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Fraqueza e Recuperação UTI-Adquirida da doença crítica

Fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva (UTI) é causada por diversos mecanismos
patofisiológicos diferentes que não são mutuamente exclusivo. Isto não é surpreendente, tendo em
conta as diversas doenças que precipitam doença grave, os medicamentos utilizados durante a sua
gestão e as consequências de prolongada imobilidade. No entanto, conceituação desta entidade é
valioso, desde fraqueza em sobreviventes de doença grave é comum e está associado com a antiga
consequências que afetam drasticamente a recuperação. Além disso, como as taxas de sobrevivência
entre os pacientes do aumento UTI, fraqueza adquirida na UTI terá aumento relevância para os
prestadores de cuidados fora da UTI. Este artigo fornece uma visão geral do condição e seu efeito
sobre a recuperação após doença crítica. descrições iniciais de fraqueza na doença crítica incluem
relatórios Osler1 de neuromuscular disfunção em pacientes com sepse e relatórios por Olsen2 de
periféricos neuropatia complicando prolongada coma. Em 1977, foi descrita miopatia numa
paciente com asthmaticus3 estatuto que receberam altas doses de hidrocortisona e bloqueio
neuromuscular simultânea.

Características de fraqueza adquirida na UTI

Crítico doença polineuropatia afeta os membros (especialmente nas extremidades inferiores) em um


padrão simétrico. A fraqueza é mais notável em áreas neuromusculares proximais (por exemplo, os
ombros e cinturas hip). Além disso, o envolvimento do aparelho respiratório músculos pode ocorrer
e pode dificultar o desmame da ventilation.6 mecânica Facial e os músculos oculares são raramente
envolvidos. níveis de creatina quinase não são elevados em pacientes com polineuropatia da doença
crítica. A condição é distinto do síndroma de Guillain-Barré, porque desmielinização não é visto.
Como distinto de uma miopatia secundária resultante de denervação muscular, doença miopatia
crítica é um myopathy.7 primária Muitas vezes, é difícil distinguir esta miopatia de polineuropatia
da doença crítica por meio de uma cabeceira simples exame. Ambas as condições são manifestados
pela membro e fraqueza muscular respiratório e retido função sensorial; No entanto, porque mental
alterado estatuto é comum em pacientes na UTI, sensorial exame pode ser difícil de realizar. em
pacientes com miopatia de doença grave, eletrofisiológico estudos mostram amplitude reduzida e
aumento da duração da CMAPs. Histopatológico análise mostra perda seletiva de filamentos
grossos no músculo, o que reflecte a perda de miosina, bem como necrosis.8 níveis de creatina
quinase muscular pode ser levemente elevada, exceto que em casos ocasionais de necrosante
miopatia, tais níveis são marcadamente elevado.

Embora seja tentador para categorizar fraqueza após a recuperação da doença crítica tanto como
miopatia ou neuropatia, há evidências de sobreposição entre estes processes.9,10 fisiopatológico
Crítico doença miopatia ocorre com mais frequência de neuropatia da doença crítica, e está
associada com uma taxa mais elevada de recovery.9 Além disso, embora Polineuropatias
específicos, miopatias, ou ambos contribuir para a disfunção física em pacientes criticamente
doentes, outras variáveis, tais como efeitos de drogas (por exemplo, a utilização de
glucocorticoids11 ou agents12 bloqueio neuromuscular), metabólica efeitos (por exemplo,
hyperglycemia13), contraturas articulares, 14 e perda de massa muscular e do catabolismo
sedentarismo também contribuem para a UTI-adquirida weakness.15 Tabela 1 apresenta o
eletrofisiológicos características de fraqueza adquirida na UTI.

Diagnóstico de fraqueza adquirida na UTI

Dada a complexidade de fraqueza adquirida na UTI, uma definição padrão e lista de nosológica
características são ambos indescritível e difícil de aplicar prontamente, na prática clínica. Por
exemplo, eletromiografia e estudos nervo-condução são difíceis para executar em muitos pacientes
criticamente enfermos.

