Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
OBSTETRICIA
Planos de Hodge:
● Primer Plano:
promontorio al barde superior
del pubis. PRESENTACIÓN
INSINUADA. (INSINUADA).
POSICIÓN “-4” DE LEE
● Segundo plano: 2da
vértebra sacar al borde inferior
del pubis. PRESENTACIÓN FIJA.
(ENCAJADA) POSICIÓN “-2” DE
LEE
● Tercer Plano: línea entre
ambas espinas ciáticas.
PRESENTACIÓN ENCAJADA
(DESCENDIDA). POSICIÓN “0”
DE LEE
● Cuarto plano: borde inferior del cóccix no retropulsado hacia adelante. Paralelo al anterior.
PRESENTACIÓN PROFUNDAMENTE ENCAJADA. (BAJA) POSICIÓN “+4” DE LEE
Pelvis superior:
o Diámetro: Anteroposterior:
distancia más breve entre promontorio y sínfisis
del pubis. (Conjugado obstétrico) → >10 cm
(Conjugado verdadero → distancia entre
promontorio y borde inferior de la sínfisis del
pubis es el que puede medirse y se le restan 1,5
cm para obtener el obstétrico)
o Transverso: distancia más amplia
entre ambas crestas ilíacas.
o Dos oblicuos: Cada uno va desde
la sincondrosis sacroíliaca de un lado hasta la
eminencia ileopectínea del otro. → 13 cm en
promedio
Pelvis media: se mide a nivel de las espinas ciáticas y es el de menores dimensiones.
o Diámetro anteroposterior: mide menos de 11,5 cm.
o Diámetro interespinoso 10 cm o un poco mayor suele ser el más pequeño de la
pelvis. (DEBERÍA PASARLO SI PASÓ EL CONJUGADO OBSTÉTRICO)
-CONTROL PRECONCEPCIONAL:
-HISTORIA CLÍNICA ORGANIZADA:
-Edad
-Antecedentes personales: HTA, DM, hipotiroidismo, VIH, alergias, otras enfermedades.
-Antecedentes quirúrgicos
-Gineco-osbtétricos: Menarquia, Reglas (Frecuencia/Duración/Dolor), Sexarquia, NPS, Uso
de ACOS o DIU, Paridad, PMF, Complicaciones de gestaciones previas (RCIU, pre-eclampsia),
Mortinatos, FUR
-Psicobiológicos: uso de drogas, alcohol, cigarrillo, ejercicio, café, alimentación.
-Trabajo: exposición a radiación, uso de químicos.
- EXÁMEN FÍSICO:
-Peso, talla, IMC
-Presión aterial, pulsos.
-Examen bucal
-Examen de mamas
-Examen ginecológico (verificar estado del cérvix e IGB)
-Evaluar si es necesario realizar citología
-LABORATORIOS INICIALES:
-Hb – Hto
-Glicemia, úrea, creatinina
-VIH, VDRL
-Tipiaje de ella y de su pareja + Coombs indirecto
-Uroanálisis-Urocultivo
-Citología
-RECOMENDACIONES:
● Indicaciones nutricionales: comer sano, pérdida de peso si IMC mayor a 25.
● Verificar patologías crónicas: HTA, DM
● Abandono de alcohol, tabaco y drogas.
● Control odontológico
● Iniciar Ácido Fólico 1mg/día sino tiene antecedentes de deformidades de tubo
neural, o 5mg/día si hay antecedentes.
● Iniciar control prenatal antes de las 14 semanas (IDEALMENTE ANTE AUSENCIA DE
MENSTRUACIÓN POR DOS MESES)
Dx. Diferenciales:
● Aumento de tamaño del útero → fibromiomas, leiomiomas, TU ovario.
● Amenorrea → hipertiroidisimo, hipotiroidisimo, ovarios poliquísiticos, anemia, sinequias
uterinas.
● HCG → mola hidatiforme (hipertrofia de de células del trofoblasto > 1.000.000
→ coriocardinoma → HCG alto pero menor que la mola
→TU células germinal > 200.000 unidades de HCG
FPP → suma de 7 días a FUR y resta de 3 meses a FUR (Esto hasta el 25-26 depende de si el mes
tiene 30 o 31 días) Sino se le suman 7 días y se le restan 2 meses.
- EXÁMEN FÍSICO:
-Peso, talla, IMC
-Presión arterial, pulsos.
-Examen bucal
-Examen cardíaco-respiratorio
-Examen de mamas
-Examen ginecológico (verificar estado del cérvix e IGB)
-Estado nutricional
-LABORATORIOS INICIALES:
-Ecografía para aneuploidías en la semana 10-15 (traslucencia retronucal (TRN >
6 mm: riesgo de aneuploidìas), hueso nasal. Corionicidad en
embarazo múltiple)
RECOMENDACIONES:
● Abandono de alcohol, tabaco y drogas. Café menos de dos tazas al día.
● Puede tener relaciones sexuales si no hay síntomas de aborto.
● Explicar signos de alarma: SANGRADO, dolor abdominal bajo.
● Ácido fólico 1mg día si no tiene antecedentes de defectos en el tubo
neural, o 5mg/día si tiene antecedentes.
● Indicar SUPLEMENTO con hierro a las 12 SEMANAS: 200mg de Sulfato
Ferroso.
*Control SEGUNDO trimestre o 20 semanas:
- EXÁMEN FÍSICO:
-Peso, talla, IMC
-Presión arterial, pulsos.
-Examen bucal
-Examen cardíaco-respiratorio
-Examen de mamas
-Examen abdominal (AU, FCF)
-Examen ginecológico si presenta clínica
-Estado nutricional:
-LABORATORIOS INICIALES:
-Ecografía morfológica semana 20-24 + Eco doppler de arterias uterinas (MAYOR A
P95 control frecuente por riesgo de THE o RCIU) + longitud cervical, revalorar
TRN-Hueso Nasal para riesgo de aneuploidías.
-Hemoglobina-Hematocrito
-Uroanálisis- Urocultivo
-VIH-VDRL
-RECOMENDACIONES:
● Indicaciones nutricionales: comer sano, pérdida de peso si IMC mayor a
25.
● Abandono de alcohol, tabaco y drogas. Café menos de dos tazas al día.
● Puede tener relaciones sexuales si no hay síntomas de aborto.
● Explicar signos de alarma: SANGRADO, dolor abdominal bajo, pérdida de
líquido.
- EXÁMEN FÍSICO:
-Peso, talla, IMC
-Presión arterial, pulsos.
-Examen bucal
-Examen cardíaco-respiratorio
-Examen de mamas
-Examen abdominal (AU, FCF)
-Examen ginecológico si presenta clínica
-Estado nutricional:
-LABORATORIOS INICIALES:
-Glicemia + Curva de tolerancia glucosada
-Coombs indirecto en paciente rH NO sensibilizada
-Anti-Ro si el Coombs es negativo
-RECOMENDACIONES:
● Indicaciones nutricionales: comer sano, pérdida de peso si IMC mayor a
25.
● Abandono de alcohol, tabaco y drogas. Café menos de dos tazas al día.
● Puede tener relaciones sexuales si no hay síntomas de aborto.
● Explicar signos de alarma: SANGRADO, dolor abdominal bajo, pérdida de
líquido.
- EXÁMEN FÍSICO:
-Peso, talla, IMC
-Presión arterial, pulsos.
-Examen bucal
-Examen cardíaco-respiratorio
-Examen de mamas
-Examen abdominal (AU, FCF, DU)
-Examen ginecológico si presenta clínica
-Estado nutricional:
-LABORATORIOS INICIALES:
-Hemograma-Hto
-Uroanálisis-Urocultivo
-VIH, VDRL
-Eco para estimación de peso fetal + PBF + Inserción placentaria + ILA
-RECOMENDACIONES:
● Indicaciones nutricionales: comer sano, pérdida de peso si IMC mayor a
25.
● Abandono de alcohol, tabaco y drogas. Café menos de dos tazas al día.
● Puede tener relaciones sexuales si no hay síntomas de aborto.
● Explicar signos de alarma: SANGRADO, dolor abdominal bajo, pérdida de
líquido.
- EXÁMEN FÍSICO:
-Peso, talla, IMC
-Presión arterial, pulsos.
-Examen bucal
-Examen cardíaco-respiratorio
-Examen de mamas
-Examen abdominal (AU, FCF, DU)
-Examen ginecológico si presenta clínica
-Estado nutricional:
-LABORATORIOS INICIALES:
-Cultivo para estreptococo del grupo B.
-RECOMENDACIONES:
● Indicaciones nutricionales: comer sano, pérdida de peso si IMC mayor a
25.
● Abandono de alcohol, tabaco y drogas. Café menos de dos tazas al día.
