ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

CENTRAL OBRERA BOLIVIANA

CONFEDERACION SINDICAL DE TRABAJADORES DE SALUD PUBLICA

NUEVO SISTEMA DE SALUD PUBLICO,

UNIVERSAL Y GRATUITO

Propuesta de la COB para una

Política de Estado

1 de 84
NUEVO SISTEMA DE SALUD PUBLICO,
UNIVERSAL Y GRATUITO
PROPUESTA DE LA COB PARA UNA
POLÍTICA DE ESTADO

AUTOR/EDICION
Central Obrera Boliviana
Confederación Sindical de
Trabajadores de Salud Pública de Bolivia

ILUSTRACION TAPA:
Fragmento del mural “Salud Para Todos”
De Walter Solón Romero

DEPÓSITO LEGAL:
4-1-2648-13

DISEÑO Y DIAGRAMACION:
Marcelo Gamarra Parada

IMPRESIÓN:
Gr´fica Aplicada
Telf: 2483969
La Paz-Bolivia

2013

2 de 84
 EQUIPO TECNICO

Responsables de la elaboración y diseño de la propuesta

Dr. Nestor Freddy Armijo Subieta
Médico Salubrista
Asesor Técnico de la COB

EQUIPO JURIDICO

Dr. Frank Issac Taquichiri Yapura

Dra. Claudia R. Lecoña Camacho
Dr. Jorge Wilder Quiroz Quispe

COMISION REVISORA

Dr. Antonio Flores Serna

Dr. Carlos Tamayo Caballero
Dr. Frank Chacón Bozo
Dr. René Sahonero Carrión
Dr. José Luis Dueñas Iturri

Edición
Lic. Nancy Bohrt SP
Lic. Yolanda Zeballos Arce

3 de 84
 CONTENIDO DE MATERIAS

Resumen Ejecutivo

Antecedentes
Objetivo General
Problema principal de las y los bolivianos
Problemas dominantes de salud rurales
Problemas dominantes de salud urbanos
Bases de la propuesta del Nuevo Sistema de Salud

Capítulo I: BASES CONCEPTUALES

1.1. Antecedentes
1.2. Problemas del Sistema de Salud
1.3. Objetivos
1.3.1. Objetivo general
1.3.2. Objetivos específicos
1.4. Metodología

Capítulo II: DIAGNOSTICO FR LS SITUACION DE SALUD

Y DEL SISTEMA DE SALUD BOLIVIANO

2.1. Problemas inherentes al Ministerio de Salud y Deportes

2.2. Problemas relacionados con el Modelo de Atención y Modelo de Gestión
2.3. Transición demográfica y cambio del perfil epidemiológico rural y urbano
2.4. Determinantes de la salud-enfermedad
2.5. Profundización diagnostica de los Problemas de Salud y del Sistema de
Salud

Capítulo III: BASES DE LA PROPUESTA DEL NUEVO SISTEMA DE SALUD

3.1. ¿Dónde estamos?

3.2. Trazadores de la formulación del nuevo Sistema de Salud
3.3. Bases para una revolución de la salud
3.4. Lineamientos estratégicos de la planificación de la atención de salud
3.5. Lineamientos estratégicos para la organización del modelo de atención
3.5.1. Imagen objetivo de inicio: Problemas críticos del Modelo de Atención ac-
tual
3.5.2. Imagen objetivo al final: Propuesta de Modelo de Atención
a. Modelo de atención para municipios con población igual o mayor a
100.000 habitantes
b. Modelo de atención para municipios con población menor a 100.000
habitantes
c. Modelo de atención para las autonomías indígenas originarias cam-
pesinas

4 de 84
3.6. Lineamientos estratégicos para la organización del modelo de control de epi-
demias
3.6.1. Imagen objetivo de inicio: Problemas críticos del Modelo de Control de
Epidemias actual
3.6.2. Imagen objetivo al final: Propuesta de Modelo de Control de Epidemias
3.6.3. Creación de la Comisión Científica
3.7. Lineamientos estratégicos para la organización del modelo del modelo de ges-
tión del Sistema Unico de Salud.
3.7.1. Imagen objetivo de inicio: Problemas críticos del Modelo de Gestión ac-
tual
3.7.2. Imagen objetivo al final: Propuesta de Modelo de Gestión del Sistema
Unicio de Salud
3.7.3. Funciones del Ministerio Plurinacional de Salud
3.7.4. Funciones de los Viceministerios Macroregionales de Salud
3.7.5. Funciones de las Gerencias Departamentales de Salud
3.8. Lineamientos estratégicos del financiamiento del Sistema Unico de Salud
a. Integración de los Sectores en el Sistema Unico de Salud
b. Del acceso universal a los servicios de salud
c. Protección de la población de las Naciones Indígenas Originarias Campesi-
nas y los pobres no indígenas
3.9. Lineamientos estratégicos de la formación de recursos humanos

PROFUNDIZACION DIAGNOSTICA

Anexo 1: Formulación de Políticas de Salud

Anexo 2: Raíces de la crisis del Sistema de Salud
Anexo 3: Situación de salud de las poblaciones vulnerables
Anexo 4: Aspectos estructurales del Sistema de Salud
Anexo 5: Características del sistema de salud
Anexo 6: Diagnóstico de los Recursos Humanos Públicos
Anexo 7: Financiamiento de la salud pública
Anexo 8: Análisis Jurídico del Sistema de Salud

5 de 84
ACRONIMOS

DS, Decreto Supremo

COB, Central Obrera Boliviana
SUPB, Sistema de la universidad Pública Boliviana
CONASA, Consejo Nacional de Salud
CPE, Constitución Política del Estado
SNIS, Sistema Nacional de Información de Salud
CNPV, Censo Nacional de Población y Vivienda

6 de 84
 RESUMEN EJECUTIVO

ANTECEDENTES

El Gobierno Nacional promulgó el DS 1232, que convoca a la Cumbre Nacional de

la Revolución de la Salud, en la que se “… analizará , consensuará y aprobará un
Nuevo Sistema de Salud, Universal y Gratuito, en el marco de la CPE”; con tal pro-
pósito crea una Comisión integrada por el Ministerio de Salud y Deportes, la Cen -
tral Obrera Boliviana, el Sistema de la Universidad Pública Boliviana y el Consejo
Nacional de Salud.

La Comisión Nacional es la responsable de convocar a la “Cumbre Nacional de

Salud”, en la que participarán la ciudadanía en general, gobernaciones, munici-
pios, organizaciones sociales, sindicales, laborales, vecinales, organizaciones in-
ternacionales y representación de los profesionales en salud.

Según este mismo DS, la problemática que justifica la necesidad de formulación

de un Nuevo Sistema de Salud se sustenta en el reconocimiento que “… la socie -
dad boliviana conoce la compleja problemática inherente al sector salud, en parti-
cular las profundas anomalías subsistentes en el sistema, los privilegios acumula-
dos, así como las desigualdades, discriminación y maltrato a los ciudadanos que
deben ser corregidas en aras de un nuevo sistema de salud púbica, gratuito y uni-
versal”.

A pesar de todos los avances logrados por la Comisión Nacional durante un año
de trabajo y haberse llevado a cabo exitosamente las Cumbres Departamentales
en Santa Cruz y Beni, el Ministerio de Salud y Deporteshizo llegar el 5 de junio del
2013, su Documento de Diagnóstico del Sector Salud, en el que se incluye una
Propuesta para la Cumbre Nacional por la Revolución de la Salud, documento que
incumple el DS 1232, porque no plantes un “NUEVO SISTEMA DE SALUD”, sino
más bien plantea el fortalecimiento del Sistema de Salud actual.

OBJETIVO GENERAL

Describir los lineamientos estratégicos para la formulación de un Sistema Nacional

de Salud, de cobertura nacional, acceso gratuito, en el marco de la Constitución
Política del Estado, a fin mejorar la salud de las y los bolivianos que habitan en las
distintas regiones del país, contribuyendo a la eliminación de la pobreza extrema
hasta el año 2025.
.
PROBLEMÁTICA PRINCIPAL DE SALUD DE LAS Y LOS BOLIVIANOS

Hasta la década de los años 70, la población rural representaba el 65% del total
de la población boliviana, por lo que los indicadores rurales incluían los promedios
nacionales y determinaban la situación nacional de salud. La morfología de la pirá-
mide poblacional del país estaba representado sobre todo por la situación de salud

7 de 84
rural. Así, la tasa Global de Fecundidad TGF de Bolivia era de 6.5 hijos e hijas por
mujer, la Mortalidad Infantil TMI era de 144 p/1000 nacidos vivos y la Esperanza
de Vida EVN al Nacer era de 45 años.

Para el año 2001 (CNPV), estos indicadores se presentaban de manera diferen-

ciada para el área rural y área urbana. En el área urbana los indicadores encontra-
dos en los años 70 se invirtieron; la población rural bajo a 38% y la población urba-
na representaba el 62% del total de la población boliviana. Desde este año apare-
cen dos pirámides poblacionales, una que representa a la población rural y la otra
a la población urbana. Los indicadores nacionales de salud se desdoblan en urba-
nos y rurales; la TGF rural era de 6.3 hijos e hijas por mujer, igual que el promedio
nacional de los años 70; pero la TGF urbana baja a 3.7 hijos e hijas por mujer. La
TMI rural era de 86 p/1000 nacidos vivos y la urbana de 66 p/1000 nacidos vivos.
La EVN rural era de 45 años y urbana 62 años.

En este periodo de 30 años entre los años 1970 y 2001 (CNPV), se produjo en el
país una transición demográfica que al presente se ha profundizado aún más; jun-
to a esta transición demográfica hay una transición epidemiológica, es decir modi-
ficaciones cada vez más profundas en el perfil epidemiológico o cambios de las
enfermedades que determinan el proceso salud enfermedad de la población rural
y la población urbana en el país.

A pesar de estas transformaciones del perfil epidemiológico, no se ha modificado

el Sistema de Salud y tampoco la formulación de políticas de salud, ya que se si -
gue manejando el supuesto de que la población boliviana requiere las mismas
atenciones en el área rural y urbana, lo que determina la misma lógica de razona -
miento en la identificación de objetivos para alcanzar la salud de la población y las
mismas estrategias para todo el país. Así por ejemplo, el Objetivo Estratégico de la
Política de Salud busca reducir la mortalidad maternoa e infantil y su estrategia de
hoy es el SUMI. Este enfoque de la Política de Salud responde a las necesidades
rurales y no urbanas; pero el Sistema de Salud rural no se ha modificado y por lo
tanto, no responde a las necesidades rurales.

PROBLEMAS DOMINANTES DE SALUD RURALES

Los problemas dominantes de salud rural está dado por las altas Tasas de Mortali -
dad Infantil y Mortalidad Materna que representan los indicadores de salud más
críticos, ya que de cada 100 muertes en Bolivia, 70 son muertes de estos grupos
de población. Las causas principales son las diarreas, infecciones respiratorias
agudas y la hemorragias después del parto, junto a estas enfermedades están
otras patologías endémicas y epidémicas de alta prevalencia.

Estas enfermedades serán más graves y tienen la probabilidad de causar mayor

mortalidad si se asocian con la desnutrición, la pobreza, el analfabetismo y la falta
de servicios básicos, condiciones que se encuentran en los municipios rurales del
país que representan el 49.5% del total de municipios.

8 de 84
Si bien estas enfermedades pueden ser atendidas con recursos básicos, sus com-
plicaciones para ser resueltas requieren alta complejidad, como servicios de tera-
pia intensiva o cuando menos terapia intermedia que los Hospitales de Nivel II no
cuentan, por lo que estos casos cuando no son resueltos son referidos a los Hos -
pitales de Nivel III de las capitales de departamento, donde muchas veces no al-
canzan a llegar por la distancia. Estas referencias dejan detrás de si las mayores
tasas de mortalidad.

En un análisis exhaustivo de las patologías que se asocian a la mortalidad infantil

se puede comprender fácilmente que nos son las IRAs, sino sus complicaciones
como la neumonía la causa de muerte del niño o en el caso de las EDAs, son las
desihidrataciones graves las que causan la muerte infantil. Lo propio sucede en la
mortalidad materna, no es el parto normal la causa de las muertes maternas, sino
las hemorragias puerperales. Bien entendido que estas complicaciones que son la
causa primaria de muerte en estos grupos de población, se presentan por un con-
junto de factores de riesgo.

Si bien hay una causa socio económica como la determinante mayor de estas
muertes, los servicios de salud actúan con éxito si son oportunas sus intervencio -
nes sobre las causas primarias de muerte (servicios curativos) o al inicio del even-
to (servicios preventivos y promocionales).

Este perfil epidemiológico es altamente sensible a las intervenciones multisectoria-

les como mejora de la alimentación, reducción del analfabetismo, mejora en el ac-
ceso a servicios básicos; en suma, mejora en las condiciones globales de vida.

En resumen, la problemática de salud rural está dominada por patologías infeccio-

sas, siendo los niños menores de 5 años y las mujeres en edad fértil los grupos de
población más vulnerables.

El sistema de salud de Bolivia no se adapta a esta realidad sanitaria de la pobla-

ción y ofrece servicios bajo una concepción en la que las capitales de departamen-
to debe atender las necesidades de las áreas rurales, cuando en la práctica las
necesidades de la población rural requiere de una atención diferente a las necesi-
dades de la población urbana.

PROBLEMAS DOMINANTES DE SALUD URBANOS

En el área urbana coexisten dos realidades, unas son las capitales de departa-
mento y la otra está representado por el resto de municipios urbanos. Los fenóme-
nos de transición demográfica se presenta en las capitales de departamento y en
grados diferentes según los municipios, en el resto urbano de cada departamento.

En el censo de población y vivienda del año 2001 ya se evidenciaba que la Tasa

Global de Fecundidad en los municipios capitales de departamento estaba por de-
bajo de 3 y algunos municipios como La Paz, habían alcanzado 2.7; lo que segu -

9 de 84
ramente mostrará un descenso mayor el censo realizado el año 2013, una vez se
conozcan los resultados.

El comportamiento de la TGF se asocia con el comportamiento de la TMI y por

consecuencia con la EVN. Si baja la TGF, la TMI baja (de igual manera la Tasa de
mortalidad Materna); esto explica por qué los grupos de población a riesgo de las
capitales de departamento ya no son los niños menores de 5 años y las mujeres
en edad fértil. Los grupos de población a riesgo del área urbana se han modificado
drásticamente.

Estos cambios demográficos se acompañan de cambios en el comportamiento

epidemiológico, es decir que en los municipios capitales de departamento los pro-
blemas dominantes de salud están en relación a las enfermedades crónicas y de-
generativas; en el resto urbano el comportamiento epidemiológico es intermedio
entre estas patologías y la patología infecciosa.

BASES DE LA PROPUESTA DEL NUEVO SISTEMA DE SALUD

El DS 1232 plantea un “cambio” del sistema de salud; es decir un cambio en su

estructura y funcionamiento. A nivel de Ministerio de Salud el cambio implica la re-
cuperación de su rol rector; para alcanzar esta función es necesario establecer
una estructura con línea de mando en las regiones y a nivel local (municipios).
Esto es posible con una reingeniería que establezca nuevos roles a las Goberna-
ciones y los Municipios.

Se propone, establecer una estructura del Sistema de Salud en el que se aricule

una estructura diferenciada para el Modelo de Atención, basado en el Ministerio de
Salud y los Municipios, y el Modelo de Control de Enfermedades, basado en el Mi-
nisterio y las Gobernaciones.

Restablecidas las líneas de mando en la gestión clínica de los establecimientos de

salud y redes de salud, y la creación con líneas de mando diferentes a las actuales
para el control de enfermedades, la formulación de políticas, objetivos estratégicos
y estrategias serán diferenciados para el área rural y área urbana.

En esta realidad plurinacional, se debe considerar el aspecto ecológico, ya que los

problemas de salud responden a procesos socioeconómicos y culturales influidos
por esta realidad; por lo que las soluciones a los problemas de salud clínicos o epi-
demiológicos deben adaptarse a los procesos salud enfermedad de estas realida-
des: altiplano, valles y llanos.

Estos problemas de salud serán resueltos cuando exista un sistema púnlico de

salud, de concepción universal que se adapte a tres macroregiones específicas y
que devuelva al Ministerio de Salud el rol rector.

10 de 84
El nuevo sistema de salud con tres macroregiones ecológicas, deberá permitir la
gestión participativa del personal institucional y la comunidad representada por las
organizaciones sociales y superando diferencias sea capaz de contribuir a la solu-
ción de los problemas de salud.

Para alcanzar este sistema único de salud se plantea conducir el proceso de cam-
bio bajo los siguientes lineamientos estratégicos:

a. Lineamientos estratégicos de la planificación de la atención de salud

Parte de recuperar para el paciente el derecho de tener un médico exclusivo

(médico tratante) en la atención de su problema o patología en cada institución
que le toque visitar.

b. Lineamientos estratégicos para la organización del modelo de atención

del sistema de salud

Bajo estos criterios se organizarán tres modelos de redes de salud:

 Modelo de atención para municipios con población igual o mayor a 100.000

habitantes en cada microrregión de país.
 Modelo de atención para municipios con población menor a 100.000 habi-
tantes en cada microrregión de país
 Modelo de atención para autonomías indígenas originarias campesinas.

c. Lineamientos estratégicos para la organización del modelo de gestion del

sistema de salud

El Sistema de Salud con los tres subregiones responde a una estructura de

mando única a cargo del Ministerio Plurinacional de Salud organizado en cuatro
niveles de gestión: Nacional, Macro regional, Departamental y Local (redes), cu-
yas funciones son:

 A nivel Nacional, el Ministerio Plurinacional de Salud:

 A nivel macro regional, los Viceministerios de la Región Andina, de los Va-
lles y de los Llanos.
 A nivel Departamental, las Gerencias Departamentales de Salud:
 A nivel Local, las Gerencias Operativas Gerentes de Red

Las Gerencias de Red funcionarán en los hospitales de Nivel II y serán responsa -

bles del manejo financiero proveniente de los municipios; con este fin se apresura -
rá una cuenta bancaria donde serán depositados estos recursos municipales: Para
acceder los establecimientos de salud presentarán una programación que será so-
metida a la aprobación del Consejo Municipal que tendrá un rol fiscalizador, donde
cada municipio financiará sus establecimientos de salud.

11 de 84
d. Lineamientos estratégicos del financiamiento del sistema de salud

El Ministerio Plurinacional de Salud transparentará y regulará la administración

de los fondos públicos destinados al Sector público de salud y regulará los re-
cursos económicos destinados a salud de los Sector de la seguridad social, pri-
vados, ONGs y municipios.

Se buscará la integración desde la planificación operativa de los Sectores Públi-

co, Seguridad Social, ONGs y Privados.

El acceso universal a los servicios de salud a del Sector Público asegurará la

atención de los grupos sociales beneficiarios de otros Sectores en las mismas
condiciones de atención.

12 de 84
 Capítulo I
BASES CONCEPTUALES

1.1. ANTECEDENTES

Los acontecimientos que vivimos cotidianamente en el país, hace que pocos du-
den que el presente sea proceso un político, económico y social de transición his-
tórica, donde los escenarios de cambio son los dominantes; pero también pocos
dudarían si se afirma que el Sector Salud se ha quedado rezagado a estos cam-
bios o cuando menos, la adaptación a estas transformaciones son inadecuadas
porque se insiste en recuperar modelos del pasado, que demostraron no ser ade -
cuadas y menos responder a las necesidades que tiene la población y al llamado
del Gobierno Nacional a través Decreto Supremo 1232, por el cuál convoca a la
Cumbre por la Revolución de la Salud.

El sector salud se sigue conduciendo en la mentalidad del quehacer del pasado;

pareciera que el tiempo se ha detenido en el Ministerio de Salud y Deportes, por -
que a pesar de los más de ocho años de iniciado el proceso de cambio, no se dan
señales que planteen propuestas en beneficio de quienes hasta hoy siguen exclui-
dos del sistema de salud. Una revisión documental muestra esta parálisis paradig-
mática de la que hasta hoy no se pudo salir:

 Los indicadores de salud se manejan en una visión de promedios naciona-

les que configuran el paradigma de necesidades de salud iguales para to-
dos.
- No se muestra la realidad sanitaria en el contexto latinoamericano y se
comparan los indicadores con los países hermanos.
- No se muestra la realdad sanitaria interna y se ignora la realidad sanita-
ria de los pobres y no pobres, al igual que de los indígenas y no indí-
genas.
- La atención de la población se ha construido en torno a las capitales de
departamento y se refuerza el paradigma en que estos ejes de poder son
responsables de apoyar la atención de la salud del conjunto de la pobla-
ción, concentrando los hospitales a este nivel.
- En este contexto, los objetivos y estrategias de la política de salud se
han eternizado y no se cumplen, porque plantean soluciones a una red
de establecimientos de salud impedida técnicamente de alcanzar estos
resultados.
 Vivimos en un país pluricultural, pero el Ministerio de Salud y Deportes con-
tinua con su visión de políticas unidireccionales, como si todos tuviéramos
las mismas necesidades de salud y se mantiene el Sistema de Salud que
no diferencia los perfiles epidemiológicos y las necesidades de atención de
la salud de la población urbana y rural; producto del neoliberalismo y la dis-
criminación de los bolivianos y bolivianas.

