Lplpo PKM Saree 2017

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :
NO STOK PENERI PERSE PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

NAMA OBAT & PERBEKKES SATUAN
URUT AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN APBA APBK ASKES DAK OTSUS LAIN2
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet 1,794 1,794 344 1,450
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol 103 103 19 84
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 305 305 305 -
4 Aminophylin tablet 200 mg Tablet - - -
5 Aminophylin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul - - -
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 960 960 386 574
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul 8,910 8,910 600 8,310
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 13,440 13,440 1470 11,970
9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml Botol 546 546 44 502
Antasida DOEN Suspensi, kombinasi - 60 ml :Mg-
Botol
10 Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml 41 41 17 24
Antasida DOEN tab,kombinasi: Mg-Hidroksida
Tablet
11 200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 7,140 7,140 2346 4,794
12 Antalgin (Metampiron tablet 500 mg) Tablet - - -
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g
Tube
13 + Polimiksin 10.000 IU/g - 5 gram - - -
Anti Hemoroid DOEN Kombinasi : Bismuth subgalat 150
Supp
14 mg + Heksaklorofen 2,5 mg 35 35 8 27
15 Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet - - -
16 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Vial 2 2 0 2
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tablet 7,190 7,190 1880 5,310
18 Asam Askorbat (Vit C) tablet 100 mg Tablet - - -
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 4,400 4,400 745 3,655
21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube - - -
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 1,840 1,840 185 1,655
23 Besi (II) Sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Tablet - - -
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube 250 250 46 204
25 Cetirizine tablet Tablet 1,675 1,675 255 1,420
26 Cetirizine sirup Sirup 80 80 6 74
27 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul - - -
28 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 5,465 5,465 1105 4,360
29 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Botol - - -
30 Dekstrometorfan tablet 15 mg Tablet - - -
31 Diaform tablet Tablet - - -
32 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul - - -
33 Diazepam tablet 2 mg Tablet 106 106 58 48
34 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul 25 25 25
35 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet - - -
36 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Botol - - -
37 Domperidon tablet 10 mg Tablet 820 820 150 670
38 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet 90 90 6 84
39 Ekstrak Belladon tablet 10 mg Tablet - - -
Epinefrina HCl/Bitartrat ( Epinefrina / Adrenalina ) Injeksi
Ampul
40 0,1% - 1 ml - - -
41 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul 1,000 1,000 40 960
42 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml Botol - - -
43 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol 9 9 3 6
44 Etanol 70 % 1000 ml Botol 41 41 7 34
45 Fenobarbital injeksi i.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml Ampul - - -
46 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - - -
47 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul - - -
48 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 150 150 150
49 Furosemid tablet 40 mg Tablet 190 190 26 164
50 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 593 593 53 540
51 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube 143 143 25 118
52 Gentian Violet larutan 1 % -10 ml Botol - - -
53 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet 30 30 30
54 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 2,148 2,148 618 1,530
55 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml Botol 75 75 75
56 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet 1,930 1,930 130 1,800
57 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube 88 88 15 73
58 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 1,516 1,516 650 866
59 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet - - -
60 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet - - -
61 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 1,760 1,760 250 1,510
62 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet - - -
63 Kaptopril tablet 25 mg Tablet - - -
64 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet - - -
65 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul - - -
66 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 778 778 196 582
67 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 80 80 15 65
68 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % Botol - - -
69 Kloramfenikol tetes telinga 3 % - 5 ml Botol - - -
70 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 9,315 9,315 3415 5,900
71 Kodein tablet 10 mg Tablet - - -
Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) tablet kombinasi:
Tablet
72 Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 2,070 2,070 290 1,780
Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg
Botol
73 '+ Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml 111 111 111 -
74 Lacbon tablet Tablet 190 190 190
75 Levertran salep Tube - - -
76 Levofloksasin tablet 500 mg Tablet - - -
77 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul 7 7 7 -
78 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml Tube - - -
79 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet 1,280 1,280 220 1,060
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut
Tablet
80 0,125 mg 835 835 15 820
81 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml Ampul 0 - -
82 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 1030 1,030 275 755
83 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml Ampul 0 - -
84 Metoklopropamide tablet 5 mg Tablet 600 600 600
85 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 1245 1,245 238 1,007
86 Metronidazol tablet 500 mg Tablet 0 - -
87 Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram Tube 117 117 62 55
88 Multivitamin tablet Tablet 0 - -
89 Multivitamin Syrup Botol 0 - -
90 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 - -
91 Natrium diklofenak tablet 25 mg Tablet 0 - -
92 Natrium diklofenak tablet 50 mg Tablet 896 896 116 780
Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal) -
Botol
93 500 ml 70 70 70
94 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 260 260 23 237
95 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Botol 0 - -
96 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr Tube 0 - -
97 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 149 149 26 123
98 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Ampul 0 - -
99 Omeprazol 20 mg Kapsul 1164 1,164 264 900
100 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 296 296 9 287
101 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 13330 13,330 3670 9,660
102 Pirantel tab score (base) 125 mg Tablet 200 200 27 173
103 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 1605 1,605 165 1,440
104 Piroksikam kapsul 20 mg Kapsul 0 - -
105 Piroksikam tablet 10 mg Tablet 0 - -
106 Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml Botol 2 2 2
107 Povidon Iodida larutan 10 % - 60 ml Botol 0 - -
108 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml Botol 5 5 1 4
109 Prednison tablet 5 mg Tablet 4291 4,291 581 3,710
110 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tablet 0 - -
111 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet 0 - -
112 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul 100 100 20 80
113 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 3110 3,110 675 2,435
114 Ringer laktat larutan infus - 500 ml Botol 740 740 110 630
115 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) Tablet 0 - -
116 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet 1705 1,705 545 1,160
Salep 2-4 , Kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang
Pot
117 Endap 4% - 30 gram 60 60 60
118 Salisil Bedak 2 % -50 gr Kotak 129 129 18 111
119 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 2290 2,290 170 2,120
120 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml Botol 0 - -
122 Sefotaksim injeksi 500 mg/vial Ampul 0 - -
123 Scabicid krem Tube 0 - -
124 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 2480 2,480 360 2,120
125 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul 45 45 45
126 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 1285 1,285 145 1,140
127 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 1820 1,820 80 1,740
128 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg Kapsul 0 - -
130 Tiamfenicol kapsul 250 mg Kapsul 0 - -
131 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml Ampul 0 - -
132 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 5850 5,850 595 5,255
133 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul 0 - -
134 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 7064 7,064 940 6,124
PERBEKALAN KESEHATAN - -
135 Abbocath no 18 Pcs 0 - -
136 Abbocath no 20 Pcs 163 163 16 147
137 Abbocath no 22 Pcs 129 129 35 94
138 Abbocath no 24 Pcs 68 68 15 53
139 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs 75 75 14 61
140 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Pcs 0 - -
143 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak 23 23 3 20
144 Infusion Set Anak Set 143 143 10 133
145 Infusion Set Dewasa Set 140 140 35 105
146 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13 Pcs 0 - -
147 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus 5 5 5
148 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus 0 - -
149 Kasa Hidrofil Steril uk.18x22 cm/ktk @ 12 lbr Lbr 0 - -
150 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10 cm Rol 220 220 60 160
151 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic Rol 0 - -
152 Masker Lbr 200 200 100 100
153 Plester 5 yards x 2 inch Rol 9 9 6 3
154 Sarung tangan steril 7 Bungkus 1080 1,080 380 700
Silk (Benang Bedah Sutera) No 3/0 dengan jarum
Sak
155 bedah 32 32 5 27
OBAT GIGI - -
156 Air Raksa dental use Botol 0 - -
157 Etil Klorida spray -100 ml Botol 0 - -
158 Eugenol cairan - 10 ml Botol 0 - -
159 Glass Ionomer Cement ART Botol 0 - -
160 Kalsium hidroksida Pasta Botol 0 - -
161 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml Botol 0 - -
162 Mummifying Pasta Botol 0 - -
163 Pehacain inj Ampul 40 40 10 30
164 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram Botol 0 - -
165 Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 % Botol 0 - -
166 Spons Gelatin cubicles Botol 0 - -
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan
Botol
167 cairan - 100 gram 0 - -
OBAT JIWA - -
168 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tablet 355 355 55 300
169 Alprazolam 0,5 mg Tablet 0 - -
170 Clobazam 10 mg Tablet 0 - -
171 Clozapine 25 mg Tablet 490 490 60 430
172 Diazepam 5 mg tablet Tablet 0 - -
173 Flufenazine Decanoat Inj. 25 mg (Sikzonoat) Tablet 5 5 5
174 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet 0 - -
175 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet 630 630 290 340
176 Haloperidol tablet 5 mg Tablet 0 - -
177 Haloperidol Injeksi Ampul 0 - -
178 Imipramine HCL 25 mg (Trofanil) Tablet 50 50 50
179 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet 280 280 280
180 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet 810 810 810
181 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet 460 460 160 300
182 Klorpromazina HCL inj Ampul 0 - -
183 Risperidon tablet 2 mg Tablet 314 314 240 74
184 Trifluoperazine HCL 5 mg (Stelosi) Tablet 100 100 100
185 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet 0 - -
OBAT GIZI - -
Besi (II) Sulfat 200 MG + Asam Folat 0,25 mg tablet
186 Tablet
(tambah darah kombinasi) 1250 1,250 400 850
187 Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU Kapsul 0 - -
OBAT TB PARU - -
Obat Antituberkulosis Kategori 1 dewasa (OAT
189 Paket
Kombipak) 9 9 9
190 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket 0 - -
191 Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak) Paket 0 - -
192 Reagensia TB Tablet 0 - -
193 Slide Microscope Set 0 - -
194 Sputum Pot Buah 20 20 20
OBAT MALARIA - -
Anti Malaria DOEN kombinasi Pirimetamin tablet 25 mg
195 Tablet
+ Sulfadoksin tablet 500 mg 500 500 500
Act (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrate
196 Tablet
tablet 200 mg) (2 blister @ 12 tablet) 0 - -
197 Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp Ampul 0 - -
198 Artesunate injeksi, vial 60 mg Ampul 0 - -
199 Arterakin tablet Tablet 0 - -
200 Kuinin (Kina) tablet 200 mg Tablet 0 - -
201 Primakuin tablet Tablet 197 197 197
OBAT PROGRAM - -
202 Albendazol tablet 400 mg Tablet 0 - -
203 Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg Tablet 0 - -
204 Doksisiklin kapsul 100 mg Tube 0 - -
205 Loratadin tablet 10 mg Tablet 0 - -
206 Oseltamavir kaps 75 mg Set 0 - -
207 Zink tablet Set 800 800 30 770
208 Zink drops 15 ml Botol - - -
Tidak
Bayar JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP Bayar
Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta Yang menerima

