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MONOGRAFÍA SOBRE ESQUIZOFRENIA

INTRODUCCION.

En el presente trabajo nos proponemos indagar sobre el grupo clínico de la esquizofrenia. Para
ello realizaremos un recorrido sobre los desarrollos teóricos en la historia de la misma, en el que
enunciaremos los autores que creemos más relevantes y desarrollaremos brevemente sus
conceptos y diferenciaciones.
Luego definiremos la esquizofrenia, especificaremos sus características y sintomatología a
partir de la teorización de Henri Ey, haciendo una diferenciación entre alucinaciones y delirios, y
aquellos propios de este grupo clínico. También describiremos las formas clínicas de la
esquizofrenia siguiendo a Noyes.
Además estableceremos los criterios que permiten realizar un diagnóstico diferencial en base a
la teoría de Otto Kernberg propuesta por la cátedra. Y por ultimo finalizaremos la monografía
describiendo aquellos indicadores en las diversas técnicas que permitan el diagnostico
diferencial, para luego - teniéndolos presente- realizar un análisis del caso Araceli intentando
extraer las principales conclusiones diagnosticas.

1. CONCEPTUALIZACION SOBRE ESQUIZOFRENIA

A) ETIOPATOGENIA

En 1860 el psiquiatra belga Morel utilizó por primera vez el término demencia precoz para
describir a algunos enfermos “afectos de estupidez desde su más temprana edad”, destacando
el deterioro de la personalidad y contraponiéndola a la demencia clásica asociada a la senilidad;
lo ejemplifica con el caso de un adolescente con capacidades brillantes que progresivamente
olvida todo lo que había aprendido. Morel interpretó esta desorganización de la personalidad
como una detención del desarrollo que debería agruparse entre las variantes de degeneración
intelectual, física y moral, resultante de factores hereditarios.
El cuadro es retomado por Emil Kraepelin quien se interesó por las enseñanzas de W. Wundt,
extrayendo de él la convicción de que la psicología normal podía ser útil para entender las
enfermedades mentales, base del análisis psicológico descriptivo que atraviesa luego todo su
sistema nosográfico. De estas influencias concluyó que era necesario no sólo examinar las
condiciones físicas del córtex cerebral sino también investigar separadamente sus formas de
manifestación psíquica. Así obtendría dos series de hechos: la de los procesos físicos y la de
los procesos mentales, que aunque estén íntimamente conectadas, no pueden compararse en
cuanto a su naturaleza. El cuadro clínico es resultado de ambos procesos.
La tarea era entonces familiarizarse con aquellas leyes que gobiernan el curso de los procesos
mentales y seguir de la manera más rigurosa posible las interrelaciones que prevalecen entre
los estados físicos y los mentales.
A partir del análisis de la vida mental normal se podrían obtener puntos de referencia para
juzgar y explicar los desórdenes patológicos y de usar la Psicología experimental como un
recurso para una investigación detallada de los estados patológicos. Por otra parte la Psicología
científica puede aportar elementos útiles sobre las causas de la locura, esclarecer los rasgos

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característicos de las predisposiciones multiformes que comúnmente se agrupan bajo el nombre
de estados de degeneración.
En la sexta edición de su tratado de psiquiatría, en 1889, describe a la Demencia Precoz como
una serie de cuadros clínicos o estados cuya característica común consiste en una evolución
signada por debilidades peculiares. Estos cuadros se caracterizarían por una profunda
perturbación en la esfera afectiva, volitiva y en menor medida en la esfera del juicio. Estas
perturbaciones conducirían a una desintegración de la personalidad, adquiriendo un aspecto
cada vez más deficitario.
El nombre de demencia quedaría explicado por su culminación deficitaria y degenerativa de la
personalidad mientras que el término precoz se debe a que el deterioro sobreviene rápidamente
en el curso del proceso mórbido. Lo curioso es que a la par que se deteriora la personalidad en
cada una de las tres esferas, se conserva la memoria, la orientación, la inteligencia y el estado
de conciencia que en general es claro.
Desde el punto de vista de clínico distingue tres grupos principales de Demencia Praecoz, los
cuales están conectados entre sí por transiciones fluidas; estas formas son la hebefrénica,
catatónica y paranoide.
Como signos de la enfermedad menciona desordenes básicos en una forma más o menos
pronunciada, aunque estos se encuentran en su máxima pureza en las condiciones finales, en
las que las manifestaciones más incidentales y transitorias del proceso de la enfermedad han
retrocedido ante los cambios permanentes y característicos de la vida mental. La simple
aprehensión de las impresiones externas tiende a no sufrir deterioros importantes en la
Demencia Praecoz (generalmente los pacientes perciben bastante bien lo que sucede
alrededor, mucho más de lo que se esperaría de acuerdo a su comportamiento). La orientación
de los pacientes está intacta en la mayoría de los casos (regularmente ellos saben donde están,
reconocen a las personas y se ubican temporalmente) pero no obstante la orientación puede
alterarse a partir de de la presencia de ideas delirantes.
Frecuentemente la experiencia sensorial de los enfermos sufre serias perturbaciones debido a
la ocurrencia de disensopercepciones, las cuales acompañan todo el curso de la enfermedad
con apariciones esporádicas. Las alucinaciones auditivas son las más comunes, seguidas por
las alucinaciones ópticas y las hápticas, y por la sensación de ser influenciado. Al comienzo de
la enfermedad el contenido de tales alucinaciones suele ser displacentero y alarma al paciente.
En muchos casos la conciencia del paciente está completamente clara todo el tiempo. Se ve
por momentos ensombrecida en los estados de excitación y estupor; en contrapartida el campo
de la atención muestra generalmente severas perturbaciones presentando una ostensible
distractibilidad que les impide mantenerse en el mismo tema durante un tiempo determinado.
No obstante el paciente carece por completo de interés, de inclinación a dirigir su atención por
iniciativa propia a lo que sucede a su alrededor.
La memoria de estos pacientes está relativamente poco perturbada; son capaces si lo desean
de aportar información correcta y detallada acerca de su pasado. También conservan muy a
menudo la cortesía en sus modales.
Tarde o temprano el curso del pensamiento tiende a estar afectado seriamente. En casos más
leves ésto se manifiesta a través de una mayor inconsistencia y distractibilidad, de transiciones
abruptas de un tema a otro y de la diseminación de frases superfluillas y pensamientos
secundarios; en casos más graves se desarrolla una confusión del habla, con pérdida total de
coherencia y presencia de neologismos; se pueden encontrar signos de estereotipia, ideas
aisladas que se fijan y que pueden incluso dominar por un tiempo la totalidad de su vida mental;
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también se pueden observar inclinación a las rimas, a las repeticiones de sonidos sin sentido y
a forzados juegos de palabras.
Otra cosa afectada muy seriamente es el juicio, sobretodo en referencia a nuevas experiencias;
no entienden realmente lo que sucede a su alrededor, no pueden ver de qué manera se les
plantean las cosas, no reflexionan, no alcanzan conclusiones obvias y no emiten ninguna
objeción. Es así que tienen una idea completamente falsa de su situación y su condición.
Sobre esta base es extremadamente común que temporaria o permanentemente se desarrollen
delirios. Como regla, éstos muestran muy pronto un carácter absurdo aparentemente debido a
un deterioro mental de rápido desarrollo. En la gran mayoría este desarrollo delirante cesa por
completo gradualmente.
En la vida emocional se producen perturbaciones radicales y muy sorprendentes. Comúnmente
la enfermedad empieza con una depresión ansiosa o una fuerte excitación; pero lo más
importante es la extrema indiferencia emocional que se instala sin excepción y que es una
característica de la totalidad del proceso mórbido. Hay una extinción del afecto por parientes y
amigos, de la satisfacción que les producía la actividad y la recreación. No sienten en su interior
verdaderos placeres o penas, ni deseos o temores, sino que viven de manera indiferente.
También parecen tornarse menos sensibles al malestar físico.
Los extensos y múltiples síntomas en el dominio del comportamiento y la acción otorgan a todo
el cuadro su carácter especial. La base general parece ser una reducción de los impulsos
volitivos; los pacientes han perdido todo impulso propio para la acción y la actividad, viven
ociosamente y descuidan sus deberes; junto a esta incapacidad para trabajar por iniciativa
propia suele aparecer una intensificación de los impulsos volitivos, una especie de excitación
motriz la cual sin embargo no tiende a alcanzar objetivo alguno, sino que conforman
movimientos azarosos de descarga de una tensión interna. Esta incapacidad para suprimir los
impulsos se encuentra no solo en la agitación sino también en el estupor de la Demencia
Praecoz. Aquí se produce un bloqueo de la voluntad; todo impulso es cancelado por uno
simultaneo y más fuerte, de dirección opuesta; es el síntoma del negativismo: una resistencia
inflexible por parte de los pacientes a cualquier cambio de posición, a comer, a vestirse,
retención de fluidos, mutismo, etc.
La agrupación de las formas de presentación de la enfermedad que hace Kraepelin no tiene
mayor valor que el de un ordenamiento claro, ya que por las formas comunes recurrentes y las
transiciones que se dan entre ellas vuelve imposible ubicar con certeza cada caso en una
clasificación particular. Hecha la aclaración veremos las distinciones que marca el autor:
Hebefrenia: ya descrita por Hecker. Ligada a la pubertad es un poco el modelo de la Demencia
Precoz siendo la forma donde se hace más patente la sintomatología fundamental y
corresponde con el modelo del deteriora rápido. El inicio podría confundirse con una depresión,
el sujeto se repliega, se vuelve retraído, tímido, abandona sus actividades. Posteriormente
continúa con una etapa maniaca, de furor que da paso rápidamente a la debilidad mental, al
deterioro o desintegración de la personalidad. Aparecen alucinaciones de todo tipo, auditivas,
visuales, cenestésicas, ideas delirantes sueltas, es decir que no se sistematizan. Alteraciones
del humor y del comportamiento, comportamientos pueriles, bizarros y extraños.
Catatonia: tiene como nota distintiva los síntomas psicomotores debido a que lo que esta
preponderantemente afectado es la esfera de la volición. Cobra importancia el negativismo o la
obediencia automática. En los casos extremos puede llegar al estupor. Aparecen los
manierismos, los movimientos estereotipados, espasmos musculares, muecas, temblores, etc.