13 de 84
  Las Leyes de Descentralización, Participación Popular y del SUMI siguen
en los hechos siendo el marco jurídico legal de la organización estructural y
funcional del sistema de salud.
 El Ministerio de Salud y Deportes ha perdido su rol rector sobre los Servi-
cios Departamentales de Salud, quienes obedecen al color político de las
Gobernaciones; así como ha perdido el control sobre los Sectores de la Se-
guridad Social, ONGs y Privados, quienes se rigen por criterios diferentes al
Sector Público y no participan realmente de las políticas de salud (fragmen-
tación del sistema de salud).
 El SUMI (Seguro Universal Materno Infantil) sigue siendo la estrategia prin-
cipal en la atención de la salud y no se ha corregido las inequidades gene -
radas por el modelo de atención excluyente y perverso que tenemos, al es-
tablecer un sistema de pago por sus prestaciones de acuerdo al nivel de
atención, resultado del cual los municipios que cuentan con establecimien-
tos de nivel I, solo tienen acceso al 21% de las prestaciones, los municipios
que cuentan con establecimientos de nivel I y II, tienen acceso al 50% de
las prestaciones y solo los municipios capitales de departamento que cuen-
tan con establecimientos de nivel I, II y II, tienen acceso al 100% de las
prestaciones. Este sistema de pago es el mecanismo de discriminación
neoliberal responsable de los perfiles epidemiológicos de clase social en el
país (pobres - no pobres).
 El sistema establece dos tipos de redes de salud: una departamental forma-
da por establecimientos de nivel I, II y III, y las redes municipales conforma-
das por establecimientos de nivel I y II. Lo que determina que los estableci-
mientos de nivel III se concentren en las capitales de departamento. No se
toma en cuenta las dificultades que existen para trasladar a los enfermos en
caso de emergencia, de municipios alejados de la capital; configurando de
esta manera rutas de la muerte, responsables de las altas tasas de mortali-
dad materna e infantil principalmente de los municipios rurales.

A pesar de esta realidad, el Ministerio de Salud y Deportes insiste en “fortalecer” el

actual Sistema de Salud del cual afirma que es fragmentado, neoliberal, neocolo-
nial, discriminador..., que lo es; pero entonces ¿por qué fortalecer este sistema y
no más bien cambiarlo, como señala el DS 1232??

En esta visión paradigmática el 24 de enero del 2012 se emite el Decreto Supremo

1126, que incrementaba a 8 horas diarias la jornada laboral del sector público de
salud, que generó un conflicto social con dimensiones nacionales.

Para resolver el conflicto, el Gobierno Nacional se vio obligado a emitir el DS

1232, en el que se reconoce que “… el conflicto en el sector salud ha permitido
que la sociedad boliviana conozca la compleja problemática inherente al sector, en
particular las profundas anomalías subsistentes en el sistema, los privilegios acu-
mulados, así como las desigualdades, discriminación y maltrato a los ciudadanos
que deben ser corregidas en aras de un nuevo sistema de salud pública, gratuito y
universal”, decretando en el Artículo Único, inciso I, que: “… suspende e inaplica el

14 de 84
D.S. 1126, en tanto se realice la Cumbre Nacional de la Revolución de Salud, en la
que se analizará, discutirá y consensuará un nuevo Sistema Nacional de Salud en-
tre todos los actores.”

El inciso II del mencionado D.S. 1232 se señala que: “El gobierno del Estado Pluri-
nacional en coordinación con la Central Obrera Boliviana y el Sistema de la Uni-
versidad Pública Boliviana, convocarán a la ciudadanía en general, gobernacio-
nes, municipios, organizaciones sociales, sindicales, laborales, vecinales, organi-
zaciones internacionales y a la representación de los profesionales en salud, a la
Cumbre Nacional de la Revolución de Salud Pública, Universal y Gratuita, en el
marco de la Constitución Política del Estado”.

A pesar de haberse organización la Comisión Nacional por la Revolución de la

Salud entre la Central Obrera Boliviana, el Ministerio de Salud y Deportes, el Siste-
ma de la Universidad Pública y el Consejo Nacional de Salud); y después de 1 año
de trabajo en la Comisión, haberse llevado a cabo exitosamente las Cumbres De-
partamentales en Santa Cruz y Beni, el Ministerio de Salud y Deportes hizo llegar
el 5 de junio del 2013, su documento: Diagnóstico del Sector Salud, en el que se
incluye su Propuesta para la Cumbre Nacional por la Revolución de la Salud, do -
cumento que incumple el DS 1232, porque no plantea un “NUEVO SISTEMA DE
SALUD”, sino más bien plantea el fortalecimiento del Sistema actual de Salud.

En este escenario de dificultades por construir una propuesta única del “Nuevo
Sistema de Salud, Universal y gratuito” al interior de la Comisión Nacional de la
Cumbre, la Central Obrera Boliviana plantea al pueblo boliviano la presente pro-
puesta, que cuidadosamente fue diseñada en respuesta al DS 1232.

1.2. PROBLEMAS DEL SISTEMA DE SALUD

Los problemas que pretende resolver la propuesta son los señalados en el DS

1232 que señala en sus Considerandos: “… el conflicto en el sector salud ha per -
mitido que la sociedad boliviana conozca la compleja problemática inherente al
sector, en particular las profundas anomalías subsistentes en el sistema, los privi-
legios acumulados, así como las desigualdades, discriminación y maltrato a los
ciudadanos que deben ser corregidas en aras de un nuevo sistema de salud públi-
ca, gratuito y universal”.

Las profundas anomalías subsistentes en el sistema, se reconoce son producto de

la política neoliberal del pasado, en las que deliberadamente se discriminaba a
sectores como los campesinos indígenas originarios, expulsándolos a concentrar-
se en áreas periféricas de cada uno de los departamentos y crear lo que hoy se
conoce como los municipios rurales donde se concentra la pobreza y los indicado-
res de salud críticos como expresión de los niveles de vida alcanzados por estos
bolivianos y bolivianas.

Las mencionadas anomalías determinan los privilegios creados entre los bolivia-
nos y bolivianas, estableciendo grupos de población con acceso a todos los servi-
15 de 84
cios de salud (urbanas), en desmedro de otros grupos de población sin este dere-
cho (rurales).

Las desigualdades como resultado de lo anteriormente señalado, son producto de

la posición ideológica sustentada por el neoliberalismo, en que para mantener el
modelo es necesario la existencia de grupos privilegiados.

La discriminación en el acceso a los servicios de salud, como causa de los niveles

de salud alcanzados por los municipios rurales y los municipios urbanos, por los
pobres y los no pobres; donde la oferta de servicios rurales se logran con la menor
cantidad de recursos, frente a la oferta de servicios en el área urbana con la máxi -
ma cantidad de recursos que el sistema de salud tiene.

El maltrato a los ciudadanos, la atención a la salud se ha convertido en el ejemplo

de insensibilidad; para una consulta en las capitales de departamento hay que
buscar una cita médica desde el amanecer, no importa las inclemencias del tiempo
o la urgencia de la que implique el problema. En el área rural, la atención de la
salud tiene otro tipo de maltrato, una consulta sin posibilidades de otros medios
que impliquen un laboratorio, una farmacia u otra forma de atención y si el proble -
ma exige este tipo de atención, es obligatorio trasladar al enfermo hasta las capita-
les de departamento donde el sistema de salud ha concentrado la mayor cantidad
de recursos.

La disponibilidad y calidad de los servicios son otro problema; la falta de personal

hace que los establecimientos de salud funcionen por horas, como si la enferme-
dad y necesidad de atención pudieran esperar y adaptarse a los horarios.

Conscientes de esta percepción y sentimientos de necesidades y maltrato a la so-

ciedad civil, el Gobierno Nacional convocó a la Cumbre Nacional de la Revolución
de la Salud, en la que se analice, discuta y consensue un nuevo Sistema Público
de Salud; para lograr este objetivo, se encarga al Ministerio de Salud y Deportes
para que en coordinación con la COB, el SUPB y el CONASA, convoquen a la ciu-
dadanía en general, gobernaciones, municipios, organizaciones sociales, labora-
les, vecinales, organizaciones internacionales a participar de la Cumbre Nacional
de la Revolución de la Salud Pública, Universal y Gratuita en el marco de la CPE;
creando así el escenario estratégico ideal que no puede ser desaprovechado.

La COB plantea la presente propuesta para la construcción del SISTEMA UNICO

DE SALUD, cuya base tenga al menos tres cualidades:

1ra. Debe ser un SISTEMA, porque todos los Sectores (público, seguridad so-
cial, privados y ONGs) tienen que regirse por un solo marco de regula-
ción jurídico legal y participar en el ámbito de sus competencias de la Po-
lítica Nacional de Salud.
2do. Ser PLURINACIONAL, es decir con diferenciación de aspectos regiona-
les, porque el sistema de salud reconoce que el perfil epidemiológico na-
cional no es único, sino que debe tomarse en cuenta aspectos socioeco-
16 de 84
 nómicos, étnico culturales y ecológicos, para ofertar servicios de salud en
igualdad de condiciones para todos y todas los/las bolivianos/as.
3ro. Deberá ocuparse de la SALUD, porque no solo se preocupa de curar en-
fermos, sino que también genera iniciativas de prevención y promoción
de la salud en el sector y los otros sectores de la estructura gubernamen-
tal, en respuesta a los factores que determinan la situación de salud de
las bolivianas y bolivianos que son la razón de ser y hacer del nuevo Es-
tado Plurinacional.

1.3. OBJETIVOS

1.3.1. OBJETIVO GENERAL

Describir los lineamientos estratégicos para la formulación de un Sistema Nacional

de Salud, de cobertura nacional, acceso universal y gratuito, en el marco de la
Constitución Política del Estado y el diagnóstico de la situación de salud, a fin me-
jorar la salud de las y los bolivianos que habitan en las distintas regiones y macro-
regiones que conforman el país, contribuyendo a la eliminación de la pobreza ab -
soluta hasta el año 2025.

1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar los problemas que impiden al Ministerio de Salud y Deportes para

ejercitar un rol innovador y revolucionario en la construcción del nuevo sis-
tema de salud, universal y gratuito.
 Establecer las limitantes causales de la situación de salud del Modelo de
Atención. Modelo de Control de Enfermedades y Modelo de Gestión.
 Estudiar las características demográficas del país y los cambios del perfil
epidemiológico rural y urbano, sus determinantes de la salud-enfermedad.
 Establecer el diagnóstico de los Problemas de Salud y del Sistema de
Salud
 Proponer las bases y lineamientos estratégicos de la propuesta del nuevo
sistema de salud.

1.4. METODOLOGIA

En la fase diagnóstica de la situación de salud de la población boliviana, se identi-

ficarán los aspectos críticos del Sistema de Salud que explican esta situación de
salud; es decir, se establecerá una relación causa – efecto, donde las causas esta-
rán relacionadas al Sistema de Salud y los efectos estarán representados por los
grupos de población vulnerables.

Todo este análisis parte del principio que los problemas de salud son multicausa-
les y por lo tanto existen determinantes que no son manejados por el Sistema de
Salud; por lo que el estudio se circunscribe a establecer la relación causa-efecto

17 de 84
dependientes del Sistema de Salud, porque de esta identificación causal surgirá la
formulación del nuevo Sistema de Salud.

Para sistematizar el diagnóstico se parte del modelo teórico que identifica en el

Sistema de Salud cuatro estructuras con funciones específicas:

1. Un MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES, cuya función es: formular y re-

gular políticas, identificar objetivos en función a los problemas de salud de
la población y diseñar estrategias para alcanzar el objetivo de la Política de
Salud.

2. Un MODELO DE ATENCION, cuya función es: organizar los establecimien-

tos por niveles de atención, distribuir los establecimientos de salud en el te-
rritorio nacional (Regionalizar) y organizar la atención oferta y demanda.

3. Un MODELO DE GESTION, cuya función es: establecer los niveles de au-

toridad: Nacional, regional y Municipal o local; asignar y distribuir los recur-
sos: económicos, físicos (establecimientos de salud), tecnológicos y el más
importante, el RECURSO HUMANO, del cual depende la calidad y competi-
tividad del Sistema de Salud.

4. Un MODELO DE CONTROL DE ENFERMEDADES, cuya función es: vigilar

el comportamiento de las enfermedades, controlar las epidemias y sobre
todo investigar para generar conocimientos del Sistema de Salud.

SISTEMA PUBLICO DE SALUD

Políticas
MINISTERIO DE
1 SALUD Y DEPORTES Identifica objetivos
Establece estrategias

Identifica la autoridad
MODELO DE GES-
2 TION
Establece jerarquía
Asigna recursos

Establece niveles I-II-III

MODELO DE ATEN-
3 CION
Define la regionalización
Organiza atención

MODELO DE CON- Vigila

4 TROL DE ENFERME- Controla
DADES. Investiga
FUENTE: Elaboración propia

Todo Sistema de Salud tiene estas cuatro estructuras, con sus respectivas funcio-
nes; entonces el diagnóstico empieza en la estructura 1 y termina en la estructura
4; los problemas tienen su origen en las funciones que cumple cada estructura y
se traducen en los efectos o problemas de salud de la población.

18 de 84
19 de 84
 Capítulo II

DIAGNOSTICO DE LA SITUACION
DE SALUD Y DEL SISTEMA
DE SALUD BOLIVIANO

2.1. PROBLEMAS INHERENTES AL MINISTERIO DE SALUD

Bolivia nace a la vida independiente en 1825, en estos años existían ya estableci-

mientos de salud, éstos fueron construidos y administrados por la Iglesia Católica,
cuya misión tenía un enfoque caritativo: los pobres; para su sustento los munici-
pios contribuían con donaciones en especie.

El Sector Salud nace en la Asamblea Constituyente de 1938, que incorpora en la

CPE, el Art. 7: que señala “… la SALUD como un derecho fundamental” (exigible)
y crea el Ministerio de Higiene y Salubridad con un Modelo de Atención urbano,
basado en un “hospital general” y una “asistencia pública” en las capitales de de -
partamento. En estos años no se menciona Sistema de Salud, porque la Teoría
general de Sistemas no se había formulado aún.

El primer intento de organizar un Sistema de Salud urbano-rural fue en 1956,

cuando el Ministerio de Higiene y Salubridad cambia de nombre, por el de Ministe-
rio de Previsión Social y Salud Pública (MPSSP), ya que se promulga el Código de
la Seguridad Social. Posteriormente se crearán las Unidades Sanitarias, a través
de las cuales se visualiza el área rural.

La creación de la Seguridad Social determina la fragmentación del Sistema de

Salud, ya que este Sector es regulado por la Presidencia de la República, desde
donde se nombra a sus autoridades hasta el día de hoy.

Así nace el Sistema de Salud con diferentes Sectores: Público, Seguridad Social,
Iglesía/ONGs y los Privados; pero cada Sector nace con una estructura de gestión
diferente.

El Sector Público depende del Ministerio de Salud; sin embargo, las reformas es-
tructurales impuestas por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional en
los años 90, fragmentó internamente su estructura con la Ley de Participación Po-
pular, posteriormente la Ley de Descentralización Político Administrativa y final-
mente la Ley del SUMI, mientras que los otros sectores quedaron al margen de
estas reformas.

Como para complicar esta fragmentación, interna del Sector Público, en la actual
gestión el Ministerio de Salud entregó la propiedad y administración de los Hospi -
tales de Nivel III a las Gobernaciones, sin que hasta la fecha se den muestras de
cambioy voluntad por mejorar la atención en estos establecimientos.

20 de 84
Al Ministerio de Salud y Deportes se le reconoce como funciones:

 Formular Políticas de Salud.

 Identificar los Objetivos Estratégicos de la Política de Salud.
 Identificar las Estrategias de la Política de Salud.

La Política de Salud del actual Gobierno tiene el mismo enfoque que los Gobier-
nos neoliberales; una revisión los diferentes Gobiernos que se sucedieron desde
el año 1982, muestra las siguientes Políticas de Salud:

 Gestión gubernamental de 1982 a 1985: BASES PARA LA POLÍTICA NA-

CIONAL DE SALUD DEL GOBIERNO DEMOCRÁTICO Y POPULAR.
 Gestión gubernamental de 1985 a 1989: PLAN GLOBAL DE SALUD.
 Gestión gubernamental de 1989 a 1993: PLAN NACIONAL DE SUPERVI-
VENCIA, DESARROLLO INFANTIL Y SALUD MATERNA.
 Gestión gubernamental de 1993 a 1997: PLAN VIDA,
 Gestión gubernamental de 1997 a 2003: PLAN ESTRATÉGICO DE SALUD.
 Gestión gubernamental del 2002 al 2003: PLAN NACIONAL DE SALUD.
 Gestión gubernamental actual: PLAN SECTORIAL DE SALUD “PARA VI-
VIR.

Todas estas Políticas de Salud tienen como Objetivo Estratégico, la reducción de

la mortalidad materna e infantil; en lo que ha habido innovación es en la identifica-
ción de las Estrategias de Atención de dos tipos:

 Hasta el año 1993, las estrategias se basaban en Programas Nacionales

materno-infantiles.
 A partir del año 1994, las estrategias se basan en los seguros públicos (ac-
tualmente 3ra. Generación SUMI)

En este marco, el Plan Sectorial de Salud “Para Vivir” recoge tanto el Objetivo,
como la Estrategia de la gestión gubernamental anterior, sin que hasta la fecha
muestren resultados de un mejoramiento en la morbi-mortalidad materna e infantíl.

Como conclusión se puede afirmar que a pesar de estos esfuerzos (20…30 años
después…), poco se ha logrado y continúa siendo una prioridad la atención de la
madre y el niño menor de 5 años, por sus elevadas tasas de mortalidad.

En relación al Sistema de Salud, el diagnóstico recogido desde 1982, es que los

diferentes Gobiernos reconocían al sistema de salud como «fragmentado, inefi-
ciente, excluyente, etc.»; en la presente gestión el Plan Sectorial de Salud “Para
Vivir Bien, recoge este diagnóstico del Sistema de Salud y le añade que además
es «discriminador, neoliberal, neocolonial, etc.». Lo cierto es que este Sistema de

21 de 84
Salud, es la CAUSA para que no se logre los objetivos de reducción de la mortali-
dad infantil y materna, y sigan estos problemas siendo una prioridad.

El Sistema de Salud no siempre fue inadecuado; en los años 70 eliminó la viruela,

a principios de los años 80 controló la poliomielitis, el sarampión, la coqueluche, el
tétanos y el bocio. Pero desde que nació no ha podido eliminar la mortalidad ma-
terna e infantil.

La falta de impacto sobre la mortalidad materna e infantil es sobre todo en el área

rural y la razón que explica esta situación es que el Sistema de Salud no supo
adecuarse a las necesidades de atención rural; más aún, con el tiempo su inade -
cuación fue en aumento.

2.2. PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL MODELO DE ATENCION Y MO-

DELO DE GESTION

La mortalidad materna en Bolivia es la más altas de América Latina. Según la EN-

DSA 2008, la razón de mortalidad materna estimada para el periodo 2003-2008
es de 310 defunciones maternas por cada 100.000 nacidos vivos, estimación que
es superior a la correspondiente al periodo 1998-2003 que era de 229 muertes
maternas por cada 100 nv.1

Este comportamiento de la razón de mortalidad materna estaría reflejando un de-

terioro alarmante en la atención de la salud de este grupo de población, a pesar de
las políticas de salud implementadas en esta gestión gubernamental como el Bono
Juana Azurduy de Padilla que se esperaba contribuya a mejorar la salud materna.
Si bien este bono está bien orientado, lo cierto es que mientras no se mejore la
oportunidad de atención de las complicaciones del embarazo con servicios que
puedan ofertar servicios de terapia intensiva-terapia intermedia y mientras estas
complicaciones tengan que referirse a las capitales de departamento, esta mortali-
dad no podrá ser modificada2.

Del total de muertes en Bolivia, más del 70% son muertes de mujeres que fallecen
por complicaciones del embarazo, parto o puerperio y niños menores de cinco
años; de estos últimos, el 50% son neonatos (muertes en los primeros 28 días de
nacido/a); estas muertes son evitables con cuidados obstétricos y neonatales que
tengan la capacidad resolutiva de contar con terapia intensiva-terapia intermedia
que no cuentan los hospitales de Nivel II; razón por la cual los municipios que de-
penden de este nivel de referencia, son los que presentan los indicadores de mor-
talidad materna e infantil más críticos.

Los establecimientos que tienen la capacidad resolutiva para atender las complica-
ciones obstétricas y neonatales son las maternidades de Nivel III, ya que cuentan
con terapia intensiva que es el servicio requerido en estos casos y a los que no

1
Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA 2008)
2
Dos razones para que no se pueda reducir la mortalidad materna. Freddy Armijo.

22 de 84
siempre se puede llegar oportunamente. El tiempo útil para la referencia de este
tipo de complicaciones está condicionado por los medios de transporte, el estado
de los caminos, la distancia hasta la capital de departamento, la falta de un siste-
ma de referencia y otras; que no permiten actuar en muchos casos con oportuni-
dad. La revisión de las complicaciones más comunes y los tiempos útiles para una
atención oportuna se muestra en el siguiente cuadro:

INTERVALO ESTIMADO DESDE EL INICIO DE UNA COMPLICACIÓN

OBSTÉTRICA HASTA LA MUERTE, EN LA AUSENCIA DE ATENCIÓN MEDICA
APROPIADA (REFERENCIA)

HORAS UTILES PARA DIAS UTILES PARA

COMPLICACION
LA ATENCION LA ATENCION
Hemorragia post parto 2
Hemorragia antes del parto 12
Rotura uterina 1
Eclampsia 2
Trabajo de parto obstruido 3
Infección: endometritis, otras 6

La Encuesta Post censal de Mortalidad Materna realizada el año 2002, refiere que
el 80% de las muertes maternas se producen durante el parto y la primera sema-
na del postparto. Las causas directas de las muertes maternas son: hemorragia
(33%), infección (17%), aborto (9) y toxemia (5%).3

Acompaña la mortalidad materna, la mortalidad neonatal (muertes hasta los 28

días de nacidos/as vivos/as), esta tasa de mortalidad (neonatal) es de 27 por 1000
n.v. (promedio para Latino América 14.3 pmnv. OPS/OMS). La mortalidad perinatal
(muertes hasta los 7 días de nacidos/as vivos/as) es de 29 por 1000 n.v, (prome-
dio para Latino América 21.3 pmnv. OPS/OMS).

