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INSTITUTO CIMAS

Aline Alves Pereira

A IMPORTÂNCIA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO


DIAGNÓSTICO DE HÉRNIA DE DISCO

SÃO PAULO - SP

2015
2

Aline Alves Pereira

A IMPORTÂNCIA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO


DE HÉRNIA DE DISCO

Monografia apresentada ao Curso


de Pós-Graduação latu sensu em
Imagenologia do Instituto CIMAS,
como requisito parcial para
obtenção do título de Especialista
em Imagenologia em Ressonância
Magnética e Tomografia
Computadorizada.

SÃO PAULO - SP

2015
3

Aline Alves

A IMPORTÂNCIA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO


DE HÉRNIA DE DISCO

Monografia apresentada ao Curso de


Pós-Graduação em Imagenologia do
Instituto CIMAS, como requisito
parcial para obtenção do título de
Especialista em Imagenologia em
Ressonância Magnética e
Tomografia Computadorizada.

COMISSÃO EXAMINADORA

___________________________________

Prof.

___________________________________

Prof.

___________________________________

Prof.

São Paulo-SP, _______ de Agosto de 2015.


4

Dedico esta vitória à Deus,


“Por que por Ele e para Ele são todas as coisas”.
5

Agradeço a Deus por mais esta etapa


vencida,
Aos meus pais, que sempre incentivaram
o meu crescimento profissional e intelectual,
Aos amigos que me apoiaram,
Aos meus mestres, que me ensinaram
não somente o científico, mas também lições de vida
que levarei para o resto de minha vida,
A toda à equipe do Instituo CIMAS SÃO
PAULO, o meu muito obrigado!

Aline Alves
6

“Existem momentos na vida da gente, em


que as palavra perdem o sentido ou parecem inúteis
e, por mais que a gente pense numa forma de
empregá-las, elas parecem não servir. Então a gente
não diz, apenas sente.”

Sigmund Freud
7

A IMPORTÂNCIA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO DE


HÉRNIA DE DISCO

RESUMO

Foi realizada uma revisão bibliográfica sobre a importância da Ressonância


Magnética no diagnóstico da hérnia de disco. As doenças da coluna estão entre as
que mais incapacitam a população economicamente ativa, sendo a hérnia discal
lombar o diagnóstico mais comum dentre as perturbações degenerativas da coluna
lombar (2 a 3% da população) principalmente em homens em torno dos 40 anos de
idade, sendo a principal razão cirúrgica de coluna na população adulta. As
manifestações clínicas típicas consistem em lombalgia inicial, seguida de
lombociatalgia e, finalmente, de dor ciática pura. A sensibilidade e especificidade da
RM no diagnóstico das hérnias de disco são extremamente elevadas, comparando-
se com a mielografia e a tomografia computadorizada e oferece benefícios
inestimáveis para o paciente, a partir de técnicas seguras e procedimentos não
invasivos. Baseado nos autores citados na pesquisa, o diagnóstico por imagem da
Ressonância Magnética para a hérnia de disco permite melhor visualização de
estruturas internas do corpo humano, resultando em um diagnóstico rico em
detalhes, permitindo a identificação precisa de quais elementos neurais estão
comprimidos pelos fragmentos herniados. Por meio da RM, pode-se classificar a
hérnia de disco em protrusas, extrusas e sequestradas, como também permitir a
visualização da eventual migração dos fragmentos em sentido caudal ou cranial,
orientando o tratamento cirúrgico.

Palavras Chaves: Diagnóstico; Ressonância Magnética; Hérnia de Disco;


Tratamento.
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THE IMPORTANCE OF MAGNETIC RESONANCE IN DISC DIAGNOSIS

ABSTRACT

A literature review on the importance of MRI in the diagnosis of disc herniation was
performed. The column diseases are among the most disabling the economically
active population, and the lumbar disc herniation the most common diagnosis among
the degenerative disorders of the lumbar spine (2-3% of the population) mainly in
men around 40 years of age, It is the main reason for surgical spine in adult
populaces. Typical clinical manifestations are to start low back pain, low back pain,
and then finally pure sciatica. The sensitivity and specificity of MRI in the diagnosis of
disc herniations are extremely high compared with myelography and computed
tomography and offers invaluable benefits for the patient, from safe techniques and
non-invasive procedures. Based on the authors cited in the research, diagnostic
imaging of MRI for disc herniation allows better visualization of internal structures of
the human body, resulting in a rich diagnosis in detail, allowing to accurately identify
which neural elements are compressed by the herniated fragments . By MRI, one can
classify the herniated disk protruding, extrusas and kidnapped, but also allow viewing
of possible migration of the fragments in caudal or cranial, guiding surgical treatment.

Key Words: Diagnosis; Magnetic resonance; Herniated disc; Treatment.


