MANUAL DO RESIDENTE DE RADIOLOGIA Autores Henrique Zambenedetti Werlang Médico Radiologista Residéncia Mégiea em Radiologia pelo Centro de Diagnéstico por Imagem/Hospial Universitario Cassiano Antonio de Moraes ~ UFES/Hospital infantil Nosea Senora da Goria em Vitoria ~ ES. Pedro Martins Bergoli Ben Hur Madalosso Médico Radiologista Médico Radiologista; Residéncia Médica em Radiologia pelo Centro de Residéncia Médica em Radiologia pelo Centro de Diagnéstico por Imagem/Hospital Universitario Cassiano Diagnéstico por Imagem/Fospital Universitario Cassiano Antonio de Moraes — UFES/Hospital infantil Nossa Antonio de Moraes — UFES/Hospital Infantil Nossa Senhora da Gloria em Vitoria ~ ES. Senhora da Gioria em Vitéria ~ ES. Revisor Técnico Waldir Maymone Médico Radiologista do Hospital Quinta D'or Contato, crticas @ sugestdes: manualdoresidente.radiologia@gmail.cor cunsasaradl coeColaboradores Adilson Dias Vieira Médico Ultra-sonografita do Centro de Diagnéstice por Imagem: Responsive! peo Setorde Utra-sonografa do Hospital Universi ‘Cassiano Anténio de Moraes; Preceptor da Resiéncia Médica do CDIMUCAMHINSG; ‘teria ES Alessandra Chiabai Paterlini Medica Anestesita: Residente de Raciologia do Centro de Diagnéstio por Imager do Hospital Universitario Cassiano Antnio de Moraes e do Hospital infant Nossa Senhora da Gist; Viera ~ ES, Allan Kardec Pereira ‘Tecnico de Radiologia do Centro de Diagndstico por Imagem; nora ~ ES. Ana Maria Tameli ‘Medica Radiologsta do Centro de Diagnéstica por Imagem « do Hospital Universitrio Cassiano Anttnio de Moracs Precoplora da Resid@ncia Médica do CDVHUCAM/HINSG; teria ES, Cristina Caetano Stefanon Medica Responsavel pelo Setor de Imagem da Mama do Centro de Diagnéstco por imagem @ do CDI Mulher; Preceptora da Residencia Médica do CDVHUCAM/HINSG: Vitoria ~ ES. Francisco da Silva Maciel Junior Médico Radiologista do Centro de Diagndstico por Imagem: CChete do Servico de Radiologia do Hospital Universitario. Cassiano Antanio de Moraes: CChete da Residéncia Medica em Radhologia do CDVHUCAMIINSG; Vitoria — Es, Gabriel Anténio de Oliveira Médico Radioloista do Hospital Infanti Nossa Senhora da ‘Giri, da Clinica Raciolégica Pasteur eda Clinica Radioiigica Vitoria; Preceptor de Radilogia Pediatrica da Residencia Médica do ‘CD/MUCAMMHINSG: Vitoria ES Geraldo Nogueira de Oliveira ‘Médico Nuclear do Centro de Mesicina Nuclear Viera ES, Jofli de Andrade Maia Junior “Tecnico de Radolagia do Centro de Diagnéstico por Imagem: Vtsria— ES. Leonardo Luiz Avanza “Médico Raciologsta do Centro de Diagnéstic por Imagem «do Hospital Universitrio Cassiano Antonio de Moraes receptor da Residéncia Méclca do CDVHUCAM/HINSG: Vitoria ~ ES. Libério Mulé Junior Médico Radiologista do Cantro de Diagnéstic por imagem do Hospital Universitario Cassiano Anténio de Moraes, receptor da Residéncia Mécica do CDVHUCAMHINSG: teria ES. Marcos Antonio T. Roella Médico Urtra-sonografista da Clinica Santa Ursula Diagndsticos € do Hospital Universitario Cassiano Antonio de Moraes Preceplor da Residéncia Médica do CDVMUCAM/HINSG: Vitsria ES. Reinaldo Batista Salgado Médico Radologita da Santa Casa de Miseridrda & do Hospital Se Lucas Professor de Radoogia da EMESCAM: viora ESAgradecimentos ‘Agradecer a tantas pessoas que tanto contribuiram na concepeao e feitura deste manual sem esquecer alguma & muito diffi. Tivemos os mais diversos tipos de apoio, desde uma importante contribuigao com algum material até o mais simples gesto de incentivo — @ todos foram de extrema valia. Assim, preferimos agradecer de maneira geral aos que nos ajudaram a dar vida a lum projeto, em especial aos autores colaboradores e aos funcionaiios do Hospital Universitario Cassiano Anténio de Moraes, do Hospital Infantil Nossa Senhora da Gléria e do Centro de Diagnéstico por Imagem. Tenham todos a certeza de que dentro deste livro existe um pouco de cada um de vocés. Honrique Z. Werlang Pedro M. Bergoll Bon Hur Madalosso[No nteresse de difusto da cultura ¢ do conhecimento, os autores ea editors envidaram 0 risximo esforgo para localizar ox detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado,dispondo-se a possveisacertos posteriores caso, inadvertidamente, a identifcagio de algum deles tens sido omitida (CAP-BRASIL. CATALOGACAO-NA-FONTE, DICATO NACI WS22m Werlang, Henrique Zambenedeti Manual do residente de radiologia / autores Henrique Zambenedetti Werlang, Pedro Martins Beraoli, Ben Hur Madalosso; revisor enico Waldir Maymone. Rio de Janeiro : Guanahara Koogan, 2006 is Incl bibliogeaia ISBN 85.277-1172.9 ‘ |. Radiologia médica - Manuais, guias, etc. 2. Residentes (Medicina) - Manus, Bias, cl. | Bergol, Pedro Martins, I, Madalosso, Ben Hur. I. Titulo 06.0487. cpp 6160737 CDU 616-0735 08.02.06 09.02.06 Direitos exclusives par a lingus portuguesa Copyright © 2006 by EDITORA GUANABARA KOOGAN S.A. Travessa do Ouvidor, 1] Rio de Janeiro, RI — CEP 20040-0409 Tel: 21-3970-9480) Fax: 21-2221-3202 sbk@editoraguanahara.com.br ‘wwwediloraguanabara.com br Reservados todos os dist. proiida a duplias 0 cu rap deste volume, no td ou em pare, Sob qusisquer formas ou por qusguer mci (cietonicn, mecinio, grag, olosp sistriigao na Web, ou out) sem permissio express da lito, a Pre vie cr Me, dol vncPrefacio Desde o genial insight de Roentgen, em novembro de 1895, até meados do século pasado, a Radiologia visou demonstrar estruturas normais e patologicas através de imagens geradas pelos raios x, depois também por radioisétopos. Radiologia e Patologia so especialidades afins. A primeira perde por estar (ainda) limitada a andlises macroscépicas; ganha por ser, na imensa maloria dos casos, néo invasiva, dispensando a dissecagao no estudo de 6rgdos e sistemas, Nas uiltimas trés décadas do século XX, o ultra-som, a tomografia computadorizada e a ressonancia magnética foram incorporados & rotina do diagnéstico por imagem; neste inicio de milénio, novos métodos aguardam sua vez. A Radiologia, agora Imaginologia (ou Imagética, diria mestre Nelson Porto), passou, de essencialmente morfolégica, a ‘ser também funcional. Paralelamente deixou de ser exclusivamente diagnéstica, incluindo procedimentos terapéuticos ‘guiados por imagem, Assim, 0 aprendizado da especialidade vem se tornando mais complexo a cada dia. Ademais, a caréncia de textos especificos torna mais penosa a iniciagaio na area da imagem. Diante dessa dificuldade, trés jovens residentes aceitaram o desafio de montar um guia para uso préprio. O interesse despertado nos colegas residentes —e em velhos ‘ex-residentes, como eu - tomou ébvio que outros poderiam se beneficiar desta iniciativa. Dai a idéia de publicar 0 manual. Sisifo, reza 0 mito, foi condenado pelos deuses a rolar eternamente uma pedra morro acima. Quando atingiao topo a pedra rolava para baixo, obrigando o heréi a recomegar. Algo parecido sera o castigo dos autores deste manual. ‘Adindmica da especialidade exigird revises a cada nova edigdo. E serao muitas, com certeza, Gabri A. de OliveiraContetdo HISTORIA FISICA BASICA DOS METODOS DE IMAGEM Radiologia Convencional ‘Tomografia Computadorizada Ultra-sonografia Doppler em Ultra-sonografia Ressonancia Magnética NOGGES BASICAS DE