● Puede tener relaciones sexuales si no hay síntomas de aborto.
● Explicar signos de alarma: SANGRADO, dolor abdominal bajo, pérdida de
líquido.
-Braxton Hicks:
Baja frencuencia
Se propagan a una gran zona uterina
Entre 10 y 15 mm Hg
Despues de las 30 semanas: aumento de ambas y disminuyen las de Álvarez para aumentar las
Braxton Hicks.
Fases:
o Fase latente: Lapso que media entre el inicio del trabajo de parto y la presencia de un cuello
borrado y tres centímetros de dilatación. 4,8 horas en la nulípara y 6,4 horas en la multípara. Se
estableció, además, que la duración máxima de la fase latente es de 20 h en nulípara y 14 h en
multípara.
o Fase activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación. 1.2 cm/h Nulípara
(5 horas) y 1.6 cm/h Multípara (3 horas) Puede ser 1 cm/hora en algunos casos.
▪ A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10
cm).
▪ En este período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso
progresivo de la presentación fetal.
▪ En la fase aceleratoria predomina la dilatación.
▪ En la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.
● Segunda etapa del parto (o período de expulsivo): Tiempo que media entre la dilatación
completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. Debe durar máximo 1.30 min en Nulíparas y
1 horas en Multíparas.
● Tercera etapa del parto (o período del alumbramiento): Lapso que media entre el nacimiento
del RN y la expulsión de la placeta. 45 min en Nulíparas y 35 min en Multíparas.
CURSO CLÍNICO:
● FORMACION DEL SEGMENTO INFERIOR.
● ACORTAMIENTO DEL CUELLO UTERINO.
● FORMACION DE LA BOLSA DE LAS AGUAS: aumenta presión hidrostática y se produce
abombamiento de las membranas amnióticas.
● MOVIMIENTOS QUE REALIZA EL FETO.
MOVIMIENTOS QUE REALIZA EL FETO: mecanismo de parto de la cabeza fetal.
● Acomodación
o El diámetro biparietal (9,5 cm) se presenta al estrecho superior de la pelvis.
● Encajamiento
o Orientación: el diámetro occipitofrontal (más grande 12 cm) se presenta al
diámetro más grande de la pelvis → Oblicuo izquierdo
o Flexión: por acción de palanca el diámetro occipitofrontal se reduce por uno más
favorable → suboccipitobregmático. La presión ejercida por las contracciones se
transmite hacia la articulación occipitoatloidea y actúa sobre la cabeza, cuya
constitución ofrece dos brazos de palanca uno largo (brazo frontal) y uno corto
(brazo occipital). Al chocar la cabeza contra el estrecho superior, se aplica la ley de
las palancas y así cedería el brazo mas largo ya que tiene menos resistencia, y se
produciría la flexión de la cabeza, reduciendo así el diámetro occipitofrontal de
12cms por el suboccipitobregmático de 10,5 cms
o Sinclitismo o asinclitismo: Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital está
usualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacro. En este caso la cabeza
está sinclítica; sin embargo, el asinclitismo es relativamente frecuente y puede ser
de dos formas
▪ Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio del sacro
y el hueso parietal que se palpa es el anterior.
▪ Posterior. Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que
se palpa es el parietal posterior
● Descenso: Sucede durante todo el mecanismo de parto. Inicia en la dilatación activa,
entre 7-8cm en nulípara → más rápida a partir de los 8cm. En nulíparas primero ocurre 1°
el encajamiento. En las multíparas los procesos son en conjunto. Al llegar el vértice de la
presentación cefálica al piso muscular del periné, tiende a orientar su diámetro mayor
(occipitofrontal) en ese ángulo quedando conjugado con el diámetro anteroposterior de la
pelvis. Es ese momento el diámetro biparietal del producto coincide con el diámetro
biciático.
● Rotación externa:
permite ubicar el hombro
anterior debajo del pubis y el
posterior en la concavidad del
sacro.
● Desprendimiento de los
hombros y resto del cuerpo.
Estática fetal
Situación: relación entre el eje longitudinal del feto con el eje
longitudinal de la madre. Relación entre el eje mayor de la
madre y el eje mayor del feto.
-Longitudinal
-Oblicua
-Transverso
Presentación: Es el polo del feto que toma relación directa con
el estrecho superior de la pelvis y escapaz de cumplir un mecanismo de parto determinado.
Pueden ser: Cefálica o Podálica.
-Punto de reparo o de guía (ES LO QUE SE PALPA PARA UBICAR LA POSICIÓN):
Es el punto del polo que se presenta, que al ser individualizado, permite hacer el diagnóstico de
modalidad de presentación. Tiene que estar en el centro y ser el mas declive de la presentación.
-Punto de referencia:
Es el punto de la presentación elegido arbitrariamente, que surge para diagnosticar su ubicación
en la pelvis, la posición y la variedad de posición
Posición: relación que existe entre el punto de referencia del polo fetal que se presenta y la mitad
izquierda o derecha de la pelvis materna
Actitud: Es la relación que guardan los distintos segmentos fetales entre si. La actitud normal es
desemiflexión.
SE DESCRIBE EN LA EVALUACIÓN DE LA SIGUIENTE MANERA:
-POR LEOPOLD: FETO ÚNICO, LONGITUDINAL/TRANSVERSO, DORSO IZQUIERDO/DERECHO
SUPERIOR/INFERIOR, CEFÁLICO/PODÁLICO.
-AL TACTO: FETO CEFÁLICO/PODÁLICO, PRESENTACIÓN VÉRTICE/BREGMA/FRENTE/CARA
POSICIÓN SEGÚN PUNTO DE REFENCIA (occipitoilíaca izquierda anterior)
En la presentación de vértice palpas el triángulo correspondiente a la fontanela posterior,
y verificas hacia donde está LA BASE (parte recta) Lo más frecuente es que esté en OIIA (se
palpará la base del triángulo hacia el lado izquierdo de la parte posterior o sacra y el
rombo de la fontanela anterior se palpará apuntando hacia el lado derecho del pubis) Al
momento de desprenderse lo más frecuente es que la cabeza del bebé rote a
occipitopúbica. (Frecuencia de la posición fetal: OIIA >> OIDP >> OIIP >OIIA)
VARIABLES: descenso brusco (en menos de 30 segundos) de la
frecuencia cardíaca no relacionado con contracciones. Debe ser un
descenso de >15lpm y >15 segundos de duración. A veces puede
coincidir con el PEAK de la contracción.
PROLONGADAS: debe ser una desaceleración de mas de 15 lpm
que dure más de 2 minutos pero menos de 10 minutos (si dura
más es bradicardia) SIEMPRE ES SINÓNIMO DE ANORMALIDAD.
PATRÓN SINUSOIDAL: es oscilante. Se ven como ondas. Se
relaciona a anemia o hipoxia perinatal
CONTRACCIONES: se deben medir por 30 minutos y verificar cual es el
promedio de contracciones en 10 minutos. Menos de 3 es hipodinamia,
más de 6 es hiperdinamia o taquisistolia. Cuando el tono basal es superior
a 12-15mmHg se considera hipertonía. Contracciones mayores a 50mmHg
se considera hipersistolia
Se puede informar basado en tres o en cinco categorías:
-Verde: (CATEGORÍA 1) (Incluye la Azul de la guía AUGE).
-FC normal
-Variabilidad moderada 5 a 25
-SIN desaceleraciones tardías.
-Con o sin desaceleraciones precoces.
-Con o sin aceleraciones
EN CASO DE BARDICARDIA SE REANIMA Y ESPERAN 10 MINUTOS SINO
MEJORA SE INTERRUMPE.
-Control de dinámica uterina HORARIO a menos que se use OXITOCINA en cuyo
caso será cada 30 minutos.
-Control de dilatación y descenso (si hay evidencia de alteración usar partograma)
REACTIVO o TRANQUILIZADOR: SE REPITE EN 7 DÍAS A MENOS QUE LA CONDICIÓN DE LA
PACIENTE CAMBIE.
-Frecuencia cardíaca fetal: NORMAL 120-160
-Aceleraciones al menos dos de 15 lpm y 15 segundos en 20 minutos
(USUALMENTE ASOCIADOS A MOVIMIENTOS FETALES, sino es así igual es
REACTIVO)
-Ausencia de desaceleraciones
NO REACTIVO: usualmente cuando no hay aceleraciones, la causa más frecuente es sueño
fetal. Se observa por 20 minutos más, sino hay aceleraciones se considera patológico ya
que los fetos no suelen dormir más de 28 minutos. DEBE REALIZARSE UN DOPPLER O UN
PBF
Se usa en fetos con RCIU dos veces a la semana ya que puede evitar mortalidad intrauterina.
