ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA

SÍNTESIS MULTIAXIAL DE DATOS Y EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Fecha: ………………………. Nombre: ……………………………………… Edad: ……...

Nacionalidad: …………. Escolaridad: ……………… Total años de escolaridad: ……….

Ocupación: ……………………………………. Trabajo actual: ……………………………...

Lee: ……….. Escribe: ………. Fuente de derivación (nombre y profesión)………………

Motivo de consulta:

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Medio familiar e interaccional

Ocup. Padre: …………………………… Ocup. Madre: ……………………………………

Número de hermanos: …….. Cónyuge: ………… Núm. Hijos: ………. Vive con: ……….

Personas significativas: ………………………………………………………………………...

Hábitos

Alimentación:…………………………………………………………………………………….

Sueño: ……………………...…………………………………………………………………….

Conducta sexual: ……………………………..…………………………………………………

Adicciones: _ Tabaco _ Alcohol _ Café _ Té _ Drogas. Otras: …………………………….

Antecedentes patológicos y del desarrollo

Perinatal: _ Embarazo _ Parto _ Sufrimiento fetal _ Cianosis _ Ictericia _ Hemorragia _

Inmadurez _ Convulsiones. Otro: ……………………………………………………………..

Específicos: A _ Hipetensión _ Diabetes _Cardiopatía _Neoplasia _Hemorragias

_Alergias _Fiebre _ Drogas. B _Traumatismos _ACV _TCE _Infección _Tumor

_Crisis _Convulsiones _Tics _Cirugías. Otro: ……………………………………………

Generales: _Marcha _Lenguaje _Control esfínteres _Socialización _Escolaridad

_Hábitos independencia.
Familiares: Miembro: …………….………………….. Defecto similar al paciente: SI – NO

¿Cuál?................................................. Observaciones: …………………………………….

Estudios realizados: _EEG _EMG _TAC _RMN _SPECT _Laboratorio: …………….

Otros: ……………………………………………………………………………………………

Hallazgos neuropsicológicos

_Orientación _ Atención _Agnosia _Apraxia _Lenguaje comprensivo _Lenguaje

expresivo _ Memoria _Fatiga _Confabulaciones _Perseveraciones _Desinhibición

_Impulsividad _Comprensión emocional _Expresión emocional _Abstracción

_Alteraciones visuoespaciales _Falta iniciativa _Alteraciones planificación

_Anosoagnosia _Dif. Aprendizaje _Latencias _Hiperactividad _Pensamiento.

Medicación

Nombre Desde cuando Dosis

Descriptores de impacto (a completar fuera de la entrevista)

_Desconfiado _Reservado _Distante _Egocéntrico _Activo _Independiente

_Solitario _Seductor _Pretencioso _Impulsivo _Irritable _Impredecible _Sensible

_Dependiente _Indeciso _Evitativo _Ansioso _Temeroso _Sin iniciativa _Pasivo

_Caprichoso _Ordenado _Obsesivo _Sociable _Narcisista.

Impresión Psicológica – Psiquiátrica (a completar fuera de la entrevista)

Aspecto general: _Postura _Aseo _Expresiones faciales _Actitud _Movilidad .

Detalle: …………………………………………………………………………………………
Estado afectivo – anímico: _Deprimido _Agresivo _Ansioso _Irritable _Eufórico

_Amenazador _Distímico _Desmoralizado _Anhedonia _Abatido _Apropiado _Lábil

_Aplanado _Demanda _Cíclico _Otro: ……………………………………………………..

Quejas psicológicas (_Culpa _Subvaloración _Desamparo _Desesperanza _Falta

de intereses _Conflicto _Trauma _Dolor emocional _Pensamientos obsesivos

_Ansiedad _Ideas Suicidas _Fobas _Creencias, etc.)

Detalle: …………………………………………………………………………………………

Quejas cognitivas: _Atención _Concentración _Memoria _Motivaciones _Gnosias

_Praxias _Lenguaje _Planificación _Iniciativa _Preocupación _Disonancia cognitiva

_Ideas _Otras: ………………………………………………………………………………….

BREVIARIO DE ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA

Formule las preguntas y complete los espacio. Puede añadir más hojas, o bien completar en

observaciones. Recuerde que toda interpretación debe tener un sustento conductual. Pida

ejemplos, detalles y/o descripciones. Regule equilibradamente el tiempo de la entrevista.

1. Nivel de conciencia y aspectos premórbidos

¿Quién es su médico? ………………… ¿Desde cuándo se atiende? ……………………

¿Dónde nació? ……………… ¿Cuándo nació? ……………….¿Dónde se casó?............

¿Cuánto hace que se casó? ………………. ¿Con quién? ………………………………….

¿Tiene hijos? ……….. ¿Cuántos y de qué edades? ………………… ¿Qué estudios

realizó? ………………………… ¿Cuál es/fue su ocupación?...........................................

¿Cómo es? …………………………………… ¿Lo hace bien? ………………….. ¿Qué

otros trabajos tuvo? …………………………………………………… ¿Qué actividades le

gusta realizar? …………………………………………………………………………………..

¿Con quién vive? ……………………………………………………………… ¿Tiene

problemas con alguien o algo en especial? ………………………….

¿Porqué?...........................................................................................................................

¿Se lleva bien con alguien en particular? …………………………………………………….

Un día habitual suyo …………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………..