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Formas Paranoides: al igual que en las anteriores se encuentran todos los síntomas
fundamentales pero se caracterizan por las ideas delirantes. Dentro de las formas paranoides
encontramos:
Demencias paranoides: hallamos un florecimiento de una serie de ideas delirantes
persecutorias y de grandeza deshilvanadas, absurdas, cambiantes, sin elaboración del delirio.
Se destacan las ideas delirantes de influencia que no se encuentran en la paranoia legítima que
las ideas delirantes no afectan su cuerpo ni la personalidad.
Paranoias fantásticas: aquí también se hallan ideas delirantes de influencia pero más
sistematizadas, más articuladas en un principio para luego volverse más confusos y caer. Se las
llama fantásticas por la inverosimilitud del delirio en cuestión de contenido.
En relación a la etiología de la demencia precoz, en ésta sexta edición de su tratado, Kraepelin
la considera como una enfermedad exógena (en la octava edición la ubicará junto a las
enfermedades endógenas) ubicándola entre las enfermedades metabólicas autotóxicas y las
lesionales. Supone que habría una daño en las células del córtex, como esto no lo puede
corroborar para justificar la causa de la demencia precoz se va a basar en la clínica, es decir
que la acerca a las metabólicas debido a su modo de inicio similar, confuso y alucinatoria como
en las autotóxicas y por otra parte a las lesionales por su terminación deficitaria similar.
Kraepelin recibió varias críticas por su trabajo, especialmente de la escuela alemana de Bleuler
y de los franceses quienes se negaban a incluir sus delirios alucinatorios crónicos dentro de la
Demencia Precoz debido a que no todos tenían una terminación demencial. Como
consecuencia de esto en la octava edición de su tratado muestra la reformulación de la
Demencia Precoz.
Crea una nueva categoría, las Demencias Endógenas, dentro de ella ubica a la Demencia
Precoz extendiendo las formas clínicas a nueve.
Kraepelin conserva la definición de Demencia Precoz e introduce dentro de las Demencias
Endógenas a las Parafrenias que obedece a las críticas de los franceses de que no todas las
formas delirantes conducen a la demencia. Va a marcar una serie de casos donde la esfera
volitiva y afectiva se halla mas conservada y la perturbación se restringe a la esfera del juicio y
por este motivo no habría una desintegración tan notoria como en la Demencia Precoz.
El hecho de que en este tratado considere a la Demencia Precoz como una enfermedad
endógena se debe a que comienza a dar mayor importancia la predisposición. Son endógenas
no constitucionales, es decir que se trata de una predisposición a contraer enfermedades
exógenas.
Se origina en Zurich una corriente alrededor de Bleuler y Jung, alrededor de los efectos que
habían ocasionado las ideas de Freud en un medio psiquiátrico. Así lo que estos autores van a
retener de los primeros trabajos de Freud es la importancia de la afectividad en la regulación,
dirección e incluso en la perturbación de la vida psíquica y el pensamiento. Se delimita
entonces la noción de “complejo emocional” para designar un conjunto de representaciones,
recuerdos, ideas, impulsiones centradas sobre una experiencia afectiva. Los complejos
constituyen el factor que motiva realmente la vida psíquica.
En 1911 Bleuler publica “Demencia Praecoz o el grupo de las esquizofrenias”, oponiendo tal
nombre (el de esquizofrenia) al de Demencia Praecoz de Kraepelin. No es un simple cambio de
nombre sino de la introducción de dicho concepto en la inclusión de los aportes del
Psicoanálisis como dijimos anteriormente. Para tal fin Bleuler otorga una importancia de primer
orden al criterio psicopatológico en dos niveles: descriptivo y dinámico. En el primerio utiliza un
criterio asociacionista (es la representación-fin la que sondea los anillos de la cadena asociativa
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en el pensamiento lógico); lo relaciona con una jerarquía infinitamente complicada de ideas, con
objetivos subordinados a la idea del objetivo final. En cuanto al segundo criterio emplea los
conceptos de mecanismos freudianos para dar cuenta de elementos de formación
psicogenética (gran parte de las manifestaciones patológicas de la enfermedad, tales como las
perturbaciones del curso del pensamiento, los trastornos del lenguaje, las alteraciones de la
motilidad, delirios, alucinaciones, etc. Serán remitidos a determinaciones de la dinámica
psicológica.
Con el concepto de esquizofrenia Bleuler cuestiona los criterios que para Kraepelin
garantizaban la unidad de la Demencia Praecoz: la evolución y terminación y la perturbación de
la afectividad y voluntad. Según Bleuler el concepto utilizado por Kraepelin “solo designa a la
enfermedad y no al enfermo”, interesándose de esa manera por la apropiación particular que
podría realizar cada sujeto del tipo clínico general. Insiste además en la inutilidad de los
conceptos de “demencia” y “precocidad”. Sobre el primero advierte respecto de la falta de
claridad de lo que podría ser designado como una demencia, ya que síntomas en extremo
diversos parecen presentarse en las diferentes agrupaciones clínicas de la enfermedad y
además, no queda clara la perturbación en la esfera intelectual propia de esta enfermedad, que
de ningún modo podría ser comparada con una perturbación de la inteligencia, puesto que
muchas veces esta se encuentra conservada, solo que falla la adecuación a la realidad. En
cuanto lo denominado “precoz”, Bleuler advierte que los pacientes no siempre presentan signos
de deterioro temprano y que no siempre culmina en un estado demencial.
Para Bleuler es un grupo que evoluciona tanto sobre el modo crónico como por brotes, que
puede detenerse o retroceder pero que no permite su restitución completa; se caracteriza por
una alteración del pensamiento, el sentimiento y las relaciones con el mundo exterior; existe en
todos los casos una escisión más o menos clara de las funciones psíquicas: la personalidad
pierde su unidad, es uno u otro de los complejos que representa a la persona, no hay influencia
reciproca entre dichos complejos, uno de ellos domina temporariamente la personalidad, en
tanto que otro grupo de representaciones son separadas por clivaje y total o parcialmente
inoperantes. Tampoco las ideas son pensadas más que en partes, y fragmentos de ideas son
reunidos de manera impropia en una nueva idea.
La nueva concepción de la enfermedad mental que introduce en 1911 presenta además un
cuestionamiento importante al supuesto del paralelismo psicofísico. Adquiere relevancia
fundamental el trastorno fundamental que da nombre a la enfermedad: la Spaltung o división.
Es este trastorno el que está a la base de la distribución de los síntomas y que años más tarde
H. Ey denominará “hiato clínico etiológico”.
Para Bleuler ciertos síntomas de la esquizofrenia están presentes en todos los casos y en todos
los periodos de la enfermedad, y otros que pueden faltar completamente durante ciertos
periodos o inclusive durante todo el curso de la enfermedad. En el mismo sentido distingue
síntomas que surgen directamente del mismo proceso patológico de aquellos que solo
comienzan a operar cuando la psique enferma reacciona ante algunos proceso internos o
externos. De esta manera confecciona una teoría de los síntomas dividiéndolos en cuatro
apartados a partir de dos oposiciones: síntomas primarios/secundarios y síntomas
fundamentales/accesorios.
Los síntomas fundamentales consisten en trastornos de la asociación y la afectividad, la
predilección por la fantasía en oposición a la realidad y la inclinación a divorciarse de la realidad
(autismo) y ambivalencia: las asociaciones pierden su continuidad, se interrumpen los hilos
asociativos con lo cual el pensamiento se hace ilógico y extravagante; las ideas se encuentran
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casualmente y se combinan en un pensamiento nuevo, ilógico, o bien pueden sufrir el efecto de
una condensación. La tendencia al estereotipo produce la inclinación a aferrarse a una idea a la
que el paciente retorna una y otra vez, llegando generalmente al monoideismo. Un alto grado
de trastornos asociativos tiene por resultado estados de confusión. La vida interior adquiere una
predominancia morbosa. El espíritu esquizofrénico tiende a considerar al mismo tiempo
diversos actos psíquicos bajo sus dos aspectos, positivo y negativo.
Los síntomas accesorios son los que hacen imposible la permanencia del paciente en el hogar,
ponen de manifiesto la enfermedad. Pueden presentarse durante todo el curso de la misma o
solo en periodos enteramente arbitrarios de ella. Proporcionan el sello exterior al cuadro
patológico. Los mejor conocidos son las alucinaciones e ideas delirantes; el habla, la escritura y
varias funciones físicas se alteran a menudo de una manera irregular pero típica. Se puede
llamar a varios de estos síntomas “catatónicos”. Todos ellos pueden ser transitorios o de larga
duración.
Los síntomas primarios emergen directamente del proceso de la enfermedad; son bastante
imprecisos: bloqueo del pensamiento, diferentes aspectos de la disociación mental, estados de
incoherencia, episodios de excitación, predisposición a padecer alucinaciones pero no las
alucinaciones mismas. Ellos son expresión de la pérdida del poder regulador de la síntesis de la
conciencia y de la instancia directriz de la personalidad.
Los síntomas secundarios se manifiestan solo cuando el sujeto reacciona ante lo que lo afecta
o se refieren a aquellos que se derivan indirectamente de la perturbación primaria generadora;
en general son secundarios la mayor parte de los síntomas fundamentales (perturbaciones
asociativas, autismo, ambivalencia). También se deben considerar como secundarios a las
perturbaciones de la memoria y la orientación, automatismo y negativismo.

El punto de vista psicoanalítico: Freud

Para facilitar el abordaje dividiremos en tres períodos los aportes de Freud: el primero entre
1890 y 1900, el segundo entre 1900 y 1920 y el tercero a partir de 1920.
Entre 1890 y 1900, Freud considera a casi todas las enfermedades mentales como
“Neuropsicosis de defensa”. En estas actúa una defensa que reprime y mantiene oculto a la
conciencia el recuerdo de una vivencia traumática ocurrida en la infancia y revivida en la
actualidad. Mientras en las neurosis este recuerdo regresa en forma de síntomas (histéricos y
obsesivos), en la “Paranoia” (nombre que le da Freud en esta época a todas las Psicosis
Alucinatorias, incluyendo esquizofrenia) el regreso es a través de reproches realizados a otros
por medio del mecanismo de proyección, surgiendo así la “desconfianza hacia otros”. El
psicótico, a diferencia del neurótico, no se contentó con reprimir el recuerdo de la vivencia,
además desestimo totalmente la porción de la realidad a la cual este recuerdo se adhería. Por
lo tanto luego surgirán todas las alteraciones de la realidad, como síntomas del retorno, como
alucinaciones, delirios, etc.
A partir de 1900 Freud analiza un caso de Psicosis que diagnostica como Paranoia, aún así,
postula hipótesis que valen para todo el campo de las psicosis en general. De esta forma
plantea una serie de mecanismos causales que se enlazan para producir finalmente los
síntomas de la enfermedad.
En todos los casos de neurosis o psicosis ocurre el mismo encadenamiento causal: primero una
fijación a una etapa del desarrollo de la líbido, luego en la adultez la represión de las mociones

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libidinales frustradas (que conservan características infantiles del período en el cual se han
fijado) y luego el retorno de lo reprimido, como síntomas generalmente.
En las psicosis este proceso ocurre de una manera particular:
a. La fijación ha sido a un período llamado Narcisismo, en el cual el Yo se toma a sí
mismo como objeto de amor, aunque aclara que para la Dementia Praecox la fijación ocurre en
la etapa anterior, el Autoerotismo.
b. La represión tiene características particulares, puesto que ocurre de manera más enérgica,
constituyendo un verdadero rechazo (Verwerfung). La libido es sustraída de los objetos y
personas, del mundo en general y retorna al Yo. De esta manera surgen los dos rasgos de
carácter típicos de la esquizofrenia: el delirio de grandeza y el extrañamiento afectivo respecto
del mundo (equivalente al concepto de Autismo de Bleuler). Este monto de libido retirado del
mundo no es sustituido en la fantasía, sino que retorna efectivamente al yo, dando lugar a los
llamados por la psiquiatría fenómenos o síntomas “negativos” (hipocondría, autismo, abulia,
síntomas de “demencia” en general), producto de la regresión sufrida hacia estadios anteriores
de la organización libidinal.
c. En el tercer momento de la patogenia observamos el aporte más original de Freud al tema: la
función del delirio. Para Freud el delirio (al igual que las alucinaciones) no es otra cosa que un
intento de restitución, de “curación”, que el sujeto realiza luego de la catástrofe libidinal sufrida
como consecuencia de la represión. Esta restitución delirante pretende otorgarles nuevamente
carga libidinal a los objetos del mundo a través de un mecanismo particular en la paranoia: la
proyección. Como bien sabemos este mecanismo es común a todos los seres humanos, y
ayuda a la constitución de la realidad y las relaciones con los demás. Sin embargo en las
psicosis ocurre de forma patológica: aquello que ha sido reprimido retorna en el mundo real,
“...lo cancelado dentro retorna desde fuera”. En la esquizofrenia propiamente dicha el
mecanismo será más bien del tipo alucinatorio, aunque Freud aclara que es muy raro que se dé
una paranoia o una parafrenia totalmente “puras” en cuanto a sus mecanismo, y más bien
debemos esperar que ambos participen del proceso de reconstrucción delirante.
A partir de 1920 Freud se dedicará a especificar cuáles son las diferencias entre las psicosis
como campo unitario (Paranoia y esquizofrenia) y las neurosis. Como características en común
destaca la presencia de dos momentos básicos: la pérdida de la realidad y la restitución de la
misma. Es necesario resaltar entonces un nuevo aporte original freudiano: la idea de la pérdida
de realidad como común a las afecciones mentales, y no solo como consecuencia patológica de
las psicosis. Todos los modos de estructuración subjetiva contienen potencialmente un modo de
perder la realidad, o de alejarse de ella, pero está en las características de cada sujeto que esto
se vuelva patológico o no, y, fundamentalmente, en el modo de sustituir la realidad perdida.
En la neurosis el sujeto obedece a la realidad frustrante, reprimiendo de esta manera su
accionar pulsional (infantil, en tanto se trata de una neurosis). Luego sin embargo, la represión
(en mayor o menor medida) fracasa: el sujeto pierde el nexo con la realidad en tanto abandona
la idea de realizar la moción pulsional, de descargarla con el objeto real. El tercer momento, la
restitución, ocurre por medio de la fantasía. Hacia el mundo de la fantasía se dirige la libido y
desde allí se apuntala a un fragmento de la realidad para obtener satisfacción, sin desmentir ni
desconocer la realidad objetiva, en un proceso que Freud califica de simbólico.
En la psicosis sin embargo, desde el comienzo el proceso ocurre de manera diferente: el yo,
obedeciendo al ello, se separa de la realidad, la desmiente. Luego realiza una completa
reconstrucción de la realidad: no se trata aquí como en el caso anterior de la neurosis, de un
apuntalamiento o una investidura desde la fantasía, sino más bien de una formación completa
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de la una neorrealidad. A través de las alucinaciones el sujeto se procura obtener percepciones
de esa nueva realidad, aunque no hay que olvidar que también la fantasía cumple su papel
aquí, aportando material para el levantamiento de este nuevo mundo.
La diferencia es clara entre ambas modalidades: la neurosis rechaza la moción reprimida,
mientras que la psicosis rechaza la realidad. En la primera se reconstruye el proceso a través
de la fantasía que se apuntala en la realidad, mientras que en la segunda se construye una
realidad nueva.
B) FORMAS CLINICAS

Describiremos las distintas formas en que se presenta la enfermedad siguiendo la descripción


de Noyes:

Esquizofrenia Paranoide: es la forma clásica más frecuente, que contiene los síntomas
enumerados en el apartado anterior. Aparece alrededor de los 30 años, siendo principalmente
un cuadro alucinatorio y delirante con ideas persecutorias y místicas. Juegan un gran papel en
la formación de síntomas el síndrome de influencia y las alteraciones de la personalidad. El
delirio tiende a ser crónico y no ocupa el primer plano en la vida del sujeto. Los rasgos más
evidentes son las falsas percepciones (que suelen ser numerosas, ilógicas y no toman en
consideración la realidad), las alucinaciones (fundamentalmente auditivas: voces
amenazadoras) y el habitual trastorno esquizofrénico de las asociaciones y del afecto, junto con
el negativismo y la agresividad. Presentan neologismos y uso de palabras inapropiadas, ideas
de referencia y sospecha de los demás.
Mientras se va desorganizando la personalidad, las creencias ilusorias se vuelven menos
lógicas. Se siente sujeto a fuerzas mágicas vagas y sus explicaciones son muy imprecisas e
irracionales. Las respuestas afectivas se aplanan cada vez más. Son comunes los
amaneramientos, apatía e incoherencia.
Hebefrenia: esta forma se caracteriza por su inicio temprano y por la gravedad del síndrome de
disociación (síntomas negativos). Es de comienzo insidioso, predominando un estado de
ensoñación que luego da paso al cuadro delirante y alucinatorio. A veces el principio es
subagudo, caracterizándose por una depresión semejante a una reacción afectiva. Las
reacciones afectivas suelen ser superficiales e inapropiadas, son habituales las risas sin causa
aparente, carcajadas incongruentes o inapropiadas y bobería. En este tipo las alucinaciones
son frecuentes y tienden a representar la proyección de los deseos instintivos reprimidos. Se
puede ver que el contenido ideativo toma la forma de fantasía o de falsas percepciones
caprichosas y fragmentarias, no de creencias sistematizadas. Hay falta de cohesión en los
procesos asociativos y el habla es incoherente. Son comunes los neologismos y las posturas y
amaneramientos forzados. Los rasgos regresivos son notables, es usual dar cuenta de enuresis
y encopresis, también de un modo voraz y salvaje de comer. Llega a vivir una vida
intensamente autística y la desintegración final de la personalidad y de los hábitos, es mayor
que en cualquiera de las otras formas. Generalmente finaliza en demencia.
Catatonía: caracterizado por fases de estupor o de excitación, durante las cuales son
prominentes los rasgos de negativismo y automatismo. Frecuentemente un episodio catatónico
puede presentar en su evolución una sola fase, y mezcla de síntomas que suelen interpretarse
como característicos de una u otra fase. La edad de inicio generalmente oscila entre los 15 y 25
años. Es el tipo que mayor frecuencia de principio agudo y va precedida de una experiencia
emocionalmente dolorosa (que también puede precipitarla). El pronóstico es más favorable que