La mortalidad neonatal representa más del 50% de la mortalidad infantil (muertes

en menores de 1 año) y más del 40% de la mortalidad de los menores de 5 años
de edad; estas muertes están ligadas estrictamente a la oportunidad y calidad de
atención. Si bien, en los últimos 15 años la tasa de mortalidad neonatal ha mostra-
do una tendencia decreciente importante, en el último quinquenio (2003 -2008)
existe un estancamiento, manteniéndose en 27 por 1000 nv 4. Las principales cau-
sas directas de muerte neonatal son: infecciones, prematurez, asfixia y malforma-
ciones5 .

Los factores de riesgo asociados a la mortalidad materna y neonatal son la eleva-

da fecundidad y corto espaciamiento intergestacional. Estos factores se refuerzan
3
INE. Encuesta postcensal de mortalidad materna Bolivia 2002
4
Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA 2008)
5
Plan Estratégico Nacional para Mejorar la Salud Materna, Perinatal y Neonatal. MSD.2009

23 de 84
con los niveles de pobreza, falta de compromiso político de la autoridad sanitaria
para resolver estos problemas, grado de instrucción y lugar de residencia, que li-
mitan el acceso de la mujer a la información y a los servicios.

La tasa global de fecundidad en Bolivia es de 3,5 hijos por mujer, con rangos entre
el área rural de 6.4 y el área urbana de 3.2 (ENDSA 2001). El 23% de los naci-
mientos tiene un espaciamiento intergestacional menor a los 24 meses. 6

Se conoce que el uso de métodos de planificación familiar y la fecundidad es di-

rectamente proporcional al nivel de escolaridad; a mayor escolaridad, mayor uso
de métodos de planificación familiar y menor fecundidad.

Para acceder a estos municipios rurales donde la tasa global de fecundidad es

elevada, los caminos carreteros son malos, están alejados de las capitales de de-
partamento, la educación es precaria, estas poblaciones no cuentan con agua po-
table, alcantarillado, carecen de oficinas donde puedan sacar su carnet de identi-
dad lo que les impide acceder al Bono Juna Azurduy; el índice de pobreza está por
encima del 90%; es decir, en estos municipios pareciera el tiempo haberse deteni-
do y a pesar de los cambios políticos, nada cambia o cambia muy poco.

La mortalidad materna es uno de los indicadores sanitarios que con más certidum-
bre expresa la discriminación, las políticas públicas implementadas inadecuadas o
pobremente (inequidad, exclusión social) y la débil institucionalidad, permitiendo
evidenciar el grado de organización y accesibilidad a los servicios de salud en con-
diciones precarias. 70% del territorio nacional (municipios rurales), de población
indígena originaria campesina, cuenta con una auxiliar de enfermería.

La accesibilidad, entendida como “la posibilidad de llegar a un servicio de salud o

entrar en él” y que además expresa la demanda, en Bolivia presenta grandes limi-
taciones debido a la alta dispersión poblacional en el área rural, la inexistencia y
mal estado de los caminos y la poca disponibilidad de transporte público; los esca-
sos recursos económicos familiares, que no permiten cubrir ni siquiera el pago del
transporte a los establecimientos, a pesar de que los costos de atención son sol-
ventados por el Seguro Público.

Las barreras generadas por las prácticas y procedimientos de los proveedores no

son adecuados ni apropiados para la diversidad cultural de la población: La incom-
prensión, entendimiento y reconocimiento de los proveedores(as) de salud para
valorar las diferencias de criterio, de conducta y los rasgos característicos de las
diferentes culturas de nuestra sociedad; el maltrato del personal de salud, muchas
veces determina la decisión de la usuaria para no acudir a los establecimientos de
salud.

La evidencia internacional demuestra que el 15% de las mujeres gestantes desa-

rrolla complicaciones obstétricas que corresponden a emergencias mayores, estas

6
Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA 2008)

24 de 84
complicaciones no pueden ser prevenidas o evitadas y únicamente la atención rá-
pida puede salvar sus vidas.7

En la atención de las complicaciones obstétricas se producen “demoras” en la co-

munidad que son decisivas para la ocurrencia de la mortalidad materna y neona-
tal. La limitada e insuficiente capacidad resolutiva de los servicios para la atención
materna y neonatal constituye otra “demora” igualmente determinante.

La respuesta del sistema de salud para la atención de la madre y el recién nacido

u “oferta de servicios“ presenta importantes debilidades. La disponibilidad de servi-
cios de salud en las regiones de mayor pobreza y de alta ruralidad es básicamente
de puestos sanitarios atendidos por auxiliares de enfermería, los puestos sanita-
rios representan el 57.5% de todos los establecimientos de primer nivel de aten-
ción.

Con respecto a la disponibilidad de médicos, existe una mayor concentración en

las zonas urbanas, más del 65% de médicos y enfermeras contratadas por el ser-
vicio público están concentradas en las capitales de departamento; la seguridad
social a pesar de contar con población asegurada en todos los municipios, con-
centra su infraestructura y personal en las capitales de departamento, así por
ejemplo el más del 70% del total de médicos, enfermeras y auxiliares de enferme-
ría de la Caja Nacional de Salud trabaja en las capitales de departamento.

En los municipios por fuera de las capitales de departamento la disponibilidad de

médicos especialistas sean gineco-obstetras y pediatras o neonatólogos es muy li-
mitada, por lo que los hospitales de Nivel II no cumplen con los Cuidados Obstétri-
cos Neonatales de Emergencia, siendo más crítica la disponibilidad de anestesió-
logos, sobre todo en los hospitales rurales.

En un estudio realizado por Paxtón y Colaboradores en el 2004 respecto de la dis-

ponibilidad de servicios de salud con funciones obstétricas básicas, los resultados
mostraron para el caso de Bolivia que aproximadamente la disponibilidad de servi-
cios para Cuidados Obstétricos Neonatales de Emergencia Básico es menor del
50%.

La capacidad resolutiva de los servicios está además relacionada con la compe-

tencia profesional, la que a su vez es el resultado de la disponibilidad de equipos,
medicamentos e insumos; del empleo de normas que garanticen que los procesos
médicos se realicen en términos de confiablidad, precisión y uniformidad y la apli-
cación de prácticas efectivas en la atención materno neonatal, que reducen la
mortalidad, del desarrollo permanente de capacidades y de la supervisión sistemá-
tica del desempeño.

La baja calidad de los servicios y la poca confianza del público usuario(a) en los
mismos, aspectos íntimamente relacionados con su capacidad resolutiva, se ex-

7
Maine Deborah

25 de 84
presan en las bajas coberturas; el 67% de los partos son atendidos en estableci-
mientos de salud, en la población más pobre esta cifra es solamente el 30%. 8

El SUMI es una estrategia desadaptada a la realidad sanitaria del país:

 No beneficia a la población rural, donde los indicadores de salud materno-

infantiles son críticos y los problemas de salud de estos grupos de pobla-
ción son los dominantes en el perfil epidemiológico de los municipios rura-
les.
 Porque existe una distorsión en el sistema de pago por las prestaciones del
SUMI, ya que financia a los municipios capitales de departamento que tie-
nen los tres niveles de atención el 100% de las prestaciones, a 58 munici-
pios que cuentan con establecimientos de Nivel II y I como son los urbanos
de las provincias, con el 50% de la prestaciones y los 255 municipios que
solo cuentan con establecimientos de nivel I, solo pueden acceder al 21%
del total de prestaciones. Pero entre este último grupo de municipios, están
los municipios rurales que ni siquiera cuentan con Centros de Salud, sino
Puestos Sanitarios que por su baja capacidad resolutiva, ejecutan menos
del 21% de las prestaciones del SUMI.
 Los municipios urbanos, en particular las capitales de departamento tienen
un perfil epidemiológico dominado por enfermedades crónicas y degenerati-
vas que el SUMI no las cubre, por lo que ni estos municipios pueden ejecu-
tar estos recursos económicos.
 Las referencias de los municipios rurales deben ser atendidos por el Nivel II
existente en las provincias de cada departamento; pero cuando se trata de
urgencias médicas estas tienen que llegar a los municipios capitales de de-
partamento porque los servicios de terapia intensiva caracterizan el Nivel III.
Este rol en la atención de referencias hace que los hospitales de nivel III es-
tén más preparados para atender al área rural, descuidando las necesida-
des de atención de su población urbana.

Esta baja capacidad para la ejecución de los recursos del SUMI en los municipios
rurales ha originado un accionar negligente de los Gobiernos Municipales, que
gastan estos recursos en otras actividades que nada tienen que ver con salud.

2.3. TRANSICION DEMOGRAFICA Y CAMBIO DEL PERFIL EPIDEMIOLOGICO

RURAL Y URBANO

El comportamiento demográfico del país es “mal comprendido”, porque a pesar de

reconocerse la transición demográfica urbana, no se dimensiona los cambios en la
situación sanitaria y menos las transformaciones que debiera haber existido en el
sistema de salud.

El periodo donde se dio esta transición demográfica - epidemiológica es de los

años 70 al 2000. El censo de población y vivienda del año 1971 estableció que la
8
Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA 2008) , SNIS

26 de 84
población boliviana era de 4,211,625 habitantes y para el año 2001 la población se
duplicó a 8,274,325 habitantes, como se muestra en la siguiente tabla:

27 de 84
 COMPORTAMIENTO DEMOGRAFICO
BOLIVIA 1970 AL 2000
AÑO 1971 1990 2001
POBLACION 4,211,625 5,355,140 8,274,325
% RURAL 64,6 54,5 37,6
% URBANO 35,4 45,5 62,4
URBANA 3,7
TGF 6,5 4,6
RURAL 6,3
Fuente: elaboración propia

Hasta los años 70, la población rural representaba el 65% del total de la población
boliviana; esta mayor población rural determinaba las características de todos los
indicadores y la misma pirámide poblacional del país:

Principales indicadores Morfología de la pirámide

Poblacional: BOLIVIA

Tasa Global de Fecundidad TGF: 6.5 hijos e hijas por mujer

Mortalidad Infantil MI: 144 p/1000 nacidos vivos
Esperanza de vida al nacer EVN: 45 años
BOLIVIA

FUENTE: Elaboración propia (datos INE Bolivia)

Para el año 2001, la población rural bajo a 38% del total de la población boliviana
y la población urbana representaba el 62%; este comportamiento de la población
rural y urbana, determinó la aparición de indicadores urbanos y rurales diferentes;
y por tanto de la misma pirámide poblacional:

Principales indicadores Morfología de la pirámide

Poblacional: RURAL Y URBANA
Tasa Global de Fecundidad TGF:
 RURAL 63 hijos e hijas por mujer
 URBANA 38 hijos e hijas por mujer
Mortalidad Infantil MI:
 RURAL 86 p/1000 nacidos vivos
 URBANA 66 p/1000 nacidos vivos
RURAL URBANA
Esperanza de vida al nacer EVN:
 RURAL 45 años
 URBANA 62 años
FUENTE: Elaboración propia (datos INE Bolivia)

28 de 84
Se conoce que estas modificaciones en la estructura de la pirámide poblacional se
acompañan de modificaciones en el perfil epidemiológico, este cambio de perfil
epidemiológico se acompaña de cambio de grupos vulnerables de la población
que el Sistema de Salud debió haber previsto y por tanto adaptado su modelo.

Los municipios rurales en los años 2000 permanecen con el perfil epidemiológico
de los años 70; pero los municipios urbanos, especialmente las capitales de de-
partamento para los años 2000 tienen un perfil epidemiológico diferente a los años
70. Sin embargo, el Sistema de Salud de los años 2000 no se ha modificado, la
Política de Salud, el modelo de atención, el modelo de gestión y el modelo de con-
trol de enfermedades permanecen bajo el mismo enfoque, cuando la realidad sani-
taria exige un Sistema de Salud que tenga la capacidad de diferenciar esta reali-
dad epidemiológica nacional y los modelos señalados se adapten a las necesida-
des de atención de la población rural y urbana.

Se admite que una Tasa Global de Fecundidad ideal es de 2,1 hijos e hijas por
mujer, ya que es el nivel establecido tradicionalmente como el mínimo requerido
para asegurar el denominado nivel de reemplazo de una población y mantener en
equilibrio las muertes y los nacimientos; cuando estos valores descienden, como
en Suecia por ejemplo, tenemos una población que en vez de aumentar anual-
mente, se reduce y viceversa.

En Bolivia la Tasa Global de Fecundidad ideal tiene un comportamiento decrecien-

te sostenido, mayor en el área urbana que en el área rural. En muchos municipios
del país la Tasa Global de Fecundidad ideal está próxima a 2.1 hijos e hijas por
mujer.

TENDENCIA DE LA TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD EN BOLIVIA

FUENTE: Anuario Estadístico 2010-2011

29 de 84
Entendido así la transición demográfica o transición epidemiológica que se obser-
va en el país, se pude afirmar que existen dos perfiles epidemiológicos que cada
vez se diferencian más y requieren de políticas e intervenciones diferenciadas del
sistema de salud:

 Perfil epidemiológico de los municipios rurales, caracterizado por altas ta-

sas de natalidad, mortalidad materna, mortalidad neonatal, mortalidad in-
fantil y mortalidad de la niñez. Baja esperanza de vida al nacer.

Con acceso a servicios de salud precarios, de baja capacidad resolutiva,

falta de insumos y medicamentos, ausencia de sistemas de referencia
oportunos.

Poco interés político de autoridades nacionales y municipales por estable-

cer modelos de atención equitativos, acordes a las necesidades de estas
poblaciones.

 Perfil epidemiológico de los municipios capitales de departamento, carac-

terizado por bajas tasas de natalidad, mortalidad materna, mortalidad neo-
natal, mortalidad infantil y mortalidad de la niñez. Incremento de la espe-
ranza de vida al nacer.

Emergencia de nuevos indicadores de mortalidad por enfermedades cróni-

cas y degenerativas.

Servicios de salud abarrotados por usuarios de origen rural (30% a 40% de

la demanda actual); a pesar de la capacidad resolutiva mejorada, insufi-
cientes recursos para atender la demanda, falta de insumos y medicamen-
tos. Sistemas de referencia oportunos para su población.

Concentración de recursos públicos, de la seguridad social, ONGs y priva-

dos, en casos subutilización.

Interés político de autoridades nacionales y municipales por establecer mo-

delos de atención equitativos, acordes a las necesidades de estas pobla-
ciones.

30 de 84
2.4. DETERMINANTES DE LA SALUD-ENFERMEDAD

Un tema que parece no estar bien comprendido, es el referido a la interpretación

de “determinantes de la salud”; frecuentemente se escucha decir que la Política de
Salud está orientada a la prevención de la salud y ligar este concepto a las deter -
minantes de la salud. Esta forma de manejar la prevención como un eslogan políti-
co, confunde a la población y por esta razón es urgente un diagnóstico del porque
se maneja mal el concepto.

En 1941, Henry E. Sigerist , fue quien señaló que la medicina debía desarrollar
cuatro grandes estrategias: la Promoción de la Salud, la prevención de la enferme-
dad, el tratamiento del enfermo y la rehabilitación; desde entonces el desafío de la
Salud Pública ha sido como lograr estas estrategias.

La búsqueda de una estrategia de prevención en la medicina se remonta a sus orí-

genes mismos y se concreta con el descubrimiento de las vacunas entre otras in -
novaciones de la medicina; demás está decir que muchos Programas Nacionales
han desarrollado mecanismos de prevención como por ejemplo el rociado anual
de los domicilios para las enfermedades trasmitidas por vectores y otras, para dar -
se cuenta que en la Política de Salud siempre ha existido la prevención como es -
trategia del cuidado de la salud.

Un tema de actualidad en la Salud Pública es la introducción de la Estrategia de

Promoción de la Salud, como el eje de una Nueva Salud Pública; área que com-
prende además de los aspectos concernientes a la biología humana, el reconoci-
miento de los determinantes sociales de la salud 9.

La Promoción de la Salud en su definición conlleva reconocer las tres revoluciones

de la salud pública de Milton Terris: la primera revolución es la lucha contra las en-
fermedades infecciosas, malnutrición y factores ambientales sobre los cuales el
Sistema de Salud tiene poco control (v.g., agua, saneamiento, alimentos); la se-
gunda revolución es la lucha contra las enfermedades no transmisibles, obesidad,
sedentarismo, adicciones, salud mental y conductas de riesgo sobre las cuales el
Sistema de Salud tiene cierto control, siempre y cuando las condiciones sociales lo
permitan (v.g., dieta, ejercicio, y no fumar); y la tercera revolución es la lucha para
promover la salud, el bienestar y la mayor calidad de vida, para lo cual el Sistema
de Salud requiere desarrollar habilidades y competencias personales y contar con
un ambiente y condiciones de vida favorables.

Por el perfil epidemiológico en Bolivia y de acuerdo a este enfoque de la Promo-

ción de la Salud, nuestro Sistema de Salud está frente a dos desafíos:
9
IV Congreso Internacional de Universidades Promotoras de la Salud. Pamplona,
España, 7-9 Octubre del 2009

31 de 84
  El primero en el área rural, o lucha contra las enfermedades infecciosas,
malnutrición y factores ambientales sobre los cuales el Sistema de Salud
tiene poco control (v.g., agua, saneamiento, alimentos) y
 El segundo en el área urbana, o lucha contra las enfermedades no transmi-
sibles, obesidad, sedentarismo, adicciones, salud mental y conductas de
riesgo sobre las cuales el Sistema de Salud tiene cierto control, siempre y
cuando las condiciones sociales lo permitan (v.g., dieta, ejercicio, y no fu-
mar)

Pero ¿el enfoque de “determinantes de la salud” cómo aparece?, aparece como

producto de los trabajos de un ex Ministro de Salud del Canadá en los años 40,
Marc Lalonde, quien afirmó que "la salud es el resultante de la interacción de dis-
tintos factores que interrelacionan con el individuo", reconociendo a estos como
los determinantes de salud-enfermedad, a saber:

 La biología humana
 El medio ambiente
 Los estilos de vida
 Los servicios de salud

En 1989 -1999 Tarlov clasifico los determinantes de salud en cinco niveles.

Nivel 1. Determinantes biológicos, físicos y psíquicos.

Nivel 2. Determinantes de estilo de vida.
Nivel 3. Determinantes ambientales y comunitarios
Nivel 4. Del ambiente físico, climático y contaminación ambiental.
Nivel 5. Determinantes de la estructura macro social, política y percepciones po-
blacionales.

Esta visión de relacionar la salud con el entorno de vida de los individuos en nin-
gún momento estaban ligados a que desde un Sistema de Salud se tenga que re-
solver o dar solución; sino más bien, insinuar, proponer políticas sociales enfoca-
das en la salud y la necesidad de la coordinación multisectorial de las Políticas Pú-
blicas.

Este último es el enfoque que se propone como trazador de la Política de Salud y

la Política Social para el nuevo Sistema de Salud en el país, que el Sector salud
tiene que promover; pero en ningún momento pretender asumir la responsabilidad
de resolver las determinantes de la salud, cuando éstas son factores que facilitan
la enfermedad y la muerte.

32 de 84
2.5. PROFUNDIZACIÓN DIAGNOSTICA DE LOS PROBLEMAS DE SALUD Y
DEL SISTEMA DE SALUD

Con el propósito de profundizar el análisis diagnóstico de cada una de las partes

estructurales del Sistema de Salud, se han anexado documentos propios que re-
cogen la bibliografía en cada uno de los temas o que expresan la experiencia del
equipo asesor dela Central Obrera Boliviana. Estos Anexos son:

Anexo 1: Formulación de políticas de salud

Anexo 2: Características del sistema de salud
a. Modelo de atención
b. Modelo de gestión
Anexo 3: Problemas dominantes de salud de las bolivianas y bolivianos
Anexo 4: Diagnostico de los recursos humanos públicos
Anexo 5: Financiamiento de la salud publica
Anexo 6: Análisis jurídico del sistema nacional de salud

Estos anexos fundamental la presente propuesta, razón por la cual se invita a los
investigadores cientistas y sociales involucrados en la Cumbre por la revolución de
la Salud a tomar en cuenta esta documentación.

2.6. RESUMEN DIAGNOSTICO ENCONTRADOS EN LAS CUMBRES DEPAR-

TAMENTALES

En el DS 1232 no se señala la realización de las Cumbres Departamentales; esta

decisión surgió en la Comisión Cuatripartita Nacional de la Cumbre por la Revolu-
ción de la Salud.

La necesidad de las Cumbres Departamentales se justificaba porque para la for-

mulación del Sistema Unico de Salud, se requiere construir una visión nacional de
la situación de salud y la situación del sistema de salud, como diagnósticos pre-
vios al diseño de la propuesta que será eñevada a la Cumbre Nacional.

Para el funcionamiento de la Comisión Nacional de La Cumbre por la Revolución

de la Salud, se elaboró un Reglamento Interno que permitió después de casi un
año de un trabajo difícil. En este Reglamento Interno se organizaron las Siguientes
Sub Subcomisiones para la organización de las Cumbres Departamentales y Na-
cional.

 Comisión 1; De elaboración de documentos, sus funciones son: elaborar la

Convocatoria a la Cumbre, el Reglamento para la elaboración de las pro-
puestas que serán presentadas en la Cumbre Departamentales y Nacional,
y la sistematización final de la Cumbre.

 Comisión 2; De organización y logística del evento, sus funciones son: pla-

nificar los aspectos organizativos de la cumbre; local, número de participan-

33 de 84
 tes, presentación de propuestas; planificar los mecanismos de participación,
quien dirigirá la Cumbre, lugar de las autoridades de la Comisión Cuatripar-
tita; mecanismos de participación y lugar donde se realizará la Cumbre.

