NT, Cancer, Salud Mental

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.
1
Documento Preliminar
1
DIRECCIÓN REGIONAL DE
SALUD HUÁNUCO
GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE FUAS
CONVENIO CAPITA 2016

MÓDULO NO TRANSMISIBLES, CANCER Y
SALUD MENTAL
DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO

DR. TRIUNFO HERIBERTO HIDALGO CARRASCO
DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS

MG. MARIA SALCEDO ZUÑIGA
DIRECTOR DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO

MED. BRADY D. CAIPA ENRIQUEZ
EQUIPO TÉCNICO
MED. JOSE DE LA MATA BAZÁN
C.D. NORA ESPEJO DE ALVARADO
LIC. ROSE BRANCACHO PABLO
OBST. ERNESTO ROBLES RAMÍREZ
ING. EDUARDO Y. FIGUEROA INGUNZA
HUANUCO, MAYO 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
2
INDICE:
I. PRESENTACIÓN.
II. INDICADOR PRESTACIONAL N° 11: Porcentaje de población de 18 años a más, afiliados al SIS, tamizados en
Diabetes, Hipertensión Arterial, Dislipidemias y Sobrepeso/Obesidad.
III. INDICADOR PRESTACIONAL N° 12: Porcentaje de mujeres de 25 a 64 años afiliadas al SIS con despistaje de
Cáncer de cuello uterino.
IV. INDICADOR PRESTACIONAL N° 13: Porcentaje de población afiliada al SIS tamizada en problemas de salud
mental.
V. ANEXOS
3
Agradecimiento.
La Dirección y Equipo Técnico de la Unidad
Desconcentrada del Seguro Integral de Salud
(UDR – SIS) de Huánuco por la asistencia técnica
permanente y el apoyo en la elaboración de la
presente guía que contribuirá al logro de los
objetivos sanitarios del Convenio Cápita 2016.
4
I. PRESENTACIÓN.
La Dirección de Aseguramiento Publico, es una Dirección dependiente de la Dirección de Salud de las Personas de la
Dirección Regional de Salud Huánuco, la cual es responsable de establecer e implementar las políticas, objetivos y
estrategias para garantiza el financiamiento de las prestaciones de salud individual en el marco de la Política de
Aseguramiento Universal y los lineamientos de Política de Reforma del Sector Salud del Ministerio de Salud (MINSA).
La Dirección de Aseguramiento Público, tiene entre sus principales funciones, difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica
de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares para el
reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público, y efectuar el seguimiento a
producción de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al
sistema de aseguramiento público.
En tal sentido es menester de su competencia, elaborar instructivos, manuales y directivas que facilite la atención
prestacional en el marco del Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno Regional de Huánuco y el Seguro Integral
de Salud para Pago Capitado a fin de ser aplicadas a nivel de las IPRESS de su Jurisdicción de Salud.
El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los profesionales de la salud para el correcto llenado de los Formatos
Únicos de Atención durante las actividades preventivas realizadas a usuarias (os) que acuden a servicios de prevención
de daños no transmisibles (Diabetes, Hipertensión y Obesidad), prevención del cáncer de cuello uterino y salud mental
en sus establecimientos de salud, fortalecer el control de calidad de los FUAS por parte de Coordinadores de Oficinas de
Seguros y Digitadores, y servir de guías para la supervisión sanitaria por parte de Unidades de Seguros y Estrategias
Sanitarias de Redes y Microrredes.
Esperamos que la Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1, cumpla con
los objetivos planteados y contribuya al logro de los Indicadores y compromisos planteados en el presente convenio.
Dirección de Aseguramiento Público.

5
II. INDICADOR PRESTACIONAL N° 11

Porcentaje de población de 18 años a más, afiliados al SIS, tamizados en Diabetes,
Hipertensión Arterial, Dislipidemias y Sobrepeso/Obesidad.
Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
1. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 056.
2. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 071.
3. Atención de adultas(os) mayores afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles.
Cod. 903.
4. Atención de adultas(os) afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 904.
III. INDICADOR PRESTACIONAL N° 12:

Porcentaje de mujeres de 25 a 64 años afiliadas al SIS con despistaje de Cáncer de cuello
uterino
Para el llenado del FUA para este indicador presentamos la siguiente situación:
5. Atención de afiliadas al SIS con prestaciones para detección de cáncer de cuello uterino. Cod. 024
IV. INDICADOR PRESTACIONAL N° 13:

Porcentaje de población afiliada al SIS tamizada en problemas de salud mental
Para el llenado del FUA para este indicador presentamos la siguiente situación:
6. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para tamizaje de salud mental. Cod. 022
6
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE DAÑOS NO

PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d TRANSMISIBLES EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
1 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PRIM.
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
756 C.S CARLOS SHOWING FERRARI

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 5 9 00 056
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN Registro
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) 95 APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
opcional
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P X R Z000 D Obligatorio
R como
2 P D R D R
Dx N° 01
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

42897560 JUAN PERZ SOTO 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
7
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA

21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni 1 1 1
IMPORTANTE:
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN
16566 Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la
AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 obtención de muestras de laboratorio.
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
21377 ADULTO
Uni 1 1 1
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 TRIGLICERIDOS
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL

TOTAL + TRIGLICERIDOS.
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
8
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN DE DAÑOS NO T RANSMISIBLES A

d e S a lu d USUARIOS POR LABORAT ORIO

PRIM.

809 C.S BAÑOS

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X
814 P.S. SANT A ROSA 140 - 15 - 21654354

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 7 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 3 2 0 1 6 9 00 071
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X IMPORTANT E:
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
Al finalizar la atención el usuario deberá ser
CONT RARREFERIDO AL EESS de origen.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO Marcar destino usuario: Contrarreferido.
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO X FALLECIDO
ADMINIS.
814 P.S. SANT A ROSA 140 - 15 - 21654354

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN DE LABORAT ORIO (*) P X R Z01.7 D Obligatorio
R como Dx
2 P D R D R
N° 01
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42897560 JUAN PERZ SOT O 18549
ENFERMERIA 13. OTRO
Marcar 13 si el FIRMA
prestador es Tec. de ASEGURADO X

Laboratorio APODERADO
APODERADO:
BIOLOGO O TEC DE LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
(*) ATENCION POR LABORATORIO:
- Este FUA (071) será utilizada siempre y cuando el médico solo realizó el registro de actividades preventivas (PA, Peso, Talla
y IMC) en la prestación 056 y no registró los exámenes de laboratorio correspondientes en ese FUA en el mismo día de la
atención.
9
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

Uni 1 1 1
IMPORTANTE:
16566 Nº 7 (PAR)
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
21377 ADULTO
Uni 1 1 1

87177


N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
10
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

d e S a lu d PARA DAÑOS NO T RANSMISIBLES EN EESS NIVEL I Y NIVEL II

PRIM.

808 C.S. RONDOS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 4 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

APGAR 1° 5°
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM X SPR
(N° DOSIS)
VPH

VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL x SALUD
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) 24.5 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X R Z000 D R
2
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P D R D R
3
EXCLUYENTES A Z000 : P D R Obligatorio comoDDx N° 01R
- Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440
4 - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso): CIE10 E660 P D R D R
- Obesidad, No especificada: CIE10 E669
5 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
Marcar NUMERO ASEGURADO X
segun profesion. APODERADO
APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
11
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g

Uni 1 1 1
IMPORTANTE:
16566 Nº 7 (PAR)
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
21377 ADULTO
Uni 1 1 1

87177


N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
12
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O

d e S a lu d PARA DAÑOS NO T RANSMISIBLES EN EESS NIVEL IY NIVEL II

PRIM.

927 C.S. CODO DEL POZUZO

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 5 9 00 904
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL x APO RUBEOLA ANTITETANICA

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL x SALUD
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X R Z000 D R
2
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P D R D R
3
EXCLUYENTES A Z000 : P D R Obligatorio comoDDx N° 01R
- Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440
4 - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso): CIE10 E660 P D R D R
- Obesidad, No especificada: CIE10 E669
5 SOLO USAR UN DIAGNOST ICO P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
Marcar NUMERO ASEGURADO X
según profesión. APODERADO
APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
13
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA IMPORTANTE:

21285 Uni 1 1 1
EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO No olvidar registrar los materiales usados
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN para la obtención de muestras de
16566 Uni 1 1 1
Nº 7 (PAR)
laboratorio.
AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
21377 ADULTO
Uni 1 1 1