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en otros tipos, aunque al terminar uno o varios períodos, tiende a transformarse en estados
cercanos al tipo hebefrénico o paranoide, con desorganización permanente de la personalidad.
El estupor catatónico habitualmente es precedida de depresión, incomodidad o agitación
emocional. El sujeto permanece mudo, estuporoso y similar a una máscara, con los ojos
cerrados o la mirada fija hacia abajo y sin expresión. Algunos sujetos permanecen de pie y rara
vez cambian su posición a lo largo del día, otros quedan sentados en el borde de una silla o en
cuclillas sobre el suelo. De acuerdo a la pérdida implícita del sentido de realidad, niega al
mundo se resiste al ambiente. Rehúsa vestirse o comer, aunque si no se siente observado
come con voracidad. A veces retiene saliva orina y contenido intestinal, puede orinar y defecar
en sus vestidos, incluso mostrar aparente intención en el desprecio hacia toda limpieza en sus
hábitos de excreción. Puede presentarse catalepsia rígida o flexible, en que el paciente no
inicia movimientos espontáneos, sino que mantiene la postura en que se lo coloque. Por la
obediencia automática ejecuta cualquier instrucción verbal, aun las absurdas o peligrosas. No
esquiva puñetazos y evita otros estímulos dolorosos. Aunque parezca no registrar lo que ocurre
en el ambiente, sí lo hace y puede luego describir detalladamente lo acontecido durante el
estupor. A pesar de la aparente pobreza ideativa, siguen existiendo ideas y representaciones,
sólo que centradas en torno a una constelación dominante ideo-afectiva. Puede salir de este
estado lentamente o de modo súbito.
La excitación catatónica, caracterizada por una actividad motora agresiva y desorganizada. No
hay expresión emocional, ni modificación por estímulos externos. Es estereotipada y se suele
confinar a un espacio limitado. Es muy distintiva la conducta impulsiva e impredecible. El habla
fluye desde el mutismo hasta la verborrea que sugiere fuga de ideas. Puede haber
alucinaciones visuales o auditivas aterradoras o estáticas. Es común la hostilidad y puede
mostrarse insomne, deliroide en apariencia, negarse a comer y beber, y agotarse. En raras
ocasiones puede colapsar y morir.
Esquizofrenia Simple: es de progreso lento, y se caracteriza por la cristalización y
agravamiento de un estado esquizoide, que termina en un déficit simple.
Los trastornos más notables son los de la emoción, el interés y la afectividad. No suelen
aparecer alucinaciones, y en caso de hacerlo, son fugaces y escasas; tampoco son habituales
las falsas percepciones. El trastorno tiene un progreso gradual y adopta la forma de un cambio
y empobrecimiento insidiosos de la personalidad, el que lleva lentamente a una disgregación de
la misma. El rasgo más prominente es el marchitamiento de la personalidad, revelado en la
superficialidad en las emociones, indiferencia o “encallecimiento” afectivo, ausencia de voluntad
o impulsos coercitivos y una escasez progresiva de recursos interiores. Los sujetos se vuelven
malhumorados, irritables, indiferentes. Aunque el intelecto está indemne, sólo son capaces de
efectuar labores rutinarias simples. El sujeto es indiferente a las críticas de los demás o el dolor
de sus padres y pierde la capacidad de apreciar los valores estéticos y morales. Dejan sin
terminar su entrenamiento o aprendizaje necesario para su profesión o para desempeñar una
ocupación que requiera habilidad. Muchos se vuelven vagabundos o criminales, y en los casos
moderados de desadaptación social son considerados “excéntricos”. Sólo pueden desempeñar
labores rutinarias simples, bajo vigilancia, aun cuando su intelecto esté conservado.
C) SINTOMATOLOGIA

Hemos elegido definir la esquizofrenia a partir de la perspectiva que Henri Ey, tal y como la
desarrolla en su “Tratado de Psiquiatría”, en el que la considera como: “... una psicosis crónica
que altera profundamente la personalidad [...] Se caracteriza por una transformación, profunda y

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progresiva de la persona, quién cesa de construir su mundo en comunicación con los demás,
para perderse en un pensamiento autístico, es decir, en un caos imaginario”.
En primer lugar se la caracteriza como “crónica”, es decir, que se desarrolla a lo largo del
tiempo sin posibilidad de retorno a un estado anterior (en oposición a las psicosis agudas). La
alteración se ubica a nivel de la personalidad, es decir que se pone de relieve la característica
de perturbación en la esfera del yo, como instancia sintetizadora de la identidad del sujeto. Lo
que la caracteriza es por eso una transformación, por un corte, una ruptura en la vida del sujeto,
que anula la continuidad y marca un antes y un después. En tanto la persona deja de
relacionarse con los demás, y su realidad deja de estar construida socialmente, la ruptura del
lazo social aparece como característica fundamental para definir la enfermedad. Paralelo a esta
ruptura, el sujeto responde con una serie de intentos restitutivos que conforman una nueva
realidad, delirante.
Henry Ey en su nosografía dentro del grupo de las Psicosis divide aquellas que son agudas (y
en general orgánicamente determinadas) de aquellas que son crónicas: dentro de estas últimas
la gran división ocurre entre aquellas que no evolucionan deficitariamente, y aquellas que sí lo
hacen, siendo la esquizofrenia la forma más común de esta última.
El proceso esquizofrénico en vías de formación se reconoce sobre todo por la organización
progresiva de los trastornos, por sus movimientos evolutivos. La esquizofrenia progresa en tres
fases: comienzo, estado (síndrome fundamental del período de estado), y formas terminales. A
continuación describiremos cada una de las fases siguiendo al autor ya mencionado.

COMIENZO.

No existen síntomas o rasgos patognomónicos de la enfermedad en este período, el proceso se


reconoce más bien por la forma en que se organizan los diferentes trastornos. Es una
esquematización clínica basada en la continuidad o en la discontinuidad del desarrollo mórbido
y en la rapidez de su evolución. Ey describe cuatro formas de comienzo:
1. Formas de comienzo progresivas y carácter pre-esquizofrénico.
Las formas progresivas e insidiosas que presentan la mayor continuidad en su desarrollo son
aquellas que conducen lentamente al enfermo desde la predisposición caracterológica o
neurótica hasta la esquizofrenia.
La preesquizofrénia: La puerta de entrada a la psicosis esquizofrénica está constituida aquí
por una organización caracterológica de la personalidad, en la cual se adivinan ya los rasgos
que, al agravarse, van a convertirse en “esquizofrénicos”. Se pueden distinguir dos tipos de
carácter preesquizofrénico descriptos por Ey:
 La esquizoidia evolutiva. Este carácter consiste en el debilitamiento de la
actividad, caracterizado por la “pérdida de la rapidez”, desinterés, modificación
de la afectividad; hostilidad hacia la familia: revela un conflicto entre tendencias
(fijación-aversión) que anticipa la ambivalencia del periodo de estado;
Anomalías sexuales, resueltas lo más a menudo por la inhibición; retraimiento
sobre sí mismo, se acentúa progresivamente la tendencia al aislamiento y a la
ensoñación, o bien desconcierta por el “cambio” experimentado por el sujeto,
hasta entonces taciturno y pasivo, que afirma su agresividad oponiéndose a
todo y a todos (modificaciones del carácter sorprenden a los que rodean al
enfermo). La conducta preesquizofrénica se detiene, a veces durante la
adolescencia e incluso durante toda la infancia en esta fase.
10
 La etapa de neurosis prepsicótica: la esquizofrenia puede tomar al aspecto
de una neurosis más o menos próxima a la histeria y que evoluciona por brotes.
La histeria abre la posibilidad del paso de la serie neurótica (trastorno de
conversión, crisis de excitación, catalepsia, amnesia sistemática) a la serie
discordante (impulsividad, catatonia, autismo). Aunque a veces se trata de
formas obsesivas de la preesquizofrénia, menos frecuente, ya que puede
suceder que no pueda estructurar su neurosis y se le ve oscilar entre las
posiciones neuróticas y la invasión del proceso esquizofrénico. La construcción
obsesiva se encuentra cruzada por experiencias delirantes de influencia y de
extrañeza; el comportamiento duda entre la conducta sistemática y ritual y la
conducta autística y delirante.
La invasión progresiva del Delirio. El delirio invade progresivamente, fisurando el yo,
y al principio, manifestándose a través de rarezas en el comportamiento. Es el verdadero signo
de alarma de la psicosis. Con frecuencia las “ideas delirantes” parecen brotar sin razón, ni
motivo, ni condición y el síndrome de automatismo mental se instala con sus fenómenos
alucinatorios. A veces la evolución delirante es menos lenta y más “estrepitosa”, estalla por
medio de experiencias alucinatorias o de despersonalización, o bajo la forma de intuiciones que
parecen irrumpir en una conciencia clara.

2. Formas de comienzo por estados psicóticos agudos.


Estos estados pueden ser:
 Crisis delirantes y alucinaciones agudas. La psicosis “estalla” en forma de
brote delirante. Los accesos delirantes en vez de curar, siguen una evolución
esquizofrénica. La importancia de las alucinaciones psíquicas y del síndrome de
automatismo mental, las expresiones raras y abstractas del delirio, la falta de
conciencia de la enfermedad, el dogmatismo de las creencias delirantes y, por
el contrario, la ausencia o el débil grado de los trastornos de la conciencia.
 Estados de excitación maniaca. Accesos de manía más o menos atípicos.
Por un lado una manía franca, aguda (fuga de ideas, juego, proyección en el
ambiente, expansividad, etc.) y, por otra subrayar los caracteres atípicos de los
estados de excitación maniaca que indican una evolución esquizofrénica
(elementos de discordancia, fenómenos catatónicos, frases abstractas,
introversión, etc.)
 Estados depresivos. Crisis melancólicas. Hay que saber si estos estado de
angustia con culpabilidad sexual, alucinaciones, ideas de suicidio,
ambivalencia, etc., va a curar (crisis de franca melancolía) o evolucionar hasta
la esquizofrenia.
 Estados confusooníricos. A menudo son excluidos de la evolución
esquizofrénica, ya que se les considera como típicos de las reacciones
exógenas o de las psicosis toxicoinfeccionsas, peor no por eso dejan de
constituir también puertas de entrada a la esquizofrenia.

3. Formas de comienzo cíclicas.


Se caracteriza por asaltos progresivos o brotes agudos, instalándose luego la evolución crónica.
Intermitentemente aparecen grandes episodios que constituyen una evolución en forma cíclica
sobre un fondo esquizoide.
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4. Formas de comienzo momonosintomáticas.
Caracterizadas por una serie de actos enigmáticos de diversa índole (crímenes inmotivados,
fugas, agresiones sexuales, etc.) con la aparición de síntoma tanto más desconcertante cuanto
que se dan aislados. Bruscos desenfrenos sexuales, agresiones absurdas, fugas,
inclaustración, tentativas de suicidio o de autocastración.

PERÍODO DE ESTADO.

Henry Ey afirma que la esquizofrenia no esta en el comienzo sino al final, y que consiste un
movimiento de evolución que por lo general dura años. Durante este periodo de estado se
instaura la esquizofrenia.
La disgregación de la vida psíquica va a dar lugar a una serie de rasgos en cierta manera
negativos este es el “modo” esquizofrénico de restructuración de la conciencia y de la persona,
llamado Síndrome de Disociación; por otra parte el vacío así creado tiende a transformarse en
una producción delirante positiva, el delirio autístico. Estos dos polos son estrictamente
complementarios y están unidos por caracteres comunes: la ambivalencia (experiencia de un
antagonismo simultáneo o sucesivo de dos sentimientos, de dos expresiones, de dos actos
contradictorios), la extravagancia (resulta de la distorsión de la vida psíquica, cuya perdida de
unidad, incomodidad y malestar conducen a rodeos extraños o fantásticos), la impenetrabilidad,
y el desapego (el retraimiento del enfermo hacia el interior de sí mismo).

A- Síndrome de Disociación: la disgregación de la vida psíquica implica un desorden


discordante de los fenómenos psíquicos, los cuales han perdido su cohesión interna.
Aparecen:
 Trastornos del curso del pensamiento y del campo de la conciencia: la
inteligencia potencial parece conservada pero el pensamiento es en general
caótico, arcaico, enmarañado, irreal y desordenado, hasta llegar a ser lento y
perseverante. Las asociaciones se encadenan por contaminación, derivación,
sustitución; terminando en propósitos absurdos, en evocaciones bruscas, en
interferencias y en extravagancias.
 Trastorno del lenguaje: alteraciones en la conversación (mutismos,
respuestas laterales, absurdas), neologismos, alteraciones del sentido,
ensalada de palabras. La conversación es singular por el hecho de que no está
destinada a establecer un contacto entre el enfermo y su interlocutor: es un
monologo.
La fonética. Falta de intencionalidad unificadora del razonamiento. Entonación,
ritmo y articulación están desintegrados.
Las alteraciones de la semántica. El sentido (lo significado) del material verbal
(lo significante) esta desviado de su acuerdo con el lenguaje común.
Neologismos.
La escritura. El lenguaje esta desviado de su función primordial. Se convierte en
un simbolismo personal.
 Alteraciones del sistema lógico: aparece un pensamiento regresivo,
gobernado por las exigencias afectivas y por la necesidad de modificar el
sistema de la realidad, de escapar a las leyes de las categorías lógicas del
entendimiento. Arcaico: el pensamiento del esquizofrénico es un pensamiento
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mágico que adopta el animismo del primitivo, su impermeabilidad a la
experiencia.
 La desorganización de la vida afectiva: hay discordancia, exclusión de los
afectos, comunicación con los demás afectada, repliegue afectivo. Su actitud va
a consistir en destruir al mismo tiempo la realidad exterior e interior. Ejerce, en
relación a su capacidad de sentir y de emocionarse, una formidable represión;
pero, como el éxito de una tal empresa significaría la muerte, como es
imposible vivir sin percibir los hechos básicos de la vida que son instintivos,
esta resistencia no puede más que fracasar, de ahí las paradojas de la vida
afectiva del esquizofrénico, sus manifestaciones discordantes o sus bruscos
cambios de comportamiento.
Las conductas alimentarias pueden regresar hasta el nivel de la succión: pulgar,
tetina, biberón; a menudo compartan fases de rechazo de alimentos y de
bulimia extraordinarias. Las conductas excrementicias pueden estar
gravemente perturbadas, hasta la manipulación de excrementos.
La profunda finalidad de todas las conductas o manifestaciones afectivas, que
acaban de ser descritas, parece ser, la de negar la afectividad, la de destruir su
significación. De ahí, el desinterés, la apariencia desvitalizada de todas las
conductas que tiñen, la afectividad del esquizofrénico. De ahí también los
numerosos rasgos de carácter agrupados bajo el nombre de negativismo
(oposición, rigidez, ironía, enfurruñamiento, desdén). Todos estos rasgos
expresan el “retiro interior” de los esquizofrénicos, la discordancia entre el
sujeto y el mundo exterior.
 La discordancia psicomotriz: La ambivalencia provoca en los actos una
especie de oscilación perpetua de la iniciativa motriz entre la ejecución y la
suspensión del movimiento. Los gestos están lentificados, solo esbozados o
mecánicos. Las crisis clásicas del esquizofrénico, como los actos regresivos de
que hemos hablado, las automutilaciones o los extraños suicidios, traducen la
búsqueda de las satisfacciones instintivas más arcaicas, en las cuales el placer
está ligado a la destrucción del objeto.
Estereotipias. Conductas repetitivas de actitudes, de gestos o de palabras que
pueden expresar un fragmento de delirio o ser una gesticulación automática y
vagamente simbólica. En todos estos comportamientos existe un
comportamiento de fondo: la inercia, la pérdida de la iniciativa motriz, la pobreza
del movimiento, la rigidez. Estos trastornos catatónicos ocasionan una cierta
momificación de la existencia.