 Comisión 3; De prensa y propaganda, sus funciones son: desarrollar una

campaña de información masiva de la población boliviana, antes, durante y
después de la Cumbre. Permitir la participación equitativa en los medios de
comunicación de las autoridades de la Comisión Cuatripartita.

 Comisión 4; De Control y Seguridad, sus funciones son: la Cumbre es un

evento técnico científico; por tanto, evitar todos los riesgos de convertir a la
Cumbre en un escenario Político antes, durante y después de la Cumbre.

Para la organización de las Cumbres Departamentales, se elaboró un segundo

Reglamente de las Cumbres Departamentales, donde cada Comisión contribuyo a
su realización.

La Comisión de Redacción se constituyó en la Comisión Técnica Nacional, cuya

primera tarea fue la elaboración del Programa de las Cumbres Departamentales y
la propuesta de Diagnóstico de la Situación de Salud y del Sistema de Salud de
Bolivia que debía ser presentado en estas Cumbres Departamentales.

Esta construcción de una visión en común debía servir para identificar los proble-
mas en el Sistema de Salud, como factores causales de la situación de salud de la
población.

La presentación del “Diagnóstico de la Situación de Salud y del Sistema de Salud

de Bolivia” debía realizarse a partir de indicadores de Resultado, que permitan es-
tablecer una línea de base de inicio donde, se establezca la relación causal con el
“diagnóstico del Sistema de Salud”; de esta manera se identificaban los “factores
del sistema de salud responsables de la situación de salud”.

A pesar de esta decisión en la Comisión Técnica Nacional, el Ministerio de Salud y

Deportes envió a los SEDES un juego de formularios para el acopio de informa-
ción, con la que se elaboraría un diagnóstico de producción de servicios y situa-
ción del sistema departamental de salud y con esta información se elabore una
propuesta que mejore la situación regional. En este marco se realizaron una serie
de reuniones naciones de coordinación.

Entre la decisión de la Comisión Técnica Nacional y lo que de manera inconsulta

hizo el Ministerio de Salud y Deportes, hay una diferencia profunda:

 El análisis de la situación de salud a partir de indicadores de resultado per-

mite establecer una línea de base desde la población y relacionar con el sis-
tema de salud. Esta información permite el diseño de un nuevo Sistema de
Salud.

34 de 84
  El análisis de producción de servicios a partir de indicadores de insumo,
proceso e impacto, permite comprender la capacidad productiva del sistema
de salud. Esta información permite corregir los problemas de producción del
sistema de salud.

OBJETIVO DE LAS CUMBRES DEPARTAMENTALES DE LA SALUD

El Objetivo es validar y enriquecer un diagnóstico de la situación de salud y del

sistema de salud en Bolivia.

En todas las Cumbres Departamentales la Comisión Técnica Nacional de la Cum-

bre ha presentado una propuesta diagnóstica nacional para su discusión, para
este diagnóstico nacional era fundamental analizar la situación de salud de la po-
blación a partir de indicadores de resultado, como ser:

 Tasa de mortalidad neonatal

 Tasa de mortalidad infantil
 Tasa de mortalidad en la niñez
 Tasa (razón) de mortalidad materna
 Esperanza de vida al nacer
 Tasa Global de Fecundidad

Estos indicadores son los únicos que se produce en Bolivia.

Otro tema que merecía clarificación era el referido a ¿cómo lograr la REVOLU-
CION DE LA SALUD?

La respuesta es reconociendo conscientemente que ES y que NO ES Revolución:

 No es revolución la reforma o el mejorar lo que existe; esta actitud “conser-

vadora” menciona a aquel o aquello que conserva (guarda, respeta, prote-
ge). El término, que procede del vocablo latino conservātor, se utiliza para
nombrar a la persona que es favorable a la continuidad de las formas de
vida actuales.

La palabra conservador se utiliza para designar a aquellas personas que

tienen como objetivo conservar estructuras o formas tradicionales, sin ceder
a cualquier tipo de renovación o modernización que pueda presentarse.

 La revolución es un cambio o transformación radical respecto al pasado in-

mediato, que se puede producir simultáneamente en distintos ámbitos (so-
cial, económico, cultural, etc.). Los cambios revolucionarios tienen conse-
cuencias trascendentales y suelen percibirse como súbitos y violentos, ya

35 de 84
 que se trata de una ruptura del orden establecido. Las revoluciones nacen
como consecuencia de procesos históricos y de construcciones colectivas.

El D.S. 1232 pide: “…construir un NUEVO sistema de salud, gratuito y de

cobertura universal… y convoca a la Cumbre por la REVOLUCION de la
salud”

En este marco de visión de las Cumbres Departamentales se presenta en SEPA-

RATAS, resúmenes de estos eventos regionales que sirvieron de base para la for-
mulción de la presente propuesta.

36 de 84
 Capítulo III

BASES DE LA PROPUESTA DEL NUEVO SISTEMA DE SALUD

3.1. ¿DONDE ESTAMOS?

La construcción de una imagen objetivo de inicio para la planificación del cambio

es fundamental; si hay acuerdo inicial de donde estamos como punto de referencia
para la identificación de los principales problemas en el Sistema de Salud, es posi-
ble consensuar una propuesta de cambio, por esta razón se presenta a continua-
ción esta “imagen objetivo de inicio”:

Las 4 estructuras del Sistema de Salud presentan problemas identificados en los

diferentes Gobiernos y Gestiones del Ministerio de Salud que se menciona a conti-
nuación:

CARACTERISTICA ACTUAL DEL SISTEMA DE SALUD

IMAGEN OBJETIVO DE INICIO
-
CARACTERISTICAS* SISTEMA PUBLICO DE SALUD
 Sistema colonial en salud MINISTERIO DE Políticas
 Objetivos parciales, excluyentes 1 SALUD Y DEPOR- Objetivos
 Estrategias sin impacto, TES Estrategias

 Replica neocolonialismo y discriminación Niveles I-II-III

MODELO DE
 Favorece élites y genera exclusión 2 ATENCION
Regionalización
 Inequitativo, desprotección del área rural Organiza atención

 Desagregación institucional Identifica la autoridad

MODELO DE
 Autoritarismo, promueve prácticas racistas 3 GESTION
Establece jerarquia
 Mantiene el estatus quo y la pobreza Asigna recursos

 Reacciona a la enfermedad, no previene MODELO DE Vigila

 Comportamiento estacionario epidemias 4 CONTROL DE Controla
 No investiga la realidad sanitaria ENFERMEDADES. Investiga
*Estas categorías fueron extraídas del Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020

Estas 4 estructuras del Sistema de Salud al final del proceso de cambio se habrán
modificado como se menciona a continuación:

37 de 84
 CARACTERISTICA ESPERADA DEL SISTEMA DE SALUD
IMAGEN OBJETIVO AL FINAL DEL PROCESO DE CAMBIO
-
CARACTERISTICAS SISTEMA PUBLICO DE SALUD
 Sistema inclusivo en salud MINISTERIO DE
Políticas
 Objetivos inclusivos según necesidades 1 SALUD Y DEPOR- Objetivos
TES
 Estrategias rurales y urbanas Estrategias

 Se adecua a la realidad sanitaria local Niveles I-II-III

MODELO DE
 Atención en igualdad de condiciones 2 ATENCION
Regionalización
 Equitativo, contribuye al desarrollo Organiza atención

 Restituye autoridad sanitaria Identifica la autoridad

MODELO DE
 Respeta autonomías e integra el Bolivia 3 GESTION
Establece jerarquia
 Contribuye a la lucha contra la pobreza Asigna recursos

 Previene la enfermedad, promueve salud MODELO DE

Vigila
 Contribuye al desarrollo 4 CONTROL DE Controla
ENFERMEDADES.
 Investiga, recupera medicina tradicional Investiga

Un primer acuerdo es el consenso en estas visiones de inicio y final del proceso

para la construcción colectiva del nuevo Sistema Unico de Salud.

La presente propuesta plantea la formulación de “lineamientos estratégicos” en la

construcción del nuevo Sistema de Salud que tendrá las siguientes características:

• Flexible en su capacidad de adaptación a la realidad y necesidades de

salud de la población
• Resolutivo, en las respuestas que debe asegurar a la población local.
• Integrado, en su capacidad de encontrar respuestas a los problemas de
salud en el Modelo de Atención y el Modelo de Control de Enfermedades.

La planificación estratégica del proceso de cambio será gradual y estará conduci-

do por la imagen objetivo al final del proceso, como se representa en la gráfica si-
guiente:

PLANIFICACION ESTRATEGICA DEL PROCESO DE CAMBIO

SISTEMA DE SALUD ACTUAL SISTEMA UNICO DE SALUD

Imagen objetivo de inicio IMPLEMENTACION Imagen objetivo al final

DE CAMBIO

38 de 84
3.2. TRAZADORES DE LA FORMULACION DEL NUEVO SISTEMA UNICO DE
SALUD

Se entenderá por “trazador”, el criterio que deberá trascender y ser tomado en

cuenta en la formulación de todos los aspectos que hacen al nuevo Sistema Unico
de Salud.

A NIVEL DE LAS POLITICAS

a. CRITERIO PLURINACIONAL

Constituye la filosofía, la manera de cómo debemos pensar y concebir la

salud pública boliviana, sus aspectos más relevantes son:

Establece un puente entre el presente y la historia nacional, ya que explica

las raíces mismas de nuestro origen como cultura y como sociedad, dando
paso a la medicina tradicional ignorada por la imposición de una cultura fo-
ránea durante la colonia.

Esta cultura y valores ancestrales de la medicina no son únicos, sino que

convivieron en una ecodiversidad dando origen a diversos grupos étnicos
con concepciones y prácticas de salud enfermedad diferentes, respondien-
do a la realidad sanitaria de problemas diferentes y diversos.

El concepto “plurinacional” está ligado a la tierra, porque el ser humano está

íntimamente ligado a su entorno geográfico micro y macroregional, estable-
ciéndose una identificación mutua, que hace imprescindible que se los tome
en cuenta en forma separada.

En Bolivia, existen desde ´´siempre´´ tres diferentes macroregiones, donde

habitan tres tipos diferentes de bolivianos y bolivianas, a saber:

a) La microrregión andina
b) La microrregión chacoplatense
c) La microrregión amazónica

Esta realidad en la diversidad condiciona la naturaleza y tipo de determinan-

tes de la salud, así como el tipo de flora microbiana que van a interactuar
con la población.

Por esta razón el Modelo de Atención y el Modelo de Control de Enfermeda-

des deben organizarse en función de esta realidad y responder a ella.

39 de 84
 b. CRITERIO EXPLICATIVO DE LA EPIDEMIOLOGIA NACIONAL

En el pasado se dieron concepciones y prácticas de la salud-enfermedad

conocidas como medicina ancestral-tradicional; que con la conquista de los
españoles se le dio la espalda e impuso un patrón mental de concepción
de la salud-enfermedad “a histórico”; como efecto de la descolonización, la
salud pública nacional debe revisar y así situar en su contexto a la medici-
na biomédica y complementar la medicina ancestral-tradicional; como una
reivindicación de soberanía que contribuye a la consolidación del Estado
Plurinacional.

c. CRITERIO PARA LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA

En el desarrollo del método epidemiológico para la investigación médica

nacional se deberá tomar en cuenta tres tipos de determinantes de la
salud-enfermedad boliviana: realidad macroregional, geográfica (nicho eco-
lógico), realidad cultural (sobre todo indígena y no indígena) y social (sobre
todo urbano rural).

d. CRITERIO PARA LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA UNICO DE SALUD

La Red de Salud para organizarse debe considerar el carácter plurinacional

y trimacroregional para adecuarse a la realidad sanitaria local.

A NIVEL DE LA GESTION DEL NUEVO SISTEMA DE SALUD

Para la concepción de la “participación comunitaria” se adaptó el modelo

"GESTION ANIMACION", desarrollado por el Instituto de Medicina tropical
de Amberes, que busca "la inducción a la participación consciente de la
comunidad en la solución de sus problemas de salud"

La Estrategia de Gestión-Animación es un instrumento que permite trazar

un mecanismo y definir los objetivos en el desarrollo de servicios de salud
en beneficio de la comunidad.

El modelo muestra el enfoque global de los “problemas de salud” en el

marco de la eliminación de la pobreza absoluta hasta el año 2025 y la
implantación de un Sistema Unico de Salud que permita más y mejores
servicios a la población.

El análisis de la problemática de salud en el marco de la eliminación de la

pobreza absoluta, parte del análisis de los principales obstáculos que
impiden cumplir con los objetivos y fines del Sistema Unico de Salud,
modelo esquematizado de la siguiente manera:

40 de 84
 ESTRATEGIA GESTION-ANIMACION

(1) Contribución del sector salud al desarrollo; no tiene sentido si "2" no se

desarrolla paralelamente.
(3) Contribución del servicio de salud al desarrollo por una vía no específica.
(4) Responsabilidad de un conjunto de sectores entre los cuales salud es un
integrante más.

Los principales obstáculos que la Política de Salud debe resolver para cambiar la
realidad sanitaria del país son:

 La existencia de importantes problemas de salud pública, reflejados por las

altas tasa de morbi-mortalidad.

 Escasez de recursos físicos, tecnológicos, financieros y humanos, tanto

cuantitativa como cualitativamente, con rasgos de distribución inadecuada entre
el área urbana y rural; dejando a ambos sin el servicio adecuado, debido a los
cambios del perfil epidemiológico y a la falta histórica de recursos.

 Actitud fatalista de la comunidad, producto de frustraciones sucesivas, que se

traducen en una pérdida de fe y autoconfianza, o la ausencia efectiva del Sistema
de Salud en la solución de sus problemas comunitarios.

41 de 84
 Este fatalismo no solo se presenta en la comunidad, sino también en el personal
de salud y en los tomadores de decisiones y líderes políticos.

Las intervenciones en la perspectiva de revertir el "fatalismo", se define como

"ANIMACION", que es "la inducción a la participación consciente de la comunidad
en la solución de sus problemas de salud".

De esta manera se logra un cambio de la actitud fatalista hacia una actitud

participativa que se traduce en acciones y hechos concretos que generan una
voluntad de participar en la sostenibilidad del sistema de salud, por la confianza (fe)
que la institución genera en las personas.

La "GESTION" se define como la "utilización óptima de los recursos para alcanzar el

autofinanciamiento y por este medio, garantizar un impacto sostenido en el nivel de
salud de la población y en su calidad de vida.

Las técnicas básicas de ANIMACIÓN son:

 Empoderamiento de la comunidad
 Organización comunitaria
 Educación para la salud
 Formación de Líderes Comunitarios
 Fomento a la organización local

Las técnicas básicas de GESTION son:

 Análisis integral de los problemas de salud

 Planificación estratégica y operativa, en forma participativa
 Utilización de sistemas de control social
 Utilización de un Sistema de Información de Salud
 Investigaciones operativas y epidemiológicas
 Análisis financiero-contable municipal y nacional

Estas técnicas básicas deben ser utilizadas de una manera oportuna, combinada y
balanceada para lograr efectos positivos hacia los fines propuestos; de ésta manera
se logra un cambio de la actitud fatalista hacia una actitud participativa y ésta
última se traduce en acciones y hechos concretos que generan una voluntad de
participar, por la confianza (fe).

42 de 84
Las técnicas básicas de Animación y Gestión, deben ser utilizadas de una manera
oportuna, combinada y balanceada para lograr efectos positivos hacia los fines
propuestos.

3.3. BASES PARA UNA REVOLUCION DE LA SALUD

La presente propuesta de cambio se enmarca en la Constitución Política del Esta-

do Plurinacional de Bolivia, donde se plantea la construcción de un Sistema Único
de Salud de cobertura nacional y gratuita, cuya justificación es:

1ra. SISTEMA, porque todos los sectores (público, seguridad social, privados y
ONGs) tienen la estructura y responden a la Política Nacional de Salud.
2do. UNICO, porque todos los sectores (público, seguridad social, privados y
ONGs) responden a la autoridad sanitaria del Ministerio de Salud y son regu-
lados por un solo marco jurídico legal.
3ro. SALUD, porque involucran en un compromiso por la vida, a todo el Estado,
modificando desde diversos sectores las determinantes de la salud - enfer-
medad.
4to. COBERTURA NACIONAL, porque todos los habitantes y estantes en el terri-
torio nacional acceden a los servicios de salud en igualdad de condiciones,
según sus necesidades y halla donde viven las familias.
5to. GRATUITO, porque ningún boliviano o estante en el territorio nacional dejará
de ser atendido en un establecimiento de salud por que no pueda pagar los
costos de una atención.
6to. FINANCIAMIENTO, el Estado garantiza el financiamiento en los diferentes ni-
veles de atención para asegurar la gratuidad.

3.4. LINEAMIENTOS ESTRATEGICOS DE LA PLANIFICACION DE LA ATEN-

CION DE SALUD

Orientado a recuperar para el paciente el derecho de tener un médico exclu-

sivo (médico tratante) en la atención de su problema o patología en cada ins-
titución que le toque visitar.

Estudiar el Bono Juana Azurduy pata asegurar una mejor asignación en la

población a riesgo.

La seguridad social debe pagar por la atención de sus asegurados donde no

tiene establecimientos de salud

Los costos de las prestaciones del SOAT serán normados por la autoridad
sanitaria y los establecimientos recibirán auditoria.

Redefinición de la SAFCI en función de las 4 estructuras del Sistema de

Salud, para dejar de ser todo y no explicar nada.

43 de 84
3.5. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS PARA LA ORGANIZACIÓN DEL MODE-
LO DE ATENCION

El 15 de julio del año 2010, se promulgó la Ley No. 031 o Ley Marco de Autono-
mías y Descentralización, que en su Capítulo II establece los Espacios de Planifi-
cación y Gestión, reconociendo a las entidades territoriales autónomas, que son
las Gobernaciones, municipios, los territorios indígenas originarios campesinos y
regiones, donde se deberá optimizar la planificación y gestión pública que permita
el desarrollo social de la población.

El Capítulo III, Art. 29 reconoce a las Mancomunidades, como la asociación volun-

taria entre entidades territoriales autónomas municipales o indígenas originarias
campesinas.

3.5.1. IMAGEN OBJETIVO DE INICIO: PROBLEMAS CRITICOS DEL MODELO

DE ATENCION ACTUAL

 Establece una sola visión de manejo infeccioso de los problemas de salud

de la población.
 La usuarios referidos del SUMI son atendidos en las capitales de departa-
mento, donde se encuentra el 100% de camas del Nivel III; por norma este
nivel cuenta con servicios de terapia intensiva, que es donde son atendidos
los casos críticos de patología infecciosa del departamento.
 El perfil epidemiológico urbano es diferente del perfil epidemiológico rural,
en consecuencia los casos críticos que genera la atención en el área rural
no tienen las mismas patologías que los casos críticos que genera la aten-
ción en el área urbana. Ambos requieren de servicios de terapia intensiva,
pero, adaptados a las patologías propias del área rural y área urbana.
En el modelo de atención actual, los casos críticos del área rural son atendi-
dos en el área urbana con consecuencias directas en la mortalidad rural,
porque las poblaciones rurales se encuentra en la periferia geográfica de
cada departamento y el tiempo que se requiere para trasladar pacientes crí-
ticos al área urbana no permite llegar a tiempo a un Hospital de Nivel III.
 Los recursos humanos, tecnológicos y físicos que cuenta el área rural son
insuficientes para atender las necesidades de salud de la población rural;
así como los beneficios de las políticas orientadas a eliminar barrearas eco-
nómicas en la atención de la salud, no tienen el mismo efecto que en el
área urbana, porque no hay la oferta necesaria para atender las necesida-
des de atención.
 El modelo de atención urbano ha quedado rezagado a los cambios científi -
cos de la medicina, porque no se ha visualizado las necesidades de aten-
ción urbanas y el sistema de salud se esfuerza en la atención rural por ser
la que determina el perfil epidemiológico nacional.
 El SUMI, como principal estrategia de atención en el Sistema de Salud, se
ha convertido en una especie de chaleco de fuerza, porque financia las ne-
cesidades de atención rurales y no las necesidades de atención urbanas.

44 de 84
 Lo propio sucede con el Bono Juana Azurduy, fomenta en el área urbana la
atención de eventos en salud que no son la causa principal de la mortali-
dad; mientras que en área rural llega con los mismos beneficios a poblacio-
nes desprovistas de servicios adecuados para la atención de sus necesida-
des de salud.

3.5.2. IMAGEN OBJETIVO AL FINAL: PROPUESTA DE MODELO DE ATEN-

CION

En el marco de las autonomías y descentralización, el Sistema Único de Salud re-

conoce tres modelos de atención ajustados a la realidad política y necesidades de
salud de los municipios urbanos, municipios rurales y autonomías indígenas origi -
narias campesinas; estos modelo de atención responde a una política de salud
que emerge del Ministerio de Salud, donde se establece la Unidad de Gestión del
nivel operativo local.

Este modelo de atención para asegurar su acceso integral y oportuno de la pobla-

ción se organiza en redes de salud bajo los siguientes criterios:

I. El Nivel I se modifica en su acreditación de un equipo de salud básico con

médico general, a un equipo de salud con médico general y especialistas,
dependiendo de la realidad y necesidades de salud de la población.
II. El Nivel II se modifica su acreditación y a más de las especialidades bási -
cas: ginecoobstetricia, cirugía general, pediatría y medicina interna, deberá
incorporar para su acreditación terapia intermedia o terapia intensiva y otras
especialidades que requiera la demanda de la Red de Salud.
III. Población, el tamaño de la población de la red de salud debe ser generado-
ra de una demanda de atención suficiente que justifique el funcionamiento
del Nivel II, eliminando prototipos u otros criterios que limiten su adecua-
ción.
IV. Accesibilidad, que asegure el funcionamiento del sistema de referencia y
contrareferencia entre los establecimientos de Nivel I al Hospital de referen-
cia y viceversa.
V. Espacio geográfico, que asegure el desplazamiento en tiempo útil al siste-
ma de referencia y contrareferencia entre los establecimientos de Nivel I al
Hospital de referencia y viceversa.
VI. Los Hospitales de Nivel III incorporarán la investigación en su acreditación y
serán los puntos de organización del sistema de formación de recursos hu-
manos y del sistema de Vigilancia epidemiológica.