A primeira exige que os pacientes estão acordados e capaz de contrair os músculos voluntariamente;
pacientes na UTI muitas vezes não são capazes de fazê-lo. Nerveconduction estudos podem ser
confundidos com problemas tal como edema de tecido. Há controvérsias sobre a necessidade - fora
dos ambientes de pesquisa - Estabelecer o diagnóstico de ICUacquired fraqueza com base
eletrofisiológico formais criteria.16,17 O esquema nosológico proposto por Stevens e colleagues18
é uma razoável classificação. Estes investigadores sugerem que o termo "fraqueza adquirida na
UTI" ser aplicado em casos em que um paciente é anotado para ter clinicamente fraqueza detectado
sem causa plausível com excepção de doença grave. fraqueza UTI-adquirida, com polineuropatia
documentada, miopatia, ou ambos, podem ser subclassificados. Crítico doença polineuropatia
refere-se a fraqueza com eletrofisiológico UTI-adquirida evidência de uma polineuropatia axonal.
Crítico doença miopatia refere-se a fraqueza adquirida na UTI com miopatia que é documentada
eletrofisiologicamente ou histológica. Doença grave refere-se a neuromiopatia ou electrofisiológico
achados histológicos de ambos polineuropatia da doença crítica e myopathy.18 doença crítica O
diagnóstico de fraqueza adquirida na UTI é feita com a utilização do Medical Research (MRC)
escala Conselho para classificar a força da vários grupos musculares na parte superior e inferior
extremidades. A escala varia de 0 a 5, sendo escores mais altos indicando maior strength19
muscular; uma pontuação combinada de menos de 48 é diagnóstico da UTI-adquirida weakness.11
Pacientes com ICUacquired fraqueza de acordo com o exame MRC devem ser submetidos a
avaliações seriadas, e se déficits persistentes são anotados, eletrofisiológico estudos, biópsia
muscular, ou ambos são necessários. Pacientes com coma persistente após a descontinuação de
sedação devem ser submetidos a estudos sobre o centro sistema nervoso, como craniana
computadorizada A tomografia ou ressonância magnética. E se tais estudos são normais,
eletrofisiológico estudos, uma biopsia de músculo, ou ambos devem ser executadas.

A escala do MRC tem limitações importantes, tais como a má discriminação e um potencial efeito
teto. Melhores ferramentas de cabeceira são necessários para identificar mais precisamente a
presença de ICUacquired fraqueza. Naturalmente, fraqueza pode ter um diagnóstico diferencial
amplo. Uma detalhada avaliação de doenças específicas que levam à fraqueza em pacientes em UTI
está além do escopo deste artigo. A Tabela 2 resume as doenças comuns que provocar fraqueza
nestes pacientes, e a Figura 1 mostra um algoritmo de diagnóstico para a avaliação de fraqueza em
pacientes criticamente enfermos

Mecanismos fisiopatológicos

Os mecanismos fisiopatológicos da fraqueza adquirida na uti acredita-se ser multifatorial. Na


polineuropatia da doença crítica, há especulações de que a microcirculação disfuncional leva a lesão
neuronal e axonal degeneration.20 Apoiando esta noção é o observação de que pacientes com
doença grave polineuropatia têm expressão de E-selectina na endotélio vascular dos nervos
periféricos, o que sugere a activação das células endoteliais, tal como descrito em modelos de sepse,
com vazamento de microvascular e alterações na environment.21 microvascular A hiperglicemia
pode agravar este problema, talvez induzindo dysfunction.22 mitocondrial neural De fato, há
evidências de que agressiva controlo da glucose pode reduzir o risco de crítica doença
polineuropatia (e miopatia) e resultar em uma diminuição da necessidade de mecânica prolongada
ventilation.13,23 No entanto, por causa do aumento risco de eventos adversos associados o controle
da glicose agressivo, 24,25 não é recomendado exclusivamente para a prevenção da doença crítica
polineuropatia.

Rico e Pinter26 sugerem que a inactivação de canais de sódio pode contribuir para illness- crítica
neuropatia relacionada, miopatia, ou ambos. eles relataram alterações nos canais de sódio rápido
principais para inexcitabilidade de fibras musculares em um animal modelo de miopatia de doença
grave. Os mesmos investigadores alterações eletrocardiográficas relatados, incluindo a diminuição
da amplitude QRS e aumento da duração do QRS, 27 em pacientes com séptica choque; em
pacientes que recuperaram de choque séptico, Os achados eletrocardiográficos voltou ao normal.
Estas observações, que são consistentes com a noção de um canalopatia, são intrigantes devido à
forte associação entre severa sepse e fraqueza UTI-adquirido. Outras condições que são genéricos
para UTI podem afetar adversamente o sistema nervoso periférico. Um estado catabólico com perda
de massa muscular esquelética é comum e ocorre rapidamente em pacientes criticamente enfermos,
particularmente aqueles com sepsis.28 Mais disfunção mitocondrial tem sido observada em o
músculo esquelético de pacientes que morreram de doença grave do que na de sobreviventes de
crítica illness.29 inflamação sistêmica e oxidativo estresse estão associados com muscular reduzida
strength.30 diafragma desperdício, que tem sido extensivamente descrito em modelos animais de
plena ventilação mecânica, 31, também tem sido descrita nos estudos em humans.32,33 no
diafragma, ventilação mecânica está associada ao aumento actividade do sistema ubiquitina-
proteassoma, dereased níveis de miosina de cadeia pesada, e o aumento de proteína-quinase B-
atrófica forkhead caixa de subgrupo O (AKT-FOXO) signaling.34 Levine e colleagues32 atrofia
observado em miofibras como diafragma para dentro menos de 18 horas após diafragmática
completa inactividade em seres humanos (Fig. 2). Jaber e colleagues33 relatou uma perda de força
do diafragma em pacientes em UTI dentro de horas após o início de ventilação mecânica, que
progrediu ao longo de um período de 6 dias de medição contínua. Músculo inactividade é um
potente estímulo para a ativação da protease levando a quebra de proteína muscular e a activação da
via da ubiquitina-proteassoma de proteólise. A imobilidade das extremidades, que é comum em
pacientes na UTI, está relacionado com subjacente doença em conjunto com cama prescrito repouso
e imobilidade sedativo-relacionados. Os problemas relacionadas com repouso no leito, incluindo
neuromuscular severa descondicionamento, foram reconhecidos por muitos decades.35 Figura 3
mostra o fisiopatológico mecanismos de fraqueza adquirida na UTI.