MEDICINA NUCLEAR PROTEGAO RADIOLOGICA ROTEIROS PROPOSTOS PARA RELATORIO EM DIAGNOSTICO POR IMAGEM Radiologia Convencional ‘Abdome Agudo (Rotinas) ‘Abdome Simpies (AP) ‘rcabougo Costal Osseo (APYODIIQUS) Artoulagdes Articulagoes Sacroiiacas (Ferguson/Obliquas) ‘Ariculagdes Temporomanaibulares (Estudo Dindico ~ Boca Aberta e Fechada) Cavidades Paranasais (CaldwellWatersiHiz) Cavum (Peri) Goluna Cervical (APIPerti) oluna Cervical (AP/PerlObliquas) Coluna Cervical (AP/PerflTransoral) Goluna Cervical (AP/Perfi Dindmico) oluna Dorsal (AP/Perfl -Ortostase) Goluna Lombar (AP/Perfl —Ortostaso) CGoluna Lombar (AP/Perf/Obliquas — Ortosiase) CGoluna Lombar (AP/Pefl Dindmico) Coluna Vertebral Panoramica (AP/Perfl ~ Ortostase) ranio (PAPerfvTowne/Hinz) Escanografia com Escanometia dos Memibros inferiores Estero (AP/PerilObliquas) Mandibula (PA/Obliquas/Breton) Maps ¢ Punhos (dade Ossea) Mastoides Grbitas (AP Comparativo) Ossos da Face (CaldwelWatorsiMirz Per) 6 (AP/PerfvOblqua) Pe (AP/Perfi com Carga) Sacto-Cécci (APIPerfl) Sela Turca (PAVPerflBreion) Torax (PAIPeri/Obiiquas) Exames Convencionais Contrastados {Bister Opaco com Duplo Contrasts ‘Glister Opaco com Contraste Unico (Pesquisa de Aganglionase) Colangiografa pelo Dreno de Kehr Dactocistogratia, Deglutograma 01-04 05-34 0s 16 2 25 35-38 39-44 45-88xii coNTewoo Historossalpingograia Milografia Pheumoarrograia de loaino Esofagogastroduodenal (adultos) ia Esofagogastreduodenal criangas) Transito Esofagiano ‘Transit intestinal Delgado Uretrocistografia Micional faminino) Uretrocistografia Miccional masculino) Urografia Excretora Imagem da Mama -Mamografia Estrutura Proposta para Laudos Imagem da Mama - Ultra-sonografia Imagem da Mama - Ressondncia Magnética Ultra-sonografia Geral Abdome Cotovelo Figado e Vas Bares soetho Obstetico bstetico Transvaginal ‘Obstetioa Transvaginal com Transiuscéncia Nucal ‘Ombro Pevica Transabdominal (erin) Pelvica Transvaginal Prostata Transabdominal Prostata Transetal Punho (Quasi ine e Vias Urinarias (feminino) Rins @ Vias Urindias (masculino) Testiculos e Escrat0 Teeside Tomozele ‘Transfontanela Ultra-sonografia - Doppler Arias Caréidas © Verebrais Obstetnica Peivica Transabdominal(feminino) Peiviea Transvaginal Penis Rin e Vias Urindrias (feminino) Rin e Vias Unnarias (masculino) ‘Sistema Artecal dos Memoros Inferiores ‘Sistema Venoso dos Membros Inerores (avaliacao de TVP) ‘Sistema Venoso dos Membros inferores (mapeamento de varizes) Teaticulos e Escroto ‘Tomografia Computadorizada ‘Abdome Supetir (COM contraste venoso) ‘Abdome Superior (SEM contraste venoso) ‘Abdome Total (COM conivaste venoso) ‘Abdome Total (SEM contraste venos0) ‘Angiolomografia Computadorizada da Arteria Aorta ‘Angiotomografia Computadorizada do Torax (TEP) ‘Angiotomografla Computadorzada dos Vasos Encefalicos ‘Ariculagdo Temporomandibuar (ATM) n n 7” 2 a B % B 7% PRcoNTeOoo Artoulagdes (ombro, cotovelo, punho, quad, jetho, tomozeo, sacroliaca) Cavidades Parans Coluna Cervical Coluna Dorsal Coluna Lombar Cano (prée pos-contrase iniravenoso) Gini (sem contraste) Gritas renas (mastoides) lve Feminina (COM contraste oral e venoso) lve Feminina (SEM contrast ora) Pelve Masculina (COM contraste orale venoso) Pelve Masculina (SEM contraste oral) Pescoro .. Rinse ias Urnarias Laringe ‘Segmentos Apendiculares (mo, antebrago, brago, coxa, pera, pé) ‘ets (medidas) Sela Turca (hipofise) ‘Trax (protocolo de Swensen) ‘Térax (alta resolugao e helicoldal) ‘Térax em Alta Resolugao (ins e Expra¢ao) Ressonancia Magnética ‘Abdome ‘Anglorressondncia Magnéiica Cervical (sistema carotideo) ‘Anglorressondncia Magnética da Artéria Aorta ‘Angiortessondncia Magnéiica dos Vasos Renais ‘Angiortessonancia Magndtica do Abdome ‘Angiortessondncia Magnética do Encéfalo ‘Anglortessondncia Magnéica dos Vasos Puimonaros ‘Ariculagdo Temporomandibuiar ‘Arworressondncia Magnética do Cotovelo ‘Arorressondncia Magnética do Joelho ‘Arrorressondncia Magnética do Ombro ‘Arvorressondncia Magnética do Punbo ‘Arorressondncia Magnética do Quad ‘Arorressonncia Magnética do Tornazelo CColangiorressonéncia Magnetica CColuna Cervical (Coluna Dorsal (Coluna Lombar Cotovelo Dedos Enosfalo Fossa Posterior soetha (laud direto) ‘eetha (luo comparimmentalizado) ‘Ombeo Orotas Pe “Antepé Pelve Feminina Pelve Masculina Plexo Braquie Puno ‘Quad ‘Sela Tuca (hipotise) Torax Tornezsio PROTOCOLOS PROPOSTOS PARA EXAMES CONVENCIONAIS CONTRASTADOS ‘Aatrografia ‘Cister Opaco com Duplo Contraste ‘Cister Opaco com Contraste Unico (eriangas) CColangiografa pelo Dreno de Kher Dactocistog SSSSSSGSRSRRREELERS 29 29 90 ot 3 xiiixiv coNTewDo Historossalpingograia Peumoartrogratia Serogratia Esofago-Estémago-Duodenal (adultos) Serogratia Es6fago-Estémago-Duodenal (riancas) Sialografia ‘Transto Esofagiano ‘TranstoIntestnal Delgado Uretrocistografia Micconal Urograia Excrotora PROTOCOLOS PROPOSTOS PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Adultos Abdome e Pele Toran cranio Cabega e Pescoga Coluna Ostevaricular Criangas Abdome e Pelve Tora Cranio Cabega e Pescogo Osteosrticul PROTOCOLOS PROPOSTOS PARA EXAMES DE RESSONANCIA MAGNETICA rites Sela Turca Crna Fossa PosterorOreinas |AngioRM de Cranio (vases arierais) ‘Coluna Cervical (Coluna Dorsal ‘Coluna Lombar Pescogo ‘AngioRM de Carotidas Piexo Braquial ‘AngioRM de Torax Mama ColangioRt ‘Xbdome Polve Sacrollacas [ATM (aniculagao temporo-mandibular) Ombro Cotovels Punho © Mao ‘Quasi sooo Tomozeio Pe BragolAntabracoiCoxalPema AnrORM (contraste intra-articular diuido a 1%) SEDAGAO E DOSES DE MEIO DE CONTRASTE ORAL EM CRIANCAS. MEIOS DE CONTRASTE, REACOES ALERGICAS E SUPORTE BASICO A VIDA PREPARO PARA EXAMES CONVENCIONAIS CONTRASTADOS TABELAS, MEDIDAS E OUTROS VALORES 7 103 106 107 108 10 10 110 na 15 116 116 119-130 no 19 120 121 121 12 12 1 a3 23 13 14 14 125 25 18 128 W wr w 128 128 129 129 129 130 130 131-132 133-140 141-146 147-182 cL, AN ES SEV SE:CONTEWDO Ultra-sonografia : 147 Obstetricia 7 Doppler em Obstetric = 158 ‘Doppier em Obstetrcia — Valores Normais = : 160 Ginecologia a - 163 Medicina Interna : : 165 Pequenas Partes : 170 ‘Doppler de Carétias, Vertebrais e Subclavias 7 = : 172 ‘Doppler de Vasos Perifricos 176 Doppler de Vasos Abdominals 178 ‘Tomografia Computadorizada 181 CLASSIFICAGOES EM IMAGEM DA MAMA - 183-194 Mamografia = : 183 Uttre-sonogratia 2 185 Ressonéncia Magnética 189 Densidade Mamaia em Mamografia memes 192 CClassiticagio de Michele Lé Gal 192 Protocolo Sugerdo para Exame de Utra-sonografa Mamta 193 ANGULOS, LINHAS E OUTRAS MEDIDAS .. = 195-206 ‘Classiicagao de Lé Fort 195, LUnhas e Angulos do Quad e da Asa liaca 195, Critéios para Luxagao Congénita do Quadrit 198 Linhas © Angulos do Joetho 198 Linhas e Angulos do Pé e Tonazelo 201 Linhas e Angulos do Ombro.... 202 Linhas e Angulos do Cotovelo 202 Linhas e Angulos do Punho 202 Linhas e Angulos da Coluna 203, Linhas e Angulos do Cranio 204 ‘Ossiculos Acessbrios da Mao e do Pé 205 ‘Osteocondroses e seus Epénimos. 206, 2% ESTADIAMENTO DE TUMORES: 207-216 Bexiga 207 Pelve Renal 207 Rim 208 Prostata 208 ‘Colo do Utero : 209 Endométrio 210 ‘Ovario an Reto 212 Pancreas: = - 212 Figado eet Esdfago es = 24 Estmago s ar Pulmao. ron 215 SEGMENTACOES E DIVISOES NO TORAX ae sone 217226 Projegio Cardiaca na Radiografia do Trax 27 Divistio Mediastinal 27 CClassiticagao Linfonadal 218 Divisio Lobar dos Puimoes : 219 ‘Segmentagdo Pulmonar na Radiografia Simples .. 