Bajo estos criterios se organizarán tres modelos de redes de salud:

a. MODELO DE ATENCION PARA MUNICIPIOS CON POBLACIÓN IGUAL O

MAYOR A 100.000 HABITANTES

Estos municipios considerados urbanos, por el tamaño de la población aseguran

un volumen de demanda hospitalaria de complejidad creciente.
45 de 84
El primer nivel de atención contará con una capacidad resolutiva en:

a. Servicio ambulatorio en medicina general y medicina ancestral.

b. Servicio de salud oral
c. Servicio de laboratorio
d. Atención de enfermería
e. Farmacia
f. Urgencias médicas

El nivel hospitalario de atención contará con una capacidad resolutiva en:

a. Servicios de medicina, cirugía, pediatría, ginecología y obstetricia en aten-

ción ambulatoria y hospitalaria.
b. Otras especialidades que el perfil epidemiológico de la población así lo re -
quiera.
c. Servicios auxiliares de diagnóstico.
d. Servicios de terapia intensiva, donde se incluye el CONE y otras atenciones.
e. Farmacia.
f. Urgencias médicas

La gestión local de la red de salud estará a cargo del Hospital de referencia, donde
se aperturará una cuenta fiscal donde el municipio desembolsará la totalidad de
recursos de la coparticipación tributaria, los recursos IDH destinados a salud y
otros recursos que por programación sean aprobados.

Cada establecimiento de salud de la red realizará una programación de activida-

des anual y los requerimientos en insumos, medicamentos y otros plenamente jus -
tificados; los cuales de acuerdo al presupuesto existente para la red serán aproba -
dos y asegurados por el Hospital de referencia.

Los insumos y medicamentos serán adquiridos por el Hospital de referencia por li-
citaciones fiscalizadas por la Unidad Financiera Municipal y normada por la Unidad
de Gestión del Ministerio de Salud.

Cada Hospital de referencia contará con un Consejo de Administración integrado

por representantes de la sociedad civil y el Gobierno Municipal, sus funciones son:

a. Fiscalizar los recursos económicos municipales destinados a salud. Para

cumplir esta función el Gobierno Municipal desconcentrará la totalidad de re-
cursos económicos destinados a salud en una cuenta del Hospital de refe-
rencia.
b. Aprobar el plan estratégico y planes operativos anuales.
c. Aprobar la dotación de recursos y controlar el buen manejo del conjunto de la
red de salud: Capital humano (recursos humanos), infraestructura, recursos
tecnológicos y económicos.
d. Representar al municipio ante la Asamblea Departamental de Salud.
46 de 84
b. MODELO DE ATENCION PARA MUNICIPIOS CON POBLACIÓN MENOR A
100.000 HABITANTES

Los municipios con menos de 100.000 habitantes, para organizar una red de salud
deberán mancomunarse hasta alcanzar una población igual o mayor a 100.000
habitantes y asegurar la demanda hospitalaria de referencia en su territorio.

El municipio que sea más accesible geográficamente contará con un Hospital de

referencia cuya capacidad resolutiva será la siguiente:

a. Servicios de medicina, cirugía, pediatría, ginecología y obstetricia en aten-

ción ambulatoria y hospitalaria.
b. Otros servicios de especialidad que el perfil epidemiológico de la población
así requiera.
c. Servicios auxiliares de diagnóstico.
d. Servicios de terapia intensiva neonatal y materna; sobre todo para atención
del CONE.
e. Farmacia.
f. Urgencias médicas

La gestión local de la red de salud estará a cargo del Hospital de referencia, donde
se aperturará una cuenta fiscal donde los municipios mancomunados desembolsa-
rán la totalidad de recursos de la coparticipación tributaria, los recursos IDH desti-
nados a salud y otros recursos que por programación sean aprobados.

Los recursos de cada municipio financiarán las necesidades de los establecimien-

tos de su territorio y cada establecimiento de salud de la red a su vez, realizará
una programación de actividades anual. Los requerimientos en insumos, medica-
mentos y otros plenamente justificados; los cuales de acuerdo al presupuesto exis-
tente para la red serán aprobados y asegurados por el Hospital de referencia.

Los insumos y medicamentos serán adquiridos por el Hospital de referencia por li-
citaciones fiscalizadas por la Unidad Financiera Municipal y normada por la Unidad
de Gestión del Ministerio de Salud.

Cada Hospital de referencia contará con un Consejo de Administración integrado

por representantes de la sociedad civil y de la mancomunidad de municipios, sus
funciones son:

a. Fiscalizar los recursos económicos municipales destinados a salud. Para

cumplir esta función la mancomunidad desconcentrará la totalidad de recur-
sos económicos destinados a salud en una cuenta del Hospital de referencia.
b. Aprobar el plan estratégico y planes operativos anuales.
c. Aprobar la dotación de recursos y controlar el buen manejo del conjunto de la
red de salud: Capital humano (recursos humanos), infraestructura, recursos
tecnológicos y económicos.
47 de 84
 d. Representar al municipio ante la Asamblea Departamental de Salud.

c. MODELO DE ATENCION PARA AUTONOMÍAS INDÍGENAS ORIGINARIAS

CAMPESINAS.

Las autonomías indígenas originarias y campesinas, no pueden organizar una red

de salud, por tanto deberán asociarse en base a la continuidad de su territorio, con
otros municipios u otras autonomías indígenas originarias y campesinas, a fin de
alcanzar una población igual o mayor a 100.000 habitantes y asegurar la demanda
hospitalaria en su territorio.

3.6. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS PARA LA ORGANIZACIÓN DEL MODE-

LO DE CONTROL DE EPIDEMIAS

Junto a la Red de establecimientos de salud, existe el Sistema de Control de En-

fermedades que tiene como objetivo intervenir selectivamente en aquellas enfer-
medades más frecuentes y que son causa de mortalidad, o que son trascendentes
para la vida de las personas sea porque producen invalidez o afectan severamen-
te la salud de las personas.

3.6.1. IMAGEN OBJETIVO DE INICIO: PROBLEMAS CRITICOS DEL MODELO

DE CONTROL DE EPIDEMIAS ACTUAL

Los problemas del modelo de control de epidemias tienen su origen en la manera

como actualmente funciona, a saber:

a. Algunas enfermedades se controlan desde los establecimientos de salud,

para lo cual, el personal encargado de la atención rutinaria, tienen que
suspender la atención y cumplir con estas tareas propias de control de
enfermedades en la comunidad.

Muchas de estas tareas obedecen a programaciones anuales, por lo que

el personal regularmente cumple con esta obligación en perjuicio de los
usuarios de los establecimientos de salud; en otros casos, cuando apare-
cen brotes de enfermedades (epidemias), el personal es requerido para
realizar tareas de control de la epidemia. Ejemplos de esta modalidad de
control epidemiológico es el PAI, el Programa Tuberculosis y otros.

Como se comprende, no es una sola enfermedad la que se maneja de

esta manera, sino varias enfermedades, por lo que los establecimientos
de salud suspenden la atención regularmente. Esta falta de regularidad
en la atención es la principal causa del desprestigio del Sistema de Salud
y la falta de confianza por parte de la comunidad.

b. Contados programas cuentan con un Sistema de Control de Enfermeda-

des y hacen su trabajo con personal de campo, sin necesidad de inte-

48 de 84
 rrumpir la atención. Ejemplo de esta modalidad de control de epidemias
es el Programa Malaria, Chagas, Dengue y otros programas.

El problema de estos programas es que para cada enfermedad existe un

equipo de campo y solo interviene en tareas que están en relación al
Programa que les contrató. En el Programa de malaria, durante los me-
ses fríos de abril y agosto no tienen trabajo, pero se les paga anualmen-
te.

El efecto mayor de estas acciones es la interrupción periódica de la atención y la

sub utilización de los recursos; cuando los problemas sujetos a vigilancia epide-
miológica exigen la intervención sostenida con acciones no solo de control, sino de
prevención y promoción de la salud en una visión integral.

3.6.2. IMAGEN OBJETIVO AL FINAL: MODELO DE CONTROL DE EPIDEMIAS

PROPUESTO

Lo que se espera es organizar un sistema de control de enfermedades con una

Estructura y funciones específica, paralela al Sistema de Prestación de Servicios
Clínicos.

El Sistema de Prestación de Servicios Clínicos se sustenta en las Redes de Salud,

su estructura de gestión que será vista en detalle en el Modelo de Gestión Pro-
puesto, identifica tres niveles de gestión: Nacional, Departamental y Local. La fun-
ción principal de este sistema es la solución de los problemas a nivel de las perso -
nas.

El Sistema de Control de Enfermedades se sustenta en una estructura propia,

cuyo mecanismo operativo está representado por Equipos de Reacción Rápida y
su estructura de gestión tiene tres niveles de decisión: Nacional, Macroregión
(ecoregión) y Departamental. La función principal de este Sistema es la Promo-
ción, Prevención y control de epidemias.

En su estructura de gestión en cada Nivel está representado por:

 A nivel Nacional, Tres Vice Ministrios macroregionales, altiplano, rioplatense

y amazonía.
 A nivel Departamental una Dirección de Inteligencia Médica, donde existen
tres Unidades: la Unidad del SNIS, la unidad de Vigilancia de la Salud Pú-
blica - Investigación y la Unidad Control de Enfermedades.

El financiamiento proviene del Ministerio de Salud y las Gobernaciones, que contri-

buirán con el 10% del 100% de los recursos de coparticipación. Sus funciones se-
rán:

49 de 84
  Regular los recursos provenientes de las Gobernaciones equivalentes al
10% de la Coparticipación Departamental.
 Coordinación Internacional en materia de control de enfermedades
 Representar al país en organismos bilaterales de control de enfermedades
binacional.
 Organizar la Cooperación Internacional y diseñar políticas de sostenibilidad

Según Marc Lalonde "la salud es el resultante de la interacción de distintos facto-

res que interrelacionan con el individuo". A estos factores se les denomina deter-
minantes de salud:

 La biología humana
 El medio ambiente
 Los estilos de vida
 Los servicios de salud

El Nivel Regional está representado por una estructura territorial basada en crite-
rios geográficos: Altiplano, Valles, Trópico, Chaco y Amazonía. A este Nivel se or-
ganizarán tres Direcciones de Inteligencia Médica cuya función será:

 La investigación para la identificación de determinantes de la salud y el per-

fil epidemiológico de la región.
 La elaboración de informes que permitan el diseño de políticas sociales en
la región.
 La investigación de los saberes y prácticas de la medicina tradicional.
 La coordinación con las Universidades de la región para el desarrollo y di-
vulgación de una medicina nacional y el control de enfermedades.
 Generación de información estratégica como el monitoreo de políticas, mo-
nitoreo de la equidad, cumplimiento de objetivos de la Política de Salud,
monitoreo del desempeño de las diferentes estructuras del Sistema de
Salud para determinar en qué medida se están cumpliendo.
 Gestión del conocimiento.

Con este propósito, la Dirección Regional funcionará en un Laboratorio Nacional

para Enfermedades del Altiplano, Valles, Trópico, Chaco y Amazonía respectiva-
mente.

El Nivel Departamental está representado por la Dirección Departamental de Inteli-

gencia Médica, cuyas funciones son:

 Monitorear el estado de salud enfermedad del Departamento

 Identificar factores de riesgo modificables por la coordinación multisectorial
 Realizar el trabajo de campo

50 de 84
Con este propósito, la Dirección Regional funcionará en un Laboratorio Nacional
para Enfermedades del Altiplano, Valle y Llano respectivamente.

3.6.3. CREACION DE LA COMISION CIENTIFICA

El Modelo de Control de Epidemias contará a nivel nacional y departamental con

una Comisión Científica, integrada por los profesionales más destacados y recono-
cidos en el campo de la investigación; sus funciones serán:

 Administración del Centro Nacional de Demografía y Salud

 Administrar la investigación médica en el país.
 Diseñar e implementar Programas de investigación médica.
 Fiscalización de la producción de profesionales en el área de la salud.
 Fiscalización de los programas de post grado en el área de la salud.

Los miembros de la Comisión Científica Nacional serán nombrados por única vez
por el Parlamento Nacional a sugerencia del Ministerio Plurinacional de Salud; a
partir del cual se nombrarán las Comisiones Científicas Departamentales.

Su financiamiento provendrá del 1% del 10% de los recursos destinados a salud

por las Gobernaciones.

3.7. LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS PARA LA ORGANIZACIÓN DEL MODE-

LO DE GESTION DEL SISTEMA UNICO DE SALUD

3.7.1. IMAGEN OBJETIVO DE INICIO: PROBLEMAS CRITICOS DEL MODELO

DE GESTION ACTUAL

 La descentralización del Sistema de Salud en 1996 se estableció en base a

competencias administrativas que fracturo la línea de mando entre el Minis-
terio de Salud y Deportes con el resto de estructuras del Sistema de Salud.

 Se transfirió a los municipios la infraestructura y equipamiento de salud; a

las Prefecturas, hoy Gobernaciones se les asigno la administración del per-
sonal y el Ministerio de Salud y Deportes quedó como ente normador sin
autoridad en línea sobre los municipios y menos las Gobernaciones Depar-
tamentales

 El financiamiento de salud con la descentralización se incrementó gracias a

los municipios que inicialmente contribuían con el 8% de sus recursos de
coparticipación, luego se incrementó al 10% con el SUMI. Para el Sistema
Unico de Salud se anuncia un incremento al 17.5% de la coparticipación tri-
butaria municipal.

Estos recursos municipales de la coparticipación tributaria financian las

prestaciones de los seguros públicos; pero los municipios también financian
51 de 84
 la dotación de recursos humanos administrativos, el mantenimiento de la in-
fraestructura y la dotación de insumos; para este financiamiento el munici-
pio utiliza fondos del IDH municipal y fondos propios.

Las Gobernaciones administran el personal que es pagado con recursos del

TGN.

 Actualmente se está transfiriendo los Hospitales de Nivel III a Gobernacio-

nes; pero estas no han demostrado voluntad política de asignar un presu-
puesto y se han convertido en administradores de los recursos del TGN e
incluso, caso Gobernación de Cochabamba, que quieren que los salarios
pagados por el municipio continúen y la prefectura a través de la Ley De-
partamental de 27 de Diciembre del 2012, No. 285, solo se compromete a
administrar y no compromete presupuesto alguno.

 En lo referente al control de enfermedades, el Ministerio de Salud y Depor-

tes continua financiando las actividades; del mismo modo que el SNIS y un
frágil sistema de acreditación.

 En este escenario descentralizado, la Cooperación Internacional ha llevado

iniciativas y financiamiento a los municipios; un balance rápido de los resul-
tados muestra que en vez de mejorar la grave situación del Sistema de
Salud han profundizado la crisis, por la introducción de modelo y criterios di-
versos, que no guardan relación con las necesidades primarias del Sistema
de Salud y solo tienen un enfoque local.

 Las ONGs han cobrado relevancia, porque muchas Cooperaciones Interna-

cionales han confiado en ellas para la implementación de sus programas y
proyectos, dejando al personal del Sistema de Salud en total dependencia
de estas iniciativas. Peor aún, cuando se conoce el manejo presupuestario
que más beneficia a las ONGs, quienes cobran over heats elevados, con
pagos de salarios sobre todo al personal extranjero desproporcionados.

3.7.2. IMAGEN OBJETIVO AL FINAL: MODELO DE GESTION DEL SISTEMA

UNICIO DE SALUD

El Sistema Único de Salud responde a una estructura de mando única a cargo del
Ministerio de Salud y Deportes, que cambiará de nombre por el de Ministerio Pluri-
nacional de Salud organizado en cuatro niveles de gestión: Nacional, Macroregio -
nal, Departamental y Local (redes), cuyas funciones son:

 A nivel Nacional, el Ministerio Plurinacional de Salud

 A nivel macroregional; los Vice Ministerios de salud andina, amazónica y
Chaco-platense
 A nivel Departamental, Las Gerencias Departamentales de Salud
 A nivel Local, los Gerentes de Red
52 de 84
3.7.3. FUNCIONES DEL MINISTERIO PLURINACIONAL DE SALUD

El Ministerio Plurinacional de Salud contará con un órgano regulador, el Consejo

Plurinacional de Salud, integrado por los Ejecutivos de los Consejos de Salud De-
partamentales, los Vice Ministerios de Salud Macroregionales y las Gerencias de
Salud Departamentales.

Las funciones del Ministerio Plurinacional de Salud son:

a. Planificar, organizar, dirigir y controlar los recursos económicos destinados

a salud, para lo cual contará con una Unidad Administrativo – Financiera,
que asumirá las funciones de custodia de los recursos económicos naciona-
les y de la cooperación internacional destinados a salud.
b. Regular y normar el subsistema de afiliación a la seguridad social.
c. Establecer un equilibrio en la cantidad de recursos humanos por habitante
en cada red de salud por medio del financiamiento de ítems y su distribu-
ción adecuada.
d. Velar por el buen uso de los recursos económicos destinados a salud en los
diferentes niveles de gestión del Sistema Plurinacional de Salud: municipio
y departamento.
e. Regular el funcionamiento de las redes municipales de salud o de la auto-
nomía indígena originaria campesina.
f. Planificar, organizar, dirigir y controlar el sistema de información en salud
(SNIS), para lo cual deberá dotar de recursos al nivel regional y municipal
que dependerán en línea directa del propio Ministerio Plurinacional de
Salud.
g. Planificar, organizar, dirigir y controlar el sistema de vigilancia de la salud
pública, para lo cual organizara una estructura técnico administrativa que
dependerá en línea directa de la Dirección de Control de Epidemias del Mi-
nisterio Plurinacional de Salud.
h. Organizar y controlar el sistema de acreditación de redes.

3.7.4. FUNCIONES DE LOS VICEMINISTERIOS MACROREGIONALES DE

SALUD

Para fines de eficiencia y eficacia administrativas de la salud del país, se crearán

tres Vice Ministerios de Salud: i). Vice Ministerio de Salud Macroregión Andina; ii).
Vive Ministerio de Salud Macroregión Amazónica, iii). Vice Ministerio de Salud Ma-
croregión Chaco-platense, en función de la pertenencia de los Departamentos a
una o más de una macrorregión, tal como sería el caso del Departamento de La
Paz, que le corresponde participar en la Macroregión Andina y Macroregión Ama-
zónica simultáneamente; a su vez el Departamento de Santa Cruz, participará de
las iniciativas de salud en la Macroregión Chacoplatense y Macroregión Amazóni-
ca, en atención a los atributos culturales, identitarios, y macro-ecosistemas a los
que pertenecen, en el entendido que el ecosistema es la mejor forma de organizar

53 de 84
la vida sobre el planeta, a los fines de implantar el desarrollo sustentable en nues-
tro país.

La principal función de los Vice Ministerios de Salud consistirá en poner en funcio-

namiento el Modelo de Control de Enfermedades por medio de la articulación de
acciones en los Departamentos de las distintas macroregiones de la siguiente ma-
nera:

Macroregión Andina: La Paz, Oruro, Potosí, Cochabamba, Chuquisaca y Tarija.

Macroregión Amazónica: Beni, Pando, Santa Cruz, La Paz, Cochabamba,
Macroregión Chacoplatense: Santa Cruz, Tarija, Chuquisaca, Potosí.

El financiamiento de los Vice Ministerios se asegurará desde el Ministerio de Salud

y Deportes, otros Ministerios y la contribución del 10% de los recursos de coparti -
cipación tributaria departamental.

3.7.5. FUNCIONES DE LAS GERENCIAS DEPARTAMENTALES DE SALUD

En cada departamento se organizará una Gerencia Departamental de Salud de-

pendiente en línea directa del Ministerio Plurinacional de Salud y del Vice Ministe -
rio al que pertenezca; encargado de la implementación de las políticas nacionales
de salud y el funcionamiento de la Asamblea Plurinacional Departamental de
Salud.

Las funciones son:

I. A NIVEL DE REDES MUNCIPALES DE SALUD

 REDES MUNICIPALES DE SALUD CON POBLACIÓN IGUAL O MAYOR A

100.000 HABITANTES

Apoyo Técnico a la Red de Salud Municipal.

Verificar y certificar la existencia de una Red de salud.

Verificar y certificar que el nivel de referencia cuente con los siguientes ser-
vicios:

a. Servicios de medicina interna, cirugía, pediatría, ginecología y obste-

tricia en atención ambulatoria y hospitalaria.
b. Servicios de apoyo diagnóstico.
c. Servicios de terapia intensiva neonatal y materna.
d. Farmacia.
e. Urgencias médicas

54 de 84
  REDES MUNICIPALES DE SALUD DE MUNICIPIOS Y AUTONOMÍAS IN-
DÍGENAS ORIGINARIAS CAMPESINAS CON POBLACIÓN MENOR A
100.000 HABITANTES

Responsable técnico del funcionamiento de la red mancomunada de salud,

de municipios.

Asegurar que el nivel de referencia cuente con la capacidad resolutiva que

responda a las necesidades del perfil epidemiológico local.

Apoyar el funcionamiento del Centro de Desarrollo Competencias en cada

hospital de referencia a fin de permitir a cada red mejorar la atención y las
capacidades de gestión para asegurar:

a. Planificar, organizar, dirigir y controlar el funcionamiento de la red de

salud.
b. Elaborar un plan estratégico y planes operativos anuales.
c. Controlar el desembolso de la totalidad de recursos económicos des-
tinados a salud de cada uno de los municipios de la mancomunidad o
autonomía indígena originaria campesina.
d. Cada Gobierno Municipal de la mancomunidad desconcentrará la to-
talidad de recursos económicos destinados a salud en una cuenta
bancaria municipal del hospital de segundo nivel.
e. Asegurar que los recursos económicos generados por el conjunto de
la red municipal de salud sean en su integridad depositadas y utiliza-
das por la red de Salud.