B- Delirio Autístico: se conforma una verdadera existencia delirante. La


esquizofrenia es una forma de existencia delirante que comporta experiencias delirantes
primarias y una elaboración autistica o secundaria del Delirio en la constitución del mundo.
La vivencia delirante (primaria) se compone de:
 Vivencias de extrañeza: un profundo cambio en la experiencia sensible,
haciendo imposible enlazarse con los anteriores sistemas de referencia. Es
caótica, compuesta de ilusiones (alteraciones perceptivas), de interpretaciones
(“me miran”), de intuiciones (“me adivinan”, “roban el pensamiento”). El mundo

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interior esta perturbado; las sensaciones cenestésicas alteradas son vividas
como dolores, transformaciones corporales, anomalías de la percepción.
 Vivencias de despersonalización: Se lamentan de ser transformados,
metamorfoseados. Le confiere un acento fantástico o barroco, expresándose a
través de un lenguaje a menudo ambiguo, abstracto, extraño y contradictorio:
“mi alma es una hoja”.
 Vivencias de influencia: la experiencia delirante es la de un desdoblamiento
alucinatorio que expresa en forma de acontecimientos la debilidad y la
disociación del Yo. La forma más frecuente de este delirio viene representada
en el esquizofrénico por la experiencia de influencia: el paciente está sometido
a una serie de comunicaciones, de facturas o de guía a distancia del
pensamiento. Se le adivina, se le sustrae su pensamiento, se le impone.
La elaboración delirante secundaría se compone del delirio autístico en sí, organizando y
prolongando las anteriores vivencias en un mundo autístico, que no usa un sistema razonador
sino una concepción hermética del mundo que conforma un delirio caótico y estereotipado.

PERÍODO TERMINAL.

La evolución de la enfermedad tiende siempre a disgregar la personalidad. Ey señala tres tipos


diferentes de Déficit esquizofrénicos terminales:
 Domina la inercia y la regresión casi total de la vida psíquica, con vida
vegetativa y comportamiento automático y estereotipado catatónico. uno
predominan los síntomas catatónicos, hasta llegar a la inercia
 Incoherencia ideoverbal. Cuando el lenguaje es completamente incoherente y el
sistema de comunicaciones verbales esta remplazado por un lenguaje
completamente autístico, se habla de esquizofasia.
 El delirio, con sus expresiones y sus comportamientos extraños, lo que
prevalece. hay predominio del delirio que llega a una fabulación estereotipada
sin alucinaciones.
En general el sujeto termina aislado en un estado de absoluta inercia, inaccesible, ininteligible,
con comportamientos automáticos e impredecibles.

2. ALUCINACION Y DELIRIO. DIFERENCIACION Y SU PRESENCIA ESPECIFICA EN


LA ESQUIZOFRENIA

Teniendo en cuenta la concepción de Fenichel, podemos considerar que los síntomas


esquizofrénicos pueden constituirse en base a dos cuestiones, por un lado como expresión
directa de un derrumbe regresivo del yo y una anulación de las diferenciaciones adquiridas a lo
largo del desarrollo mental (una primitivización), por otro lado, representan intentos variados de
recuperación. En la primera categoría se incluyen síntoma tales como sensaciones físicas,
despersonalización, delirios de grandeza, maneras arcaicas de pensar y hablar, fantasías de
destrucción del mundo, síntomas hebefrénicos y catatónicos. En lo que respecta a la segunda
categoría encontramos las alucinaciones, los delirios, peculiaridades sociales y del habla del
esquizofrénico. De esta manera, las alucinaciones y los delirios forman parte de los síntomas
positivos de la enfermedad, aquellos que emergen en un intento de restituir la realidad perdida.

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Continuando con este autor, las alucinaciones son descriptas como sustitutos de las
percepciones que se producen luego de la pérdida o menoscabo de la aptitud para la prueba y
juicio objetivos de la realidad. Es decir que, como el yo se aparta de la realidad, luego se
esfuerza por crear una realidad nueva que le resulte más apropiada, y esto lo lleva a cabo por
medio de una proyección de factores internos que son sentidos como percepciones externas.
La mayoría de las alucinaciones resultan penosas o atemorizantes debido a la reaparición de
una parte de la realidad, un ello o un superyó que han sido repudiados. Por eso, también
representan fracaso del yo, ya que retornan, aunque de manera deformada, aquellos impulsos
que habían sido rechazados.
Tomaremos otro autor a fin de explicitar la concepción y clasificación clásica sobre las
alucinaciones. En primer lugar, han sido caracterizadas clásicamente como “percepción sin
objeto a percibir”, es decir que el acto perceptivo tiene una patología propia cuyo síntoma típico
es la alucinación. Se la concibe como una falsificación de la percepción, ya que escapa al
control de la conciencia, y es definida por la lógica absurda. En esta clasificación, Enry Ey
sostiene que las alucinaciones se ordenan de la siguiente manera:

1. Alucinaciones Psicosensoriales
Las alucinaciones se diferencian de la ilusiones y de las interpretaciones, ya que las primeras
son una simple falsificación de la percepción de un objeto real, y en cuando a la segunda
porque son falsos juicios sobre percepciones exactas. De este modo, la alucinación se define
como un trastorno psicosensorialy en su forma más característica constituye una percepción sin
objeto, es decir que los perceptos se presentan como objetivos y externos, pero sin presencia
del estímulo concreto. Estas alucinaciones psicosensoriales pueden dividirse en:
 Alucinaciones Visuales: se trata de falsas percepciones visuales (visiones) que
pueden ser elementales o complejas. Podemos encontrar imágenes inmóviles o
en movimiento, algunas veces presentan carácter artificial y otras veces se
muestran con la perspectiva adecuada. Generalmente son visiones coloreadas
y se acompañan de cualidades afectivas, como las eufóricas, apasionadas,
exaltante que pueden darse en visiones místicas y eróticas. Este tipo de
alucinación no es común en la esquizofrenia.
 Alucinaciones Acústicas: pueden consistir en sonidos agudos o intensos (como
silbidos y campanas) o melodías musicales, pero lo más común es que se trate
alucinaciones acusticoverbales, es decir de voces: el enfermo escucha “voces”,
las cuales son localizadas en el espacio, con un característico timbre y nitidez
que las hace distinguibles. Las voces pueden hablar en segunda o tercera
persona, profiriendo injurias, comunicando información delirante, repitiendo el
pensamiento (eco del pensamiento) o describiendo lo que hace el sujeto
(enunciación y comentario de los actos). Es posible detectar la presencia de
este tipo de alucinación por medio de los comportamientos del sujeto, como por
ejemplo las respuestas y conversaciones a solas, las actitudes de escucha y los
medios de protección (algodón en las orejas).
 Alucinaciones Olfativas y Gustativas: tienen generalmente un carácter afectivo y
representativo. Raramente se presenten aisladas o en los delirios más o menos
sistematizados.
 Alucinaciones táctiles: pueden ser continuas o discontinuas. Generalmente
ocurren en estados de intoxicación, y pueden ser sensaciones de quemaduras,
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movimientos, pinchazos, frío, humedad etc. Es frecuente que este tipo de
alucinación esté relacionada con las alucinaciones visuales.
 Alucinaciones Cenestésicas y del Esquema Corporal: se trata de alucinaciones
de la sensibilidad general e interna, por lo cual, pueden ser propioceptivas o
interoceptivas. Pueden variar y ser alucinaciones cenestésicas generales, o
parciales y especiales. Las primeras dan lugar al síndrome de
despersonalización y cuando se trata de parciales se refiere por ejemplo a las
alucinaciones de sensibilidad visceral.
 Alucinaciones Motrices o Cinestésicas: son alucinaciones de movimientos
realizados por los músculos del cuerpo. Pueden ser movimientos activos o
pasivos. Las alucinaciones motrices verbales cumplen un papel importante en
los delirios de persecución y de influencia (aquí el movimiento se presenta en
los órganos fonadores).

2. Alucinaciones Psíquicas o Seudoalucinaciones:


Son denominadas alucinaciones psíquicas o pseudoalucinaciones porque carecen de
caracteres de sensorialidad, lo cual las diferencia de las alucinaciones psicosensoriales. Son
definidas por su falta de objetividad espacial, pero sin embargo tienen objetividad psíquica. Se
presentan como fenómenos del pensamiento o de la imaginación componiéndose generalmente
de imágenes o representaciones. Estas seudoalucinaciones pueden distinguirse en:
 Alucinaciones Psíquicas Visuales: pueden ser imágenes mentales involuntarias,
representaciones mentales escénicas en forma de ensoñaciones,
imaginaciones intensas y vivas, y pueden consistir en ideas de conciencia
automáticos. De esta manera el alucinado tiene la impresión de vivir de un
modo representativo, con escenas imaginarias, recuerdos, visiones interiores o
artificiales.
 Seudoalucinaciones acústico verbales: son las verdaderas alucinaciones
psíquicas, ya que el pensamiento del propio sujeto toma un carácter
alucinatorio. De este modo, el sujeto escucha sus pensamientos en el espacio
como si procedieran de otro, de ahí la impresión de robo o adivinación del
pensamiento. En este tipo de seudoalucinación se trata de voces interiores,
transmisión del pensamiento, murmullos intrapsíquicos, eco o lectura del
pensamiento.
 Alucinaciones Psicomotoras Verbales: son psudeoalucionaciones del lenguaje
interior, ya que se forman en el habla del sujeto. Pueden nacer de la
articulación misma de las palabras (alucinaciones verbales motrices completas)
o bien acompañando la formulación de palabras (alucinaciones cenestesias
verbales). Algunas veces se ubica la alucinación en el órgano fonador mismo,
dando la impresión al sujeto de que se habla en estos órganos.

Retomaremos la posición de Fenichel a fin de explicitar la noción de delirio, el cual es


considerado por este autor como un síntoma de restitución presente en la esquizofrenia. Es
decir que en este caso, así como también en las alucinaciones, estos síntomas representan
intentos variados de recuperación. Los delirios tienen estructura similar a la de las
alucinaciones, es decir que son considerados juicios equivocados de la realidad que se basan
en la proyección. En ellos, al igual que en las alucinaciones, se manifiesta la realización de
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deseos, aunque en su mayoría resulten penosos y atemorizantes. Si bien representan un
intento de remplazar las porciones perdidas de la realidad, contienen elementos de la realidad
repudiada, impulsos rechazados y exigencias proyectadas del superyó que a pesar de todo
regresan.La diferencia fundamental radica en que los elementos de las alucinaciones se
reducen a sensaciones perceptivas, y los delirios se hallan estructurados sobre ideas más
complicadas y a veces sistematizadas.

Con motivo de exponer los tipos de alucinaciones y delirios que se presentan


fundamentalmente en la esquizofrenia, nos serviremos de otro autor, Bleuler. Según él, en el
cuadro clínico de la esquizofrenia, las alucinaciones se presentan frecuentemente en esfera
auditiva y en las sensaciones corporales. En relación a las alucinaciones auditivas la más
común es la del habla, los pacientes oyen “voces”, insultos, enuncian lo que el paciente hace y
piensa. En cuanto a las alucinaciones de las sensaciones corporales, cualquier órgano
puede ser sede del dolor más intenso, pero las más comunes están referidas a los órganos del
habla. Dentro de las corporales también se presentan con gran frecuencia las alucinaciones de
carácter sexual. Raramente se manifiestan las alucinaciones táctiles, y cuando aparecen son
bastante vagas, demostrándose simplemente una sensación de “extrañeza”. En frecuencia, le
siguen las alucinaciones del olfato y del gusto, pero no tienen características especiales,los
pacientes gustan el esperma, sangre, excrementos, y toda clase de venenos en sus alimentos.
En cuanto a las alucinaciones visuales, éstas no son frecuentes en los pacientes lúcidos, pero
pueden aparecer en estados de obnubilación y de excitación alucinatoria aguda.

En lo que respecta a los delirios, más allá de que el contenido pueda estar relacionado con todo
lo que se desea y teme, inclusive todo lo que puede ser experimentado o concebido, hay ciertos
tipos de ideas delirantes que se presentan en los pacientes con una notable regularidad. Con
mayor frecuencia se encuentra el delirio de persecución, bajo este tipo pueden encontrarse la
“influencia” corporal, que constituye una tortura insoportable para estos pacientes, así como la
idea delirante de ser envenenado. Otro contenido delirante, que habitualmente se combina con
el delirio de persecución, es el delirio de grandeza, en el cual se ilustran los deseos del sujeto.
Este tipo de delirio puede encontrarse en diversas esferas, por ejemplo, en la religiosa, el
paciente es un profeta, e inclusive Dios. Otro tipo es el delirio erótico, expresándose en ideas
de ser amados o violados. Consisten en su mayoría en una mezcla de ideas grandiosas y de
persecución. Otra forma de idea delirante erótica expresada negativamente es el delirio de
celos, pero no es frecuente en los esquizofrénicos. Las ideas delirantes de inferioridad pueden
asumir la forma de delirios de pobreza y de perversidad, los cuales raramente se presentan
en la esquizofrenia, ya que se encuentran por lo general en una depresión melancólica.
Además, el delirio hipocondríaco aparece en muchos casos leves, dominando por completo el
cuadro clínico.

3. SINDROME ESQUIZOFRENICO (L. BELLAK)

Para este autor, la esquizofrenia no es una enfermedad única sino un síndrome psiquiátrico, los
síntomas asociados a su diagnóstico, deben interpretarse como una etapa final común a cierto número
de estados patológicos que pueden manifestarse por una grave perturbación del yo. Estados que
varían desde una debilidad psicógena relativamente pura del yo y las perturbaciones del
funcionamiento del yo debidas a infecciones, arteriosclerosis, trastornos, enzimáticos o tóxicos, o

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factores constitucionales o genéticos. Aunque haya un factor somático predominante, suele ser
necesario que se acompañe de una predisposición psicológica referente al tipo del yo, para que se
origine el cuadro esquizofrénico. Y probablemente haya factores somáticos que estén
inseparablemente unidos a la etiología psicógena de la esquizofrenia, al menos en las de inicio precoz
y evolución grave. La esquizofrenia está situada en el extremo inferior del continuum de fuerza del yo,
la normalidad se extiende sobre una zona en el extremo opuesto.
A las variaciones individuales de los síntomas, se suman las variaciones en un mismo paciente en el
curso de su enfermedad. Consisten en formas diversas de mal funcionamiento del yo: formas
primarias del pensamiento, escaso dominio de los instintos, defectuosa relación con la realidad,
problemas en algunas funciones autónomas y bajo nivel de la función sintetizadora del yo.

