ASUHAN KEPERAWATAN PERIODE POST NATAL

PADA NY. S DENGAN G1 PO AO POST SC HARI KE-1

DENGAN INDIKASI PENYAKIT KARDIOMIOPATI

Nama Mahasiswa : Novita Aditama

Tanggal Pengkajian : 17 September 2017

Tempat : Ruang Nusa Indah RSWK Purwokerto

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Kedondong 1/5 Sokaraja
Diagnosa medis : Postpartum SC dengan Kardiomiopati
No. RM : 572351
Tanggal masuk : 16 September 2017
b. Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kedondong 1/5 Sokaraja
Hub. Dengan pasien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
 P : nyeri dada
Q: seperti di tusuk tusuk
R : dada sebelah kiri
S : skala 5
T : terasa saat aktivitas ringan
b. Keluhan tambahan : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
c. Riwayat kesehatan sekarang : pasien melahirkan anak pertamanya
melalui jenis persalianan sectio secaria (SC) dengan indikasi penyakit
kardiomiopati pada tanggal 16 September 2017
d. Riwayat kesehatan dahulu : pasien mengatakan menderita penyakit lemah
jantung
e. Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan ayah pasien
mengalami gagal jantung
3. Data Umum Kesehatan
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 33 tahun
c. Riwayat persalinan : pasien mengatakan belum pernah hamil dan melahirkan
karena ini anak pertamanya
d. Status obstetri : G1P0A0
e. Maslah Kehamilan :
trimester I : mual muntah
trimester II : tidak ada
trimester III: pada minggu ke 30 mengalami nyeri dada dan kelemahan
f. Riwayat Penyakit sekarang:
Tanggal/bulan/tahun : 16 September 2017
Jenis Persalinan : SC
Penolong : Dokter
Komplikasi Ibu dan Anak : tidak ada
PB/BB bayi : 48cm/2600 gram
Keadaan laktasi : ASI tidak keluar
g. Riwayat KB : tidak ada
h. Rencana KB : tidak ada
i. Imunisasi TT : sudah
4. Data Post Natal
a. Keadaan umum : Tidak Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Vital Sign : TD : 80/50 mmHg
N : 70 x/menit
S : 36,5o C
R : 14 x/menit
d. Pemeriksaan Head to toe :
Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka
Rambut : Panjang, hitam, bersih, lurus
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, fungsi baik
Hidung : Simetris, tidak ada polip, fungsi baik, tidak ada cuping hidung
Telinga : Simetris, serumen dalam batas normal, fungsi baik
Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada : Bentuk Simetris
- Jantung : Reguler
- Paru-paru : Vesikuler
Payudara :- Keadaan umum : Tidak ada gangguan
- Puting susu : menonjol
- ASI :-
Abdomen : - Terdapat luka op. SC
- Fundus Uteri, tinggi/posisi : 2 jari dibawah pusat
- Fundus Uteri, kontraksi : Baik
- Distensi kandung kemih : tidak ada
Panggul : Ginekoid
Punggung : Tidak ada keluhan
Genetalia : Terpasang DC, Lochea Rubra, sedikit, berbau khas
Tanda REEDA
R : tidak terjadi kemerahan
E : tidak terjadi oedem
E : tidak terjadi Echimosis/ bintik merah
D : tidak ada darah
A : tidak ada jahitan
 Ekstremitas : Atas : tidak ada oedem
Bawah : ada oedem
Kulit : Turgor cukup, akral hangat
5. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi dan Managemen Kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan itu penting pada masa kehamilan terlebih
dengan penyakit lemah jantung yang dialaminya, sering memeriksa diri ke
pelayanan kesehatan.
DO : Pasien dirawat di ruang Nifas Nusa Indah RSWK Purwokerto.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
DS : Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan makan, pasien makan 3 kali
sehari.
DO : Porsi makan yang diberikan terlihat habis.
c. Pola Eliminasi
DS : Pasien mengatakan sudah BAK dengan bantuan kateter.
DO : Pasien belum BAB.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
DS : Pasien mengatakan masih sulit untuk bergerak diatas tempat tidur, kelelahan
dan nyeri pada dada sebelah kiri serta luka bekas operasi.
DO : Pasien bedrest tempat tidur.
KEMAMPUAN 0 1 2 3 4
Makan/ Minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah tempat V
Ambulansi ROM V
KETERANGAN:
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
 4 : Dibantu total
e. Pola Istirahat Tidur
DS : Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada dada sebelah kiri dan juga
nyeri pada luka operasi.
DO : Ada lingkaran hitam pada mata.
f. Pola Persepsi dan Kognitif
DS : Pasien mengatakan fungsi panca inderanya baik, pasien mengetahui mengapa
harus dengan SC dan kesehatannya sekarang sedang masa perawatan.
DO : Fungsi panca indera baik, komunikasi lancar.
g. Pola Konsep Diri
DS : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang.
DO : Pasien kooperatif setiap dilakukan tindakan keperaatan.
h. Pola Peran dan Hubungan
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik.
DO : Pasien terlihat ditemani dan dijenguk oleh keluarga dan tetangganya.
i. Pola reporoduksi dan seksual
DS : Pasien mengatakan sudah menikah.
DO : Pasien berjenis kelamin perempuan.
j. Pola koping dan toleransi stress
DS : Pasien mengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan suami dan
anggota keluarganya.
DO : Pasien terlihat dekat dengan keluarganya.
k. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : Pasien mengatakan beragama islam, tetapi dengan kondisinya pasien tidak
dapat beribadah seperti biasanya.
DO : Pasien selalu berdoa untuk kesehatannya.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 16 September 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
 Hemoglobin 10.2 g/dL 12-16
Leukosit 4900 /ml 4800-10800
Hematokrit 41 % 37-47
Trombosit 194.103 /ml 150-430.103
Glukosa sewakatu 108 mg/dL <200mg/dL
SGOT 22 u/L 15-37
SGPT 30 u/L 30-65
Ureum 15,5 mg/dL 14,98-38,52
Kreatin 07 mg/dL 0.6-1
HbsAg Negatif Normal