9

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 – Scanner de MRI MAGNETOM Symphony …………………… 14

FIGURA 2 – Scanner de MRI “aberto”, MAGNETOM ................................ 15

FIGURA 3 – Ilustração de Hérnia Discal ................................................... 18

FIGURA 4 – Protrusão: base maior que altura ........................................... 21

FIGURA 5 – Extrusão: altura maior que base ............................................ 22

FIGURA 6 – Sequestro: sem continuidade com o disco............................. 22

FIGURA 7 – Protrusão focal e concêntrica ................................................. 23

FIGURA 8 – Corte sagital de RM demonstrando discopatia degenerativa 28

FIGURA 9 – À esquerda: corte sagital de RM da coluna lombossacral...... 28


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BREVIATURAS

AGC – Gene Aggrecan Humano

AINES – Anti Inflamatório Não Esteróide

EPI – Imagenologia Eco-Planar

FISP – Fast Imagining Wilh Steady-state

HAST – Half Fourier Acquisition Single-shot Turbo spin Echo

MRI – Imagem por Ressonância Magnética

PET – Positron Emission Tomography

RM – Ressonância Magnética

TC – Tomografia Computadorizada
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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 12

1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA .............................................................. 13

2 HÉRNIA DE DISCO .............................................................................. 18

2.1 Patogênese da Ciática ........................................................................ 20

2.2 Diagnóstico por Imagem ................................................................... 21

2.3 Tratamento .......................................................................................... 23

2.4 Tratamento Cirúrgico ........................................................................ 23

3 A IMPORTÂNCIA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO

DIAGNÓSTICO DA HÉRNIA DE DISCO ................................................... 25

4 METODOLOGIA .................................................................................... 29

CONCLUSÃO ............................................................................................. 30

REFERÊNCIAS .......................................................................................... 32
12

INTRODUÇÃO

A sensibilidade e especificidade da RM no diagnóstico das hérnias de


disco são extremamente elevadas, comparando-se com a mielografia e a tomografia
computadorizada (MINGUETTI; FRANCO; LUDWIG, 1999).
A hérnia discal lombar é a ocorrência do deslocamento do conteúdo do
disco intervertebral – o núcleo pulposo – através de sua membrana externa, o ânulo
fibroso, mais comumente em sua região posterolateral. De acordo com quantidade
do material herniado, poderá haver compressão e irritação das raízes lombares e do
saco dura, ocasionando dor clinicamente conhecida como ciática (MINGUETTI;
FRANCO; LUDWIG, 1999).
Atualmente a hérnia discal lombar é o diagnóstico mais comum dentre as
perturbações degenerativas da coluna lombar (2 a 3% da população) principalmente
em homens em torno dos 40 anos de idade, sendo a principal razão cirúrgica de
coluna na população adulta. As manifestações clínicas típicas consistem em
lombalgia inicial, seguida de lombociatalgia e, finalmente, de dor ciática pura. A
história natural da hérnia de disco é de resolução rápida dos sintomas (quatro a seis
semanas). O tratamento inicia se de forma conservadora, a partir de terapia
medicamentosa e fisioterápico, acompanhado ou não por bloqueios percutâneos
radiculares. O tratamento cirúrgico está indicado quando a dor permanece
irresponsiva à analgesia medicamentosa, déficit motor maior que grau 3, dor
radicular associada à estenose óssea foraminal ou síndrome de cauda equina, sen-
do esta última uma emergência médica. O tratamento da hérnia discal lombar
evoluiu das ressecções transdurais para a abordagem convencional, seguida da
microcirurgia até a cirurgia endoscópica e percutânea ciática (MINGUETTI;
FRANCO; LUDWIG, 1999), uma técnica cirúrgica refinada, com remoção do
fragmento extruso, e preservação do ligamento amarelo, resolve a sintomatologia da
ciática e reduz a probabilidade de reincidir em longo prazo (VIALLE et al., 2010).
O sucesso no diagnóstico e tratamento das hérnias discais na atualidade
se devem a tecnologia avançada a partir do diagnóstico por imagem, destacando a
Ressonância Magnética, devido sua especificidade e sensibilidade, comparada às
outras técnicas imagenológicas da atualidade.
13

1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A área da Imagenologia Médica permite a aquisição de dados relativos à


fisiologia e anatomia de órgãos internos de um modo não invasivo através das mais
variadas técnicas existentes como a Ressonância Magnética (MRI), o Raio-X (R-X),
a Tomografia Computorizada (TC) e a Tomografia por Emissão de Positrões (PET).
Possibilitando a detecção precoce de doenças, acompanhamento evolutivo das
doenças em tratamentos médicos e melhor conhecimento geral da atividade
molecular dos organismos vivos (QUEIROZ, 2011).
A partir da descoberta de conceitos fundamentais de física, biologia e
química história da imaginologia, há muitos séculos atrás, iniciou-se a história da
imagenologia, porém seu verdadeiro impulso deu-se em 1895, pelo físico alemão
Wilhelm C. Roentgen, com a descoberta acidental da radiação X que permitiu a
aquisição da primeira imagem médica, uma radiografia da mão esquerda da sua
esposa. Por muitas décadas o Raio-X foi a principal fonte de imagens médicas e
nos anos 30 era empregado para visualizar diferentes partes da anatomia humana.
Em 1942 Karl T. Dussik, neurologista austríaco relatou a primeira utilização de
ultrassom como meio de diagnóstico e em 1968 o ginecologista e obstetra Stuart
Campbell publicou um método aprimorado de imagens de ultrassom que viria em
seguida a ser empregado de caráter corrente no exame de fetos durante a gestação
(Madihally, 2010).
Em 1934, Isodor Issac Rabi mediu o momento magnético do próton na
detecção de átomos leves, como o hidrogênio nos hidrocarbonetos de forma não
invasiva nem prejudicial de estudar o corpo humano, denominando como
ressonância magnética o fenômeno pelo qual um núcleo absorve ondas
eletromagnéticas de uma frequência específica, e em 1975, Richard Ernst sugeriu o
exame de Ressonância Magnética empregando a codificação em fase e frequência
e a transformação de Fourier, que é a base técnica da RM atual, tendo como
principio a conversão de sinais em imagem por Ressonância Magnética. E de forma
perfeccionista, com intuito de melhor interpretação de uma imagem diagnóstica, a
RM produz cortes nos planos axiais, sagitais e coronais, para o melhor estudo de
estruturas corpóreas, permitindo uma visão com máxima riqueza de detalhes sobre o
14