Funciones del yo y sus trastornos


Relación con la realidad: Como sugiere Bares, deben considerarse tres componentes de la relación
con la realidad (la adaptación a la misma, su interpretación y su sentido).
La adaptación a la realidad refiere a las funciones autónomas de percepción, pensamiento y ejecución
motora. Incluye también un satisfactorio dominio de los impulsos y el empleo de las defensas
adecuadas. En ciertos aspectos está vinculada a la acomodación al medio, siendo útil relacionarla con
la matriz cultural, incluyendo el modo en que el sujeto desempeña su rol social. Las funciones yoicas
en la adaptación a la realidad implican la diferenciación de figura y fondo, conducta práctica,
espontaneidad y creación (regresión al servicio del yo). Y los trastornos que podrían surgir en ella son
la conducta inapropiada, con dificultades subjetivas u objetivas; incapacidad de comportarse
satisfactoriamente en lo que se aparta de la rutina; falta de adaptación social en términos de rigidez.
La interpretación de la realidad implica exactitud en la percepción, solidez del juicio y orientación
temporal, espacial y personal (que pueden apreciarse por ejemplo en una entrevista). Lo más
frecuente es que una interpretación acertada indique una buena diferenciación de los datos exteriores
con respecto a los determinantes interiores. La presencia de algunas respuestas populares en el test
de Rorschach y el nivel de percepción de la forma son dos factores que permiten apreciar el estado de
la interpretación de la realidad. Un trastorno en esta última se manifestaría en la proyección,
racionalización, negación y deformación de la realidad por alucinaciones o delirio. Un buen sentido de
la realidad supone una diferenciación clara del sí mismo con respecto al resto del mundo, y se basa en
gran parte en una buena delimitación del sí mismo. Puede afirmarse virtualmente la normalidad del
sentido de la realidad cuando no hay intrusión del sí mismo como sujeto u objeto. Siempre que se
interrumpa la relación inmediata del sí mismo con la realidad se producirá una perturbación más o
menos acentuada del sentido de la realidad. Los trastornos asumirán la forma de sensaciones de
extrañeza y falta de espontaneidad; excesivas sensaciones de “ya visto”; onirofrenia (sensación de que
todo lo que rodea al sujeto es sólo un sueño); delirio cósmico (de fusión con el mundo, de formar parte
del los árboles, de entender el lenguaje de los pájaros, etc.); imagen del cuerpo confusa; intrusión del
propio individuo como sujeto u objeto; manifestaciones fisiológicas.

Regulación y dominio de los impulsos: Depende del grado de intensidad de los impulsos y de los
medios de hacerles frente con que cuenta el sujeto. Corresponde al yo seguir el camino de la conducta
sustitutiva, es decir, de posponer una satisfacción inmediata por otra más lejana pero mayor. La
tolerancia a la frustración y a la ansiedad son factores importantes en la regulación de la conducta,
como también lo son la sublimación y la neutralización de la energía impulsiva, que es así puesta al
servicio de las funciones adaptativas del yo. Muchos son los trastornos que pueden surgir en relación
a este punto: trastornos de la conducta, malos hábitos (accesos de cólera, morderse las uñas, etc);
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tendencia a sufrir accidentes; excesiva impulsividad; estados de tensión; excitación catatónica y
maníaca; lentitud psicomotora de la catatonía y la depresión; falta o incompleta adquisición de las
funciones excretoras; manifestaciones fisiológicas.

Relaciones con los objetos: La función primaria del yo consiste en servir para el contacto con la
realidad y los objetos de la misma. Implica la capacidad de formar relaciones de objeto satisfactorias y
acceder a la constancia de objeto. No existe relación precisa entre el grado de trastorno de la relación
de objeto y las manifestaciones patológicas. Aunque la presencia de relaciones con objetos de tipo
narcisista pueda servir para confirmar que se trata de una psicosis, no puede utilizarse su presencia o
ausencia para decidir el diagnóstico. Como trastornos podemos identificar: enfermedades psicotóxicas
y deficiencia psíquica en la primera infancia; narcisismo, autismo; relaciones simbióticas (primero con
la madre, luego con su sustituto y hasta tiende a sentirse fusionado con el médico); relaciones
anaclíticas (la persona con la que trata es simplemente una fuente de satisfacción unilateral y directa
de los impulsos, fácilmente reemplazable por otro objeto); hipercatexis del sí mismo, ambivalencia,
temor de incorporación, sadomasoquismo. Es manifiesta en estos sujetos la tendencia a aferrarse a la
creencia de que los demás pueden adivinar sus pensamientos y necesidades, o sea, no se limita al
hecho de que sean moralmente dependientes.

Procesos de pensamiento: Los procesos primario y secundario pueden considerarse desde los
puntos de vista genético y formal. Genéticamente las percepciones del niño al principio son difusas y el
proceso de diferenciación (visual, espacial, temporal, etc.) se produce lentamente. Gradualmente se
establece el proceso secundario, al formarse conceptualizaciones más claras. Este proceso
secundario se desarrolla a partir del primario, pero no lo excluye. Los procesos de pensamiento
incluyen la reflexión selectiva, la capacidad de evitar la contaminación con materiales o impulsos
inapropiados, buena memoria, capacidad de concentración y de abstracción. Sus trastornos refieren al
pensamiento organizado y compelido por impulsos; preocupación por los impulsos instintivos; lógica
autista; asociaciones laxas y faltas de sentido; deformación de la realidad; pensamiento mágico; falta
de enmarcamiento en tiempo y lugar, antropomorfismo, concretismo, simbolismo, sincretismo,
condensación, desplazamiento, etc.

Funciones de defensa: Las defensas proporcionan medios de tratar selectivamente el material de


estímulos externos e internos. La represión es parte del funcionamiento psíquico, es un componente
necesario de cualquier otro mecanismo de defensa. También se debe hacer referencia a la
sublimación, a la reacción, la proyección, negación, retirada, etc. Como sus trastornos se distinguen la
emergencia del procesos de pensamiento primario; sobrerreacción a los estímulos; experiencias de “ya
visto”; falta de control de los impulsos; fenómenos hipnagógicos aterrorizantes; aumento de
parapraxias; perturbación del control emocional.
Además de investigar el estado actual de los mecanismos de defensa, es necesario examinar la
relativa estabilidad o labilidad de éstas y la posibilidad de cambiar de un tipo de defensa a otro. Una
regulación exagerada de la afectividad, la ideación y la actividad motora puede constituir el último
dique contra la irrupción franca de la esquizofrenia.

Funciones autónomas del yo: La percepción, intención, inteligencia, pensamiento, lenguaje,


productividad y desarrollo motor, serían las funciones de la esfera del yo libre de conflicto. En su
sentido más amplio constituyen aspectos organísmicos de la personalidad de naturaleza primaria, es
decir, de etiología genética, prenatales, natales o perinatales. Con respecto a los trastornos, en la
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esquizofrenia pueden afectarse ciertas funciones autónomas sin que lo estén las otras. La normalidad
del sensorio es usada como criterio de diagnóstico diferencial respecto a las psicosis orgánicas.

Función sintetizadora del yo: Esta función es probablemente el aspecto de la actividad yoica que
más se imbrica o superpone con las restantes funciones del yo. También es la más correlacionada con
el concepto general de energía del yo. Entre sus tareas está unir, organizar, ligar y crear (capacidad
para formar gestalt); la neutralización; sublimación y la homeostasis somática. Así, se vislumbran como
posibles trastornos la tendencia a la disociación; falta de tolerancia a modificaciones o traumas;
incapacidad de “fijación” de la energía psíquica.

Con respecto al indicador clínico de relación con la realidad presenta un trastorno tanto
en la adaptación, la interpretación y el sentido de realidad.
En cuanto a los trastornos en la adaptación con la realidad: una situación nueva como lo fue la
entrada al ejercito produjo en el paciente un efecto desorganizador; tuvo dificultades para
adaptarse a esa nueva rutina según el mismo lo expresa, “estaba el doble más flaco, me caí,
me salía sangre, previo a eso me quise escapar, rezaba, rezaba” hasta que le dieron de baja. El
fracaso en la adaptación social puede verse también por medio de otros sucesos en la vida del
enfermo tales como sus comportamientos en las clínicas donde estuvo internado (estuvo en
una celda de castigo), o cuando fue echado del hipódromo.
En cuanto a los trastornos de interpretación de la realidad: niega la realidad o la deforma en
parte para servir a sus necesidades; ejemplo de ello es la proyección de sus propios deseos en
su prima; él piensa que ella siente lo mismo que él. También se presentan alucinaciones en
este ejemplo de tipo acústica “estaba en esta misma habitación, todos tocaban bocina” y
podríamos suponer de acuerdo al contexto de la entrevista que cuando el paciente menciona
“yo tengo un chip, recepciono lo que quiero yo” podría estar refiriéndose a ese mismo tipo de
alucinaciones; también presenta delirios sobretodo de tipo místico (habla de que tiene un
milagro, y otras referencias a figuras cristianas) y erotomaniacos (todas las mujeres se
enamoran de él).
En cuanto a los trastornos del sentido de la realidad: este joven no presenta síntomas
hipnagógicos, deja vu o de onirofrenia, pero se puede observar una perturbación en el sentido
de realidad cuando menciona que “En el hospital, seguía, sentía algo en la cabeza”, como así
también grados variables de despersonalización, desde las menciones frecuentes a su imagen
corporal (no se reconoce en sus distintas imágenes corporales gordo/flaco, con pelo/pelado),
hasta la referencia puntual de “los muertos descansan, yo recién estaba muerto”. Por otro lado,
en varias partes del relato podemos referir cierta confusión por parte del sujeto en relación a su
persona, en el sentido de que pierde la referencia si habla de si mismo o de otros, tal como
sucede cuando menciona “mi mama estuvo sin dormir, tenia terrores nocturnos, miedo de
dormir, no pude dormir un día, un día, otro día, dormí el domingo que me agarre una neurosis
infecciosa”, o “no, en la clínica de los tilos, de un virus intrahospitalario, diez días sin dormir”,
ejemplos que nos hablarían de una falta de integración de la identidad.

Con respecto al indicador clínico de regulación y dominio o control de los impulsos: la


más notoria perturbación en este sentido está relacionada con la sexualidad del paciente: el
incidente en la casa de su prima fue porque se estaba sacando la ropa (acto que intenta repetir
en la entrevista con las psicólogas); por otro lado no manifiesta ninguna inhibición a la hora de
hablar de temas relacionados, como cuando dice en varias partes de la entrevista “ella me
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hablaba por teléfono, cuando yo quería terminar, terminaba y me acostaba”, “yo sentía que el
pene se me paraba”, “le hice un felatio”. El sujeto menciona la realización de actos sin control,
como cuando dice que no podía parar de regalar cosas; también es notoria cierta agresividad
cuando cuenta “mi papa no me daba consejos, le tire así, un paraguas y quedo la marca… no
mama quiero ir a las carreras, no mama quiero ir a las carreras, no mama quiero ir a las
carreras, sino te mato, te ahorco (se levanta de la silla, y lo actúa)”.

Con respecto al indicador clínico de las relaciones con los objetos: podemos observar una
relación de dependencia con la prima de manera tal que no acepta que exista una relación si no
es con él, lo cual genera a su vez los episodios emocionales de gran violencia que generaron la
internación del paciente, citado anteriormente. En el mismo sentido podríamos inferir una
relación simbiótica con la madre, ya que el tema de no poder dormir o los terrores nocturnos no
quedan en claro a quien le suceden (pareciera que lo que le pasa a uno le pasa al otro, y
viceversa).

Con respecto al indicador clínico de los procesos del pensamiento: hemos citado
anteriormente ejemplos de la pérdida de dominio y afectividad lábil y no controlada por parte del
paciente. De igual forma el relato se presenta muy florido en lo referente a un pensamiento de
tipo lógica autística como así también asociaciones laxas y absurdas en cuanto a que su
enunciación esta fuertemente marcada por una tendencia a quedarse adherido a un significado
literal pronunciado anteriormente, ejemplo de ello sería cuando las psicólogas le dicen que ya
se va a ir, el dice “caminando me voy yo”, y “Caí en el ejército, estaba el doble más flaco, me
caí, me salía sangre”. Citamos otros ejemplos igualmente ilustrativos de un pensamiento en el
que domina el proceso primario: “mi mama estuvo sin dormir, tenia terrores nocturnos, miedo de
dormir, no pude dormir un día, un día, otro día, dormí el domingo que me agarre una neurosis
infecciosa. A mí me gusta comunicarme. ¿Quién me escucha?”; “quiero saber cuándo me voy.
Como adivine que san Pedro es san Pedro, yo leí la biblia, vio que descanse el domingo, los
muertos descansan, yo recién estaba muerto. Vi la foto de Jesús y ahora se llama Claudia.”;
“murió el 25 de mayo, yo prepare toda la casa, menos donde estaban las ratas, había ratas, se
escuchaba el vaivén de las heladeras, van a venir mas ratas. ¿Voy a esperar a que llueva?”; “,
en la clínica de los tilos, de un virus intrahospitalario, diez días sin dormir, al lado había una
señora con neumonía. Al médico cuando se iba le veía la barba amarilla y yo también soy
católico apostólico”.

Con respecto al indicador clínico de las funciones defensivas del ego: emerge del relato
del paciente una labilidad en las defensas dando lugar al proceso primario, por falta del
mecanismo de defensa de la represión; de este modo el paciente es incapaz de mantener una
conducta coherente (sobretodo en el discurso), esta disminuida la concentración mental, la
memoria (más allá de que nombra fechas precisas muestra cierta incertidumbre en cuanto a las
causas de las distintas internaciones), y la eficiencia en general.

Con respecto al indicador clínico de las funciones autónomas del yo: Llama la atención el
hecho de que los esquizofrénicos posean a veces gran inteligencia y eficiencia, lo cual se
explica que en esta enfermedad pueden afectarse ciertas funciones autónomas sin que lo estén
otras. En el caso de nuestro paciente muestra una destreza especial en lo referente a la
electrónica.
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Con respecto al indicador clínico de las función sintetizadora del yo: la mala tolerancia a la
frustración y el escaso dominio sobre si mismo entre otros indicadores son resultantes de la
incapacidad del paciente para la función de síntesis; en nuestro ejemplo podemos verlo en los
continuos fracasos del tratamiento (tuvo cuatro internaciones).