Fatores de risco

A incidência de fraqueza adquirida na UTI varia de 25 a 100% .11,36 É claro que, sepse inflamação
sistêmica persistente e de múltiplos órgãos falha do sistema são de risco importante factors.11,37
hiperglicemia na UTI foi relatado para ser um independente fator de risco em um trial.13
glicocorticóides terapia tem sido relatada como sendo um factor de risco alguns trials.8 Por
exemplo, De Jonghe et al.11 e Herridge et al.38 relataram que o uso de glicocorticóides durante a
internação na UTI previu fraqueza UTI-adquirido.

Outros estudos não identificaram glicocorticóide administração como um factor.22,28 risco Na


verdade, Hermans et al.23 observaram que os glicocorticóides foram associado a um efeito protetor
em relação a fraqueza UTI-adquirido. Apesar do inconsistente descobertas nesta área, parece
razoável para minimizar a utilização de glucocorticóides em pacientes do UTI, dada as inúmeras
complicações conhecidas associados com essas drogas. Neuromuscular agentes utilizados em
conjunto com glucocorticóides bloqueando estão associadas com fraqueza muscular em doentes
com estatuto asthmaticus.3,12 No entanto, Papazian et al.39 relataram melhora da sobrevida sem
um aumento na fraqueza adquirida na UTI com uso a curto prazo dos agentes bloqueadores
neuromusculares (Isto é, <48 horas) em pacientes com uma forma grave de o síndroma de
dificuldade respiratória aguda (SDRA). A razão para esses achados não é clara, embora alguns
pesquisadores propuseram que neuromuscular início bloqueio pode proteger o diafragma de uma
lesão devido a dessincronia paciente-ventilador. Num estudo relatado por Jonghe e colegas, 11
fraqueza UTI-adquirida era mais do que quatro vezes mais propensos a desenvolver em mulheres
como em homens. Mais uma vez, as razões para este achado não são claro, embora os
pesquisadores especularam que a menor massa muscular em mulheres pode ser um fator de
predisposição.
Há alguma evidência de que a imobilidade no UTI está associada a perda de massa muscular. No
convencional modelo de atenção em UTI para pacientes com o mais grave doença, os pacientes são
inativos e acamados durante um período prolongado, particularmente durante tratamento com
ventilação mecânica, e prolongada sedação e imobilização são, tradicionalmente, a regra. Como
notado acima, de inactividade o diafragma está associada com atrofia rápida e dysfunction.32,33
Griffiths et al.40 avaliou os efeitos da amplitude passiva contínua de movimento em uma perna em
pacientes criticamente doentes com doença respiratória falha que estavam a receber neuromuscular
bloqueio, com a perna contralateral servindo como o controle. Na perna mobilizada, músculo-fibras
atrofia e perda de massa foram atenuadas. a clínica fatores de risco e características fisiopatológicas
da polineuropatia da doença crítica e miopatia encontram-se resumidos na Tabela 3.