volume e a composição do tecido corporal a ser examinado (REIMBERG; LEMOS;


CARVALHO, p.6, 2011).
Em seguida a radiografia evoluiu para tomografia computorizada por
transmissão e permitindo Godfrey Hounsfield a construir o primeiro scanner de TC,
em 1972, por meio da utilização da metodologia matemática de reconstrução de
imagens desenvolvida por Allan Cormack, na década antecedente. Estas
descobertas premiaram estes dois cientistas com Prémio Nobel da Medicina em
1979 (QUEIROZ, 2011).

FIGURA 1 – Scanner de MRI MAGNETOM Symphony. Fonte: clinicasaocamilo.com

A Ressonância Magnética Nuclear (NMR) foi primeiramente descrito por


Felix Bloch e Edward Purcell, na década de 50 mas foi apenas em 1971 que surgiu o
primeiro trabalho da aplicação da NMR para a obtenção de imagens médicas, na
qual o pesquisador americano Raymond V. Damadian demostrou que o tempo de
relaxação magnético dos tecidos era diferente do tempo de relaxação dos tumores
(PRINCE; LINKS, 2005).
Na década de 80 a MRI foi considerada como a nova maneira de
obtenção de imagens do interior do corpo humano e tal impulsionou os
pesquisadores a aperfeiçoar esta tecnologia num método robusto e sofisticado por
meio de scanners como o da Figura 1, na qual com o desenvolvimento de técnicas
magnéticas, tais como o advento de eletroímãs supercondutores tornou possível a
obtenção de imagens de melhor qualidade e consequentemente o desenvolvimento
15

de scanners de MRI “aberta”, como mostra a Figura 2 permitiram que esta tecnologia
fosse cada vez mais aceita pelos pacientes.

FIGURA 2 – Scanner de MRI “aberto”, MAGNETOM C!, Open MRI. Fonte: clinicasaocamilo.com.

A técnica de IRM fundamenta-se em três etapas: alinhamento, excitação e


detecção de radiofrequência. O alinhamento se refere à propriedade magnética de
núcleos dos alguns átomos, que te orientam-se paralelamente a um campo
magnético (como uma bússola em relação ao campo magnético da terra). Por
motivos físicos e pela abastança, o núcleo de hidrogênio (próton) é o elemento
empregado para produzir imagens biológicas. No entanto, para que esses átomos
sejam norteados numa certa direção, é imprescindível um campo magnético intenso
(30 mil vezes superior ao campo magnético da terra). Em seguida, ocorre a
excitação, onde cada núcleo de hidrogênio “vibra” numa frequência proporcional à
potência do campo magnético ao qual está submetido. O aparelho emite então uma
onda eletromagnética nessa mesma frequência, ocorrendo assim a transferência de
energia das ondas emitidas pelo equipamento para os átomos de hidrogênio,
fenômeno conhecido como ressonância. Na terceira e última etapa, ocorre a
detecção de radiofrequência, momento este em que os núcleos de hidrogênio
absorvem energia da onda eletromagnética, tornam-se instáveis. Ao retornar ao
estado de pré-excitação, eles emitem ondas eletromagnéticas na mesma frequência
(faixa de ondas de rádio). Então, o equipamento detecta essas ondas e determina a
posição dos núcleos no espaço e a intensidade da energia (essa intensidade é
mostrada como “brilho” na imagem) sendo utilizada a nomenclatura “intensidade de
sinal”. De acordo com a forma e o tempo de excitação dos átomos, as imagens
16

