Vous êtes sur la page 1sur 11

Nursing Care Plan

Planning
No. Diagnosa Keperawatan
Patient Out Come Intervention (NIC) Rationale
(SMART)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Hasil dari pemeriksaan
berhubungan dengan obstruksi jalan napas keperawatan selama 1 x 3 terutama frekuensi TTV menunjukkan
(sekresi yang tertahan) ditandai dengan keluarga jam, di harapkan masalah kedalaman pernapasan keadaan umum bayi
bayi mengatakan “napas bayi terlihat cepat dan ketidakefektifan bersihan dan ekspansi dada dan untuk menentukan
juga terlihat sesak serta terdengar bunyi “krok- jalan napas dapat teratasi intervensi selanjutnya
krok” saat bayi bernapas”. Ekspresi wajah bayi atau berkurang dengan 2. Auskultasi bunyi napas 2. Bunyi napas menurun
tampak sesak dan gelisah, bayi berkeringat (+), kriteria hasil : dan catat adanya bunyi bila jika napas ronchi
auskultasi paru (ronchi (+)), TTV : Temp = 1. Bayi menunjukkan napas tambahan dan mengi
36,4oC, Pulse = 146x/menit, Resp = 63x/menit. irama napas, frekuensi menandakan adanya
pernapasan dalam kegagalan pernapasan
rentang normal, dan 3. Tinggikan kepala bayi 3. Untuk memungkinkan
tidak ada suara napas dan bantu mengubah ekspansi paru dan
tambahan posisi memudahkan
2. Bayi aktif pernapasan
3. Tanda-tanda vital
dalam batas normal : 4. Kolaborasi dalam 4. Mengeluarkan sekresi
Temp : 36,5–37,5 °C pemberian tindakan yang berlebih dari
Pulse : 120-140 suctioning sistem pernapasan dan
x/menit membuat bersihan
Resp : 40-60 x/menit jalan napas pasien
efektif
No. Diagnosa Keperawatan Implementation Evaluation Paraf

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas 1. Mengkaji tanda-tanda vital bayi Rabu, 20 Desember 2017
berhubungan dengan obstruksi jalan napas seperti mengkaji suhu tubuh (Pukul 13:30 WITA)
(sekresi yang tertahan) ditandai dengan keluarga menggunakan termometer,
bayi mengatakan “napas bayi terlihat cepat dan mengkaji nadi dengan teknik S:
juga terlihat sesak serta terdengar bunyi “krok- palpasi arteri radialis, dan Keluarga bayi mengatakan
krok” saat bayi bernapas”. Ekspresi wajah bayi mengkaji pernapasan dengan “napas bayi masih terlihat
tampak sesak dan gelisah, bayi berkeringat (+), teknik inspeksi dan palpasi pada cepat dan juga masih terlihat
auskultasi paru (ronchi (+)), TTV : Temp = saat anak inspirasi dan sesak serta masih terdengar
36,4oC, Pulse = 146x/menit, Resp = 63x/menit. ekspirasi, di dapatkan hasil : bunyi “krok-krok” saat bayi
TTV (Temp = 36,4oC, Pulse = bernapas”.
146x/menit, Resp = 63x/menit)
(10:00 WITA) O:
2. Auskultasi bunyi napas dan  Ekspresi wajah bayi masih
catat adanya bunyi napas tampak sesak
tambahan didapatkan hasil  Gelisah berkurang
suara napas tambahan yaitu  Bayi berkeringat (+)
ronchi (10:05 WITA)  Auskultasi paru (ronchi
3. Meninggikan kepala bayi dan (+))
bantu mengubah posisi dengan  TTV :
cara memberikan lamping Temp = 36,3oC
sebagai bantal dan Pulse = 140x/menit
memiringkan posisi bayi Resp = 62x/menit
dengan menyanggah selimut
dipunggung bayi didapatkan A:
hasil bayi masih tampak sesak Masalah keperawatan
(10:10 WITA) ketidakefektifan bersihan jalan
4. Kolaborasi dalam pemberian napas berhubungan dengan
tindakan suctioning dengan cara obstruksi jalan napas (sekresi
terlebih dahulu mencuci tangan yang tertahan) belum teratasi
dan menyiapkan peralatan
lengkap untuk suctioning P (Lanjutkan intervensi) :
selanjutnya keruangan bayi dan 1. Kaji tanda-tanda vital
melakukan proses suctioning terutama frekuensi
pada bayi sesuai SOP dan kedalaman pernapasan dan
didapatkan hasil bayi masih ekspansi dada
tampak sesak (10:30 WITA) 2. Auskultasi bunyi napas dan
catat adanya bunyi napas
tambahan
3. Kolaborasi dalam
pemberian tindakan
suctioning
Planning
No. Diagnosa Keperawatan
Patient Out Come Intervention (NIC) Rationale
(SMART)
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Hasil dari pemeriksaan
keletihan otot pernapasan ditandai keluarga bayi keperawatan selama 1 x 3 terutama frekuensi TTV menunjukkan
mengatakan “napas bayi terlihat cepat dan juga jam, di harapkan masalah kedalaman pernapasan keadaan umum bayi
terlihat sesak serta terdengar bunyi “krok-krok” ketidakefektifan pola dan ekspansi dada dan untuk menentukan
saat bayi bernapas”. Ekspresi wajah bayi tampak napas dapat teratasi atau intervensi selanjutnya
sesak dan gelisah, bayi berkeringat (+), berkurang dengan kriteria 2. Catat upaya 2. Penggunaan otot bantu
auskultasi paru (ronchi (+)), pernapasan cuping hasil : pernapasan termasuk pernapasan sebagai
hidung (+), retraksi dinding dada (+), auskultasi 1. Bayi menunjukkan penggunaan otot bantu akibat dari peningkatan
paru (ronchi (+)), TTV : Temp = 36,4oC, Pulse = irama napas, frekuensi pernapasan kerja napas
146x/menit, Resp = 63x/menit, O2 nasal canule 3 pernapasan dalam 3. Auskultasi bunyi napas 3. Bunyi napas menurun
Lpm. rentang normal, dan dan catat adanya bunyi bila jika napas ronchi
tidak ada suara napas napas tambahan dan mengi
tambahan menandakan adanya
2. Bayi aktif kegagalan pernapasan
3. Tanda-tanda vital 4. Tinggikan kepala bayi 4. Untuk memungkinkan
dalam batas normal : dan bantu mengubah ekspansi paru dan
Temp : 36,5–37,5 °C posisi memudahkan
Pulse : 120-140 pernapasan
x/menit
Resp : 40-60 x/menit 5. Kolaborasi dalam 5. Untuk memaksimalkan
pemberian terapi O2 pernapasan
No. Diagnosa Keperawatan Implementation Evaluation Paraf

