ASSESSMENT TOOLS FOR ADOLESCENTS

Selamat Siang. Kami adalah mahasiswa Pascasarjana (S2) Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Indonesia. Saat ini kami sedang melakukan penelitan tentang Kesehatan Reproduksi Remaja. Apabila saudara/i
setuju, kami ingin mengajukan beberapa pertanyaan yang berkaitan dengan saudara dan kesehatan reproduksi.
Atas partisipasi dan perhatian saudara/i kami ucapkan terima kasih.

Nama informan :
Jenis kelamin :
Umur :
Pewawancara :
Agama :

A. Status Sosial
1. Kehidupan Pribadi :
a. Sekarang tinggal dimana?
b. Berapa jumlah saudara kandung?
c. Status anak ke?
d. Apakah setiap hari mendapat uang saku?
e. Berapa banyaknya?
f. Kamu gunakan untuk apa uang tersebut?
g. Apakah punya alat komunikasi?
h. Apakah memiliki fasilitas untuk mengakses internet?
i. Berapa alokasi dana yang saudara butuhkan untuk komunikasi?
j. Apakah alat komunikasi anda mempunyai fasilitas bluetooth?
2. Kehidupan Keagamaan
a. Pernah ikut kegiatan keagamaan?
b. Kalau tidak, mengapa?
c. Seberapa sering?
d. Kalau jarang, mengapa?
e. Apakah orangtua mempunyai pengaruh dalam kehidupan keagamaan?
3. Komunikasi dengan Teman Sebaya
a. Apakah anda mempunyai teman dekat atau sahabat?
b. Suka curhat dengan teman?
c. Apa saja yang biasa dicurhatin?
 d. Seberapa penting teman untuk kamu?
e. Lebih nyaman curhat sama pacar atau teman?
f. Punya teman geng (kelompok)?
g. Biasanya apa saja yang dilakukan geng?
h. Apa yang sedang nge-trend saat ini di kelompok?
i. Siapa Idola kamu saat ini?
j. Mengapa kamu meng-idolakan dia?
4. Komunikasi dengan Orang Tua
a. Suka curhat dengan orangtua?
b. Jika iya, apa saja yang biasa dibicarakan?
c. Jika tidak, kenapa tidak curhat dengan orangtua?
d. Apakah orangtua mempunyai banyak waktu untukmu?
e. Apakah pernah membicarakan masalah pacar dengan orangtua?
f. Bagaimana reaksi orangtua saat kamu membicarakan masalah pacar?
5. Kemampuan Mental dan Fisik
a. Hobinya apa?
b. Suka baca?
c. Biasanya baca apa?
d. Suka olahraga?
e. Kalau iya, bisa olahraga apa saja?
f. Hari libur (Sabtu/Minggu) biasanya apa yang dikerjaan?
g. Kira-kira masalah kamu yang terberat saat ini apa?
B. Personal Higene
1. Berapa kali mandi sehari?
2. Dalam seminggu berapa kali keramas?
3. Berapa kali sikat gigi sehari?
4. Apakah sebelum makan cuci tangan?
5. Apakah setelah buang air besar dan kecil cuci tangan?
6. Dalam seminggu, berapa kali gunting kuku?
C. Status Pendidikan
1. Status Pedidikan terakhir?
2. Alasan bila tidak sekolah?
3. Apakah saudara sering tidak masuk sekolah?
4. Alasan tidak masuk sekolah?
 5. Apakah saudara rajin mengikuti kegiatan diluar jam sekolah / ekstra kurikuler?
6. Kegiatan ekskul apa yang saudara ikut?
7. Apakah saudara merasakan manfaat mengikuti kegitan ekstra tersebut?
8. Bagaimana membagi waktu tersebut?
9. Apakah kamu mengenal guru bimbingan konselingmu?
10. Apakah kamu dekat dengannya? Pernah bicara dengannya?
D. Orientasi seksual
1. PERKEMBANGAN FISIK DAN KEMATANGAN SEKSUAL :