Pemeriksaan Dilatasi
Rontgen Pemeriksaan jantung sedang-besar (kar-diomegali) terutama ventrikel
kiri
Hipertensi vena pul-monal.
EKG Kelainan ST-T
Sinus takikardia
Aritmia atrial dan ventrikel.
Echokardio- Hipertrofi septal-asimetrik dilatasi dalam dan disfungsi ventrikel kiri.
gram
Radio nuklir Dilatasi dan dis-fungsi ventrikel kiri (RVG)

Kateterisasi Dilatasi dan dis-fungsi ventrikel kiri.

Elevasi tekanan ven-trikel kanan dan kiri.
Curang jantung me-nurun.

Therapy :
Alinamin f 500 mg 2x 1
Cefotaxim 500 mg 2x1
Furosemid (iv) 500 mg/hari
B. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada dada
sebelah kiri
DO:
P : nyeri dada
Q: seperti di tusuk tusuk
R : dada sebelah kiri
S : skala 5
T : terasa saat aktivitas ringan
2 DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada luka
jahitan operasi.
DO :
P : Terdapat luka operasi SC
Q : Seperti tersayat-sayat
R : Abdomen
S : Skala 5
T : Hilang timbul, terasa saat
bergerak
3 DS : Kelesuan fisiologis Keletihan
Pasien mengeluh mudah lelah dan (penyakit
sangat lemas saat melakukan kardiomiopati)
aktivitas ringan.
DO :
Pasien terlihat pucat, lemas. TTV:
TD : 80/50 mmHg
N : 70 x/menit
R : 14 x/ menit
4 DS : Gangguan fungsi Hambatan
Pasien mengeluh tidak bisa bergerak kognitif mobilitas fisik
secara maksimal
 DO :
- Pasien terlihat mengalami
keterbatasan gerak
- Pasien mengalami penurunan
kemampuan untuk melakukan
gerakan motorik kasar
- Pasien kesulitan untuk
membolak balik posisi diatas
tempat tidur

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (prosedur bedah)
3. Keletihan b.d kelesuan fisiologis (penyakit kardiomiopati)
4. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan fungsi kognitif

D. Intervensi
Tgl/Jam Dx NOC NIC
17 Sept ‘17 I Setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian nyeri secara
07:00 keperawatan selama 1 x 24 jam komprehensif termasuk lokasi,
diharapkan nyeri terkontrol, dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
indikator: kualitas, dan faktor presipitasi.
Setelah dilakukan tindakan - Observasi reaksi non verbal dan
keperawatan selama 1 x 24 jam ketidaknyamanan.
diharapkan nyeri terkontrol, dengan - Ajarkan teknik non farmakologi.
indikator: - Berikan analgetik.
Indikator Skala Skala - Motivasi untuk istirahat.
awal tujuan
Pain level 2 4
- Kaji status hidrasi.
Pain Control 2 4
Pain Comfort 2 4