Kepala Instalasi Farmasi Petugas IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

KET
17
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA
POSKESDES YANG ADA
KABUPATEN/KOTA :
NO STOK PENERI PERSE PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

NAMA OBAT & PERBEKKES SATUAN KET
URUT AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN APBA APBK ASKES DAK OTSUS LAIN2
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet 1,450 1000 2,450 410 2,040
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol 84 84 52 32
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet - - -
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 574 600 1,174 474 700
Botol
10 Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml 24 100 124 16 108
Tablet
11 200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 4,794 5000 9,794 3524 6,270
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500
Tube
13 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g - 5 gram - - -
Anti Hemoroid DOEN Kombinasi : Bismuth subgalat
Supp
14 150 mg + Heksaklorofen 2,5 mg 27 27 27
16 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Vial 2 2 2
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tablet 5,310 3000 8,310 2792 5,518
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 3,655 3,655 595 3,060
21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube - - -
25 Cetirizine tablet Tablet 1,420 2000 3,420 512 2,908
28 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 4,360 3000 7,360 1660 5,700
33 Diazepam tablet 2 mg Tablet 48 200 248 33 215
34 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul 25 25 25
37 Domperidon tablet 10 mg Tablet 670 670 670 -
Epinefrina HCl/Bitartrat ( Epinefrina / Adrenalina )
Ampul
40 Injeksi 0,1% - 1 ml - - -
41 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul 960 960 960
43 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol 6 6 6
44 Etanol 70 % 1000 ml Botol 34 34 16 18
48 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 150 150 10 140
49 Furosemid tablet 40 mg Tablet 164 200 364 16 348
53 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet 30 30 30
54 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 1,530 1,530 1070 460
Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500
55 ml Botol 75 75 35 40
58 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 866 866 666 200
61 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 1,510 1,510 800 710
63 Kaptopril tablet 25 mg Tablet - - -
65 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul - - -
66 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 582 1200 1,782 570 1,212
70 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 5,900 5000 10,900 3876 7,024
Tablet
72 Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 1,780 1,780 780 1,000
Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200
Botol
73 mg '+ Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml - 50 50 3 47
74 Lacbon tablet Tablet 190 190 21 169
77 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul - - -
79 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet 1,060 500 1,560 482 1,078
Tablet
80 0,125 mg 820 820 820
82 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 755 755 295 460
84 Metoklopropamide tablet 5 mg Tablet 600 600 30 570
85 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 1007 500 1,507 460 1,047
87 Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram Tube 55 96 151 48 103
89 Multivitamin Syrup Botol 0 40 40 2 38
92 Natrium diklofenak tablet 50 mg Tablet 780 500 1,280 465 815
Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk
93 Botol 70 70 30 40
lokal) - 500 ml
99 Omeprazol 20 mg Kapsul 900 900 1,800 880 920
100 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 287 287 78 209
101 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 9660 5000 14,660 3650 11,010
103 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 1440 500 1,940 670 1,270
106 Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml Botol 2 2 2 -
108 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml Botol 4 4 4
109 Prednison tablet 5 mg Tablet 3710 3,710 1265 2,445
112 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul 80 100 180 120 60
113 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 2435 2000 4,435 1070 3,365
114 Ringer laktat larutan infus - 500 ml Botol 630 200 830 160 670
116 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet 1160 1,160 360 800
Pot
117 Endap 4% - 30 gram 60 60 16 44
119 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 2120 500 2,620 170 2,450
124 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 2120 500 2,620 1000 1,620
125 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul 45 45 5 40
126 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 1140 1,140 430 710
132 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 5255 5,255 1080 4,175
136 Abbocath no 20 Pcs 147 100 247 50 197
137 Abbocath no 22 Pcs 94 100 194 30 164
138 Abbocath no 24 Pcs 53 53 53
141 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs 275 300 575 175 400
143 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak 20 24 44 12 32
145 Infusion Set Dewasa Set 105 100 205 75 130
147 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus 5 5 1 4
148 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus 0 100 100 100
152 Masker Lbr 100 300 400 10 390
153 Plester 5 yards x 2 inch Rol 3 10 13 4 9
154 Sarung tangan steril 7 Bungkus 700 500 1,200 420 780
155 Sak 27 12 39 39
bedah
OBAT GIGI - -
163 Pehacain inj Ampul 30 40 70 30 40
Botol
167 cairan - 100 gram 0 - -
OBAT JIWA - -
171 Clozapine 25 mg Tablet 430 430 430
173 Flufenazine Decanoat Inj. 25 mg (Sikzonoat) Tablet 5 5 5
175 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet 340 500 840 100 740
178 Imipramine HCL 25 mg (Trofanil) Tablet 50 50 50
179 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet 280 280 20 260
180 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet 810 810 810
181 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet 300 500 800 56 744
183 Risperidon tablet 2 mg Tablet 74 250 324 150 174
184 Trifluoperazine HCL 5 mg (Stelosi) Tablet 100 100 100
OBAT GIZI - -
186 Tablet
(tambah darah kombinasi) 850 1000 1,850 1350 500
OBAT TB PARU - -
189 Paket 9 5 14 14
Kombipak)
191 Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak) Paket 0 1 1 1
194 Sputum Pot Buah 20 100 120 120
OBAT MALARIA - -
Anti Malaria DOEN kombinasi Pirimetamin tablet 25
195 Tablet
mg + Sulfadoksin tablet 500 mg 500 500 500
Act (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine
196 Tablet
anhydrate tablet 200 mg) (2 blister @ 12 tablet) 0 - -
201 Primakuin tablet Tablet 197 197 197
OBAT PROGRAM - -
207 Zink tablet Set 770 770 770
Tidak
Bayar JUMLAH