4. CRITERIOS DE DIFERENCIACION CLINICA EN LA ESQUIZOFRENIA (O.


KERNBERG).

Utilizamos la teoría de Otto Kernberg quien propone realizar un diagnóstico estructural


basándose en tres criterios clínicos que más adelante explicaremos. El autor tomó, por un lado,
el concepto psicoanalítico de estructura formulado por Freud en 1923, el cual se refiere a la
organización del aparato psíquico en tres instancias: Yo, Ello, y Superyó. Por otro lado, utiliza
los aportes de la Psicología Psicoanalítica del Yo, y de la Teoría de las Relaciones Objetales
adoptando las contribuciones de Melanie Klein.
Esta teoría se centra en la constitución de representaciones intrapsíquicas diádicas o bipolares
(imágenes de sí mismo e imágenes objetales), como reflejos de la primitiva relación madre-hijo
y su ulterior desarrollo en relaciones externas interpersonales diádicas, triangulares y múltiples.
Se destaca entonces, la simultánea constitución del sí mismo (estructura compuesta resultante
de la integración de múltiples autoimágenes) y de las representaciones objetales (objetos
internos derivados de la integración de múltiples imágenes objetales en representaciones
objetales más abarcativas).
Para este autor, la estructura, es una configuración relativamente estable de procesos
mentales. Al “Diagnóstico estructural”, lo considera como un derivado de las Relaciones
Objetales internalizadas que constituyen subestructuras del Yo. Así se propone indagar la teoría
psicoanalítica de las relaciones objetales como principal marco de referencia teórico para la
comprensión del origen y características estructurales de la personalidad.
A partir de la teoría de las relaciones objetales, Kernberg propone la existencia de tres
organizaciones estructurales, en relación al modo permanente de disposición de los contenidos
de los conflictos inconcientes, vinculados especialmente al complejo de Edipo, una historia de
desarrollo dinámica, que incorpora experiencias tempranas y organizaciones de las vicisitudes
de los impulsos en momentos específicos. Estas son: organización Neourótica, Borderline, y
Psicótica de la personalidad. Pero son en particular sus criterios de diferenciación clínica, los
componentes estructurales que nos importan: la prueba de realidad; la integración de la
identidad, y la organización de las operaciones defensivas.

1. Prueba de realidad:
Tanto la organización neurótica de la personalidad como la límite presentan mantenimiento de
la prueba de realidad, en contraste con la estructura de personalidad psicótica. La prueba de la
realidad permite la diferenciación de la organización límite de la personalidad de los principales
síndromes psicóticos. La prueba de la realidad se define por la capacidad de diferenciar el sí-
mismo del no-sí-mismo, lo intrapsíquico de los orígenes externos de la percepción y estímulos,
y la capacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conducta y
pensamiento en término de las normas sociales ordinarias. Clínicamente, la prueba de la
realidad se reconoce por:
 ausencia de alucinaciones y delirios

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 ausencia de un afecto o emoción, un contenido de pensamiento o una conducta
fuertemente inapropiados o bizarros.
 capacidad para empatizar con y de clarificar las observaciones de otras
personas de lo que parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de
las emociones, conducta o contenido de pensamiento del paciente, en el
contexto de las interacciones sociales ordinarias.

2. Integración de la identidad:
La internalización es el concepto más amplio en el que están incluidos los de introyección,
identificación e identidad del yo. La identificación es al mismo tiempo el principal proceso y la
estructura de él derivada, determinada por las vicisitudes de las relaciones objetales
internalizadas. Las introyecciones pueden ser vistas como tipos primitivos o inmaduros de
identificación, en tanto que la identidad del yo sería la más organizada integración de las
identificaciones en una estructura dinámica unificada.
En primer lugar, la identificación presupone una relación objetal real en la que el individuo se
vivencia como sujeto de una interacción con otra persona. Esta relación puede ser percibida de
manera más o menos distorsionada o fantaseada y está sometida a los efectos del estado
afectivo predominante que vincula el sujeto con el objeto.
En segundo lugar, la internalización de la relación interpersonal vivida refleja la constitución de
una representación de sí-mismo y una representación objetal ligada por una disposición afectiva
dentro del yo, y a veces, simultáneamente, dentro del superyó.
En tercer lugar, la identificación incluye una modificación de la representación del sí-mismo bajo
la influencia de la representación objetal.
En cuarto lugar, los procesos de identificación dependen del estado de desarrollo de las
relaciones objetales internalizadas y de la medida en que el yo, el superyó y el ello han llegado
a cristalizarse formando estructuras definidas.

3. Organización de las operaciones defensivas:


Dos niveles de organización yoica (centrados en los mecanismos de escisión y de represión
respectivamente), donde las primitivas unidades formadas por el estado afectivo, la
representación objetal y la representación del sí mismo constituyen la base de ulterior
estructuración de las relaciones objetales internalizadas.
La escisión es un mecanismo típico del yo primitivo en el cual los sistemas de identificación no
han llegado a formar organizaciones más sofisticadas, como el si-mismo o el mundo de las
representaciones. La principal intervención del mecanismo de escisión del yo tiene lugar antes
de que el si-mismo se diferencie dentro del yo, de manera que lo escindido es el yo. Más tarde,
una vez consolidado el si-mismo como estructura definitiva, lo característicamente disociado
mediante el uso excesivo de este mecanismo, ya no es el yo sino el si-mismo.
La represión, por el contrario, es un importante mecanismo de defensa utilizado por el yo en
una etapa más avanzada de su desarrollo, y consiste en el rechazo por parte del yo consciente,
de un impulso, de su representación ideacional o de ambos.
Así como la escisión , en un nivel más primitivo del desarrollo, esta reforzada por la proyección,
la negación y otras típicas defensas primitivas, la represión, en un nivel más alto de desarrollo
yoico, está reforzada por mecanismos como el aislamiento, el desplazamiento y otras típicas
operaciones defensivas neuróticas o normales. La represión consolida y protege al núcleo del
yo, y contribuye fundamentalmente a la definición de los limites yoicos. En el periodo en que
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normalmente predomina la escisión y cuando en condiciones patológicas continúa
predominando aún más allá de aquel periodo, el yo se protege contra la ansiedad mediante una
polarización defensiva, que necesariamente se consigue en detrimento de las funciones
sintéticas del yo y de la prueba de realidad.
En la esquizofrenia encontramos a la escisión como mecanismo de defensa, la cual comanda
otras defensas de bajo nivel. Las cuales son:
 Identificación proyectiva: se caracteriza por la tendencia a seguir
experimentando el impulso que está siendo proyectado simultáneamente sobre
la otra persona; como el temor a la otra persona bajo la influencia de ese
impulso proyectado y la necesidad de controlar a la otra persona bajo la
influencia de este mecanismo.
 Idealización primitiva: crea imágenes no realistas poderosas y completamente
buenas al aumentar artificial y patológicamente la cualidad de bondad de los
objetos para defenderse de los objetos “completamente malos”
(peyorativización) igualmente poderosos e igualmente irrealistas.
 Negación: puede manifestarse como una completa falta de interés, con
ansiedad o una reacción emocional respecto a una necesidad, conflicto o
peligro en la vida del paciente, de modo que este canalice calmadamente su
conciencia cognoscitiva de la situación en tanto niega sus implicaciones
emocionales. También puede suceder que un área entera de la conciencia
subjetiva se cierre a su experiencia subjetiva, protegiéndolo de un área de
conflicto potencial.
 Omnipotencia y devaluación: tanto la omnipotencia como la devaluación son
derivaciones de operaciones de escisión que afectan las representaciones del
sí-mismo y de los objetos y se representan en formas típicas por la activación
de estados del yo que reflejan un sí-mismo grandioso en relación con una
representación de los demás despreciada y emocionalmente degradante.

5. INDICADORES PSICODIAGNOSTICOS QUE PERMITEN DELIMITAR LA


ESQUIZOFRENIA. RORSCHACH: ESTUDIO CUANTITATIVO Y CUALITATIVO E
HIPOTESIS INTERPRETATIVAS.

A continuación desarrollaremos algunos indicadores psicodiagnósticos que nos permiten


delimitar una esquizofrenia en técnicas gráficas y verbales.

1. TECNICAS GRAFICAS:

PRUEBA DE REALIDAD:
Es fundamental considerar a las pruebas gráficas en su conjunto.
Un indicador que muestra la no conservación de la prueba de realidad es la inadecuación a la
consigna. Consideramos a la adecuación como la capacidad de responder a la consigna gráfica
de modo congruente. La capacidad de adecuarse de los sujetos se pondrá en manifiesto en la
pertinencia de sus gráficos para responder a las consignas.

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La ausencia de buena representación de las partes y relaciones, la representación diferenciada
de partes y la integración de las diferentes zonas del gráfico, son indicadores de que la prueba
de realidad no está conservada.
Un indicador que muestra la presencia de prueba de realidad es la cualidad del pensamiento y
estos se verá expresado en:
 La capacidad de síntesis, como operación inversa del análisis, reflejara la capacidad de
ligar causa y efecto.
 La capacidad de análisis para recordar los componentes o pasos de una ejecución.
 El juicio resultante estará expresado en la coherencia según la influencia relativa del
proceso primario o secundario del pensamiento y la capacidad para rectificar errores del
orden de causalidad lógico, semántico y sintáctico.
En los gráficos se encuentran fenómenos que tienen que ver con una falla simbólica, entre ellos
tenemos la presencia de transparencia, omisiones ilógicas, elaboraciones extravagantes,
desconexiones acerca del sentido de la tarea, secuencias caóticas y sin simetrías, etc.

OPERACIONES DEFENSIVAS:
 Los indicadores que muestran fallas en la organización defensiva son:
Omisiones de partes importantes del gráfico.
 Partes reforzadas o sombreadas y distorsiones muy destacadas reflejando zonas de
graves conflictos.
 Desarticulación de la Gestalt.
 Secuencia confusa.
 Tratamiento excesivo de detalles, aditamentos hasta llegar a distorsiones.
 La síntesis muy defectuosa.
 Pérdida de angulaciones, representación de transparencias, yuxtaposiciones, factores
de colisión-choque entre gráficos.
 Bizarrerías, transformaciones.

INTEGRACION DE LA IDENTIDAD:
Es importante tener en cuenta la síntesis, secuencia, simetría, emplazamiento, tamaño, presión
y trazo.
Algunos indicadores que muestran la ausencia de integración de la identidad son:
 Fracaso en la organización gestalica.
 Desintegración de las partes.
 Ausencia de gestalt o síntesis de las figuras

2. CUESTIONARIO DESIDERATIVO:

PRUEBA DE REALIDAD:
Se manifiesta cuando se puede responder adecuadamente a la consigna mediante cualquier
contenido de fantasía desiderativa. La ausencia de prueba de realidad se puede observar frente
a diversos desordenes como por ejemplo fracaso en responder a la consigna ya sea haciendo
un silencio, huyendo, o teniendo una descarga emocional, por lo menos alteraciones en la
captación de la distancia simbólica con la realidad.
Los comentarios autorreferenciales que sustituyan la respuesta a la consigna muestran

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dificultades en la prueba de realidad así como también la falta de adecuación entre el símbolo y
lo racionalizado, la confusión, la rigidez, la lógica autística y bizarra de las elecciones.

OPERACIONES DEFENSIVAS:
Indicadores que muestran fallas:
 Inadecuada modalidad de respuesta a la consigna.
 Falta de eficacia de la racionalización en las elecciones tanto positivas como negativas.
 Rigidez defensiva: observada cuando las elecciones tanto positivas como negativas, se
articulen enfatizando los aspectos deseados o temidos en algún representante pulsional
diferenciado.
 La representación de impulsos libidinosos o agresivos prohibidos por la censura dentro
de catexias positivas.
 La idealización extrema de las catexias positivas y la idealización de lo peyorizado.
 Aparición de elecciones discordantes racionalmente o no integradas en tiempo, espacio
y cultura.
 Secuencia de las elecciones mostrando tendencia al deterioro, la desorganización o
mucha dificultad.

INTEGRACION DE LA IDENTIDAD:
Las representaciones simbólicas de vínculos e integración de identidad pueden examinarse en
las elecciones desiderativas, como significantes de las identificaciones que constituyen la
identidad, y los rasgos, atributos, racionalizaciones que loa acompañan.
La organización de la identidad puede explorarse en:
 La distancia entre lo idealizado y lo peyorizado.
 Grado de adhesión a clisés versus originalidad y no adhesión.
 La recurrencia de las identificaciones.
 Concordancia y discordancia, racionalización e incoherencia en la representación
implícita de vínculos.
Las situaciones profundamente inestables, contradictorias o confusas mostraran por el contrario
las dificultades de la integración de la identidad, así como distancias extremas opuestas entre lo
idealizado y lo peyorizado, la escasa discriminación entre estas dimensiones, elección de los
mismos símbolos tanto en las catexias positivas como en las negativas, fantasía de muerte y de
desintegración sin recursos para abstraer.
Los objetos negativos tienen la particular característica de ser manoseados, manejados sin
preocupación por su conservación física, impotentes, a muerte o a ataques externos, aislados y
secos, usados y luego evacuados, inmóviles, mudos y expuestos al ataque, fuera del contacto y
control humano y finalmente objetos disgregados.
Los objetos positivos se caracterizaran por estar alejados, fijos, inalcanzables, pueden estar en
la posición de observar el mundo desde arriba.
Las Cualidades rechazadas en el objeto son elementos disgregados, rotos, comidos, cualidades
abstractas, objetos inocuos pero que producen reacciones paranoides durante el test y que
indican la presencia de delirios o alucinaciones auditivas.

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3. RORSCHACH:
Trabajar con los indicadores Rorschach junto con el resto de la Batería y entrevistas permite
realizar un Diagnostico Estructural. Se aborda siguiendo los principios de independencia de
componentes explicitados por Rorschach y en el surco trazado por Roy Schafer con su abordaje
psicodinámico integrativo de los campos de la Situación Rorschach. Estos campos son:
 La relación del sujeto con las láminas y el psicólogo: su discurso completo en la
situación Rorschach.
 Los aspectos cualitativos de cómputos y correlaciones de fórmulas.
 El estudio de la dinámica secuencial por medio de las nociones psicoanalíticas aplicadas
a la información cuantitativa y cualitativa.
 El recorrido de las dimensiones contextuales, implícitamente condicionando la
interpretación de los fenómenos emergentes en forma manifiesta.

No se puede separar la respuesta, clasificada en su expresión perceptual, del discurso


completo mediante el cual es formulada. Hay que tener en cuenta lo que dijo y cómo lo dijo.

