CLINICAL PATHWAYS SISTEM INA CBG’S

RS BRAYAT MINULYO SOLO

DEMAM TIFOID
2015
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No Rekam Medis :
...................................................................... .................. ................ kg ................. cm ............................................
Diagnosis Awal : ........................................... Kode ICD 10 : .................................... Rencana Rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rawat: Kelas : Tarif/ Hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktifitas Pelayanan masuk: keluar:
................. ....................... ....................... ............. hari ................... ...................... ...................
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5
Hari sakit : .......... Hari sakit : .......... Hari sakit : .......... Hari sakit : .......... Hari sakit : ..........
Diagnosis :
▪ Penyakit Utama ................... ................... ................... ................... ...................
▪ Penyakit Penyerta ................... ................... ................... ................... ...................
▪ Komplikasi ................... ................... ................... ................... ...................
Asessmen Klinis :
▪ Pemeriksaan Dokter □ Visite □ Visite □ Visite □ Visite □ Visite
▪ Konsultasi □ □ □ □ □
Pemeriksaan Penunjang □ DTL □ Tes Mt □ Baca tes Mt
□ Widal
□ IgM & IgG
(typhidot)
□ Biakan darah
Tindakan : □ Pasang IVFD □ Angkat IVFD
Obat obatan : □
□
□
□
□
Nutrisi : ................... ................... ................... ................... ...................
Mobilisasi : ................... ................... ................... ................... ...................
Hasil (Outcome) :
▪ Kesadaran ................... ................... ................... ................... ...................
▪ Febris □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
▪ Tanda abdomen akut □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan :
Varians : ................... ................... ................... ................... ...................
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
▪ Utama
□ Visite/konsul : Anamnesis
......................................
Nama Dokter : ▪ Penyerta □ Visite/konsul pemeriksaan
.................................. .................... fisik
□ pemeriksaan mikroskop
...................................... .................................. .................... darah
Nama Pelaksana ▪ Komplikasi
□ Pemasangan IVFD & inj. obat
Verifikasi : .................................. ....................
□ Serologi widal dan igG
(typhi dot)
...................................... .................................. .................... □ Biakan darah
 CLINICAL PATHWAYS SISTEM INA CBG’S
RS BRAYAT MINULYO SOLO
DEMAM BERDARAH DENGUE
2015
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No Rekam Medis :
...................................................................... ................. ................ kg ................. cm ............................................
Diagnosis Awal : ........................................... Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari
...........................................
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rawat: Kelas : Tarif/ Hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktifitas Pelayanan masuk: keluar:
................. ....................... ....................... …………………… ..................... ...................... ...................
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5
Hari sakit : .......... Hari sakit : .......... Hari sakit : .......... Hari sakit : .......... Hari sakit : ..........
Diagnosis :
▪ Penyakit Utama ................... ................... ................... ................... ...................
▪ Penyakit Penyerta ................... ................... ................... ................... ...................
▪ Komplikasi ................... ................... ................... ................... ...................
Asessmen Klinis :
▪ Pemeriksaan Dokter □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-)
▪ Konsultasi □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-)
Pemeriksaan Penunjang □ Hemoglobin □ Hemoglobin □ Hemoglobin □ Hemoglobin □ Hemoglobin
□ Hematokrit □ Hematokrit □ Hematokrit □ Hematokrit □ Hematokrit
□ Trombosit □ Trombosit □ Trombosit □ Trombosit □ Trombosit
□ Leukosit □ Leukosit □ Leukosit □ Leukosit □ Leukosit
□ CXR RLD □ lg G & lg M
Tindakan : □ Pasang IVFD □ Angkat IVFD
Obat obatan :
□ □ □ □ □

Nutrisi : ................... ................... ................... ................... ...................

Mobilisasi : ................... ................... ................... ................... ...................
Hasil (Outcome) :
▪ Febris □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-)
▪ Perdarahan □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-)
▪ Syok □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-) □ (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Banyak minum Banyak minum Banyak minum Sanitasi imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan : tanda perdarahan tanda perdarahan tanda perdarahan
Varians : ................... ................... ................... ................... ...................
................... ................... ................... ................... ...................
................... ................... ................... ................... ...................
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
...................................... ▪ Utama Demam berdarah dengue A 91 □ Visite/konsul : Anamnesis
Nama Dokter : ▪ Penyerta
□ Visite/konsul : P. Fisik
.................................. ....................
□ Pemeriksaan mikroskop
...................................... .................................. .................... darah
Nama Pelaksana ▪ Komplikasi
□ Pemasangan IVFD
Verifikasi : .................................. ....................