3.8. LINEAMIENTOS ESTRATEGICOS DEL FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA

UNICO DE SALUD

El Ministerio Plurinacional de Salud transparentará y regulará la administración de

los fondos destinados al Sector público de salud.

Los recursos económicos del Sector público provienen de:

 Del TGN, la administración estará a cargo del Ministerio Plurinacional, estos

recursos se destinan al pago de salarios, el control de epidemias, la vigilan-
cia de la salud pública, el funcionamiento del Sistema Nacional de Informa-
ción de Salud, El Sistema de Acreditación y la regulación técnico – adminis-
trativa de las redes de salud. Equivalen aproximadamente al 3% del PIB y
deberán elevarse al 6%.
 Del IDH, la administración está a cargo del Ministerio Plurinacional de Salud
y serán utilizados en el suministro de insumos y medicamentos a las redes
de salud, así como el fortalecimiento del Sistema Nacional de Información
de Salud.

55 de 84
  De las Gobiernos Autónomos Departamentales, equivalentes al 10% de los
recursos de coparticipación tributaria departamental y serán destinados al
Sistema de Vigilancia y Control de Enfermedades en el departamento.
 De los Gobiernos Autónomos Municipales, equivalentes al 17.5% de sus re-
cursos de co participación tributaria; sirven para financiar la atención de la
salud, equivalentes al 3.4% del PIB aproximadamente. Fuera de estos re-
cursos los municipios están obligados a invertir en salud con recursos que
reciben del IDH y recursos propios provenientes de impuestos municipales.
 De la cooperación internacional, para lo cual el Ministerio Plurinacional de
Salud fortalecerá la Dirección de Relaciones Internacionales con la creación
de la unidad de Proyectos y Fiscalización (las funciones del VIPFE pasarán
al Sector Salud)

En el anteproyecto de Ley del Sistema Único de Salud elaborado por el Ministerio

de Salud se señala que la población asegurada en el país es de 2.858.785 habi-
tante y la población no asegurada es de 7.567.361 habitantes; esto significa que el
Sistema Unico de Salud debe financiar la atención de la población no asegurada.

Asumiendo que el costo de atención per cápita de esta población no asegurada

será de $us 100 al año, el presupuesto anual requerido para el funcionamiento del
Sistema Universal es de $us 756.736.000.

Según esta misma fuente, el costo del personal actualmente es de $us

167.006.998; con el presupuesto anteriormente citado se plantea duplicar la masa
laboral, lo que equivale a un costo de $us. 334.013.996. Esta nada laboral permiti-
rá dotar de personal al área rural y urbana no capitalina, permitiendo organizar una
red de establecimientos e salud adecuada a las necesidades de salud de estas
poblaciones y accesible oportunamente; así como el área urbana capitalina podrá
ajustar su red de establecimientos de salud acorde a su perfil epidemiológico y ac-
cesible oportunamente.

El costo de funcionamiento, insumos y medicamentos será de $us. 422.722.004.

Para cubrir estos costos se requerirá un presupuesto adicional para el Sistema

Universal de Salud de $us. 589.729062, de los cuales los municipios y las Gober -
naciones contribuirán con el 50$ y el Gobierno a través del TGN con el 50%.

Los municipios en realidad al elevar su aporte a salud del 10% anteriormente y

ahora del 17.5%, ya hubiesen alcanzado su aporte.

a. INTEGRACIÓN DE LOS SECTORES EN EL SISTEMA UNICO DE SALUD

Se desarrollarán diversos mecanismos de integración de los Sectores Público, Se-

guridad Social, ONGs y Privados, entre los que se considera:

 La dependencia jerárquica del Ministerio de Salud y Deportes.

56 de 84
  El Sistema Nacional de Información de Salud, al que deberán informar to-
dos los Sectores.

 El Sistema Nacional de Acreditación de manera que en cada Red de Salud

se integren en el campo específico de cada Sector, los establecimientos de
salud.

 El Sistema Nacional de Vigilancia y Control de Enfermedades.

Esta integración del Sistema Único de Salud asegurará que los beneficiarios de
cada Sector sean realmente servidos en el lugar de su residencia de manera obli-
gatoria, creando para ello un mecanismo de subsidio cruzado entre los diferentes
Sectores por la atención de usuarios por el Sector Público.

b. DEL ACCESO UNIVERSAL A LOS SERVICIOS DE SALUD

Del total de establecimientos de salud en Bolivia, 81.3 % son del Sector Público,
5.8% de la Seguridad Social, 5.9% de las ONGs, 3.4% de la Iglesia, 0.3% de las
Fuerzas Armadas y 3.3% Privados.

El Sector Público es el único que cuenta con establecimientos de salud en el

100% de los municipios y autonomías indígenas originarias campesinas, los otros
Sectores de salud en la mayor parte de los casos cuentan con establecimientos de
salud en las capitales de departamento y municipios intermedios, por lo que a sus
beneficiarios residentes en municipios más alejados no les aseguran la atención.

Para alcanzar la atención universal a todos los bolivianos y bolivianas, el Sector

Público asegurará la atención de estos grupos sociales en las mismas condiciones
que el seguro, pero los costos serán facturados al Sector correspondiente. Se cal-
cula que el 30% de la población cuenta con un seguro público o privado.

c. PROTECCIÓN A LA POBLACIÓN DE LAS NACIONES INDÍGENAS ORIGI-

NARIAS CAMPESINAS Y LOS POBRES NO INDÍGENAS

Este grupo de población tiene los indicadores de salud más críticos, debido a que
no cuentan con seguros de salud y acceden a postas sanitarias que no permiten
una atención con la capacidad resolutiva mínima. Por esta razón y a fin de mejorar
los niveles de salud del país y de esta manera contribuir con la eliminación de la
pobreza absoluta hasta el año 2025, se asegurará la atención gratuita en todas
sus necesidades; con este propósito se destinarán recursos especiales.

Los grupos de población de mayor riesgo en este contexto son las mujeres en
edad fértil y niños menores de 1 año residentes especialmente en el área rural; por
esta razón, las Redes de Salud de estas áreas deberán asegurar una atención in-
tegral y con capacidad resolutiva suficiente para responder con oportunidad a la
demanda de atención crítica.

57 de 84
3.9. LINEAMIENTOS ESTRATEGICOS PARA LA FORMACION DE RECURSOS
HUMANOS

Estará a cargo de la Universidad Pública y Privada en el País y fiscalizada por la

Comisión Científica Nacional.

Para cada año se coordinará un cupo de profesionales para el área de la salud en

el pregrado y post grado. Cada 4 años deberán revisar la currícula, la misma que
llevará el Visto Bueno de la Comisión Científica Nacional.

58 de 84
 ANEXOS

PROFUNDIZACION DIAGNOSTI-
CA
DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
Y DEL SISTEMA DE SALUD

59 de 84
 Anexo 1

FORMULACION DE POLITICAS DE SALUD

Una revisión de las Políticas de Salud muestra que por lo menos en el último cuar-
to de siglo, las políticas de salud de los diferentes gobiernos planteaban como Ob-
jetivo, la reducción de la mortalidad materna infantil, como se muestra a continua-
ción:

POLITICAS DE SALUD EN DIFERENTES GOBIERNOS

PERIODO 1982 A LA FECHA

• BASES PARA LA POLITICA NACIONAL DE SALUD DEL GOBIERNO DE-

MOCRATICO Y POPULAR, Gestión 1982 - 1985
• PLAN GLOBAL DE SALUD, Gestión 1985 - 1989
• PLAN NACIONAL DE SUPERVIVENCIA, DESARROLLO INFANTIL Y
SALUD MATERNA, Gestión 1989 - 1993
• PLAN VIDA, Gestión 1993 - 1997
• PLAN ESTRATEGICO DE SALUD, Gestión 1997 - 2002
• PLAN NACIONAL DE SALUD, Gestión 2002 – 2003
• PLAN SECTORIAL DE SALUD “PARA VIVIR BIEN”. Gestión 2003 a la fe-
cha

Después de 25 años la mortalidad materna e infantil sigue siendo el problema prin-

cipal en la salud de la población boliviana, lo que muestra que todo esfuerzo para
cambiar esta realidad fue inútil.

La política de salud del actual gobierno no ha cambiado, una revisión de los dife-
rentes documentos del Ministerio de Salud y Deportes publicados en la pagina
web del SNIS muestran lo siguiente:

 La formulación de la política de salud sigue los mismos lineamientos de

aplicación nacional y no se ha aprendido a discriminar las particularidades
propias de los pobres y los no pobres.
 Vivimos en un país pluricultural, pero el Ministerio de Salud y Deportes con-
tinua con su visión de políticas unidireccionales e inequitativas, como si to-
dos los bolivianos necesitaran las mismas cosas; cuando el país ha regis-
trado una transición epidemiológica a nivel de las capitales de departamen-
to, donde en el perfil epidemiológico aparasen las patologías crónicas y de-
generativas como emergentes, mientras que gran parte de los municipios,
especialmente los que tienen población indígena, cuentan con un perfil epi-
demiológico infecto contagioso.
 Las Leyes de Descentralización, Participación Popular y del SUMI siguen
siendo el marco jurídico legal de la organización estructural y funcional del
sistema de salud, aunque fueron derogadas por la Ley Marco de Autono-
mías. Estas Leyes han desintegrado el sistema de salud, al descentralizar

60 de 84
 los establecimientos de salud por competencias administrativas, fracturando
los principios básicos de la administración, como la “unidad de mando, uni-
dad de dirección, jerarquía, autoridad y responsabilidad” entre otros de los
14 principios administrativos.
 Como efecto de la fractura administrativa originada en la Ley de Descentra-
lización, el Ministerio de Salud y Deportes ha perdido su rol rector sobre el
sistema de salud. Los Servicios Departamentales de Salud que dependen y
obedecen al color político de las Gobernaciones, al igual que los munici-
pios.
 La Ley de Participación Popular y Descentralización (1994), no integró en el
proceso a la Seguridad Social, ONGs y Privados, quienes se rigen por crite-
rios diferentes al Sector público y no participan realmente de las políticas de
salud (fragmentación del sistema de salud).
 El SUMI (Seguro de Materno Infantil) sigue siendo la estrategia principal en
la atención de la salud y no ha corregido las inequidades generadas por el
modelo de atención que dio origen, excluyente y perverso, al establecer un
sistema de pago por sus prestaciones de acuerdo al nivel de atención, re-
sultado del cual los municipios que cuentan con establecimientos de nivel I,
solo tienen acceso al 21% de las prestaciones, los municipios que cuentan
con establecimientos de nivel I y II, tienen acceso al 50% de las prestacio -
nes y solo los municipios capitales de departamento que cuentan con esta-
blecimientos de nivel I, II y II, tienen acceso al 100% de las prestaciones.
Este sistema de pago es responsable para que los municipios más pobres,
no se beneficien del SUMI y la situación de salud de estas poblaciones no
se haya mejorado en absoluto, por el deficiente acceso a los servicios de
salud.
 El marco jurídico que rige al sistema establece dos tipos de redes de salud:
una departamental formada por establecimientos de nivel I, II y III, y las re -
des municipales conformadas por establecimientos de nivel I y II. Lo que
determina que los establecimientos de nivel III se concentren en las capita-
les de departamento. No se toma en cuenta las dificultades que existen
para trasladar casos de emergencia, de municipios alejados de la capital;
configurando de esta manera rutas de la muerte, responsables de las altas
tasas de mortalidad materna e infantil principalmente, ubicándonos en el úl-
timo lugar de las estadísticas latinoamericanas.
 Todos nuestros indicadores de salud están por debajo de los promedios lati-
noamericanos, lo que muestra el estado de salud crítico de las y los bolivia-
nos/as. Internamente, los indicadores de salud del 50% de los municipios
rurales con población predominantemente indígena, son dos tercios más al-
tos que los municipios capitales de departamento.

… y así podríamos seguir enumerando las características de la visión que tiene la

actual política de salud y comparar con los planteamientos de las políticas de
salud de los gobiernos anteriores; sin poderse encontrar un planteamiento diferen-
te, los planes, programas, estrategias siguen el mismo lineamiento del pasado.

61 de 84
La causa de este escenario catastrófico está en el sistema de salud y las políticas
neoliberales que han establecido un modelo de atención que no se ha modificado
desde su origen y se ha mantenido las diferencias entre las capitales de departa -
mento y el área rural. Las políticas sociales para el área rural son discriminadoras
desde su diseño hasta su alcance; a pesar de la política de descolonización del
actual gobierno, es normal hablar de la educación rural (con sus propios gremios),
como de la salud rural. La diferencia con la educación y salud urbana es de menor
calidad y con objetivos de nivel inferior.

Este modelo de atención ha impedido que algunas medidas acertadas del go-
bierno no hayan alcanzado el efecto esperado; así por ejemplo, el Bono Juana
Azurduy no puede aplicarse en las mismas condiciones en un municipio que cuen-
ta con establecimientos de Nivel I, frente a un municipio que tiene establecimien-
tos de Nivel I, II y III, porque no es posible asegurar una atención integral y oportu -
na.

En suma, los países industrializados nos metieron el paradigma a los bolivianos

que toda política de salud ( lo mismos para la educación), se construye a partir de
los centros de poder (capitales de departamento) hacia la periferia; producto de
ello es que se ha establecido un sistemas de salud que responde a los intereses
oligárquicos que hacen imposible establecer políticas con equidad; es este para -
digma y su modelo que debemos cambiar por otro que sea incluyente, especial-
mente a los grupos de población como los indígenas y pobres, a quienes hasta
hoy se les negó vivir con las mismas posibilidades y oportunidades de los no indí -
genas y privilegiados del modelo. Para lograr este sistema de salud, el modelo de
atención se debe desarrollar a partir de las necesidades en salud de la periferia al
centro, solo así el sistema de salud se habrá transformado y habrá adquirido la
cualidad de ser incluyente para los más necesitados.

62 de 84
 Anexo 2

RAÍCES DE LA CRISIS DEL SISTEMA DE SALUD

La crisis del sistema de salud que vivimos tiene su origen en las políticas de ajuste
estructural implementadas desde el Banco Mundial y el Fondo Monetario Interna-
cional de los años 90 que buscaban la implantación de un modelo de privatización
no solo de la economía, sino también en el área social; una evaluación rápida de
estas políticas nos lleva a reconocer que el modelo privado no es la solución ni
para la economía y menos en el área social. Hoy los problemas sociales y los pro -
blemas de salud tienen mayor gravedad que antes de estas medidas de ajuste es-
tructural, como lo han reconocido el mismo Banco Mundial.

Así como asistimos al desmoronamiento del mundo comunista anquilosado en su

dogmatismo, hoy asistimos al desmoronamiento de los países capitalistas y proba-
blemente estemos asistiendo no al fin de la historia (fin de la ideología), como vati-
cinaba Fujuyama, sino al fin de la teoría liberal de libre mercado y al surgimiento
de un orden social mas humano y justo; donde el Estado tenga que jugar un rol re-
gulador en la acumulación de la riqueza, a fin de permitir vivir bien al conjunto de
la población.

Las teorías privatizadoras que se implementaron de manera salvaje, en el campo

de la salud se reprodujeron sin ninguna conducción técnica a través de las Leyes
de Descentralización, Participación Popular y del Seguro Universal Materno Infantil
SUMI aun vigentes. Es6te marco jurídico estableció el proceso de descentraliza-
ción del sistema de salud, a partir de competencias administrativas, desestructu-
rando el sistema de salud y anulando los principios que la sustentan; en un imagi -
nario en que el azar sustituiría la ciencia administrativa y el sistema de salud pue -
da articularse por fuera sus principios administrativos que la regían.

En ese imaginario se inscribieron los diferentes gobiernos y Ministros de Salud

que se sucedieron desde 1994; quitándole al Ministerio de Salud toda competen-
cia en la Autoridad y control de la unidad de mando, principios básicos de la geren-
cia, creyendo que la emisión de normas podía restituir la autoridad sanitaria.

En un análisis retrospectivo del enfoque de las políticas de salud en los últimos 15

años se observó lo siguiente:

 Se reconoce que Bolivia es un país donde el perfil epidemiológico está do -

minado por las enfermedades infecciosas, siendo las enfermedades endé-
micas las dominantes.
 Se caracteriza al sistema de salud como formado por diferentes Subsecto-
res (segmentado), fragmentado y últimamente excluyente.
 El objetivo de estas políticas se plantea la reducción de la mortalidad mater-
na e infantil.

63 de 84
  La estrategia de atención cambió en el año 1996, con la implementación de
los seguros públicos orientados a la gratuidad de la atención de la mujer
embarazada y los niños menores de 5 años, siendo el SUMI la tercera ge -
neración de estos. Anteriormente se buscaba reducir la mortalidad materna
e infantil por medio de programas verticales.
 Desde 1991 el sistema de salud cuenta con información de producción de
servicios y morbilidad; pero se la utiliza parcialmente en evaluaciones que
puedan orientar la atención.
 Desde 1996 el SNIS llamó la atención sobre la mala distribución de los re -
cursos de salud (red de establecimientos de salud); pero se ha hecho poco
por corregir este defecto del sistema de salud.
 Desde 1994, las Leyes de Descentralización y Participación Popular extra-
ñamente restringieron el sistema de salud a los establecimientos públicos;
ya que no establecen que rol desempeñan los otros Sectores como la Se-
guridad Social, Las ONGs y los Privados lucrativos.

En resumen se puede resumir el enfoque de las políticas, como ineficiente e inefi-

caces, porque en nada cambiaron ni en el periodo neoliberal y tampoco desde ha-
cen 6 años en que se asume que vivimos un gobierno de cambio.

La política SAFCI del actual gobierno nació en un principio como el modelo de

atención y el modelo de gestión del sistema de salud; en esta visión se trabajó en
un intento por implementar la salud familiar, donde la comunidad participe y sea de
carácter intercultural. A seis años de estos esfuerzos, pocos son los resultados al-
canzados; peor aún existen evidencias que el sistema de salud más bien se ha de-
teriorado.

Desde unos tres años, la SAFCI pasó a definirse como una política que al final
tampoco tiene impacto y trascendencia a nivel de la atención de la salud y el mo-
delo de atención.

Si bien el sector público cuenta con establecimientos en todos los municipios del
país, no ocurre lo mismo con la seguridad social donde pareciera que existen ase-
gurados solo en el área urbana de las capitales de departamento y algunos muni -
cipios con el consiguiente abandono a sus asegurados en el área rural

Las ONGs que existen se declaran con vocación social y en esta óptica captan re-
cursos de cooperación para favorecer a los pobres; sin embargo, la mayor parte
está asentada en el área urbana al servicio de los no pobres. Muchas ONGs, es-
pecialmente las llamadas internacionales, captan recursos económicos de la co-
operación internacional destinados a los bolivianos y apenas les alcanza para cu-
brir los elevados salarios de los extranjeros y los míseros salarios de los funciona-
rios nacionales; reproduciendo una suerte de pongeaje colonial. ¿Entonces, qué
utilidad prestan al sistema público de salud estas instituciones?, prácticamente
ninguna.

64 de 84
El seguro contra accidentes SOAT, se ha convertido en un medio para enriquecer
a unos cuantos establecimientos privados donde llegan “casualmente” todos los
accidentados; en estos establecimientos son atendidos parcialmente: “hasta que
su seguro les cubre” y luego son transferidos a hospitales públicos o las familias
tienen que hacer malabares para salvar a sus enfermos.

En Bolivia no existe un Modelo de Atención, sino existen tantos como Sectores y

Subsectores de prestadores existen. El modelo de atención público si bien llega a
todos los municipios, casi la mitad de estos apenas cuentan con un puesto sanita-
rio, donde trabaja una auxiliar de enfermería (sin personal de relevo en vacacio-
nes). Cuando esta auxiliar de enfermería se enferma o por motivos de lactancia o
vacación anual, sale de baja; el establecimiento está cerrado. Según el SNIS,
mensualmente de las 1.339 Postas sanitaras cada mes cierran sus puertas más
de un 111 establecimientos de este tipo: Esto quiere decir, que 111 comunidades
rurales durante un mes al año no tienen derecho a enfermar, porque no hay siste -
ma de salud que le atienda.

84 municipios fuera de las capitales de departamento cuentan con hospitales de

Nivel II y establecimientos de Nivel I, constituyen el primer nivel de referencia de
una red de establecimientos de Nivel I; su capacidad resolutiva esta en función de
cuatro especialidades básicas: ginecología, pediatría, medicina interna y cirugía.
Se sabe que mas de la mitad no cuenta con ítems de especialistas, por lo que son
médicos generales que asumen la responsabilidad, en muchos casos por dos o
más especialidades.

Más aun, cuando estas emergencias son atendidas en el Nivel II, estas atenciones
no son reconocidas por el SUMI, porque estas atenciones que implica terapia in-
tensiva solo son reconocidas para el Nivel III que solo existen en las capitales de
departamento. Es decir, todo está diseñado en el sistema público para dejar en el
abandono el área rural.

De acuerdo a los estándares del número de camas hospitalarias por habitante, los
municipios capitales de departamento a excepción de Cobija y Santa Cruz, tienen
más camas de las necesarias. (1 cama por cada 1000 habitantes, OPS)

El personal no está motivado de trabajar en el área rural, porque las condiciones

de trabajo son difíciles y en casos hostil, porque no encuentra apoyo de las autori-
dades y la población sufren el acoso por las organizaciones de base por falta de
insumos..

De acuerdo a los estándares de los diferentes países latinoamericanos, Bolivia es

el país que cuenta con la menor cantidad de médicos por cada 10.000 habitantes.