(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : Maret HAL.1

PUSKESMAS : Lembah Seulawah TAHUN : 2017
KECAMATAN : Lembah Seulawah
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA : 02
POSKESDES YANG ADA :-
KABUPATEN/KOTA : Aceh Besar
NO PEMBERIAN
STOK PENERI PERSE PEMA SISA STOCK PERMI
URU NAMA OBAT & PERBEKKES SATUAN KET
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. NTAAN APBA APBK ASKES DAK OTSUS LAIN2
T
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol 32 32 32 - 3 ktk
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet - - - 3000
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 700 0 700 360 340 30 ktk
Antasida DOEN Suspensi, kombinasi - 60 ml :Mg-Hidroksida
10 Botol 108 0 108 28 80
200mg/5
Antasida ml+Al.
DOEN Hidroksida. 200Mg-Hidroksida
tab,kombinasi: mg/5 ml 200mg+Al.
11 Tablet 6,270 0 6,270 2860 3,410 6000
Hidroksida. 200 mg
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g +
13 Tube - - -
Polimiksin
Anti 10.000
Hemoroid DOENIU/gKombinasi
- 5 gram : Bismuth subgalat 150 mg
14 Supp 27 27 0 27
+ Heksaklorofen 2,5 mg
16 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Vial 2 2 0 2
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tablet 5,518 0 5,518 1788 3,730 5000
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 3,060 3,060 740 2,320 1500
21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube - - - 5 ktk
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube 141 141 44 97 5 ktk
25 Cetirizine tablet Tablet 2,908 2,908 363 2,545
26 Cetirizine sirup Sirup 54 54 15 39 1 ktk
28 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 5,700 0 5,700 2030 3,670 5000
34 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul 25 25 0 25
36 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Botol - - - 2 ktk
37 Domperidon tablet 10 mg Tablet - - - 2000
40 Ampul - - -
0,1% - 1 ml
41 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul 960 960 190 770
42 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml Botol - - - 3 ktk
44 Etanol 70 % 1000 ml Botol 18 18 5 13 20 btl
50 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 446 446 61 385 3 ktk
53 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet 30 30 30 -
54 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 460 460 460 - 5000
55 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml Botol 40 40 10 30 3 ktk
57 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube 19 19 19 - 5 ktk
58 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 200 200 200 - 3000
61 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 710 710 310 400 1000
63 Kaptopril tablet 25 mg Tablet - - - 500
64 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet - - - 500
65 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul - - - 1000
66 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 1,212 0 1,212 187 1,025
67 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 42 42 9 33 4 ktk
70 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 7,024 0 7,024 3474 3,550 10000
72 Tablet 1,000 1,000 180 820 500
Sulfametoksazol
Kotrimoksazol 400 mgkomb:
Suspensi '+ Trimetoprim 80 mg 200 mg '+
Sulfametoksazol
73 Botol 47 0 47 47 - 2 ktk
Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml
79 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet 1,078 0 1,078 468 610 1500
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut 0,125
80 Tablet 820 820 10 810
mg
82 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 460 460 460 - 3000
85 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 1047 0 1,047 157 890 500
87 Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram Tube 103 0 103 11 92 3 ktk
92 Natrium diklofenak tablet 50 mg Tablet 815 0 815 195 620 500
Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal) - 500
93 Botol 40 40 40 - 5 ktk
ml
95 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Botol 0 - - 100 btl
96 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr Tube 0 - - 5 ktk
97 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 85 85 17 68 3 ktk
99 Omeprazol 20 mg Kapsul 920 0 920 432 488 30 ktk
100 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 209 209 75 134 2 ktk
101 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 11010 11,010 5340 5,670 10000
103 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 1270 0 1,270 1110 160 3000
109 Prednison tablet 5 mg Tablet 2445 2,445 780 1,665 1000
112 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul 60 0 60 60 - 20 ktk
113 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 3365 0 3,365 480 2,885 1000
116 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet 800 800 295 505 1000
Salep 2-4 , Kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang Endap
117 Pot 44 44 4 40
4% - 30 gram
118 Salisil Bedak 2 % -50 gr Kotak 86 86 41 45 50
119 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 2450 0 2,450 370 2,080 500
120 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml Botol 0 - - 2 ktk
124 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 1620 0 1,620 460 1,160 1500
125 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul 40 40 16 24 50 Ampul
126 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 710 710 145 565 300
132 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 4175 4,175 605 3,570 1000
136 Abbocath no 20 Pcs 197 0 197 23 174 1 ktk
138 Abbocath no 24 Pcs 53 53 0 53
140 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Pcs 0 - - 3 ktk
141 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs 400 0 400 130 270 3 ktk
145 Infusion Set Dewasa Set 130 0 130 80 50 3 ktk
147 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus 4 4 1 3 5
148 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus 100 9 109 9 100
150 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10 cm Rol 260 0 260 100 160 100
152 Masker Lbr 390 0 390 20 370
153 Plester 5 yards x 2 inch Rol 9 0 9 9 - 2 ktk
154 Sarung tangan steril 7 Bungkus 780 0 780 280 500 1000
155 Silk (Benang Bedah Sutera) No 3/0 dengan jarum bedah Sak 39 0 39 0 39
OBAT GIGI - -
163 Pehacain inj Ampul 40 0 40 40 - 3 ktk
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan -
167 Botol 0 - -
100 gram
OBAT JIWA - -
168 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tablet 250 250 60 190 300
171 Clozapine 25 mg Tablet 430 430 0 430
173 Flufenazine Decanoat Inj. 25 mg (Sikzonoat) Tablet 5 5 0 5
178 Imipramine HCL 25 mg (Trofanil) Tablet 50 50 0 50
180 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet 810 810 0 810
183 Risperidon tablet 2 mg Tablet 174 0 174 60 114 500
184 Trifluoperazine HCL 5 mg (Stelosi) Tablet 100 100 0 100
OBAT GIZI - -
Besi (II) Sulfat 200 MG + Asam Folat 0,25 mg tablet (tambah
186 Tablet 500 0 500 400 100 1000
darah kombinasi)
OBAT TB PARU - -
189 Obat Antituberkulosis Kategori 1 dewasa (OAT Kombipak) Paket 14 0 14 0 14
191 Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak) Paket 1 0 1 0 1
194 Sputum Pot Buah 120 0 120 2 118
OBAT MALARIA - -
Anti Malaria DOEN kombinasi Pirimetamin tablet 25 mg +
195 Tablet 500 500 30 470
Sulfadoksin tablet
Act (Artesunate 500 50
tablet mgmg + Amodiaquine anhydrate tablet
196 Tablet 0 - -
200 mg) (2 blister @ 12 tablet)
201 Primakuin tablet Tablet 197 197 16 181
OBAT PROGRAM - -
207 Zink tablet Set 770 770 82 688
Tidak
Bayar JUMLAH

(………………………….) (…………………….) ( dr. Eli Diana ) Lisnurmayani

Nip:197903032014122001 Nip:197908032006042030
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : April HAL.1

NO PEMBERIAN
URU NAMA OBAT & PERBEKKES SATUAN KET
T
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol - 100 100 25 75
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet - 2000 2,000 1170 830
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul 6,636 0 6,636 276 6,360
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 7,790 0 7,790 1340 6,450
9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml Botol 336 0 336 75 261
Antasida DOEN Suspensi, kombinasi - 60 ml :Mg-Hidroksida
10 Botol 80 0 80 31 49
200mg/5 ml+Al.
Antasida DOEN Hidroksida. 200Mg-Hidroksida
tab,kombinasi: mg/5 ml 200mg+Al.
11 Tablet 3,410 7200 10,610 2165 8,445
Hidroksida. 200 mg
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g +
13 Tube - - -
Polimiksin 10.000
Anti Hemoroid DOENIU/gKombinasi
- 5 gram : Bismuth subgalat 150 mg
14 Supp 27 0 27 0 27
+ Heksaklorofen 2,5 mg
16 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Vial 2 0 2 0 2
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 2,320 1500 3,820 110 3,710
21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube - 125 125 5 120
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube 97 125 222 64 158
26 Cetirizine sirup Sirup 39 0 39 5 34
27 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul - - 0 -
34 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul 25 0 25 0 25
37 Domperidon tablet 10 mg Tablet - - -
38 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet 71 0 71 0 71
40 Ampul - - -
0,1% - 1 ml
41 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul 770 0 770 10 760
43 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol 6 0 6 0 6
44 Etanol 70 % 1000 ml Botol 13 20 33 1 32
48 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 111 0 111 41 70
50 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 385 300 685 70 615
51 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube 74 0 74 9 65
53 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet - - 0 -
54 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet - - 0 -
55 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml Botol 30 60 90 0 90
56 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet 1,150 0 1,150 10 1,140
57 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube - 72 72 20 52
58 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet - 500 500 140 360
61 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 400 1000 1,400 346 1,054
63 Kaptopril tablet 25 mg Tablet - 500 500 0 500
65 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul - 250 250 80 170
66 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 1,025 0 1,025 242 783
67 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 33 0 33 16 17
72 Tablet 820 500 1,320 70 1,250
Sulfametoksazol
Kotrimoksazol 400 mgkomb:
Suspensi '+ Trimetoprim 80 mg 200 mg '+
Sulfametoksazol
73 Botol - 0 - 0 -
Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml
74 Lacbon tablet Tablet 169 0 169 0 169
79 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet 610 1500 2,110 360 1,750
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut 0,125
80 Tablet 810 0 810 60 750
mg
82 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 0 - 0 -
84 Metoklopropamide tablet 5 mg Tablet 535 0 535 20 515
85 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 890 0 890 190 700
Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal) - 500
93 Botol 0 100 100 0 100
ml
94 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 150 0 150 5 145
97 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 68 72 140 21 119
100 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 134 100 234 20 214
102 Pirantel tab score (base) 125 mg Tablet 153 0 153 16 137
103 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 160 500 660 395 265
108 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml Botol 4 0 4 1 3
109 Prednison tablet 5 mg Tablet 1665 1000 2,665 705 1,960
114 Ringer laktat larutan infus - 500 ml Botol 420 0 420
116 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet 505 1000 1,505 40 1,465
Salep 2-4 , Kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang Endap
117 Pot 40 0 40 6 34
4% - 30 gram
125 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul 24 50 74 10 64
127 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 1380 0 1,380 320 1,060
132 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 3570 1000 4,570 720 3,850
134 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 4265 0 4,265 530 3,735
136 Abbocath no 20 Pcs 174 50 224
137 Abbocath no 22 Pcs 114 100 214 10 204
138 Abbocath no 24 Pcs 53 0 53 5 48
144 Infusion Set Anak Set 123 0 123 5 118
150 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10 cm Rol 160 100 260 50 210
152 Masker Lbr 370 0 370 70 300
155 Silk (Benang Bedah Sutera) No 3/0 dengan jarum bedah Sak 39 0 39 0 39
OBAT GIGI - -
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan -
167 Botol 0 - -
100 gram
OBAT JIWA - -
171 Clozapine 25 mg Tablet 430 0 430 0 430
173 Flufenazine Decanoat Inj. 25 mg (Sikzonoat) Tablet 5 0 5 0 5
178 Imipramine HCL 25 mg (Trofanil) Tablet 50 0 50 0 50
179 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet 200 0 200 60 140
180 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet 810 0 810 0 810
183 Risperidon tablet 2 mg Tablet 114 0 114 114 -
184 Trifluoperazine HCL 5 mg (Stelosi) Tablet 100 0 100 0 100
OBAT GIZI - -
Besi (II) Sulfat 200 MG + Asam Folat 0,25 mg tablet (tambah
186 Tablet 100 0 100 100 -
darah kombinasi)
OBAT TB PARU - -
189 Obat Antituberkulosis Kategori 1 dewasa (OAT Kombipak) Paket 14 0 14 0 14
194 Sputum Pot Buah 118 0 118 0 118
OBAT MALARIA - -
Anti Malaria DOEN kombinasi Pirimetamin tablet 25 mg +
195 Tablet 470 0 470 470 - (Exdate)
Sulfadoksin
Act tablet
(Artesunate 500 50
tablet mgmg + Amodiaquine anhydrate tablet
196 Tablet 0 - -
200 mg) (2 blister @ 12 tablet)
OBAT PROGRAM - -
207 Zink tablet Set 688 0 688 85 603
Tidak
Bayar JUMLAH