-Perfil biofísico fetal: SE RECOMIENDA EN EMBARAZOS DE ALTO RIESGO o con registro de
movimientos fetales alterados según la madre. (2 PUNTOS CADA ITEM)
-Movimientos respiratorios fetales: 1 o más de 30 segundos o más en 30 min.
-Movimientos corporales gruesos: 3 o más del cuerpo o las extremidades en 30min.
-Tono fetal: 1 o más episodio de extensión con regreso a flexión en 30 min. (Abrir y cerrar
la mano, flexionarse sobre el tronco, extender y flexionar brazos o piernas)
-Registro cardíaco fetal basal (RBNE) tranquilizador. (2 o más aceleraciones de 15 lpm y
15seg en 20 minutos con FCF normal)
-Líquido amniótico: 1 o más bolsillos de 2 cm en el diámetro vertical o ILA normal.
NORMAL: 10/10, 8/10 con LA normal, 8/8 sin RBNE. MANEJO CONSERVADOR
EQUÍVOCO: 8/10 con LA anormal (PARTO SI >37 semanas, <37 semanas EVALUAR)
6/10 con LA normal. (PARTO SI >37 sem, <37 REPETIR y si persiste EVACUAR SI ES
VIABLE > 24 semanas)
ANORMAL: 6/10 con LA anormal (>37 sem PARTO, 32-37 sem DOPPLER, < 32 PBF diario)
< 4/10 EVACUAR POR VÍA PREFERIDA SI EL FETO ES VIABLE >24 semanas.
-Teste de tolerancia a las contracciones o Registro basal estresante: se realiza con goteo oxitócico
que permita lograr 3 contracciones de más de 40 segundos en 10 minutos. Se hace en embarazos
maduros (mayor a 34 semanas)
-Negativo: SIN DESACELERACIONES TARDÍAS. Embarazo sin complicaciones.
-Positivo: desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones. Debe
interrumpirse el embarazo.
-Sospechoso: desaceleraciones tardías en menos del 50% de las contracciones.
-Insatisfactorio: no se logra 3 contracciones en 10 minutos. Debe realizarse PBF.
-Maduración cervical: aquellos pacientes con cuellos no favorables deben recibir medios
farmacológicos para ablandar y borrar el cuello.
-Inducción del trabajo de parto: uso de oxitocina para desencadenar el trabajo de parto.
Indicaciones:
-Cuando continuar con el embarazo produce más riesgo que inducirlo.
-Trastorno hipertensivo del embarazo
-Enfermedad materna grave
-Compromiso fetal
-RPM a término con colonización por EBGB
-RCIU (según indicaciones)
-Embarazo en vías de prolongación (41 semanas)
Inducción con cuello con bishop <6 (desfavorable)
-Maduración cervical: (alternativas)
-Prostaglandina E2: 1-2 mg en fondo de saco u óvulo de 10mg en fondo de saco.
-Misoprostol: 25 a 50mcg en fondo de saco y repetir en 4-6 h de ser necesario por
un máximo de 3 veces.
NO SE DEBE USAR OXITOCINA LUEGO DE USAR ESTOS MEDICAMENTOS.
Inducción con cuello favorable:
-Oxitocina: se indica en bomba de infusión continua en mU/min. Oxitocina 2.5 Uds
diluidas en 500 cc de sol 0,9% a 10 g/min (2mUd/min) o 3 uds diluidas en 500 cc a
pasar en bomba de infusión a 21 cc/hora (2mUd/min) Aumentar cada 30-40
minutos duplicando dosis hasta lograr dinámica uterina adecuada.
-Ruptura de membranas: solo está indicada si se necesita observar características del LA, prueba
de trabajo de parto, obtener descenso cefálico, optimizar dinámica uterina.
-Conducción del trabajo de parto: uso de oxitocina para acelerar o mantener el trabajo de parto
efectivo. Se indica cuando:
-Hipodinamia que no respondió a amniorrexis.
-Ausencia de dilatación y descenso en 2 horas por posible dinámica de baja intensidad.
EL PARTO SE LOGRA CON 200-250UMV QUE DEPENDE DE LA FRECUENCIA POR LA INTENSIDAD
Se debe realizar la conducción con monitoreo eléctrico.
-Oxitocina: se indica en bomba de infusión continua en mU/min. Oxitocina 2.5 Uds diluidas
en 500 cc de sol 0,9% a 5 g/min (1mUd/min) o 3 uds diluidas en 500 cc a pasar en bomba
de infusión a 10 cc/hora (1mUd/min) Aumentar cada 30-40 minutos duplicando dosis
hasta lograr dinámica uterina adecuada
DOS CESÁREAS ANTERIORES ES INDICACIÓN DE CESÁREA A LAS 38-39 SEMANAS Y SI TIENE 3 A LAS
37-38 SEMANAS.
Parto pre-término:
-SIEMPRE BUSCAR INFECCIÓN DE ORINA O BACTERIURIA.
-Verificar longitud del cérvix a las 22-24 semanas si es menor a 25 mm se considera de alto
riesgo para parto prematuro, 15 mm incrementa en 6-9 veces el riesgo de parto
pretérmino. Se indica tratamiento en pacientes de alto riesgo con cuello menor a 25 mm, o
de bajo riesgo con cuello menor a 15mm. Se puede administrar progesterona micronizada
200mcg intravaginal para reducir el riesgo o realizar cerclaje.
-Mujeres con antecedente de PP previo deben iniciar progesteronoa micronizada 200mcg
entre las 14-16 semanas.
-En mujeres con partos prematuros sin causa, se recomienda tamizar longitud del cuello
cada 2 semanas entre las 14 y las 24 semanas, y si se encuentran hallazgos (reducción
<25mm con antecedente de parto prematuro previo) tomar medidas como el cerclaje
(<15mm) o progesterona.
-Tamizaje a las 11-14 semanas: preguntar por hipertensión DM, antecedente personal de
preeclampsia, síndrome antifosfolípido, lupus, trombofilia, uso de anticonceptivos de
barrera, medicamentos que toma, antecedentes de madre o algún otro familiar con
preeclampsia + PAM. (Si tiene FR asociado a PAM elevada se puede detectar hasta un 79%
de preeclampsia precoz)
-Búsqueda de vaginosis bacteriana: se hace tamizaje en pacientes sin síntomas con
antecedente de parto pretérmino, si se encuentra test de KOH positivo tratar con
Clindamicina 300mg cada 8 horas o Metronidazol (no en el primer trimestre) 500mg cada
12 horas por 5 días
-Infección por trichomona: metronidazol 2 gr dosis única.
-El uso de cerclaje en mujeres con historia de un parto prematuro y cérvix <25 mm está
indicado, se debe indicar valoración seriada del cuello entre las 14 y 16 semanas en
pacientes con antecedente de PP o abortos en el segundo trimestre.
-EN MUJERES ASINTOMÁTICAS Y SIN FACTORES DE RIESGO Cuello <25mm usar
progesterona.
-Síntomas de parto prematuro: contracciones sin modificaciones cervicales.
PACIENTE BAJO RIESGO:
-Evaluar UFP si está bien, puede egresarse depende de cercanía y facilidad de acudir ante
síntomas que persistan de 3 a 6 horas. Si reconsulta debe hospitalizarse.
-Indicacones en casa: reposo médico y Propifenazona supositorio cada 8 horas. (ABALGIN)
PACIENTE ALTO RIESGO:
-Hospitalizar, hidratar (500 cc en dos horas) y reevaluar. Si cede la clínica y el cuello mide
más de 25 mm, se egresa como FALSO SINTOMA DE PARTO PRETÉRMINO. Si la clínica
persiste (DERIVAR)
-Hospitalizar, hidratar (500 cc en dos horas) y reevaluar. Si cuello mide menos de 25 mm,
se debe tratar como un trabajo de parto prematuro (DERIVARSE)
-Amenaza de parto pretérmino: presencia de contracciones uterinas 1-2 en 10 minutos por al
menos 30 minutos asociado a borramiento cervical del 50% y/o dilatación de 1 cm. Si las
contracciones son persistentes sin modificación cervical pensar en coito reciente, uso de drogas
ilícitas.
-Ingresar a la paciente.
-HP: 500 cc en dos horas y luego 1500 cc solución 0,9% VEV a 60ml/hora
-Tocólisis (solo se suspende si las modificaciones cervicales avanzan hasta 4 cm)
-PRIMERA LÍNEA: Nifedipina: 20 mg cada 20 minutos, dejar 10 mg cada 6 horas
por 48 horas.
-Segunda línea: Fenoterol 2mcg/min incrementando 0,5 mcg/min cada 30 minutos
hasta cese de dinámica. Disminución gradual al ceder la dinámica.