Keterangan:
1. Tidak dilakukan
2. Jarang
 3. Kadang
4. Sering
5. Selalu
II Setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama 1 x 24 jam komprehensif termasuk lokasi,
diharapkan nyeri terkontrol, dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
indikator: kualitas, dan faktor presipitasi.
Indikator Skala Skala - Observasi reaksi non verbal dan
awal tujuan
Pain level 2 4
ketidaknyamanan.
Pain Control 2 4 - Ajarkan teknik non farmakologi.
Pain Comfort 2 4
- Berikan analgetik.
Keterangan:
- Motivasi untuk istirahat.
1. Tidak dilakukan
- Kaji status hidrasi.
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering
5. Selalu
III Setelah dilakukan tindakan - Kaji tingkat keletihan
keperawatan selama 1 x 24 jam -Monitor TTV secara berkala
diharapkan keletihan berkurang, - Anjurkan pasien untuk
dengan indikator: memaksimalkan waktu istirahat
- Tingkat keletihan berkurang - Batasi jumlah pengunjung agar
- TTV dalam rentang normal lingkungan kondusif tercipta
- Badan tampak segar - Peningkatan sistem dukungan
- Melakukan gerakan motorik kasar dengan pendampingan keluarga/ orang
terdekat
IV Setelah dilakukan tindakan - Terapi latihan ambulansi
keperawatan selama 1 x 24 jam - Peningkatan latihan peregangan
diharapkan tidak terjadi hambatan - Atur posisi pasien sesuai kebutuhan
dalam mobilitas fisik, dengan
indikator:
- Dapat melakukan pergerakan
secara mandiri
- Dapat melakukan gerakan motorik
 kasar
- Dapat mengatur posisi nyaman
secara mandiri di atas tempat tidur.

E. Implementasi
Tgl/Jam Dx Implementasi Respon paraf
17 Sept ‘17 I,II Mengobservasi KU pasien KU : cukup
07:00 Kesadaran : Compos mentis
08:00 I,II Mengkaji skala nyeri Pasien mengatakan masih
merasa sedikit nyeri di dada
sebelah kiri
P : nyeri dada
Q: seperti di tusuk tusuk
R : dada sebelah kiri
S : skala 3
T : terasa saat aktivitas
ringan
Pasien mengatakan masih
nyeri pada luka post op
P : Luka post SC
Q : Tersayat-sayat
R : Abdomen
S : Skala 3
T : Jika bergerak
09:00 II Melakukan perawatan luka post SC Luka bersih, tidak terjadi
ganti perban infeksi
10:00 I,II Memberikan therapy Obat masuk dan pasien
-Alinamin : 500mg 3x1 kooperatif
-Cefotaxim : 500mg 3x1
- Furosemid (iv) 500 mg/hari
12:00 I,II,III Monitoring TTV
TD : 100/70mmHg
N : 80 x/mnt
 R : 20 x/ mnt
13:00 I,II,III Motivasi pasien untuk istirahat SB : 36oC
13:00 III Membatasi pengunjung agar Pasien dapat istirahat
lingkungan tetap kondusif Pasien dapat istirahat dengan
15:00 IV Memberikan latihan ambulansi nyaman
16:00 IV Memberikan pelatihan peregangan Pasien kooperatif
18:00 IV Mengatur posisi pasien sesuai Pasien kooperatif
kebutuhan Pasien kooperatif dan
merasa nyaman
18 Sept’ 17 I,II Mengkaji skala nyeri Pasien mengatakan masih
08:00 merasa sedikit nyeri di dada
sebelah kiri
P : nyeri dada
Q: seperti di tusuk tusuk
R : dada sebelah kiri
S : skala 0
T:-
Pasien mengatakan masih
nyeri pada luka post op
P : Luka post SC
Q : Tersayat-sayat
R : Abdomen
S : Skala 0
T:-
09:45 II Melakukan perawatan luka post SC Luka bersih, tidak terjadi
ganti perban infeksi
10:00 I,II Memberikan therapy Obat masuk dan pasien
-Alinamin : 500mg 3x1 kooperatif
-Cefotaxim : 500mg 3x1
- Furosemid (iv) 500 mg/hari
12:00 I,II,III Monitoring TTV TD : 120/80mmHg
N : 85 x/mnt
R : 22 x/ mnt
 SB : 36oC
13:00 IV Memberikan latihan ambulansi Pasien kooperatif
15:00 IV Memberikan pelatihan peregangan Pasien kooperatif
18:00 IV Mengatur posisi pasien sesuai Pasien kooperatif dan
kebutuhan merasa nyaman

