Vous êtes sur la page 1sur 1

DATA KELENGKAPAN CALON TERTANGGUNG DOKTER

NAMA LENGKAP :

1 TEMPAT & TANGGAL LAHIR :

2 NOMOR HP :

3 NOMOR TELP RUMAH :

4 EMAIL :

5 TINGGI BADAN : cm BERAT BADAN : kg

6 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

7 DOKTER UMUM LULUS TAHUN : UNIVERSITAS :


8 SPESIALIS ( Sp _______ ) LULUS TAHUN : UNIV :
9 SUB SPESIALIS ( Sp ______ ) LULUS TAHUN : UNIV :

10 TEMPAT PRAKTEK : A. SEJAK THN :

B. SEJAK THN :

C. SEJAK THN :
11 DATA AHLI WARIS

a. NAMA LENGKAP : (P/W)

TANGGAL LAHIR : HUBUNGAN :

b. NAMA LENGKAP : (P/W)

TANGGAL LAHIR : HUBUNGAN :

c. NAMA LENGKAP : (P/W)

TANGGAL LAHIR : HUBUNGAN :


DEMIKIAN DATA YANG SAYA SAMPAIKAN DAN DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU MENGAMBIL
ASURANSI PROFESI & ASURANSI PERSONAL CARE ( PT Asuransi Allianz Utama Indonesia )
DAN ASURANSI SMARTLINK ( PT Asuransi Allianz Life Indonesia ) SERTA MENYETUJUI
PEMBAYARAN PREMI ASURANSI PROFESI DAN ASURANSI PERSONAL CARE UNTUK TAHUN
KE 2 SD KE 15 DIAMBIL DARI POLIS SAYA DI ASURANSI SMARTLINK
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN : ( FC KTP, SIP, IDI, IJAZAH GP/SPESIALIS )

________________ , ____ /____ / 20 ____

CALON TERTANGGUNG, AGEN PENUTUP,

(_____________________________) (_________________________)