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan 1. Mengkaji tanda-tanda vital bayi Rabu, 20 Desember 2017
keletihan otot pernapasan ditandai keluarga bayi seperti mengkaji suhu tubuh (Pukul 13:20 WITA)
mengatakan “napas bayi terlihat cepat dan juga menggunakan termometer,
terlihat sesak serta terdengar bunyi “krok-krok” mengkaji nadi dengan teknik S:
saat bayi bernapas”. Ekspresi wajah bayi tampak palpasi arteri radialis, mengkaji Keluarga bayi mengatakan
sesak dan gelisah, bayi berkeringat (+), auskultasi pernapasan dengan teknik “napas bayi masih terlihat
paru (ronchi (+)), pernapasan cuping hidung (+), inspeksi dan palpasi pada saat cepat dan juga masih terlihat
retraksi dinding dada (+), auskultasi paru (ronchi anak inspirasi dan ekspirasi, di sesak serta masih terdengar
(+)), TTV : Temp = 36,4oC, Pulse = 146x/menit, dapatkan hasil : TTV (Temp = bunyi “krok-krok” saat bayi
Resp = 63x/menit, O2 nasal canule 3 Lpm. 36,4oC, Pulse = 146x/menit, bernapas”.
Resp = 63x/menit) (10:00
WITA) O:
2. Mencatat upaya pernapasan - Ekspresi wajah bayi masih
termasuk penggunaan otot tampak sesak
bantu pernapasan dan - Gelisah berkurang
didapatkan hasil pernapasan
- Bayi berkeringat (+)
cuping hidung (+) pada bayi
dan retraksi dinding dada (+) - Auskultasi paru (ronchi
pada bayi (10:03 WITA) (+))
3. Auskultasi bunyi napas dan - Pernapasan cuping hidung
catat adanya bunyi napas (+)
tambahan didapatkan hasil - Retraksi dinding dada (+)
suara napas tambahan yaitu - TTV :
ronchi (10:05 WITA)
Temp = 36,3oC
4. Meninggikan kepala bayi dan
Pulse = 140x/menit
bantu mengubah posisi dengan
Resp = 62x/menit
cara memberikan lamping
- O2 nasal canule 3 Lpm
sebagai bantal dan
memiringkan posisi bayi
dengan menyanggah selimut
dipunggung bayi didapatkan A:
hasil bayi masih tampak sesak Masalah keperawatan
(10:10 WITA) ketidakefektifan pola napas
5. Kolaborasi dalam dalam berhubungan dengan keletihan
pemberian terapi O2 dengan otot pernapasan belum teratasi
nasal canule (3 Lpm) dengan
cara mencuci tangan terlebih P (Lanjutkan intervensi) :
dahulu, kemudian menyiapkan 1. Kaji tanda-tanda vital
alat pemberian terapi oksigen terutama frekuensi
nasal canule, selanjutnya kedalaman pernapasan dan
keruangan bayi dan melakukan ekspansi dada
proses pemasangan oksigen 2. Catat upaya pernapasan
nasal canule pada bayi sesuai termasuk penggunaan otot
SOP dan didapatkan hasil bayi bantu pernapasan
masih tampak sesak (10:20 3. Auskultasi bunyi napas dan
WITA) catat adanya bunyi napas
tambahan
4. Kolaborasi dalam
pemberian terapi O2
Planning
No. Diagnosa Keperawatan
Patient Out Come Intervention (NIC) Rationale
(SMART)