20 ‘Segmentagdo Pulmonar na Tomografia Compsadoizada : 23 ‘Segmentagao Brénquica = 26 SEGMENTACAO HEPATICA 227-230 Utra-sonograia ar TTomograia Computadorizada 229xvi coNTEWDO VASCULARIZAGAO ENCEFALICA ‘Sistemas Carotideo e Vertebro-basilar Terneros Vasculares IDADE OSSEA HIFEN EM TERMOS MEDICOS BIBLIOGRAFIA INDICE ALFABETICO ANOTACOES: 231-234 231 232 235-244 245-246 247-250 251-256 257-262 Re qu su au qu int ou da Ins rep ent on der nec rad div pac eq ape que pel cide At\Witheim Conrad Réentgen, nascido em 27 de marco de 1845 em Lennep, na Prissia, realizou seus estudos nos Paises Balxos e Suiga, obtendo seu doutorado em fisica pela Universidade de Zurich em 1869, Realizou suas pesquisas nas universidades. de Strasbourg, Giessen, Warzburg e Munich, Em 1895 Réentgen interessou-se pelas experiéncias de Hillor, Crookes, Hertz e Lenard. No entardecer de 8 de novembro de 1895, uma quinta-feira, quando todos jd haviam encerrado suas jomadas de trabalho, Roentgen trabalhava em seu laboratéro realizando experiéncias com um Tubo de Crookes (tubo de raios catédicos) e percebeu ue, cada vez que 0 aparelho era ligado, uma tela coberta com platinocianeto de bério que estava sobre uma mesa préxima a0 tubo surpreendentemente fluorescia. Ele repetiu a experiéncia movendo a tela em outras posigbes e obtendo o mesmo resultado, Roentgen concluiu que a fluorescéncia nao poderia ser devida aos ralos catédicos, pois estes ja eram bem conhecidos sabia-se que ndo atravessavam a parede do tubo. Imaginou entao que o fenémeno estava sendo causado por algum tipo de radiagao desconhecida, a qual chamou de radiagao x. Ele passou as proximas semanas realizando experincias em seu laboralorio. Na tentativa de determinar se essa nova radiagdo seria capaz de passar através de outros objetos, Réentgen interpds diversos materiais entre o tubo e a tela, verficando ue esta continuava fluorescendo, porém com intensidades diferentes, dependendo do tipo de material interposto. Quando Réentgen interp0s um objeto que ele estava segurando, viu os ossos de sua mao projetados na tela. Foi entao ue ele substitu a tela por uma pelicula fotografica e interpés, por 15 minutos, a mao esquerda de sua esposa, Bertha, gerando assim, a primeira imagem radiolégica da historia, Em 28 de dezembro de 1895 Roentgen encaminhou a Sociedade de Fisica e Medicina de Wareburg um manuscrto, Inttulado “Sobre um novo tipo de raios” ("On a new kind of rays", ou, em alemao, "Ueber eine neue art von strahlen'). Em 9 de mmargo de 1896 ele enviou, & mesma sociedade, sua segunda comunicar3o, com o mesmo titulo da primeira. Segundo Jauncey, © terceiro artigo & datado de 10 de margo de 1897. Na edigao de 23 de janeiro de 1896, a Nature publicou uma verso em inglés dda primeira comunicagao, sendo imediatamente reproduzida na Science, Scientific American Supplement, Journal of the Franklin Institute e na revista popular Review of Reviews. A revista alemé Annalen der Physik, em sua edigao de 1° de janeiro de 1898, reproduziu os trés artigos. Cépias do primeiro trabalho, com a radiografia de uma mao foram enviadas, entre o final de dezembro @ olnicio de janeiro, aos principals cientistas da Europa, que assim tomaram cofihecimento da grande descoberta Wilhelm Conrad Roentgen morreu em 10 de fevereiro de 1923 na cidade de Munich devido a um céncer de célon e est tenterrado ao lado de sua esposa na cidade de Giessen, Alemanha. 'No inicio, além do diagnéstico médico, os raios-x veram uma ampla aplicagao no tratamento de diversas doengas, como Chirsutismo e a Tinga capitis. Serviu ainda como forma de propaganda de grandes sapatarias, que utlizavam as radiografias para demonstrar os pés calgados de seus clientes. s primeiros equipamentos de raios-x ndo contavam com nenhuma proteeao contra as radiagBes desnecessérias, bem como necessitavam de altas doses para a obtencéo das imagens. Muitos médicos, pacientes e pessoas que manuseavam equipamentos radiol6gicos sofreram suas consequéncias, como dermatites causadas por excesso de radiacdo e o aparecimento de canceres em diversos locals. A partic da constatagao desses efeitos deletérios, houve uma preocupa¢do em se aumentar a protegto de médicos & pacientes reduzindo as radiac6es desnecessérias @ melhorando os equipamentos, Devido & empolgagao da descoberta, uma répida divulgacao ocorreu bern como um rapido aperfeicoamento dos ‘equipamentos de radiodiagnéstico. A fluoroscopia, por exempl, fol anunciada por um cientista italiano apenas cerca de trés meses ‘apés Roentgen ter descoberto 0s raios-x. Durante todo 0 século XX, muitos cientistas fizeram nome; novos equipamentos de imagem surgiram, alguns dos quais, sem utilizar especificamente a radiacao, como a ultra-sonografia e a ressonancia magnética. Por esse motivo, hoje & preferivel ue se utilize o termo diagnéstico por imagem, embora o terme radiologia ja tena sido consagrado. Na América do Sul, 0 primeiro equipamento de raios-x foi instalado no Brasil, Ele fol fabricado na Alemanha em 1897 pola Siemens, com supervisao direta de Rbentgen. Chegando ao pais, fl transportado em lombo de burros @ carras de boi até a Cidade de Formiga. Como em Formiga ainda nao havia eletrcidade, o aparelho funcionou, inicialmente, alimentado por baterias, ‘Atualmente, esse aparelho encontra-se exposto no International Museum of Surgical Science, em Chicago, Estados Unidos,2 MANUAL 00 RESIDENTE DE RADIOLOGIA Wilhelm Conrad Réontgen Tube de Crooks Primeira imagem radiolégiea humana Manuscrito de Réentgen ‘Primeiro equipamento de raios-x da América do Su! ULTRA-SONOGRAFIA A hist6ria da ultra-sonografia reporta de 1794, quando Lazzaro Spallanzini demonstrou que 0s morcegos se orientavam baseados principalmente em sua audi¢ao, 20 invés da visao. Em 1880, Jacques e Pierre Curie descreveram as caractersticas de alguns cristais capazes de gerar ondas sonoras. Entre 1910 e 1930 foram desenvolvidos os primeiros sonares e radares e o surgimento desses equipamentos inspirou ‘muitos inventores a explorar sua utlizagdo na obteneao de imagens médicas. Isso foi a base para o desenvolvimento dos apareihos de ultra-sonografia, pois eles utlizam os mesmos principios fisicos, Em 1947, Dussick fez uma das primeiras tentativas de aplicagao médica do ultra-som ao utlizar dois transdutores ‘colocados em lades opastos da cabeca. Ele descobriu que lumores e oultras les6es intracranianas podiam ser detectados com ‘essa técnica ‘Em 1948, o Dr. Douglass Howry desenvolveu o primeiro aparelho de ultra-sonografia, que consistia em um tanque de ‘Agua para cavalos, com um corrimao de madeira fixado nos lados para que o carrinho como transdutor pudesse se mover em um plano horizontal, enquanto 0 objeto a ser examinado e o transdutor eram colocados dentro do tanque de agua. Em 1954, a revista Life publicou na seco médica uma foto de um protétipo de ultra-sonografia com Gerald Posakony sendo examinado e 0 osciloscbpio demonstrando seu rim. ‘Muitos protetipos