode pemantauan.2
Flaps dengan komponen kulit merupakan yang paling mudah untuk
dilakukan pemantauan. Jika flap tampak menjadi tegang, membesar, hangat, dan
kebiruan atau berwarna violet, dapat dicurigai adanya penyumbatan vena.
Sebaliknya, jika flap tampak pucat dan dingin, gangguan pada aliran arteri
merupakan penyebab yang paling mungkin, dan jika dilakukan prick test tidak
dijumpai adanya perdarahan. Kedua kondisi ini mungkin disebabkan oleh torsi atau
kinking pada pedikel atau mungkin hematoma kecil pada flap. Jika terdeteksi
secara dini, keadaan ini dapat diperbaiki di ruang operasi.5

Komplikasi
Komplikasi yang paling umum dari flap latissimus dorsi adalah
pembentukan seroma di situs donor. Frekuensi kejadian ini dilaporkan kurang dari
10% namun juga ditemukan pada 38-50% pasien dalam beberapa seri. Frekuensi
dari komplikasi ini dapat dikurangi dengan menggunakan drainase tertutup dan
dengan menjaga kerapatan jahitan. Frekuensi seroma ditemukan lebih tinggi jika
dilakukan diseksi luas menggunakan elektrokauter.9

8
 Penggunaan flap latissimus dapat menyebabkan gangguan fungsi dari bahu.
Defisit biasanya tidak signifikan, namun dapat menjadi masalah besar pada pasien
lumpuh atau pasien yang menggunakan kruk. Selain itu, juga harus menghindari
melakukan flap muscullus latissimus jika pasien kehilangan fungsi trapezius pada
sisi yang sama.9
Permasalahan kosmetik merupakan salah satu masalah utama pada
beberapa pasien, namun dengan teknik baru yang menggunakan endoskopi, bekas
luka pada situs donor terbatas hanya sepanjang 6 cm. Untuk sebagian besar falp
myocutaneous, defek situs donor dapat ditutup secara baik.
Berbagai komplikasi yang berkaitan dengan perbaikan defek dapat saja
terjadi. Secara keseluruhan, angka harapan hidup pasien yang menjalani prosedur
ini berkisar antara 95-99%. Komplikasi terkait dengan lokasi rekonstruksi meliputi
fistula orokutan sekitar 2,5%, penyembuhan luka yang lama sekitar 7-10%, dan
adanya hematoma 2-4%. Tingkat penyembuhan bervariasi dan bergantung pada
faktor lain seperti riwayat paparan radiasi, merokok, diabetes, dll.9
Setelah pemasangan flap, dapat terjadi perubahan ukuran dimana flap yang
awalnya memiliki ukuran yang besar dapa berubah ukuran karena atrofi otot
akibatdenervasi. Pengurangan volume flap sekunder dapat dilakukan di kemudian
hari.

9
 BAB III
KESIMPULAN

Latissimus dorsi myocutaneous flap merupakan salah satu flap yang paling
banyak digunakan dalam bedah rekonstruksi saat ini. Otot ini dapat digunakan
sebagai flap otot sederhana atau dapat digunakan sebagai flap myocutaneous atau
osteomyocutaneous komposit. Secara khusus, pada rekonstruksi kepala dan leher,
dengan pedikel yang panjang dan tersedianya jaringan dalam jumlah besar sangat
berguna untuk merekonstruksi defek. LDMF telah digunakan secara ekstensif pada
rekonstruksi defek pada badan dan dinding dada, khususnya pasien yang menjalani
mastektomi.

10
 Daftar Pustaka

1. DeLong MR, Tandon VJ, Rudkin GH, Da Lio AL. Latissimus Dorsi Flap
Breast Reconstruction-A Nationwide Inpatient Sample Review. Ann Plast
Surg. 2017 May. 78 (5 Suppl 4):S185-8.
2. Nakajima H, Fujiwara I, Mizuta N, Sakaguchi K, Ohashi M, Nishiyama A,
et al. Clinical outcomes of video-assisted skin-sparing partial mastectomy
for breast cancer and immediate reconstruction with latissimus dorsi muscle
flap as breast-conserving therapy.World J Surg. 2010 Sep. 34(9):2197-203.
3. Minabe T, Harii K, Imanishi N. Latissimus dorsi flaps oriented on the
lateral intercostal artery perforators: anatomical study and application in
autologous breast reconstruction. Journal of Plastic Surgery and Hand
Surgery. April/2011. 45:58-65.
4. Chang DW, Youssef A, Cha S, Reece GP. Autologous breast
reconstruction with the extended latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg.
2002 Sep 1. 110(3):751-9; discussion 760-1.
5. Hammond DC, Latissimus dorsi flap breast reconstruction. Plast Reconstr
Surg. 2009 Oct;124(4):1055-63
6. Teisch LF, Gerth DJ, Tashiro J, et al. Latissimus dorsi flap versus pedicled
transverse rectus abdominis myocutaneous breast reconstruction:
outcomes. J Surg Res. 2015 Apr 8.
7. Atisha DM, Rushing CN, Samsa GP, et al. A national snapshot of
satisfaction with breast cancer procedures. Ann Surg Oncol. 2015 Feb.
22(2):361-9.
8. Gart MS, Smetona JT, Hanwright PJ, Fine NA, Bethke KP, Khan SA, et al.
Autologous options for postmastectomy breast reconstruction: a
comparison of outcomes based on the American College of Surgeons
National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg. 2013
Feb. 216(2):229-38.
9. Yezhelyev M, Duggal CS, Carlson GW, Losken A. Complications of
Latissimus Dorsi Flap Breast Reconstruction in Overweight and Obese
Patients. Annals of Plastic Surgery, 70 (5) May 2013

11