poderão ser mais sensíveis a diferentes qualidades dos tecidos (AMARO JÚNIOR;
YAMASHITA, 2001).
Porém é necessário que o número de massa (prótons + nêutrons) do
elemento de interesse seja ímpar, e devido sua suas particularidades o hidrogênio é
considerado ideal para obtenção de uma resposta ressonante de qualquer local do
corpo, visto que ele tem um núcleo composto por um único próton e o mais comum
na composição do corpo humano (HUNT;TOMAS, 2008).
Os prótons têm uma propriedade conhecida como spin, que é um
movimento angular. Eles também possuem um momento dipolo magnético,
semelhante a um pequeno ímã com pólos de força oposta. De um modo geral, as
técnicas de imagem por ressonância magnética fundamentam se no princípio de que
os núcleos dos átomos – que, em estado normal, giram com spins em orientações
aleatórias –, quando induzidos por um campo magnético, orientam-se. Quando
esses núcleos orientados forem submetidos a energia na forma de pulso de
radiofrequência, eles absorvem esse pulso, e, quando essa fonte é desligada, os
núcleos emitem uma quantidade de energia em que a frequência exata de
ressonância depende de suas próprias propriedades e do campo magnético no qual
foi submetido(HUNT;TOMAS, 2008).
A RM é um método de imaginologia tomográfica capaz de reproduzir
imagens de propriedades internas físicas e químicas de um determinado corpo
através da medição externa dos sinais de ressonância magnética. Assim com o
recurso de um scanner de MRI é possível obter conjuntos de dados ou imagens
multidimensionais representativas da distribuição espacial de uma dada medida de
quantidade física, gerando imagens seccionadas de 2 dimensões (2D) com qualquer
orientação, imagens volumétricas 3D e até imagens 4D das distribuições espaço-
espectral ou espaço-temporal. Outra peculiaridade desta tecnologia está na natureza
dos sinais utilizados para formar as imagens uma vez que, ao contrário das outras
tecnologias, não recorre ao uso de substancias radioativas para gerar os sinais
captados (LANDINI; POSITANO; SANTARELLI, 2005).
Algumas das aplicações existem desta tecnologia são: MRI Standard;
Imagenologia Eco-Planar (EPI); Fast Imaging with Steady-state Precession (FISP);
Half Fourier Acquisition Single-shot Turbo spin Echo (HASTE); Angiografia de
Ressonância Magnética; Espectroscopia de Ressonância Magnética; Ressonância
Magnética Funcional.
17

Ultimamente a ressonância magnética (RM), tem se tornado o exame


complementar mais solicitado para diagnóstico etiológico das doenças da coluna
lombar devido sua sensibilidade e especificidade, e também pela vantagem de ser
um exame não invasivo, tornando um exame de escolha, substituindo tomografia
computadorizada, discografia e mielografia. (SAAL, 2002).
O diagnóstico etiológico das lombalgias ainda é tema de inúmeros
estudos na literatura e se baseia no exame clínico ortopédico detalhado associado a
exames de imagem como raios x, discografia, mielografia, tomografia
computadorizada e ressonância magnética (MATOS E GUSMÃO, 2008).
Clinicamente, na maioria dos portadores de dor lombar melhoram com
tratamento sintomático, não sendo necessários diagnósticos precisos. Apenas 5 %
das lombalgias podem ser creditadas a causas neurológicas, sendo a hérnia discal
responsável por 1 % destes casos, e é ai que entra a RM, na intenção de distinguir
pacientes com dor "benigna" daqueles que possuem patologias de base ou
alterações neurológicas, que consequentemente necessitarão de exames de
imagem mais detalhados (MALANGA; NALDER, 1999, apud MATOS; GUSMÃO,
2008).
A indicação da RM é para aqueles casos em que a imagem irá guiar o
tratamento, sendo útil em pacientes com sinais e sintomas neurológicos tais como
claudicação e suspeita de estenose central ou foraminal. A despeito de sua
recomendação restrita, o pedido deste exame chega a mais de 75 % dos casos de
lombalgia. Nota-se que o primeiro atendimento destes pacientes é dado por
profissionais não especializados, o aumento da prescrição de RM pode significar
superestimação do seu apropriado valor. Isto acarreta aumento excessivo e
desnecessário do custo destes pacientes onerando o sistema de saúde e também
induzindo erros diagnósticos e terapêuticos nos casos falso-positivos e/ou falso
negativos (JARVIK; DEYO, 2002).
18

2 HÉRNIA DE DISCO

Mundialmente, a lombalgia é uma das principais causas de consulta


médica, e devido à sua natureza benigna e sua tendência para cicatrizar
espontaneamente, estudos sobre o tema foram adiados por anos. Quanto à região,
a lombar é a área mais afetada pela ocorrência de hérnia de disco. Os discos
cervicais são afetados 8% dos casos e raramente acomete a região torácica, na sua
parte superior e média. A lombalgia é a principal causa de absenteísmo em pessoas
ativas e 5% da população irão sofrer com intensidade variável. Estima-se que 90%
da população mundial serão afetadas, pelo menos uma vez, e consequentemente, o
custo gerado por essa condição torna se um problema de saúde pública
(LAFARGUE et al, 2012).
A hérnia discal ocorre principalmente entre 40-50 anos, apesar de ser
descrita em todas as faixas etárias. Estima-se que 2 a 3% da população possam ser
afetados, com prevalência de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35
anos. A dor lombar afeta pelo menos dois terços da população adulta em algum
período de suas vidas e está entre as dez principais causas de consulta médica
(VIALLE et al., 2010).