65 de 84
 Anexo 3

SITUACION DE SALUD DE LOS DE POBLACION VULNERABLES

Los indicadores de salud reflejan las condiciones de acceso a los bienes de con -
sumo social de las bolivianas y los bolivianos, este acceso es diferente según la
población sea pobre y no pobre; se entiende que la población no pobre accede
con mayores oportunidades a estos bienes de consumo social que las poblaciones
pobres.

Bolivia es considerada en el contexto internacional como país pobre, a pesar de

sus cuantiosos recursos naturales, muchos de ellos estratégicos, que son la codi -
cia de los países llamados a sí mismos desarrollados (Ej. Gas, litio). Según el
Censo del año 2001, el 59 % de la población es pobre y el 24,4 por ciento vive en
estado de extrema pobreza. Bolivia ocupa en el ranking de desarrollo humano el
lugar 104 de un total de 174 países (PNUD 2002).

A pesar de la pobreza, la decisión política de sus gobernantes pueden dar paso a

una mejor salud de sus habitantes; un ejemplo de ello constituye la República de
Cuba, cuyos niveles de salud compiten con la de los países más ricos, a pesar de
su débil economía y falta de recursos naturales.

Por concepto se conoce que la pobreza restringe el ejercicio de los derechos hu -

manos, afecta de manera distinta a los diferentes grupos humanos, según género
y el origen étnico, siendo los indígenas y campesinos; entre ellos, las niñas, los ni-
ños, los jóvenes y las mujeres los grupos más afectados (UNICEF)

En coincidencia con estos conceptos, los niños menores de 5 años y mujeres en

edad fértil son los grupos de población que contribuyen con la mayor carga a las
elevadas tasas de mortalidad del país (más del 70% de muertes en Bolivia son de
estos grupos de población)

MORTALIDAD INFANTIL

La Tasa de Mortalidad Infantil mide el número de niños y niñas que mueren por di-
versas causas antes de cumplir el primer año de vida; este indicador se mide con
información censal y sus cambios entre un censo y otro son lentos.

Según la Comunidad Andina de Naciones, en sus publicaciones de la situación de

salud de los países miembros y de la región, ubica a Bolivia como el país con la
tasa de mortalidad infantil más elevada, como se muestra en la tabla siguiente:

66 de 84
 TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL
Fuente: Comunidad Andina de Naciones 2002
PAIS T.M.Ip.m.n.v. PAIS T.M.I/p.m.n.v.
BOLIVIA 52 Argentina 18
Venezuela 20 Brasil 32
Colombia 25 Paraguay 26
Ecuador 25 Chile 10
Perú 40 México 25
Uruguay 14 Cuba 6

Una lectura detenida de la tabla anterior muestra que, a pesar de no pertenecer

Cuba al continente Sudamericano, tiene la tasa de mortalidad infantil mas baja; a
pesar de ser un país pobre; la respuesta se encuentra en la decisión política.

En el Censo Nacional de Población y Vivienda del año 2001 (CNPV 2001), la tasa
de mortalidad infantil promedio se estableció en 65 p.m.n.v., con diferencias de 55
p.m.n.v. para el área urbana y 86 por mil nacidos vivos para el área rural.

Analizado este indicador por municipios, se encontró que la tasa de mortalidad in-
fantil más baja se encuentra en el municipio de Santa Cruz de la Sierra con 43 p. -
m.n.v., indicador que si se compara con los países que se muestran en la tabla an-
terior, es todavía el más elevado. El municipio de Todos Santos en el Departamen -
to de Oruro es el que cuenta con la mayor tasa de mortalidad infantil, 146 p.m.n.v.

La CEPAL, utilizando los datos del CNPV del 2001 para Bolivia, presento un cua-
dro comparativo que muestra la mortalidad infantil para la población indígena y la
población no indígena, junto a otros países de la Región, ubicando Bolivia des-
pués de Paraguay, en el antepenúltimo lugar en la mortalidad infantil de la pobla-
ción indígena. Pero si se compara la mortalidad infantil de la población NO indí-
gena, seguimos ocupando el último lugar, como se muestra en la gráfica siguiente:

67 de 84
 TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL SEGÚN CONDICIÓN ÉTNICA
Fuente. Fuente: CEPAL, con datos CNPV 2001, INE BOLIVIA

La misma CEPAL, elaboró una gráfica donde se compara la tasa de mortalidad in -

fantil según el idioma hablado por la madre y encuentra que cuando la madre solo
habla una lengua nativa, el riesgo de morir es más elevado, como se muestra a
continuación:

BOLIVIA, TMI SEGÚN IDIOMA HABLADO POR LA MADRE

Fuente: CEPAL, con datos CNPV 2001, INE BOLIVIA

68 de 84
La CEPAL realizó el estudio desagregando la población indígena en sus diferentes
nacionalidades para las que se encontró información, como la Chiquitana, Mojeña,
Guaraní, Aymara, Quéchua y otros, comparada con el promedio nacional de la
tasa de mortalidad infantil y se encontró que los niños menores de 1 año mueren
más entre los Quechuas y Aymaras, como se muestra en la gráfica siguiente:

TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR NACIONES INDIGENAS

Fuente: CEPAL, con datos CNPV 2001, INE BOLIVIA

Según la misma fuente, la tasa de mortalidad infantíl de los indígenas, en prome-

dio, es 39% más alta que la de los NO indígenas (Brecha relativa)

El criterio indígena es el que mejor identifica los grupos en riesgo; frente a otros
criterios tradicionalmente utilizados, como urbano - rural o clase social: obrero, no
obrero.

MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AÑOS

La Tasa de Mortalidad de la Infancia o menores de 5 años, es el número de niños

y niñas que mueren por diversas causas antes de cumplir los 5 años de vida; este
indicador se mide por medio de censos y sus cambios entre un censo y otro son
lentos.

La tasa de la mortalidad en menores de 5 años (mortalidad de la niñez) en el área

rural es más elevada que el promedio nacional y la urbana, como se observa en la
gráfica siguiente:

69 de 84
 TASA DE MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AÑOS P.M.N.V.
Fuente: INE. Ministerio de Salud y Deportes

A pesar de los logros alcanzados para reducir este indicador, la tasa de mortalidad
en menores de 5 años continúa siendo más alta que el promedio latinoamericano
que es de 26 p.m.n.v.

Esta tasa de mortalidad en la niñez por departamentos, muestra que los departa-
mentos de Santa Cruz y Tarija tienen las tasas más bajas; pero más alta que el
promedio latinoamericano. Las tasas de Potosí y Cochabamba que son las más
elevadas por tener territorios y municipio indígena rurales con índices de pobreza
extrema y restricciones de disponibilidad alimentaria, como se muestra a continua-
ción:

TASA DE MORTALIDAD EN MENORES DE 5 POR DEPARTAMENTO

Fuente: INE 2001-Ministerio de Salud y Deportes

70 de 84
No se ha encontrado información para comparar este indicador por el criterio indí-
gena.

MORTALIDAD MATERNA

La Mortalidad Materna es el número de defunciones debidas a complicaciones del

embarazo, parto y puerperio. Estas muertes se miden en Bolivia por medio de en-
cuestas post censales.

La razón de mortalidad materna es la más elevada de latino América, a pesar de la

vigencia del Bono Juana Azurduy, que no logrado el impacto esperado, porque el
beneficio no llega a los municipios rurales; como se muestra en la gráfica siguien-
te (Fuente: INE, ENDSAs):

Este indicador medido por departamentos muestra que Tarija y Cochabamba tie-
EPMM 2000. Mortalidad Materna por departamento
nen la razón de400mortalidad materna más bajas y Potosí con La Paz, las más eleva-
das del país, como
350
se muestra en la gráfica siguiente: (Fuente: Encuesta post cen-
sal, Min. S y D):300
Razón de Mortalida Materna

250

200

150
100

50
71 de 84
0
POT LPZ BEN ORU SCZ CHU CBB TJA BOL
Depar tamento
El lugar que con más frecuencia ocurre la muerte materna es el domicilio, variable
asociada al parto domiciliar; aunque las muertes en el establecimiento de salud
son también importantes, como se aprecia en la gráfica siguiente:

EPMM 2000: LUGAR DONDE OCURRIÓ

LA MUERTE MATERNA
Otros
10%

Servicios
Domicilio
de salud
37%
53%

El momento en que se produce la muerte materna, generalmente es en el periodo

post parto y el parto mismo, como se muestra en la gráfica siguiente:

72 de 84
El estudio de una muestra de 623 partos tomados al azar, mostró la condición del
recién nacido, donde impresiona el desenlace fatal con la muerte del recién nacido
en el periodo inmediato al parto. Este indicador tiene una relación directa con la or-
ganización y la calidad de atención oportuna del sistema de salud, como se obser-
va a continuación:

Un indicador afín a las muertes maternas es la tasa global de fecundidad, que

comparada con los países de la Comunidad Andina de Naciones muestra a Bolivia
con la tasa más elevada:

TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD

Fuente: Comunidad Andina de Naciones 2002

PAIS T.G.F./promedio PAIS T.N.I. / promedio

BOLIVIA 4.4 Argentina 2.6
Venezuela 3.0 Brasil 2.3
Colombia 2.8 Paraguay 4.2
Ecuador 3.1 Chile 2.4
Perú 3.0 México 2.8
Uruguay 3.0
73 de 84
Estos indicadores de mortalidad, como en el caso anterior, se mueven lentamente;
por esta razón su medición es cada 10 años en los Censos Nacionales, lo que lle-
va a afirmar que aún reflejan la realidad actual, salvo que se hayan lanzado medi-
das de mucho impacto.

74 de 84
 Anexo 4

ASPECTOS ESTRUCTURALES DEL SISTEMA DE SALUD

COMPOSICION DEL SISTEMA DE SALUD

El sistema boliviano de salud cuenta con una modelo

de atención cuyo “elemento clave” está representado
por el establecimiento de salud organizado en tres ni-
veles de atención. Están acreditados al sistema de
salud, 6 subsectores que tienen roles diferentes en la
atención de la salud a la población; el subsector públi-
co cuenta con el 81.6% del total de establecimientos
de salud y está presente en todos los municipios del
país; le sigue la seguridad social que cuenta con 17
entes gestores entre públicos y privados, cuenta con el 5.8% del total de estableci-
mientos de salud, presentes sobre todo en las capitales de departamento o áreas
urbanas con población concentrada; las ONGs que cuentan con el 5.9% de esta-
blecimientos de salud, ubicados en las áreas peri urbanas; la iglesia que cuenta
con el 3.4% de establecimientos de salud ubicados igualmente en áreas periurba-
nas; las Fuerzas Armadas que cuentan con el o.3% de establecimientos de salud
ubicados en zonas urbanas y el sector privado lucrativo que cuenta con el 3.3% de
establecimientos de salud ubicados en las capitales de departamento.

De este total de establecimientos de salud, el 91% son de primer nivel, el 6% de

segundo nivel y el 3% de tercer nivel, como se muestra a continuación:

FUENTE: MSD; Unidad de Redes de Servicios y Calidad: 2010

Los establecimientos de nivel I se encuentran en todos los municipios del país; sin
embargo, la debilidad es que más de la mitad de estos establecimientos son pues-

75 de 84
tos sanitarios, que tienen una capacidad resolutiva mínima ya que cuentan con
una auxiliar de enfermería como único recurso humano.

Del total de camas hospitalarias de nivel II y III, la distribución por municipios capi-
tales de departamento con el resto de municipios, muestra que un tercio de camas
de nivel II y la totalidad de camas de nivel III se encuentran en los municipios capi-
tales de departamento, que además cuentan con establecimientos de nivel I; como
se observa en la tabla siguiente:

Gráfico Nº 7: Distribución de Camas de Nivel II y III

Según Municipio Capital y Resto del Departamento
BOLIVIA CAPITALES DE RESTO DEL
DISTRIBUCION TOTAL DE CAMAS DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO
DE HOSPITA-
LES Nivel II Nivel III Nivel II Nivel III Nivel II Nivel III
TOTAL 3278 5744 1328 5505 2493 339
% 100 % 100% 40% 96% 60% 4%
Fuente: SNIS 2006

En los municipios capitales de departamento a más de existir la totalidad de ca-

mas de tercer nivel, cuenta con un tercio de camas de segundo nivel y la red más
fortalecida de establecimientos de primer nivel; dejando al resto del departamento
con un mínimo de recursos, situación que determina la discriminación existente
para las poblaciones que se encuentran por fuera de las capitales de departamen-
to, las que tienen que desplazarse hasta la capital, cuando requieren de una aten-
ción de tercer nivel, como es el caso de las complicaciones obstétricas y neonata-
les.

DIAGNOSTICO DEL MODELO DE GESTION

El sistema de salud en Bolivia tiene acreditados 6 subsectores: Subsector Público,

de la Seguridad Social, de las ONGs, de la Iglesia, de las Fuerzas Armadas y el
Subsector Privado lucrativo.

Los mecanismos de gestión no están regulados por el Ministerio de Salud y De-

portes, razón por la cual no funciona como sistema.

Peor aun, al interior de los sectores de la seguridad social y la Iglesia los modelos
de gestión son diferentes; esta evidencia testimonia el anárquico escenario en que
se administran los recursos en salud; muchos de estos prestadores en realidad no
tienen definido un modelo de gestión y los recursos se manejan en la improvi-
sación cotidiana; siendo afectada la calidad de atención.

Desde los años 90 los modelos de gestión descentralizados han sustituido los
modelos de gestión centralizados; sin embargo, todavía en muchos Sectores el
centralismo agobia la gestión de estos subsistemas de salud.
76 de 84
El problema es que la descentralización determinó la fractura del sistema de salud
porque el proceso se dio a partir de competencias administrativas. Como en un re-
parto de los bienes del sistema de salud, a unos les tocó los recursos humanos
(Gobernaciones), a otros la infraestructura y equipamiento (municipios) y al res-
ponsable del sistema de salud (el Ministerio de Salud y Deportes), se quedó con la
tarea de establecer las reglas para que al margen de la gestión pública, al parecer
por simple voluntad, cada parte cumpla con lo suyo y el sistema público funcione
así: sin gerentes, por milagro ….. En este escenario; las partes les toco no a uno,
sino a 9 Gobernaciones y 330 municipios con capacidades, recursos e intereses
diversos… ¿puede aun hablarse de sistema de salud?, es posible que el Ministerio
de Salud y Deportes pueda armonizar esta cantidad de interlocutores???...

El sistema de acreditación del Ministerio de Salud pareciera existir solo para los
establecimientos del sector público, el modelo no está diseñado bajo criterios de
calidad, sino de apariencia física de la infraestructura.

Hasta hacen algunos años, el sistema nacional de información en salud era un pa-
trimonio del Ministerio de Salud y Deportes; porque fue uno de los primeros en La-
tinoamérica en ofrecer información estadística interactiva, es decir que se podía in-
teractuar con el sistema y desagregar la información por subsectores, por munici-
pios y establecimientos, por años e incluso por meses. Hoy esta página web ha
sido convertida en un portal de anuncios de las actividades del Ministro de turno.
El personal que trabajaba en este sistema, era un grupo místico y muy bien capa-
citado; todo esto se ha prácticamente dejado en segundo plano y muy poco se
avanzó.

El Ministerio de Salud ha perdido su liderazgo, al extremo que las ONGs en mu-

chos casos nombran autoridades para cargos de dirección en el propio Ministerio
de Salud y Deportes o deciden políticas. A nivel de los establecimientos de salud,
las ONGs implementan proyectos que distorsionan las políticas de salud y la plani-
ficación de las actividades del establecimiento; haciendo trabajar al equipo de
salud bajo sus intereses y no del sistema de salud.

La cooperación internacional implementa sus propios programas y proyectos, mu-

chas veces sin relación con la normativa nacional. Muchos de estos programas y
proyectos crean expectativas temporales que al final del financiamiento la situa-
ción vuelve a su origen. Peor aun, la terciarización o el acompañamiento con per-
sonal extranjero a títulos de técnicos de los programas o proyectos determinan
costos fijos tan elevados en comparación con los costos fijos de personal nacional,
que en muchos casos no justifica un salario equivalente al 25% y más del presu-
puesto global.

A nivel del Ministerio de Salud y Deportes cada Programa es una estructura técni-
ca y financiera independiente, donde la Dirección de Planificación ha perdido el
control del propio Ministerio de Salud y Deportes, porque cada programa planifica,
se controla y administra sus recursos. Peor aun, los POAs de una año son repeti-
77 de 84
ción del año anterior, no se miden logros y menos resultados. En la planificación
no se considera las necesidades locales; como ahora es el municipio el que debe
satisfacer las necesidades locales, los Programas tienen una función supervisora
en la mayor parte de los casos.

Irónicamente, muchos POAs son copias de años anteriores y no se percatan que

están en otra gestión gubernamental y otra es la orientación de las políticas.

A nivel municipal, a 18 años de la descentralización y asignación de recursos com-

prometidos para salud, los establecimientos siguen sin presupuesto, especialmen-
te en los municipios rurales, donde la información llega parciamente.

La dotación de ambulancias a los municipios por el Presidente Evo Morales, sin

equipamiento ni choferes que dependan de salud, a pesar de ser un logro impor-
tante del Gobierno, ha terminado en manos de los alcaldes y no cumplen los fines
para los cuales se doto de estos medios de transporte.

Las Gobernaciones no asignan recursos a los SEDES, o si proveen recursos éstos

son de acceso difícil y burocrático; situación que a transformado los SEDES en es-
tructuras poco eficaces y sin trascendencia en la gestión de las redes de salud.
Muchos SEDES han recurrido a la cooperación internacional para resolver sus
problemas y las Gobernaciones han pasado a ser estructuras de coordinación po-
lítica.

Si antes de la descentralización (1994), el Sector Público de Salud estaba politiza-

do y muchos cargos eran nombrados políticamente, las estructuras técnicas esta-
ban ocupadas por personal idóneo y técnico. Hoy, la politización llegó a los cargos
más humildes y en esta deformación, las organizaciones sociales juegan un rol
distorsionador muy lamentable.

78 de 84
 Anexo 5

CARACTERISTICAS DEL SISTEMA DE SALUD

Los establecimientos de salud son mucho más antiguos que el sistema de salud,
éstos aparecen en Europa como casas de reposo o sanatorios en torno a las Igle-
sias, para acoger los enfermos y moribundos durante las grandes epidemias que
asolo este continente en el siglos XIV y XV; con la conquista de américa y la llega-
da de los españoles se construyen en lo que hoy es Bolivia los primeros estableci-
mientos de salud, como símbolos de dominación, porque no tomaron en cuenta
las formas nativas del cuidado de la salud existentes en las sociedades conquista-
das e impusieron sus propios patrones de pensamiento médico.

En el Imperio Inca se habían desarrollado conocimientos acerca de la salud y la

enfermedad y técnicas del cuidado de la salud; porque también tuvieron epidemias
y otras enfermedades que afectaban la salud de su población. La conquista de los
españoles detuvo la evolución de estos conocimientos médicos, para dar paso al
desarrollo del conocimiento occidental; que en el momento de la conquista estaba
en el mismo nivel de evolución del conocimiento empírico; porque aun no se había
descrito el método científico. La enfermedad se explicaba desde una visión mágica
religiosa porque no se conocían los agentes causales. Incluso, podríamos decir
que para la época, en el Imperio Inca estos conocimientos se desarrollaban con
mayor libertad que en Europa, donde el estudio de la anatomía humana o las en-
fermedades fácilmente eran motivo para que se acuse como herejía y los culpa-
bles eran quemados vivos por profanar lo que la Iglesia creía sagrado.

Este conocimiento ancestral de la medicina se mantiene hasta hoy, pero no es mo-

tivo de interés y menos la complementación con la medicina alopática que se en -
seña en las Universidades. Un ejemplo inverso es la medicina China, donde el
proceso evolutivo de la sociedad y la revolución china, incorporó el saber científico
en la medicina ancestral y hoy los médicos chinos alternan sus saberes y prácti-
cas.

El concepto sistema de salud, deviene de la Teoría General de Sistema descrita

en 1938; importante tener en cuenta, ya que por ejemplo el primer Ministerio de
Salud surgido en la URSS, nace con una política de dar atención de salud, pero el
concepto de sistema de salud no había sido descrito aun.

La Teoría General de Sistemas surgió con los trabajos del alemán Ludwig von Ber -
talanffy, publicados entre 1950 y 1968, las bases conceptuales se describen al ob-
servar que todos los seres vivientes estamos formados por unas estructuras pe-
queñas llamadas células y que en su interior estas células estaban formadas de
las mismas partes: membrana celular, núcleo, etc., a pesar de ser de diferentes
especies: vegetales, animales, microrganismos, etc; describe además que cada
una de estas partes cumple una determinada función para dar vida a los organis -
mos unicelulares y los organismos multicelulares.

79 de 84
Este concepto es recuperado por las ciencias sociales para estudiar la “estructura
y funcionamiento de las organizaciones a partir de los “elementos y conjuntos” del
que está formado todo sistema, como es el caso del el sistema de salud.

Bolivia nace a la vida republicana en 1825 con establecimientos de salud en ma-

nos de la iglesia, como lugares de caridad para los pobres, donde los municipios
contribuían con donaciones en especie, como alimentos.