-Amniocentesis si la dinámica no cede en una hora o hay signos de corioamnionitis como
leucocitosis materna, fiebre materna.
-Corticoides (Betametasona: 12mg IM/c24h por dos dosis 48h) 24 A 33+6 SEMANAS, si la
solo tiene una dosis de esteroides de hace más de 7 días.
-Se recomienda utilizar Sulfato de magnesio como neuroprotector si la tocólisis falla.
-4 gr bolo y luego 2gr/h por 24 horas.
-Trabajo de parto pretérmino: presencia de dinámica uterina (2 o más contracciones en 10
minutos) que provocaron cambios cervicales caracterizados por dilatación mayor a 3 cm,
borramiento mayor al 80% o ambos.
-Solo se indicará tocólisis en casos particulares y se suspenderá si evoluciona a dilatación
mayor a 6 cm.
-PRIMERA LÍNEA: Nifedipina: 20 mg cada 20 minutos, dejar 10 mg cada 6 horas
por 48 horas.
-Segunda línea: Fenoterol 2mcg/min incrementando 0,5 mcg/min cada 30 minutos
hasta cese de dinámica. Disminución gradual al ceder la dinámica.
-Sulfato de magnesio 4gr bolo y luego 2gr/hora
-Monitorizar ROT y diuresis.
NUNCA REALIZAR TOCÓLISIS SI LA PACIENTE TIENE RPM.
Parto prematuro:
MENOR A 34 SEMANAS CON PARTO INMIENETE.
-Se indica una dosis de Corticoides así el parto sea inminente, si la última dosis de
esteroide la colocaron hace más de 7 días.
-Sulfato de magnesio como neuroprotector: 4gr de carga y 2gr/h por al menos 24 horas.
MANEJO GENERAL:
-Vía vaginal es la preferida en las presentaciones de vértice
-Cesárea en presentaciones distócicas.
-HP parenteral
-Monitorización eléctrica continúa
-Trasladar si el feto esta debajo de la edad viable del centro
-Anestesia peridural contínua.
-NO realizar episiotomía
-SOLO COLOCAR ANTIBIÓTICOS SI COEXISTE CON RPM O SIGNOS DE CORIO:
-Ampicilina 2gr cada 6 horas VEV + Eritromicina 250mg IV cada 6 horas.
Ruptura prematura de membranas:
Ruptura del saco amniótico antes del inicio del trabajo de parto (1 HORA ANTES). Su manejo
depende directamente de la edad gestacional. EXISTE INCREMENTO EN EL RIESGO DE
CORIOAMNIONITIS.
Dianóstico:
• Historia clínica
• Examen físico: visualización de salida de líquido por GE, al tacto palpación de partes
fetales con facilidad, al espéculo Tarnier positivo (salida de liquido por OCE en reposo
o con maniobra de valsalva), altura uterina disminuida
• pH: se vuelve alcalino, se puede medir con papel tornasol
• Cristalización: al microscopio se ven imágenes similares a hojas de helecho.
• Citológico
• Ecográfico: ILA disminuido.
• Creatinina en fondo de saco vaginal positiva (>0,1gr) Se hace un lavado y se manda a
analizar el líquido obtenido.
• bHCG en fluido cérvico-vaginal. >17,10 Mu
Descartar clínica de corioamnionitis:
● Fiebre materna >38 °C
● Taquicardia fetal y materna
● Sensibilidad uterina aumentada
● L.A fétido o purulento
Laboratorios a solicitar:
-Hemograma + VHS + PCR
-Uroanálisis + Urocultivo
-Amniocentesis para GRAM, cultivo: Hallazgos sugestivos de IIA más de 50 leucocitos con
glucosa menor a 14mg/dL y LDH mayor a 400 mg, s
-PBF o RBNE (SU ALTERACIÓN ES CRITERIO DE CORIO SI HAY SIGNOS CLÍNICOS)
>34 SEMANAS
-Se sugiere interrupción inmediata
-Profilaxis para EBGB si tiene antecedente de RN con sepsis por dicho germen, si
tiene fiebre, cultivo positivo, o bacteriuria en el embarazo por dicho germen. Colocar Ampicilina
1gr cada 4 horas hasta el parto.
-Si tiene signos de infección: Ampicilina-Sulbactam 2 gr c/8horas + Clindamicina
600mg cada 8 horas.
24-34 semanas:
-SOLO SE INTERUMPE SI:
-Muerte fetal
-Corioamnionitis clínica
-Confirmación bioquímica de madurez pulmonar fetal con feto >32 semanas y
estimación de peso fetal > 2.000 gramos.
- Infección intra-amniótica asintomática demostrada, con feto >32 semanas.
- Deterioro de la unidad feto-placentaria
- Malformación fetal incompatible con la vida.
- Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI
- Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del embarazo.
SI NO TIENE CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN:
-Corticoides: 12 mg de betametasona cada 24 horas por 48 horas.
-Antibioticoterapia:
SI NO TIENE SIGNOS DE INECCIÓN: PROFILAXIS CON: Ampicilina 2 gr cada 6
horas + Eritromicina 250mg IV cada 6 horas por 48 horas, pasar a vía oral
Amoxicilina 500 mg TID + Eritromicina 500mg QID.
SI TIENE SIGNOS AMCT DE INFECCIÓN: Ampicilina-Sulbactam 2 gr c/8horas
+ Clindamicina 600mg cada 8 horas o Ampicilina 1gr cada 6 horas más
gentamicina 80 mg IM cada 8 horas.
-NO usar tocolíticos
-Monitoreo de SV maternos cada 6 horas hasta dar el alta, después puede
controlarse con marcadores de infección bi-semanal.
-MOMENTO DE INTERRUPCIÓN:
-34 SEMANAS si no hay infección
-Si hay infección depende de la severidad tratará de interrumpirse después de las
28 semanas.
<24 semanas:
-El manejo es controversial-
-Amniocentesis para descartar corioamnionitis
-Expectancia depende de estados clínicos.
CORIO CLÍNICA: Ampicilina-Sulbactam 2 gr c/8horas + Clindamicina 600mg cada 8 horas e
interrumpir, o Ampicilina 1 g cada 6 horas + 80mg IM de gentamicina cada 8 horas.
Trastorno hipertensivo del embarazo:
Primer lugar en causas de muertes maternas junto con el aborto séptico.
FISIOPATOLOGICAMENTE: problemas en la pacentación, múltiples teorías. Se cree que hay un
factor de inmunogenicidad en el semen paterno que puede conllevar a reacciones inmunológicas
que interfieren en la segunda oleada trofoblástica lo que conlleva a mala placentación y
posteriormente a secreción de factores que inducen hipertensión aun no encontrados.
-Eclampsia: es el cuadro clínico en el cual la paciente convulsiona asociado a la preeclampsia.
-Hipertensión gestacional: hipertensión que aparece después de las 20 semanas, no asociada a
proteinuria ni a compromiso materno/fetal.
-Hipertensión crónica: cualquier hipertensión diagnosticada antes de las 20 semanas y que persiste
en el postparto tardío. No suele presentar proteinuria.
-Hipertensión crónica + PE sobreagredada: paciente hipertensa conocida con proteinuria y signos
clínicos de PE.
Anamnesis: ANTECEDENTES previos de preclampsia, HTA crónica, ERC, síndrome antifosfolípidos,
DM, Lupus, Mola (usualmente cursa con PE de inicio más temprano). Compromiso del peso fetal
en gestaciones anteriores.
Otros FR: nuliparidad, embarazo múltiple, embarazo adolescente o de edad avanzada, historia
familiar de preeclampsia.
-Métodos de tamizaje: doppler de A. uterinas a las 22 semanas, que cuando está alterado
por encima del percentil 95 indica alto riesgo de pre-eclampsia con necesidad de interrupción del
embarazo antes de las 34 semanas.
-“Profilaxis”: suplementar con aspirina a pacientes de riesgo moderado a alto. (100 mg),
antes de las 16 semanas.
-Las pacientes con factores de riesgo (HTA crónica, preeclampsia en otro embarazo, ERC)
debe realizarse medición doppler de A. Uterina a las 11 semanas de gestación.
Examen físico: tomar la PA en decúbito lateral izquierdo con el manguito en el brazo izquierdo, o
en decúbito dorsal. Verificar fondo de ojo (se verán vasoespasmos), edema facial, lumbar,
hiperreflexia.
Laboratorios a solicitar:
-Hemograma (usualmente hemoconcentrado) (Si hay trombocitopenia pensar en HELLP)
-Perfil hepático: GOT, GPT, GGT, FA, BT, BI, BD, LDH.
-Proteinuria 24 horas
-Creatinina y TFG
-Electrocardiograma buscando cambios antiguos.