Nip:197903032014122001 Nip:197908032006042030
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : Mai HAL.1

NO PEMBERIAN
UR NAMA OBAT & PERBEKKES SATUAN KET
UT
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol 75 0 75 25 50 50
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 830 0 830 650 180 3000
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 400 0 400 150 250 600
Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml - 60
9 Antasida DOEN Suspensi, kombinasi - 60 Botol 261 0 261 71 190
ml
10 ml :Mg-Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Botol 49 0 49 42 7 100
Antasida
Hidroksida.DOEN tab,kombinasi:
200 mg/5 ml Mg-
11 Tablet 8,445 0 8,445 1955 6,490 5000
Hidroksida 200mg+Al. Hidroksida. 200 mg
12 Antalgin (Metampiron
Anti Bakteri DOEN salep tablet 500 mg)
kombinasi: Tablet - - -
13 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.000 Tube - - -
Anti
IU/g Hemoroid
- 5 gram DOEN Kombinasi : Bismuth
14 Supp 27 0 27 3 24
subgalat 150
Antimigren mg + Heksaklorofen
: Ergotamin tartrat 1 mg2,5
+ mg
15 Tablet - - -
Kofein 50 mg
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 3,710 0 3,710 1450 2,260 2000
21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube 120 0 120 47 73 50
33 Diazepam tablet 2 mg Tablet 172 0 172 172 - (Exdate) 100
37 Domperidon tablet 10 mg Tablet - 1000 1,000 90 910
38 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet 71 0 71 71 - 100
Epinefrina HCl/Bitartrat ( Epinefrina /
40 Ampul - - -
Adrenalina ) Injeksi 0,1% - 1 ml
44 Etanol 70 % 1000 ml Botol 32 0 32 5 27
Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1
47 Ampul - - -
ml
Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10
48 Tablet 70 0 70 22 48 200
mg
49 Furosemid tablet 40 mg Tablet 300 0 300 70 230 200
50 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 615 0 615 50 565 300
51 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube 65 0 65 20 45 50
Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk
55 Botol 90 0 90 10 80
lokal) - 500 ml
56 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet 1,140 0 1,140 300 840
57 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube 52 0 52 26 26 96
58 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 360 0 360 60 300 2000
61 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 1,054 0 1,054 200 854
63 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 500 0 500 150 350 300
65 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 170 0 170 30 140 200
66 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 783 0 783 127 656 1200
67 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 17 0 17 5 12 96
Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) tablet
72 kombinasi: Sulfametoksazol
Kotrimoksazol 400 mg '+
Suspensi komb: Tablet 1,250 0 1,250 370 880 500
73 Trimetoprim 80 mg
Sulfametoksazol 200 mg '+ Trimetoprim 40 Botol - 0 - 0 - 50 Btl
74 mg / 5 ml
Lacbon - 60 ml
tablet Tablet 169 0 169 0 169
78 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml Tube - - - 5
79 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet 1,750 0 1,750 530 1,220 1000
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin)
80 Tablet 750 0 750 6 744
tablet salut 0,125 mg
85 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 700 0 700 90 610 300
87 Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram Tube 136 0 136 26 110 48
Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril
93 Botol 100 0 100 26 74
(Produk lokal) - 500 ml
Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100
95 Botol 0 - - 50 btl
ml
Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5
97 Tube 119 0 119 17 102
gr
99 Omeprazol 20 mg Kapsul 870 0 870 420 450 900
100 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 214 214 32 182 50 Btl
101 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 6220 6,220 4580 1,640 10000
103 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 265 265 265 - 2000
108 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml Botol 3 0 3 2 1 5
114 Ringer laktat larutan infus - 500 ml Botol 340 0 340 120 220 15 Ktk
116 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet 1465 0 1,465 205 1,260 500
Salep 2-4 , Kombinasi: Asam Salisilat 2% +
117 Pot 34 0 34 6 28 48
Belerang Endap 4% - 30 gram
120 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml Botol 0 - - 50 Btl
124 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 2255 0 2,255 745 1,510 1500
Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500
125 Ampul 64 0 64 43 21
mcg/ml-1 ml
126 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 755 0 755 165 590 300
127 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 1060 0 1,060 440 620 1000
Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50
132 Tablet 3850 0 3,850 1590 2,260 1500
mg
134 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 3735 0 3,735 1215 2,520 2000
136 Abbocath no 20 Pcs 168 0 168 25 143 50
137 Abbocath no 22 Pcs 204 0 204 15 189
138 Abbocath no 24 Pcs 53 0 53 5 48
139 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs 48 0 48 28 20 100
141 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs 505 0 505 151 354 300
Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan
143 Sak 30 0 30 3 27
jarum bedah
146 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13 Pcs 0 - 0 -
147 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus 8 0 8 3 5 3
149 Kasa Hidrofil Steril uk.18x22 cm/ktk @ 12 lb Lbr 0 - -
Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
151 Rol 0 - -
Elastic
152 Masker Lbr 300 0 300 20 280
153 Plester 5 yards x 2 inch Rol 13 0 13 6 7 20
154 Sarung tangan steril 7 Bungkus 700 0 700 200 500 5 ktk
Silk (Benang Bedah Sutera) No 3/0
155 Sak 39 0 39 4 35
dengan jarum bedah
OBAT GIGI - -
157 Etil Klorida spray -100 ml Botol 0 - - 5
Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30
164 Botol 0 - -
gram
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher)
167 Botol 0 - -
serbuk dan cairan - 100 gram
OBAT JIWA - -
168 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tablet 350 0 350 103 247 300
173 Flufenazine Decanoat Inj. 25 mg (Sikzonoat Tablet 5 0 5 0 5
175 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet 560 0 560 150 410 300
179 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet 140 0 140 60 80 300
181 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet 604 0 604 110 494 300
185 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet 0 - - 500
OBAT GIZI - -
Besi (II) Sulfat 200 MG + Asam Folat 0,25
186 Tablet 0 0 - 0 -
mg tablet (tambah darah kombinasi)
OBAT TB PARU - -
Obat Antituberkulosis Kategori 1 dewasa
189 Paket 14 0 14 0 14
(OAT Kombipak)
Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT
190 Paket 0 - -
FDC)
Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT
191 Paket 1 0 1 0 1
Kombipak)
194 Sputum Pot Buah 118 0 118 0 118
OBAT MALARIA - -
Anti Malaria DOEN kombinasi Pirimetamin
195 Act (Artesunate tablet 50 mg + Tablet 0 0 - 0 - 10 ktk
tablet 25 mg + Sulfadoksin tablet 500 mg
196 Amodiaquine anhydrate tablet 200 mg) (2 Tablet 0 - -
197 blister @ 12
Artemeter tablet)
injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp Ampul 0 - -
OBAT PROGRAM - -
207 Zink tablet Set 603 0 603 73 530
Tidak
Bayar JUMLAH


Nip:197903032014122001 Nip:197908032006042030
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : Juni HAL.1

NO PEMBERIAN
STOK PENERI PERSE PEMA SISA STOCK PERMINT
UR NAMA OBAT & PERBEKKES SATUAN KET
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. AAN APBA APBK ASKES DAK OTSUS LAIN2
UT
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol 50 0 50 45 5
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 180 1500 1,680 940 740
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 250 600 850 170 680
Botol
Tablet
Tube
Supp
14 mg + Heksaklorofen 2,5 mg 24 0 24 3 21
Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet
15 - - -
16 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Vial - 10 10 2 8
21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube 73 50 123 25 98
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 1,135 0 1,135 15 1,120
25 Cetirizine tablet Tablet 1,405 0 1,405 505 900
33 Diazepam tablet 2 mg Tablet - 100 100 23 77
37 Domperidon tablet 10 mg Tablet 910 0 910 260 650
38 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet - 0 - 0 -
Ampul
40 0,1% - 1 ml - - -
44 Etanol 70 % 1000 ml Botol 27 0 27 4 23
56 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet 840 0 840 110 730
57 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube 26 96 122 25 97
58 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 300 0 300 300 -
59 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet - 2000 2,000 150 1,850
61 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 854 0 854 454 400
63 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 350 300 650 350 300
65 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 140 200 340 40 300
Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) tablet kombinasi: Sulfametoksazol
Tablet
72 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 880 500 1,380 280 1,100
Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg '+
Botol
73 Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml - 0 - 0 -
78 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml Tube - 6 6 0 6
Tablet
80 0,125 mg 744 0 744 114 630
Botol
93 500 ml 74 0 74 45 29
109 Prednison tablet 5 mg Tablet 1360 0 1,360 760 600
Pot
117 Endap 4% - 30 gram 28 48 76 19 57
126 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 590 600 1,190 140 1,050
136 Abbocath no 20 Pcs 143 50 193 40 153
137 Abbocath no 22 Pcs 189 0 189 4 185
138 Abbocath no 24 Pcs 48 0 48 18 30
152 Masker Lbr 280 0 280 10 270
Sak
155 bedah 35 0 35 3 32
OBAT GIGI - -
Botol
167 cairan - 100 gram 0 - -
OBAT JIWA - -
176 Haloperidol tablet 5 mg Tablet 0 200 200 0 200
OBAT GIZI - -
186 Tablet
(tambah darah kombinasi) 0 0 - 0 -
OBAT TB PARU - -
189 Paket 14 0 14 0 14
Kombipak)
194 Sputum Pot Buah 118 0 118 0 118
OBAT MALARIA - -
195 Tablet
+ Sulfadoksin tablet 500 mg 0 90 90 9 81
196 Tablet
201 Primakuin tablet Tablet 181 0 181 0 181
OBAT PROGRAM - -
205 Loratadin tablet 10 mg Tablet 0 500 500 40 460
207 Zink tablet Set 530 0 530 60 470
Tidak
Bayar JUMLAH


