KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN

KLINIK PRATAMA MAKODAM

AMPRAHAN POLI KEBIDANAN

NO NAMA BARANG BANYAK NYA KET

1 Incubator Bayi 1 Buah
2 Lampu sorot 1 Buah
3 Timbangan Bayi 1 Buah
4 Instrument bak Steinlis 2 Buah
5 Com Kecil Steinlis 1 Buah
6 Nearbeken Steninlis 1 Buah
7 Arteri Klem Pean 4 Buah
8 Arteri Klem Koher 2 Buah
9 Abortus Tang 1 Buah
10 Bisturi 1 Buah
11 Busi Hegar no.1-12 12 Buah
12 Dopler 1 Buah
13 Jelly 1 Buah
14 Gunting Verban 1 Buah
15 Gunting Bengkok 1 Buah
16 Gunting Bengkok Runcing 2 Buah
17 Gunting Episiotomi 2 Buah
18 Nald Powder 1 Buah
19 Korentang Dan Tempatnya 1 Buah
20 Portio Klem 1 Buah
21 Pinset Anatomis 1 Buah
22 Pinset Cirugis 2 Buah
23 Spekulum Sim 1 Buah
24 Uterus Sonde 2 Buah
25 Setengah Koher 1 Buah
26 Tampon Tang 2 Buah
27 Gunting Tali Pusat 2 Buah
28 Metal Chateter 1 Buah
29 Tong Spatel 1 Buah
30 Tenaculum Gigi I 1 Buah
31 Tenaculum Gigi II 1 Buah
32 Pinset Panjang 2 Buah
33 Cocor Bebek 1 Buah
34 Pispot Plastik 1 Buah
35 Suction Bayi Electric 1 Buah

Kepala PPK – I Makodam

Dokter Polum,

Dr.Dwi Putri
PNS III/d NIP 197802142005012009
 KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
KLINIK PRATAMA MAKODAM

NO NAMA BARANG BANYAK NYA KET

1 2 3 4

21 Pinset Anatomis 1 Buah

22 Pinset Cirugis 2 Buah
23 Spekulum Sim 1 Buah
24 Uterus Sonde 2 Buah
25 Setengah Koher 1 Buah
26 Tampon Tang 2 Buah
27 Gunting Tali Pusat 2 Buah
28 Metal Chateter 1 Buah
29 Tong Spatel 1 Buah
30 Tenaculum Gigi I 1 Buah
31 Tenaculum Gigi II 1 Buah
32 Pinset Panjang 2 Buah
33 Cocor Bebek 1 Buah
34 Pispot Plastik 1 Buah
35 Suction Bayi Electric 1 Buah

Medan April 2014

Kepala PPK-I Makodam

Dokter Polum,

Dr.Dwi Putri
PNS Gol III/d NIP 197802142005012009
KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
KLINIK PRATAMA MAKODAM Medan, April 2014

Nomor : B/ /III/2014
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Alat Dan Obat - Obat KB
Untuk Kelanjcaran Pelayanan KB
Di Klinik PPK-I Makodam
Kepada

Yth. Kepala Badan PP dan

KB

Kota Medan

di

Medan

1. Dasar

a. Perjanjian Kerjasama antara Kepala PT. Askes (Persero) Divre I

dengan Kakesdam I/BB tentang Pelayanan Tingkat Pratama bagi Peserta BPJS
dan pembentukan Klinik Pratama, termasuk PPK-I Makodam;

b. Pertimbangan Kapoliklinik PPK-I Makodam dalam rangka memenuhi

kebutuhan perlengkapan dan persiapan peresmian PPK-I Makodam.

2. Sehubungan dasar tersebut diatas, diajukan kepada Kepala Badan PP dan

KB Kota Medan untuk PPK-I Makodam dengan rincian sebagai berikut :

3. Demikian untuk menjadi periksa.

Kepala PPK-I Makodam

Dokter Polum,

dr. Dwi Putri Mulyanti

 PNS III/d NIP 197802142005012009

KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN

KLINIK PRATAMA MAKODAM

Pengajuan Obat – Obat Dan Alat KB

NO NAMA BARANG JUMLAH KET

1 Objek Bed 1 Buah
2 Implant Kit 1 Buah
3 IUD Kit 1 Buah
4 Pil KB 1 Kotak
5 Devo 3 Kotak
6 Kondom 10 Gross
7 IUD 10 Buah

Diketahui Oleh Kepala PPK – I Makodam

Koorel Leb Kec. Medan Helvetia Dokter Polum,

Lister pasaribu Am .Keb dr. Dwi Putri Mulyanti

PNS III/d NIP 197802142005012009