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AULA 6 – Abordagem centrada na pessoa – o método clínico

No método clínico tradicional foca-se mais na doença do que na pessoa, o método clínico centrado
na pessoa tenta mudar isso. Esse último não é exclusividade da medicina da família, mas todo
médico da família deve usar esse método.
HISTÓRICO: sempre existiu um tensão entre as ESCOLA “NATURAL” ESCOLA “CONVENCIONAL”
doutrinas do método clínico tradicional Escola de CÒS Escola de CNIDOS
(convencional) e o centrado na pessoa (natural). Organismo e doença Órgãos e doenças
DEFENSORES DE CNIDOS Descrição individual Classificação
Século XIX: Concreto Abstrato
Contexto forte Contexto fraco
+ Inflexão para método de diagnóstico convencional;
Holístico Redutivo
novidades no exame físico (novos instrumentos); “Regime” Remédio específico
necrópsias, correlações clinico-patológicas; nova
classificação de doenças (ex. CID).
+ Nasce o método clínico ainda hoje dominante – queixa principal, história mórbida atual e
pregressa, revisão de sistemas. Objetivo diagnóstico da patologia orgânica (ou excluir).
Século XX: ápice da medicina “flexneriana”. Pessoa doente “deve” assumir o papel de paciente.
Sem autonomia; sem sentimentos, vontades, expectativas; resta ser classificado pela doença que
tem.
DEFENSORES DE CÓS
Virada do século XIX-XX - rumo a um “novo” método clínico: “Uma determinada doença é o que
todos com esta alteração do organismo tem em comum, mas a experiência sobre a doença de
cada peso é única”. Willlian Osler.
+ 1880 até Segunda Guerra Mundial: certa retomada do “ver o paciente como pessoa”. Surge
“médicos de cabeceira”, que é uma das “raízes” do médico de família e comunidade.
+ Balint (anos 1950): fez grupos de pesquisa explorando relação médico-paciente. Necessidade de
aprender habilidade de: “escuta ativa”; perceber e responde às “deixas” (“dicas”) de paciente
(verbal e não-verbal); autoconhecimento do médico (maior capacidade diagnostica e terapêutica).
+ Engel (anos 1970-80): modelo biopsicossocial. Interação de micro e macro sistemas.
+ Kleinman (anos 1970): frequente discordância de “modelos explicativos” da doença entre
médico e paciente e seu impacto nas desfechos. Ex. pacientes acha que gripe é por frio e médico
que é por vírus.
+ Levenstein (anos 1980): gravou 1000 consultas suas, analisou e viu que eram mais efetivas
aquelas nas quais ele percebia as “deixas” da pessoa sobre suas queixas e expectativas para
aquela dada consulta.
DESAFIOS DO SÉCULO XXI
Como atender pessoas?
+ É preciso praticar atendendo pessoas.
- Pensar no atendimento (antes e depois), não ser mecânico.
- Médico vem de “mederi” (latim remédio), ou seja, o próprio médico já é o remédio (só a consulta
já ajuda ele).
- Durante o atendimento? A arte de conduzir uma consulta.
+ É preciso mudar o método clínico de forma condizente. Não basta método clínico no qual a
consulta seja conduzida visando apenas diagnóstico e tratamento de doença.
+ Método clínico de abordagem centrada na pessoa: tem seis “componentes”, mas os mais
importante é que a consulta flua principalmente a partir da pessoa atendida. Praticar “escuta
ativa” e seguir as “deixas”.
PAPÉIS NORMAIS NA CONSULTA:
MÉDICO: especialista em saúde/doença
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+ Agenda do médico - achar a doença na pessoa.