A recuperação da doença crítica

Sobrevivência entre os pacientes na UTI melhorou dramaticamente ao longo dos últimos 20 anos.
Com efeito, o observação de que pacientes extremamente doentes, muitas vezes sobreviver suas
doenças levou a uma relativamente novo foco de investigação clínica em pacientes que sobrevivem
Doença grave. Reabilitação após críticas doença é árdua e muitas vezes frustrantemente lento,
particularmente em doentes idosos. Os maiores encargos que os sobreviventes do rosto doença
crítica é relacionada à disfunção neuromuscular e neuropsicológica maladjustment.42,43 Os
pacientes que sobrevivem insuficiência respiratória, insuficiência circulatória (por exemplo, em
associação com ARDS42 ou sepsis10), ou ambos parecem ter estes problemas com a maior
frequência e intensidade. De fato, em pacientes que requerem ventilação mecânica prolongada,
neuromuscular a recuperação é tipicamente prolongada e incompleta.

Estudos mostram que até 65% de tais doentes têm limitações funcionais após a alta hospital.38,44
das anomalias neuromusculares pode durar por muitos anos em alguns patients.45 Como
mencionado anteriormente, no passado, de rotina características de cuidados gerais previstas na UTI
incluída uso liberal de sedação e imobilização do paciente, que se pensava serem necessária para
facilitar intervenções para normalizar função fisiológica por meios artificiais.

Recentemente, tem havido uma mudança de paradigma a partir dessa abordagem em direção a um
"é menos mais" filosofia para os pacientes do ICU.46 Esta mudança de paradigma é consistente
com o observação de que os problemas físicos de longo prazo em sobreviventes da doença crítica,
particularmente aqueles com insuficiência respiratória, pode resultar da prolongada permanência na
UTI e período de imobilização durante o qual o doente está a receber órgão de suporte que é
essencial para a sobrevivência. Funcional deficiência, uma consequência natural de fraqueza, é uma
complicação frequente e de longa duração em sobreviventes de illness.41 crítica Herridge et al.38
seguido uma coorte de sobreviventes de SARA por 5 anos após a alta hospitalar. fraqueza muscular
e comprometimento funcional foram frequentemente observadas em 1 ano, e recuperação de
disfunção física estava incompleto até 5 anos após discharge.42 No a avaliação de 5 anos, os
resultados de seis minutos testes de caminhada ainda eram apenas 70% do previsto resultados.
idosos sobreviventes da doença crítica aparecem à tarifa particularmente mal. Sacanella et al.47
relataram uma redução significativa no funcional estado há sobreviventes idosos da doença crítica
que tinha estado funcional normal a internação na UTI; estado funcional não tinha retornado aos
valores basais 1 ano após a alta.

O foco na reabilitação de doentes críticos pacientes deve começar na UTI e continuar todo o
caminho para a recuperação em casa. Isto é particularmente importante porque o peso da doença
afeta não só o paciente, mas a sua família ou outros cuidadores também. Por conseguinte, a
preparação o paciente e para a família ou outros cuidadores para a difícil tarefa de recuperação pode
ajudar a diminuir este fardo.
Dada a disfunção física substancial observado em sobreviventes de doença crítica, vários
investigadores avaliaram o efeito do atendimento na UTI que está focada na otimização da atividade
física no início apesar da gravidade da doença. Este estratégia envolve minimizando sedação e
alistar o envolvimento precoce de uma diversificada e multidisciplinar grupo de médicos, incluindo
física e terapeutas ocupacionais, enfermeiros, respiratório terapeutas e técnicos de atendimento ao
paciente, com a objetivo de obter pacientes para cima e para fora da cama. O interrupção da sedação
profunda é a primeira crítica passo para otimizar a atividade do paciente e consciência. Por
exemplo, os estudos mostraram que o interrupção do uso de sedativos diariamente durante mecânica
ventilação aumenta a percentagem de dias durante os quais os pacientes estão acordados e capaz a
seguir commands.48 De Jonghe et al.49 observou que o uso de um algoritmo concebido para
permitir sedação pacientes a ser mais alerta foi associado com uma redução de 50% em úlceras de
pressão, presumivelmente devido a reduções de sedativo-relacionada imobilização. Em um antes-e-
depois qualityimprovement projeto, Needham et al.50 relataram que as mudanças nos cuidados de
UTI para reduzir uso de sedativos melhorados os níveis de atividade intra-hospitalar em um grupo
de pacientes internados em UTI médica. Actualmente, as intervenções terapêuticas para prevenir ou
atenuar a fraqueza adquirida na UTI e comprometimento funcional após a doença crítica são limita
o controle da glicose a moderada, como observado acima, e mobilização precoce. Em 1975,
queimaduras e Jones51 descrito um dispositivo concebido walker para pacientes que necessitam de
ventilação mecânica. métodos tecnológicos evoluíram para o apontam que a deambulação durante
ventilation44,52,53 mecânica e até mesmo por membrana extracorpórea therapy54 oxigenação é
agora possível. Protocolos concebido para mobilizar pacientes na UTI consistem de estratégias
seqüenciais do menor para o maior complexidade de actividades, de acordo com um paciente de
capacidade de realizar essas atividades. tais estratégias são semelhantes para a abordagem usada por
física terapeutas que cuidam de pacientes fora da UTI. Bailey e colleagues52 informou sobre a
mobilização em uma grande coorte de pacientes que necessitaram ventilação mecânica. Estes
investigadores descreveram uma "mudança de cultura", em que a atividade foi encorajado, logo que
a condição dos pacientes se hemodinamicamente estável, com ventilador modesto configurações
(isto é, fração inspirada de oxigênio ≤0.6 e pressão expiratória final positiva ≤ 10 cm de água).
Deambulação, mesmo durante a ventilação mecânica, era possível com poucos eventos adversos
(Por exemplo, a remoção do dispositivo ou deterioração de vital sinais). Burtin e colleagues55
relataram os benefícios de uma sessão de exercício de bicicleta com o uso de cicloergômetro
cabeceira preso ao pé da a cama. O ergômetro poderia fornecer passiva exercícios de amplitude de
movimento para os pacientes que estavam não é suficientemente alerta para participar e ativa
resistência para aqueles que foram capazes de pedalar.