a. Apakah saudara tahu tentang perubahan tubuh menjelang remaja ?
b. Menurut saudara apa sajakah perubahan tubuh dari anak menuju remaja ?
c. Dari siapa saudara tahu hal tersebut ?
d. Apakah saudara sudah mengalami salah satu perubahan tersebut pada diri saudara?
e. Apa yang saudara lakukan setelah mengalami hal tersebut?
f. Apa perasaan saudara terhadap lawan jenis?
g. Apakah anda mengetahui tentang masturbasi/onani?
2. ALAT REPRODUKSI REMAJA LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN :
a. Tahukah saudara organ reproduksi pada pria meliputi apa saja?
b. Tahukah saudara organ reproduksi pada wanita itu apa saja?
3. KEHAMILAN DAN PERSALINAN
a. Tahukah saudara apa itu kehamilan ?
b. Tahukah saudara proses terjadinya kehamilan ?
c. Apa saja tanda dari kehamilan yang saudara tahu
d. Apa itu persalinan?
e. Kapan biasanya wanita hamil akan bersalin?
f. Apa tanda persalinan yang saudara tahu?
4. INFEKSI SALURAN REPRODUKSI DAN PENANGANANNYA:
a. Apakah saudara pernah mengalami keluhan pada alat reproduksi saudara, misalnya
keputihan pada wanita atau gatal-gatal pada laki-laki?
b. Gejala apa yang saudara rasakan?
c. Apa yang saudara lakukan jika mengalami keluhan tersebut?
d. Apakah saudara tahu cara merawat organ reproduksi agar tidak mengalami infeksi?
5. PERGAULAN REMAJA LAKI DAN PEREMPUAN
a. Apakah anda mempunyai teman dekat/pacar?
b. Apakah anda sering berkomunikasi dengan hape?
 c. Sudah berjalan berapa lamakah hubungan tersebut?
d. Apakah pernah atau sering berduaan?
e. Kemana tempat favorit saudara bersama dia?
f. Apa saja yang anda lakukan bersama dia?
g. Apakah anda pernah memeluknya?
h. Berpegangan tangan?
i. Apakah anda pernah berciuman dengannya?
j. Apa reaksi dari pasangan anda saat anda memeluk atau mencium dia?
k. Menurut anda apakah seks pranikah itu boleh?
l. Menurut saudara bagaimanakah seks yang aman itu?
m. Apakah kamu tahu kondom itu apa?
n. Apa manfaatnya menurut kamu?
o. Apakah kamu pernah merokok?
p. Pernah mencoba minum minuman keras?
q. Apa alasan kamu melakukan hal tersebut diatas?
r. Apakah kamu tahu apa itu narkoba?
s. Pernah ditawari narkoba?
t. Pernah mencoba?
u. Bagaimana rasanya?
v. Mengapa kamu melakukannya?
6. PERSIAPAN PRANIKAH
a. Tahukah saudara sebelum menikah hal apa saja yang harus disiapkan?
b. Apakah pernikahan itu menurut kamu?
c. Usia berapakah sebaiknya menikah ?

Telah dibandingkan dengan tesis 2 orang alumni S2 FKM UI, ada beberapa hal yang
ditambahkan setelah dibandingkan dengan 2 tesis dibawah yaitu pengetahuan tentang
narkoba, pengalaman narkoba, pengetahuan tentang minuman keras, pengalaman dengan
minuman keras, pengetahuan kondom, dan personal higiene. Namun dalam tesis yang
dibandingkan tedapat beberapa kekurangan, karena penelitiannya kuantitatif, maka
pertanyaannya sebagian besar bersifat kuantitatif, cenderung pada pertanyaan tertutup.
Sedangkan pada tools yang akan dibuat bersifat kualitatif yang lebih cenderung pada
pertanyaan terbuka.