FIGURA 3. Ilustração de Hérnia Discal. Fonte: http://www.cedip.com.br/hernia-de-disco/


19

Estudos sobre o disco intervertebral sugere que a ruptura do anel fibroso


é precedido por uma fragmentação intradiscal, a partir da deterioração estrutural do
disco no início da vida adulta, quando ocasionalmente ocorre desidratação,
rachaduras intradiscais, fragmentação por traumas, e subsequentemente a ruptura
do anel das camadas internas para as externas, cujo resultado final é uma ruptura
completa do anel ocasionando a herniação discal (LAFARGUE et al, 2012).
De acordo com os estudos de Haro (2005) a prevalência da hérnia de
disco corresponde a 1-3% das lombalgias.
Entre os exames de imagem empregados para o diagnóstico de hérnia
discal, destaca se a RM, pois permite investigar as características do disco
intervertebral, possui superioridade de diagnóstico em comparação com a tomografia
computadorizada e a mielografia, devido a não utilização de radiação ionizante e por
ser cientificamente mais sensível e específico para demonstrar anomalias, lesões e
doenças da coluna vertebral que não podem ser expostas ou eles podem ser
obscurecida por outros métodos. Outra vantagem da RM, é a capacidade de
diferenciar ou identificar uma possível compressão nuclear, mais especificamente o
diagnóstico diferencial um disco herniado, um abcesso e um tumor na fase inicial,
bem como avaliar a anatomia da coluna vertebral, nervos comprimidos e inflamadas
e proeminentes ou discos degenerados; como também auxilia no planejamento e
abordagem da cirurgia e acompanhar a evolução pós cirúrgica, tal como fibrose e
infecções (HERNANDEZ; DUENAS, 2009, apud LAFARGUE et al., 2012).
O diagnóstico etiológico de lombalgia deve estar baseado em exame
clínico bem conduzido que diferencie causas neurológicas e não-neurológicas
("benignas"). Os exames complementares devem ser solicitados com extrema
cautela para evitar aumento desnecessário de custo e erros diagnósticos e
terapêuticos. A RM tem alto valor diagnóstico quando há suspeita de lesão discal
acompanhada ou não de lesão neural, contudo, deve ser solicitada avaliada por
profissionais comprovadamente experientes para evitar aumento de custos e
conduta terapêutica inadequada. Posto que, a despeito de sua alta sensibilidade
(96,7 %), especialmente nos casos de doença discal, este exame apresenta baixa
especificidade e mostra-se incapaz de fornecer diagnóstico etiológico correto nas
mãos de observadores com experiência modesta (SAAL, 2002).
Matos e Gusmão (2008) concluem em suas pesquisas, a importância da
experiência clínica na interpretação do exame, e que a RM é exame de imagem com
20

alta sensibilidade e moderada especificidade para as patologias da coluna lombar.


Sua concordância inter observador é aceitável para determinar a presença de
alteração anatômica, contudo, avaliadores com experiência modesta não
conseguem identificar suficientemente o adequado diagnóstico etiológico. Por este
motivo, a RM solicitada rotineiramente por não-especialistas causa acréscimo
supérfluo de custos e erros diagnósticos e terapêuticos frequentes para compressão
radicular; entretanto, sua confiabilidade continua sendo assunto controverso na
literatura, especialmente por ser exame dependente de interpretador.
Os dados obtidos em um estudo descritivo transversal, realizado num
período de um ano, com 635 pacientes portadores de hérnia discal, a partir da
identificação das características clínicas e de imagem dessa patologia através de
ressonância magnética, foram: faixa etária 30-49 anos, do sexo masculino,
obesidade como um fator de risco em mulheres, e excesso de carga física nos
homens, bem como a dor, a localização lombar e hérnias centro-laterais e parte
posterior direita. Verificou-se que as saliências focal e difusa foram as mais comuns
associadas com edema ósseo, a compressão secundária da medula e mielopatia
foram saliências focais causadas por estenose espinal cervical e foi apresentada
principalmente no segmento lombar (LAFARGUE et al., 2012).
A predisposição genética tem sido alvo de estudos recentes, envolvendo
genes como o receptor da vitamina D, VDR, o gene que codifica uma das cadeias
polipeptídicas do colágeno IX, COL9A2 e o gene aggrecan humano (AGC),
responsável pela codificação do proteoglicano, maior componente proteico da
cartilagem estrutural, que suporta a função biomecânica nesse tecido (VIALLE, et al.,
2010).

2.1 Patogênese da ciática

A origem da dor ciática é multifatorial, envolvendo estímulo mecânico das


terminações nervosas da porção externa do ânulo fibroso, compressão direta da raiz
nervosa (com ou sem isquemia) e uma série de fenômenos inflamatórios induzidos
pelo núcleo extruso. O fator que desencadeia a dor ciática é a compressão mecânica
da raiz nervosa pela hérnia discal, ocasionando isquemia e consequentemente
fenômenos que sensibilizam a membrana à dor. Há uma diferença nos níveis de
infiltração celular inflamatória em hérnias discais extrusas e não extrusas, onde a
21

ruptura do ligamento longitudinal posterior pelas hérnias extrusas as expõe ao leito


vascular do espaço epidural, e células inflamatórias ocasionadas desses vasos
podem ter um papel importante na irritação da raiz nervosa e na indução da dor
ciática (BOSS, 2008 ).