e experimentos foram feitos até que os primeiros aparelhos pudessem ter um tamanho menor € fossem mais praticos. ‘As primeiras imagens em ultra-sonografia eram obtidas em modo A (amplitude). Em 1971, na Australia, Kossof apresentou ‘a0 mundo um aparelho com imagens em modo B (escala de cinza). Porém, 08 primeiros apareihos com este sistema nao formavam imagens em tempo real; era feito um escaneamento com o transdutor sobre a area de interesse e aguardava-se 0 aparelho transformar os dados obtidos em imagens na escala de cinza, ‘A evolugao da ultra-sonagratia vem sendo constante ao longo dos anos e novos aparelhos com melhor definicao de imagens e documentagéo em 3D 4D, Duplex e Triplex sd aprimorados constantemente. let ape dat, que conthos. ede cory tou lho ode MANUAL 00 RESIDENTE DE RADIDLOGIA 3 ra Imagem em modo A Primeiras imagens em modo B Tomosraria COMPUTADORIZADA ‘As primeiras idéias de um aparelho de tomografia computadorizada tiveram inicio por volta de 1967 com o engenheiro cletricista da EMI, Godtrey Newbold Hounsfield. Como o proprio Godfrey relatou, 0 programa de desenvolvimento do primeiro aparelho de tomografia computadorizada envolveu muitas frustragdes e duvidas e até mesmo alguns episédios engracados, sem contar a experiéncia de atravessar Londres utlizando transporte coletivo, carregando cérebros bovinos para os ensaios. © primeiro apareiho (EMI Mark !) surgiu em 1972, sendo possiveis somente aquisigbes do cranio. Os dados brutos (raw data) da primeira imagem de tomagrafia demoraram algumas horas para serem adquiridos é foram necessérios alguns dias para {que a reconstrucao desta primeira imagem fosse conciuida. ‘Somente mais tarde, por volta de 1976, que surgiram os primeiros aparelhos capazes de adquitir imagens do restante do corpo. Godtrey nasceu em 28/8/1919 e faleceu em 12/8/2004; recebeu © prémio Nobel de Medicina em 1979, Protétipo de TC Goatrey e seu primeiro tomégrafo (EMI Mark!) __Primelras imagens tomogrificas RESSONANCIA MAGNETICA © magnetismo tem sua origem ligada ao nome de uma cidade na regio da Turquia antiga chamada Magnésia, A palavra surglu na antiguidade, associada a propriedade que os fragmentos de ferro tém de ser atraldos pela magnetita, um mineral encontrado na natureza e muito abundante nessa regio. Em 1820, 0 dinamarqués Hans Oersied relacionou fendmenos elétricos aos fendmenos magnéticos ao observar que uma Corrente elgtrica aiterava o movimento da aguiha de uma bissola, Em 1821, o inglés Michael Faraday inverteu a experiéncia de Cersted @ descreveu os fundamentos da indugaa eletromagnética,4 MANUAL DO RESIDENTE DE RADIDLOBIA Para que houvesse @ formagao da primeira imagem de ressondncia magnética, muitas descobertas fisicas © quimicas foram necessarias, assim como muitos cientistas estiveram envolvidos (Os primeiros principio fisicos em que essa modalidade de formagao de imagem se baseia foram descobertos por Nikola Tesla (nascido em 9 de julho de 1856 em Smiljan ~ Croacia, e falecido em 7 de janeiro de 1943 na cidade de Nova lorque ~ EUA) no ano de 1882 Em 1946, nos Estados Unidos da América, Felix Bloch (1905-1983) e Edward Mills Purcell (1912-1997) descreveram, independentemente um do outro, um fenémeno fisico-quimico baseado nas propriedades magnéticas de certos nuicleos, o que lhes rendeu o prémio Nobel de Fisica em 1952 Em 1967, Ligon reportou a medida do tempo de relaxamento da agua no brago de um ser humano e, em 1968, Jackson Langham registraram o primetro sinal de Ressonancia Nuclear Magnética de um animal vivo. 'Em 16 de marco de 1973, um artigo com o titulo ‘Image formation by induced loca! interaction: examples employing ‘magnetic resonance" foi publicado na revista Nature por Paul Lauterbur. Apés esse acontecimento, diversos cientistas contnibuiram ‘com novas descobertas, desenvolvendo e aperfeigoando as imagens e técnicas de RM, chegando ao que conhecemos hoje Felix Bloch Edward Mills Purcell Prototipo de um equipamento de RM Primelros scanners de RM para humanos Primeiras transferénclas de Imagens por magnetizacao Primeira aquisicao tridimensional do corat he de et ce ut te un fre ekas 2a a) 88 ‘Ao inicarmos 0 estudo da radiologia, devemos, primeiramente, ter nogdes do funcionamento e da fisica de cada método de Imagem, pois somente assim estaremos aptos para interpretd-los de forma adequada. Dessa maneira, disponibilizamos, a seguir, algumas informagdes basicas que julgamos fundamentals © equipamento de raios-x 6 constituido basicamente por: > Transformador; > Retificador (converte corrente alternada para corrente continua); > Redutor de corrente (A para mA); > Comando; > Ampola (tubo) de raios-. ‘As compannias elétricas no Brasil distibuem, na rede pilblica, uma energia elétrica com voltagem entre 110.e 220V e com corrente alternada (c.2.) de alta amperagem (A). grande maioria dos aparelhos de radiologia convencional funciona com uma carga entre 35,000 e 125.000V (35125kV) ‘ecom corrente continua (cc.) de baixa amperagem (mA). Portanto, para que esses aparelhos funcionem adequadamente, & preciso hhaver um conjunto de equipamentos capaz de fazer as conversGes necessarias, ou sea: > Produzir alta tensdo (transformar V em KV); > Permit o controle da kilovoltagem (kV); > Converter ampére (A) em mitiampére (mA): > Permit 0 controle da corrente no tubo (mA); > Converter corrente alternada em corrente continua; > Permit 0 controle do tempo de exposicao. © transformador & responsavel por aumentar a voltagem da rede publica de 110-220V para 35.000-125.000V. Ele possul dois circuitos, um de entrada, que recebe a energia da rede publica (circuto primario) e um de saida, com alta tensao (circuto ‘secundério), o qual é conectado a ampola por cabos especiais para alta voltagem. A energia utlizada nesse processo & ampliicada e transferida do circuito primario para o secundario por meio de um campo magnético formado entre eles. ‘A ampola de raios-x & composta, essencialmente, por um pélo negativo e um pélo positivo. O pélo negative é representado ‘por flamentos metalicos (semelhantes aos flamentos de uma lampada elétrica incandescente comum) e @ denominado catodo; ‘na maioria dos aparelhos de raios-x, existem dots tamanhos diferentes de filamentos (flamento grande = foco grosso; filamento [pequeno = foce fino), como veremos melhor adiante. Ja 0 pélo postivo situa-se no lado oposto do catodo e & representado por ‘uma estrutura denominada anodo (Fig. 1) Quando 0 aparelho de ralos-x ¢ ligado, o flamento do catodo fica em um estado de pré-aquecimento (levemente incandescido). Quando se aciona o crcuito para a produgio de raios-x, uma corrente de baixa intensidade aquace o flamento até ‘certa temperatura, determinando excitagao dos elétrons ao seu redor através de emissao termisnica (energia termica ~ calor - 6 utilizada para fornecer energia aos elétrons); a quantidade de elétrons que serd excitada é diretamente proporcional & mA, cujo ‘controle & realizado pelo operador, no painel de comando (Fig. 2) (s eletrons excitados (elétrons livres) formam uma “nuvem" ao redor do filamento (catodo). A alta tensdo (kV) vinda do ‘ransformador gera, entdo, uma grande diferenca de potencial (DDP) no