Matanzas Fecha de Emisión: 03/07/2017 Fecha de 31/07/2017 DATOS DEL AFILIADO TITULAR Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Nº de Personal Teléfono Salazar Cedeno, Carlos Alberto 8466406 30001920 DATOS DEL AFILIADO BENEFICIARIO Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Parentesco Salazar Cedeno, Carlos Alberto 8466406 TITULAR Médico Tratante Diagnóstico Dra. Juvencia Medina/Medicina Interna CARDIOPATIA ISQUEMICA AGUDA
LISTADO DE MEDICAMENTOS Medicamento Dosis Cantidad Presentación
ATORVASTATINA x 30 de 80 MG 1 DIARIA 1 COMPRIMIDOS
BENICAR x 14 de 40 MG 0,5 DIARIA 2 TABLETAS
CARVEDILOL x 30 de 12,5 MG 1 2V/DIARIA 2 TABLETAS
CLOPIDOGREL x 14 de 75 MG 1 DIARIA 2 TABLETAS
CORASPIRINA x 24 de 81 MG 1 DIARIA 2 TABLETAS
ESOMEPRAZOL x 28 de 20 MG 1 DIARIA 2 TABLETAS
INSPRA x 20 de 25 MG 1 DIARIA 2 TABLETAS
OBSERVACIONES:
SUMINISTRAR MEDICAMENTOS SOLO PARA TREINTA (30) DÍAS DE TRATAMIENTO.
FIRMA Y SELLO FIRMA AFILIADO BENEFICIARIO
CVG BAUXILUM Original: División de Seguros / Coordinación Seguros Bauxita