Nip:197903032014122001 Nip:197908032006042030
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : Juli HAL.1

NO PEMBERIAN
UR NAMA OBAT & PERBEKKES SATUAN
UT
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol 5 0 5 5 - 100 btl
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 740 740 100 640 1000
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 680 680 440 240 30 Ktk
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 4,250 0 4,250 750 3,500 2000
9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml Botol 142 0 142 47 95 3 Ktk
Botol
10 Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml 84 0 84 27 57 50 Btl
Tablet
11 200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 4,330 0 4,330 1910 2,420 5000
Tube
Supp
21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube 98 0 98 42 56 4 ktk
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 1,120 0 1,120 0 1,120
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube 88 0 88 16 72 2 ktk
25 Cetirizine tablet Tablet 900 0 900 110 790
26 Cetirizine sirup Sirup 4 0 4 4 - 1 ktk
33 Diazepam tablet 2 mg Tablet 77 0 77 30 47 1 btl
37 Domperidon tablet 10 mg Tablet 650 0 650 398 252 1000
38 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet - 0 - 0 - 100
39 Ekstrak Belladon tablet 10 mg Tablet - - - 500
40 Ampul - - -
0,1% - 1 ml
42 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml Botol - - - 2 ktk
44 Etanol 70 % 1000 ml Botol 23 0 23 2 21

48 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 38 0 38 38 - 300
51 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube 53 0 53 15 38 5 ktk
54 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet - - 0 - 5000
56 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet 730 0 730 190 540
57 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube 97 0 97 31 66 4 ktk
58 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet - 0 - 0 -
59 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 1,850 0 1,850 410 1,440 1000
61 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 400 0 400 190 210 500
63 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 300 0 300 30 270
65 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 300 0 300 130 170 5 ktk
66 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 1,410 0 1,410 154 1,256
67 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 5 0 5 5 - 4 ktk
400 mg '+ Trimetoprim 80 mg Tablet
72 1,100 0 1,100 110 990
Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml Botol
73 - 0 - 0 - 2 ktk

77 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul - - - 1 ktk
78 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml Tube 6 0 6 0 6
Tablet
80 0,125 mg 630 0 630 0 630
82 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 0 - 0 - 1000
92 Natrium diklofenak tablet 50 mg Tablet 700 0 700 250 450 10 ktk
Botol
93 500 ml 29 0 29 0 29
95 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Botol 0 - - 50 btl
97 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 40 0 40 40 - 4 ktk
100 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 152 0 152 68 84 2 ktk
101 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 1300 0 1,300 1300 - 10,000
103 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 1800 0 1,800 300 1,500 500
109 Prednison tablet 5 mg Tablet 600 0 600 470 130 1000
114 Ringer laktat larutan infus - 500 ml Botol 380 0 380 300 80 15 ktk
Pot
117 Endap 4% - 30 gram 57 0 57 19 38
118 Salisil Bedak 2 % -50 gr Kotak 59 0 59 18 41 50
120 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml Botol 0 - - 2 ktk
126 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 1050 0 1,050 190 860
138 Abbocath no 24 Pcs 30 0 30 0 30
140 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Pcs 0 - - 2 ktk
145 Infusion Set Dewasa Set 90 0 90 69 21 3 ktk
152 Masker Lbr 270 0 270 150 120 2 ktk
153 Plester 5 yards x 2 inch Rol 24 0 24 7 17 1 ktk
155 bedah Sak 32 0 32 0 32
OBAT GIGI - -
Botol
167 cairan - 100 gram 0 - -
OBAT JIWA - -
175 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet 530 0 530 280 250 500
183 Risperidon tablet 2 mg Tablet 240 0 240 140 100 6 ktk
185 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet 0 - - 3 ktk
OBAT GIZI - -
186 Tablet
OBAT TB PARU - -
189 Paket 14 0 14 0 14
Kombipak)
194 Sputum Pot Buah 118 0 118 2 116
OBAT MALARIA - -
195 Tablet
196 Tablet
OBAT PROGRAM - -
207 Zink tablet Set 470 0 470 30 440
Tidak
Bayar JUMLAH

Nip:197903032014122001 Nip:197908032006042030
KET
17
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN :Agustus HAL.1

PUSKESMAS : Lembah Seulawah TAHUN :2017
NO PEMBERIAN
UT
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet 1,110 0 1,110 441 669
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol - 0 - 0 -
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 640 1000 1,640 1175 465

Botol
Tablet
11 200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 2,420 0 2,420 2420 -
Tube
Supp
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 1,120 0 1,120 320 800
25 Cetirizine tablet Tablet 790 0 790 418 372
26 Cetirizine sirup Sirup - 0 - 0 -

34 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul 25 0 25 25 - Exdate

36 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Botol - 50 50 3 47
37 Domperidon tablet 10 mg Tablet 252 1000 1,252 207 1,045
Ampul
40 0,1% - 1 ml - - -
42 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml Botol - 50 50 2 48
44 Etanol 70 % 1000 ml Botol 21 0 21 2 19

48 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet - 300 300 10 290



56 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet 540 0 540 540 - Exdate
59 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 1,440 1000 2,440 975 1,465
60 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet - - 0 -
61 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 210 0 210 210 -
63 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 270 0 270 270 -
66 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 1,256 0 1,256 421 835
67 Kloramfenikol salep mata 1% Tube - 96 96 24 72
400 mg '+ Trimetoprim 80 mg Tablet
72 990 0 990 427 563
Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml Botol
73 - 50 50 13 37
77 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul - 100 100 10 90

79 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet 1,700 0 1,700 1010 690
Tablet
80 0,125 mg 630 0 630 18 612

82 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 0 1000 1,000 124 876
92 Natrium diklofenak tablet 50 mg Tablet 450 500 950 350 600
Botol
93 500 ml 29 0 29 9 20


109 Prednison tablet 5 mg Tablet 130 1000 1,130 840 290
116 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet 1130 0 1,130 885 245
117 Endap 4% - 30 gram Pot 38 0 38 4 34
119 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 1060 0 1,060 523 537
120 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml Botol 0 120 120 3 117

132 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 1600 0 1,600 795 805
134 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 3200 0 3,200 2252 948
136 Abbocath no 20 Pcs 103 100 203 23 180
137 Abbocath no 22 Pcs 150 100 250 15 235
138 Abbocath no 24 Pcs 30 0 30 0 30

152 Masker Lbr 120 400 520 50 470

154 Sarung tangan steril 7 Bungkus 500 1000 1,500 350 1,150
155 bedah Sak 32 0 32 3 29
OBAT GIGI - -



Botol
167 cairan - 100 gram 0 - -
OBAT JIWA - -
185 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet 0 300 300 0 300
OBAT GIZI - -
186 Tablet
OBAT TB PARU - -
189 Paket
Kombipak) 14 0 14 6 8
191 Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak) Paket

1 0 1 0 1

194 Sputum Pot Buah 116 0 116 2 114
OBAT MALARIA - -
195 Tablet
196 Tablet
OBAT PROGRAM - -
207 Zink tablet Set 440 0 440 440 - Exdate
Tidak
Bayar JUMLAH

(………………………….) (…………………….) ( dr. Laila Musfirah ) Lisnurmayani
Nip:197604032014122001 Nip:197908032006042030
KET
17
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : September HAL.1

