PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

BIODATA

Nama bayi : Bayi Ny. A

Tanggal Lahir Bayi : 09 Desember 2017 Jam 05.30 WITA

Jenis kelamin : Perempuab

IDENTITAS IBU

Nama Ibu : Ny. A

Umur Ibu : 36 Tahun

Alamat : jl. Alalak tengah RT 03

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Tanggal Pemeriksaan : Senin, 11 Desember 2017 jam : 11.30 WITA

APGAR : Nilai Apgar 8 (7-10) (Normal)

Apearance :2

Pulse :2

Gremance :2

Activity :1

Respiration :1

Berat Badan Lahir : 3500 gram

TANDA VITAL

Ukuran Badan : Panjang Badan : 30 cm

Lingkar Kepala : 32 cm

42
 Lingkar Dada : 37 cm

Lingkar Lengan Atas : 10 cm

Denyut jantung : 149 x/menit, terdengar kuat dan tampak berdenyut kencang.

Pernafasan : 58 x/menit

Bunyi Paru Kanan : Lobus atas ronchie

Bunyi paru Kiri : Lobus atas ronchie

Temperatur : 38.7 °C

PENGKAJIAN FISIK

1. Kepala : Simetris

Caput Succedeneum : Tidak ada

Cephalochematoma : Tidak ada

Fontanel : Cekung

Anterior : Cekung dan Lunak

Posterior : Cekung dan Lunak

2. Mata : Posisi : Simetris kiri dan kanan

Pengeluaran : Air mata berwarna kuning

Perdarahan Konjungtiva : Tidak ada perdaraham

3. Hidung : Lubang Hidup : Simetris lubang kiri dan kanan

Pernafasan Hidung : Cuping hidung (+)

Pengeluaran : Tidak ada sekret maupun darah

Terpasang Selang Oksigen dengan nasal kanul 2 liter

43
4. Telinga : Posisi : Posisi dan bentuk simetris

Tulang Rawan : Lunak dan tampak telinga menempel ke

bagian kepala bayi

5. Mulut : Simetris/Asimetris : Simetris

Palatum Keras : Tidak ada

Palatum Lunak : Tidak ada

Gigi : Belum Tumbuh

6. Gerakan Leher : Normal, leher lunak dan dapat bergerak dan digerakan kekiri dan

kanan

7. Tanda Pada Kepala : Tidak ada tanda pada kepala bayi

8. Badan

Warna : Pink : Pada bagian Muka

Jaundice : (-)

Pucat : (-)

Cyanosis : (-)

Abu-abu : (-)

Aktivitas : Bayi jarang beraktivitas dan hanya berbaring miring kanan

Lanugo : Ada, dibagian tubuh bayi terutama dipergelangan kaki dan tangan

Pengeluaran Meconium : Berwarna Kehijauan saat bayi BAB

Tanda Kemerahan : (-)

Kekenyalan kulit : Kulit kenyal dan lembek

Turgor : Turgor kulit lembek

44
9. Abdomen

Ketegangan : Tidak ada distensi pada abdomen bayi

Benjolan : Tidak ada benjolan

Bising usus : 8 x/menit

10. Dada : Simetris, tampak cekung, bayi tampak bernafas cepat

Suara nafas : Vesikuler

Pernafasan dada / perut : Pernafasan perut

Lingkar Dada : 35 cm

Pernafasan : Dangkal dan cepat

11. Ekstremitas

Jari-jari : Lengkap ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan

Pergerakan : Lemah

Denyut nadi : Brachialis : Teraba lemah

Femoralis : Teraba lemah

Tremor : Tidak ada tremor

Posisi Kaki : Simetris, tampak melipat

12. Bokong : Simetris

Mongolian Sport : Ada, pada bagian bokong bayi

13. Lubang Anus : Ada

14. Genital Sex

Sex Perempuan : Labia :+

Pengeluaran : -

Sex Laki-laki : Testis : Skrotum (-)