PRUEBA DE REALIDAD:
Uno de los requerimientos necesarios para la existencia de una adecuada prueba de realidad
es el mantenimiento de la conciencia de interpretación, lo cual significa que el sujeto es capaz
de concebir la realidad de la situación como el despliegue de una tarea interpretativa y no del
orden de la certeza o del reconocimiento. Se espera que no aparezcan rupturas o anulaciones
seria de la conciencia de interpretación como son la autorreferencias, la lógica autística,
fracasos, o fallos, las respuestas geométricas, etcétera, que mostrarían la fragilidad de la
prueba de realidad.
Los contenidos absurdos, razonamientos autísticos, confabulaciones, contaminaciones, y el
bajo nivel formal de las respuestas daría cuenta de la ruptura con la realidad y de la distorsión
perceptiva con contenidos de su pensamiento autístico.
La concretización del pensamiento en los esquizofrénicos trae como consecuencia la
incapacidad para interpretar la lámina, siendo el concepto representado una evidencia.
La disminución de R aparece relacionada con una inserción no fluida en la realidad externa,
hecho que a la vez se sostiene en la prueba de realidad.

OPERACIONES DEFENSIVAS:
Para el estudio de la estabilidad defensiva y adaptativa se analizaran los indicadores que Shafer
ha propuesto.
1) Actitudes emocionales y conductuales frente al psicólogo y frente al test: Sus fallas más o
menos severas según la intensidad y la presencia o no de recursos de rectificación, será puesta
de manifiesto por el debilitamiento de la conciencia de interpretación, dando origen a respuestas
autorreferenciales o la aparición de fenómenos transferenciales marcados.
2) Énfasis en la forma específica y articulada: Las respuestas de forma, adecuadas y
diferenciadas, reflejaran la capacidad de nuestros sujetos para conceptualizar, y por ende
mostrar la descarga de emociones y fantasías y artículos con su referente simbólico. Las
situaciones defensivas débiles, se expresaran en el F% (debajo de 20) y en el F+ extendido
también (menor que 70) bajo.
La aparición de F- reflejara el colapso del sentido de realidad y de falla defensiva. Se presenta
cuando no hay una adecuación formal entre el concepto que el sujeto da como respuesta y las
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cualidades formales de la lámina. Se vincula con la alteración de la prueba de realidad que no
permite que opere el proceso secundario del pensamiento, impidiendo que el sujeto controle y
modere sus impulsos y afectos a través de él y por lo tanto le permita un trato objetivo con el
mundo externo. También la presencia de este determinante da cuenta de que están operando
las defensas de bajo nivel, las cuales imposibilitan la demora y el control racional de los
impulsos, no permitiendo la moderación de su descarga.
3) El grado de mayor integración de cómputos, imágenes y actitudes incluirá el grado de mayor
vigor, flexibilidad adaptativa y defensiva. Indicadores auxiliares de la estabilidad defensiva se
apreciaran en las “recuperaciones” que se evidencian a las fallas defensivas en la secuencia de
las respuestas.
4) Contenidos de las respuestas: Shafer propuso como criterio de la estabilidad defensiva la
noción de equilibrio temático. Esta noción hace referencia a la capacidad de oscilar
equilibradamente entre sentir y conocer los aspectos peligrosos y angustiantes de la vida, así
como poder fuera de la “miseria masoquista o la negación poliánica” disfrutar de la vida sin
caer en el proceso primario.
Alcock ha propuesto una fórmula que sirve como un indicador relevante de la organización y
estabilidad defensiva, esta consiste en la presencia de contenidos vitales alrededor del 70% y
amortiguadas y defendidas alrededor del 30%. La contribución se basa en distinguir aquellos
contenidos que reflejan una fuerte carga libidinal de aquellos contenidos que expresan haber
atravesado un proceso de “tamizado”. Estos serán los contenidos de objetos, arte, naturaleza,
arquitectura, plantas, etc. La proporción relativa entre los vitales y los amortiguadores expresará
la vulnerabilidad de la personalidad, su excesivo aislamiento defensivo o su equilibrio entre la
capacidad de involucrarse y protegerse. En cambio, la aparición de algunos de los contenidos
“perturbadores” (fuego, mascara, sangre, comida, explosión, expresaran zonas o marcas
activamente sensibles dentro de la organización psíquica.
Las fallas defensivas se harán manifiestas cuando haya desordenes en las organización del
pensamiento. Tales como: contaminación, confabulación, verbalizaciones bizarras, lógica
autística, perturbación con nivel formal negativo, extremo conductual, autorreferencias,
contenidos crudos ligados a una temática sexual, agresiva o repugnante, etc.
Consideramos estos fenómenos como representantes del proceso primario del pensamiento
que ha franqueado la barrera de la censura o que se ponen de manifiesto por tratarse de una
organización defensiva primaria.

INTEGRACION DE LA IDENTIDAD:
Debemos explorar la organización de la identidad, en lo que refiere a la técnica Rorschach,
considerando que en los siguientes puntos el sujeto no será exitoso:
 El mantenimiento de la conciencia de interpretaciónpudiendo establecer una delimitación
yo-no yo lo suficientemente flexible para permitir elaboraciones interpretativas.
 Organización de las respuestas en la construcción de globales o en detalles
diferenciados elaborados y articulados dentro de las proporciones aproximadamente
esperables.
 Integración de contenidos totales versus partes.
 Respuestas M en H reflejando una adquisición mayor de integración de identificación en
una representación de sí mismo M y el mundo interno poblado de identidades humanas
sublimadas.

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 La cualidad de la integración de identidad, así como sus dimensiones conflictivas podrán
explorarse en M.
 Fenómenos especiales como perplejidad, impotencia, criticas de sujetos o de objetos,
comentarios autorreferenciales, fusión figura fondo, recurrencia en identificaciones
homosexuales, calificarían por su parte, las vicisitudes y dificultades en la integración de
identidad.
En cuanto a la representación de relaciones objetales, las dificultades en se expresarían en:
 Toda proyección de vínculos en los contenidos de las respuestas. Por lo que
será útil considerar el estudio temático de los contenidos de Shafer.
 La organización espacial de las láminas exhibiendo la modalidad de vinculación.
W cortada expresando tendencias perfeccionistas u hostiles, d como capacidad
de diferenciaciones precisas. Si las di están muy enfatizadas indica intensas
necesidades de sostén y cautela, en dr indicaría originalidad o cautela (su
cualidad depende de la adecuación de las respuestas). Si S está enfatizada,
ansiedad paranoide o necesidad de autonomía.
 En lo que respecta a los determinantes:
-M:FM y M:FM+m, ponderan la presión que ejercen las relaciones objetales más
inmaduras regresivas y los deseos de gratificaciones ideales, sobre las
capacidades adultas de vinculaciones conscientes y sublimadas.
-M:suma color, muestra el equilibrio o desequilibrio entre las capacidades
elaborativas o ideacionales (M) y las capacidades de involucramiento,
manifestación y descarga afectiva y conductual.
-M;C’K+k, veremos cómo las actitudes evolucionadas y sublimadas son
socavadas por experiencias complejas vinculadas a la angustia, la cautela. Por
ejemplo, si M supera el doble del segundo grupo, indicaría estados de comodidad
y salud (en vez de sobrecarga o amenazas por connotaciones de la complejidad
afectiva).
-M:F+ext%, expresa la extensión de la capacidad de organizar y predecir
adecuadamente vinculaciones interpersonales dentro de situaciones virtuales
complejas. Considerando saludable un F+ extendido por encima del 75%, es
deseable que la frecuencia de M sea de 4 a 6, variando según R.
 los fenómenos especiales tales como proporción color y combinaciones confabuladas,
popularidad, índice de realidad, etc. Ofrecen una muy variada gama de significantes
asociados a las dimensiones vinculares.
 las respuestas al color y las respuestas de textura son especialmente importantes como
modalidades de la relación objetal.
Un determinante importante que suele en aparecer en los Rorschach de un sujeto con
estructura psicótica, precisamente en la esquizofrenia, es M- el cual es un indicador que
muestra que el sujeto está percibiendo de nodo incorrecto unas figuras humanas. Esto se debe
a que en la esquizofrenia hay una dificultad identificatoria. La aparición de M- también muestra
que están operando defensas de bajo nivel y que el sujeto no cuenta con los recursos
necesarios para llevar a cabo operaciones sublimatorias. M- además da cuenta de una
alteración de la prueba de realidad en tanto el sujeto no puede percibir una figura humana
consensuada por el resto.

29
6. CASO ARACELI

A) DEFENSAS DE ESCISION E IDEALIZACION. RECURRENCIAS Y CONVERGENCIAS


EN EL MATERIAL.

Teniendo en cuenta la preponderante presencia de dichos mecanismos de defensa en


la esquizofrenia, intentaremos establecer los indicadores que dan cuenta de cómo operan las
mismas en el caso Araceli.

1. ENTREVISTA:
En la entrevista de Araceli observamos que está operando una defensa de bajo nivel, la
escisión, ya que a lo largo de la misma el discurso no lleva con claridad un hilo conductor,
encontrando contradicciones, saltos de un tema a otro sin conexión alguna, así como relaciones
que parecieran no ser coherentes.
En primer lugar, como ejemplo de las contradicciones podemos tomar cuando dice: ”El mejor
libro que leí es La antidieta, te explica cómo hace el organismo, yo empecé a hacer dieta por
boludear. Lo que pasa es que yo jugaba tenis con mi hermano y me dijo gordita y ahí empecé.”
Ahí, claramente, conviven en ella las dos ideas en relación a la dieta que se oponen entre sí, la
primera relacionada con lo que estaba comentando con anterioridad (los libros que lee) y la
segunda, con su hermano. Pasa de una idea a la otra sin notar contradicción entre sí. Lo mismo
sucede en la frase “Yo me cambié del colegio el año pasado, porque había mala onda en el
colegio anterior, y los profesores hablaban mal del país y no me lo bancaba y yo tenía una
amiga que iba a un privado y no se bien por qué me cambié”, donde empieza dando las
razones del porqué de su cambio de colegio, y luego, en la misma frase, termina diciendo que
no sabe porque se cambió.
En segundo lugar, en cuanto a los saltos de un tema a otro sin conexión, lo notamos cuando
dice: “Cuando me trajeron acá, ya me había agarrado la histeria total, yo protestaba. También
fue porque con mi vieja mucho diálogo no tenía. Mi mamá tenía la foto de su madre (fallecida) a
la vista y la hermana de ella ahí.” Ahí, vemos como pasa de estar primero hablando de su
internación, luego agrega otra razón de la misma que no parece tener conexión con la primera,
ni con la internación en sí, cuando dice “también…”, y seguido a eso, sin relación alguna con los
motivos de su internación, continua el relato hablando sobre algo de la madre. Pareciera que en
su discurso, Araceli, pierde rápidamente y en la misma frase, la conexión entre un comentario y
el que le sigue, haciendo muy difícil la comprensión del relato.
En tercer lugar, encontramos algunos fragmentos de la entrevista donde Araceli parece no
poder mantener la coherencia en su discurso. Ejemplo de esto es cuando dice: “Yo sé de
muchas cosas, manualidades, costura, cortar el pelo, por el apuro de mi vieja porque teníamos
que salir y con el pelo sucio no quería salir, y para que ella me viera distinta porque no voy a ser
siempre igual.” Allí vemos que comienza contando sobre lo que sabe hacer, luego lo relaciona
con algo que pareciera ser una anécdota con la madre, pero que sin embargo no tiene una
relación coherente con lo anterior, y sobre el final, vuelve a hacer otra conexión poco coherente,
refiriéndose a su auto imagen.
En cuanto a la idealización, otro mecanismo recurrente en la esquizofrenia, vemos que tiene
una relación idealizada muy marcada con su hermano, con el cual describe una buena relación,
e inclusive confunde en un momento de la entrevista su vínculo real con él, es decir, confunde
su relación de hermana con el de novia. Lo vemos en el siguiente fragmento: “Lo que pasa es

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que yo jugaba tenis con mi hermano y me dijo gordita y ahí empecé. Después él se puso de
novio y engordé, perdí a mi hermano. Como la novia de élera flaca yo quería ser así, yo era la
novia y no quería que me saque a mi hermano, ahora lo acepté” Claramente comienza
hablando de su buena relación con su hermano y termina confundiendo que era la novia en vez
de la hermana. Esta idealización al hermano es recurrente a lo largo de toda la entrevista, así
como estas referencias al cuerpo flaco femenino y sus deseos de tener un cuerpo así. Esto
último también habla de una idealización al cuerpo femenino flaco.

2. DESIDERATIVO:

En Araceli vemos la escisión cuando en la catexia positiva responde que le gustaría ser Dios
porque hace todo bien. Y en la catexia negativa que no le gustaría ser el diablo porque hace
todo mal. Por lo tanto divide los objetos externos en completamente buenos y en
completamente malos. También observamos que en todas las catexias positivas se manifiesta
el mecanismo de idealización en tanto selecciona objetos con características totalmente
positivas como la figura de Dios. Entendemos la idealización como la atribución de
características totalmente positivas a un objeto sin atribuirles ningún aspecto negativo,
confiriéndole de esta manera cualidades de omnipotencia y bondad absoluta.
Por otro lado, le resulta imposible la elección de un único objeto en los casos que
espontáneamente dio más de una respuesta. Este hecho da cuenta de la inestabilidad que
Araceli tiene en sus identificaciones al no estar integradas en un yo fuerte, organizado y
adaptado a la realidad.