Qué hace en un fin de semana…...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Observaciones ……..……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

2. Motivo de consulta

¿Cuál es su problema? …………………………………………………………………………

¿Cómo comenzó? ………………………………………………………………………………

¿Qué hizo desde entonces? …………………………………………………………………...

¿Toma medicamentos? …… ¿Cuáles?(nombre) …………………………………………...

¿Qué dificultades tiene en la vida diaria? (preguntar además por aseo, vestido,

comida, medicación, continencia, movilidad, comunicación, etc.) ………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

¿Nota que ha cambiado en relación con los demás? …… ¿Por qué?.............................

………………………………………………………………………………………………….....

¿Y en su trabajo? ……………………………… ¿Siente que no es el mismo

últimamente? ……….. ¿Por qué? ……………………………………………… ¿Nota que

cambia de humor notablemente? …………………………………..…….. ¿Cómo se

siente habitualmente? (deprimido, irritable, eufórico, etc.) …………………………….

¿Cuándo? ………………………………………………………………………………………..

Observaciones …………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..
 3. Actitud frente a su enfermedad y su entorno

¿Cómo se llama este lugar? …………. ¿Y yo? ……………………………………… ¿Le

preocupa algo en especial? ……………………………………………………………………

¿Qué le dicen que le pasa? (familiares, amigos, médicos, etc.)

………………………………………..……………………….. ¿está de acuerdo? …………..

¿Por qué? ……………………………………………………………………………………….

¿Qué espera de la consulta? ………………………………………………………………….

Observaciones …………………………………………………………………………………..

4. Quejas neuropsicológicas

a) Generalizadas:

¿Puede localizar en alguna parte sus molestias? (dónde) ………………………………...

¿Siente que se modifican (cómo)?.................................................... ¿Se siente más

cansado de lo habitual? ……………………………………….. ¿Siente que ha perdido

iniciativa? (por qué) …………………………………………. ¿Siente alguna dificultad

para ver, oir, etc. (tacto, gusto, olfato)? …………. ¿Cuál? …………………… ¿Siente

dificultades para concentrarse? Déme un ejemplo ……………………………………

¿Los ruidos o las personas lo distraen fácilmente? ……… ¿Nota problemas de

memoria? …………. ¿Cómo es? ……………………………………………………………..

¿Suele olvidarse de lo que estaba haciendo? (por ejemplo qué hizo hace 3 horas)

…………........................................................................ ¿Qué hizo ayer? (describa)

…………………………………………………………………………. ¿Olvida hechos

pasados? (infancia, juventud, sucesos vitales, etc.) ……………… ¿Suele olvidar cómo

se hacen las cosas (usar objetos, etc.)? ………………………………………….¿Suele

olvidarse de lo que estaba por hacer? (déme un ejemplo)

……………………………………………………………………………………………….........

¿Puede seguir un programa de TV (chequear atención, memoria y comprensión) ……..

¿Podría contarme la última película, noticiero, etc. que vió? ………………. ¿Puede
seguir una conversación cotidiana? ………. ¿Comprende bien cuando le hablan?

……………….. ¿Cuándo lee? ……….. ¿De qué temas le gusta hablar? ………………

¿Siente que ha perdido espontaneidad? ……….. ¿Siente alguna dificultad para

hablar? (se olvida palabras, se traba la lengua, etc.) ¿Cuál? ………………………….

¿Para denominar objetos? ……… ¿Personas? ……… ¿Para encontrar las palabras

adecuadas? ……… ¿Suele decir una palabra por otra? …………. ¿Puede una

conversación o melodía convertirse en ruido? (describa) …………….. ¿Le entienden

bien los demás cuando ud. les habla? ………… ¿Tiene dificultades para escribir?

………¿Para leer? ……. ¿Tiene algún problema con el manejo del dinero? …………….

¿Para hacer cálculos? ……….. ¿Nota alguna dificultad para orientarse (en la ciudad,

con las calles, los planos, en un edificio, etc.) Déme un ejemplo: ………………………...

¿Para vestirse o desvestirse?(poner botones, afeitarse, etc.) ………… ¿Encuentra

rápidamente el modo de ponerse la ropa? ……….. ¿Tiene dificultades para hacer sus

tareas habituales?(describa) …………………………………………………………………..

………………………………………………………….. ¿Se siente motivado para hacer

sus cosas? …………… ¿Se interesa en general por las cosas nuevas? Ejemplo:

……………………………………………………………….. ¿Quiere agregar algo?

……………………………………………………………………………………………………..

Observaciones …………………………………………………………………………………..

b) Episódicas

Ha tenido o tiene últimamente (vértigo – náuseas – mareos – incoordinación –

inestabilidad postural – temblores – rigidez – falta de energía – cefaleas –

enlentecimiento – desmayos – caídas – alteración sensibilidad). Especifique

………………………………………………………………… Otros …………………………..

¿Puede describir algún tipo de sensación vinculada al comienzo o fin de las molestias

referidas (olores, sabores, malestar gástrico, dolores, cosquillas, miedos intensos,

ideas negativas, etc.)? ………………………………………………………………………….

Observaciones (anotar ejemplos, descripciones y recuerde que en general toda

interpretación debe estar respaldada por conductas) ………………………………………

5. Observaciones especiales

De gran importancia detallar las impresiones del entrevistador al concluir la entrevista,

como de constatar los datos con quien sea posible (médicos, familiares, etc.).

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