sentido do polo negativo para o polo positvo. Isto faz ‘cam que 08 elétrans do catodo (-) sejam “arremessados" contra o anodo (+); ao colidirem com este anodo, ocorre a produgao de uma grande quantidade de energia, sendo 99% na forma de calor, e apenas uma pequena quantidade (1%) na forma de radiagao X. Essa radiagao, por sua vez, é composta de radiagao de frenagem (Bremsstrablung) e ralos-x caracteristicos. A radiagao de {renagem sao fotons (0s fotons podem ser designados como pacotes concentrados de energia) gerados pela desaceleracao dos ‘eletrons que incidiram sobre o alvo (anodo); ela & muito mais abundante que os raios-x caracieristicos e, portanto, tem muito mais6 MANUAL DO RESIDENTE DE RADIOLOSIA valor em aplicagées médicas, Os raios-x caracteristicos sao fétons resultantes da perda de energia dos elétrons do alvo para os tletrons advindos do catodo, durante a sua colisao. ‘O controle da DDP (kV) que é gerada entre o catodo e o anodo também se faz no painel de comando (Fig, 2). Essa diferenca de potencial é que determina a velocidade com que 08 elétrons irdo se deslocar do catodo em diregae ao anodo. Quanto maior a DDP (kV), maior a velocidade que os eletrons iréo alingir 0 anode e, portanto, maior a energia dos raios-x que serdio formados. Os ralos-x com maior energia tém, conseqdentemente, maior poder de penetragao nos objetos. ‘Neste ponto podemos observar que a conversio de corrente alternada da rede geral em corrente continua pelo retificador 4 fundamental; do contrario, os elétrons seriam impulsionados no sentido do catodo para o anodo somente durante a metade do tempo (na outra metade, a DDP seria no sentido contrério, ou seja, do anodo para o catodo, ndo ocorrendo geragao de raios-x). Catodeo (flamentos) Janela de Boro Silicatado ‘Anode Giratério Ponto Focal (foco grosso) Ponto Focal (foco fino) Fig. 1: Ampola (tubo) de ralos-x. © percentual da energia dos elétrons que é transformada em raios-x depende do numero atémico (2) do material com que 6 fabricado 0 anodo. Quanto maior este nimero, maior a energia dos fotons de raios-x formados. Na maioria das ampolas dos ‘aparelhos de raios-x convencionais, os anodos sto de Tungsténio (W: Z = 74), produzindo fotons de raios-x de alta energia. ‘A mama, ao contrario de outras partes do corpo, possui diferencas de contraste radiografico muito sutis devido a sua constituigéo tecidual relatvamente homogénea, Devide a essas diferengas, é necessatio que se tenham equipamentos adequados para aquisicao de imagens mamograficas. Os anodos de Tungsténio, por gerarem fotons de alta energia e, consequentemente, com Bilto poder de penetragdo, nao s4o adequados para a obtencao de imagens mamogréficas. Por isso, 0s aparelhos de mamografia, ‘em geral, possuem anodos constituides por Molibdénio (Mo: Z= 42; produzem fétons de baixa energia) e Rédio (Rh: Z= 45; energia intermediaria). O uso de fotons de baixa energia auxilia no aumento do contraste entre as estruturas mamarias, aumentando a sua sensibilidade na deteceao das anormalidades. (Os elétrons que so lancados do catodo atingem 0 anodo apenas em um pequeno segmento de sua superficie; a este segmento da-se o nome de ponto focal (Fig. 1). Quanto menor o ponto focal, maior 0 detalhamento da imagem que seré formada, Em termos ideais, 0 ponto focal deveria carresponder a um diminuto ponto e ndo a um pequeno segmento, como 0 6. Porém, uma rea de proporeses tao diminutas levaria a uma formacdo excessiva de calor, com consequiente fusdo do anodo.os a os for ao 20m dos dos. afia, gia este aa. uma MANUAL D0 RESIDENTE DE RADIDLOBIA 1 Existem basicamente dois tipos de anodos: os giratérios (Fig. 1) eos fixos (Fig. 3). Os anodos giratérios, movidos através de um motor elatrico, alingem grandes velocidades de rotagao (entre 3.000 e 5.000;pm) antes que ocorra a coliso dos eléirons ‘advindos do catodo; esse movimento faz com que a colisdo dos elétrons seja distribuida ao longo de toda a sua circunferéncia, em ‘uma faixa (pista) correspondente ao ponto focal, melhorando assim a distibuigdo da temperatura (Figs. 1 e 4). J& nos anodos fxos, ‘a colisdo ocorre sempre no mesmo local, sendo entao utilzada uma manta de cobre que facilta a dissipacao do calor, evitando que as altas temperaturas os danifiquem (Fig. 3) (Os anodos possuem uma angulagao (Fig. 5, inha amarela), o que determina algumas consequincias sobre 0 feixe de radiagdo formado: +” produz uma diregto preferencial desse felxe, melhorando 0 seu aproveltamento; * determina a formagao de dois pontos focais: um ponto focal real, maior, e 0 ponto focal aparente, menor (Fig. 6); + acarreta a formacdo de um fenémeno chamado de efeito anddico, onde o lado do pélo negativo recebe uma quantidade ‘maior de radiagao (Fig. 7), mA ‘mAs kv Seletor de mesa Fig. 2: Painel de comando. Fig. 4: Anode incandescente durante o processo de forma¢o Fig. 5:A linha amarela demonstra a angulagao do anodo para ‘dos raios-x. Temperaturas que podem chegar a 2.800°C. {que haja direcionamento de feixe, em vermelho. A seta branca Indica 0 sentido dos elétrons do catodo para 0 anodo e as setas vermelhas, a pequena quantidade de radiacao que assume outras dlregées. Ponto Focal Aparente iatragma do Fig, 6: Ponto focal real & ponte focal aparente, (enum) (Camine de Aluminio) Fig. 7: Filtragem e direcionamento dos raios-x.8 MANUAL 00 RESIDENTE DE RADIOLOGIA ‘Mesmo.com esse direcionamento preferencial do feixe de raios-x determinado pela angulacao do anodo, ocore espalhamento de radiagao em todas as diregées (Fig. 5, setas vermelhas). Para evita iradiacao desnecessaria do paciente e do radiologistal tecnico, a ampola fica alojada dentro de uma carcaga blindada que evita a saida das radiagdes que se separam do felxe principal (Figs. 78). Entre esse invélucro e a ampola, existe um deo que, além da fungdo de dissipar as altas temperaturas que se formam durante a produgao dos raios-x, funciona como isolante elétrico para as altas vollagens envolvidas no processo (Fig. 7) 'No momento em que 0 feixe de radiagao atravessa o vidro da ampola, ele esta sujeito a sofrer algum grau de refragdo, ou ‘ej, ter sua trajetora alterada por atravessar de um meio para o outro (Fig. 9). Para reduzir este fendmeno, uma pequena janela feita com vidro a base de boro-silicato 6 colocada na trajetoria de saida desse feixe (Fig. 1). Esse material tem um baixo poder de refragao evitando que os fotons de raios-x sejam acentuadamente desviados de seu objetivo (pacienteffime). Fig. 9: Refragao. Fig. 8: Posi¢do da ampola dentro da carcaca. Logo apés a janela de boro-silicato ser atravessada, 0 felxe passa por uma fina lamina de metal, localizada na carcaca, cchama fir inerente (Fig. 7), Como no feixe de raios-x produzido existem fotons de diferentes energias, muitos dos quais nao ‘contribuem efetivamente para a formagaio da imagem, apenas aumentando a irradiagao do paciente, é utlizado este fitro de metal ‘com a finalidade de absorver as radiagbes indesejaveis, obtendo-se uma maior uniformidade da energia do febxe. Isto, além de reduzir a radiagao desnecessaria do paciente, melhora a qualidade da imagem. Nos aparelhos de raios-x convencionais, utlizam-se fillros