2.2 Diagnósticos por imagem

Rotineiramente a radiografia, deverá fazer parte da avaliação por imagem,


pois por mais que o quadro clínico possa ser claro e sugestivo de hérnia discal, não
se deve descartar a possibilidade de coexistência outras patologias que podem ser
detectadas pela radiografia, porém o exame de eleição é a ressonância magnética
(RM). Subsídios minuciosos das partes ósseas e de tecidos moles que podem ajudar
não só no diagnostico correto, mas até na proposta terapêutica, fazem da RM o
exame indispensável para a correta avaliação do paciente (BOSS, 2008 ).
Na RM, a hérnia é classificada segundo sua forma. Essa descrição
morfológica é a seguinte, de forma resumida. O material discal, proveniente
principalmente do núcleo pulposo, está deslocado para fora dos limites
intervertebrais, podendo tomar três formas diferentes: protrusão, extrusão ou
sequestro.
Protrusão é quando a distância da altura da hérnia (no corte axial) é
menor que a distância da base em qualquer um dos planos (Figura 1).

FIGURA 4 – Protrusão: base maior que altura. Fonte: Vialle (2010).


22

Extrusão é quando a distância da base é menor que a altura da hérnia


(Figura 2), e sequestro, quando não há continuidade entre o material herniado e o
disco intervertebral (FARDON; MILETTE, 2001) (Figura 3).

FIGURA 5 – Extrusão: altura maior que base. Fonte: Vialle et al., (2010).

FIGURA 6 – Sequestro: sem continuidade com o disco. Fonte: Vialle et al., (2010).

A protrusão pode ser focal, interpretada como protrusão focal, ou ampla e


concêntrica, chamada de protrusão concêntrica (bulging em inglês, termo usado em
alguns laudos) (Figura 4).
23

FIGURA 7 – Protrusão focal e concêntrica. Fonte: Vialle et al., (2010).

2.3 Tratamento

A hérnia de disco lombar é de natureza benigna; a finalidade do


tratamento é o alivio da dor, estimular a recuperação neurológica, com retorno
precoce às atividades da vida diária e ao trabalho. Pacientes com hérnias
sequestradas, jovens, com leve déficit neurológico, hérnias pequenas, pouca
degeneração discal, seriam os que melhor se beneficiariam do tratamento
conservador. Porém a crise de ciática pode ser tão forte a ponto de incapacitar o
paciente e, nesse momento, o tratamento deve reduzir gradativamente a dor e incluir
a atividade física, evitando o repouso absoluto. Os AINES ( Anti Inflamatórios Não
Esteroidais) são os medicamentos que mais devem ser utilizados, por acatar
precisamente às necessidades da fisiopatologia – fundamentalmente inflamatória –
ficando os analgésicos puros como terapia adicional (BOSS, 2008).
Outra opção na terapêutica conservadora é o bloqueio da raiz afetada
com anestésico e corticóide, que atua diretamente sobre a hérnia, reduzindo seu
volume, a sua resposta inflamatória (WANG et al, 2002).

2.4 Tratamento cirúrgico

O objetivo do tratamento cirúrgico é a descompressão das estruturas


nervosas. As indicações do tratamento cirúrgico são: Absolutas: Síndrome de cauda
equina ou paresia importante. Relativas: Ciática que não responde ao tratamento
conservador pelo menos por seis semanas, déficit motor maior que grau 3 e ciática
24

por mais de seis semanas ou dor radicular associada à estenose óssea foraminal.
Nesses casos, a microdiscectomia (lupa ou microscópio) com preservação do
ligamento amarelo tem-se despontado como técnica eficaz na prevenção de
complicações, impedindo fibrose peridural e diminuindo a recidiva sintomática.
(VIALLE et al, 2007).
25