Bien entrada la República, en 1938, las reformas incorporadas en la Asamblea

Constituyente de 1938, incorpora en la Constitución Política del Estado, Art. 7: …
la SALUD como un “derecho fundamental” (exigible) y se crea el Ministerio de Hi -
giene y Salubridad como su órgano ejecutor de la Política Sectorial de Salud; pero
no hace mención al sistema de salud, por dos razones:

1ro. No existían sistemas de salud en el mundo entero

2do. No se conocía el concepto de la teoría general de Sistemas

El primer intento de organizar un sistema de salud fue en 1956, cuando como

efecto de la Revolución del año 1952, el Ministerio de Higiene y Salubridad se con-
vierte en Ministerio de Previsión Social y Salud Pública, como consecuencia de la
promulgación del Código de la Seguridad Social, que se sustentaba en fines soli-
darios y que al momento de su creación se divide en la Caja Nacional de Seguri-
dad Social y la Caja de Seguridad Social Ferroviaria; origen de la fragmentación
de la seguridad social que hoy conocemos; dando paso a un sistema de asegura-
miento según el poder económico de sus afiliados, como se observa en el cuadro
siguiente:

GASTOS DEL SECTOR DE LA SEGURIDAD SOCIAL

POR ASEGURADO (en $US. 2002)

Seguro Universitario de La Paz 698

Cossmil: 506
Caja Petrolera de Salud: 421
Caja de Salud de la Banca Privada: 389
Caja de salud de la Banca Estatal: 249
Caja SINEC: 202
Seguros Universitarios: 166
Caja CORDES: 133
Caja de Caminos: 105
Caja Nacional de Salud: 56

En la tabla anterior se observa que al interior de la Seguridad Social el gasto en

salud por asegurado es diferente; así, la Caja Nacional de Salud que debió ser la
única forma de seguridad social, hoy gasta 56 $us por asegurado, mientras que el
Seguro Universitario de La Paz gasta 698 $us por asegurado; a partir de estas di -
ferencias se podrá comprender en que seguro es mejor la atención y porqué.
80 de 84
Las ONGs nacen en el contexto africano y una vez más como iniciativa de la Igle-
sia Católica, que en su afán de paliar las injusticias sociales, logra incorporar en
las políticas de cooperación internacional, el financiamiento a organismos no gu-
bernamentales.

En este contexto, en Bolivia, la Iglesia fue la prima en contar con ONGs y a partir
de estas iniciativas surgieron las ONGs primero laicas, todas inspiradas en la cap-
tación de recursos económicos de cooperación internacional, bajo el principio de
que el Estado no es un interlocutor creíble y que la mediación hacia posible el
bienestar de la población.

Dicho en resumen, los países hegemónicos hacían ver a la población que sus go-
biernos eran corruptos e ineficientes y que para lograr políticas sociales era neces-
ario de ONGs.

Actualmente existen dos tipos de ONGs, las internacionales y las nacionales; vi-
ven de la cooperación internacional, pero bajo un régimen de gestión diferente.
Las ONGs. Internacionales desarrollaron modelos de gestión que han restableci-
do el pongeaje colonial, porque los eventuales funcionarios nacionales tienen que
conseguirle al Director Internacional un salario como si estuviese viviendo en su
país de origen (Europa o EEUU), mientras que los funcionarios nacionales están
obligados a aceptar salarios infinitamente menores.

Frente a este régimen neocolonial, están las ONGs llamadas nacionales que se fi-
nancian con recursos económicos de la cooperación internacional, donde el régi-
men salarial si bien está por encima del sector publico, no existe las mismas dife -
rencias entre representante extranjero y funcionario nacional.

Otro aspecto es referido a la medicina privada, expresión del tipo de sociedad que
vivimos y punto de inflexión entre los pobres y los no pobres; a este tipo de medici-
na acuden solo los no pobres y son excluidos de ella los pobres que representan
en Bolivia el 60% de la población.

En el cuadro siguiente se muestra el gasto en salud en los diferentes Sector del

sistema de salud:

81 de 84
 GASTO EN SALUD GESTIÓN 2002 (US$)
Sector/cobertura Gasto % Gasto per-
sona
Público 113. 416.000 20.62 32.1
Seguridad social 230.862.237 41.98 100.0
Bolsillo 176.908.000 32.17 --
Otros 28.813.000 5.23 --
Total 549.999.237 100.00 62.3

De acuerdo al cuadro anterior, por cada dólar que se gasta en el sistema público
de salud, en la seguridad social se gasta 2 dólares y por cada dólar que gasta el
sistema público, la población gasta 1.6 $us. de su bolsillo. El promedio de gasto
persona que se muestra para la seguridad social tiene un rango muy grande entre
el que gasta menos y el que gasta más como se muestra en la tabla anterior.

82 de 84
 Anexo 6:

DIAGNOSTICO DE LOS RECURSOS HUMANOS PÚBLICOS

La concentración de establecimientos de salud en las capitales de departamento

determina una concentración de recursos humanos como se observa en la grafica
siguientes:

RECURSOS HUMANOS SECTOR PUBLICO: MÉDICO, ENFERMERAS Y

AUXILIARES DE ENFERMERÍA SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN. 2002

Fuente: SNIS

A pesar de esta concentración de recursos humanos en las capitales de departa-

mento en promedio por cada 10.000 habitantes, Bolivia cuenta con la menor canti-
dad de médicos entre los países latinoamericanos, como se observa en la siguien-
te gráfica:

83 de 84
 NUMERO DE MÉDICOS POR CADA 10.000 HABITANTES POR PAÍSES

60 53,04
x
50
1
0
40 37,03
.
0 27,9
0
30 23,6322,91
18,64
0

h
a
20 13,311,03
4,7 6,5
b
. 10
0

Y
PC

A
O

A
E
L
IA

EL

A
EA

IL

B
C
V

U
EE
HI

U
XI
H

U
LI

G
ID

C
C

EZ
E
N

U
O

A
M
O

R
B

C
N
C

U
VE

PAIS

FUENTE: SNIS 2002

Este déficit de médicos, tiene como consecuencia que la mitad de los municipios
en Bolivia, solo tengan entre 0 a 3 médicos por 10.000 habitantes y que el quintil
más alto, donde se encuentra menos del 2% del total de municipios, tenga entre 9
a 12 médicos; aun así, menos que el ideal de médicos por cada 10.000 habitantes
(OPS), como se observa en la tabla siguiente:

DISTRIBUCIÓN MUNICIPAL DE MÉDICOS POR 10.000 HABITANTES

QUINTIL MEDICOS POR 10.000 N %
HABITANTES
1 0 - 2,9 156 49,8
2 3,0 - 5,9 119 38,0
3 6,0 - 8,9 24 7,7
4 9,0 - 11,9 9 2,9
5 12,0 - 14,9 5 1,6
Total 313 100
FUENTE: Alfredo Calvo, 2004

El análisis presentado de los recursos humanos incluye al Sector público única-

mente.

La falta de información de los recursos humanos y su distribución por municipios

no permite un estudio nacional completo; sin embargo esta misma distribución por

84 de 84
niveles de atención del personal médico, enfermeras y auxiliares de enfermería
muestra las siguientes características:

DISTRIBUCION DE RECURSOS HUMANOS EN LA

CAJA NACIONAL DE SALUD. 2011
FUENTE: ANUARIO 211 CNS. Amadeo Rojas

En la Caja Nacional de Salud el personal médico, de enfermería y auxiliares de

enfermería que trabaja en las capitales de departamento representa el 80% del to-
tal.

Estas características del modelo de atención y la distribución de los recursos hu-

manos determinan su carácter discriminatorio, porque dependiendo del lugar de
residencia de las madres, neonatos y niños menores de 5 años, la posibilidad de
acceso a los servicios es drásticamente diferente. Explica además por qué el
SUMI y el Bono Juana Azurduy no tuvieron el impacto esperado.

85 de 84
 FUENTE: Elaboración Freddy Armijo. Col. Médico de Bolivia. Memorias del Ier-
Seminario de Políticas Públicas de Salud, 2004.

Este sistema de pagos del SUMI determina que los municipios urbanos capitales
de departamento se beneficien con el 100% del financiamiento porque cuentan
con establecimientos de Nivel I, II y III; 96 municipios que cuentan con estableci-
mientos de Nivel I y II, se benefician del 50% del financiamiento y el resto de muni-
cipios (234 de 330 municipios) se benefician apenas del 21% del financiamiento.

Esta gradiente de beneficios del SUMI está asociado a la situación de salud de las
madres y neonatos, a mayor beneficio del SUMI mejores indicadores de salud y
vice versa.

Así también se explica la débil institucionalidad que se observa en aquellos muni-

cipios donde los beneficios del sistema de salud son mínimos, frente a los munici-
pios capitales de departamento, donde las necesidades sentidas que llevan a la
demanda de servicios de salud de las madres y la población en general son mayo-
res que en los municipios rurales.

86 de 84
 Anexo 7:

FINANCIAMIENTO DE LA SALUD PUBLICA

A nivel mundial existen tres tipos de financiamiento de la salud 10:

 SISTEMA BEVERIDGE O SISTEMA NACIONAL DE SALUD, es el que se

aplica al sistema público de salud en Bolivia; fue adoptado por Suecia des-
de los años 30 y surgido oficialmente en un informe en 1942 en Gran Bre -
taña. El sistema está financiado por taxación o impuestos de los cuales se
asigna al sistema de salud un porcentaje del PIB, que actualmente en Boli-
via es del 2.7%. Los médicos son empleados asalariados y pagados por
medio de un honorario o capitación, mientras que los establecimientos reci-
ben un presupuesto actualmente del municipio con fondos de la copartici-
pación tributaria y otros.
 SISTEMA BISMARK O SISTEMA DE SEGURO DE SALUD, es el que se
aplica a la Seguridad Social en Bolivia, fue inspirado en el año 1883 en la
legislación alemana. La financiación de los fondos se efectúa por contribu-
ciones de la empresa y empleados; beneficia solo a la población asegura-
da. Los ciudadanos que no tienen acceso a tales fondos están cubiertos
por taxación o esquemas de seguro privado. La atención médica es provis-
ta por médicos asalariados o pagados sobre la base de honorarios por ser-
vicios; mientras que los hospitales reciben un presupuesto total.
 SISTEMA SEMASHKO O SISTEMA CENTRALIZADO, es el que se aplica
en Cuba y existía en la URSS y Europa del este, los sistemas de salud to-
man su inspiración en las ideas de Semashko, que datan de los años 20.
En este sistema existe un control gubernamental mediante un sistema pla-
nificado centralmente y financiado por el presupuesto estatal. Todos los
empleados del sistema son asalariados. No existe sector privado y presen-
ta libre acceso para todos, a los servicios de salud.

En Bolivia como muchos países de Latinoamérica conviven los Sistemas de

financiamiento de Beveridge o Sistema Nacional de Salud y el Sistema Bismark
o de la Seguridad Social. En el IV Congreso Latinoamericano de Órganos Re-
guladores y de Control de los Sistemas de Salud11 se señala que los países
están tipificados según la vinculación existente entre sistemas de financiación pú-
blica y no pública12. De esta forma, los países están agrupados en tres tipologías:

i. Países con financiamiento público: Brasil, Cuba y Caribe Inglés.

10
Sistemas de atención de salud, Dra. Caridad Fresno Chávez
11
MÁS CALIDAD Y DERECHOS EN SALUD. María Elina Barrera, Claudia Copetta Maturana,
Santiago, diciembre de 2011
12
OMS conforme a un esquema de tipificación caracteriza en tres grupos
87 de 84
 ii. Países con integración del público y del privado: Costa Rica, Chile, Colombia,
República Dominicana.
iii. Países donde no hay interrelación importante entre ellos. No sólo en financia -
miento, sino también en escasa o nula integración de redes públicas y priva -
das de prestaciones: Argentina, Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala,
Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay.

Esta tipología en el financiamiento da una idea exacta del poco aprovechamiento

del financiamiento y la atención de salud en el país. Sin embargo más allá de
cómo fue gestionado el financiamiento, la evidencia demuestra que el aporte públi-
co es una condición sine qua non para que los sistemas obtengan buenos resulta-
dos.

Resulta obvio que la desigualdad de ingresos en el mundo se correlaciona con el

gasto en salud. Lo lógico es que a medida que aumentan su riqueza los países
gasten más en servicios de salud pública y seguridad social. Pero para los países
con mayor nivel de desarrollo el gasto en salud no sólo es una cuestión económica
sino también una política pública de la más alta prioridad.

Los países de alto ingreso gastan en promedio el 10.7% de su PIB en salud, los
de ingreso medio alto el 6.4%, los de ingreso medio bajo el 5.6% y los de bajo in-
greso el 4.6%; en el caso boliviano gasta menos del 3%. Si comparamos el PIB
por habitante entre estos cuatro grupos observamos que las diferencias entre el
primero y los demás es terriblemente abismal, pues los países que concentran el
avance científico, la tecnología, la industria y el excedente económico, destinan
per cápita en salud al año 3.500 dólares; en cambio los países de ingreso medio
alto, medio bajo y bajo, tan sólo disponen de 350, 100 y 25 dólares por habitante
al año, respectivamente.

En el año 2009, último año del que se dispone de información, a nivel mundial los
países que ocuparon los diez primeros lugares según el porcentaje del PIB para
gasto en salud fueron: 1º. Islas Marshall (16.5%); 2º. Estados Unidos de Nortea-
mérica (16.2%); 3º. Liberia (13.2%); 4º. Burundi (13.1%); 5º. Bélgica (11.8%); 6º.
Francia (11.7%); 7º. Portugal (11.3%); 8º. Dinamarca (11.2%); 9º. Canadá (10.9%)
y 10º. Los Países Bajos (10.8%).

En América Latina Cuba ocupa el 1er. lugar al destinar el 11.8% de su PIB a salud.
Los siguientes países completan el cuadro de los diez primeros lugares: 2º. Costa
Rica (10.5%); 3º. Nicaragua (9.5%); 4º. Brasil (9.0%); 5º. Panamá (8.3%); 6º. Chile
(8.2%); 7º. Guyana (8.1%); 8º. Surinam (7.6%); 9º. Granada (7.4%) y Bahamas
(7.2%); Bolivia ni siquiera es mencionado.

88 de 84
 Anexo 8:

ANÁLISIS JURÍDICO DEL SISTEMA DE SALUD

El artículo 49, parágrafo II de la CPE reconoce para el trabajador, igualdad de con-

diciones y no discriminación, tales como las relaciones laborales relativas a contra-
tos y convenios colectivos; salarios mínimos generales, sectoriales e incrementos
salariales; reincorporación; descansos remunerados y feriados; cómputo de anti-
güedad, jornada laboral, horas extra, recargo nocturno, dominicales; aguinaldos,
bonos, primas u otros sistemas de participación en las utilidades de la empresa;
indemnizaciones y desahucios; maternidad laboral; capacitación y formación pro-
fesional, y otros derechos sociales.

El artículo 37 de la CPE establece que es función suprema y primera responsabili-

dad financiera del Estado el derecho a la salud y la educación; el artículo 13 de la
CPE establece el derecho al trabajo. Estos artículos no establecen jerarquías en el
acceso a estos derechos, ya que existe una interdependencia entre los mismos
(derecho a la salud-derecho al trabajo).

El artículo 35 de la CPE, establece que el Estado es decir el nivel central, debe

proteger el derecho a la salud, promoviendo políticas públicas orientadas a: mejo-
rar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la población a
los servicios de salud. En este marco, se debe resaltar que cuando hablamos de
mejorar la calidad de vida evidentemente debe ser para toda la población, pero el
Estado debe prestar mayor atención a los grupos humanos más vulnerables los
cuales no gozan del acceso a los servicios de salud y menos gratuitos. El derecho
a la salud implica no solo el acceso a servicios, sino a medicamentos y a los recur-
sos económicos necesarios para poder acceder a los mismos, dentro de las visio-
nes, practicas y costumbres de cada grupo social, tal como lo establece el artículo
30 parágrafo II numeral 13 de la CPE, como forma de inclusión y acceso a la salud
de todas las personas sin exclusión y discriminación de ninguna índole, de acuer-
do a lo establecido por el artículo 14 parágrafo II y artículo 18 de la CPE.

a. RESPONSABILIDAD DEL GOBIERNO CENTRAL RESPECTO A LA SALUD

El artículo 37 de la CPE, establece que es responsabilidad indeclinable del Estado

(nivel central) garantizar y sostener el derecho a la salud, como función suprema y
como primera responsabilidad financiera.

De acuerdo a la distribución de competencias, es competencia privativa del go-

bierno central el sistema financiero de acuerdo a lo establecido por el artículo 298
parágrafo I numeral 1 de la CPE; es competencia exclusiva del gobierno central
elaborar las políticas del sistema de salud de acuerdo a lo establecido por el artí -
culo 298 parágrafo II numeral 17 de la CPE y artículo 81 parágrafo I numerales 1 y
4 de la Ley Marco de Autonomías y Descentralización, y es competencia concu-
rrente del gobierno central y las entidades territoriales autónomas gestionar el sis-
tema de salud de acuerdo a lo establecido por el artículo 299 parágrafo II numeral
89 de 84
2 de la CPE.

Del diagnostico sobre la situación del Sistema de Salud presentado, se puede evi-
denciar que el gobierno central se ha desligado de su obligaciones principales que
son financiar y rectorar el sistema de salud, delegando estas responsabilidades a
las gobernaciones, municipios y ONG,s, y ahora con la nueva estructura de des-
centralización territorial, a las entidades territoriales autónomas, las cuales hasta la
fecha no han iniciado ni siquiera el proceso de elaboración de estatutos autonómi-
cos y cartas orgánicas, y mucho menos se evidencia la asunción de las competen-
cias distribuidas por los artículos 297 al 304 de la CPE y artículos 80 al 100 de la
Ley Marco de Autonomías y Descentralización; ante este escenario se requiere de
políticas integrales de salud y de un sistema de salud integral con rectoría central,
tomando en consideración los sectores más vulnerables de la población que se
han identificado en el diagnostico, como son los campesinos y los indígenas y una
política económica sobre la asignación de recursos económicos suficientes a las
entidades autónomas para que estas ejercer sus competencias en el marco de lo
establecido por la CPE.

Por mandato constitucional el gobierno central esta encargado de elaborar las po-
líticas de salud y financiar todo el sistema de salud, quedando únicamente como
competencia de los territorios autónomos de acuerdo a la Ley de Autonomías y
Descentralización y la CPE, el de gestionar el sistema de salud.

b. ALCANCE DEL DERECHO A LA SALUD EN LA NORMATIVA INTERNACIO-

NAL

El derecho a la salud obliga a los Estados a generar condiciones en las cuales to-
dos puedan vivir lo más saludablemente posible. Esas condiciones comprenden la
disponibilidad garantizada de servicios de salud, condiciones de trabajo saludable
y seguro, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. El derecho a la salud no se li -
mita al derecho a estar sano.

El derecho a la salud está consagrado en numerosos tratados internacionales y re-

gionales de derechos, como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, So-
ciales y Culturales, la Convención sobre la eliminación de todas las formas de dis-
criminación contra la mujer, la Convención sobre los Derechos del Niño, el Proto-
colo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.

El Artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Cultu-

rales dice que, entre las medidas que se deberán adoptar a fin de asegurar la ple-
na efectividad del derecho a la salud, figurarán las necesarias para:

 la reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desa -

rrollo de los niños;
 el mejoramiento de la higiene del trabajo y del medio ambiente;
 la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas,
90 de 84
 profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;
 la creación de condiciones que aseguren el acceso de todos a la atención
de salud.

El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Uni-

das, que supervisa la aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, adoptó el año 2000 una Observación general sobre el dere-
cho a la salud; que dice, … el derecho a la salud no sólo abarca la atención de
salud oportuna y apropiada, sino también los principales factores determinantes de
la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecua-
das, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vi-
vienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a
la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la
salud sexual y reproductiva.

Según la Observación general, el derecho a la salud abarca cuatro elementos:

 Disponibilidad. Se deberá contar con un número suficiente de estableci-

mientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas de
salud.
 Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser
accesibles a todos dentro de la jurisdicción del Estado Parte.
o no discriminación
o accesibilidad física (alcance geográfico)
o accesibilidad económica (asequibilidad)
o acceso a la información
 Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud de-
berán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, a la
par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida
 Calidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser
apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena cali-
dad. Ello requiere entre otras cosas, personal médico capacitado y con sala-
rios adecuados, medicamentos y equipos hospitalarios científicamente apro-
bados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias ade-
cuadas y atención oportuna.

Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone a los Esta-
dos Partes tres tipos de obligaciones, a saber:

 Respetar. Exige abstenerse de injerirse en el disfrute del derecho a la

salud.
 Proteger. Requiere adoptar medidas para impedir que terceros (actores
que no sean el Estado) interfieran en el disfrute del derecho a la salud.
 Cumplir. Requiere adoptar medidas positivas para dar plena efectividad al
derecho a la salud.

91 de 84
Según la Observación general mencionada, el derecho a la salud también com-
prende “obligaciones básicas” referentes al nivel mínimo esencial del derecho.
Aunque ese nivel no se puede determinar en abstracto porque es una tarea nacio-
nal, para guiar el proceso de establecimiento de prioridades se enumeran los si-
guientes elementos fundamentales: atención de salud esencial; alimentación esen-
cial mínima nutritiva; saneamiento; agua limpia potable; medicamentos esenciales.
Otra obligación básica es la de adoptar y aplicar una estrategia y un plan de ac -
ción nacionales de salud pública para hacer frente a las preocupaciones en mate-
ria de salud de toda la población; esa estrategia y ese plan deberán ser elabora-
dos, y periódicamente revisados, sobre la base de un proceso participativo y trans-
parente; deberán prever indicadores y bases de referencia que permitan vigilar es-
trechamente los progresos realizados; se deberá prestar especial atención a todos
los grupos vulnerables o marginados.

Necesario fue haber hecho este análisis de la normativa internacional e interpreta-

ción de los organismos internacionales respecto al alcance del derecho a la salud,
ya que los derechos consagrados en la CPE, deben ser interpretados a la luz de
los instrumentos internacionales sobre derechos humanos de conformidad con lo
establecido por el artículo 13 parágrafo IV y artículo 256 parágrafo II de la Consti -
tución Política del Estado; lo cual permitirá una concepción mucho más amplia del
nuevo Sistema de Salud que requiere nuestro país.

92 de 84