45
 Kelainan : Tidak ada kelainan

15. Refleks : Mengisap : Saat bayi menangis dan diberi sentuhan dimulut,

bayi berusaha mengisap

Rooting : Bayi berusaha menoleh saat kekanan saat pipi bayi

disentuh pada bagian pinggir mulut

Menggenggam : saat tangan bayi disentuh, bayi mengenggam

keras

Moro : bayi terkejut saat diberikan sentuhan ke kulit di

badan

Tonic Neek : Terdapat penegangan dan peningkatan kekuatan

otot pada lengan dan tungkai sisi ketika bayi

menoleh ke sisi kanan

16. Tali Pusat : (+), warna hitam sedikit putih

17. Minum : ASI : Asi langsung

PASI : (-)

Lain-lain :-

18. Eliminasi

BAK : Tanggal : 11 Desember 2017 Jam 12.20 WITA

Waktu : (-) Jam Setelah Lahir (-)

BAB : Tanggal : 11 Desember 2017 Jam 12.20 WITA

Waktu : (-) Jam Setelah Lahir (-)

19. Menangis : Bayi menangis saat BAK dan BAB serta merasa lapar

46
20. Kondisi Keselurahan : Kondisi bayi tampak lemah dan dengan berat badan 3500 gram

serta warna kulit kemerahan , menggunakan nasal kanul 2 liter dan terpasang infus.

21. Kesimpulan menemukan yang abnormal :-

47
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : - Batuk yang tidak efektif Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
DO :
1. Bayi tampak sesak
2. Auskultasi terdengar
ronchie di lobus atas
kanan dan kiri
3. Pernafasan :
Dangkal dan cepat
4. Terpasang O2 2 liter
5. Tanda-tanda vital
T : 38,7 °C
P : 149 x / menit
R : 58 x / menit
2. DS : - Peningkatan Laju Hipertermia
metabolism
DO :
1. Bayi tampak lemah
2. Bayi tampak
menangis keras
3. Tanda-tanda vital
T : 38,7 °C
P : 149x / menit
R : 58 x / menit
4. Akral teraba panas
5. Bayi tampak
mengeluarkan

48
 keringat dingin

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan batuk tidak efektif ditandai
dengan Bayi tampak sesak, Auskultasi terdengar ronchie di lobus atas kanan dan kiri,
Pernafasan : Dangkal dan cepat, Terpasang O2 2 liter, Tanda-tanda vital T : 38,7 °C P :
149 x / menit R : 58 x / menit
2. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme ditandai dengan Bayi
tampak lemah, Bayi tampak menangis keras, T : 37,7 °C , P : 145x / menit , R : 58 x /
menit, Akral teraba panas, Bayi tampak mengeluarkan keringat

49
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
HASIL
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Kaji keefektifan 1. Untuk
mendeteksi
bersihan jalan tindakan pemberian 02
tanda-tanda
nafas berhubungan keperawatan 2. Kaji kefektifan awal gangguan
2. Untuk melihat
dengan batuk tidak selama 1 x 7 jam, meminum obat
kepatuhan
efektif di harapkan 3. Kaji kedalaman pasien dalam
meminum obat
masalah frekuensi dan
3. Untuk melihat
keperawatan upaya bernapas ekspansi dada
maksimal
ketidakefektifan 4. Ajarkan batuk
4. Untuk
bersihan jalan efektif membantu
menurunkan
nafas dapat teratasi 5. Berikan
distress
dengan kriteria fisioterapi dada pernapasan
yang
hasil : 6. Pantau status 02
disababkan
1. Bayi tidak Pasien oleh secret
5. Untuk
gelisah 7. Catat jumlah
memaksimalka
2. Tidak secret dan jenis n kenyamanan
6. Untuk
menggunakan Kolaborasi dengan
membantu
obat bantu dokter dalam menurunkan
ansietas
pernapasan pemberian obat
7. Untuk melihat
3. SPO2 dalam berapa yang
keluar secret
batas normal
Untuk mengurangi
(≥95%)
penyeberan luas
4. Bayi aktif
bakteri didalam
5. Tidak ada
tubuh pasien
ronchie