3 A IMPORTÂNCIA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO


DIAGNÓSTICO DA HÉRNIA DE DISCO

Hérnia de disco é uma patologia com um curso extremamente benigno. O


tratamento conservador é eficaz em 80% dos pacientes, dentro de quatro a seis
semanas. No caso de difícil controle da dor, bloqueio foraminal é a melhor opção. A
indicação cirúrgica deve ser proposta na falha do tratamento conservador, ou na
progressão dos sintomas neurológicos.
A combinação da capacidade de aquisição multiplanar das imagens e
sequências especiais de pulso usadas nos exames da coluna faz da RM, nos dias
atuais, o melhor método diagnóstico para avaliação da anatomia dos discos
intervertebrais, nervos espinhais, saco dural, medula, cone medular, cauda equina e
outras estruturas da coluna vertebral (VIALLE et al, 2010).
A otimização de sequências obtidas nos novos aparelhos de RM, a
implementação de novas bobinas de superfície e o uso correto do contraste
paramagnético acresceram qualiquantitativamente a sensibilidade e especificidade
da RM no diagnóstico das lesões da coluna vertebral, cuja avaliação puramente
anatômica evoluiu para uma diferenciação mais perfeita das alterações bioquímicas
e patológicas (VIALLE et al, 2010).
Nos casos de degeneração discal, as sequências ponderadas em T2
detectam alterações precoces do núcleo pulposo e do ânulo fibroso relativas à
degeneração que tais discos sofrem, presumivelmente do resultado da desidratação
destas estruturas e alterações bioquímicas relativas ao proteoglicano e outros
complexos do tecido conjuntivo. Como os sinais obtidos pelas bobinas de superfície
dos aparelhos de RM dependem diretamente da quantidade de prótons de
hidrogênio do tecido examinado, as alterações degenerativas discais são seguidas
de uma perda de sinal tanto nas sequências ponderadas em T1 como nas
ponderadas em T2. É interessante notar, porém, que a grande maioria dos casos de
processo degenerativo discal não está associada à hérnia discal (MATOS;
GUSMÃO, 2008).
Do mesmo modo como nos cortes sagitais são as sequências ponderadas
em T2 as mais fidedignas para avaliação das alterações discais, os cortes axiais
devem, na coluna lombossacra, ser ponderados em T1. Nessa seqüência, o disco
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intervertebral em cortes axiais apresenta sinais bastante distintos da gordura


epidural, que se mostra hiperintensa na seqüência ponderada em T1, das raízes
nervosas e do saco tecal. Graças à preservação hídrica e bioquímica , em crianças e
indivíduos jovens, os sinais dos discos intervertebrais são normalmente mais fortes
nas sequências ponderadas em T2 do que em pessoas senis. Calcificação em RM é
descrita como área de diminuição ou ausência de sinais, devido à ausência de
prótons de hidrogênio. Embora rara, a ocorrência de calcificações dentro dos discos
intervertebrais pode ser consequência de trauma, infecções, malformações
congênitas, alterações metabólicas e alterações degenerativas (VIALLE et al, 2007).
A hipodensidade dos discos observada nas sequências ponderadas em
T2 pode ser exacerbada pela presença de gases, produto do processo degenerativo
ou do fenômeno de vácuo, que aparecem em T2 como áreas de signal voids. Signal
void é o termo técnico usado em RM simplesmente para caracterizar “ausência de
sinais” em estruturas ou substâncias que não possuem prótons de hidrogênio, tais
como ar, gases de outra natureza, osso denso, etc.
Embora a presença de gás dentro do disco usualmente é caracterizada
como produto do processo degenerativo, não se deve esquecer-se dos raros casos
em que este fenômeno está associado a processo infeccioso (JARVIK; DEYO,
2000).
No processo inflamatório discal, por outro lado, ocorre o oposto com as
sequências ponderadas em T2. O disco intervertebral torna-se hiperintenso em
virtude da grande quantidade de prótons de hidrogênio ali presente, em
consequência do processo inflamatório. Quando o processo encontra-se em fase
inicial e apenas a parte central do disco apresenta-se com o processo inflamatório
em evolução, o disco mostra nos cortes sagitais ponderados em T2 uma parte
central hiperintensa e as porções anterior e posterior hipointensas. Quando o
processo evolui, todo o disco torna-se hiperintenso. As sequências ponderadas em
T1 nestas circunstâncias auxiliam o diagnóstico, visto que as imagens também
hipointensas em T1 tornam-se realçadas, após a injeção endovenosa do contraste
paramagnético, em casos de calcificações intradiscais, este seria o exame
recomendado (VIALLE et al, 2010).
Por meio dos cortes sagitais e axiais pode-se distinguir com segurança
pela RM o tipo e localização da hérnia (protrusão, extrusão, sequestro, foraminal,
extraforaminal). Na protrusão, as lesões são na maioria das vezes identificadas
27

como áreas de sinais isointensos em relação ao disco intervertebral, nas sequências


ponderadas T1, podendo, contudo, ser hipointensas, dependendo do grau de
degeneração discal. Na extrusão, o material nuclear extruso torna-se uma massa
extradural que conservar-se ligada ao núcleo de origem, por um pedículo, e este, por
sua vez, pode-se apresentar hiperintenso nas sequências ponderadas em T2. As
hérnias discais geralmente não são destacadas pelo uso do contraste
paramagnético endovenoso. Apesar disso, maior ou menor destaque na periferia
das mesmas é obtido com o uso do contraste, dependendo do grau de processo
inflamatório existente em torno da lesão. Esse realce, portanto, pode torná-la de
difícil identificação, quando o contraste paramagnético é usado diretamente, sem a
obtenção das imagens ponderadas em T1 antes do contraste. Por este fato, não se
recomenda o uso direto do contraste nos exames da coluna vertebral, sem a
obtenção das sequências prévias em T1 (MINGUETTI; FRANCO; LUDWUIG, 1999).
Vialle et al. (2010) refere em sua pesquisa, que a ressonância magnética
(RM) é o exame eleito “indispensável” no diagnóstico de hérnia de disco, devido a
qualidade e sensibilidade da RM. Informações detalhadas de partes ósseas e de
tecidos moles que podem ajudar não só no diagnostico correto, mas até na proposta
terapêutica, para a correta avaliação do paciente.
Para Weinstein et al., (2008), a RM é o método padrão-ouro na avaliação das
doenças degenerativas lombares, pois permite identificar alterações patológicas (
como desidratação discal, fissura anular ou alterações na placa terminal,
denominadas MODIC. Também podem ser vistas alterações relacionadas com
osteoartrite facetária como osteofitose e derrame articular) em indivíduos
assintomáticos (Figura 5).
O mesmo autor ressalta a importância da RM por apresentar melhor
resolução para partes moles (Figura 6). Além disso, permite a identificação precisa
de quais elementos neurais estão comprimidos pelos fragmentos herniados. Por
meio da RM, pode-se classificar a hérnia de disco em protrusas, extrusas e
sequestradas, como também permitir a visualização da eventual migração dos
fragmentos em sentido caudal ou cranial, orientando o tratamento cirúrgico.
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FIGURA 8. Corte sagital de RM demonstrando discopatia degenerativa (espondilose degenerativa)