de Aluminio (Al: Z = 13) que tém a funcao de absorver os fétons de menor energia. JA nos aparelhos de mamografia, como ‘05 fotons de interesse sao os de energia intermediéria e baixa,utlizam-se ftros de Mo ou Rh para que sejam fitradas as radiagdes de alta energia; as maquinas geralmente vém com os dois fitros e pode-se optar por um ou por outro no painel de comando, ‘dependendo da composieao da mama (somente poucos aparelhos de mamografia possuem a opcao de fitros de aluminio e eles raramente 40 utlizados). Dessa forma, nas mamas menos densas (maior lipossubstituigao), que necessitam de menor poder de penetragdo, pademos ulllzar anodos de Mo com ftros de Mo (MoiMo), obtendo-se fotons de menor energia; ja nas mamas mais. densas ou grandes, que necessitam de fétons com um maior poder de penetracao (maior energia), pode-se utlizar anodos de Rh ‘com ftros de Rh (Rh/Rh). Outras combinagées, como Mo/Rh ou Rh/Mo tambem podem ser utiizadas. ‘Como pudemos perceber, um dos maiores problemas na obtengo de imagens de maior detalhe & a formagao de radiagses secundatias, ou seja, radiagSes com fétons de baixa energia. Na trajeldria que 0 feixe percorre, 0 maior “produtor” de fotons de baixa energia 6 o proprio paciente; isto se deve a interacao dos fétons dos raios-x com os étomos do seu corpo. Foram criados, tentéo, disposiivos para evitar que toda essa radiagao indesejével seja formada ou chegue ao filme radiografic. Logo apés 0 feixe passar pelo fro inerente, existe um dispositivo chamado de colimador. Ele fica junto a abertura da ‘carcaga por onde sai o felxe de radiagao e constituido por lminas de chumbo formando um diafragma (Fig. 7), 0 qual pode ‘ser regulado manualmente pelo operador, isto permite reduzir o tamanho do feixe de radiagao somente @ area de interesse no ‘estudo, diminuindo a formagao dessas radiagdes secundarias, além de reduzir a exposico do paciente. O controle de abertura {do diafragma nos eixos transversal (T) e longitudinal (L) é feito por dois bot6es posicionados junto ao colimador (Fig. 10). Em alguns aparelhos, junto a esses botdes, existe uma escala (E) que especifica 0 valor de abertura dos eixos do diafragma para ‘cada tamanho de filme. ‘Outro dispositive, denominado grade antidifusora, também faz o papel de fitragem. Essas grades ficam entre o paciente @ 0 filme (Fig. 11) @ sao compostas de diminutas laminas de chumbo. Na maioria das grades, as suas laminulas so anguladas {de acordo com a orientagdo do feixe de raios-x (divergente) e, por isso, sto chamadas de grades focadas ou divergentes; porém, fexistem grades onde as laminulas s4o dispostas paralelamente umas as outras, sem angulagdo (grades universais). Os espacos tentre as tiras so preenchidos por materials que nao absorvem energia e tém a finalidade de suporte estrutural. Agquantidade de fotons espalhados que a grade fitra 6 diretamente proporcional as dimensdes de suas laminulas (altura, ‘espessura) e 20 espacamento entre elas, Sua altura geralmente esta entre 2 e Smm equivale & espessura da grade; 0 espagamento fentre elas em geralsitua-se entre 0.25 ¢ 0,40mm. ‘Aperformance da grade é medida segundo o seu fator de grade, dado pela seguinte equacao: Fator de Grade = Altura das laminulas/Espacamento entre as laminulas Esta relagao geralmente flea entre §:1 16:1. Quanto maior esta retagdo, maior o seu poder de fitragem,140 de vse ido, aes rde vais Rh 3de sos, ada ‘ode tra Em vara ente adas ag0s tura, nto MANUAL DO RESIDENTE OE RADIOLOBIA 9 ‘As grades podem gerar artefatos nas imagens conhecidos como efeito de grade. Esses artefatos sao linhas paralelas ‘muito sutis observadas na radiografia devide a maior absor¢ao de raios-x pelas laminas naquele ponto. Para evitar que essas linhas ‘aparegam, foi desenvolvido um mecanismo que movimenta a grade durante a realizago da radiografia (sistema Potter-Bucky), 0 {ue provoca um borramento dessas linhas nas imagens, tomando-as imperceptiveis. Fig. 10: Regulagem do collmador. A PLANIGRAFIA ‘A tomografia linear ou planigrafia (Fig. 12) um dispositive que foi muito utiizado antigamente para retirar a sobreposi¢ao de estruturas que ocorre na radiografia convencional. Atuaimente, j8 no 6 mais utiizado com tanta frequéncia devido & popularizagao dda tomografia computadorizada; porém, ainda permanece muito Ut em alguns exames como urografia excretora e am locals onde 2 tomografia computadorizada ainda nao se encontta facimente disponivel. © funcionamento da tomografia linear é extremamente ‘simples (Fig. 13). Consta de um dispositivo que permite ao tubo de raios-x exercer uma trajetéria como se fosse um péndulo sobre o paciente. Essa trajotoria ¢ acompanhada pelo movimento do chassis ‘20m 0 fiime radiolégico de maneira proporcional, porém para o lado oposto do movimento do tubo. Isso provoca um borramento das estruturas que se encontram acima @ abaixo do ponto focal predeterminado (fulero), deixando nitidos apenas os elementos que Se encontram no mesmo nivel deste ponto. A posigao do fulro € regulada no comando do apareiho e deve ser colocada na altura do segmento a ser avaliado, por exemplo, o rim. A espessura do ‘corte (espessura do ponto focal) também pode ser regulada; para tanto, deve-se alterar a amplitude do movimento de péndulo que 0 tubo iré exercer (quanto maior a amplitude, menor 6 a espessura da imagem obtida). Fig. 11: Grade antiitusora Fig. 13: 0s movimentos do tubo @ do chassis seguem a seqiléncia A, B eC da figura. 0 fulcro esté no rim. Note que os pontos ‘marcados acima e abalxo do fulero movemse para outras posi¢6es durante a realizagio do exame, enquanto os pontos no fulero ‘permanecem sempre atingindo 2 mesma area do corpo. E por isso que ocorre o borramento das areas acima e abaixo do fulero, ‘enquanto é mantida a ntidez no ponto focal.10 MANUAL D0 RESIDENTE DE RADIOLOBIA 0 Senidenaro (Outro equipamento muito utiizado em radiologia € o seriégrafo. Além do filme radiografico, existe um intensificador de Imagem e uma cémera de video que amplficam etransmitem essas imagens em tempo real para um monitor (Fig. 14), Dessa forma, ‘esse sistema 6 utlizado em exames dinamicos como seriografia esofagogastroduodenal,transito intestinal, cister opaco, urografia, ‘excretora, histerossalpingografia, avaliagao da movimentacao diafragmatica, entre outros. As imagens geradas por ele podem ser dgravadas em video (deve haver um equipamento de videocassete acoplado) ou em radiografias, como veremos a seguir. ‘Quando o filme ¢ introduzido na gaveta (Fig. 14), ele € puxado pelo aparelho e posicionado na sua parte posterior de forma {que nao fique diretamente expasto ao feixe de raios-x. Quando desejamos fazer a radiografia, o aparelho para de gerar radiacao, pposiciona o filme, @ entéo, realiza uma radiografia de maneira convencional. A gravacao de imagens em video funciona da mesma ‘maneira como se estivéssemos gravando um fime na televisao. Pinel de Comendo Fig. 14: Seidgrato, © funcionamento do intensificador de imagens (equipamento obrigatbrio em seridgrafos desde 1.