Salud Pública Unidad 3

4/2 17/01/2018
Universidad de Guayaquil
Facultad Piloto de Odontología
Trabajo de investigación de:

Salud Pública y Prevención
Unidad 3:
PROMOCIÓN DE SALUD
 Cronología de la Promoción de la Salud
 Desarrollo y aplicaciones de la Promoción de la salud.
 Políticas públicas en materia de salud.
 Participación Ciudadana y salud
 Conceptos de Participación Ciudadana y Comunitaria.
 Incorporación del concepto en la constitución política.
 Forma individual de la Participación Ciudadana.
 Forma colectiva de la participación Ciudadana.
 Concepto de comunidad.
 Historia de la Participación Comunitaria en Salud en países latinoamericanos.
 Aspectos que han afectado la participación ciudadana en salud.
 Desarrollo de las estrategias de impulso a la participación ciudadana en salud.
 Participación Comunitaria en los sistemas locales de salud.
 El objeto de estudio y trabajo de la salud pública y la importancia de la participación
ciudadana.
Docente:
Dr. Francisco Terán Caicedo Msc.
Estudiante:
Vélez Pincay Diana
Cuarto Semestre – Paralelo 2
Año lectivo: 2017- 2018 CII

Guayaquil-Ecuador
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VISIÓN
La Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, será la Institución líder en el
manejo de los conocimientos específicos del sistema Estomatognático y en relación con el resto
del organismo. A través de la formación de recursos humanos mediante programas de
educación continua, postgrado, investigación y extensión para la prevención, promoción,
protección de la salud y resolución de los problemas que allí se presenten, con los valores éticos
y con alto compromiso social.
MISIÓN
La Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, es la entidad con alto grado de
excelencia académica y formación interdisciplinaria en salud, que, a través de la docencia,
investigación y su vinculación con la comunidad, se encarga de la formación integral de
profesionales con alta capacidad científica y humanista para la resolución de los problemas de
salud buco dental y con la coordinación de los programas de salud y para mejorar la calidad de
vida de toda la comunidad.
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ÍNDICE DE CONTENIDOS
Introducción ............................................................................................................................................ 5
1.- Cronología de la promoción de la salud ............................................................................................. 6
1.1. Creencias primitivas sobre cómo mantener la salud .................................................................... 6
1.2. Conceptos de salud de los griegos ................................................................................................ 6
1.3. La salud en el Imperio Romano ................................................................................................... 7
1.4. Del cristianismo y los árabes ........................................................................................................ 7
1.5. El Renacimiento ........................................................................................................................... 8
1.6. Siglos XVII y XVIII ..................................................................................................................... 9
1.7. Siglo XIX: la medicina social ...................................................................................................... 9
1.8. Antecedentes de la Promoción de la Salud en el siglo pasado ................................................... 10
2.- Desarrollo y aplicaciones de la Promoción de la Salud ................................................................... 12
2.1. Líneas de acción ......................................................................................................................... 12
2.1.1. La elaboración de políticas públicas y legislación saludables. ................................................ 12
2.1.2 Creación y protección de ambientes saludables ....................................................................... 12
2.1.3 Fortalecimiento de la acción comunitaria................................................................................. 13
2.1.4 Fortalecimiento de las potencialidades individuales y colectivas. ........................................... 13
2.1.5 Reorientación de los servicios de salud. ................................................................................... 14
2.2. Herramientas fundamentales. ..................................................................................................... 14
2.2.1 Participación Social. ................................................................................................................. 14
2.2.2. Educación para la Salud. ......................................................................................................... 15
2.2.3 Mercadotecnia social. ............................................................................................................... 15
2.2.4. Intersectorialidad: .................................................................................................................... 15
2.2.5. Construcción de alianzas. ........................................................................................................ 16
2.2.6. Abogacía.................................................................................................................................. 16
3.- Políticas públicas en materia de salud.............................................................................................. 16
3.1. Adecuación de los programas sanitarios prioritarios a la APS ................................................... 16
3.2. Hacia la salud en todas las políticas ........................................................................................... 17
4.- Participación ciudadana y salud ....................................................................................................... 19
4.1. Contribuir al establecimiento de prioridades .............................................................................. 20
4.2. Papel de los Pacientes en participación ciudadana ..................................................................... 20
4.3. Toma de decisiones compartida, en la consulta y en la sociedad ............................................... 21
5. Conceptos de participación ciudadana y comunitaria ....................................................................... 22
5.1. Participación Ciudadana ............................................................................................................. 22
5.2 Participación comunitaria ............................................................................................................ 23
6.- Incorporación del concepto de participación ciudadana en la constitución política ........................ 23
6.1. La Constitución Vigente y la Participación Ciudadana. ............................................................. 24
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7.- Forma individual de participación ciudadana. ................................................................................. 26

8.- Forma colectiva de participación ciudadana .................................................................................... 26
9.- Concepto de Comunidad .................................................................................................................. 27
10.- Participación comunitaria en América Latina ................................................................................ 28
10.1. Evolución de las políticas de participación social en los sistemas de salud ............................. 28
¿Cómo se han implementado las políticas de participación en salud? .............................................. 30
11.- Aspectos que han afectado la participación ciudadana .................................................................. 32
11.1 Factores que influyen a la ausencia de participación comunitaria por las familias ................... 32
11.2 Factores que influyen a la ausencia de participación comunitaria a nivel local. ....................... 33
11.3 Factores que influyen a la ausencia de participación comunitaria por actores sociales ............ 33
11.4 Factores con más dificultad en el enfoque de la participación comunitaria .............................. 33
12.- Desarrollo de las estrategias de impulso a la participación ciudadana en salud ............................ 34
12.1. Los mecanismos de Participación Ciudadana .......................................................................... 34
Audiencias Públicas .......................................................................................................................... 35
Cabildos Populares ............................................................................................................................ 35
Silla Vacía ......................................................................................................................................... 36
Veedurías........................................................................................................................................... 36
Observatorios .................................................................................................................................... 36
Consejos Consultivos ........................................................................................................................ 36
Consulta Previa ................................................................................................................................. 36
Presupuestos Participativos ............................................................................................................... 37
Rendición de cuentas ......................................................................................................................... 37
Consejos Locales de Planificación .................................................................................................... 37
13.- Participación social en los sistemas locales de salud ..................................................................... 38
14.- Objeto de estudio y trabajo de la salud pública.............................................................................. 39
14.1. La Nueva Salud Pública ........................................................................................................... 40
14.2. Definición de la Salud Pública ................................................................................................. 40
14.3. Características de la Salud Pública como ciencia..................................................................... 40
14.4. Campos de la Salud Pública ..................................................................................................... 41
14.5. Componentes de la salud pública como práctica:..................................................................... 41
15.- Importancia de la participación ciudadana ..................................................................................... 42
Conclusión............................................................................................................................................. 43
Bibliografía............................................................................................................................................ 44
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Introducción
La promoción de salud puede interpretarse como un nuevo camino, una estrategia, una filosofía
o simplemente una forma diferente de pensar y actuar para alcanzar la salud de los pueblos. Para algunos,
es un nuevo enfoque, cualitativamente superior al tradicional de la salud pública, es incluso un nuevo
paradigma. Para OMS/OPS es indistintamente “una estrategia” o una “función esencial” de la salud
pública. No obstante, y a pesar de las diferentes acepciones asumidas, existe consenso en que involucra
a gobiernos, organizaciones sociales e individuos, en la construcción social de la salud. (Restrepo &
Málaga, 2001)
El concepto de promoción de salud irrumpió con fuerza desde la segunda mitad del pasado siglo
en el ámbito académico, en la investigación, los servicios de salud, en diversos sectores sociales, así
como en las agendas de decidores y de los gobiernos. Pero, a pesar de ese progreso, muchos
profesionales y ejecutores, aun hoy, no comprenden en toda su magnitud su esencia, y desconocen sus
principios, metodologías y herramientas. Si se considera que la comunicación es una herramienta
importante para los cambios de comportamiento y estos, a su vez, una estrategia para la promoción de
salud, deben desterrarse entonces los enfoques reduccionistas, que la conciben como una actividad
puntual que se circunscribe a repartir panfletos o hacer spots televisivos. (Corujo-Martínez, 2009)
La salud es un derecho humano básico e indispensable para el desarrollo social y económico.

Con frecuencia cada vez mayor se reconoce que la promoción es un elemento indispensable para el
mejoramiento de la salud. Se trata de un proceso de capacitación de la gente para ejercer un mayor
control sobre la salud y aumentarla. Por medio de inversiones y de acciones, la promoción de la salud
obra sobre los factores determinantes de la salud y genera beneficios sustanciales a la población, reduce
la inequidad, promueve el respeto de los derechos humanos y acumula capital social. La meta final es
prolongar la expectativa de salud y reducir las diferencias en ese sentido entre países y grupos. (Frenk,
1988)
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1.- Cronología de la promoción de la salud

1.1. Creencias primitivas sobre cómo mantener la salud
Las creencias y prácticas para evitar enfermarse -amuletos,
talismanes, hechizos, etc, han existido desde los tiempos más
primitivos, y persisten aún en muchas culturas -uso de pulseras
magnéticas, amuletos obsequiados por indígenas, semillas en las
muñecas de los niños, el uso de colores, etc.-, que son prueba del interés
de siempre por conservar la salud cerne un bien preciado, y por lo tanto,
este tipo de intervenciones se pueden asimilar a medidas promocionales
y preventivas. (Restrepo & Málaga, 2001)
La Biblia contiene una gran cantidad de información sobre

prácticas preventivas tanto individuales como sociales, en especial el Antiguo Testamento, que está lleno
de alusiones y medidas para proteger la salud colectiva. Un ejemplo es la siguiente recomendación para
los soldados: "Y llevarás también una estaca entre tus armas; y será que cuando salgas allí fuera, cavarás
con ella y luego te volverás y cubrirás con la tierra tu excremento". De igual modo, se puede considerar
como práctica sabia de la PS la reglamentación del día de reposo. Muchas de estas recomendaciones se
transformaron en normas religiosas hebreas, que permiten hoy reconocer a los judíos como precursores
de la protección de la salud de la población.
1.2. Conceptos de salud de los griegos

Esculapio que debió ser humano hacia 1250 a. c., era el dios de la
salud y su culto persistió por mucho tiempo. Tuvo dos hijas, Panacea
conocida como la diosa de la curación e Hygea, de la ''salud", quién dio
origen a la palabra "Higiene". En los tiempos de los griegos la higiene tenía
una connotación más amplia, a Hygea se le reconocía como diosa del arte
de estar sano, entendido éste, como la moderación en el vivir, o "el orden
natural de las cosas"; Panacea por el contrario, era la diosa de las medicinas
y de los procedimientos terapéuticos.
En los tiempos de Homero se pedía a los dioses una larga vida y si era posible una muerte sin
dolor, es decir un envejecimiento sano. En los siglos VI y V a. c. (Siglo de Oro), abundaron los valores
dados a la salud y a estar "saludable". Los filósofos griegos consideraron que ser saludable era un
altísimo don de los dioses. Platón decía que era mejor tener poco dinero y estar sano que estar enfermo
y ser rico. Hipócrates fue el representante máximo del pensamiento griego sobre la vida sana como
fuente de riqueza, hoy fundamental en la concepción de PS. Los seguidores de Pitágoras fueron, más
que médicos, una orden religiosa que recomendaba una vida pura, adquirida a través de dietas y prácticas
especiales dando un gran valor a la música como terapia para restaurar el equilibrio. Dentro del rescate
de los aspectos que influyen en el bienestar, no se puede desconocer al filósofo Epicuro, defensor de
todas aquellas cosas que proporcionan el verdadero gozo por la vida.
De otra parte, los griegos fueron elitistas en sus prácticas de salud porque las recomendaciones de vida
sana eran posibles sólo para los aristócratas ricos que se podían dedicar al cultivo del cuerpo y al placer,
pero no para los que tenían que trabajar y conseguir con su sudor el sustento; los esclavos no recibían la
información --como sucede hoy también- que les asegurara una vida saludable.
Al parecer, además de ser la "higiene" una minoría, los griegos exageraron las recomendaciones para
tener una vida sana, lo que ocasionó múltiples críticas entre ellas la de Platón, quien incluso llegó a

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calificar de "enfermedad" o enfermiza esta preocupación, afirmando que "el cuidado perpetuo de la
salud parece otra enfermedad".
1.3. La salud en el Imperio Romano

Con los romanos se tuvo una visión más realista de la salud, menos
contemplativa, pero se conservaron principios higiénicos tomados de los
griegos y egipcios. Médicos como Plutarco exaltaban el trabajo como fuente
de salud, "el hombre en buena salud no puede tener un objeto mejor que
dedicarse a las numerosas actividades humanas ... La pereza no es saludable
... y no es verdad que la gente inactiva es más sana. Para los romanos el
excesivo cuidado del cuerpo era inútil y "afeminado" y apareció una
concepción más amplia de salud que incorpora la mente, consagrada en el
célebre aforismo "mente sana en cuerpo sano". (Restrepo & Málaga, 2001)
El filósofo Ateneo consagró en un hermoso pasaje lo que sería el ideal de desarrollo de los niños,
integrando el desarrollo físico, mental y social: "A los niños pequeños que han sufrido falta de alimentos,
debe permitirles vivir confortablemente y jugar... deben dejarlos en paz ... darles alimento en moderada
cantidad... y a los seis o siete años, deben encargarse a maestros gentiles y humanos".
Galeno, el más famoso de los médicos romanos fue el primero que habló de los "pre-requisitos"
para la salud, "libertad de pasión e independencia económica" fueron los principales; considerados más
importantes que la buena constitución física, porque "no es posible llegar a una vida saludable sin
independencia completa". Es muy desafortunado que este prerrequisito haya sido tan desatendido en la
historia del mundo, posteriormente.
La gran contribución del imperio romano es sin duda, el sistema sanitario y las conducciones de
agua, no igualados en la historia de la salud pública. Desde el siglo III se empezó la construcción de los
famosos acueductos que incorporaron caudal de agua de fuentes lejanas diferentes al Tíber, única fuente
que tenía Roma. Las casas romanas fueron construidas con cañerías y desagües y magníficos baños
públicos con cuartos para vestirse, roperos, agua caliente y fría, y piscinas de natación. Se considera este
aporte pertinente a la PS, por la importancia que tiene el contar con agua para que una comunidad sea
saludable.
Otra contribución de los romanos, no menos importante para las políticas públicas en salud, fue
la institucionalización de hospitales y clínicas dentro del sector público. Pese a todo lo bueno, el imperio
romano cayó por la corrupción moral y política, problemas que siguen atentando contra la equidad hoy
en día.
1.4. Del cristianismo y los árabes

Durante el cristianismo se reaccionó contra el cuidado del cuerpo, y se exaltó al espíritu como
principal elemento de la salud; "la higiene pagana no puede preservar la salud" y no son necesarias dietas
ni ejercicios, sino bautismos. Pero el cuerpo era el vehículo para llegar al alma, así que, en la Edad
Media, hubo espacio para la higiene colectiva; el baño jugó un papel importante, era necesario en la
conmemoración de la Resurrección y en los monasterios existían baños de vapor (turcos) para los
peregrinos. Se aceptaron las ideas de Galeno porque creía que el alma era más importante y duradera
que el cuerpo y fueron abandonados los principios Hipocráticos; no obstante en la Edad Media, se

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difundieron tanto los principios de Hipócrates como las ideas de Galeno, en pequeños tratados que
resumían cómo debía vivirse y qué reglas había que guardar.
La contribución de los árabes fue muy importante para la medicina y hubo nombres famosos de
médicos cirujanos y terapeutas con gran conocimiento sobre medicamentos. Con relación a la PS, es
digno de mención el filósofo judío Maimónides, nacido en Córdoba· España,
quien escribió una guía de la salud personal llamada Libro del Consejo, que
exalta la importancia del carácter sobre las viles riquezas, y en su obra -Sobre
las causas y naturaleza de la Enfermedad-, hace énfasis en la prescripción del
aire libre para conservar la salud y en la relación entre la salud física y mental.
De los musulmanes también es digno mencionar, la concepción de sus
hospitales, que contaban con bibliotecas, jardines, patios para la lectura,
narradores de cuentos para distracción de los enfermos, y por la noche "se
tocaban suaves músicas para adom1ecer a los que sufrían de insomnios"; pero
lo más relevante desde el punto de vista de la PS fue la política de subsidios a
los enfermos hospitalizados, a quienes se daba una cantidad de dinero suficiente para sostenerse hasta
que estuvieran listos a reanudar su trabajo.
De la Edad Media se puede decir que fueron muy pocos los avances en higiene y salud pública.
Durante este período ocurrió la gran epidemia de la "Peste o Muerte Negra" que devastó al mundo en el
siglo XIV y de la que surgió el concepto de cuarentena, única medida válida de protección de la salud
comunitaria, que se aplicó y se sigue aplicando hasta nuestros días, para evitar la expansión de epidemias
por los viajeros.
1.5. El Renacimiento
Los siglos XV y XVI se caracterizaron por la lenta aplicación de los principios acumulados
desde la antigua Grecia, con pocas excepciones. Sin embargo, para efectos de la PS, es muy positivo el
movimiento renovador en el arte y la literatura y la reacción contra los dogmatismos de la Edad Media,
sobretodo, Ja actitud abierta hacia todo lo creativo que se apoderó de la humanidad. El cuerpo humano
con Leonardo da Vinci dejó de ser solamente un "instrumento de pecado". En Medicina se destaca el
humanismo de Paracelso. (Restrepo & Málaga, 2001)
La expansión del mundo con el descubrimiento de

América produce el choque entre los conocimientos y prácticas
de las culturas del nuevo mundo y los de los europeos, que tuvo
grandes repercusiones para la salud. Seguramente, no sólo
intercambiaron enfermedades sino medidas de prevención y
promoción, pero es lamentable la escasa información que se
tiene al respecto. Parece que algunas culturas indígenas estaban
bastante más adelantadas que los españoles en la concepción de
la salud y la enfermedad. Es importante anotar, que uno de los
hechos más negativos en la historia de la salud pública y de la PS, después de la conquista de América,
es sin duda, el gusto que despertó el tabaco y el aumento enorme de su consumo hasta nuestros días.

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1.6. Siglos XVII y XVIII

El siglo XVII registra importantes avances en la Medicina, no así en la salud pública, siendo
quizás el descubrimiento más trascendental el del microscopio y con éste, el reconocimiento de seres
vivos como ca u· san tes de las enfermedades. En este período se cimientan las bases de la bacteriología
y la microbiología que dominaron por mucho tiempo, los enfoques de la medicina.
El siglo XVIII por el contrario, sí marcó grandes cambios. En primer lugar, porque se volvió a
realzar la importancia tanto de la salud física como de la mental, para el individuo y la sociedad. En
segundo lugar, porque este reconocimiento determinó el que se hicieran grandes esfuerzos para
promoverlas; pero los movimientos que se dieron fueron muy diferentes, de un lado, se impuso una
corriente absolutista, autoritarita, que consideraba que la protección de la salud debía ser hecha por el
Estado autocráticamente, por medio de leyes y regulaciones policíacas. Un exponente de este
movimiento es Johann Peter Frank en Alemania, a él se le deben excelentes aportes a la salud pública,
"trató pacientes, reorganizó hospitales, enserió a estudiantes, e instn1yó a monarcas en cómo proteger
la salud de sus súbditos"; denunció que la pobreza en Pavía era la principal causa de enfermedades y
aunque fue un defensor del autoritarismo del Estado, en materia de salud pública sus enfoques son
amplios y sociales; escribió una obra en seis volúmenes (Sistemas de una Política de la medicina
integral-), en ella discutió con erudición las causas sociales de la enfermedad, incluso la influencia del
"teatro" en la salud del pueblo. (Restrepo & Málaga, 2001)
Otra corriente totalmente diferente de este siglo XVIII, se inspiró en la filosofía de la

Iluminación propia de este período y centrada en el individuo: el hombre es bueno, racional y es el único
que puede cambiar su situación, pero es ignorante porque no se le da el conocimiento necesario; en
cambio el Estado es "corrupto", instrumento de tiranía y opresión; Jean Jacques Rousseau fue su
inspirador. La educación era entonces la panacea y uno de sus mejores exponentes en el campo de la
salud pública fue John Locke, quien formuló un programa de salud física y mental a través de la
educación. El niño tuvo el mayor interés corno objeto para las acciones de salud en esta época, debido
al énfasis que se le dio a la educación.
1.7. Siglo XIX: la medicina social

El siglo XIX fue de una gran riqueza en adelantos científicos tanto en medicina clínica como en
microbiología, patología, fisiología, y medicina preventiva; son muchos los nombres ilustres de esta
época como Bernard, Pasteur, Jenner, Finley, Snow, etc.; En este período se relaciona la filosofía con la
salud, a través de los pensamientos del estudiante de leyes Jeremy Bentham (1748-1832), quien con su
doctrina de "la mayor felicidad para el mayor número", enfatizó la necesidad de la existencia de una
legislación sanitaria.
Es a mediados de este siglo cuando surgen con fuerza los conceptos de medicina social y la
toma de conciencia sobre las relaciones entre el estado de salud de una población y sus condiciones de
vida. La revolución industrial de Inglaterra puso en evidencia las terribles condiciones de vida de los
trabajadores incluyendo mujeres y niños, que trajo como consecuencia una gran moralidad prematura y
por consiguiente pérdidas grandes en capital humano. Varios nombres ilustres de esta época figuran en
la historia del tema que se viene tratando. Entre ellos, Edwin Chadwick, que jugó un papel preponderante
en la revisión de las Leyes de Pobres y se colocó entre los pioneros de la salud pública inglesa. La
publicación que más se le conoce es el Informe de las Condiciones Sanitarias de la Clase Trabajadora.

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Del mismo período es el francés Louis René Villarmé, autor también de denuncias sobre la salud
de obreros de la industria textil de Francia. Otro nombre citado menos en la literatura especializada es
el de Federico Engels, escribió varias obras sobre las enfermedades y sufrimientos de los trabajadores;
Engels describió las enfermedades ocupacionales, las enfermedades infecciones. la tuberculosis, los
efectos de las toxinas ambientales, el alcoholismo, los accidentes, y en fin, las raíces de la enfermedad
y la muerte prematura de los trabajadores en Inglaterra. También analizó la mala distribución del
personal médico y efectuó un estudio epidemiológico sobre mortalidad y clase social.
Pero el más grande representante de esta época. considerado el padre

de la medicina social es Rudolf Virchow, patólogo alemán muy conocido por
sus hallazgos científicos sobre los cambios patológicos en las células humanas.
Por esos fascinantes azares de la vida, fue Virchow el elegido por el gobierno
de Prusia para estudiar la terrible epidemia de tifo que azotaba la provincia de
Silesia en el invierno de 1847·1848, cuyos resultados son clásicos en la historia
de la salud pública. El estudio, contenía "los hallazgos más finos clínicos y
patológicos inmersos en un análisis asombrosamente competente
"antropológico", sociológico y epidemiológico". Las recomendaciones de dicho informe se dirigieron a
proponer que medio millón de paupérrimos de la Silesia Alta, tuvieran "completa e ilimitada
democracia. o educación, libertad, y prosperidad".
En términos prácticos lo que Virchow recomendaba era lo que la PS reconoce hoy como pre-
requisitos para ser saludables: que la gente oprimida de Silesia tuviera derecho a comunicarse en su
propia lengua polaca a tener un gobierno autónomo elegido por ellos, además de la separación Iglesia
'Estado, que los impuestos se trasladaran de los pobres a los ricos, que se mejorara la agricultura y las
vías de acceso, y que se crearan asociaciones (cooperativas): es decir que se "empoderaran" esos grupos
de excluidos, para usar los términos de hoy. La importancia de este trabajo radica en que Virchow se
atrevió a declarar abiertamente que las causas o determinantes de las enfermedades y epidemias se
encontraban en las condiciones de vida inadecuadas de la gente pobre
Posteriormente, este prestigioso médico, político, antropólogo y sanitarista, se envolvió en un

movimiento de reforma de la medicina criticando duramente la práctica médica inhumana basada en el
"amor por el dinero". Por esta causa, desarrolló un activismo político y fundó un periódico llamado
"Reforma Médica" en el que se debatían tos temas de una necesaria reforma de la medicina, y la
necesidad de una verdadera salud pública ejercida por el Estado para garantizar la corrección de las
condiciones que afectaban la salud de los más desfavorecidos. Su movimiento fracasó y tuvo que
retirarse de la política y volver amargado a la vida académica. Sigerist hace una anotación muy
interesante sobre las razones del fracaso del movimiento de Virchow y de otros de sus seguidores en
Alemania; dice que se debió al hecho de ser un mov1miento proyectado desde los médicos para la gente,
pero sin la gente como su protagonista más importante.
1.8. Antecedentes de la Promoción de la Salud en el siglo pasado

La historia más reciente que antecedió a la renovación de principios y la construcción teórico-práctica
de la PS, se inicia precisamente con Henry Sigerist, uno de los más brillantes salubristas de todos los
tiempos y que concibió las cuatro funciones de la medicina así:
• la promoción de la salud,
• la prevención de la enfermedad,
• la restauración del enfermo, y
• la rehabilitación.

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Fue el primero en usar el término de PS para referirse a las acciones basadas en la educación sanitaria,
por un lado, y a las acciones del Estado para mejorar las condiciones de vida, por el otro. El Programa
de Salud propuesto por Sigerist consiste en:
1. Educación libre para toda la población, incluyendo educación en

salud.
2. Mejores condiciones posibles de trabajo y de vida para la gente.
3. Mejores medios de -recreación y descanso.
4. Un sistema de instituciones de salud y de personal médico accesible
para todo el mundo, responsable por la salud de la población, listo y
capaz de aconsejar y ayudar a mantener la salud y a su restauración,
cuando la prevención ha fallado"
5. Centros médicos de investigación y capacitación.
A Sigerist se le puede considerar también corno el precursor de las "Escuelas Saludables" cuando
dice: "la escuela es una de las instituciones más importantes de salud pública". Su influencia se mantiene
aún en los círculos más prestigiosos de formación y discusión de la salud pública.
Otro nombre importante de este siglo es el de Thomas McKeown, quien documentó científicamente
los hechos que prueban que la reducción de la mortalidad en Inglaterra después de 1840, se debió en
mucho mayor proporción al desarrollo económico, a una mejor nutrición y a los cambios favorables en
el nivel de vida de los ingleses y no, a las intervenciones de tipo médico. En sus propias palabras: "El
progreso de la salud en los tres últimos siglos se debió esencialmente al suministro de alimentos, la
protección contra los accidentes y la limitación del número de individuos; la ciencia médica y los
servicios aportaron una importante contribución al control de los riesgos, pero un control limitado, por
medio de la inmunización y el tratamiento ... para reconocer que la mejoría de la salud probablemente
llegue en el futuro, como en el pasado, de la modificación de las condiciones que llevan a la enfermedad
más que de la intervención en el mecanismo de la enfermedad después que se ha presentado.
Los argumentos de McKeown se consideran fundamentales en el marco teórico de la PS que centra

sus intervenciones en los determinantes de la salud. En América Latina, son dignas de mención las
corrientes de medicina social y de "epidemiología social" en las décadas 60 y 70, que hicieron
importantes cuestionamientos críticos a la teoría y práctica de la salud pública, y que contaron con
grandes pensadores de la salud pública, especialmente en Ecuador, México y Brasil.
Lo que ha surgido después, pertenece a la construcción del marco de referencia de la nueva

disciplina de la PS en las últimas dos décadas. En dicho marco, se destacan diversos documentos con
planteamientos, declaraciones, informes de conferencias internacionales, etc., de los que se tomaron los
principios, estrategias y mecanismos que han hecho posible pasar de la retórica a la acción en la nueva
salud pública, como se conoce a la PS, y que quedaron en gran parte incluidos en la Carta de Ottawa de
1986.

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2.- Desarrollo y aplicaciones de la Promoción de la Salud

En la Carta de Otawa se definen las siguientes cinco grandes líneas de acción de la promoción
de la Salud: la elaboración de una política pública sana, la creación de ambientes favorables, el
reforzamiento de la acción comunitaria, el desarrollo de las aptitudes personales y la reorientación de
los servicios sanitarios. (Solano-Siles, 2011)
Estas líneas de acción guardan una estrecha relación entre ellas, de ahí que para lograr
resultados efectivos en la Promoción de la Salud se debe considerar esa interrelación. Desarrollar
acciones con énfasis en conductas individuales, sin buscar transformaciones de las condiciones de
vida, lleva a resultados poco efectivos y no sostenibles. Revisemos a continuación en qué consiste
cada una de estas líneas de acción.
2.1. Líneas de acción

2.1.1. La elaboración de políticas públicas y legislación saludables.
La Promoción de la Salud no es una función de la salud pública
que concierne exclusivamente al sector salud. Una de las formas claves
para lograr que se actúe sobre los determinantes de la salud, es
propiciando que los diferentes sectores responsables de definir
políticas relacionadas con esos determinantes la mantengan en su
agenda y valoren las consecuencias que pueden tener para la salud de
la población. Esto implica que el sector salud esté en contacto
permanente y de calidad, con los diferentes sectores. Así, se puede
visualizar al ente rector del Sector Salud en constante coordinación con
los sectores de Agricultura y Ganadería o el de Vivienda, tratando de
darle forma a políticas y legislación en campos como el uso de métodos
favorables para la salud en la producción de alimentos, o en el desarrollo de condiciones habitacionales
y residenciales que faciliten el desarrollo de las potencialidades de las personas.
Los medios a utilizar para hacer efectiva esta línea de acción son muy variados: legislación,
medidas fiscales, cambios organizativos, definición de políticas con un claro sentido saludable,
generación de políticas desde los niveles locales que recuperen la especificidad de las comunidades,
entre otros.
En una democracia de alta calidad, las instituciones ofrecen a las personas numerosas
oportunidades de participación en la deliberación, aprobación, ejecución y evaluación de las políticas
públicas. Las y los ciudadanos hacen un uso efectivo de las garantías constitucionales para la
participación en la gestión pública, influyendo en las decisiones sobre las prioridades, condiciones,
cobertura y calidad de las intervenciones estatales. Una mayoría de las personas han intervenido en al
menos una de las instancias de participación ciudadana existentes en las instituciones".
2.1.2 Creación y protección de ambientes saludables

La estrecha unión y dinámica entre la persona y el ambiente en que ésta se desenvuelve hace
que salud y ambiente constituyan dimensiones necesariamente vinculadas y cercanas. Las
modificaciones en el medio en que se desenvuelven las personas habitualmente, en el trabajo, en su
recreación, afectan de forma significativa su situación de salud. De ahí que las acciones positivas deben
estar dirigidas a generar ambientes que produzcan gratificación, estímulo, seguridad y sensaciones
agradables. La tendencia actual es la de considerar que el ambiente debe visualizarse desde un punto de
vista más amplio, que incorpore el físico, el natural y el producto de las relaciones sociales -
interpersonales, afectivas.

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2.1.3 Fortalecimiento de la acción comunitaria.

La Carta de Ottawa (1986) señala que "la Promoción de
la Salud radica en la participación efectiva y concreta de la
comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y
la elaboración y la puesta en marcha de estrategias de
planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza
motriz de este proceso proviene del poder real de las
comunidades, de la posesión y del control que tengan sobre sus
propios empeños y destinos".
De acuerdo con la experiencia desarrollada en el país y a

las posibilidades que se vislumbran en el contexto actual, son múltiples los medios que se puede utilizar
para desarrollar esta línea de acción:
• El fortalecimiento de procesos participativos en los que se involucren instituciones públicas,

organizaciones no gubernamentales, empresa privada, organizaciones comunitarias y líderes
comunales. Este tipo de procesos requieren de la definición y ejecución de espacios de
capacitación de los diferentes actores sociales participantes, de manera que se conozcan los
mecanismos de integración, el manejo del poder y el valor de una participación que permita
desarrollar los diferentes puntos de vista y las agendas de cada uno.
• El fortalecimiento de organizaciones representativas de la comunidad o de la población que
nacen en forma independiente o que se han desligado de las instituciones.
• El fortalecimiento de las redes de organizaciones, que van surgiendo como una necesidad de
apoyarse en el desarrollo de sus acciones y de intercambiar experiencias.
• El impulso y apoyo a organizaciones comunales contraloras de la gestión pública y de las
iniciativas privada que tienen injerencia en la salud.
• El apoyo e impulso de iniciativas variadas tendientes a que no sólo se reconozcan los derechos
sino que se ejerzan.
2.1.4 Fortalecimiento de las potencialidades individuales y colectivas.

Esta línea de acción privilegia la información, la educación sanitaria y la modificación positiva
de actitudes indispensables para vivir en forma saludable, de tal manera que se favorezca el desarrollo
personal y social.
Personas informadas, con educación sanitaria y en

procesos de perfeccionamiento de actitudes para la vida, tienen
mayores posibilidades de optar por aquello que propicie la salud.
Constituye un insumo básico para apoyar la generación de
relaciones primarias, relaciones sociales y valores, según las
aspiraciones antes señaladas en la línea de acción de ambientes
saludables. La información disponible en los diferentes medios o
espacios de acción de los seres humanos les proporciona
herramientas para ejercer algún control sobre su propia salud y sobre el ambiente en que se desenvuelve.
Para hacer efectivo el enfoque de los derechos en el campo de la salud es necesario partir de
procesos de democratización del conocimiento. Dos medios fundamentales en esta tarea son la
educación para la salud y la comunicación social. Una forma de hacer efectiva esta línea de acción es
mediante el desarrollo de procesos educativos, en los medios formal y no formal, orientados a: estimular
habilidades individuales para la vida cotidiana, la toma decisiones y la resolución de problemas,

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favorecer el pensamiento creativo – crítico y una autoestima adecuada, promover valores solidarios y
participativos y desarrollar estilos de vida sanos. Todo ello en el marco del contexto social y político del
momento, así como en el bagaje cultural de cada localidad donde se promueva.
2.1.5 Reorientación de los servicios de salud.

La Asociación Canadiense de Salud Pública (1996), para argumentar que el estar sano implica
inversión en salud, nos recuerda que " No es posible tener resultados positivos en salud a no ser que
exista un compromiso de invertir en la salud total del individuo y de la comunidad. Este compromiso
debe reflejarse a través de una gama balanceada y comprensible de prestaciones de servicios, que incluya
una intervención rápida, mantención de la salud, educación en salud, prevención de enfermedades y
protección de la salud".
Hacer efectiva la reorientación de los servicios de salud implica, entre otros elementos, que:
a) se asignen recursos hacia aquellas actividades generadas en la comunidad que privilegien la

promoción y la protección de la salud;
b) se dé la máxima apertura a la participación de la organización comunal existente, especialmente
de aquella surgida a partir de sus propias necesidades;
c) se fortalezcan los procesos de descentralización favorecedores de la toma de decisiones a nivel
local;
d) los trabajadores de la salud cuenten con una base de conocimientos y actitudes que favorezcan
el desarrollo de la promoción de la salud.
2.2. Herramientas fundamentales.

Las líneas de acción revisadas anteriormente pueden ser desarrolladas mediante la puesta en
práctica de herramientas básicas como: participación social, educación para la salud, mercadotecnia,
intersectorialidad y construcción de alianzas.
2.2.1 Participación Social.

Tanto individualmente como en forma colectiva, mediante
participación directa o por representación, la población está llamada a
actuar sobre los determinantes de la salud, a producir salud en sus propios
términos, derivados de sus condiciones de existencia y su relación con el
entorno.
Idealmente, esta herramienta implica acciones que van desde el intentar

arraigar una cultura participativa, centrada en el ejercicio de derechos y
deberes ciudadanos hasta enriquecer la participación desde espacios institucionales.
En el nivel institucional se requiere de la apertura de espacios de participación en los procesos de

planificación de salud. Las instituciones deben cuidar que esto no implique "institucionalizar" la
participación de la comunidad y convertirla en un instrumento a su servicio; en esos procesos las
organizaciones pierden identidad y no desarrollan todo su potencial participativo.
En las dinámicas de interacción y concertación donde participan diferentes actores sociales

(Instituciones públicas, privadas, ONG, empresa privada y otros, para la identificación de los problemas
de salud, toma de decisiones y puesta en marcha de las estrategias de solución, con el fin de alcanzar y
mantener la salud, la población organizada debe constituirse en un actor protagónico, con las
condiciones necesarias para garantizar un acceso equilibrado a la toma de decisiones.

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2.2.2. Educación para la Salud.
La educación para la salud " es un proceso permanente y reflexivo

de cambios favorables en los conocimientos, actitudes y prácticas de
individuos, que tiene como finalidad el desarrollo de un nivel óptimo en
el estilo de vida y el mantenimiento autogestionario de la salud personal,
familiar y comunitaria".
Es una herramienta que aporta insumos para el desarrollo de las

diferentes líneas de acción de la promoción de la salud. Encuentra su
desarrollo en espacios como la educación no formal y la educación formal.
Ello implica la utilización de métodos y técnicas novedosas que promuevan al máximo el desarrollo de
las potencialidades de las personas y les proporcione herramientas para ejercer derechos y su papel
protagónico en la construcción de una sociedad saludable.
Como herramienta, aporta métodos e instrumentos novedosos y efectivos, especialmente en

procesos donde se requiere no sólo personas informadas sino con importantes avances en cambios de
actitudes y prácticas. Es decir, donde no solamente dispongan de información, sino que vivan realmente
un proceso de enseñanza-aprendizaje.
2.2.3 Mercadotecnia social.
La mercadotecnia social persigue la modificación de conductas utilizando la promoción de ideas

y de prácticas sociales. Contribuye a la promoción de la salud mediante la utilización de algunas de sus
técnicas, para "concienciar, educar o capacitar y motivar tanto al mercado poblacional, como al intra
organizacional, sea público o privado" ( María Teresa Del Bosque A. de Madariaga, 1998).
Su papel es "muy relevante ya que sus técnicas de investigación de

mercado y administración de recursos permiten, por una parte, conocer la
percepción de necesidades y la actitud poblacional hacia ellas, y por otra,
instrumentar adecuadamente aquellas acciones y programas promocionales,
que optimicen la integración del individuo, su comunidad y, finalmente,
todos los sectores de la sociedad, en una búsqueda ordenada y conjunta de
mejores condiciones de vida" (María Teresa Del Bosque A., 1998.)
La mercadotecnia es un instrumento ligado a los estilos de vida, como parte de los determinantes
de la salud. De acuerdo con María Teresa Del Bosque A. (1998), en mercadotecnia "se entiende el
concepto de estilos de vida como parámetros para investigar y segmentar mercados en base a sus
actitudes, intereses y opiniones. También se refiere a la tipificación de esquemas conductuales como
modos de respuesta a realidades específicas y se utiliza para identificar grupos poblacionales que
incorporan el uso o consumo de ciertos bienes o servicios a su modo de vivir"
2.2.4. Intersectorialidad:
A pesar de los efectos positivos innegables que tiene el trabajo intersectorial coordinado y
concertado, en la práctica son muchas las debilidades que muestra. Esto no quiere decir que el esfuerzo
esté agotado, más bien, cada vez se prestan más las condiciones del contexto y las demandas de la

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sociedad para hacer efectiva esta potente herramienta. Un trabajo coordinado, basado en negociación y
concertación constante, teniendo como norte el bienestar de la población y aminorando el centralismo
en el interés por la propiedad de las parcelas institucionales, es un insumo fundamental para el éxito de
la Promoción de la Salud.
2.2.5. Construcción de alianzas.
Aliada a la intersectorialidad, como pasos previos a lograrla o como producto de ésta, pero a la
vez trascendiéndola hacia otros ámbitos, está la herramienta de la construcción de alianzas. La cantidad
y la calidad de alianzas que se pueden generar para hacer promoción de la salud son innumerables. Los
diferentes actores sociales (población organizada, líderes comunales, ciudadanos, instituciones públicas
y privadas, organizaciones no gubernamentales y empresa privada), tienen un espacio ilimitado de
acción, en el que se pueden recrear múltiples formas de aliarse en pro de la salud.
2.2.6. Abogacía
Abogar por la salud consiste en "la acción de defender, respaldar públicamente, argumentar a
favor de, procurar el logro de, para generar la voluntad política y el apoyo material hacia la causa pública
de la salud". (Organización Panamericana de la Salud, 1998). Definitivamente la promoción de la salud
requiere de la abogacía para posicionarse en un medio que favorece y privilegia el desarrollo de la
medicina asistencial. Esta es una tarea a la que están llamados quienes están convencidos de la necesidad
de fortalecerla.
3.- Políticas públicas en materia de salud
3.1. Adecuación de los programas sanitarios prioritarios a la APS

En el sector de la salud, gran parte de las intervenciones
se centran en enfermedades concretas con una alta carga de
morbilidad, como el VIH/SIDA, o en etapas del ciclo vital, como
la infancia; son los denominados problemas de salud prioritarios.
Los programas sanitarios diseñados para abordar estas
prioridades son a menudo integrales en la medida en que fijan
normas, ofrecen visibilidad y garantía de la calidad, y
comprenden toda una gama de puntos de acceso para hacer frente a aquéllas a nivel local, nacional o
regional. Según se formulen, las respuestas a esos problemas de salud prioritarios pueden reforzar o
debilitar la APS. (Organización Mundial de la Salud, 2008)
La experiencia adquirida con los programas de salud prioritarios muestra que la forma en que
están diseñados marca la diferencia: tratar de poner en pie todo un conjunto de reformas de la APS en
torno a los requisitos particulares de una sola enfermedad genera grandes ineficiencias. Ahora bien, lo
contrario es igualmente cierto. En efecto, se ha dicho que el SIDA es una metáfora de todo lo que aqueja
a los sistemas de salud y a la sociedad en general, y la respuesta mundial a la pandemia de VIH puede
considerarse también en muchos aspectos una guía para la APS. Desde sus inicios se ha fundado
firmemente en los derechos y la justicia social. Sus vínculos con grupos de alto riesgo a menudo
marginados y desfavorecidos y su preocupación por la estigmatización han dado origen a actividades
concertadas dirigidas a garantizar los derechos de dichos grupos al empleo, los servicios sociales y la

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atención sanitaria. Los esfuerzos por expandir los servicios para ajustarse a las metas del acceso
universal han contribuido a poner de manifiesto las graves limitaciones que acarrea la crisis de la fuerza
de trabajo.
El reto de proporcionar tratamiento durante toda la vida en entornos con recursos limitados ha
inspirado innovaciones, como un despliegue más eficaz del escaso personal disponible por medio de la
«delegación de funciones», el uso de «defensores de los pacientes» y la inesperada instauración de las
historias clínicas electrónicas. Lo más importante es que la adopción de fórmulas basadas en la
continuidad asistencial aplicada al VIH/SIDA, que se extiende desde la prevención hasta el tratamiento
y los cuidados paliativos, ha contribuido a reactivar y reforzar aspectos fundamentales de la atención
primaria, como la integralidad, la continuidad y la centralidad de la persona.
3.2. Hacia la salud en todas las políticas

La salud de las poblaciones no es un mero producto de las actividades del sector sanitario, ya
se trate de intervenciones de atención primaria o de medidas de salud pública de ámbito nacional. Está
determinada en gran medida por factores sociales y económicos y, consiguientemente, por políticas y
acciones ajenas al sector sanitario. Los cambios en el lugar de trabajo, por ejemplo, pueden tener
diversas consecuencias para la salud (cuadro).
Confrontadas a estos fenómenos, es probable que las autoridades sanitarias perciban al sector
como impotente para hacer nada que no sea tratar de mitigar las consecuencias. No puede, por sí solo,
redefinir relaciones laborales o acuerdos sobre desempleo. Tampoco tiene potestad para aumentar los
impuestos sobre el alcohol, imponer normas técnicas para los vehículos de motor o regular la migración

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rural y el desarrollo de los barrios de tugurios, aunque todas estas medidas podrían reportar beneficios
sanitarios.
Es importante que el sector sanitario se asocie a otros sectores, no sólo con objeto de obtener su
colaboración para hacer frente a los problemas de salud prioritarios ya identificados, como es el caso de
las intervenciones de salud pública bien diseñadas, sino también para garantizar que se reconozca a la
salud como uno de los resultados socialmente valorados de todas las políticas. Esa acción intersectorial
era un principio fundamental de la Declaración de Alma-Ata. Sin embargo, los ministerios de salud de
muchos países han tenido que luchar para coordinarse con otros sectores o ejercer su influencia más allá
del sistema sanitario del que son oficialmente responsables. Un obstáculo importante para cosechar los
frutos de la acción intersectorial ha sido que en el sector sanitario se tiende a considerar esa colaboración
como «un intento fundamentalmente simbólico de conseguir que otros sectores ayuden a los servicios
de salud
Con frecuencia la acción intersectorial no se centra en mejorar las políticas de otros sectores,
sino en instrumentalizar sus recursos: por ejemplo, movilizando a los maestros para que ayuden a
distribuir mosquiteros o a los agentes de policía para que localicen a incumplidores del tratamiento
antituberculoso, o utilizando los medios de transporte del ministerio de agricultura para la evacuación
urgente de enfermos. Un «enfoque pangubernamental» dirigido a incluir la «salud en todas las políticas»
se rige por una lógica diferente. No parte de un problema de salud específico y estudia cómo pueden
contribuir otros sectores a resolverlo, como sería el caso, por ejemplo, de las enfermedades relacionadas
con el tabaco, sino que empieza por estudiar los efectos de las políticas agrarias, educativas,
medioambientales, fiscales, de vivienda, de transporte y de otro tipo sobre la salud, y seguidamente
intenta trabajar con esos sectores para que, al tiempo que contribuyen al bienestar y la riqueza, sus
políticas contribuyan también a la salud.
Otras políticas, tanto del sector público como del privado, pueden tener importancia para la salud desde
dos perspectivas.
■ Algunas pueden tener consecuencias adversas para la salud. A menudo, dichas consecuencias se
identifican a posteriori, como ocurre con los efectos perjudiciales de la contaminación atmosférica o
industrial. Sin embargo, en muchos casos, también es posible preverlas o detectarlas en fases tempranas.
Los responsables de la toma de decisiones en otros sectores pueden desconocer las consecuencias de
dichas decisiones, en cuyo caso la colaboración con ellos, teniendo debidamente en cuenta las metas y
los objetivos de los demás sectores, puede ser el primer paso para reducir al mínimo los efectos
perjudiciales sobre la salud.
■ Las políticas públicas formuladas por otros sectores (sobre educación, igualdad de género e inclusión
social) pueden contribuir positivamente a la salud por cauces también insospechados para dichos
sectores. Es posible potenciar sus efectos persiguiendo con mayor determinación esos resultados
sanitarios positivos como parte integrante de la política. Por ejemplo, una política de igualdad de género
sin más objetivo que ése puede redundar sin embargo en beneficios sanitarios, a menudo más
importantes de lo previsto por sus proponentes. Al colaborar para aportar un mayor reconocimiento
formal a estos resultados, la propia política de igualdad de género se ve reforzada, y las sinergias mejoran
los resultados sanitarios.

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4.- Participación ciudadana y salud

La salud de las personas y de las poblaciones no depende exclusivamente de las intervenciones
del sistema sanitario, sino que es muy sensible a los determinantes biológicos, ambientales y sociales,
el objeto de una participación ciudadana que pretenda mejorar la salud de la población puede orientarse
hacia los aspectos globales de la sociedad: economía, vivienda, trabajo, educación, transporte, etc. Es
decir a la política en general. (Segura, 2010)
Actualmente, la implicación comunitaria en sanidad que se propugnaba desde la promoción de

la salud ha pasado, mediante el fomento del trabajo intersectorial, a una formulación más global, la de
la Salud en Todas las Políticas, uno de cuyos instrumentos es la valoración del impacto sanitario. Que
pretende maximizar los beneficios en salud y reducir las desigualdades atribuibles a cualquier política y
que en su planteamiento original proporciona una base sólida para establecer la participación
comunitaria como uno de los ejes de las valoraciones.
Sin embargo, en la práctica puede resultar difícil aprovechar esta circunstancia para incrementar
la autonomía y el empoderamiento ciudadano como ponen de manifiesto algunas experiencias recientes
en las que la falta de recursos, las limitaciones de las agendas o incluso la poca tradición de implicación
ciudadana son excusas esgrimidas por las autoridades políticas para limitar su desarrollo.
En cualquier caso, la participación ciudadana no

se debe limitar al ámbito estricto de los sistemas
sanitarios sino que abarca el conjunto de factores que
influyen de forma relevante en la salud de las personas y
las poblaciones. Una perspectiva colectiva que, en la
sanidad, es más natural para la salud pública que se
desarrolla dentro y fuera del sistema sanitario y que
podría actuar a modo de bisagra entre la sociedad y la
sanidad. Pero el sistema sanitario se identifica como la
estructura principal que la sociedad dedica a la salud y a
la enfermedad. De manera que constituye también un ámbito preferente para la participación ciudadana
interesada en la salud. Tanto en lo que se refiere al ámbito macro de las políticas sanitarias: priorización
y planificación; como al meso: organización de los servicios, y al micro: provisión de las intervenciones
a los usuarios y a las poblaciones. Y en ese abanico las posibilidades de participación son también
amplias. Tritter sistematiza las actividades participativas considerando el distinto papel que los
ciudadanos pueden jugar en la sociedad y en el sistema sanitario actual, como electores, contribuyentes,
usuarios y compradores, enfatizando las consecuencias de la implicación en el mundo del consumismo
sanitario.
También distingue entre los diferentes ámbitos de participación: decisión terapéutica; desarrollo
de los servicios; evaluación de intervenciones, servicios, centros y políticas; formación y aprendizaje o
investigación. Se trata de categorías distintas que, si bien muestran interacciones, requieren métodos y
abordajes específicos. Esta tipología de la participación se completa atendiendo a si la implicación es
directa o indirecta, es decir si el paciente o el público deciden o bien los responsables de la atención o
de la gestión de los servicios tienen simplemente en cuenta sus aportaciones; si se trata de aspectos
relacionados con la atención a los individuos o a colectividades y, finalmente, si la implicación es
reactiva o proactiva, es decir si tiene que ver con la atención a un problema específico de los pacientes
o usuarios o bien se refiere a cuestiones más globales. Una tipología que puede ser útil a la hora de
desarrollar o de promover la participación ciudadana en la sanidad. Porque hasta el momento, las
distintas experiencias de participación ciudadana sanitaria en marcha no han demostrado que tuvieran
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un impacto relevante. En efecto, según una reciente revisión sobre las consecuencias de la implicación
ciudadana, “a pesar de la relativa frecuencia de su contribución a la planificación y al desarrollo de los
sistemas sanitarios en diversos países, no se ha conseguido determinar el impacto que producen en la
calidad y la efectividad de los servicios”.
4.1. Contribuir al establecimiento de prioridades
Uno de los ámbitos del sistema sanitario potencialmente más

adecuado para la participación ciudadana es el de la elaboración de políticas
sanitarias, particularmente el establecimiento de prioridades y,
eventualmente, la selección de las intervenciones que deben ser financiadas
públicamente. Puesto que se trata de materializar las preferencias derivadas
de la percepción de las necesidades en salud y de optar entre distintas
alternativas que afectan a la eficiencia, el coste oportunidad y la justicia a la
hora de distribuir los recursos comunes.
Expresar estas preferencias sobre las prioridades y sobre los objetivos de los programas y de lo
s centros; sobre el tipo de organización de los servicios o, incluso, sobre las características de los
proveedores es, desde luego, una actividad participativa. Claro que la expresión se puede manifestar
electoralmente, escogiendo aquella opción política más adecuada a tales preferencias, en el caso de que
los programas electorales de los partidos explicaran clara y sinceramente sus ofertas, lo cual,
desgraciadamente no acostumbra a ocurrir.
En general se tiende a ofrecer demasiado y casi nunca se manifiesta aquello que no se quiere
llevar a cabo, lo que es más fácil de cumplir que lo que sí que se desea hacer. La contribución activa al
poder de decisión que se necesita para escoger entre las alternativas, establecer prioridades y seleccionar
los objetivos de salud de los programas sanitarios podría efectuarse mediante procedimientos
consultivos más o menos simples. Incluso los jurados ciudadanos pueden servir para descartar
intervenciones poco eficientes. Aunque en estos casos se acostumbran a diseñar estudios complejos.
Este tipo de experiencias se pueden dirigir a la valoración de la importancia relativa de los problemas
de salud actuales, con el propósito de ordenarlos en una secuencia temporal que permita afrontarlos
sucesivamente o restringir la valoración a aquellos problemas que tenemos capacidad de solucionar,
puesto que se dispone de pruebas de la eficacia de las intervenciones disponibles.
4.2. Papel de los Pacientes en participación ciudadana
Pacientes más informados, formados y

activos en su proceso de salud forman parte de un
continuo cambio en su papel dentro de los sistemas
sanitarios. Desde la Declaración de Alma-Ata en el
año 1978 y la Carta de Ottawa para la Promoción de
la Salud, la Organización Mundial de la Salud insta
a los pacientes a una participación tanto individual
como colectiva en la salud. En Europa, el Libro
Blanco reitera la importancia de la participación tanto en los procesos de salud individuales como de
ámbito colectivo en contextos más locales y regionales. (Ruiz-Azarola, 2012)
Bajo el amparo de las políticas de salud pública, entre las iniciativas de la propia ciudadanía, de
manera individual u organizada, encontramos experiencias que van desde aspectos más organizativos

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que tratan de involucrarse en las decisiones de planificación, implantación y gestión de los sistemas
sanitarios, hasta otros más individuales de autogestión de la propia salud.
La participación colectiva de los pacientes se realiza

tradicionalmente mediante asociaciones, consejos de salud, foros
de pacientes o acuerdos o declaraciones derivadas de trabajos
comunes. Así se impulsan iniciativas de participación ciudadana
en las cuales se abren vías de consulta, información y grupos de
trabajo que participan, en mayor o menor medida, en la
elaboración y la implantación de políticas sanitarias. En este
sentido concurren experiencias como consultas de opinión y
expectativas dirigidas a pacientes y ciudadanía, foros de
participación regionales o consejos asesores de pacientes, junto con un tejido asociativo cada vez más
influyente que se acentúa con agrupaciones como el Foro Europeo o el Foro Español de Pacientes. El
espacio compartido y legalmente reconocido para disponer de una mayor facilidad de transmisión de
necesidades hacia la administración pública constituye una de las expectativas prioritarias de los
representantes asociativos
Por otro lado, se entiende la participación en su propio proceso de salud en lo que se refiere a
prevención, manejo y control de la salud propia, buscando información, formándose, dando su
consentimiento de manera informada a las intervenciones y tratamientos, o tomando decisiones junto
con los profesionales. Cabe destacar que cualquier forma de participación ha de basarse en un código
ético, en el cual ha de declararse de forma explícita cualquier posible conflicto de intereses.
4.3. Toma de decisiones compartida, en la consulta y en la sociedad
En la práctica clínica, pacientes y profesionales sanitarios se enfrentan habitualmente a

situaciones en que deben tomar decisiones relacionadas con la elección de uno u otro procedimiento
diagnóstico o terapéutico. En muchas ocasiones estas decisiones se toman con importantes grados de
incertidumbre, en especial por parte del paciente, pero también a veces por parte de los profesionales
sanitarios.
Precisamente en estas situaciones de incertidumbre, en las

que pudiera haber procedimientos de efectividad similar pero con
diferentes riesgos o efectos adversos para el paciente, o cuando el
éxito de un tratamiento pudiera depender de la comprensión y la
valoración que el paciente haga de las diferentes opciones, o si las
diferentes alternativas terapéuticas presentan incertidumbre
científica en cuanto a su eficacia y efectividad, es de especial
importancia la participación de los pacientes en el proceso de toma de decisiones relacionadas con su
salud.
En este contexto, y en conjunción con un creciente interés por la promoción y la protección de los
derechos del usuario, en la década de 1980 se acuña por primera vez el término «toma de decisiones
compartida». Si bien no existe en la actualidad una definición totalmente consensuada, se acepta que la
toma de decisiones compartida implica un proceso de decisión conjunta entre pacientes y profesionales
sanitarios, que tiene como principal objetivo que los pacientes estén informados y adopten un papel más
activo en las decisiones sobre su salud. En este proceso interactivo, el profesional sanitario aporta sus

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conocimientos técnicos sobre la condición de salud y el balance riesgo-beneficio de las intervenciones

diagnósticas y terapéuticas disponibles, y el paciente aporta sus valores, preferencias y preocupaciones
respecto a su experiencia con la condición de salud, así como las características que más le importan
(beneficios, riesgos y demás implicaciones) de las intervenciones.
Con el objetivo de favorecer este proceso, se ha iniciado el desarrollo de intervenciones (herramientas

de ayuda para la toma de decisiones compartida) que contribuyen a informar a los pacientes, a partir de
la integración de la mejor evidencia científica. Las herramientas de ayuda para la toma de decisiones
compartida son una medida complementaria de asesoramiento proporcionado por los profesionales
sanitarios, y tienen como objetivo ayudar a las personas a deliberar sobre sus opciones de tratamiento,
ya sea de forma independiente o en colaboración con otros, considerando todos los atributos relevantes
que puedan ayudar a prever cómo se sentirá la persona a corto, medio y largo plazo. De este modo se
tiene en cuenta la situación particular de cada individuo con el fin de poner de manifiesto sus
preferencias en relación con las diferentes opciones disponibles y facilitar así el proceso de toma de
decisiones.
5. Conceptos de participación ciudadana y comunitaria
5.1. Participación Ciudadana
Según el (Consejo de Participacón Ciudadana y Control Social, 2015), “La participación

ciudadana es principalmente un derecho de las ciudadanas y ciudadanos, en forma individual y colectiva,
de participar (ser parte de, incidir) de manera protagónica en la toma de decisiones, planificación y
gestión de los asuntos públicos, y en el control popular de las instituciones del Estado y la sociedad, y
de sus representantes, en un proceso permanente de construcción del poder ciudadano.”
Para (Hidalgo, 2017) la participación ciudadana se entiende como la intervención de los

ciudadanos en la esfera pública en función de intereses sociales de carácter particular. Desde la
perspectiva normativa, el término de participación ciudadana puede restringirse a aquellos casos que
representan una respuesta, individual o colectiva, de la sociedad a una convocatoria realizada por parte
de las autoridades gubernamentales en aquellos espacios institucionales que estas designan o crean para
el efecto. En la democracia representativa vigente, en ocasiones, una parte de la sociedad es la que
detenta el poder de representación tomando decisiones de forma legítima que afectan a una mayoría. En
este sentido, es conveniente combinar lógicas de representación y participación directa.

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5.2 Participación comunitaria
Según (Martí, 2008)La participación comunitaria se entiende como una toma de conciencia
colectiva de toda la comunidad, sobre factores que frenan el crecimiento, por medio de la reflexión
crítica y la promoción de formas asociativas y organizativas que facilita el bien común; es decir, se
pretende vincular a la comunidad para la:
 Investigación de sus propios problemas, necesidades y recursos existentes.
 Formulación de proyectos y actividades.
 Ejecución de proyectos mancomunados entre las comunidades y las Instituciones.
 Evaluación de las actividades que se realizan en cada proyecto.
La participación comunitaria fue definida en la Declaración de Alma Ata como” el proceso

mediante el cual los individuos y familias asumen la responsabilidad ante su salud y su bienestar, así
como por la salud de su comunidad y desarrollan la capacidad de contribuir activamente a su propio
desarrollo y al de su comunidad. (Organización Mundial de la Salud, 2008)
La participación comunitaria es el conjunto de acciones desarrolladas por diversos sectores

comunitarios, en la búsqueda de soluciones a sus necesidades específicas. Se encuentra unida al
desarrollo comunitario de un sector o un grupo comunitario y tiene como eje el mejoramiento de las
condiciones de vida en la comunidad.
En la participación comunitaria es el propio grupo quien estipula las relaciones en función del
problema, al cual busca solución mediante un proyecto de desarrollo de mejoras o cambio de la
situación. Una de las características de la participación comunitaria es que busca mejorar el bienestar de
los miembros de la comunidad en función de valores que le son propios, para que la mejora pueda ser
sostenible en el tiempo. De esta manera, los problemas de la comunidad pueden ser resueltos de manera
endógena, sin requerir la iniciativa de entes externos y las soluciones se ajustan a su entorno porque
surgen del consenso de sus miembros.
6.- Incorporación del concepto de participación ciudadana en la

constitución política
La participación ciudadana y el control social son dos de los temas que más discusión se plantean
en diario vivir de la sociedad ecuatoriana, esto se debe a que a partir de la Constitución del 2008, se ha
institucionalizado tanto la participación ciudadana como el control social, pero es menester señalar que
no todos los mecanismos que instrumentan dichos procesos son nuevos, esto debido a que la constitución
abre un espacio para la participación y el control social bajo la denominación de “derechos de

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participación”, en los cuales se incorporan diferentes mecanismos de democracia representativa, directa,

comunitaria, entre otros. (Calderón, 2015)
El desarrollo de la participación ciudadana en Ecuador no es reciente, no se inició con la

Constitución del 2008, pero dicha constitución ha establecido un marco legal cuyo eje transversal son
los derechos de participación y control social, o al menos eso es lo que los escritores de la Carta Magna
deseaban.
La década de los noventas marco el inicio de un proceso de cambio profundo en cuanto tiene
que ver a los instrumentos de participación social en Ecuador, es así que movimientos indígenas tomaron
importancia en el panorama nacional, buscando mejoras en su calidad de vida y ser visibles ante una
sociedad que siempre los había tenido ocultos, llevaron a cabo grandes paralizaciones a nivel nacional,
y dieron paso al nacimiento de movimientos políticos y sociales organizados, de igual forma la clase
media hizo escuchar sus reclamos, su forma de pensar y su sentir; este cambio fue resultado del
descontento y desilusión del uso y abuso de los mecanismos de la democracia representativa, de un
modelo económico que la historia demostró no fue el más adecuado para el país.
6.1. La Constitución Vigente y la Participación Ciudadana.
La Constitución vigente de la República del Ecuador, “es el resultado de la lucha de la sociedad

ecuatoriana, lucha desarrollada por parte de organizaciones sociales, sindicales, indígenas, pro defensa
de los derechos de las mujeres, ambientalistas, pro defensa de los derechos de las minoriá s sexuales y
de otros colectivos.” (Córdova, 2013), quienes construyeron el camino de los derechos de participación,
es decir, los derechos ciudadanos no aparecen como resultado de la constitución de Montecristi, sino
que ella los agrupa y los describe.
La Constitución del 2008, tiene sus bases en el

pensamiento neo constitucionalista que se fundamenta en la
división de poderes y en la defensa de los derechos del hombre,
en el cual se destaca los derechos humanos como fuente principal
para la aplicación del derecho. Este pensamiento queda
establecido en el art. 1 de la Constitución que dice: El Ecuador es
un Estado constitucional de derechos y justicia, social,
democrático, soberano, independiente, unitario, intercultural,
plurinacional y laico. Se organiza en forma de república y se
gobierna de manera descentralizada.
La soberanía radica en el pueblo, cuya voluntad es el fundamento de la autoridad y se ejerce a

través de los organismos del poder público y de las formas de participación directa previstas en la
Constitución. De ahí que, la diferencia conceptual con la Constitución de 19981, que precede a la del
2008 es enorme. La importancia que se le da a los derechos está reflejada en toda la constitución vigente,
es así que en la misma ha instituido todo un Título para tratar sobre los derechos, iniciando por establecer
los Principios de Aplicación de los derechos, luego menciona los derechos del Buen Vivir, derechos de
las personas y grupos de atención prioritaria, derechos de las comunidades y nacionalidades, derechos
de participación, derechos de libertad, derechos de la naturaleza y derechos de protección.

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Dentro del grupo de derechos se encuentran los denominados “derechos de participación”, la siguiente
gráfica muestra cuales son:
Si se analiza los derechos de participación, claramente se puede ver que en ellos se encuentran agrupados
diferentes mecanismos de democracia, la Secretaría Nacional de Planificación (SENPLADES)
considera que "el texto constitucional vigente conjuga e integra los principios y procedimientos de la
democracia representativa y de la participativa y comunitaria" (Secretaría Nacional de Planificación y
Desarrollo, 2011).
La Constitución del 2008 no ha eliminado los mecanismos de democracia representativa, sino

que ha incorporado otros mecanismos de democracia, como son los mecanismos de democracia directa
y comunitaria. Dentro de los mecanismos de democracia directa y comunitaria se puede mencionar los
siguientes: audiencias públicas, veedurías, asambleas, cabildos populares, consejos consultivos,
observatorios y las demás instancias que promueva la ciudadanía.
Otro aspecto a destacar en la Constitución con respecto a los derechos de participación, es que el
ciudadano puede hacer uso de ellos en forma individual o colectiva (art.95), se garantiza que todas las
formas de organización de la sociedad son reconocidas por la Constitución (art. 96).
De igual forma la participación ciudadana debe estar presente en todos los niveles de gobierno mediante
la creación de instancias de participación ciudadana en cada uno de ellos, mismas que estarán integradas
por: autoridades electas, representantes del régimen dependiente, representantes de la sociedad del
ámbito territorial de cada nivel de gobierno (art. 100).
A los derechos anteriormente mencionados hay que agregar: el derecho a ser parte de los presupuestos
participativos y el derecho a la resistencia. La participación de la ciudadanía en los diferentes niveles de
gobierno en forma práctica se establece en cinco actividades que se declaran en el siguiente gráfico.

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Los Gobiernos Autónomos Descentralizados (GAD) al ser parte del Estado deben poseer sus
instancias de participación ciudadana (art. 101), dentro de los mecanismos innovadores creados para
dichas instituciones se encuentra la denominada “silla vacía”, la cual permite la participación de un
representante de la ciudadanía para que esté presente en las sesiones de los Gobiernos Autónomos
Descentralizados en función de los temas a tratarse, con el propósito de participar en su debate y en la
toma de decisiones.
7.- Forma individual de participación ciudadana.
La forma individual de participación ciudadana es la que realiza

un ciudadano a cuenta personal: emitir su voto, alcanzar una propuesta a
las autoridades o hacer algún reclamo. Es una forma de actividad particular
caracterizada por ejercer poca presión y transmitir mucha información
acerca de los objetivos del ciudadano, resultado individual, ausencia de
conflictividad, requiere mucha iniciativa, pero no cooperación. Se
incluyen aquí actividades como ponerse en contacto con funcionarios
públicos respecto a asuntos individuales del ciudadano. (Calderón, 2015)
8.- Forma colectiva de participación ciudadana

La forma colectiva se realiza a través de las organizaciones sociales: los sindicatos, los partidos
políticos, las asociaciones de vecinos, las rondas campesinas, etc. Estas agrupaciones hacen posible la
canalización de propuestas conjuntas y articuladas. En esta forma de participación está la de tipo
comunitaria, la misma que es la acción colectiva para el desarrollo de una comunidad
identificando sus necesidades y educando socialmente. (Segura, 2010)
La forma más común de participación comunitaria es el de beneficencia o voluntariado. La

participación comunitaria es un proceso de trabajo colectivo mediante el cual los miembros de
una comunidad deben intervenir activa y responsablemente en las tareas de
organización, planeación y ejecución de sus proyectos de desarrollo. Se caracteriza por:
1. Tener interés social y económico homogéneo
2. Los participantes pueden exponer sus ideas y disponer de sus propios recursos para
cumplir con las funciones.
3. La participación debe ser democrática a su interior.
4. La elección de los líderes debe ser tomada por consenso.

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9.- Concepto de Comunidad

La comunidad:
“Incluye un grupo de personas que tienen intereses de salud comunes y necesidades que ellos
mismos pueden identificar o ser ayudados a identificar” (Smolensky, 1977)
“Es un grupo de personas que viven en la misma localidad y bajo el mismo gobierno; el distrito
o localidad donde vive un grupo o clase social que tiene los mismos intereses” (Morris, W., 1976)
“Es un grupo de habitantes localizados en la misma área, bajo las mismas regulaciones generales
y que tienen normas, culturas y organizaciones comunes” (Green, L. W., y Anderson, C. L., 1982)
“Es el conjunto de grupos de población que viven juntos en un lugar urbano o rural, en
condiciones específicas de organización y de cohesión social y cultural. Los miembros de la comunidad
están ligados, en grados variables, por características (étnicas, culturales, profesionales, etc.) comunes
y/o por intereses y aspiraciones que pueden devenir comunes” (San Martín, H. Y Pastor, V., 1984).
“Grupo de personas con ciertas características o intereses comunes y que viven dentro de una
misma área, dentro de una sociedad mayor” (Lehay,2001)
“Es una unidad social cuyos miembros comparten rasgos, intereses, bienes y servicios con
sentido de pertinencia y con afinidad de aspiraciones e ideales que son más relevantes en un área
geográfica definida”. (Herrera & Cartaya, 2001)
“Es un sistema de relaciones del hombre con su medio físico, biológico y social y que por
tanto se puede definir como un complejo sistema de relaciones entre el hombre y su ambiente,
desarrollados en un área geográfica definida”. (Corujo-Martínez, 2009)

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10.- Participación comunitaria en América Latina
Las reformas que están sufriendo los sistemas de salud en

Latinoamérica, aún dentro de su diversidad debido a las características
específicas de cada país, comparten una serie de elementos comunes, entre
ellos cabe destacar aquellos más relevantes: las políticas de
descentralización y promoción de la participación social, y la introducción
de reformas basadas en la aplicación de mecanismos de mercado y
orientación al cliente. (Vázquez-Navarrete, 2002)
La descentralización de los sistemas de salud ha sido promovida

desde hace décadas y fue enfatizada especialmente durante la década de
los ochenta como uno de los principios de la atención primaria de salud.
Por medio de la descentralización se buscaba aumentar la flexibilidad y el
acercamiento de los servicios de salud a la población, que éstos fuesen más
receptivos a las necesidades locales y favoreciesen la colaboración con la comunidad. En la década de
los noventa, se produce un cambio fundamental en la orientación de las reformas de los sistemas de
salud, que aparece dominada por preocupaciones económicas y en las que, sin embargo, la
descentralización sigue siendo una política ampliamente difundida. (Vázquez-Navarrete, 2002)
La preocupación por la búsqueda de la eficiencia, junto a las tendencias políticas y económicas

predominantes, ha influido fuertemente en aquellas reformas de los sistemas de salud que promueven
estrategias de mercado para mejorar los servicios. En este contexto, se fomenta la participación del
usuario como «cliente o consumidor», para que expresando su opinión contribuya a mejorar la calidad y
cantidad de estos servicios, que deberían adaptarse a sus gustos y preferencias. (Vázquez-Navarrete,
2002)
10.1. Evolución de las políticas de participación social en los sistemas de salud
El interés por la participación social en salud no es nuevo. Las políticas promotoras de la

participación social han sido introducidas en diferentes etapas del desarrollo de los sistemas de salud.
Ya en el siglo pasado las primeras iniciativas de salud pública contaban con la participación de la
comunidad para su implementación. No obstante, la orientación y desarrollo de estas políticas están
íntimamente ligados al contexto político y social en que se desarrollan. Esta descripción, sin pretender ser
exhaustiva, intenta dar algunas pin- celadas que permitan comprender la evolución de los procesos
participativos en el contexto de los sistemas de salud. (Frenk, 1988)
En las décadas de los cincuenta y sesenta, los servicios de salud crecieron con un rápido
aumento de personal e infraestructura. Esta expansión de los servicios de salud se produjo
paralelamente a un proceso de urbanización e industrialización. En Latinoamérica, como en el resto de
los países llamados «en vías de desarrollo», se intentó reproducir los modelos del mundo occidental.
En esta época se realizaron las primeras experiencias de implicar a la población en los programas de
salud. En general, se trataba de experiencias circunscritas a determinadas áreas geográficas o
programas, aunque algunos países, como Cuba y Panamá, incorporaron mecanismos de participación
en todo el sistema de salud. Panamá introdujo estas políticas en su programa nacional con el objetivo
de transformar su modelo de salud –centrado en los hospitales y la atención curativa– en un modelo

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basado en la prevención y participación comunitaria, que permitiese extender la cobertura del sistema
de salud. Cuba, con un gobierno revolucionario, incorporó la participación en todos los niveles del
sistema. Podemos decir, por tanto, que la promoción de la participación responde, por un lado, a la
necesidad de introducir cambios en la orientación del sistema de salud y, por otro, pretende lograr una
extensión en la cobertura de los servicios. (Vázquez-Navarrete, 2002)
En la década de los setenta comenzó a generalizarse el

reconocimiento de la incapacidad de los sistemas de salud, centrados
en los hospitales y basados en la medicina occidental, para responder
a la población más necesitada de atención. Al mismo tiempo, es una
época caracterizada por un aumento de las tensiones de la guerra fría,
la crisis del petróleo, las dictaduras militares y los fuertes
movimientos sociales en busca de justicia social. En el ámbito
sanitario todo ello generó la necesidad de cambios radicales en las
políticas de salud. Al final de la década de los setenta, a partir de las experiencias desarrolladas en
diversos países, como China, se conceptualiza la atención primaria de salud como alternativa a los sistemas
de salud en crisis. En la filosofía de la atención primaria de salud, cuyas líneas generales fueron consignadas
en el documento oficial de la conferencia internacional de Alma Ata, des- centralización y participación
comunitaria aparecen como principios fundamentales sobre los que construir un sistema de salud. Ambos
elementos son comprendidos como una forma de acercamiento de los servicios de salud, dando una voz a
la población atendida y, al mismo tiempo, aumentando la eficiencia del sistema, al ser éste capaz de
responder a las necesidades percibidas y de adaptarse a las condiciones locales.
Al final de la década de los ochenta y principios de los noventa se acaba la guerra fría y se
producen cambios en la economía global. Esta situación, junto con la crisis de la deuda externa, impuso
límites económicos severos que, con el predominio de valores neoliberales (new right), la disminución
de la autonomía de los estados debido a la internacionalización del capital y las presiones de las agencias
internacionales, llevaron a muchos países a introducir programas de ajuste estructural.
Estos cambios produjeron un fuerte impacto en la formulación de políticas públicas y en la

percepción del papel del Estado y la sociedad civil. Muchos países redujeron, y continúan reduciendo, el
gasto público, disminuyendo, para ello, el papel del Estado en la provisión de los servicios públicos,
incluyendo también el sector de la salud.
La financiación de los sistemas de salud de los países

latinoamericanos que siempre había sido insuficiente se
deterioró aún más en la década de los ochenta. El problema se
complicó con el aumento en los costes de los servicios de salud y
el aumento de la demanda debido al crecimiento demográfico,
los cambios epidemiológicos y los nuevos desafíos como el
SIDA.
En este contexto se desarrollan, por un lado, las políticas de promoción de la salud centradas en
la participación, que ahora toma un nuevo cariz, evolucionando hacia el concepto más amplio de acción
social en salud. Por otro lado, se introducen reformas en los sistemas de salud en las que se impulsa la
reducción del papel del Estado y un modelo de mercado. Desde este marco conceptual, se percibe al
usuario como «cliente» de los servicios de salud y se espera que participe expresando su opinión de los
servicios y que éstos, a su vez, actúen consecuentemente.

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Además de los cambios impuestos por el orden económico y político mundial en la última década,
los países latinoamericanos han realizado también amplias transformaciones políticas y administrativas.
Estas transformaciones incluyen la descentralización a niveles regionales o locales como una forma de
democratización de los sistemas, en un intento de acercar los niveles de decisión a los ciudadanos y
facilitar su participación en el sistema. Además, se busca de esta manera una mayor transparencia y
responsabilidad en las acciones de las instituciones públicas frente a la población a la que sirven.
¿Cómo se han implementado las políticas de participación en salud?
Las distintas definiciones de participación en salud reflejan los valores que las sustentan y cómo
deberían expresarse en la práctica de los sistemas de salud. No obstante, no siempre sucede de la manera
esperada y, de hecho, a lo largo del último siglo se ha implementado de formas distintas y con resultados
diversos.
En general, se pueden observar dos formas de aplicación: participación como un medio para
alcanzar unos objetivos y participación como un fin en sí misma, como un espacio democrático para el
control social de las instituciones. En los sistemas de salud de Latinoamérica se pueden encontrar
ejemplos de ambos tipos de aplicación, con un cierto predominio de la participación como medio.
Durante mucho tiempo, y aún hoy, se ha fomentado la participación en salud como medio, es
decir, como una estrategia para contribuir a mejorar la utilización de los servicios, aumentar la calidad
y complementar la financiación de los mismos. Evaluaciones de la actuación de los servicios en salud
han demostrado repetidamente que los servicios que se ofrecen no son utilizados o se consideran
infrautilizados. En este contexto, se ha considerado participación en su mínima expresión, que es la
utilización de los servicios de salud.
Se ha promulgado la descentralización de los servicios y la participación de la población, como

estrategia para contribuir a la reorientación de los servicios de salud, mediante una mejor detección de
necesidades y posterior adaptación. Esto sólo es posible cuando los servicios poseen la capacidad de
responder a estas demandas. Como mecanismo para obtener estos objetivos se introdujeron en muchos
lugares los comités de salud comunitarios, formados por miembros de las comunidades y personal de
salud. En una evaluación realizada en Panamá, por ejemplo, se observó que de los numerosos comités
de participación en salud creados sólo funcionaban aquellos en que los equipos de salud eran capaces
de dar respuesta a las demandas de la población. En el contexto de la reforma del sistema de salud en
Nicaragua, se definieron dos tipos de participación: social y comunitaria. La participación social se
entendía como el incremento del papel de los diversos agentes sociales en la mejora de la salud de la
población. Para ello, se crearon comisiones multisectoriales en las que participaban sectores relacionados

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con la salud (p. ej., alcaldías, Ministerio de Acción social y Ministerio de Salud) y los consejos de salud
(municipal y nacional) en los que participaban empresarios, movimiento comunal, sindicatos, ONG,
sociedades jurídicas, la Iglesia, personas notables del lugar, etc.31. En una evaluación realizada en 1996
se observó que estos consejos, allí donde estaban establecidos, se habían convertido en un espacio de
lucha política de los poderes locales. En la bibliografía, no obstante, también se recogen ejemplos en los
que la existencia de los comités permitió un acercamiento de los servicios a la comunidad.
La participación de la comunidad como

compensación a la crónica financiación insuficiente
de los servicios de salud es la forma más común de
participación que se observa en los sistemas de
salud latinoamericanos. Se espera que el fomento de
la participación social en salud contribuya a la
movilización de recursos humanos, materiales y
financieros adicionales, que permitan la extensión
de la cobertura de los servicios de salud. En este
caso, existe el peligro de que la participación de la
comunidad supla el papel del Estado. Es decir, que en
lugar de actuar como una fuente de financiación «complementaria», que permita el aumento de los fondos
destinados a salud, sea una alternativa para la financiación de servicios de salud para los pobres,
permitiendo la retirada progresiva del Estado.
En este sentido, es muy común considerar como participación en salud la existencia de promotores
de salud comunitarios y parteras empíricas. En la reforma del sistema de salud de Nicaragua, la
participación comunitaria se entendía como la prestación de recursos de la comunidad a los servicios
de salud, en forma de trabajo voluntario (brigadistas y colaboradores voluntarios). También se
consideraba participación comunitaria la colaboración de las parteras empíricas con los servicios de
salud, en el sentido de participar en las capacitaciones y producir informes para los servicios sobre las
acciones que realizaban, a pesar de que las parteras empíricas son un recurso privado de salud por el
que la población debe pagar. Por otro lado, se esperaba que los consejos multisectoriales y de salud
identificaran fuentes alternativas de financiación para la implementación de los programas. Estas
fuentes podían depender, por ejemplo, de la voluntad de un «notable» del lugar para financiar parte de una
campaña. Además, también se introdujo el pago por la utilización de los servicios.
La promoción o instauración de mecanismos de participación social en las instituciones también

ha sido usada como mecanismo de manipulación política. Así, se han creado mecanismos de
participación para disminuir presiones generadas sobre el sistema por su incapacidad de atender a la
población que lo necesita. En ocasiones, la formación de comités de salud ha respondido a la necesidad
de contrarrestar el poder de grupos organizados de la comunidad en capacidad de establecer un diálogo
en condiciones de igualdad con las instituciones, cuando sus demandas no eran aceptables desde el
punto de vista político dominante.
En los casos en que la participación se entiende como fin en sí misma, es decir, se basan en la
aceptación de que la población tiene el derecho de participar en las decisiones que afectan a su vida
cotidiana. En este sentido, va más allá del concepto de democracia representativa, en la que el ciudadano
participa mediante la expresión de su voto y delega las decisiones en sus representantes, y fomenta el
concepto de democracia participativa. La participación directa del ciudadano, en asuntos de su interés,

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debería ser un medio para aumentar el control sobre los servicios de salud. Esta filosofía, que orientaba
las políticas de atención primaria de salud, también se refleja en algunas de las reformas de los sistemas de
salud en Latinoamérica, especialmente en aquellos países que están desarrollando procesos amplios de
transformación política y administrativa.
11.- Aspectos que han afectado la participación ciudadana

Pueden considerarse obstáculos para la participación social: la centralización excesiva, las
políticas de salud desfavorables, el paternalismo, la carencia de un concepto claro de participación
social, los niveles mínimos de organización comunitaria, la falta de mecanismos para la participación,
la falta de conocimientos del personal de salud, el inadecuado establecimiento de prioridades, la falta de
recursos humanos y financieros, las incomprensiones del personal de salud con la comunidad, la
resistencia al cambio, así como también la ausencia de incentivos para mantener la participación
comunitaria. En cambio, la democracia, la voluntad política, la planificación participativa, la
descentralización y la racionalización de los servicios son factores muy favorables para la obtención de
buenos resultados. (Herrera & Cartaya, 2001)
11.1 Factores que influyen a la ausencia de participación comunitaria por las familias
Según (Gia, 2015):
I. No se ejecuta plenamente la dinámica de participación comunitaria concebida.

II. II. El procedimiento fue demasiado central en cuanto se refirió en planificación de los
programas y recursos.
III. Las ausencias de adiestramiento en lo q se refiere a participación social y comunal.
IV. La población ignora mucho a todo lo referente a participación social.
V. El tiempo que se invierte es pobre en los procesos para participación son desproporcionados
con referencia a los beneficios esperados.
VI. Los gestionantes de los programas han considerado que tienen la responsabilidad de dar
juicios profesionales.
VII. Se ha considerado que las instituciones tienen la responsabilidad legal que no pueden ser
transferidas a nadie.

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11.2 Factores que influyen a la ausencia de participación comunitaria a nivel local.

Según Perdomo (2012)
I. Incomprensión del significado de la participación ciudadana

II. Escasa formación en el núcleo familiar.
III. Poca participación ciudadana activa en el ejercicio del compromiso con la comunidad IV.
Bajo nivel cultural, pocapreparación y formación educativa
IV. Gestión local débil
V. Apatía de la comunidad ante su rol social
VI. Desconocimiento de deberes y derechos ciudadanos
11.3 Factores que influyen a la ausencia de participación comunitaria por actores sociales
- Acceso físico
Los dilemas de acceso debido a la inseguridad, una geografía en malas condiciones de clima que
restringe las pocas oportunidades con la población y poder tener una relación de confianza para
cualquier proceso participativo Sin duda, las prohibiciones del acceso pueden generar oportunidades
para que los miembros de las poblaciones colaboren con las infraestructuras para que sean parte de los
mismos y cederle funciones.
- Acceso cultural
El “acceso cultural” vierte el obstáculo que las personas pueden encontrar para relacionarse con la
población debido a impedimentos lingüísticos y culturales. La desigualdad en las procedencias de
educación, social, idioma y el acento, por ejemplo
11.4 Factores con más dificultad en el enfoque de la participación comunitaria

- En el ámbito político
El modelo democrático de representación y delegación, las políticas neoliberales vigentes con
el deterioro de lo público y los procesos privatizadores, el poder e interés de sus participantes con sus
protagonismos partidarios, el escaso peso real dado a la estrategia de promoción de salud y de la
participación comunitaria. Por último, los vaivenes políticos y el contexto cambiante en las líneas
prioritarias y en las personas
- En el ámbito institucional
La superioridad de las instituciones, la desigualdad en las aportaciones institucionales desfigura la
intersectorialidad y la organización. La excesiva centralización y jerarquización de la estructura
institucional unida la prioridad de programas verticales e institucionales propicia demasiados
obstáculos.
- En el ámbito técnico-profesional
La hegemonía del modelo biomédico con escaso desarrollo del enfoque biopsicosocial, las
sobrecargas de trabajo, la masificación de los servicios de atención directa y la rigidez de los modelos
organizativos. Las escasas experiencias de coordinación e intervención comunitaria y la deficiente
formación y capacitación en dinámicas grupales, educación para la salud y promoción de la salud de
participación comunitaria y de coordinación propician la falta de voluntarismo para la participación
comunitaria

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12.- Desarrollo de las estrategias de impulso a la participación ciudadana en

salud
12.1. Los mecanismos de Participación Ciudadana
Históricamente, los pueblos han enfrentado patrones sistemáticos y altos niveles de exclusión
política y cultural, violencia y racismo por parte del Estado mismo y marginación socioeconómica;
patrones que se han fortalecido por las desventajas que han sufrido en cuanto a la ausencia del goce de
sus derechos ciudadanos individuales-universales. Como consecuencia de las exclusiones estructurales
que han sufrido los pueblos a lo largo de la historia en toda la región, no han podido ejercer plenamente
sus derechos ciudadanos fundamentales y sus derechos humanos, más ampliamente comprendidos, han
sido violados sistemáticamente. (Álvarez-Santana, 2014)
Los niveles de desarrollo humano de los pueblos han sido siempre los más bajos, como reflejo
de su grave vulnerabilidad socioeconómica, a lo cual se suma la falta sistémica de acceso a los
servicios de salud y educación del Estado, por ejemplo. Los pueblos indígenas no han podido ejercer
otros derechos ciudadanos, los cuales, incluyen sus derechos sociales y culturales. Como
consecuencia, no han podido disfrutar plena o jurídicamente de su ciudadanía. Se ha comentado que
la forma prevaleciente de la ciudadanía (individual, universal) ha sido históricamente excluyente
(Bello, 2002; Kymlicka, 2004). Las palabras de Bello ilustran esta perspectiva claramente: “El
nacionalismo, identificado con el Estado, se constituyó a lo largo del tiempo en una fórmula de
inclusión ciudadana que excluye, por ser universalista, otras formas de inclusión distintas no
definidas en función del Estado nacional” (Martí, 2008)
El Ecuador, sin embargo, con el propósito de promover una real participación de los
ciudadanos en todo el ciclo de la política pública, ha insertado en la Ley Orgánica de Participación
Ciudadana un abanico de opciones de varios mecanismos de participación que aseguren un legítimo
involucramiento de los ciudadanos en la gestión, promoción, planificación, diseño y evaluación de
políticas públicas de carácter nacional y local. La generación de capacidades de la ciudadanía conlleva,
por un lado, la promoción de un entorno propicio que asegure una participación libre, activa e
informada; y, por otro lado, el fortalecimiento de las capacidades de la población, en particular de
grupos tradicionalmente excluidos, marginados y discriminados, para que esa participación sea
efectiva, incluyente y tenga una incidencia real en la toma de decisiones. Adicionalmente, la generación
de capacidades promueve la cohesión y el cumplimiento de las responsabilidades de las personas,
pueblos y comunidades, entre sí y hacia la naturaleza.
En lo que respecta al papel del Estado, dentro del logro de una real participación, un enfoque
basado en derechos humanos contribuye al desarrollo de las capacidades de funcionarios y autoridades
para cumplir con las obligaciones del Estado de respetar, proteger y hacer efectivos los derechos
humanos de todas las personas, sin discriminación, conforme lo establece la Constitución y los
Instrumentos Internacionales.
En ese contexto, la planificación sectorial debe establecer los objetivos, políticas, lineamientos
de política, metas e indicadores, dentro de una determinada temporalidad. Debe también tomar en
cuenta la dimensión anual y plurianual de la planificación, de modo que se propicie un orden de
articulación de la planificación con el ciclo presupuestario.

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La participación ciudadana tiene un efecto expansivo en todos los niveles del Estado. Las
instancias de participación son espacios conformados por: autoridades electas, representantes del
régimen dependiente y representantes de la sociedad en el ámbito territorial de cada nivel de gobierno.
La máxima autoridad de cada gobierno es el responsable de la convocatoria y cuyos delegados serán
designados prioritariamente por las asambleas ciudadanas locales. Se deben de convocar, no menos de
tres veces al año.
Para su implementación se utilizan un conjunto articulado y continuo de: mecanismos, procedimientos
e instancias, que, según la norma del Ecuador, serán entre otros:
 Las audiencias públicas,

 Cabildos populares,
 Silla vacía,
 Veedurías
 Observatorios
 Consejos Consultivos
 Consulta Previa y Ambiental
 Elaboración de presupuestos participativos
 Rendición de Cuentas
 Consejos de Planificación
Estas se activan para la elaboración de planes y políticas locales y sectoriales, definir agendas de
desarrollo, mejorar la inversión pública, elaborar presupuestos, establecer rendición de cuentas,
responder al control social, generar procesos de comunicación entre Estado- sociedad y promover la
formación ciudadana. Algunas de ellas son de carácter obligatorias para que las máximas autoridades
de los GAD -3-, las implementen. Se hará una descripción de cada uno de ellos, cuya profundización
se puede referir a la Ley de Participación Ciudadana. Haciendo énfasis en el Consejo de Planificación
por ser la instancia en la que se activa directamente el sistema de planificación participativa entre los
GAD y la ciudadanía.
Audiencias Públicas
Es La instancia de participación habilitada por la

autoridad del GAD, ya sea por iniciativa propia o a
pedido de la ciudadanía, para atender
pronunciamientos o peticiones ciudadanas y para
fundamentar decisiones o acciones de gobierno. Las
audiencias públicas serán convocadas
obligatoriamente, en todos los niveles de gobierno.
Cabildos Populares
Es una instancia de participación cantonal para realizar sesiones públicas de convocatoria abierta a toda
la ciudadanía, con el fin de discutir asuntos específicos vinculados a la gestión municipal.

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Silla Vacía
Es la instancia que activa cada GAD en sus sesiones públicas en la
que se dispondrá de una silla vacía que será ocupada por una o un
representante, varias o varios representantes de la ciudadanía, en función de
los temas que se van a tratar, con el propósito de participar en el debate y
en la toma de decisiones. En las asambleas locales, cabildos populares o
audiencias públicas, se determinará la persona que deberá intervenir. La
persona acreditada lo hará con voz y voto. En el caso de que representen
posturas diferentes, se establecerá un mecanismo para consensuar su voto.
Si no se lograra un consenso, solo serán escuchadas sin voto.
Veedurías
Son mecanismos de seguimiento, vigilancia y fiscalización y control social de la gestión
pública, de las personas naturales o jurídicas que manejen fondos públicos, presenten servicios públicos
o desarrollen actividades de interés público, para conocer, informarse monitorear, opinar, presentar
observaciones, previo, durante o posterior a su ejecución, exigir rendición de cuentas. Es de carácter
cívico, voluntario y proactivo.
Observatorios
Se constituyen por grupos de personas u organizaciones ciudadanas que no tengan conflicto de
intereses con el objeto observado. Tendrán como objetivo elaborar diagnósticos, informes y reportes
con independencia y criterios técnicos, con el objeto de impulsar, evaluar, monitorear y vigilar el
cumplimiento de las políticas públicas.
Consejos Consultivos
Los consejos consultivos son mecanismos de asesoramiento compuestos por ciudadanas o
ciudadanos, o por organizaciones civiles que se constituyen en espacios y organismos de consulta. Las
autoridades olas instancias mixtas o paritarias podrán convocar en cualquier momento a dichos
consejos.
Consulta Previa
Se reconocerá y garantizará a las comunas, comunidades, pueblos y nacionalidades indígenas,
pueblos afroecuatoriano y montubio, el derecho colectivo a la consulta previa, libre e informada.
Cuando se trate respecto de planes y programas de prospección, explotación y comercialización de
recursos no renovables, ellos, a través de sus autoridades, participarán en los beneficios; y recibirán
indemnizaciones por perjuicios sociales, culturales y ambientales. La consulta que deban realizar las
autoridades competentes.

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Presupuestos Participativos
Es el proceso mediante el cual, las ciudadanas y los ciudadanos, contribuyen voluntariamente
a la toma de decisiones respecto de los presupuestos estatales. Se implementarán de manera inmediata
y obligatoria en los GAD. El debate del presupuesto se llevará a cabo en el marco de los lineamientos
del Plan de Desarrollo, elaborado por el Consejo Local de Planificación del nivel territorial
correspondiente. Es deber de todos los GAD, formular los presupuestos anuales y están obligados a
brindar información y rendir cuentas de los resultados de la ejecución presupuestaria.
Rendición de cuentas
Es un proceso sistemático, deliberado, interactivo y universal,

que involucra a autoridades, funcionarias y funcionarios o sus
representantes y representantes legales, según sea el caso, que estén
obligadas u obligados a informar y someterse a evaluación de la
ciudadanía por las acciones u omisiones en el ejercicio de su gestión y
en la administración de recursos públicos. Las ciudadanas y ciudadanos,
en forma individual o colectiva, comunas, comunidades, pueblos y
nacionalidades indígenas, pueblos afroecuatoriano y montubio, y demás
formas lícitas de organización, podrán solicitar una vez al año la
rendición de cuentas.
Consejos Locales de Planificación

Son espacios encargados de la formulación de los planes de desarrollo, así como de las políticas
locales y sectoriales que se elaborarán a partir de las prioridades, objetivos estratégicos del territorio,
ejes y líneas de acción, definidos en las instancias de participación; estarán articulados al Sistema
Nacional de Planificación. Estos consejos estarán integrados por, al menos un treinta por ciento (30%)
de representantes de la ciudadanía
Todos estos mecanismos de participación señalados en la Ley de Participación Ciudadana, y

que han sido descritos de manera breve, para tener una visión general del abanico de oportunidades
que se ofrece para que desde todos los niveles se pueda hacer uso de los derechos de participación,
caen en el vacío sí ellos no se construyen desde un proceso educativo y motivador, desde “abajo para
arriba”, pues por más mecanismos existentes, si no se encarnan en la ciudadanía, como su real poder
en el Estado, se seguirá utilizando a la ciudadanía para demagogias que busquen los gobiernos de turno
tratar de persuadir para que se figuren como procesos legítimos, sin serlo.

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El balance de la participación ciudadana, en los procesos de planificación y en la construcción

de política pública ha ido en crecimiento, eso es evidente en los últimos años. Es claro que el nuevo
marco jurídico, busca que se reconozca y que se promuevan las instancias de participación, reafirman
el compromiso de profundizar la participación ciudadana y superar las limitaciones arraigadas en una
cultura ciudadana contemplativa, pasiva y delegativa al momento de asumir responsabilidades para
transformar y provocar los cambios profundos que la patria necesita, para modificar nuestra inserción
en el mundo y para cambiar la arquitectura financiera internacional y su institucionalidad, que protege
al capital en detrimento del ser humano. Pero como ya lo señalamos anteriormente, estos procesos
caerán en “saco vacío” sino hay procesos sostenidos que busquen consolidar la real participación desde
las bases ciudadanas.
13.- Participación social en los sistemas locales de salud

El panorama en la región de las Américas a finales de los años de la década de 1980 se
caracterizaba por una tendencia al incremento de la pobreza, la presencia de desigualdades económicas
dentro de los países y el intercambio desigual entre países, así como la pérdida del liderazgo de procesos
políticos, situaciones concomitantes que entre todas dibujaron un horizonte sombrío para poder cumplir
con la meta de salud para todos en el año 2000, es por eso que en 1988 fue aprobada la Resolución XV
de la XXXIII Reunión del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud para el
desarrollo de la infraestructura en salud a partir de la adopción de una estructura táctico-operacional,
denominada Sistema Local de Salud. (Sanabria-Ramos, 2004)
Los sistemas locales constituyen ámbitos territoriales delimitados, en los que se combinan
recursos sectoriales, extrasectoriales y locales, en interacción con la población en ellos asentada, para
promover y atender a la salud apoyándose en la estrategia de atención primaria. En los Sistemas Locales
de Salud cobran particular importancia todas las acciones dirigidas a estimular y fortalecer los procesos
de participación social, puesto que en ellos el soporte colectivo a la salud constituye un factor
primordial. En Cuba el sistema local de salud está representado por el espacio municipal el que alcanzó
un alto grado de organización y funcionabilidad desde 1976 con la adopción de una nueva estructura
político-administrativa, varios años antes de que la Organización Panamericana lo adoptara como
estrategia.