+ Achar as “partes” com problemas – sintomas e sinais; exame físico e complementares.
+ Achar categoria diagnóstica.
PACIENTES: especialista em si próprio.
+ Agenda da pessoa - narrar sua experiência e conseguir algo para “melhorar”.
+ O que está acontecendo comigo? Idéias, sentimento, funções alternadas, expectativas (mídia,
história familiar).
CONSULTA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE (MFC)
+ Parte de uma relação longitudinal – que busca integralidade e coordenação do cuidado.
+ Difícil pré-conceber motivo real da consulta. Pode-se perder deixas com isso.
+ Não se pode assumir que “problema de entrada” é o problema principal.
+ Muitas vezes a razão para ir ao médico é mais importante que o diagnóstico específico –
preocupação, desorganização, reorganização.
+ Todas consultas tem “pessoas”, mas muitas nem tem problemas biomédicos. Cerca de 25-50%
das consultas são por problemas indiferenciados.
RESULTADOS DO MÉTODO CLÍNICO DE ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA:
+ Maior satisfação das pessoas atendidas e dos médicos.
+ Melhor aderência aos tratamentos (ex. saber porque não toma remédio).
+ Melhora da saúde mental – redução de preocupações.
+ Redução de sintomas – melhor controle de dor, PA e glicemia; menor incapacidade funcional.
+ Redução de utilização de serviços de saúde.
+ Redução de queixas por má prática (maioria dos processos contra médicos são por falha de
comunicação).
+ Melhor recuperação de problemas recorrentes.
COMPONENTES DO MÉTODO CLÍNICO DE ABORDAGEM CENTRADO NA PESSOA:
1. Explorando a experiência da pessoa:
+ Doença (disease) é a experiência pessoal de estar doente (illness).
+ O que a pessoa pensa que está acontecendo? O que está sentido sobre isso? O que percebe de
impacto em sua vida? O que acha de que deve ser feito?
+ Integrar o entendimento – “as agendas”, os “modelos explicativos”.
2. Entendendo a pessoa como um todo:
+ Quem é a pessoa? Desenvolvimento individual, personalidade. Papéis e tarefas.
+ Qual o seu contexto?
- Próximo: família, trabalho, estudo, lazer, apoio social.
- Distante: comunidade, cultura, situação econômica, sistema de saúde, território físico.
+ Ferramentas: ciclo de vidra, genograma.
3. Elaborando um projeto comum:
+ Buscar pontos de acordo (“negociar” aquilo que é possível):
- Qual a natureza do problemas?
- Quais as prioridades? As vezes o paciente não entende o que é mais importante no tratamento.
- Quais os objetivos do tratamento?
- Quais os papéis de cada um no plano? No mínimo da pessoa atendida e do médico, mas podem
haver outros envolvidos (equipe técnica local ou de outros serviços [coordenação], de rede
familiar e comunitárias).
+ Muito comum divergências.
+ Médico deve adaptar-se à abordagem que a pessoa busca/ necessita.
4. Incorporando prevenção e promoção à saúde:
+ Promoção da saúde é capacitar pessoas para controlar e melhorar sua saúde (OMS).
+ Aproveitar oportunidades de cada encontro. Ex. prevenção de drogas em adolescentes.

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+ Lidando com protocolos.

- Intervenção tecnicamente adequada? Eficaz em pesquisas em nível populacional? Efetiva “no
mundo real” semelhante ao de sua prática?
- Intervenção adequada para a pessoa sendo atendida? Aceitável e viável? Dialogar com o
paciente.
+ Registro pode ser facilitados.
5. Intensificando a relação médico-pessoa:
+ Construir relacionamento ao longo do tempo (criar um vínculo).
+ As duas partes ampliam repertório de conhecimentos uma da outra e de suas próprias reações
uma à outra; formas de comunicar-se (ex. ser direto ou não) formas de estabelecer plano em
comum.
6. Sendo realista: MFC é administrador de diversos recursos:
+ Gastos em saúde, remédios, materiais, exames, encaminhamentos. Evitar exames e outros
materiais desnecessários (custo para o sistema e para as famílias).
+ Atenção/motivação.
+ Capacidade de trabalho da equipe técnica, de rede familiar/comunitária.
+ Capacidade físicas e emocionais da pessoa atendida e do próprio médico (número de consultas).
+ Tempo:
- Deixar o paciente falar, pois em média sua fala inicial será de apenas dois minutos e meio. Em
dois minutos obterá 90% das informações necessárias para resolver seu problema.
- É possível fazer uma consulta centrada na pessoa dispensando 9 minutos. Sendo o tempo
necessário 15-20 minutos.

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