3. Resiko infeksi dengan faktor resiko pertahanan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Untuk mendeteksi
tubuh primer tidak adekuat (ketuban pecah dini/ selama 1x7 jam, resiko kemungkinan infeksi
KPD) infeksi tidak terjadi 2. Bersihkan mulut 2. Rongga mulut adalah
dengan kriteria hasil : dengan baik medium yang baik
1. TTV dalam batas untuk pertumbuhan
normal : organisme
Temp : 36,5–37,5 °C 3. Anjurkan semua 3. Untuk meminimalkan
Pulse : 120-140 pengunjung dan staff pajanan pada
x/menit rumah sakit untuk organisme infektif
Resp : 40-60 x/menit menggunakan teknik
2. Tidak ada tanda-tanda mencuci tangan
infeksi seperti : dengan baik
a. Dolor (nyeri) 4. Gunakan teknik 4. Untuk mencegah
b. Kalor (panas) aseptik yang cermat kontaminasi
c. Tumor (bengkak) untuk semua prosedur silang/menurunkan
d. Rubor (kemerahan) invasif resiko infeksi
e. Fungsio laesa 5. Jaga kebersihan bayi 5. Meminimilasir
(perubahan fungsi) dan lingkungan sekitar terjadinya infeksi
bayi
6. Evaluasi keadaan anak 6. Untuk intervensi dini
terhadap tempat- penanganan infeksi
tempat munculnya
infeksi seperti tempat
penusukan jarum
7. Kolaborasi pemberian 7. Obat antibiotik dapat
antibiotik sesuai membantu mencegah
pertumbuhan dan
ketentuan/indikasi perkembangan bakteri
No. Diagnosa Keperawatan Implementation Evaluation Paraf

3. Resiko infeksi dengan faktor resiko pertahanan 1. Mengkaji tanda-tanda vital bayi Rabu, 20 Desember 2017
tubuh primer tidak adekuat (ketuban pecah dini/ seperti mengkaji suhu tubuh (Pukul 14:00 WITA)
KPD) menggunakan termometer,
mengkaji nadi dengan teknik S:
palpasi arteri radialis, mengkaji
pernapasan dengan teknik O:
inspeksi dan palpasi pada saat
anak inspirasi dan ekspirasi, di A:
dapatkan hasil : TTV (Temp = Masalah keperawatan resiko
36,4oC, Pulse = 146x/menit, infeksi tidak terjadi
Resp = 63x/menit) (10:00
WITA) P (Lanjutkan intervensi) :
2. Membersihkan mulut dengan 1. Kaji tanda-tanda vital
baik untuk mempertahankan 2. Bersihkan mulut dengan
oral hygiene dan mencegah baik
terjadinya perkembangbiakan 3. Anjurkan semua
mikroorganisme penyebab pengunjung dan staff
infeksi (10:00 WITA) rumah sakit untuk
3. Menganjurkan semua menggunakan teknik
pengunjung dan staff rumah mencuci tangan dengan
sakit untuk menggunakan baik
teknik mencuci tangan yang 4. Gunakan teknik aseptik
baik dan benar sesuai prinsip 6 yang cermat untuk semua
benar dan 5 momen mencuci prosedur invasif
tangan untuk mencegah 5. Jaga kebersihan bayi dan
terjadinya penyebaran infeksi lingkungan sekitar bayi
nosokomial (10:00 WITA) 6. Evaluasi keadaan anak
4. Menggunakan teknik aseptik terhadap tempat-tempat
yang cermat untuk semua munculnya infeksi seperti
prosedur invasif seperti tempat penusukan jarum
melakukan desinfeksi sebelum 7. Kolaborasi pemberian
melakukan prosedur invasif antibiotik sesuai
pemasangan atau pelepasan IV ketentuan/indikasi
cateter/infus dan sebelum atau
sesudah memberikan medikasi
IV melewati selang infus (10:50
WITA)
5. Menjaga kebersihan bayi dan
lingkungan sekitar bayi dengan
cara menganti popok,
mengganti lampin bayi saat
bayi BAB/BAK, dan menyeka
bayi 1x/hari (08:00 WITA)
6. Melakukan evaluasi keadaan
anak terhadap tempat-tempat
munculnya infeksi seperti
tempat penusukan jarum dan
didapatkan hasil tidak ada
muncul tanda-tanda infeksi
pada area penusukan jarum
(10:50 WITA)
7. Berkolaborasi pemberian obat
antibiotik sesuai ketentuan/
indikasi (Ceftriaxone 1 x 75
mg) dengan cara mencuci
tangan terlebih dahulu,
kemudian menyiapkan obat dan
membaca order/ advice dokter,
selanjutnya ke tempat tidur bayi
dan melakukan proses
pemasangan/pemberian obat
Ceftriaxone 1 x 75 mg pada
anak dengan memperhatikan 12
benar prinsip pemberian obat
dan tindakan dilakukan sesuai
dengan SOP (10:00 WITA)