NO PEMBERIAN
UT
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet 1,060 0 1,060 402 658 1000
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol - 0 - 0 - 3 ktk
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 589 3000 3,589 523 3,066
5 Aminophylin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul - - - 1 ktk
Botol
10 Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml 123 0 123 40 83 1 ktk
Tablet
11 200mg+Al. Hidroksida. 200 mg - 3000 3,000 1300 1,700 6000
Tube
Supp
14 150 mg + Heksaklorofen 2,5 mg 18 0 18 0 18
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 1,090 0 1,090 340 750
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram Tube 93 0 93 61 32 4 ktk
25 Cetirizine tablet Tablet 372 0 372 282 90 2000
26 Cetirizine sirup Sirup - 0 - 0 - 1ktk
31 Diaform tablet Tablet - - - 3000
32 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul - - - 1 ktk
34 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul - 0 - 0 -
36 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Botol 47 0 47 8 39 1 ktk
37 Domperidon tablet 10 mg Tablet 1,104 0 1,104 145 959
38 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet - 0 - 0 - 1 btl
40 Injeksi 0,1% - 1 ml Ampul - - -
42 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml Botol 48 0 48 6 42
43 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Botol 2 0 2 1 1 5 btl
44 Etanol 70 % 1000 ml Botol 19 0 19 6 13
46 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - - - 1 kaleng
47 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul - - - 1 ktk
51 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube 64 0 64 27 37 5 ktk
55 ml Botol 60 0 60 20 40 2 ktk
56 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet - 0 - 0 - 500
57 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram Tube 139 0 139 51 88 3 ktk
59 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 2,440 0 2,440 1550 890 2000
60 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet - - 0 - 1 ktk
61 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 110 0 110 110 - 1000
63 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 200 0 200 200 - 500
65 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 70 0 70 50 20 500
66 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 906 0 906 133 773
71 Kodein tablet 10 mg Tablet - - - 1 klg
Tablet
72 Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 783 0 783 373 410 1000
Botol
73 Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml 41 0 41 24 17 3 ktk
77 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul 90 0 90 20 70
79 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet 886 0 886 476 410 2000
80 0,125 mg Tablet 612 0 612 8 604

82 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 876 0 876 201 675 500
85 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 335 0 335 335 -

89 Multivitamin Syrup Botol 6 0 6 6 - 50 btl
Botol
93 lokal) - 500 ml 20 0 20 0 20 1 ktk
97 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 88 0 88 36 52 3 ktk
99 Omeprazol 20 mg Kapsul 584 900 1,484 414 1,070
100 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Botol 105 0 105 52 53 4 ktk
101 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 1600 3600 5,200 3400 1,800 8,000
103 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 1395 0 1,395 650 745 2000
105 Piroksikam tablet 10 mg Tablet 0 2000 2,000 0 2,000


Ringer laktat larutan infus - 500 ml
114 Botol 340 0 340 60 280
116 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet 619 0 619 489 130 1000
Pot
117 Endap 4% - 30 gram 25 0 25 4 21
118 Salisil Bedak 2 % -50 gr Kotak 69 0 69 24 45 50
119 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 757 0 757 340 417 1000

124 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 1840 0 1,840 1360 480 3000
125 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul 21 0 21 0 21 1 ktk
127 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 1210 0 1,210 307 903

132 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 1152 0 1,152 992 160 3000
134 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 2090 0 2,090 1666 424 3000
136 Abbocath no 20 Pcs 180 180 15 165
137 Abbocath no 22 Pcs 235 235 60 175

141 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs 465 465 112 353 3 kk
Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak
143 18 0 18 2 16

148 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus 40 0 40 40 -
152 Masker Lbr 470 470 30 440
153 Plester 5 yards x 2 inch Rol 22 22 6 16 1 ktk
154 Sarung tangan steril 7 Bungkus 1150 1,150 370 780 5 ktk
Sak
155 bedah 29 12 41 0 41
OBAT GIGI - -
157 Etil Klorida spray -100 ml Botol 0 - - 5

Botol
167 cairan - 100 gram 0 - -
OBAT JIWA - -
173 Flufenazine Decanoat Inj. 25 mg (Sikzonoat) Tablet 5 0 5 5 - Exdate
178 Imipramine HCL 25 mg (Trofanil) Tablet 50 0 50 50 - Exdate

179 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet 170 0 170 90 80 500
184 Trifluoperazine HCL 5 mg (Stelosi) Tablet 100 0 100 100 - Exdate
OBAT GIZI - -
186 Tablet
(tambah darah kombinasi) 0 0 - 0 - 3000
OBAT TB PARU - -
189 Paket
Kombipak) 8 0 8 5 3
194 Sputum Pot Buah 114 0 - 0 114
OBAT MALARIA - -
195 Tablet
mg + Sulfadoksin tablet 500 mg 81 0 81 63 18 10 ktk
196 Tablet
OBAT PROGRAM - -

207 Zink tablet Set 0 0 - 0 - 500
Tidak
Bayar JUMLAH

(………………………….) (…………………….) ( dr. Laila Musfirah ) Lisnurmayani

Nip:197604032014122001 Nip:197908032006042030
KET
17
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : November

NO PEMBERIA
URU NAMA OBAT & PERBEKKES SATUAN
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. AAN APBA APBK ASKES
T
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol - 0 - 0 - 3 ktk
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 1,300 0 1,300 1155 145 5000
4 Aminophylin tablet 200 mg Tablet 200 0 200 0 200
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul 1,680 0 1,680 620 1,060 10 ktk

Botol
Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml
10 143 0 143 41 102 1 ktk
Tablet
11 200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 3,900 0 3,900 2087 1,813 7000
Tube
Supp

16 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Vial - 0 - 0 - 1 ktk
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 600 0 600 296 304 500
23 Besi (II) Sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Tablet 3,000 0 3,000 1105 1,895 1000
25 Cetirizine tablet Tablet 1,698 0 1,698 590 1,108 500

28 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 4,205 0 4,205 1,389 2,816 2000
32 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul 30 0 30 0 30
34 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul - 0 - 0 - 1 ktk
36 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Botol 30 0 30 15 15 2 ktk
37 Domperidon tablet 10 mg Tablet 748 0 748 326 422 2000

Ampul
40 Injeksi 0,1% - 1 ml - - -
41 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul 2,350 0 2,350 500 1,850

44 Etanol 70 % 1000 ml Botol 100 0 100 10 90
46 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet 90 0 90 3 87

48 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 240 0 240 130 110 500
50 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 475 0 475 160 315 500

55 ml Botol 60 0 60 10 50
56 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet - 0 - 0 -
59 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 3,000 0 3,000 984 2,016 2000
61 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet - 0 - 0 -
63 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 860 0 860 737 123 1000
64 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 1,000 0 1,000 30 970
66 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 1,680 0 1,680 741 939 5 ktk
72 Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg Tablet 1,090 0 1,090 632 458 2000
Botol
73 Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml 173 0 173 73 100 2 ktk
77 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul 50 0 50 25 25 1 ktk

Tablet
80 0,125 mg 594 0 594 10 584
82 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 700 0 700 221 479 1000


85 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 0 0 - 0 -

89 Multivitamin Syrup Botol 0 0 - 0 -

92 Natrium diklofenak tablet 50 mg Tablet 70 0 70 70 - 1000
Botol
93 lokal) - 500 ml 30 0 30 5 25 2 ktk
94 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 20 0 20 20 - 500


101 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 12300 - 12,300 3185 9,115 3,000
103 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 2900 0 2,900 1001 1,899 2000
108 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml Botol 2 0 2 2 - 5 btl
109 Prednison tablet 5 mg Tablet 1200 0 1,200 505 695 2000

112 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul 0 0 - 0 -

114 Ringer laktat larutan infus - 500 ml Botol 350 0 350 104 246 15 ktk
Pot
117 Endap 4% - 30 gram 15 0 15 10 5 5 3 ktk
119 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 900 0 900 377 523 2000

124 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 1200 0 1,200 711 489 3000
126 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 1590 0 1,590 1590 - (Exdate) 10 ktk
127 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 700 0 700 435 265 1000

132 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 2000 0 2,000 814 1,186 2000
134 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 3500 0 3,500 919 2,581 2000
136 Abbocath no 20 Pcs 136 136 32 104 1 ktk

137 Abbocath no 22 Pcs 125 125 40 85 2 ktk
138 Abbocath no 24 Pcs 70 0 70 5 65

145 Infusion Set Dewasa Set 75 75 35 40 3 ktk
147 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus 5 0 5 4 1 10

148 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus 0 0 - 0 -

152 Masker Lbr 840 0 840 500 340
Sak
155 bedah 92 0 92 30 62
OBAT GIGI - -
157 Etil Klorida spray -100 ml Botol 0 - - 5 btl


Botol
167 cairan - 100 gram 0 - -
OBAT JIWA - -

171 Clozapine 25 mg Tablet 430 0 430 430 - (Exdate)

173 Flufenazine Decanoat Inj. 25 mg (Sikzonoat) Tablet 0 0 - 0 -
Haloperidol tablet 5 mg Tablet

176 170 0 170 20 150

178 Imipramine HCL 25 mg (Trofanil) Tablet 0 0 - 0 -
Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet
180 0 0 - 0 -
181 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet 250 0 250 120 130 500
184 Trifluoperazine HCL 5 mg (Stelosi) Tablet 0 0 - 0 -

OBAT GIZI - -
186 Tablet
188 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU Kapsul
200 0 200 0 200
OBAT TB PARU - -
Kombipak) Paket 4 - 4 2 2
191 Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak) Paket 0 0 - 0 -
Reagensia TB Tablet
192 0 - -
194 Sputum Pot Buah 114 0 114 6 108
OBAT MALARIA - -
195 Tablet
mg + Sulfadoksin tablet 500 mg 18 0 18 0 18
196 Tablet
OBAT PROGRAM - -

205 Loratadin tablet 10 mg Tablet 393 0 393 105 288 1000
207 Zink tablet Set 490 0 490 10 480
209 Ketokonazol Zalf Tube 19 0 19 4 15
Tidak
Bayar JUMLAH