F. Evaluasi
Hari/Tgl Dx Catatan Perkembangan Paraf
17 Sept ‘17 I S : Pasien mengatakan masih ada nyeri pada dada bagian kiri tapi
07:00 sudah berkurang.
O : Pasien masih mengeluh sedikit sakit.
P : nyeri dada
Q: seperti di tusuk tusuk
R : dada sebelah kiri
S : skala 3
T : terasa saat aktivitas ringan
A : Masalah nyeri teratasi sebagian.
Indikator Skala Skala Skala
awal tujuan Akhir
Pain level 2 4 3
Pain Control 2 4 3
Pain Comfort 2 4 3
Keterangan:
1. Tidak dilakukan
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering
5. Selalu
P : Lanjutkan intervensi:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Anjurkan teknik non farmakologi
- Anjurkan teknik napas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
II S : Pasien mengatakan masih ada nyeri pada luka post op tapi sudah
berkurang.
O : Pasien masih mengeluh sedikit sakit.
P : Luka post SC
Q : Tersayat-sayat
R : Abdomen
S : Skala 3
T : Jika bergerak
A : Masalah nyeri teratasi sebagian.
Indikator Skala Skala Skala
awal tujuan Akhir
Pain level 2 4 3
Pain Control 2 4 3
Pain Comfort 2 4 3
Keterangan:
1. Tidak dilakukan
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering
5. Selalu
P : Lanjutkan intervensi:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Anjurkan teknik non farmakologi
- Anjurkan teknik napas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik

III S : Pasien mengatakan lemas sedikit berkurang.

O : Pasien masih terlihat pucat dan tidak bersemangat.
TD : 100/70mmHg
N : 80 x/mnt
R : 20 x/ mnt
A : Masalah teratasi sebagian.
 P : Lanjutkan intervensi:
- Monitor TTV secara berkala
- Beri motivasi pasien agar bersemangat

IV S : Pasien mengatakan masih belum leluasa untuk bergerak.

O : Pasien masih belum maksimal dalam mobilitas fisik
- Pasien belum maksimal dalam melakukan ambulansi
- Pasien belum maksimal dalam pelatihan peregangan
A : Masalah mobilitas fisik teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi:
- Memberikan latihan ambulansi
- Memberikan pelatihan peregangan
- Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan
18 Sept ‘17 I S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada dada bagian kiri.
07:00 O : Pasien tidak merasakan nyeri pada dada bagian kiri.
P : nyeri dada
Q: seperti di tusuk tusuk
R : dada sebelah kiri
S : skala 0
T:-
A : Masalah nyeri teratasi.
Indikator Skala Skala Skala
awal tujuan Akhir
Pain level 2 4 4
Pain Control 2 4 4
Pain Comfort 2 4 4
Keterangan:
1. Tidak dilakukan
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering
5. Selalu
P : Hentikan intervensi
II S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada luka post op.
O : Pasien tidak merasakan nyeri pada luka post op lagi.
P : Luka post SC
Q : Tersayat-sayat
R : Abdomen
S : Skala 0
T:-
A : Masalah nyeri teratasi.
Indikator Skala Skala Skala
awal tujuan Akhir
Pain level 2 4 4
Pain Control 2 4 4
Pain Comfort 2 4 4
Keterangan:
1. Tidak dilakukan
2. Jarang
3. Kadang
4. Sering
5. Selalu
P : Hentikan intervensi

III S : Pasien mengatakan tidak lemas lagi.

O : Pasien terlihat bersemangat dan bugar.
TD : 120/80mmHg
N : 85 x/mnt
R : 22 x/ mnt
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan Intervensi.

IV S : Pasien mengatakan sudah leluasa untuk bergerak.

O : Pasien sudah maksimal dalam mobilitas fisik.
- Pasien sudah maksimal dalam melakukan ambulansi
 - Pasien sudah maksimal dalam pelatihan peregangan
A : Masalah mobilitas fisik teratasi.
P : Hentikan intervensi.