° de junho de 2003) est ‘exempliicado na Fig. 15, 0 feixe de raios-x sai do tubo que esta posicionado embaixo da mesa, atravessa o paciente e atinge uma tela fluorescente (& base de fésforo) na face inferior do intensificador, a qual transforma a energia dos raios-x em energia luminosa, ‘A.ampliicacdo da imagem é iniciada exatamente neste ponto, quando a placa de fésforo intensifica a energia do feixe de raios-x através de sua transformagao em energia luminosa (como veremos melhor em Formacéo da Imagem). A seguir, 0 folocatodo (plo ‘negatvo) utiliza essa energia luminosa para aumentar a energia dos elétrons (a semelhanca dos tubos convencionais); devido a uma diferenca de potencial aplicada nesses elétrons, eles sao langados na dirego do anodo de maneira focalizada (fungao do ocalizador de elétrons — Fig. 15), porém, mantendo a mesma configuragdo espacial dos elétrons que atravessaram o paciente, Logo apos atingirem o anoda, uma nova placa de fosforo converte a energia desses elétrons em energia luminosa, a qual sera direcionada para uma cémera e formara a imagem no monitor. Feixe Intensificado Focalizador ‘de Elétrone Suporte de Aluminio Fig. 15: Funcionamento do intensificador de Imagem.de fa est osa. osx polo doa odo onte. serd MANUAL 0 RESIDENTE DE RADIOLOGIA i INTERAGAD OAS RADIAGOES CoM A MATERIA ‘través dos mecanismos que descrevemos, ocorre a formacao de um feixe de radiacdo. Este fee, a0 atravessar a matéria, interage com os étomos, transferindo parte de sua energia ou toda ela. As principais conseqléncias dessa interagao sao a excilagao ‘alomico-molecular a ionizagao. A excitagao é responsavel pelos fendmenos de fluorescéncia e fosforescéncia, Jé na ionizago, 0s ‘elementos quimicos ionizados ficam vidos por interagirem com outros elementos quimicos. Os principais processos de interacao ue retiram fotons de um feixe de raios-x sto 0 efeito fotoekétrico, 0 efeito Compton @ a produgso de pares/anqullagao. 0 efeito fotoelétrico (Fig. 16) € 0 mais importante na radiologia. Ele acontece quando um féton do feixe de radiacao 6 totalmente absorvido (desaparece); este fendmeno faz com que alguns dos elétrons aumentem sua energia a ponto de serem ‘expelidos do atomo, sendo entao chamados de fotcelétrons. 0 efeito Compton (Fig. 17) ocorre quando somente parte da energia de um féton é perdida, porém em quantidade suficiente para retirar 0 elétron com que interagiu de sua 6rbita; o restante da energia forma um novo féton (de menor energia), Este efeito contribui signficativamente para o aumento da radiagao que atinge o filme. ‘A produgao de pares (Fig. 18) ocorre quando fétons de energia superior a 1.022keV passam potas proximidades de um ‘tomo. © féton desaparece, dando origem a um par elétron-pésitron (pésitrons so equivalentes aos elétrons, porém com carga positiva; tm um tempo de meia-vida muito curto, sendo utiizados nos aparelhos de tomogratia por emissao de positrons — PET). Este efeito nao tem muita importancia na formagao da imagem radiolégica convencional. A anquilagao & o processo inverso 3 Tormagao de pares. Fotglatron a ‘Feton eo oe fon 0 @ q ¢ . Fi. 1 ft foto, Fo. 1: tao compton Fa 1: Producto pares. FORMAGAO DA IMAGEM 'Na radiografia convencional, para que haja formago da imagem, além do equipamento de raios-x, é necessério um Conjunto de acessérios e espacos fisicos que sAo: > Chassis; > Filme radiografico, > Camara escura; > Tela intensifcadora (6crany; > Componentes para processamento do flme; > Camara clara, Chassis (chassis ¢ 0 invélucro onde esta contido o flme radiografico (Fig. 19). A face que ¢ posicionada em diego & ampola de raios-xé feta com materiais que deixam passar livremente a radiagao X, permitindo assim a adequada sensibilzacao do filme em seu interior. J na tampa de abertura, ex'ste uma fina lamina de chumbo, com a finalidade de reduzir(absorver) a quantidade de radiagdo que chega até ela, diminuindo assim o espalhamento e a iradiagao desnecessaria das pessoas na sala de exame. Existem chassis que possuem uma grade antidifusora emutida na face de entrada dos raios-x (face para a ampola) Fig, 20. Afinalidade desta grade é melhorar a qualidade das imagens oblidas quando as radiografias forem realizadas fora do sistema Potter-Bucky, como em radiografias de mos e punhos, radiografias no leto, entre outras. ‘Os tamanhos de chassis mais utlizados so: i > 18x 43cm > 35% 35cm ae cee > 30% 400m > 35% 43cm 8 — Tamanho do Filme “se—Informagbes da Grade12 MANUAL 80 RESIDENTE DE RADIOLOBIA ‘Tela Intensificadora (Ecran) © filme radiologico é cerca de 100 vezes mais sensivel aos fotons de luz do que aos de raios-x. A primeira radiografia feita por Rventgen, da mao de sua esposa, necessitou de uma exposigao de cerca de 15 minutos para que houvesse sensibilizacao suficiente do fime utiizado. Para reduzir a dose de radiago bem como o tempo necessério para a realizagao de cada exame, fol criada uma tela intensificadora (écran) contendo material luorescente sensivel aos raios-x, ou seja, quando os ralos-x alingem o écran ocorre [produgao de luz Existem diversos materials fluorescentes sensiveis aos raios-x que podem ser utlizados na fabricacao das telas Intensificadoras. Dependendo do material utlizado, a luz produzida possui um determinado comprimento de onda, ou seja, uma determinada cor. Sao utlizados basicamente materiais que produzem a cor azul (Tungstato de Calcio) ou a cor verde (Terras Raras), Para cada cor de fluorescéncia existem fimes especificos, mais sensiveis a um espectro de luz do que @ outro e, por isso, ‘a combinagao flme-écran deve ser adequada (écran base azul -> filme sensivel a luz azul: écran base verde — filme sensivel & luz verde). Em cada chassis de radiografia convencional so colocadas duas folhas de écran, uma no lado de entrada dos raios-x a outra do lado da tampa (saida dos raios-x).O filme radiografico fica posicionado entre as duas folhas, em intimo contato com elas. Quando ocorre a fluorescéncia, a luz sensibiliza o flme radiografico junto a ela (Figs. 21 ¢ 22), (Os gréos da substéncia que compée o écran podem ser grossos ou finos, assim como a espessura da tela pode ser ‘espessa ou delgada. Os écrans espessas, & base de gris grossos, produzem uma maior luminosidade, porém com menor detalhe de imagem; ja 0s écrans delgados, com gros finos, produzem menos luminosidade e maior detalhe de imagem. Sendo assim, idealmente, quando necessitamos realizar exames em que o tempo de exposi¢ao deve ser curto para evitar borramento da imagem ‘por movimento do paciente, por exemplo, damos preferéncia a écrans de grdos grossos. Ja para exames em que necessitamos de detalne de imagem, os écrans com gréos finos sao mais adequados. Sie ces) —Eeran Filme —tcran vuwwRaios-x, i: ea Auséncia de Fig. 21: Fluorescéncia do écran (base verde). Interagao Fig. 22: Interagdo dos raios-x com 0 écran ‘produzindo luz. Hé também alguns fétons de ‘ralos-x que passam sem interagirem. Filme Radiogréfico © filme radiografico & composto por diversas camadas (Fig. 23). A camada central é feita a base de poliéster e é ela que {8 sustentagao ao conjunto. Os filmes de radiologia convencional sao recobertos em ambos 0s lados por uma emulsao. J nos filmes de mamografia, esta emulsa0 recobre apenas um dos lados, o que ajuda a melhorar o detalhamento da imagem; no entanto, lum maior