87177
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1
TRIGLICERIDOS


N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
14
15
16
17
ANEXOS
18
ANEXO N° 01
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES CÁPITA.
TIPO DE COD RELACION CON
PRESTACION
PREST. PREST. INDICADOR CAPITA
009 Atención prenatal Ind 1,2,9,12,13
010 Atención de puerperio normal Ind 1,2,9
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Ind 1,2,10,12
015 Diagnóstico del embarazo Ind 1, 9
020 Salud Bucal Ind 1, 9
021 Prevención de caries Ind 1, 9
018 Salud reproductiva (PPFF) Ind 3,9,12
001 Control de CRED en menores de 5 años Ind 4,5,6,7,8,9,13
007 Suplemento de micronutrientes Ind 4,5,6,7,8,9
008 Profilaxis antiparasitaria Ind 4,5,6,7,9
016 Estimulación temprana para menores de 36 meses Ind 4,5,6,7,9
002 Control de RN con menos de 2500 g. Ind 4,9,13
028 Tamizaje Neonatal Ind 4
PREVENTIVO
005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición Ind 5,6,7,8
S02 Salud del Escolar Ind 9
024 Detección precoz de cáncer cérvico - uterino Ind 12
029 Tamizaje Neonatal Ind 9
022 Detección de problemas de salud mental Ind 13
013 Exámenes de Ecografía Obstétrica Ind. 1, 9
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años Ind. 9
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años Ind. 9
019 Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera Ind. 9
017 Atención Integral del Adolescente Ind. 9
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)
902 Atención Preconcepcional Ind. 9
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor Ind. 9
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto Ind. 9
025 Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)
054 Atención de parto vaginal Ind 1,2
055 Cesárea Ind 1,2
056 Consulta externa Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13
Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
075 Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Ind 1,5,6,7,8
071 Apoyo al diagnostico Ind 1,10,11,12
050 Atención Inmediata del RN Ind 4
051 Internamiento del RN con patología no Quirúrgica
052 Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH
026 Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO
057 Restauración dental simple (obturación y curación dental simple)

058 Restauración dental compuesta (obturación y curación dental compuesta
059 Extracción Dental (Exodoncia)
061 Atención en Tópico
062 Atención por emergencia
063 Atención por emergencia con observación
064 Intervención médico - quirúrgica ambulatoria
053 Tratamiento VIH-SIDA (0-19 años)
074 Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores
065 Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica.
066 Internamiento con Intervención Quirúrgica menor.
067 Internamiento con Intervención Quirúrgica mayor (no cesárea).
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados
070 Atención odontológica especializada
19
ANEXO N° 02
CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA.
CONDICION/IND. CÓDIGO
DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
80061 Perfil lipídico**

Joven y adulto
HPTA y DM/
tamizaje de
Ind. 11 82465 Colesterol total en suero o sangre total**

82947 Glucosa cuantitativa en sangre**
82947b Glicemia**
84478 Triglicéridos**
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)** (Solo mujer)
Mujer sana/Ind.
88141-01 IVAA (por implementar)
12
99386-01 Examen de mamas (por implementar)
ANEXO N° 03
CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND.
CÁPITA
CONDICION/ CÓDIGO
DIAGNOSTICO observación
IND. CAPITA CIE
Z00.0 EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal)
HPTA y DM/
tamizaje de
Joven y
Ind. 11
E44.0 Bajo peso

adulto
E66.0 Sobrepeso
E66.9 Obesidad
Mujer
Z01.4 Examen Ginecológico General*
sana/Ind. 12
Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del
Hombre y Mujer /Ind. 13
Z13.3
comportamiento*
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros síndromes de maltrato
R45.6 Violencia Física
F99.X Trastorno mental no especificado
Nota:
* Diagnostico que debe ser considerado como (1°) para las actividades relacionadas al indicador
ANEXO N° 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR

NT, Cancer, Salud Mental

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Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.

CONVENIO CAPITA 2016

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO

DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS

DIRECTOR DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO

Dirección de Aseguramiento Público.

II. INDICADOR PRESTACIONAL N° 11

III. INDICADOR PRESTACIONAL N° 12:

IV. INDICADOR PRESTACIONAL N° 13:

M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE DAÑOS NO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

756 C.S CARLOS SHOWING FERRARI

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

M in is te r io MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN DE DAÑOS NO T RANSMISIBLES A

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

809 C.S BAÑOS

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

814 P.S. SANT A ROSA 140 - 15 - 21654354

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

prestador es Tec. de ASEGURADO X

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

808 C.S. RONDOS

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO