Mejorando la capacidad resolutiva

Masa escrotal
David Pérez Morales
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CAP Badalona-6 Llefià. Barcelona. GdT de Urologia de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.

Marta Morera García

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CAP Vall de Tenes. Barcelona.

Puntos clave dolor, si existe, la variable de inicio más decisoria a la hora

  U
 na masa escrotal puede permanecer largamente
asintomática.
  L
 as características del dolor, si este se presenta, se­
rán un síntoma clave para la orientación diagnóstica
inicial.
  D
 escartada la torsión testicular dentro del síndrome
escrotal agudo, toda masa escrotal puede ser abor­
dada inicialmente desde Atención Primaria (AP).
  P
 ese a su sencillez de realización, la transilumina­
ción es una técnica de gran utilidad en el abordaje
inicial de la masa escrotal.
  L
 a ecografía testicular es la prueba complementaria
fundamental en AP para completar el diagnóstico di­
ferencial de una masa escrotal (grado de evidencia A).
  L
 os marcadores tumorales son muy útiles en el diag­
nóstico del cáncer testicular, pero su negatividad no
excluye su presencia.
  L
 a patología benigna (hidrocele, varicocele y quistes
epididimarios) solo requerirá derivación si es muy
sin­tomática o mal tolerada.
de orientar el estudio. Su presencia de forma aguda mar-
cará la actuación terapéutica, que puede convertirse en
una urgencia médica, en cuyo caso habrá que actuar antes
de las 6 horas desde el inicio del dolor. Pasado este tiem-
po, el riesgo de lesión grave testicular puede ser alto, e
incluso llegar a ocasionar la pérdida funcional, con la con-
secuente afectación de la capacidad de reproducción.
Se trataría del denominado síndrome escrotal agudo, de
cuya variada etiología destacan tres patologías: la torsión
testicular, la orquiepididimitis aguda y la torsión de los
apéndices testiculares o hidátides de Morgagni. Estas
etiologías forman el 95% del total de las causas; y repre-
sentan el 35, 30 y 25%, respectivamente, de los diagnós-
ticos en urgencias cuando el motivo de consulta es un
dolor escrotal agudo.
FIGURA 1
Esquema anatómico del testículo.
Cordón espermático

¿A qué nos referimos?

El escroto es una unidad anatómica formada por una bol-
sa (la bolsa testicular) compuesta por siete capas de las
Conducto deferente Músculo cremáster
cuales dos son musculares. Engloba a los testículos y sus
cordones espermáticos, que a su vez están formados por
la arteria testicular (única irrigación del testículo); el ple-
xo pampiniforme, red anastomótica que formará la vena Plexo pampiniforme
testicular; y el conducto deferente, que une las vesículas Apéndice testicular
seminales al epidídimo testicular. En la figura 1 se mues-
tra el esquema anatómico del testículo. Epidídimo
Apéndice epidídimo

Por tanto, una masa o tumoración escrotal es toda aque- Capa parietal
de la vaginal
lla estructura expansiva en el escroto que puede o no
causar sintomatología. Esta puede detectarse de forma
casual por el propio paciente, en una exploración física, o Capa visceral
por una prueba complementaria (incidentaloma). de la vaginal
testicular
La presentación clínica será fundamental para orientar
hacia un grupo de patología, siendo las características del Adaptado de Tiemstra J10.

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Sin embargo, en esta revisión no se abordarán las patolo-
gías causantes del síndrome escrotal agudo. Aunque es
fundamental en el diagnóstico diferencial de la masa es-
crotal, la mención de algunos de sus signos clínicos en el
apartado de diagnóstico será la única aproximación que se
realizará de este síndrome, ya que recientemente ha sido
objeto de una actualización en esta misma revista1.
Esta revisión se centrará, pues, en la masa escrotal que
presenta una sintomatología subaguda o crónica, o se
detecta de forma casual.
¿De qué herramientas diagnósticas
disponemos?
Exploración física
En AP, la exploración física será el eje principal para el
abordaje diagnóstico de una masa escrotal. La existencia
o ausencia de los siguientes signos y síntomas permitirá
orientar el estudio y la urgencia del tratamiento. Para ob-
tenerlos habrá que realizar una exploración abdominoge-
nital completa, y detectar la presencia de inflamación,
alteraciones dermatológicas u otros efectos masa como la
distensión vesical o hernias. En la zona genital, tras una
inspección, la palpación bitesticular será obligada, obser-
vando su posición y signos orientativos, que suelen estar
ausentes en las masas escrotales no agudas:
1. Sintomatología general: presencia de fiebre o sínto-
mas del tracto urinario inferior.
2. Unilateralidad: la mayoría de las patologías tiene una
afectación unilateral.
3. Características del dolor: agudo, crónico, leve, tole-
rancia del paciente, qué lo mejora (la elevación del
testículo), qué lo empeora (estar largo tiempo de pie),
la existencia de traumatismo previo, etc.
4. Transiluminación: si es positiva, orienta a contenido
líquido.
5. Signo de Gouverneur: testículo elevado y horizontali-
zado. Típico en las torsiones y raro en las patologías
infecciosas.
6. Signo de Prehn: mejora del dolor al elevar el testículo.
Orienta a patología infecciosa, y es negativo en las
torsiones.
7. Signo de Angell: horizontalización del testículo con-
tralateral no afectado. Orienta a torsión testicular.
8. Signo de Ger: difícil de objetivar, se trata de una de-
presión o invaginación del hemiescroto afectado de
una torsión testicular. Aparece previamente al edema
escrotal secundario.
9. Reflejo cremastérico: se produce la elevación del tes-
tículo por acción de los músculos cremastéricos al
raspar con un depresor la cara interna del muslo ho-
molateral. Abolido en la torsión testicular y presente
en la torsión de la hidátide de Morgagni.
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Exploraciones complementarias
• Hemograma: útil ante la sospecha de proceso infeccio-
so (leucocitosis) y tumoral/inflamatorio (reactantes de
fase aguda como la proteína C reactiva [PCR] y la velo-
cidad de sedimentación globular [VSG]).
• Sedimento de orina: como en el hemograma, ayudará a
descartar proceso infeccioso. Su normalidad no descar-
tará patología grave ya que solo un 10% de las neopla-
sias testiculares cursan con hematuria2.
• Marcadores tumorales: en los tumores testiculares,
pueden encontrarse elevados en un 51% de los pacien-
tes, siendo los tumores testiculares no seminomatosos
en los que hasta en un 90% se detecta un aumento de
uno o dos de ellos. No se debe olvidar, sin embargo, que
su negatividad no excluye el diagnóstico de los tumores
de células germinales.
Se dispone de los siguientes:
- Alfa-feto-proteína (AFP): elevada en el 50-70%
de tumores de las células germinales no seminoma
(TCGNS)
- Gonadotropina coriónica humana (HCG): elevada en
el 40-60% de los pacientes con TCGNS.
- Lactato deshidrogenasa (LDH): marcador menos es-
pecífico. Su concentración está muy vinculada al volu-
men tumoral dada su asociación a la existencia de lisis
celular, pudiendo detectarse una elevación significati-
va en el 80% de los pacientes con neoplasia testicular
avanzada.
- Fosfatasa alcalina placentaria (FAPL): de utilidad
como marcador de seguimiento de los pacientes con
seminoma puro.
Ante la presencia de una masa sólida testicular, la solici-
tud de AFP, HCG y LDH se considera necesaria, mientras
que la FAPL puede ser opcional3 (grado de evidencia A).
• Transiluminación: las masas sólidas no permiten el
paso de la luz, mientras que los líquidos sí. Técnica-
mente, es una prueba sencilla y no precisa una fuente
de luz especial, ya que bastará con un haz de luz de
potencia media (linterna básica). Será positiva cuando
el escroto se hace traslúcido, con un color rojizo-ana-
ranjado; y negativa cuando es opaco. Muy útil para de-
tectar los hidroceles no complicados, espermatoceles y
el quiste de cordón espermático, diferenciándolos de
las hernias, masas sólidas y hematoceles. Para saber
más sobre la técnica, puede consultarse en esta misma
revista una práctica explicación4.
• Ecografía: con una sensibilidad del 93,5%, es la prueba
fundamental para la indicación de cirugía ante un es-
croto agudo5 (grado de evidencia B). En el caso de masa
escrotal no aguda, permitirá diferenciar entre una ma-
sa intratesticular de una extratesticular. Aunque una
limitación importante de la ecografía escrotal es que no
permite diferenciar entre una masa sólida maligna y una
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benigna, se recomienda realizarla ante toda masa es-
crotal con transiluminación negativa, aunque el tumor
sea clínicamente evidente3. Sería también aconsejable
su realización a pesar de una transiluminación positiva
en el caso de un paciente joven y con un valor de HCG o
AFP elevada, o en el seguimiento de pacientes con fac-
tores de riesgo de neoplasia (tamaño testicular  12 ml,
heterogeneidad de la imagen ecográfica y presencia de
microlitiasis). En este último caso, especialmente en
pacientes con antecedentes de neoplasia contralateral
previa, se debería realizar un seguimiento ecográfico, y
recomendar una biopsia testicular si se observan cam-
bios. No obstante, no existe un consenso respecto a la
periodicidad del control (anual mayoritariamente) ni a
su duración (a los 5 años, hasta un 50% de los pacien-
tes con neoplasia intratubular pueden desarrollar un
tumor germinal).
Los falsos negativos de la prueba son raros, con un
valor predictivo negativo cercano al 100%.
• Resonancia magnética (RM): la RM escrotal ofrece una
mayor sensibilidad (100%) y especificidad (95-100%)
que la ecografía para el diagnóstico de tumores6, pero
su alto coste no justifica su utilización en AP y debe
reservarse a la ampliación de un estudio ante una masa
testicular con imagen ecográfica heterogénea.
En qué hay que pensar
Descartado un escroto agudo, las siguientes patologías
formarán parte del diagnóstico diferencial:
1. Hernia inguinal: de inicio tórpido, generalmente rela-
cionado con esfuerzo físico agudo o constante como
desencadenante. La afectación de la zona inguinal, el
aumento de volumen o su palpación en el conducto
inguinoescrotal con la práctica de la maniobra de Val-
salva orienta hacia su diagnóstico.
2. Hidrocele: colección de líquido peritoneal situada en-
tre la capa visceral y parietal de la túnica vaginal. De
consistencia blanda, excepto si se encuentra a ten-
sión. La transiluminación positiva casi confirmará el
diagnóstico pudiendo reducir la ansiedad prediagnós-
tica del paciente. Mayoritariamente son idiopáticos,
aunque pueden ser reactivos a infecciones escrotales,
cirugía u otras patologías regionales, como neoplasias
testiculares. Su presentación clínica es una hinchazón
escrotal, y como no son patológicos per se, solo se
tratan cuando causan molestias o infección. Su trata-
miento es la extirpación quirúrgica, ya que la simple
aspiración suele ir seguida de una rápida recidiva7.
3. Varicocele: se trata de una dilatación del plexo venoso
pampiniforme localizada cranealmente al testículo. La
mayoría son unilaterales izquierdos debido a la peculiar
desembocadura de la vena espermática izquierda en la
vena renal, que puede causar un incremento de la pre-
sión haciendo claudicar, por incompetencia, el sistema
valvular venoso. Clínicamente, se expresan como una
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sensación de peso en el teste afectado, sobre todo en
bipedestación, palpándose una masa de venas dilata-
das (tradicionalmente comparada al tacto con una bol-
sa de gusanos, etc.) que aumenta con la maniobra de
Valsalva y desaparece o disminuye con el decúbito.
Puede ser bilateral en un 33% de los casos, mientras
que la afectación unilateral derecha es rara y suele ser
signo de patología más grave, secundaria a una obs-
trucción de la vena cava inferior (trombosis de la vena
renal derecha, neoplasia renal trombosada, etc.). En
este caso, aparte de la ecografía testicular (con Doppler
para valorar los flujos sanguíneos), se aconseja la rea-
lización de una ecografía abdominal complementaria.
Aunque puede causar atrofia testicular, secundaria a
muerte celular por un aumento de la temperatura es-
crotal asociada, la relación varicocele/infertilidad toda-
vía no está clara. La indicación de tratamiento (la liga-
dura quirúrgica suele ser la primera opción) dependerá
de la sintomatología y la edad: niños con crecimiento
retardado, jóvenes infértiles o atrofia testicular y adul-
tos muy sintomáticos. La mayoría de los estudios
muestran una mejora de la calidad del semen postrata-
miento. En el resto de casos se aconseja tratamiento
farmacológico con antinflamatorios no esteroideos
(AINE) y soporte testicular7 (suspensorio).
4. Quiste epididimario y espermatocele: en la cabeza del
epidídimo suelen aparecer quistes simples benignos,
derivados de restos embrionarios o ectasias de los
conductos de transporte de los espermatozoides. Se
diferencian por el tamaño: los espermatoceles son
quistes epididimarios mayores de 2 cm. Su diagnósti-
co es clínico, aunque suelen ser asintomáticos y al
palparse externamente a los testículos permiten dife-
renciarlos de los hidroceles. Si existen dudas, la eco-
grafía suele ser suficiente para completar el diagnós-
tico. Excepcionalmente, requieren tratamiento.
5. Tumores testiculares: relativamente raros son, sin em-
bargo, los tumores sólidos más frecuentes entre los
15 y 35 años, que constituyen, no obstante, una de las
neoplasias más curables. Normalmente, en un principio
se observa una masa escrotal indolora, pero en algunos
casos se presentan con dolor agudo, resultado de un
infarto o hemorragia intratumoral, o bien de una tor-
sión testicular. Con transiluminación negativa, la eco-
grafía escrotal es la técnica diagnóstica de elección, que
alcanza una sensibilidad cercana al 100% (grado de
evidencia A). El diagnóstico diferencial ecográfico se
presenta ante hematomas, infartos testiculares o ecta-
sia tubular. En estos casos, la RM será de gran utilidad.
En un 90-95% de los casos se trata de tumores de
células germinativas (seminoma, carcinoma embrio-
nario, coriocarcinoma, tumor del saco vitelino y tera-
toma). El 5% restante se reparte entre los tumores
de los cordones sexuales/estroma gonadal (tumor de
células de Leydig y tumor de células de Sertoli, princi-
palmente) y mixtos. La criptorquidia, el síndrome de
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Klinefelter y los antecedentes familiares de primer
grado de tumores testiculares son los principales fac-
tores de riesgo8.
6. Tumores de epidídimo y paratesticulares: son raros y
habitualmente no son malignos. Se reconocen median-
te palpación del escroto, como pequeñas masas epidi-
dimarias duras y tensas. La forma de presentación más
frecuente es el adenoma quístico, que, en un tercio de
los casos, es bilateral. Estos últimos acompañan con
frecuencia al síndrome de Von-Hippel-Lindau.
7. Patología dermatológica:
• Quistes dérmicos: de afectación más frecuente en el
adulto. Son móviles y se palpan en la dermis, lo que
permite diferenciarlos de los nódulos testiculares o
epididimarios. Si se infectan, el riesgo de extensión
local es alto dada la presencia de abundantes folícu-
los pilosos. Suelen ser de color blanco-amarillento y
afectan a cualquier parte de la superficie cutánea del
escroto y del cuerpo del pene.
• Edema escrotal idiopático: edema e inflamación de
la piel escrotal sin afectación testicular. De causa
desconocida, y sin tratamiento efectivo, suele desa­
parecer de forma espontánea y gradual.
En la tabla 1 se resumen las características del diag-
nóstico diferencial.
¿Qué hay y qué no hay que derivar?
Tratamiento desde la Atención Primaria
Descartado el síndrome testicular agudo, en el que siem-
pre se debe valorar el tratamiento urgente, el abordaje de
la masa escrotal no aguda puede realizarse perfectamente
en AP, sobre todo en los casos con índice de sospecha de
malignidad bajo, y así evitar derivaciones innecesarias al
siguiente nivel de especialización. Las hernias inguinales
indirectas en general son palpables y solo son una urgen-
cia quirúrgica si se sospecha estrangulación. Además del
tratamiento de las lesiones dermatológicas, las patolo-
gías benignas como el hidrocele y el varicocele serán tri-
butarias de seguimiento y tratamiento sintomático en AP,
siempre y cuando la tolerancia clínica del paciente sea
buena y no existan complicaciones. Los quistes epididi-

TABLA 1

Diagnóstico diferencial de la masa escrotal no aguda

Varicocele Hidrocele Espermatocele Hernia Neoplasia Quistes
inguinal testicular epididimarios
Dolor Indoloro, Indoloro Indoloro o leve Subagudo y Indoloro o leve Indoloro
excepto si difuso
infratesticular Puede asociarse con Mejora con la Mejora en
otras patologías elevación decúbito
Mayormente testiculares
asintomático
Zona Superior Peritesticular Cabeza epidídimo Inguinal/ Testicular
testicular escrotal
Consistencia Blanda en «saco Blanda o Blanda y móvil Blanda y Sólida No palpable
de gusanos» ocasionalmente reducible
dura en hidroceles si no está
a tensión encarcerada
Transiluminación Negativa Positiva Positiva Negativa Negativa Ambas
generalmente posibilidades
Signos Prehn negativo Reflejo cremastérico Mejora con Cremastérico 10%
particulares positivo elevación y Valsalva presentación
Valsalva positivo testicular positivo aguda
hemorrágica
Mejora o
disminuye en
decúbito
Ecografía Eco-Doppler Opcional si la Opcional Opcional Obligada Obligada
confirmatoria transiluminación (incidentaloma)
es positiva
Marcadores No precisa No precisa No precisa No precisa Necesarios Negativos
tumorales
Adaptada de Eyre RC7, González.9 y Tiemstra J10.

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marios y los espermatoceles no necesitarán seguimiento
continuo ni tratamiento específico7. El resto de patolo-
gías, como las hernias inguinales y las neoplasias testicu-
lares, requerirán derivación al siguiente nivel de especia-
lización para un abordaje quirúrgico o médico más
específico, que no se detalla porque está fuera del ámbito
de interés en el enfoque de este artículo.
En la figura 2 se muestra el algoritmo diagnóstico y de
atención propuesto.
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cian. 2008;78(10):1165-70.

Algoritmo propuesto de diagnóstico y seguimiento

MASA ESCROTAL

Dolor agudo Dolor crónico o

 24 h asintomático

Síndrome Transiluminación – Transiluminación 

escrotal agudo

Palpación Palpación

Hinchazón hasta Textura de Sólida Blanda

el anillo inguinal Sólida bolsa de
gusanos

Ecografía Ecografía

Valorar derivación Hernia Carcinoma

hospitalaria inguinal testicular Varicocele Espermatocele Hidrocele

Mala o Sintomatología
complicaciones y tolerancia

Buena
Derivación
siguiente nivel
de atención
Seguimiento
en AP

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