tempo de exposicao & necessatio, com doses mais elevadas de radiaco. Essa emulsdo 6 0 componente alivo do flme e ¢ constituida de pequenos cristais de haleto (F, Cl, Br, |ou As) de prata suspensos om gelatina. O tipo mais utilzado o brometo de prata. Quando a luz incide na emulsao, seus fétons sd0 absorvidos pelos cristais de haletos de prata deixando-os ativados, (sensiveis a aco do revelador)e formando uma imagem latente (invisivel) Fig. 28: Composi¢do do filme radiogréfico. © processamento do filme pode ser feito de maneira manual ou em maquinas aulomaticas. O processamento manual se faz em etapas: 41. Revelagao (mais ou menos 3 minutos); 2. Enxagde em agua (alguns segundos); 3. Fixagdo (0 dobro do tempo da revelagao); 4. Lavagem em gua (mais ou menos 20 minutos); 5, Secagem (mais ou menos 30 minutos) dey as centr dof red film tancene we 10s 10, ta dos ‘Ise MANUAL 00 RESIDENTE OE RADIOLOGIA 13 4J4 0 processamento através de maquinas automaticas dura em média cerca de 2 minutos e se faz em apenas 4 etapas: 4. Revelagdo; 3. Lavagem em agua; 2. Finagao 4. Secagem por ar quente, bs: em gera,ofme de mamografa leva mals tempo para ser evelado (cerca de 3 a4 minutos), pois tempo que o fime demora na passagem polos quimicosinluencia no contrast de imagem, Enquanto no processamento manual o filme radiogréfico & mergulhado nos tanques quimicos (Fig. 24) através de uma ‘colgadura onde ele fica preso (Fig. 25), nas maquinas automaticas ele ¢ mergulhado nos tanques por meio de um sistema de raldanas (Fig. 26). wd | Fig. 24: Tanque de 4 revelagao manual. Fig. 25: Colgaduras sem e com filme radiogético. © revelador& composto por diversas substancias, Durante a fase do revelago do fimo, ocore 8 redugao dos gro do hallo do rata que foram Atvados pela uz, os qua ido se anstornar em pata rtdies, FReegur, durante passagem do Time peo heador (que também & composto por dversassutstanelas) os gros de haleto de prata que do foram avados polos fotos de uz Bo ertovdos, enquanto os que sera Senutbiizaedo pela iz depos foram reduzdos pela revelador sb depostados rovime Alavagem serve para taro excesso de slugsofixadora do fimo Caso iso nto soja feito adequadament, o conato Gosia solugso com 0 pode deixar a radogratia com uma coloragao marro-amarelada “a No processamento manual fate de etxague servo para rear Bt itana rokinnns omc excesso de evelador do ime, evtando contaminate do face, Pro De maneira resumida, os raios-x que conseguem passar pelo paciente_ @ ang éeran rho produz felons de luz. Por sua vez esses otons do luz ro sonsblzar os hates de pata conices ne enulsto do ime. Durante oprosessament do ime, os halatos qu foram senibilzads tomarse-8o pete (pata metlca).e se {epostardo no fim, enquarto os que nfo foram sersbllzados serdoretrados. Asm, as reas expostos Goma carespansom ds reas pela, enquanto as reas no oxposta coreapondem ds reas iransparetes (igs 27 © 28) ‘rea colimada onde irinciir fone Area exposta 5 Area nto exposta Fig. 27: Chassis com rea colimads para Fig. 28: Resultado da exposi¢ao da Fig. 27, apés 0 processamento do filme. ‘exposieae. Gémara Escura ‘A cémara escura é 0 local onde o filme sera processado. Em seu interior néo pode haver entrada de luz durante 0 processamento. A nica luz permitida 6 uma ténue luz de seguranga que possui lum comprimento de onda que corresponde ao vermelho (Fig. 28). Embora haja pouca sensibilidade {o filme radiogratico a este tipo de luz, o seu brilho e o tempo de exposi¢ao do filme a ela devem ser reduzidos ao maximo para evitar 0 velamento (aparéncia cinza do filme apés o processamento). Esta cémara é dividida em parte seca e parte umida, A parte seca é onde se armazenam os fimes que serao utilzados e onde se manuseiam os chassis. A parte imida 6 0 local onde esto 0s Fig. 29: Lanterna com luz tanques de reposicdo quimica, do seguranca,14 MANUAL 00 RESIDENTE DE RADIOLOBIA Camara Clara Fica ao lado da camara escura e 6 o local onde o flme ¢ analisado quanto a sua qualidade. A transigao dos chassis entre ‘as duas camaras (cdmara escura e camara clara) ocorre através de um sistema que chamamos de passador (Fig. 30). Neste sistema existom quatro portas: duas portas do lado de dentro (camara escura) e duas do lado de fora (camara clara). Tanto do lado de dentro quanto do lado de fora, quando estamos em frente ao passador, as portas encontram-se uma a nossa direta e outra 2 nossa esquerda. Elas possuem um sistema de fechaduras que nao permite a abertura de suas portas em ambas as cémaras ‘simultaneamente (Fig. 30 ~ seta vermetha). Por convengao, quando estamos na cdmara clara, no compartimento da direita so colocados os chassis com fimes ‘expostos @ do compartimento da esquerda, reliramos os chassis contendo os filmes virgens para a realiza¢ao dos exames. Ja ‘quando estamos na cémara escura, no compartimento da direita so colocados os filmes virgens e do compartimento esquerdo ratiramos o chassi com o flme exposto para que seja processado (para melhor entendimento dessa convengao, aconselhamos ler ‘este paragrafo em frente a um passador). Fimes Vcore. Fumes Exosict, Fines Expostos Fes Virgen a Fig. 30: Passador (lado da cimara clara ¢ lado da cdmara escura). Note a trava de seguranga (seta vermelha). OBSERVAGOES: 4 4 Aidentificagao nos filmes é feta, por convengao, sempre do lado direito do paciente (Fig. 31). Quando a radiografia ¢ realizada em ortostase, a identiicagao fica no ‘canto superior do filme, no lado direito do paciente; quando feita sentada, fica no Centro do fime, do lado direito do paciente; e quando é feita em dectbito, ela fica ‘no canto inferior, do lado direito do paciente. Para cada tipo de exame, existe um espacamento ideal entre o anodo (onde os raios-x s80 produzidos) eo filme radiografico. A este intervalo damos o nome de distancia foco-fime (Fig. 32). Como exemplo, em um exame de abdome, a distancia foco-filme padronizada 6 de 1m. Para reduziro efeito de magnificar3o que ocorre nas imagens radiogréficas de uma maneira geral, pode-se aumentar a distancia foco-filme. +O poder de penetracao dos raios-x é inversamente proporcional ao quadrado da distancia; assim, cada vez que se dobra a distancia foco-flme deve-se aumentar 4 vvezes 0 kV para se manter o mesmo padrao radiografico. Da mesma forma, quando se reduz essa distancia pela metade, deve-se reduziro KV a sua quarta parte. + Luminancia é aintensidade de uma fonte de luz e ¢ também utlizada como sinénimo de brilho, Sua unidade de medida é o NIT ou odim? (candela). Aluminancia dos nagatoscépios influencia na detectabilidade de lesdes nos exames radiograficos € ‘mamogréficos e os padrées recomendados pelo American College of Radiology ~ ‘ACR = so de pelo menos 1.500NIT em negatoscépios para radiologia convencional Fig. 31: Paciento om ortostase. Colimador Diatncia Foca Fme 1 3.S00NT em negaloscopios para mamografa, os. Guanto a unformidade do bro nos negatoscdpios, © ACR recomenda uma Narlago maxima de 19% i .& Relatide do ambient onde se realea aintrpetagdo de exams também infuencia i nna detectabilidade de lesdes; a luminancia maxima do ambiente recomendada pelo AOR ¢ de SONIT. Bendeja Filme Fig. 32: Distancia Foco-Film cy si pec dis