50
 6. Tanda-tanda
vital dalam
batas normal :
T : 36,5–37,5 °
C
P : 120-140
x/menit
R : 40-60
x/menit
2. Hipertermia Setelah dilakukan 1. Observasi tanda 1. Untuk mengetahui
berhubungan tindakan vitas pasien keadaan umum
dengan keperawatan terutama suhu tubuh bayi terutama suhu
peningkatan laju selama 1 x 1 jam, tubuh bayi
metabolisme di harapkan 2. Lepaskan 2. Melepaskan
masalah bedong/Pakaian bedong atau
keperawatan pasien pembungkus bayi
hipertermia dapat dapat megurangi
teratasi dengan penguapan panas
kriteria hasil : pada bayi
1. Tanda-tanda
vital dalam 3. Dengan
3. Anjurkan ibu pasien
batas normal : memberikan ASI
untuk menyusui
T : 36,5–37,5 ° dapat membantu
pasien
C tubuh bayi untuk
P : 120-140 menurunkan panas
x/menit
R : 40-60 4. Menurunkan panas
4. Kolaborasi
x/menit tubuh
pemberian
2. Akral teraba
antipiretik
hangat
3. Pasien tidak

51
 gelisah

IMPLEMENTASI

No. Diagnosa Jam Implementasi Paraf Evaluasi

Keperawatan
1. Ketidakefektifa 09.30 1. Mengkaji frekuensi S:-
n bersihan jalan Wita kedalaman pernafasan dan
nafas ekspansi dada O:
berhubungan Hasil RR : 58 x/menit 1. Tampak bayi
dengan batuk 09.40 2. Mencatat upaya pernafasan tenang
tidak efektif Wita termasuk penggunaan otot 2. Bayi sering
bantu pernafasan tertidur
Hasil : bayi menggunakan 3. Tanda-tanda
pernafasan perut vital :
10.00 3. Auskultasi bunyi nafas dan T : 37,8 ° C
Wita catat adanya bunyi nafas P : 145 x/menit
tambahan R : 56 x/menit
Hasil : pernafasan vesikular
Bunyi nafas tambahan A:
ronchie Teratasi sebagian
10.20 4. Meninggikan kepala bayi
Wita dan bantu mengubah posisi P : lanjutkan
dengan cara memberikan intervensi 1-5
lamping sebagai bantal dan
memiringkan posisi bayi Jam : 14.30 Wita
dengan menyanggah selimut
dipunggung bayi
10.30 5. Mengobservasi oksigen

52
 Wita yang diberikan kepada bayi
Hasil : 2 liter
11.00 6. Memberikan fisioterapi dada
wita dengan dua jari dari atas
kebawah dengan clapping
dan fibrasi dengan pelan-
pelan
Hasil : bayi berhenti
menangis dan tenang

2 Hipertermia 10.00 1. Mengobservasi tanda vital S: -

berhubungan Wita pasien terutama suhu tubuh
dengan dengan cara mengukur O:
peningkatan suhu tubuh bayi pada area 1. Tanda-tanda
laju ketiak menggunakan vital:
metabolisme termometer T : 37,8 ° C
10.10 2. Melepaskan bedong/ P : 145 x/menit
Wita pakaian pasien R : 56 x/menit
2. bayi tampak
tenang
10.20 3. Menganjurkan ibu pasien 3. akral teraba
Wita untuk menyusui pasien agar panas
pasien dapat segera
menerima ASI dari ibu A:
pasien Hipertermia belum
teratasi
10.30
Wita 4. Kolaborasi pemberian P : Lanjutkan
Sanmol melalu pipet intervensi 1-4
sebanyak 0,5 mg via oral
Jam : 14.30 Wita

53
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Masalah /Dx Kep Jam Perkembangan Paraf

Tanggal
Selasa, 12 Ketidakefektifan 14.00 S:-
Desember bersihan jalan Wita
2017 nafas berhubungan O:
dengan batuk tidak 1. Tampak bayi masih sesak
efektif 2. Bayi tampak rewel dan
sering menangis
3. Bayi masih menggunakan
terapi oksigen 2 liter
4. Tanda-tanda vital :
T : 37,5 °C
P : 143 x/menit
R : 58 x/menit

A : Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan paru yang
masih immature belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-5