Estes investigadores observaram melhora da força ea função física na alta hospitalar no pacientes
que foram aleatoriamente designados para o ciclo ergometria. Morris et al.53 relataram os
resultados de um estudo prospectivo, julgamento não randomizado, de mobilização em pacientes
que foram submetidos à ventilação mecânica. O grupo mobilização foi para fora da cama mais
rápido e teve menor tempo de internação. Havia há diferenças na duração da mecânica ventilação
ou no estado do doente no alta hospitalar. Em 1 ano após a alta, o grupo mobilização foi quase
metade da probabilidade de morreram ou foram hospitalizados novamente; isso sugere uma melhor
longo prazo profile.56 recuperação Em 2009, Schweickert et al.44 realizado um estudo prospectivo,
randomizado, teste cego de física e ocupacional terapia desde o início do respiratória falha. Esta
estratégia de mobilização imediata levou a uma quase duplicação da independência funcional na
alta hospitalar, apesar do fato de que tempo de permanência hospitalar não diferiu entre o grupos de
intervenção e controle. Os pacientes que foram aleatoriamente designados para mobilização
imediata gasto menos dias recebendo mecânica ventilação e tinha menos delírio e maior distâncias a
pé máxima. Além disso, mais pacientes no grupo de mobilização precoce foram descarregada para
casa após a hospitalização. Independente preditores de independência funcional a alta da UTI
foram: idade mais jovem, ausência de sepsis, e atribuição randomizados para início fisioterapia e
terapia ocupacional. apesar de um abordagem precoce, agressivo à mobilização de uma população
do estudo que incluiu pacientes com lesão pulmonar aguda, pacientes com obesidade mórbida,
pacientes com o choque exigindo drogas vasoativas, e pacientes que receberam contínua de
substituição renal terapia, havia muito poucos efeitos adversos, nenhum dos quais foram dela
decorrente no que diz respeito a resultado. Na verdade, os obstáculos mais comuns ao mobilidade
precoce foram insuficiência despertar da sedação, agitação quando a sedação foi interrompido, e
programado testes de diagnóstico.

Conclusões

Muitos sobreviventes de doença grave têm considerável comprometimento funcional; um


contribuinte substancial para tal desvalorização é fraqueza adquirida na UTI. A recuperação é
muitas vezes lento e incompleto em tal doentes, particularmente aqueles que são idosos. Apesar
alguns dos fatores de risco, tais como sepse, não pode necessariamente ser evitado, o tratamento
agressivo de tais condições entanto, é importante para minimizar a morbidade subsequente. De
outros factores de risco, tais como hiperglicemia severa, pode ser atenuado com a utilização de
terapêutica com insulina monitorização cuidadosa para evitar a hipoglicemia. Cedo mobilização de
pacientes internados em UTI, embora não seja uma abordagem tradicional, estabeleceu-se a como
uma estratégia baseada em evidências para reduzir o descondicionamento e disfunção tão
comumente visto em sobreviventes de doença crítica. Para que esta estratégia ser bem sucedido,
contínua atenção minimizando o uso de sedação é importante. Além, prestadores de cuidados na
UTI deve reconhecer a importância de um modelo de assistência multidisciplinar para optimizar a
eficácia da mobilização precoce. Apesar dados preliminares são encorajadores, mais investigação é
claramente necessária para determinar se os benefícios de pacientes mobilização na UTI são
sustentada após a alta hospitalar.