Valorar unidad feto-placentaria:
-Solicitar PBF
-RBNE
-Velocimetría Doppler: A. Umbilical, A. Cerebral media, Ductus venoso.
Manejo:
-Leve (moderada según AUGE)
Se hace manejo expectante hasta las 37-38 semanas (reposo en decúbito lateral izquierdo, el
manejo debe hacerse dos veces a la semana, en una sala de valoración:
-Hospitalizar en observación
-Reposo en decúbito lateral izquierdo
-Dieta completa
-Control de SV maternos y monitoreo fetal cada 4 a 6 horas.
-Control de diúresis diaria
-Antihipertensivo:
-Si PAD mayor a 100:
- Hidralazina (EN CRISIS) 5mg IV cada 10-20min.
- Alfametildopa 500mg TID. (Más usada en HTA crónica)
- Labetalol: 200 mg cada 12 horas.
Criterios de interrupción:
-Imposibilidad de controlar la PA con signos de severidad
-Debe realizarse maduración pulmonar en todas las gestaciones menores a 34 semanas.
(Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 48 horas)
-Severa:
-Tratar de mantener la gestación hasta las 34 semanas. (Si se da luego de las 34 semanas
se interrumpe)
-Hospitalizar
-Dieta a tolerancia (usualmente cero)
-Profilaxis con sulfato de magnesio: 5 gr en bolo 15-30 min, seguido de 1g/hora.
-Betametasona: 12 mg IM cada 12 horas por 2 dosis.
-Labetalol: infusión 0,5mg/min
-Control de diúresis horaria (Sonda si se evidencia oligoanuria)
-Control de SV maternos y reflejos horario
-Control de FCF horario
-Laboratorios: Hemograma (recuento de plaquetas), glicemia, úrea, creatinina, perfil
hepático, albuminuria en 24 horas.
-Medias antitrombóticas
-Interrumpir al cumplir las 34 semanas, o si existen complicaciones como Sx. Hellp,
eclampsia, DPPNI, sufrimiento fetal, compromiso materno.
-Mantener hipotensores durante el puerperio
-Eclampsia:
-Hospitalizar en cuidados intermedios
-Vía aérea permeable
-Sulfato de magnesio: 5 gramos en BOLO en 15-30 minutos, y 2gr/hora
-Control de reflejos (si se pierde el reflejo patelar bajar dosis de sulfato)
-Signos vitales horarios (si FR menor a 12 bajar dosis de sulfato)
-Diúresis horaria (si menor a 100ml en 4 horas bajar dosis de sulfato)
-En caso de arreflexia, anuria o depresión respiratoria: GLUCONATO DE CALCIO al 10%
10ml en 3 minutos
-Diabetes gestacional:
-Incremento de riesgo directamente proporcional al estado nutricional.
Se diagnostica cuando se presenta:
-Glicemia en ayunas entre 100 y 125mg/dL en dos tomas separadas por 7 días
manteniendo la dieta habitual (CUALQUIER MOMENTO DE LA GESTACIÓN) o mayor a
126mg/dL en el segundo trimestre de la gestación.
-Glicemia postprandial (carga 75gr) mayor a 140mg/dL en el segundo o tercer trimestre.
Para ambos tipos de diabetes la estrategia es realizar:
-Glicemia en ayuna en el primer trimestre
-PTGO a las 24-28 semanas si está normal y la paciente no tienes factores de riesgo no se repite,
de lo contrario repetir a las 30-33 semanas.
NO SE PUEDE INDICAR PTGO EN PACIENTES CON CIRUGÍA BARIÁTRICA EN ESOS CASOS SE REALIZA
MONITOREO CON HGT POR 24 HORAS, SE USAN LOS MISMOS CRITERIOS QUE PARA LA PTGO.
Factores de riesgo: DG en embarazo anterior, antecedentes de DM en familiares de primer grado,
mujer con IMC >27, antecedente de macrosomía fetal, SOP, Glucosuria positiva, Feto creciendo
cerca del percentil 90 o al percentil 10.
DIABETES GESTACIONAL:
-Pacientes con diabetes gestacional NO requieren control ofatlmológico
-Ultrasonido:
-11 a 14 semanas: detecección de malformaciones y marcadores de aneuploidías.
-22-24 semanas: doppler de A. Uterina para predecir preeclampsia, verificar
morfología y anatomía fetal.
-30-34 semanas: estimar peso fetal, PBF incluido el ILA para diagnosticar OHA.
A partir de la semana 30 debe realizarse: PBF, ILA cada 2 a 4 semanas.
-Doppler de A. uterinas, A. umbilicales y Ductus (velocimetría doppler) cada 2-4
semanas hasta el parto, en pacientes con mal control metabólico o PBF alterado.
-Ecocardiografía fetal: pacientes con mal control metabólico o PBF alterado
-Debe solicitarse monitoreo de movimientos fetales desde las 30 semanas
-RBNE en la semana 32 o antes si la prueba de movimientos fetales está alterada. Se
indicará bisemanal desde la semana 38.
-Al menos 1 HGT diario alterno entre ayuno y postprandial
Tratamiento:
-Nutricional: baja en CHO. DERIVAR A NUTRICIONISTA
-Insulina SI LUEGO DE DOS SEMANAS DE DIETA NO LOGRA META TERAPÉUTICA (2 controles
seguidos alterados o más del 20% de los controles en dos semanas)
-Solo glicemia alterada en ayunas: 0,1 U/Kg NPH nocturna
-Solo alterado luego del desayuno: INSULINA CRISTALINA 2UD si glicemia 140-179 o 4UD si
glicemia >180 posprandial.
-Normal en el desayuno, alterada almuerzo y cena: NPH matinal 0,15 UI/KG
-Sobre las metas predesayuno, postalmuerzo y postcena: NPH 2/3-1/3 →0,2 U/Kg
Metas en terapéuticas en ambos tipos de diabetes:
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO DEBE COLOCARSE SOLUCIÓN GLUCOSADA E INFUSIÓN DE
INSULINA (solo en aquellas pacientes con parto espontáneo y dosis de insulina ya aplicada
asociado a glicemia mayor a 120mg/dL o aquellas con parto programado en quien se suspende la
insulina 1 día previo al parto) QUE SE AJUSTA SEGÚN VALORES DE GLICEMIA QUE DEBE
MANTENERSE ENTRE 90 Y 120mg/dL
La cesárea estaría indicada con fetos macrosómicos (superiores a 4.500grs) La inducción debe
hacerse entre la semana 38-39 de gestación.
Sintomatología: dolor en hipogastrio + sangrado escaso + SIN modificaciones cervicales.
Examen ginecológico: genitales externos normo configurados, al especulo se observa, cuello
puntiforme, sano, con sangrado endocervical, rojo ESCASO.
Sangrado de origen obstétrico, al tacto cuello blando posterior y CERRADO, el útero está
aumentado de tamaño acorde a EG, blando, fondos de saco libres no dolorosos.
Aborto en evolución o curso: útero aumentado de tamaño, sangrado y dolor severo, cuello
permeable OCE y parte del trayecto o completamente permeable, aún no ha expulsado. NO ES
REVERSIBLE.
1. Hospitalizar
2. Dieta absoluta
3. Reposo absoluto
4. Venoclisis + HP con ringer lactato
5. Analgesia con metadona 2-3mg en 10 ml de solución.
6. VDRL, Tipiaje, PT, PTT
7. Eco Transvaginal para verificar
8. Anti-D en rH negativas
Una vez expulsado el producto, verificar cuantía del sangrado si es abundante legrar, si es escaso
evaluar por ecografía para verificar si amerita legrado. (LÍNEA ENDOMETRIAL MAYOR A 15mm)
Complicaciones del legrado: perforación uterina, sinequias. Hemorragia por retención de restos,
infección que pueden traer problemas de fertilidad,
LOS RESTOS DEL LEGRADO SIEMPRE DEBEN ENVIARSE A BIOPSIA PARA DESCARTAR ETG.
Aborto completo:
A la evaluación del material expulsado, sugiere la evacuación de todo el contenido uterino (saco
gestacional)
• CLÍNICA sangrado, dolor, expulsión de saco y que al momento está con cuello cerrado y no
sangra
• HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
- No se observan restos en cavidad uterina. Se observa la línea endometrial heterogénea o
homogénea pero menor a 15mm sin imágenes eco-mixtas en su interior.
Aborto completo:
1. Sangrado abundante que luego disminuye
2. Dolor leve
3. Cuello permeable o cerrado
4. Útero de menor tamaño
Conducta:
1. Expectante
2. Observación
3. Anticoncepción
Aborto incompleto:
• CLÍNICA dolor, expulsión de restos ovulares, sangrado activo escaso.
• HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
- Se observan restos heterogéneos con línea endometrial mayor a 15 mm.