I:
1. Mengkaji frekuensi
kedalaman pernafasan dan

54
 ekspansi dada
Hasil RR : 58 x/menit
2. Mencatat upaya pernafasan
termasuk penggunaan otot
bantu pernafasan
Hasil : bayi masih
menggunakan otot
pernafasan perut
3. Auskultasi bunyi nafas dan
catat adanya bunyi nafas
tambahan
Hasil : pernafasan vesikular
Bunyi nafas tambahan
masih mengi
4. Mengobservasi posisi bayi
dengan cara memberikan
memperbaiki lamping
sebagai bantal dan
memiringkan posisi bayi
dengan menyanggah selimut
dipunggung bayi
5. Mengobservasi oksigen
yang diberikan kepada bayi
Hasil : 1 liter

E:
1. Bayi masih tampak sesak
2. Masih menggunakan
oksigen 1 liter

55
 Hari/ Masalah /Dx Kep Jam Perkembangan Paraf
Tanggal
Rabu, 13 Ketidakefektifan 08.00 S:-
Desember bersihan jalan Wita
2017 nafas berhubungan O:
dengan batuk tidak 1. Bayi tampak rewel dan
efektif sering menangis
2. Bayi masih menggunakan
terapi oksigen 1 liter
3. Tanda-tanda vital :
T : 36,9 °C
P : 154 x/menit
R : 49 x/menit

A : Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan paru yang
masih immature belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3

dan 5

I:
1. Mengkaji frekuensi
kedalaman pernafasan dan
ekspansi dada

56
 Hasil RR : 49 x/menit
2. Mencatat upaya pernafasan
termasuk penggunaan otot
bantu pernafasan
Hasil : bayi masih
menggunakan otot
pernafasan perut
3. Auskultasi bunyi nafas dan
catat adanya bunyi nafas
tambahan
Hasil : bunyi nafas
tambahan masih mengi
4. Mengobservasi oksigen
yang diberikan kepada bayi
Hasil : 1 liter

E:
1. Bayi masih tampak sesak
2. Bayi gelisah dan sering
menangis
3. Masih menggunakan
oksigen 1 liter

57
 Hari/ Masalah /Dx Kep Jam Perkembangan Paraf
Tanggal
Selasa, 12 Hipertermia 14.00 S:-
Desember berhubungan Wita
2017 dengan O:
peningkatan laju 1. Tampak bayi sedikit gelisah
metablolisme 2. Akral teraba hangat
3. Tanda-tanda vital :
T : 37,5 °C
P : 143 x/menit
R : 58 x/menit

A : Hipertermia belum teratasi

semua

P : lanjutkan intervensi 1-4

I:
1. Mengobservasi tanda vital
pasien terutama suhu tubuh
dengan cara mengukur
suhu tubuh bayi pada area
ketiak menggunakan
termometer
2. Melepaskan bedong/
pakaian pasien
3. Menganjurkan ibu pasien

58
 untuk menyusui pasien
agar pasien dapat segera
menerima ASI dari ibu
pasien
4. Kolaborasi pemberian
Sanmol melalu pipet
sebanyak 0,5 mg via oral
E:
1. Tampak orang tua bayi
mengikuti dan kooperatif
dalam memberi ASI
langsung
2. Bayi tampak masih gelisah
dan sering rewel

Hari/ Masalah /Dx Kep Jam Perkembangan Paraf

Tanggal
Rabu, 13 Hipertermia 08.00 S:-
Desember berhubungan Wita
2017 dengan O:
peningkatan laju 1. Tampak bayi tertidur
metabolisme 2. Bayi tidak gelisah
3. Akral teraba hangat
4. Tanda-tanda vital :
T : 36,9 °C
P : 154 x/menit

59
 R : 49 x/menit

A : Hipertermia teratasi
P : Hentikan intervensi 2 dan 4

I:
1. Mengobservasi tanda vital
pasien terutama suhu tubuh
dengan cara mengukur
suhu tubuh bayi pada area
ketiak menggunakan
termometer
3. Menganjurkan ibu pasien
untuk menyusui pasien
agar pasien dapat segera
menerima ASI dari ibu
pasien
E:
1. Tampak bayi tertidur
2. Akral teraba hangat

60