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Las limitaciones que se señalaron con anterioridad en cuanto a las condiciones para el desarrollo
de la participación social fueron constatadas en un estudio de caso realizado por la Organización
Panamericana de la Salud en treinta sistemas locales de once países. La diferente interpretación que se
le da a la participación social para la salud y la reticencia de gestores y decisores para estimular a la
población a que participe, fueron los resultados más significativos de la investigación.
Los Sistemas Locales de Salud independientemente de estar ubicados en un territorio, “no

representan un simple espacio geográfico; es también un espacio demográfico, epidemiológico,
tecnológico, económico, social y sobre todo político, insertado en una totalidad histórica donde se
articulan, por una parte, las unidades productoras de servicios y, por otra, la población con sus diferentes
necesidades y posibilidades”. Diferentes textos e investigaciones han documentado ejemplos de
aplicaciones exitosas con resultados positivos en la salud de las localidades de esta estructura táctica-
operativa.
No obstante el análisis de las publicaciones y documentos disponibles hace pensar que, al igual
que muchas otras estrategias o tácticas operacionales como se le dio a llamar, fue útil en muchos lugares,
demandó esfuerzos de la Organización Panamericana de la Salud y de los países y dio resultados
positivos pero, aparentemente ha devenido un pensamiento transitorio, en las publicaciones de esa
organización en los últimos años de la década de 1990 apenas si mencionan esa táctica, pero a nivel
local muchas personas mantienen esa estructura en la práctica y en el discurso. Hubo lugares donde no
contó con el apoyo de las autoridades políticas en algunos casos y en otros los cambios estructurales o
no recibieron esa denominación o no llegaron a estabilizarse.
14.- Objeto de estudio y trabajo de la salud pública
El primer paso en el desarrollo de una disciplina o profesión es la "construcción del objeto". En

el caso de la salud pública, son dos los objetos que han definido los distintos modelos conceptuales: el
objeto central de estudio, hacia el que se dirigen los esfuerzos de conocimiento, y el objeto central de
transformación, hacia el que se dirige la acción. (Frenk, 1988)
La figura siguiente presenta, en forma esquemática, las principales categorías que conforman
estas dos dimensiones. Por lo que respecta a la primera, proponernos que históricamente han existido
dos objetos primordiales de estudio: la salud y la enfermedad.

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Por lo que respecta al objeto central de transformación, podemos dividirlo entre el individuo y el medio
ambiente; a su vez, es posible subdividir este último entre los componentes biológicos y físicos, por una
parte, y los sociales, por la otra.
14.1. La Nueva Salud Pública

Para la mayoría de los expertos y especialistas existe el consenso de considerar a la SP, cuya
esencia es la salud de la población, como ciencia integradora de diferentes disciplinas afines y de otras
como la Economía, la Administración, las Ciencias Sociales y de la conducta (Sociología, Antropología,
Psicología Social). Esta amplia concepción integradora de múltiples ciencias de la SP, es uno de sus
aspectos importantes donde se incluyen: Epidemiología; Bioestadística; las Ciencias Biológicas;
Ingeniería de SP; Sociología; Economía y Economía de la SP; las Ciencias Sociales, incluyendo de la
conducta, Ciencias Políticas; de Administración y otras. (Ramos-Dominguez, 2000)
En la categoría de SP se debe analizar tanto el significado de "salud" como el de "pública". La

palabra "pública" no se relaciona con el tipo de servicios (estatal, privado, mixto o no lucrativo), sino
con el criterio de que la SP alcanza a toda la comunidad y al individuo sin distinciones, con equidad.
En cuanto a "salud" se refiere tanto a la salud o enfermedad individual como a la colectiva. Tiene además
la consideración de que la definición de salud y de enfermedad no se enfocan como 2 categorías opuestas
ni de forma estática, sino como un proceso: el proceso salud o enfermedad, que puede ser definido como
"Un proceso en relación con el bienestar físico, mental y social, que es individual, particular y global,
dinámico y variable y consecuencia de múltiples factores positivos o negativos".
14.2. Definición de la Salud Pública

Anteriormente señalamos la definición de Winslow de 1920 y ahora se agregan otras 3:
−"La SP se define como el sistema de medidas estatales, socio-económicas y médico-sanitarias

encaminadas a la prevención y tratamiento de enfermedades, disminución de la mortalidad y morbilidad,
así como garantizar a la población condiciones de vida y trabajo que permitan elevar la capacidad laboral
y prolongar el promedio de vida útil de los hombres" (Lisitsin 1981)
– "Actividad Gubernamental y Social importante, de naturaleza multidisciplinaria y que se extiende a

casi todos los aspectos de la sociedad. La palabra clave es Salud". M(. Terry 2001)
− "La aplicación de las ciencias sociales, biológicas y de conducta, al estudio de las poblaciones
humanas con 2 objetivos: estudio epidemiológico de las condiciones de salud, la investigación de los
servicios de salud y la respuesta Social a los problemas de salud. Su esencia es la Salud de la Población".
(J. Frenk 1991)
14.3. Características de la Salud Pública como ciencia

La SP se considera hoy como una ciencia que cumple con los preceptos fundamentales de cualquier
ciencia, a saber:
− Objeto de Estudio
La salud de la población, la respuesta de la sociedad a los problemas de salud.
− Regularidades
Las leyes económicas fundamentales.

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Los principios de la SP cubana: orientación profiláctica; carácter estatal socialista; participación

de la población; accesibilidad y gratuidad; integridad y desarrollo planificado; internacionalismo; la
unidad entre la investigación-docencia-atención de la salud.
− Categorías; métodos y técnicas
− Instituciones y Profesionales
14.4. Campos de la Salud Pública

Los campos de la ciencia SP están intervinculados dialécticamente y son: la investigación, docencia y
práctica de la SP:
Investigación: para la producción de nuevos conocimientos, tanto del estado de salud de la

población y sus componentes, como de sus determinantes: el modo y los estilos de vida, el medio
ambiente natural, los servicios de salud y los factores biogenéticos, así como de las respuestas de la
sociedad a los problemas de salud. (Frenk, 1988)
Docencia: para la reproducción y enseñanza de los nuevos conocimientos en todos los niveles,
tanto en pregrado como en posgrado, manteniendo la educación continuada en el estudio de las
disciplinas más importantes y puntuales que la integran. La educación o capacitación es una de las tareas
más importantes. Al graduarse se le considera como un especialista o profesional de la SP y que
tradicionalmente se ha denominado salubrista o sanitarista. (Frenk, 1988)
Práctica: respuesta y acciones organizadas de la sociedad para dar solución a los problemas y
necesidades de salud de los individuos y población. Necesidad de estudiar y aplicar las Reformas de los
Sistemas y de nuevos modelos, y su perfeccionamiento. Las reformas son consideradas como procesos
de cambios estructurales profundos en lo político, lo técnico y lo administrativo, para lograr a mediano
o largo plazo, la cobertura de servicios de salud para la población y lograr: equidad, solidaridad,
universalidad, integridad, participación, descentralización. Para la práctica, la Salud Pública es
imprescindible en el cumplimiento de algunos componentes fundamentales. (Frenk, 1988)
14.5. Componentes de la salud pública como práctica:

La SP es una ciencia multidisciplinaria y de amplio alcance.
− El enfoque de la atención es individual y colectivo, poblacional.
− La salud y enfermedad se consideran como un proceso determinado por múltiples causas.
− Incluye el ambiente físico, químico, biológico y el social.
− Orientación integral: Prevención primaria, secundaria y terciaria; y primordialmente de la

promoción y prevención de enfermedades.

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15.- Importancia de la participación ciudadana

La participación ciudadana permite profundizar la democracia y facilitar la articulación social,
logra la adecuación a las necesidades y deseos de los ciudadanos y es un medio para mejorar la calidad
de vida. la participación ciudadana es el factor fundamental para el logro del desarrollo humano
sostenible, y como un elemento fundamental para establecer el sistema democrático representativo y
participativo. (Orozco, 2013)
Una de las características más importantes de los sistemas políticos es la de ofrecer mecanismos
de interacción con sus constituyentes. Los sistemas democráticos descansan significativamente sobre la
existencia de mecanismos de participación ciudadana. Cuanto mayor sea el nivel de participación
ciudadana en los procesos políticos y sociales de un país, más democrático es un sistema. El ejercicio
de la democracia depende del rol de la sociedad y sus ciudadanos. Sin participación ciudadana, la
democracia pierde su razón de ser, representatividad y legitimidad. El aumento gradual de las
democracias recientes está vinculado a los procesos de liberalización política, así como a los intentos de
extender la participación.
La participación de la ciudadana es muy importante en la toma de decisiones, en intercambiar

opiniones ya que esto sirve para llegar a un acuerdo que la mayoría tiende a participar, con el fin de dar
solución a un problema que se presenta en dicha población. A grandes rasgos menciona sobre lo que
trata el desarrollo del trabajo, ya que el tema desarrollado es sobre la participación ciudadana en la
democracia, dentro de esto desgloso lo que es el concepto de participación, después de esto menciona
lo que es la participación ciudadana y por último lo que es la democracia y las formas de democracia y
finalmente con una conclusión y las fuentes consultadas.

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Conclusión
La promoción de la salud constituye un elemento esencial para lograr estilos de vida y comportamientos
saludables, que no se desarrollan a plenitud debido a los índices de pobreza y desigualdad social todavía
existentes en los países de América Latina, lo que limita el acceso a la información sobre factores y
condiciones de riesgo para la salud.
El desarrollo de la promoción de salud en América Latina sigue constituyendo un reto para los años
venideros, en cuanto a la búsqueda de una mayor integración de las decisiones económicas, sociales y
políticas, de manera que realmente pueda convertirse en un movimiento popular con una amplia
participación de toda la sociedad.
Para que un país sea próspero, lleno de justicia, paz y armonía, debe de haber una participación por parte
de los ciudadanos que vivimos en la sociedad, porque somos los que conformamos al pueblo, y sin
pueblo, no se puede hacer nada.
La participación ciudadana es de gran importancia porque se comparten responsabilidades al tomar

decisiones, al actuar día a día, y esto no se puede hacer de manera individual, se debe de tomar en cuenta
un trabajo colectivo. Individualmente, la participación ciudadana es respetar las opiniones de los demás,
y ejercer nuestros derechos y obligaciones adecuadamente, porque si todos hacemos bien las cosas,
estamos más organizados y llegamos a más acuerdos.
Es importante actuar, para que podamos realizar cambios en nuestro país; solo nos quejamos, pero no
actuamos para que tengamos algo mejor.

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4/2 17/01/2018

Trabajo de investigación de:

Cuarto Semestre – Paralelo 2

Año lectivo: 2017- 2018 CII

7.- Forma individual de participación ciudadana. ................................................................................. 26

La salud es un derecho humano básico e indispensable para el desarrollo social y económico.

Diana Vélez Pincay 4/2 5

1.- Cronología de la promoción de la salud

La Biblia contiene una gran cantidad de información sobre

1.2. Conceptos de salud de los griegos

Diana Vélez Pincay 4/2 6

1.3. La salud en el Imperio Romano

1.4. Del cristianismo y los árabes

Diana Vélez Pincay 4/2 7

La expansión del mundo con el descubrimiento de

Diana Vélez Pincay 4/2 8

1.6. Siglos XVII y XVIII

Otra corriente totalmente diferente de este siglo XVIII, se inspiró en la filosofía de la

1.7. Siglo XIX: la medicina social

Diana Vélez Pincay 4/2 9

Pero el más grande representante de esta época. considerado el padre

Posteriormente, este prestigioso médico, político, antropólogo y sanitarista, se envolvió en un

1.8. Antecedentes de la Promoción de la Salud en el siglo pasado

Diana Vélez Pincay 4/2 10

1. Educación libre para toda la población, incluyendo educación en

Los argumentos de McKeown se consideran fundamentales en el marco teórico de la PS que centra

Lo que ha surgido después, pertenece a la construcción del marco de referencia de la nueva

Diana Vélez Pincay 4/2 11

2.- Desarrollo y aplicaciones de la Promoción de la Salud

2.1. Líneas de acción

2.1.2 Creación y protección de ambientes saludables

Diana Vélez Pincay 4/2 12

2.1.3 Fortalecimiento de la acción comunitaria.

De acuerdo con la experiencia desarrollada en el país y a

• El fortalecimiento de procesos participativos en los que se involucren instituciones públicas,

2.1.4 Fortalecimiento de las potencialidades individuales y colectivas.

Personas informadas, con educación sanitaria y en

Diana Vélez Pincay 4/2 13

2.1.5 Reorientación de los servicios de salud.

a) se asignen recursos hacia aquellas actividades generadas en la comunidad que privilegien la

2.2. Herramientas fundamentales.

2.2.1 Participación Social.

Idealmente, esta herramienta implica acciones que van desde el intentar

En el nivel institucional se requiere de la apertura de espacios de participación en los procesos de

En las dinámicas de interacción y concertación donde participan diferentes actores sociales

Diana Vélez Pincay 4/2 14

2.2.2. Educación para la Salud.

La educación para la salud " es un proceso permanente y reflexivo

Es una herramienta que aporta insumos para el desarrollo de las

Como herramienta, aporta métodos e instrumentos novedosos y efectivos, especialmente en

2.2.3 Mercadotecnia social.

La mercadotecnia social persigue la modificación de conductas utilizando la promoción de ideas

Su papel es "muy relevante ya que sus técnicas de investigación de

Diana Vélez Pincay 4/2 15

2.2.5. Construcción de alianzas.

3.- Políticas públicas en materia de salud

3.1. Adecuación de los programas sanitarios prioritarios a la APS

Diana Vélez Pincay 4/2 16

3.2. Hacia la salud en todas las políticas

Diana Vélez Pincay 4/2 17

Diana Vélez Pincay 4/2 18

4.- Participación ciudadana y salud

Actualmente, la implicación comunitaria en sanidad que se propugnaba desde la promoción de

En cualquier caso, la participación ciudadana no