Kepala Instalasi Farmasi Petugas IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesma

Nip:197903032014122001 Nip:19790803200
HAL.1
PEMBERIAN
KET
DAK OTSUS LAIN2
14 15 16 17
ng menerima
gas Puskesmas
snurmayani
:197908032006042030
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : Oktober HAL.1

NO PEMBERIAN
UT
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet 658 1000 1,658 263 1,395
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol - 0 - 0 -
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 3,066 0 3,066 1766 1,300
4 Aminophylin tablet 200 mg Tablet - 200 200 0 200

Botol
Tablet

Tube
Supp
16 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Vial 7 0 7 7 - (Exdate)
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 750 0 750 150 600
23 Besi (II) Sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Tablet - 3000 3,000 3,000
25 Cetirizine tablet Tablet 90 2000 2,090 392 1,698
26 Cetirizine sirup Sirup - 180 180 0 180
28 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 4,798 2000 6,798 2,593 4,205

32 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml Ampul - 30 30 0 30
34 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul - 0 - 0 -

36 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Botol 39 0 39 9 30
37 Domperidon tablet 10 mg Tablet 956 0 956 208 748
Ampul
40 Injeksi 0,1% - 1 ml - - -
41 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul 350 2000 2,350 0 2,350

Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml
43 Botol 1 5 6 0 6
44 Etanol 70 % 1000 ml Botol 13 90 103 3 100
46 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - 100 100 10 90



55 ml Botol 40 40 80 20 60
56 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet - 0 - 0 -
Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram
57 Tube 88 240 328 26 302

59 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 890 4000 4,890 1890 3,000

61 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet - 0 - 0 -
63 Kaptopril tablet 25 mg Tablet - 1000 1,000 140 860
64 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet - 1000 1,000 0 1,000


Tablet
72 Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 410 1000 1,410 320 1,090
Botol
73 Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml 17 200 217 44 173

77 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul 70 0 70 20 50

79 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet 410 3000 3,410 460 2,950
Tablet
80 0,125 mg 604 0 604 10 594
Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml
81 Ampul 0 - -
82 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 675 500 1,175 475 700
85 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 335 0 335 335 -

Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram
87 Tube 40 240 280 66 214
89 Multivitamin Syrup Botol 0 0 - 0 -
Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet
90 0 - -
92 Natrium diklofenak tablet 50 mg Tablet 430 250 680 610 70

Botol
93 lokal) - 500 ml 20 20 40 10 30



101 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 1800 14,700 16,500 4200 12,300


Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml
112 Ampul 50 0 50 50 -
Pot
117 Endap 4% - 30 gram 21 0 21 6 15

119 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul 417 1000 1,417 517 900


Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet
127 903 0 903 203 700

Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg Kapsul
129 0 - -
136 Abbocath no 20 Pcs 165 165 29 136
137 Abbocath no 22 Pcs 175 175 50 125
138 Abbocath no 24 Pcs 25 50 75 5 70


148 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus 0 0 - 0 -


152 Masker Lbr 440 500 940 100 840
155 bedah Sak 41 60 101 9 92
OBAT GIGI - -

Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram
164 Botol 0 - -

Botol
167 cairan - 100 gram 0 - -
OBAT JIWA - -

173 Flufenazine Decanoat Inj. 25 mg (Sikzonoat) Tablet 0 0 - 0 -

178 Imipramine HCL 25 mg (Trofanil) Tablet 0 0 - 0 -

180 810 0 810 810 - (Exdate)
184 Trifluoperazine HCL 5 mg (Stelosi) Tablet 0 0 - 0 -
OBAT GIZI - -
186 Tablet
Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU Kapsul

187 0 - -
188 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU Kapsul
0 200 200 0 200
OBAT TB PARU - -
189 Paket
Kombipak) 3 5 8 4 4

191 Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak) Paket 1 0 1 1 -

194 Sputum Pot Buah 114 0 114 0 114

OBAT MALARIA - -
195 Tablet
mg + Sulfadoksin tablet 500 mg
18 0 18 0 18
196 Tablet
197 Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp
Ampul 0 - -
OBAT PROGRAM - -


Zink tablet Set
207 0 500 500 10 490
209 Ketokonazol Zalf Tube 20 20 1 19
Tidak
Bayar JUMLAH


Nip:197903032014122001 Nip:197908032006042030
KET
17
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PER
(LPLPO)
KODE PUSKESMAS : 01031003

PUSKESMAS : Lembah Seulawah
NO
STOK PENERI PERSE PEMA
URU NAMA OBAT & PERBEKKES SATUAN
AWAL MAAN DIAAN KAIAN
T
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7
1 Allopurinol tablet 100 mg Tablet 1,002 1000 2,002 438
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Botol - 0 - 0
3 Ambroxol tablet 30 mg Tablet 145 0 145 145
4 Aminophylin tablet 200 mg Tablet 200 0 200 0
5 Aminophylin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul - -
6 Amlodipin tablet 5 mg Tablet 63 1500 1,563 753
7 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul 1,060 1200 2,260 1462
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet 3,786 3000 6,786 4202

Botol
10 Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 200 mg/5 ml 102 50 152 60
Tablet
11 200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 1,813 6000 7,813 5093
12 Antalgin (Metampiron tablet 500 mg) Tablet - -

Tube
13 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g - 5 gram - -
Supp
14 150 mg + Heksaklorofen 2,5 mg 18 0 18 0
Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet
15 - -
16 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml Vial - 10 10 0
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tablet 1,417 5000 6,417 2797
18 Asam Askorbat (Vit C) tablet 100 mg Tablet - -

19 Asam Askorbat (Vit C) tablet 250 mg Tablet - -
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Kaplet 3,054 2000 5,054 2764

21 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube 82 0 82 51
22 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 304 500 804 240
23 Besi (II) Sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg Tablet 1,895 3000 4,895 1625
25 Cetirizine tablet Tablet 1,108 2000 3,108 886
27 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml Ampul - - 0
28 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 2,816 2000 4,816 1,880

29 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Botol - -
30 Dekstrometorfan tablet 15 mg Tablet - -

31 Diaform tablet Tablet - 2000 2,000 300
Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml
32 Ampul 28 0 28 0
33 Diazepam tablet 2 mg Tablet 85 0 85 4
34 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul - 60 60 0

35 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet - -
Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml
36 Botol 15 0 15 4
37 Domperidon tablet 10 mg Tablet 422 1000 1,422 315

38 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet - 0 - 0
39 Ekstrak Belladon tablet 10 mg Tablet - -

40 Injeksi 0,1% - 1 ml Ampul - -
41 Erytromycin kapsul 500 mg Kapsul 1,850 0 1,850 520
42 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml Botol 34 0 34 1

44 Etanol 70 % 1000 ml Botol 90 0 90 12
Fenobarbital injeksi i.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml
45 Ampul - -
Fenobarbital tablet 30 mg Tablet
46 87 0 87 10
47 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul - -

49 Furosemid tablet 40 mg Tablet 305 0 305 120
Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram
51 Tube 89 0 89 53
52 Gentian Violet larutan 1 % -10 ml Botol - -
53 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet - - 0
54 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet - - 0

55 ml Botol 50 0 50 0
56 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tablet - 1000 1,000 300
58 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet - 0 - 0
59 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 2,016 2000 4,016 1635
60 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet - - 0
61 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet - 1000 1,000 400

62 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet - -
63 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 123 1000 1,123 500

64 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet 970 0 970 190
65 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul 585 0 585 133

66 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 939 720 1,659 767
68 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % Botol - -
69 Kloramfenikol tetes telinga 3 % - 5 ml Botol - -
70 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 2,486 6000 8,486 4103
71 Kodein tablet 10 mg Tablet - -

Tablet
72 Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim 80 mg 458 2000 2,458 895
Botol
73 Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml 100 50 150 91
75 Levertran salep Tube - -
76 Levofloksasin tablet 500 mg Tablet - -
77 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul 25 100 125 16
78 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml Tube 6 0 6 0

79 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet 2,260 0 2,260 560
Tablet
80 0,125 mg 584 0 584 16
81 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml Ampul 0 -

82 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 479 2000 2,479 469
83 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml Ampul 0 -

85 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 0 0 - 0
86 Metronidazol tablet 500 mg Tablet 1882 0 1,882 392

Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram
87 Tube 200 0 200 79
88 Multivitamin tablet Tablet 0 -

89 Multivitamin Syrup Botol 0 0 - 0
90 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 -
91 Natrium diklofenak tablet 25 mg Tablet 0 -
92 Natrium diklofenak tablet 50 mg Tablet 0 1000 1,000 322

Botol
93 lokal) - 500 ml 25 40 65 12
Nifedipin tablet 10 mg Tablet
94 0 500 500 20
Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml
95 Botol 0 -
96 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr Tube 0 -
98 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Ampul 0 -
99 Omeprazol 20 mg Kapsul 222 600 822 382

Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml
100 Botol 327 0 327 116
Parasetamol tablet 500 mg Tablet
101 9115 4,000 13,115 3515
103 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet 1899 2000 3,899 349
104 Piroksikam kapsul 20 mg Kapsul 0 -
105 Piroksikam tablet 10 mg Tablet 1074 0 1,074 654
106 Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml Botol 0 0 -

109 Prednison tablet 5 mg Tablet 1200 2000 3,200 1550
110 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tablet 0 -

