HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

H.C. Nº: …………

FECHA: 20-11-17

I. ANAMNESIS INDIRECTA
1.1 FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: YOSIMAR HUALLPAYUNCA LEVITA DNI: 78252362
Edad: 4 años Sexo: MASCULINO Raza: Mestiza Color de Piel: Trigueño
F. Nac: 05-09-2013 Lugar de Nacimiento: CHINCHEROS Idioma: Castellano
Nacionalidad: Peruano Procedencia: CHINCHEROS
Ocupación: ------ Religión: Católica
Lugar de Residencia Habitual: CHINCHERO
Número telefónico de referencia: ------------------
Dirección: AAHH SAYARI- CUSCO.
Motivo De Consulta (Síntoma principal): Madre de paciente refiere deformidad en la cabeza de su
niño.
Tiempo de la Enfermedad: Hace aproximadamente 4 años
Inicio: Insidioso
Curso de la Enfermedad: estacionario
Síntomas y Signos principales:
 Asimetría facial.
 Asimetría parieto-frontal.
 Línea media facial con desviación a la izquierda.
 Apertura bucal con desviación a la izquierda.
 Sensibilidad dental al frio y calor.

Relato De La Enfermedad: Madre de paciente de 4 años de sexo masculino proveniente de

Chincheros-Cusco, refiere que duro 10 meses su periodo gestacional, la cual su niño presentaba
coloración oscura, transcurrió el tiempo y su niño fue creciendo, la cual mando a su hijo al jardín y
fue ahí en una revisión médica donde le refirieron la anomalía de forma de su cara de su niño, la cual
decide acudir al hospital regional Cusco, donde se evaluó y a la inspección se aprecia asimetría facial
y parieto-frontal con proyección cefálica, línea media desviada a la izquierda, apertura bucal con
desviación a la izquierda. Además de lesiones cariosas con sensibilidad al frio y calor. La cual se
sugiere realizarse una tomografía.

Funciones Biológicas
Apetito: concervado Sed: Conservado Sueño: Conservado
Diuresis: Conservado (3 veces/dia) Sudoración: Al ejercicio físico. Deposiciones: 1 vez/dia

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1.3 ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:
Paciente refiere no presentar alergia ningún medicamento o alimento, refiere tener vacunas completas.

PATOLÓGICOS parto distócico

Enfermedades anteriores: madre no refiere.

FAMILIARES:

Enfermedades Hereditarias: Paciente refiere que familiares no tienen enfermedades sistémicas

contributarios a su patología.
Hermanos. Madre refiere que tiene 4 hermanos AREG.

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:
Nunca acudió a consulta odontológica.

II. EXAMEN CLINICO (Físico)

2.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL:
Paciente en ABEG, ABEH, ABEE, ABEN, LOTEP
 Peso. 17 Kg referencial
 Talla: 102 cm referencial
 Grado de Colaboración: Colaborador
 Tipo constitucional: Tipo normoesplácnico.
2.2. SIGNOS VITALES
 Presión Arterial: 125/75 mmHg. Temperatura: 35.8 °C.
 Frecuencia respiratoria: 25resp/min. Pulso: 80 latidos/min.
EXAMEN REGIONAL (inspección, palpación, percusión, auscultación)
A) EXTRAORAL
Piel y anexos: Piel hidratada, elástica. Cabellos bien implantados, color negro.
Forma de cráneo: asimétrico con aplanamiento parieto- frontal. Dolicocefalico.
Forma de cara: ASIMETRICO- dolicofacial
Perfil antero posterior: Convexo
Simetría facial: asimétrico
Tono muscular: Músculos tónicos
ATM: presencia de chasquidos leve al cierre y apertura y a movimientos de lateralidad. Con
deviación a la izquierda.
Labios: Húmectados, competentes, rosados, continuos.
Comisuras: No presenta fisuras ni grietas
Fonación: No se oyen estertores ni sibilancias. Normofónico.
Respiración: Buconasal
Visión: Con agudeza visual, conjuntivas blancas, lubricadas.
Audición: Bilateral conservada.
Sistema linfático: no se palpan nódulos a nivel cervical.
Deglución: tipica

B) INTRAORAL
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TEJIDOS BLANDOS:
Apertura Bucal: 3 cm aprox.
Aliento: Con ligera halitosis.
Frenillos:
-Labial superior: Fribromuscular, largo de implantación media, triangular.
-Labial inferior: Fibromuscular, largo, de implantación media de forma triangular cuya
base coincide con el fondo vestibular.
-Sublingual: Fibromuscular, largo de implantación media de la cara ventral de la lengua y a
nivel de encía inferior de piezas anterioinferiores
Carrillos: Contínuos, humectados, rosados, con presencia de línea alba a nivel de piezas molares.
Paladar:
Paladar Duro: Color rosado pálido, mucosa firme, con presencia de rugas palatinas, rafe medio,
papila incisiva.

Paladar Blando: Color rosado sin alteración ni inflamación de mucosa aparente, con glándulas
salivales menores permeables, sin pigmentaciones.

Piso de boca: Manifiesta humedad en toda su extensión, de color rosado, bien vascularizado, con
glándulas salivales permeables.
Lengua: Normoglosa, húmeda, rosada, Dorso: con restos de saburra. Ventral: venas raninas visibles.
Lateral: no presenta úlceras ni llagas. No presenta dificultad al movimiento hacia el paladar,
comisuras labiales y fuera de boca.
Orofaringe: No congestiva, sin presencia de arcadas.
Glándulas y conductos salivales: Conductos de Stenon, Whaton, Rivinus y salivales menores
permeables.
Encías: Encía marginal posterior con presencia de halo eritematoso, rodeada de placa blanda.
Higiene oral: Regular

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REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA PATOLOGIA

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III. RIESGO (pacientes especiales)
ASA I
IV. DIAGNOSTICO (S) PRESUNTIVO (S) CIE 10
TRANSTORNOS DE LA ARTICULACION TENPOROMAXILAR K076
TRANSTORNO DE DESARROLLO DE LOS MAXILARES K100
ANOMALIAS DE LA RELACION MAXILOBASILAR K071
MALFORMACION CONGENITA DE HUESOS DEL CRANEO Y DE LA CARA Q759

V. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO

(EXAMENES COMPLEMENTARIOS)

1. EXAMEN IMAGENOLÓGICOS.

SE SOLICITO TOMOGRAGIA 3D

V. DIAGNOSTICO(S) DEFINITIVO(S)
Según la Clasificación Internacional de Enfermedades Aplicadas a Odontología y Estomatología
CIE – 10

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VI .PRONÓSTICO

 Reservado

VIII. PLAN DE TRABAJO PARA EL TRATAMIENTO

1. Periodoncia: Realización de profilaxis dental,

2. Operatoria: Restauración de piezas cariadas según odontograma.
3. Cirugía: según reevaluación.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
 Mejorar higiene bucal.