Conducta:
● Hospitalizar
● Legrado → Alta al día siguiente
Manejo:
Bajo riesgo:
1. Hospitalizar.
2. Hematocrito y recuento de blancos.
3. Régimen hídrico por 6 h.
4. Antibióticos: - Primera línea metronidazol más ceftriaxona
Alterantiva: Clindamicina 20 mg/Kg en tres o cuatro dosis oral +
Gentamicina 3 mg/Kg IM en una dosis diaria. 3 a 5 días
5. Hoja de control de signos vitales (pulso, presión arterial, frecuencia
respiratoria y diuresis por 2 a 6 horas)
6. Revalorar a las 6 horas.
Alto riesgo:
1. Hospitalizar.
2. Hematocrito, recuento de blancos, bilirrubina, orina completa.
3. Pruebas de coagulación.
4. Solicitar hemograma, en caso de no poder realizarse al ingreso.
5. Régimen cero por 6 h.
6. Antibióticos: Primera línea: Clindamicina 600mg cada 6horas IV + 240mg
IM en una dosis diaria. Al tercer día de tratamiento se pueden bajar las
dosis de Clindamicina, dejando un esquema oral. Duración: 5 a 7 días.
Ceftriaxona 1 g /día IV + Metronidazol 500 mg c/6 h IV durante 24 a 48 h,
después de las cuales se puede cambiar el Metronidazol a oral en la misma
dosis. Duración total: 5 a 7 días.
7. Hoja de signos vitales
-El útero se evacuará en los casos donde se compruebe embrión muerto o gestación
anembrionada, usando misoprostol 200 mcg luego de culminar la antibióticoterapia.
-Si el embrión sigue vivo se da expectancia.
El manejo incluye derivar a la paciente. Sospecharlo en úteros más grandes de lo normal para la
edad gestacional, preeclampsia de inicio temprano, bHCG sobre lo normal para EG, hiperemésis
gravídica.
-Clínica: dolor abdominal brusco, intenso, hemorragia escasa roja oscura sin coágulos.
Compromiso del estado general en mayor medida que él sangrado. E L FETO ES EL MÁS
AECTADO se afecta primero él y luego la madre, hay tendencia al shock en la madre.
-Examen físico: Paciente en malas condiciones, sudorosa, hipotensa o normotensa si tiene
un THE, útero hipertónico, dificultad para palpar al feto y signos de sufrimiento fetal.
El más afectado es el feto ya que se elimina el aporte de oxígeno y sangre.
-Placenta Previa: sangrado del segundo y tercer trimestre, de cuantía variable asociado a
compromiso materno en casos severos. MÁS COMPROMETIDA LA MAMÁ QUE EL BEBE.
La cesárea está indicada en todas las placentas previas centro-oclusivas, de lo contrario
puede darse el beneficio del trabajo de parto si está asintomática.
-Ruptura de vasa previa: sangrado rojo rutilante usualmente relacionado a deterioro de la FCF
posterior a la amniorrexis o a la ruptura espontánea de membranas. Es una urgencia que requiere
cesárea de emergencia. MADRE SIN DOLOR NI ALTERACIÓN HEMODINÁMICA. Siempre que se
diagnostique antes del parto debe realizarse maduración pulmonar y programar cesárea.
-Ruptura uterina: solución de continuidad de la pared uterina, es completa cuando compromete el
peritoneo visceral. Riesgo en pacientes con cicatrices uterinas, realización de maniobras de
Kristelller, trabajo de parto prolongado o traumatismo uterino.
Signos:
La RU va precedida por signos y síntomas que hacen pensar que en poco tiempo va a ocurrir. El
más común es el sufrimiento fetal en el trabajo de parto y le siguen en orden de frecuencia: dolor
abdominal, hemorragia vaginal, falta de descenso de la presentación, hipertonía uterina y
alteración del contorno uterino
Conducta:
1. Llevar a la paciente a quirófano
2. Laparotomía
● Histerorrafia si se desea preservar fertilidad
● Histerectomía
Restricción del Crecimiento intrauterino: Se define RCIU como crecimiento fetal menor
al esperado por potencial genético, con un peso <p10 según EG por curvas de crecimiento.
Hay que diferenciarlo de los PEG los cuales también pueden crecer debajo del percentil 10. Los
RCIU deben considerarse cuando además del crecimiento debajo del percentil 10 presenten:
-Signos de compromiso fetal (anormalidad en circulación fetoplacentaria), ILA disminuido
o alteraciones en el PBF o RBNE
-Cualquier feto con crecimiento menor al percentil 3
-Circunferencia abdominal menor a percentil 2,5 con circunferencia cefálica normal o
anormal. (SI LA CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA ESTA NORMAL SERÁ UN ASIMÉTRICO Y SI ESTA
ANORMAL SERÁ UN SIMÉTRICO, EL ASIMÉTRICO TIENE MEJOR PRONÓSTICO QUE EL
SIMÉTRICO)
-El RCIU será precoz si aparece antes de las 28 semanas.
Un feto creciendo entre percentil 3 y 10 sin otras alteraciones debería considerarse un PEG.
Los RCIU simétricos están más relacionados con infecciones o alteraciones genéticas. Los RCIU
asimétricos se relacionan con insuficiencia placentaria.
Diagnóstico: ecográfico que evidencia crecimiento menor a percentil 10 o estancamiento en el
crecimiento por dos ecografías consecutivas separadas por 14 a 21 días.
-Si está en percentil <10 pero >3 y no tiene FR: se repite la eco en 14-21 días si persiste
doppler materno-fetal.
-Si está en percentil <10 con FR o < 3: se debe hacer doppler de A. uterinas, A. umbilical.
Luego PBF o RBNE.
Prevención primaria: abandono de tabaco, alcohol, drogas, y correcto hábito nutricional.
Prevención secundaria: en pacientes con FR (pre-eclampsia en embarazo anterior, RCIU severo en
gestación anterior, trombofilias, enfermedades del colágeno, antifosfolípidos y lupus) dar aspirina
100 mg/día y realización de doppler de arterias uterinas a las 11-14 semanas y repetirlo a las 20-24
semanas.
Severidad del RCIU:
En resumen: Maduración pulmonar en aquellos con alteración del doppler y monitoreo eléctrico
continuo en todos.
-Si tiene alteración en la arteria umbilical con todo normal: realizar doppler semanal, PBF
semanal y resolver a las 37 semanas.
-Si tiene alteración de arteria umbilical y vasodilatación cerebral doppler y PBF cada 48
horas, se resuelve si hay deterioro antes de las 34 semanas o a las 34 semanas.
-Si tiene flujo ausente o reverso en A. umbilical + alteración del ductus venoso, o flujo
pulsátil en la vena umbilical. Interrumpir si tiene 34 semanas, si tiene entre 28 y 34
madurar pulmones e interrumpir, menos de 28 semanas según criterio.
Colestasia intrahepática: alza de los ácidos biliares durante la gestación. SIEMPRE DEBE
INTERROGARSE CIE EN GESTACIONES PREVIAS Y SINO NOTIFICARLE LA POSIBLE APARICIÓN EN SUS
PRÓXIMAS GESTACIONES.
-Clínica: PRURITO INTENSO palmoplantar a predominio nocturno que aparece usualmente
en el tercer trimestre, con o sin ictericia. SE RESUELVE EN EL POSTPARTO, usualmente en
la primera semana pero puede durar hasta 10 días.
-Examen físico: puede no haber mayor alteración. Es importante descartar hallazgos
sugerentes de otras enfermedades como escabiosis, dermatitis, hepatomegalia.
-Paraclínicos: ES UN DIAGNÓSTICO DE DESCARTE, por lo cual deben pedirse serologías para
hepatitis, eco abdominal para descartar litiasis biliar. Las enzimas pueden estar alteradas
en casos severos (2 o 3 veces el valor normal), de haber ictericia la hiperbilirrubinemia es
DIRECTA, usualmente menor a 3.
-Control prenatal: puede hacerse en APS, con controles semanales luego de descartar
otras patologías. Se evaluará movimientos fetales, coluria, acolia, ictericia, evolución del
prurito.
En caso de ictericia severa, aparición en la primera mitad de la gestación, compromiso del
estado general, dolor abdominal, vómitos persistentes, hipertensión o trombocitopenia
son criterios de derivación.
-Farmacoterapia: Ac. Ursodeoxicólico 500 mg cada 12 horas. O en pacientes muy delgadas
ajustar por peso 15mg/kg/día.
Urinarias:
Bacteriuria asintomática (>100.000UFC sin síntomas) y Cistitis (>100.000 UFC con disuria): ANTE
CUALQUIER ITU BUSCAR IGB CONCOMITANTE.