□ Foto toraks RLD

...................................... .................................. ....................
 CLINICAL PATHWAYS SISTEM INA CBG’S
RS BRAYAT MINULYO SOLO
KEJANG DEMAM
2015
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No Rekam Medis :
...................................................................... ............... ................ kg ................. cm ............................................
Diagnosis Awal : ........................................... Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari
...........................................
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rawat: Kelas : Tarif/ Hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktifitas Pelayanan masuk: keluar:
................. ....................... ...................... ........... hari ................... ...................... ...................
HR 1 HR 2 HR 3
Hari sakit : .......... Hari sakit : .......... Hari sakit : ..........
Diagnosis :
▪ Penyakit Utama ................... ................... ...................
▪ Penyakit Penyerta ................... ................... ...................
▪ Komplikasi ................... ................... ...................
Asessmen Klinis :
▪ Pemeriksaan Dokter □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
▪ Konsultasi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Pemeriksaan Penunjang □ DTL, urine, feses, AGD, Gula □ AGD dan elektrolit □ Baca tes Mt
darah dan elektrolit
□ Pungsi lumbal, tes Mt
Tindakan : □ Pasang IVFD □ Angkat IVFD
Obat obatan : □ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
Nutrisi : ................... ................... ...................
Mobilisasi : ................... ................... ...................
Hasil (Outcome) :
▪ Kesadaran ................... ................... ...................
▪ Febris □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
▪ Kejang □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
▪ Defisit neurologis □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan :
Varians : ................... ................... ...................
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
▪ Utama
Kejang Demam .................... □ Visite/konsul : Anamnesis 89.0
......................................
Nama Dokter : ▪ Penyerta □ Visite/konsul : Pemeriksaan
89.7
.................................. .................... fisik
□ Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
...................................... .................................. ....................
Nama Pelaksana ▪ Komplikasi □ AGD, gula darah dan
-
Verifikasi : .................................. .................... elektrolit
□ Pemasangan IVFD 99.2
□ Pungsi lumbal -
...................................... .................................. ....................
KASUS ANAK BPJS

1. An. I
 Kel Utama : demam 2 hari, BAB cair 1x
 Pemeriksaan Fisik : BB: 72kg, T : 120/80, S: 39.2C
 Lab :
 Darah rutin
 IgM/IgG Salmonella
Total biaya laboratorium : Rp 248.000
 Ro Thorax (Rp 125.000)
 Terapi :
 Zinc 1x20mg
 OBH 3xC1
 PCT 3x1.5tab
 Inj. Ceftriaxon2x1gr
 Inj. Chloramfenicol 2x1gr
Total biaya obat: Rp 510.625
 Perawatan 5 hari
 Rekening reguler Rp 2.331.725
 Rekening BPJS ( kelas 2)
 Dengan Dx primer Demam Tipoid : Rp 3.341.700

2. An. K
 Kel Utama : demam 7 hari, nyeri tenggorokan, sulit BAB, batuk pilek, sudah periksa Tubex
(positif 4)
 Pemeriksaan Fisik : BB: 15kg, S: 39C
 Lab :
 Darah rutin
Total biaya laboratorium : Rp 99.500
 Terapi :
 PCT 3x1.5
 Inj. Ceftriaxon 2x50mg
 Inj. MP 3x1/3 A
 Inj. Antrain 200mg
Total biaya obat: Rp 331.800
 Perawatan 2 hari
 Rekening reguler Rp 2.331.725
 Rekening BPJS ( kelas 1)
 Dengan Dx primer Demam Tipoid : Rp 3.341.700
Dx sekunder Faringitis
3. An. J
 Kel Utama : demam, kejang 1x
 Pemeriksaan Fisik : S: 39.8C
 Lab :
 Darah rutin
 GDT
Total biaya laboratorium : Rp 292.000
 Terapi :
 Pamol 3x1/2
 Inj. MP 3x1/3A
 Inj. Amoxcilin 3x500
Total biaya obat: Rp 319.625
 Perawatan 3 hari
 Rekening reguler Rp 2.384.025
 Rekening BPJS ( kelas 3)
 Dengan Dx primer Kejang Demam Sederhana : Rp 1.549.400
Dx sekunder Ggn Perkembangan

4. An. R
 Kel Utama : demam 6 hari
 Pemeriksaan Fisik : S: 38C
 Lab :
 Darah rutin
 IgM/IgG Dengue
Total biaya laboratorium : Rp 577.000
 Terapi :
 Inf. RL
 Inj. Ceftriaxon
 Inj. MP
Total biaya obat: Rp 228.050
 Perawatan 2 hari
 Rekening reguler Rp 1.953.625
 Rekening BPJS ( kelas 1)
 Dengan Dx primer DHF : Rp 2.733.000