111 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet 0 -
Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml
112 Ampul 0 0 - 0
113 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 2387 4000 6,387 2342

Ringer laktat larutan infus - 500 ml
114 Botol 246 300 546 121
115 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) Tablet 0 -

Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat) Tablet
116 1308 0 1,308 434
Pot
117 Endap 4% - 30 gram 5 120 125 29

Sefadroksil kapsul 500 mg
119 Kapsul 523 2000 2,523 560
Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml
120 Botol 95 0 95 7
Sefadroksil sirup kering 250 mg/5ml - 60 ml
121 Botol 0 -
122 Sefotaksim injeksi 500 mg/vial Ampul 0 -
123 Scabicid krem Tube 0 -
124 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tablet 489 3000 3,489 1659
125 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml Ampul 41 0 41 0
126 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 0 0 - 0

127 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tablet 265 1000 1,265 195
128 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg Kapsul 0 -

129 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg Kapsul 0 -
130 Tiamfenicol kapsul 250 mg Kapsul 0 -
131 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml Ampul 0 -
132 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tablet 1186 3000 4,186 2076
133 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul 0 -

134 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 2581 3000 5,581 2191
PERBEKALAN KESEHATAN -
135 Abbocath no 18 Pcs 0 -
136 Abbocath no 20 Pcs 104 104 20
137 Abbocath no 22 Pcs 85 150 235 35

Abbocath no 24 Pcs
138 65 100 165 0
140 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Pcs 0 -

143 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Sak 24 0 24 0
146 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13 Pcs 0 - 0
147 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus 1 10 11 3
148 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus 0 0 - 0

149 Kasa Hidrofil Steril uk.18x22 cm/ktk @ 12 lbr Lbr 0 -
151 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic Rol 0 -
152 Masker Lbr 340 0 340 5
153 Plester 5 yards x 2 inch Rol 23 0 23 3
154 Sarung tangan steril 7 Bungkus 250 1000 1,250 550

Sak
155 bedah 62 0 62 26
OBAT GIGI -
156 Air Raksa dental use Botol 0 -
157 Etil Klorida spray -100 ml Botol 0 1 1 1
158 Eugenol cairan - 10 ml Botol 0 -
159 Glass Ionomer Cement ART Botol 0 -
160 Kalsium hidroksida Pasta Botol 0 -
161 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml

Botol 0 -
162 Mummifying Pasta Botol 0 -
163 Pehacain inj Ampul 36 0 36 2
164 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram Botol 0 -
165 Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 % Botol 0 -
166 Spons Gelatin cubicles Botol 0 -

Botol
167 cairan - 100 gram 0 -
OBAT JIWA -

169 Alprazolam 0,5 mg Tablet 0 -
170 Clobazam 10 mg Tablet 0 -
171 Clozapine 25 mg Tablet 0 0 - 0
172 Diazepam 5 mg tablet Tablet 0 -

173 Flufenazine Decanoat Inj. 25 mg (Sikzonoat) Tablet 0 0 - 0
174 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet 0 -

176 Haloperidol tablet 5 mg Tablet 150 0 150 0
177 Haloperidol Injeksi Ampul 0 -
178 Imipramine HCL 25 mg (Trofanil) Tablet 0 0 - 0

180 0 0 - 0
181 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet 130 500 630 40
182 Klorpromazina HCL inj Ampul 0 -
184 Trifluoperazine HCL 5 mg (Stelosi) Tablet 0 0 - 0
185 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg Tablet 290 0 290 0
OBAT GIZI -
186 Tablet
(tambah darah kombinasi) 0 0 - 0
187 Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU Kapsul 0 -

188 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU Kapsul 200 0 200 0
OBAT TB PARU -
Kombipak) Paket 2 5 7 -
Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket

190 0 -
191 Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak) Paket

0 2 2 0
192 Reagensia TB Tablet 0 -
193 Slide Microscope Set

0 -
Sputum Pot Buah
194 108 0 108 4
OBAT MALARIA -
195 Tablet
mg + Sulfadoksin tablet 500 mg 18 0 18 9
196 Tablet
anhydrate tablet 200 mg) (2 blister @ 12 tablet) 0 -
197 Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp Ampul 0 -
198 Artesunate injeksi, vial 60 mg Ampul 0 -
199 Arterakin tablet Tablet 0 -
200 Kuinin (Kina) tablet 200 mg Tablet
0 -
OBAT PROGRAM -
202 Albendazol tablet 400 mg Tablet 0 -
203 Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg Tablet 0 -
204 Doksisiklin kapsul 100 mg Tube 0 -
205 Loratadin tablet 10 mg Tablet 288 500 788 137

Oseltamavir kaps 75 mg Set
206 0 -
Set
207 Zink tablet 480 1000 1,480 320
208 Zink drops 15 ml Botol - -
209 Ketokonazol Zalf Tube 15 0 15 0
Tidak
Bayar JUMLAH
Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta

Kepala Instalasi Farmasi Petugas IFK Kepala Puskesma
(………………………….) (…………………….) ( dr. Eli Diana )

Nip:19790303201412
N DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
BULAN : Desember HAL.1

TAHUN : 2017
SISA STOCK PERMINT PEMBERIAN

KET
STOCK OPT. AAN APBA APBK ASKES DAK OTSUS LAIN2
8=(6-7) 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1,564
-
-
200
-
810
798
2,584
105
92
2,720
18
10
3,620
-
-
2,290
31
564
3,270
107
2,222
161
2,936
-
-
1,700
28
81
60
-
11
1,107
-
1,330
33
4
78
77
-
570
185
636
36
-
-
50
700
210
-
2,381
600
-
623
780
452
892
230
4,383
1,563
59
40
109
6
1,700
568
-
2,010
240
-
1,490
121
-
-
-
678
53
480
82
440
211
9,600
357
3,550
-
420
-
1,650
-
-
4,045
425
874
96
137
1,963
88
-
-
1,830
41
-
1,070
-
-
-
2,110
-
3,390
-
84
200
165
50
-
509
110
24
75
145
-
-
145
-
335
20
700
36
-
-
-
-
-
-
34
-
-
490
-
-
-
-
-
635
150
-
490
590
-
170
290
200
-
104
-
-
157
-
651
-
1,160
-
15
JUMLAH
Yang meminta Yang menerima

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
( dr. Eli Diana ) Lisnurmayani

Nip:197903032014122001 Nip:197908032006042030

Lplpo PKM Saree 2017

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Lplpo PKM Saree 2017

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

NO STOK PENERI PERSE PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta Yang menerima

(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL.1

NO STOK PENERI PERSE PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta Yang menerima

(………………………….) (…………………….) (……………………..) (……………………..)

KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : Maret HAL.1

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta Yang menerima

(………………………….) (…………………….) ( dr. Eli Diana ) Lisnurmayani

KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : April HAL.1

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta Yang menerima

(………………………….) (…………………….) ( dr. Eli Diana ) Lisnurmayani

KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : Mai HAL.1

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta Yang menerima

(………………………….) (…………………….) ( dr. Eli Diana ) Lisnurmayani

KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : Juni HAL.1

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta Yang menerima

(………………………….) (…………………….) ( dr. Eli Diana ) Lisnurmayani

KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : Juli HAL.1

45 Fenobarbital injeksi i.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml Ampul - - -

76 Levofloksasin tablet 500 mg Tablet - - -

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta Yang menerima

KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN :Agustus HAL.1

5 Aminophylin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Ampul - - -

30 Dekstrometorfan tablet 15 mg Tablet - - -

34 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Ampul 25 0 25 25 - Exdate

44 Etanol 70 % 1000 ml Botol 21 0 21 2 19

45 Fenobarbital injeksi i.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml Ampul - - -

49 Furosemid tablet 40 mg Tablet 320 0 320 100 220

51 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube 38 50 88 44 44

55 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml Botol 60 0 60 0 60

78 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml Tube 6 0 6 0 6

81 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml Ampul 0 - -

97 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 0 100 100 13 87

101 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 0 3600 3,600 2100 1,500

102 Pirantel tab score (base) 125 mg Tablet 84 0 84 20 64

107 Povidon Iodida larutan 10 % - 60 ml Botol 0 5 5 3 2

130 Tiamfenicol kapsul 250 mg Kapsul 0 - -

139 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs 105 0 105 13 92

153 Plester 5 yards x 2 inch Rol 17 12 29 7 22

156 Air Raksa dental use Botol 0 - -

157 Etil Klorida spray -100 ml Botol 0 - -

160 Kalsium hidroksida Pasta Botol 0 - -

162 Mummifying Pasta Botol 0 - -

190 Obat Antituberkulosis Kategori 2 (OAT FDC) Paket 0 - -

191 Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak) Paket

192 Reagensia TB Tablet 0 - -

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang meminta Yang menerima

KODE PUSKESMAS : 01031003 BULAN : September HAL.1

81 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml Ampul 0 - -

85 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 335 0 335 335 -

106 Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml Botol 0 - -

110 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tablet 0 - -

121 Sefadroksil sirup kering 250 mg/5ml - 60 ml Botol 0 - -

131 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml Ampul 0 - -

140 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Pcs 0 - -

145 Infusion Set Dewasa Set 155 155 40 115

146 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13 Pcs 0 - 0 -

147 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus 6 0 6 0 6

163 Pehacain inj Ampul 40 0 40 4 36