-Cefradina 500mg cada 6 horas o Cefadroxilo 500mg cada 12 horas x 10 días.
-Nitrofurantoina: 100 mg cada 8 horas por 10 días
CULTIVO CONTROL A LOS 2-3 DÍAS FINALIZADO EL ATB Y EN ALGUNOS CASOS EL DÍA 28.
PROFILAXIS: luego de la segunda ITU o BA con Nitrofurantoína 100mg/día hasta las 36
semanas o Cefradina 500mg día hasta las 36 semanas.
Pielonefritis:
-Ingresar a la paciente
-Hemograma, uroanálisis, urocultivo, si esta con compromiso del estado general
hemocultivo.
-Cefazolina 1 g cada 6 horas por 3 a 7 días y rotar a vía oral con cefradina 500mg cada 6
horas hasta completar 14 días.
-Cefuroxima 750mg VEV cada 8 horas por 3 a 7 días luego Cefuroxima vía oral 250 mg cada
12 horas hasta completar los 14 días.
SINO RESPONDE PUEDE INDICARSE CEFALOSPORINA DE 3ERA O GENTAMICINA.
UROCULTIVO CONTROL A LOS 2 DÍAS Y LUEGO A LOS 28 DÍAS
SEGUNDA INFECCIÓN PROFILAXIS CON NITROFURANTOINA O CEFRADINA y solicitar eco
renal.
Definiciones:
-Reinfección: desapareció el patógeno a las 48 horas pero aparece a los 28 días.
-Recurrencia: cultivos negativos a las 48h y 28 días con nueva infección por la
misma bacteria u otra diferente.
-Persistencia: cultivo positivo al mismo patógeno a los 2 días terminado el
tratamiento.
VIH: debería realizarse el examen BAJO CONSENTIMIENTO a todas las pacientes en el primer
trimestre. Repetir a la semana 30-34 de gestación en pacientes de riesgo. Si no tiene VIH en el
trabajo de parto solicitarlo. SIEMPRE SUSPENDER LACTANCIA
-ELISA positivo después de la semana 20: DERIVAR (debe iniciarse TAR)
Si la carga viral es mayor a 100.000 o tiene criterios clínicos de etapa B o C debe iniciarse
TAR.
Deben resolverse por cesárea aquellas sin TAR o sin carga viral a las 34 semanas, o carga
viral mayor a 1000 copias.
SÍFILIS: VDRL → al inicio, a las 24 semanas y a las 32-34 semanas. Si da reactivo confirmar con FTA
-Tratamiento: 2.400.000 UD cada semana por dos semanas.
-TRATAR A LA PAREJA
Cesárea (INDICACIONES)
-Absolutas:
1. Presentación de tronco o podálica
2. Sufrimiento fetal agudo (CESÁREA DE URGENCIA)
3. Macrosomía fetal (4500grs)
4. Placenta previa centro-oclusiva u oclusiva parcial
5. DPPNI (CESÁREA DE URGENCIA)
6. Procidencia de cordón (CESÁREA DE URGENCIA)
7. Embrazo múltiple con presentación distócica del primer gemelo.
8. 2 o más cesáreas anteriores
9. Cesárea anterior con condiciones desfavorables
10. VIH
11. Herpes activo en el tercer trimestre
12. Pre-eclampsia/eclampsia según condición obstétrica
13. Macrocefalia
14. Detención de la progresión del trabajo de parto (CESÁREA DE URGENCIA)
15. Prueba de parto fallida por DCP (CESÁREA DE URGENCIA)
16. Condilomas acuminados que afecta extensamente el canal de parto
17. Cirugía uterina previa
Hemorragia Post-alumbramiento:
Se denomina hemorragia postparto a aquella pérdida de sangre de 500mL o más en un período 24
horas a 12 semanas posteriores al alumbramiento.
● Primaria o precoz: desde el alumbramiento a las 24 horas.
● Secundaria o tardía: desde las 24 horas hasta las 6-8 semanas.
● Severa: > 1000 mL.
Manejo:
■ Conducta activa:
• Administración de profilaxis uterotónica en el momento o después del nacimiento del
neonato. Oxitocina 10 UI IM después de la salida del hombro anterior o 40 UI diluidas en
1000cc a 150ml/hora.
• Pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical
• Tracción controlada del cordón para la expulsión de la placenta.
■ Conducta expectante:
• Esperar signos de separación de la placenta y su expulsión espontánea
• El pinzamiento tardío del cordón umbilical, cuando han cesado las pulsaciones del mismo
(enfoque de "no intervención").
Atonía uterina:
Puede ser primaria, y se relaciona con:
Primaria:
● Multiparidad
● Obesidad
● Tumor:Fibromioma
● Malformaciones o hipoplasia uterinas
● Drogas anestésicas
Secundaria
● Trabajo de parto prolongado
● Sobredistensión uterina:
● Embarazo múltiple
● Feto voluminoso
● Hidramnios
Manejo médico:
1. Subir a sala de parto si es fuera de ésta
2. Dieta absoluta
3. Colocación de dos vías periféricas con catéteres gruesos (14-16G)
4. Corregir pérdida hemática con Ringer Lactato VEV goteo máximo (1000 cc para iniciar)
5. Tipiaje → Fijación de Sangre Total. (Mínimo 4 unidades)
6. Hb, Hematocrito, PT, PTT.
7. VIH, VDRL
8. Masaje uterino bimanual
9. Oxicitocina VEV hasta un máximo de 20 a 40 Unidades. La FIGO recomienda 40 unidades
inmediatamente posterior al diagnóstico de la hemorragia post-alumbramiento.
10. Metherigin – Metilergotamina (1 ampolla IM C/8 horas)
11. Antibióticoterapia: Clindamicina 600mg c8/h + Ceftriaxone 1g OD
12. RUBA, SIN EPIDURAL PORQUE CAUSA HIPOTENSIÓN (Se usa sedación)
13. Paking vaginal o Balon de Baril
14. Laparotomía exploratoria
15. Masaje uterino directo
16. Oxitocina o methergin directo al miometrio
17. Ligadura definitiva de A. Uterina
18. Técnica de BLANCH: suturas no permanentes de las arterias uterinas a través de dos
orificios en cada ligamento redondo
19. Ligadura defintiva de A. Hipogástrica (CONTROVERSIAL)
20. Histerctomía.
Examen físico:
Riesgo cardiovascular: Evaluar:
• Obesidad abdominal: circunferencia de cintura ≥88 cm
• Presión arterial alta: ≥130/85 mm Hg
• Hiperglicemia: glicemia en ayuno≥100 mg/dL
• Colesterol HDL bajo: < 50mg/dL
• Triglicéridos altos: ≥150 mg/dL
IMC > 30.
Realizar examen físico completo incluido ginecológico.
Manejo:
-Dar TRH: (EN LA SEGUNDA CITA LUEGO DE VER LOS EXAMENES)
-Entre 8 y 15 puntos en el MRS.
-A mujeres con MRS en dominio somático ≥8.
-A mujeres con MRS en dominio psicológico ≥6.
-A mujeres con MRS en dominio urogenital ≥3
Para mujeres sin útero, elegir alguna de las siguientes: Estradiol transdérmico (en gel o
parches)(pacientes con alteración lipídica →0,5mg/día) o estrógeno oral o tibolona (2,5 mg
contínuo).
Para mujeres con útero que no requieren anticoncepción: elegir alguna de las siguientes opciones:
valerato de estradiol 1mg día + progestina cíclica (200mg los últimos 10-14 días).
-SI ESTÁ EN SOBREPESO REFERIR A NUTRICIONISTA
-Indicar Laboratorios: perfil lipídico, hemograma, VIH, VDRL, TSH, orina completo.
-Ecografía ginecológica
-Toma de citología
-Mamografía trianual desde los 50 años
-Densitometria ósea en mayores de 55 -65 o con FR: si es normal repetir en 3 años
-Segundo control a los 2-3 meses.
-Si la TRH no funciona o está contraindicada o su único síntoma es atrofia vaginal estrógenos
locales.
-Osteoporosis:
-T-Score:
Normal: entre –1 y +1 desviaciones estándar del normal
Osteopenia: -1 a –2.5 ds
Osteoporosis: < -2.5 ds
Osteoporosis grave o establecida: <-2.5 ds mas fractura por fragilidad en columna,
cadera o muñecas.
Anticonceptivos:
-Interrogar: Edad, antecedentes personales de HTA, TEP, TVP, DM, Dislipidemia, Trombofilias, ACV,
IM, Valvulopatías, Cefaleas, Migraña, ERC, Litiasis vesicular, Colestacis, Hepatitis.