em múltiplos níveis lombares. Notam-se desidratação, perda de altura discal e protrusão em todos os
níveis. Tais alterações degenerativas são mais significativas em L5-S1, onde se nota anterolistese do
corpo de L5 sobre S1 e intenso edema (hipersinal) no platô inferior de L5, conhecido como sinal de
MODIC (seta). Fonte: Weinstein et al., (2008).

FIGURA 9. À esquerda: corte sagital de RM da coluna lombossacral mostrando uma hérnia extrusa
L5-S1. Note o grande fragmento que extravasa pelo ânulo fibroso em direção ao canal vertebral.
À direita: corte axial do mesmo paciente, demonstrando a ocupação da porção esquerda do canal
vertebral pelo fragmento extruso, comprimindo suas raízes neurais.
Fonte: Weinstein et al., (2008).
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4 METODOLOGIA

A abordagem da presente pesquisa se dará a partir de uma revisão bibliográfica


qualitativa de caráter exploratória. Esta forma de análise permitirá elucidar a
importância da ressonância magnética no diagnóstico da hérnia de disco e suas
particularidades na atualidade. Os dados foram coletados por meio da Base
Eletrônica de produção cientificas on line, revistas e livros, como Scielo, Bireme e
PubMed a partir das palavras chaves: Diagnóstico, Ressonância Magnética, Hérnia
de disco e Tratamento.
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CONCLUSÃO

De acordo com o exposto, a RM tem um elevado índice de sensibilidade e


especificidade para as lesões da coluna lombar. Além disso, ela é capaz de
identificar outras patologias, tais como neoplasias, infecções, tecido de granulação
nos controles pós-operatórios e outras entidades patológicas.
A perda do sinal do disco nas imagens ponderadas em T2 pode ser
correlacionada com a progressiva degeneração do disco. A correlação das
alterações encontradas nas imagens produzidas pela ressonância magnética devem
ser padronizadas e classificadas para sua melhor compreensão, ajudando a prática
clínica e auxiliar em processos investigativos da doença discal degenerativa
(PUERTAS et al., 2009)
Uma observação importante é a ocorrência de hérnias discais duplas nos
espaços L4-L5 e L5-S1 bastante significativa, sendo este dado extremamente
importante na avaliação da sintomatologia e indicação terapêutica específica,
quando nos deparamos com hérnias discais duplas de um mesmo lado ou de lados
opostos. A falta de observação de uma destas hérnias por parte do imagenologista
pode significar uma terapêutica mal conduzida.
De acordo com os dados obtidos da pesquisa, evidenciou os espaços
mais frequentes das hérnias discais: (L5-S1), as hérnias discais medianas são
aproximadamente iguais ao somatório das centrolaterais esquerdas e direitas. Em
L4-L5, contudo, onde aparece o segundo maior número de hérnias discais, as
hérnias medianas são em número bastante inferior ao somatório das centrolaterais
esquerdas e direitas; As hérnias foraminais são mais frequentes em L4-L5 do que
em L5-S1. Em L4-L5 não há predominância de um lado sobre outro, mas em L5-S1
as hérnias foraminais são observadas apenas à esquerda; As hérnias
extraforaminais são bastante raras.
Outro dado importante é a prevalência da doença, que ocorre
predominantemente no sexo masculino e os fatores de risco mais comum foi a
obesidade, estresse físico excessivo e tabagismo; sendo os achados relatados na
literatura médica consultada (HARO, 2005; MONTAGUT; PASTOR, 2009).
Conclui-se nesse trabalho, que a RM oferece benefícios inestimáveis para
o paciente, a partir de técnicas seguras e não invasivas. De acordo com os
resultados obtidos, o diagnóstico de imagem da ressonância magnética para a
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hérnia de disco, baseado nos autores, proporciona melhor visualização de estruturas


internas do corpo humano, resultando em um diagnóstico rico em detalhes, dando
tempo adicional ao médico para indicar um tratamento adequado de acordo com a
patologia detectada, auxiliando também nas intervenções cirúrgicas.
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REFERÊNCIAS

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