3. TECNICAS GRAFICAS

Bender: para su análisis nos serviremos del estudio realizado por Cristina Gay de Wojtuñ,
centrándonos en los siguientes aspectos: disposición, alteraciones dela forma, deformaciones o
distorsiones groseras, y dibujo.
Disposición
La sucesión esperada es de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo, pero en la
esquizofrenia se presenta generalmente confusa o caótica, dando como resultado una
distribución muy desordenada, relajada y disgregada. Señala una inadecuación en la
automatización de los procesos lógicos del pensar. En el caso Araceli, a pesar de que se
observa cierto intento anticipado de ordenar, de controlar la situación, ya que dividió la hoja, la
cuadriculó en 9 espacios, pero luego no pudo responder a esa anticipación debido a cierta
compulsividad. Separar las figuras por líneas que las encierran de cuenta de una exagerada
búsqueda de seguridad para compensar una marcada inseguridad.
Además, podemos observar que en el uso del espacio, lo cual revela las formas de percibir el
mundo, se presenta en Araceli un fenómeno llamado choque o cohesión, es decir, falta de
atención por los límites. Su interpretación da cuenta de una marcada perturbación en el
funcionamiento el yo, individuos que no se preocupan por los demás y son muy agresivos con
el medio. En Araceli se puede observar este aspecto en las figuras 8 y 9, ya que la última figura
es dibujada por encima de la anterior, provocando una unión de las dos figuras.
Alteraciones de la forma

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Este aspecto implica algún grado de cambio en las características guestálticas, pero no en la
distorsión de la misma. En el Bender realizado por Araceli podemos encontrar dificultad en el
cierre de las figuras expresado en la figura 9.
Deformaciones o distorsiones groseras
Este aspecto es considerado como indicador de una severa patología. Las distorsiones
representan la pérdida de control del yo y por lo tanto son severas. En el caso Araceli se
presentan distorsiones de la Gestalt como lo son: la retrogresión, primitivización o
sobresimplificación, que consisten en la sustitución del estímulo por una Gestalt primitiva. Las
desviaciones más comunes consisten en sustituir con círculos los puntos, lo cual se presenta en
este caso, ya que se puede observar dicha sustitución en las figuras 2, 3, 4 y 6.La
primitivización es un importante indicador o rasgo psicótico. En general, significa que el
individuo ha perdido efectividad en el funcionamiento del yo y revela una profunda perturbación
de su personalidad. También se presenta en Araceli la fragmentación, es decir que rompe a
Gestalt y reproduce sólo una parte, los dibujos son incompletos, las partes del todo se dan
disociadas. Implica trastornos de organización y percepción inadecuada. Se presenta en sujetos
esquizofrénicos. La fragmentación implica una tendencia a la división y a la disociación. En este
caso, se presenta en la figura 5, ya que sólo se dibuja una parte de ella, el cuadrado, y luego
son agregados elementos a esta figura. Además de estos aspectos, encontramos la presencia
del garabateo y elaboración, que es la más característica de las distorsiones. La figura puede
aparecer formando conglomerados, es decir, dos o más tarjetas forman un nuevo dibujo. Este
aspecto indica agitación y escasa concentración. Además de una pérdida del funcionamiento
del yo. Las elaboraciones son indicadoras siempre de una profunda alteración. En Araceli
podemos observarlo en las figuras 2, 3, 4 y 6, las cuales son utilizadas para formar un
conglomerado, y de esta manera no sólo elabora, sino que además destruye la gestalt. Otro
fenómeno que podemos encontrar en Araceli es la concretización, la cual surge de la
necesidad del sujeto de manejar la gestalt a un nivel concreto y adjudicarle un sentido
específico. Este aspecto que aparece frecuentemente en esquizofrénicos implica la regresión y
pensamiento patológico. En este caso, se observa cuando el sujeto compara el dibujo de la
figura 5 con una computadora, por el hecho de que sean cuadradas, por las líneas rectas.
Dibujo
Se refiere al tipo de líneas utilizadas, intensidad y continuidad de las mismas. Podríamos
pensar que en el Bender realizado por Araceli se hacen presentes líneas exageradas,
observadas en las figuras 8 y 9 por medio de la extensión o continuación de una línea más allá
del punto de unión.

HTP: vemos una característica reiterativa a lo largo de la secuencia. Estos no se encuentran


totalmente integrados, haciéndose más evidente en la figura humana, que tendría que ver más
con la representación de sí misma. Volvemos entonces, a encontrar la manifestación del mismo
mecanismo principalmente en la fragmentación reflejada en sus producciones, que a su vez da
cuenta de la fragmentación de su propio esquema corporal y de la imagen de sí. Vemos así
también en el caso de la figura humana, la imposibilidad de responder a la consigna,
transgrediéndola al momento de escribir a la par de los dibujos. La convergencia puede verse
en la fragmentación y a su vez en el tipo de líneas y trazo. La idealización se manifiesta en esta
técnica cuando dibuja la figura del árbol, Araceli sostiene que su árbol no tiene edad, lo
entiende como eterno.

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TEST DEL ANIMAL: Araceli responde “…el peor animal del mundo…” este respuesta también
daría cuenta del mecanismo de peyorativización consecuencia de la no integración de los
aspectos positivos y negativos de un mismo objeto, producto del mecanismo de escisión.

4. Rorschach:

En Rorschach la escisión se manifiesta a través de las diferentes respuestas donde Araceli


señala objetos buenos y malos, un ejemplo de esto es en la lámina VII cuando expresa “este es
el mal y este es el bien”; en la lámina VII “Dos angelitos. Estas manchas oscuras no me gustan.
Este es el mal y este es el bien. Dos nenes que tienen cuernitos y están así. No se me ocurre
nada más. Una cara, un chanchito. Esto podría ser la pirámide de Egipto. Desde chica sueño
que estoy en a pirámide y me persigue una momia. Esta parte está representando el bien y los
puercos el mal, los nenes, son nenes buenos que están mirando”. Primero trata de dar una
respuesta estructurada y con adecuación formal a los estímulos, pero luego emergen
respuestas abstractas (como el bien y el mal) e inmediatamente vemos que hay una
disminución de la conciencia de interpretación, comentario autorreferencial y hace referencia a
dos figuras abstractas, dicotómicas que son el bien y el mal, continua dando respuestas cada
vez mas desarticuladas y alejadas del percepto y con contenido cada vez mas siniestro.
Aparece un comentario autorreferencial el en el cual se manifiesta un impulso hostil sin
modulación alguna (me persigue una momia).
Este mismo patrón se repite en la mayoría de las láminas como se puede ver en la lámina V
cuando dice “la mariposa asesina, ¿Quién las hizo a estas láminas? (da vuelta). Ah, Rorschach.
Si la miro del lado bueno, una mariposa linda, depende como la mire. Aquí se observan los
cambios completos y abruptos de un objeto a otro o sea, virajes repentinos y completos de
todos lo sentimientos y conceptuaciones o conceptos sobre una persona particular.
Podemos ver en los indicadores que Araceli alterna idealizaciones con peyorativizaciones, esto
lo encontramos por ejemplo cuando en la lámina II dice en una de las respuestas adicionales
“mariposa o dios, por lo blanco, da tranquilidad, por la forma me la imagino” inmediatamente da
otra respuesta adicional “mira el pájaro malo, porque es negro”. Se ve como Araceli crea
imágenes no realistas poderosas y completamente buenas para defenderse de los objetos
“completamente malos” (peyorativización) igualmente poderosos e igualmente irrealistas.
La escisión también se manifiesta claramente cuando en la lámina V Araceli dice en el
interrogatorio “mira, la vieja otra vez, me persigue, acá, acá, acá…igual esta lámina me gusta”
lo que vemos desplegarse en esta respuesta es una contradicción, una distancia entre las
manifestaciones afectivas y la situación real.
Según Helena Lunazzi la recurrencia es la “reiteración de un mismo indicador en varias zonas
de un mismo gráfico o en gráficos diversos, extensivo a todas las otras técnicas en sus distintos
componentes”. Por otro lado la convergencia es la “reiteración de una secuencia dinámica que
se expresa a través de indicadores disímiles y en algunos casos hasta opuestos”.

Las recurrencias que encontramos en el caso Araceli son: temáticas ya que reiteradamente
aparecen respuestas en donde menciona el bien y el mal y figuras emblemáticas de los
mismos como dios y el diablo (tanto en el Rorschach como en el desiderativo); también aparece
en reiteradas ocasiones respuestas a las láminas del Rorschach en donde evoca a mariposas;
vincula una y otra vez el color rojo de las láminas con la guerra, las peleas, la sangre y lo negro
con objetos malos y persecutorios como cucarachas, etc.

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Encontramos convergencias en una serie de indicadores que nos permiten pensar en una
misma secuencia:
En las diferentes técnicas se presentan indicadores que nos permiten pensar en las fallas
defensivas a la hora de modular los afectos; esta incapacidad de contener aquellas irrupciones
del proceso primario da cuenta de que no se han alanzado las defensas secundarias. Lo dicho
puede ejemplificarse con la verborragia que caracteriza su entrevista, donde podemos notar un
discurso arrebatado y excesivo en cuanto a los datos volcados; por otro lado la misma
característica puede observarse en el desiderativo, donde provee tres respuestas seguidas en
la primer catexia positiva (“un pájaro, un pescado o un gato…”); en el Bender realiza una serie
de elaboraciones que exceden la consigna (dibujo de una computadora); de igual modo se
observa en los graficos, en los que hay agregados tales como palabras, fechas, frases, dibujos,
etc.; finalmente en el Rorschach se presentan en gran proporción respuestas adicionales,
superando a las dadas en el primer momento de la administración.

5. INDICADORES EN LA PRODUCCION DE RORSCHACH

Los Indicadores de una estructura psicótica que se presentan en el caso Araceli en este test
son la presencia de respuestas F-, M-, respuestas de color puro, respuestas contaminadas y
autorreferencias. Seguidamente fundamentaremos su presencia y ejemplificaremos cada
indicador con las respuestas dadas por Araceli en cada caso.
Respuestas F-: su presencia indica una no adecuacion formal entre el concepto que el sujeto
da como respuesta y las cualidades formales de la lámina. En el caso de la esquizofrenia
podemos pensar que la aparición de este tipo de respuestas se vincula con la alteración de la
prueba de realidad que no permite que opere el proceso secundario del pensamiento,
impidiendo que el sujeto controle y modere sus impulsos y afectos y por lo tanto le permita un
trato objetivo con el mundo externo. Del mismo modo, da cuenta de que están operando las
defensas de bajo nivel, las cuales imposibilitan la demora y el control racional de los impulsos,
no permitiendo la moderación de su descarga. Como ejemplo podemos mencionar la respuesta
dada en la lámina II en la cual no se percibe adecuación formal ya que no hay nada en lamina
que de idea de EEUU, tal como ve Araceli.
Respuestas M-: este tipo de respuestas indica que el sujeto está percibiendo incorrectamente
una figura humana, una persona cuya forma no se corresponde con lo que convencionalmente
es considerado como tal. Esto se debe a que en la esquizofrenia hay una identidad
fragmentada, un concepto pobremente integrado del sí mismo y de los otros, y por otro lado da
cuenta de una alteración en la prueba de realidad. La aparición de M- en el Rorschach nos
indica también que están operando defensas de bajo nivel y que el sujeto no cuenta con los
recursos necesarios para llevar a cabo operaciones sublimatorias. Como ejemplo podemos
mencionar la respuesta adicional dada por Araceli en la lamina VI “hombre señalando con las
dos manos levantadas”. Hay una clara distorcion de la figura humana ya que no hay nada en la
lamina que de idea de un hombre.
Respuestas de color puro: este tipo de respuestas indican que estamos en presencia de
reacciones violentas y sin demora y que hay una escasa o nula actividad del yo que posibilite la
operación del proceso secundario; operan las defensas de bajo nivel comandadas por el
mecanismo de escisión que no permiten controlar y moderar las descargas de los impulsos. Un
ejemplo de este tipo de respuesta es en la lámina X, donde Araceli da como respuesta adicional
“puede ser sangre” refiriéndose a la parte roja.
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Respuestas contaminadas: la presencia de este tipo de respuesta es uno de los indicadores
más fuertes de esquizofrenia ya que hay una clara irrupción de contenidos perturbadores del
proceso primario en donde los límites de los conceptos se encuentran abolidos y son tan fluidos
que se condensan en una misma respuesta. La presencia de respuestas contaminadas se
debe, además, a la alteración de la prueba de realidad en tanto se han perdido los límites claros
y definidos entre el sí mismo y el no si mismo, entre lo intrapsíquico y los orígenes externos de
la percepción y estímulos. No se encuentran ejemplos de estas respuestas en Araceli.
Respuestas autorreferenciales: dan cuenta de una proyección masiva del sujeto en la lámina;
en ellas hay una pérdida de la conciencia de interpretación (reconocimiento conciente por parte
del sujeto de su tarea de encontrar parecidos propuesto por la consigna de administración). En
el caso de la esquizofrenia la pérdida de la conciencia de interpretación se manifiesta en la
omnipotencia del pensamiento dando respuestas como certezas, verificaciones o
demostraciones, habiendo una ausencia de crítica o duda. Este tipo de respuestas dan cuenta
de la alteración de la prueba de realidad en tanto el sujeto no puede discriminar lo intrapsíquico
de lo externo, así como también de la operación de mecanismos primitivos ya que el sujeto
utiliza como defensa la proyección y de esa manera organiza el estímulo volcando todos los
fantasmas de su mundo interno en la lámina. Para ejemplificar este tipo de respuesta podemos
mencionar lo dicho por Araceli en la lámina V “mirá, la vieja otra vez, me persigue…”.
Las respuestas autorreferenciales se diferencian del comentario autorreferencial debido a que
en estos últimos la conciencia de interpretación se halla disminuida y no perdida. En éstos el
sujeto vincula el estímulo a algo ya vivido, trae una vivencia subjetiva a la vivencia del
estímulo.

6. HIPOTESIS EXPLICATIVA REFERENTE A LA PROPORCION ENTRE RESPUESTAS


PRINCIPALES Y ADICIONALES

Porporcion entre respuestas principales y adicionales: En el caso Araceli contamos un total de


30 respuestas principales y 41 adicionales. Las respuestas adicionales son aquellas que el
sujeto da como nuevas respuestas durante la fase del interrogatorio, sin ser solicitadas por el
administrador; en el interrogatorio el entrevistador busca que el sujeto especifique los
determinantes de sus respuestas y no una nueva producción de éstas, por lo que se puede
pensar tal situación como un no acatamiento a la consigna. El hecho de que surjan respuestas
adicionales sin embargo, es un hecho esperable; pero la proporción presentada en el protocolo
de Araceli donde las adicionales superan las respuestas principales nos permiten pensar que:
podría haber una efectiva perdida de la prueba realidad por el no acatamiento de la consigna;
una proyección masiva de sus fantasías inconcientes en el material de la lámina y la presencia
de defensas de bajo nivel en tanto no actúa la represión y por tanto no hay una modulación de
los afectos p Esto hace que el sujeto no se detenga a la hora de producir respuestas surgiendo
una verdadera verborrea.

CONCLUSION

A partir del recorrido hecho en este trabajo respecto de la conceptualización de la esquizofrenia


pudimos obtener un conocimiento más amplio del tema en cuestión entendiendo la dificultad
histórica y actual en cuanto a establecer coincidencias entre los diversos autores en lo referido
a las características, síntomas y diversos procesos en los que esta enfermedad se presenta.

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El hecho de articular el recorrido temático con el material obtenido en el caso Araceli, nos
permitió comprender a la esquizofrenia no solo desde el marco teórico sino también nos
permitió la identificación de la singularidad del enfermo; en las psicosis encontramos fallas para
la prueba de realidad, no hay integración de la misma y los mecanismos de defensa se
presentan regulados por la escisión de un modo privilegiado, pero aun asi, estas características
generales se manifiestan de un modo único en cada sujeto.

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