Gineco-obstétricos: menarquia, sexarquia, NPS, patrón de sangrado, endometriosis, dismenorrea,
quiste de ovario, mola, NIC-Ca. De cuello, Ca. Mama. Drogas como rinfampicina, anticonvulsivos.
-Paciente joven sin antecedentes con pareja estable: ACOS orales (Ejemplo: Desogestrel
150mcg + Etinilestradiol 20mcg → Neolette® se toma todos los días porque trae las pastillas
placebo o Belara® Clormadinona 2mg + 30mcg de Etinilestradiol no tiene placebo debe parar por
7 días y reiniciar)
-Paciente joven con pareja inestable: PRESERVATIVO + ACOS orales ( Ejemplo: Desogestrel
150mcg + Etinilestradiol → Neolette ® trae las placebo)
-Paciente joven son S.O.P (ANDROGÉNICO) (NO HIPERTENSA): ACOS orales (Ejemplo:
Dianogest + Etinilestradiol 30mcg Tinelle tomar 21 días y parar 7 días)
-Paciente joven con SOP (HIPERTENSA) ACOS orales (Ejemplo Drospirenona 3mg + 20mcg
de Etinilestradiol → YAZ trae las placebo)
-Paciente SOLO HIPERTENSA que ya parió: DIU con Levonogestrel – Implante de
Levonogestrel → (NO EN OBESA POR RIESGO DE QUE NO LO ABSORBA BIEN)
-Paciente Lactando: desogestrel 75mcg (SEGUIDO POR 28 DÍAS)
-Paciente Post-Aborto: ACOS orales (Ejemplo: Desogestrel 150mcg + Etinilestradiol 20mcg
→ Neolette® se toma todos los días porque trae las pastillas placebo)
-Paciente TABÁQUICA: Implanon ® (Etonogestrel)
-Paciente TVP/TEP: Implanon ® (Etonogestrel)
-Paciente migrañosa JOVEN: ACOS (Ejemplo: Desogestrel 150mcg + Etinilestradiol 20mcg
→ Neolette®)
-Paciente migrañosa mayor de 35 años: Implanon ® (Etonogestrel)
-PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE: LEVONOGESTREL 1.5MG (ESCAPEL-1)
-Paciente joven dislipidémica: ACOS o EVRA en parche → 3 semanas con parche 1 sin
parche (cambio día 8 y 15) o Nuvaring (etonogestrel+etinilestradiol) → 21 días y retirar.
-Riesgo Leve: hay ideación suicida sin planes concretos para hacerse daño. No hay intención
evidente aunque si hay ideación suicida. La persona es capaz de rectificar su conducta y hacerse
autocrítica.
-Riesgo Moderado: existen planes con ideación suicida, posibles antecedentes de intentos previos,
factores de riesgo adicionales. Puede haber más de un factor de riesgo sin un plan claro.
-Riesgo Grave: hay una preparación concreta para hacerse un daño. Puede tener un intento de
autoeliminación previo, existen más de dos factores de riesgo, expresa desesperanza, rechaza el
apoyo social y no rectifica sus ideas. Riesgo Extremo: varios intentos de auto eliminación con
varios factores de riesgo, pueden estar presente como agravante la auto agresión.
Ideas suicidas u depresión que no responde a psicoterapia medicar con Fluoxetina 20mg OD
Mastitis: FLUCLOXACILINA 500 mg Tid POR 7 DÍAS. SEGUIR LACTANDO
Mastitis abscedada: usualmente intrahospitalaria. Drenar + Cloxacilina 500mg QID por 7 días.
SEGUIR LACTANDO.
Mamografía normal, corresponden a BI-RADS 1 y 2. Los casos informados como BI-RADS 0 ó 3, se
derivan a consulta con especialista, pero no serán considerados casos GES. Las personas con
informes mamográficos con BI-RADS 4 y 5, deben ser derivados a especialista y serán considerados
casos GES.
Las pacientes con BIRADS 0 deben ser estudiadas con otras imágenes como ecotomografía y
derivadas al especialista.
-Biopsia core (guiada por US): en nódulos sólidos, palpables y no palpables, sospechosos,
BI-RADS 4 y 5.
-Biopsia estereotáxica digital (BED): en microcalcificaciones y otras lesiones mamográficas
sospechosas, como distorsiones del parénquima o asimetrías de densidad BI-RADS 4 y 5,
no visibles en ecografía. Biopsia con aguja de
-Biopsia radio-quirúrgica (BRQ): en lesiones sospechosas no palpables, cuando no se
dispone de biopsia core ni de BED
-Como forma de tamizaje se puede realizar citología cada tres años desde los 25, o tipificación de
VPH desde los 30 años si estuviese disponible. Si la tipificación diese positiva hay que realizar PAP,
sino puede hacerse nuevo control en 5 años.
Si un PAP sale atípico inespecífico y se tiene tipificación de VPH, lo ideal es hacerla si se confirma
16/18 se debe derivar directo a colposcopia de lo contrario (si sale negativo o si no se tiene
tipificación se debe repetir el PAP en seis meses)
ASCUS o atípico inespecífico (atípicas escamosas de significado inicierto) → tipificar VPH (16,18) si
sale positivo colposcopia, si sale negativo o no se tiene VPH repetir PAP en 6 meses.
-LIE de ALTO GRADO + ASC-H (atípicas escamosas sugestivas de alto grado) Y ASG (atípico
glandular)→ Manejo igual (DERIVACIÓN A COLPOSCOPIA)
-LIE de BAJO GRADO → se hace colposcopia si está normal se puede observar y repetir cada 6
meses (si persiste LIE de bajo grado o NIE I por 2 años se deriva para cono biópsico) o realizarse un
cono biópsico en caso de sospecha de disociación colpocitológica.
-NIE I → se puede observar y repetir cada colpo-PAP cada 6 meses, si persiste NIE I por 2 años se
deriva para cono biópsico.
-Una vez derivado el especialista podrá reinsertar a la paciente a control por APS cuando presente
2 citologías y colposcopias consecutivas negativas (se hacen cada seis meses) o VPH negativo al
año. Si la paciente fue tratada por NIE I puede ser manejada en APS por cualquier matrón o
médico, si fue NIE 2-NIE3
Siempre interrogar: SINUSORRAGIA, DISPAREUNIA, PÉRDIDA DE PESO. ANTE ESO SOSPECHAR
CÁNCER.
Úlcera genital:
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO: Casi siempre asociado a paciente obesa o con hirsutismo.
En ocasiones solo lo ponen asociado a amenorreas con prueba de progesterona positiva es decir
con anovulación.
-Interrogar: ciclos, antecedentes familiares, tabáquicos, OH.
-Examen físico: verificar acantosis nigricans, hirsutismo, acné
Diagnóstico
● Debe incluir ECO, pruebas hormonales y clínica.
Tratamiento:
● Cambios del estilo de vida (bajar de peso, dejar de fumar)
● ACOS con progestágenos con acción antiandrogénicos
(ciproterona, drosperidona, clormadinona y dienogest) (Ejemplo Drospirenona 3mg +
20mcg de Etinilestradiol → YAZ trae las placebo)
● Metformina en caso de resistencia a la insulina
Amenorrea:
Amenorrea primaria: se define como la ausencia de menstruación los 16 años en presencia de
otras características sexuales secundarias, o cuando la menstruación o se ha producido a los 14
años en ausencia de características sexuales secundarias.
En las secundarias interrogar ciclos irregulares, ver signos de hiperandrogenismo.
Anovulación:
● Examen físico: hirsutismo, obesidad.
● PRUEBA PROGESTERONA POSITIVA
Insuficiencia ovárica o Hipogonadismo Hipergondatrópico:
● Examen físico: sin alteraciones
● Prueba progesterona NEGATIVA
● Prueba estrógeno más progesterona POSITIVA
● FSH y LH ELEVADAS
Hipogonadismo central o Hipogonadismo Hipogonadotrópico:
● Prueba progesterona NEGATIVA
● Prueba estrógeno más progesterona POSITIVA
-CUALQUIER QUISTE EN PACIENTE MAYOR DE 45 AÑOS DEBE SER MANEJADO COMO UNA POSIBLE
LESIÓN MALIGNA Y DEBE ESTUDIARSE COMO TAL.
Hiperplasia endometrial:
Ciclo menstrual:
● RITMO MENSTRUAL:
o 28 +/- 7 días ( 21 - 35 días).
● MENSTRUACIÓN:
o Duración: 2 a 5 días. Máximo 7 días.
o Volumen: 30 - 80 ml (total).
● FASE FOLICULAR:
o Duración Variable.
o Desarrollo y maduración folicular.
o Secreción de ESTRÓGENOS.
● FASE LUTEA
o Duración: 14 días.
o Formación del Cuerpo Lúteo.
Secreción de estrógenos y PROGESTERONA.