Embarazo

tema 1................................................................................................................................................ 2
Concepto de embarazo. Anatomía y fisiología del embarazo. Cambios estructurales, funcio-
nales, emocionales y psicológicos en la mujer. Diagnóstico del embarazo: pruebas de embarazo.
Autocuidados derivados del embarazo.

tema 2.............................................................................................................................................. 13
Consulta prenatal: atención a la mujer gestante. Objetivos de control prenatal.
Historia de la embarazada. Exploración general y obstétrica. Pruebas diagnósticas. Determinación
de la fecha del parto. Identificación de problemas. Control y seguimiento de la embarazada.

tema 3.............................................................................................................................................. 19
Prevención de infecciones en el embarazo. Inmunización activa o pasiva. La emba-
razada con problemas derivados del SIDA y/o de la hepatitis B y C: cuidados en embarazo, parto,
postparto, lactancia. Educación sanitaria.

tema 4.............................................................................................................................................. 28
Embarazo de riesgo: clasificación, descripción, planificación de los cuidados obstétrico-
ginecológicos. Implicaciones materno fetales. Intervenciones y valoración de la situación en los
trastornos cardiovasculares, respiratorios, digestivos, hematológicos, músculo-esqueléticos y
neurológicos durante el embarazo.

tema 5.............................................................................................................................................. 33
Atención a la mujer con complicaciones durante el embarazo: Anemia, Tuber-
culosis, Cardiopatías, Listeriosis, Nefritis, Rubéola. Problemas hemorrágicos en el primer y segundo
trimestre: aborto, amenaza de aborto, embarazo ectópico y mola. Hemorragias en el tercer trimestre:
placenta previa, abruptio placentae. Implicaciones materno-fetales. Intervenciones específicas.

tema 6.............................................................................................................................................. 38
Embarazo de alto riesgo I. Hiperemesis: valoración del problema. Implicaciones materno
fetales. Intervenciones específicas y cuidados. Hipertensión arterial previa a la gestación: valoración,
implicaciones e intervención. Hipertensión inducida por el embarazo: valoración, complicaciones e
intervenciones específicas. Pre-eclampsia y eclampsia.

tema 7.............................................................................................................................................. 39
Embarazo de alto riesgo II. Diabetes: control de la mujer diabética. Diabetes gestacional:
valoración, implicaciones e intervenciones específicas. La mujer con problemas de isoinmunización:
valoración. Implicaciones materno fetales. Intervenciones específicas.

tema 8.............................................................................................................................................. 41
Complicaciones fetales durante la gestación: valoración del crecimiento y desarrollo
fetal. Valoración de la madurez fetal. Intervenciones específicas. Problemas derivados de los anejos
fetales: anomalías de placenta, del cordón, membranas y líquido amniótico.

tema 9.............................................................................................................................................. 44
Problemas relacionados con la duración de la gestación: amenaza de parto
prematuro, embarazo prolongado. Intervenciones específicas.

tema 10............................................................................................................................................ 47
Atención y cuidados de la mujer en la interrupción voluntaria del emba-
razo. Supuestos legales. Procedimientos. Atención y cuidados postaborto.
 embarazo tema 1

CONCEPTO DE EMBARAZO

Modificaciones anatomofisiológicas y cambios psicológicos en la mujer gestante.

Diagnóstico del embarazo: Pruebas de embarazo. Autocuidados del embarazo

MODIFICACIONES ENDOCRINAS

UNIDAD FETOPLACENTARIA TIROIDES

en sangre 9 días postconcepción ↑ T3 T4
HCG máximo 8-10 semanas
mantiene el c. lúteo
HPL Diabetógena Hormonas SUPRARRENALES
proteicas Cortisol ↑
HCC
Aldosterona ↑
Hormonas Estrógenos Adrenalina/noradrenalina ↔
esteroideas Progesterona
Testosterona ↑

PÁNCREAS HIPÓFISIS OVARIO

↑ secreción de insulina FSH y LH ↓ Prolactina ↑ C. Lúteo (8-10 S)
↑ resistencia a la insulina HG ↔ / ↓ Vasopresina ↔ Estrógenos
↑ glucagón (20 S) TSH ↔ / ↑ Oxitocina ↑ Progesterona
ACTH ↑ MSH ↑ Relaxina

PARATIROIDES
PTH ↔
Calcitonina ↑
Paratiroidismo fisiológico

mapas conceptuales volumen 3 2

 embarazo tema 1

MODIFICACIONES GENITALES Y MAMARIAS

(↑vascularización hiperemia)

útero
CUELLO CUERPO SEGMENTO INF. DECIDUA
Basal o serotina
↑ tamaño (1.100 gr) No capa muscular Capsular o refleja
Coloración azulada (E-P- efecto mco) plexiforme Parietal o vera
Más blando Capas musculares: ext, ↓
int, media → Ligaduras Cesárea/rotura
Tapón mucoso (limos) 20 S fusión
vivientes de Pinard
Ectopia cervical
Contracciones
de Braxton-Hicks Anillo de Bandl Secreción relaxina,
prolactina, prostaglandinas

TROMPAS OVARIOS VAGINA

Coloración violácea
Extremo ístmico obstruido Cese de la ovulación > longitud paredes
por tapón mucoso. C. lúteo (8-10 S)
Células deciduales en Leucorrea fisiológica:
endosalpinx Relaxina ↓ pH → protección infecciones, excepto
hongos

GENITALES EXTERNOS MAMAS

↑ sensibilidad
↑ peso y tamaño
Coloración violácea Red venosa de Haller (12 S)
Más blandos y elásticos 2ª areola de Dubois
Tubérculos de Montgomery
Secreción calostro (III T)

mapas conceptuales volumen 3 3

 embarazo tema 1

MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES
Y HEMATOLÓGICAS

CARDIACAS VASCULARES
↑ tamaño Focos auscultación desplazados TA ↑ I-II trimestre TAS 5-10 mmHg
Elevación → diafragma (foco sistólico funcional 60%) TAD 15-20 mmHg
Desviación eje eléctrico a la III trimestre tiende a normalización
izquierda Síndrome supino hipotensivo
↑ Fc 15-20 lat/min (máx. 23-30 S)
EV aisladas P venosa N por encima del útero
↑ por debajo de la pelvis
↑ Vol sistólico I trimestre, normalización 20 S
RVP ↓ I-II trimestres
↑ GC 25-50% I trimestre III trimestre ↑ hasta normalización
↔ cerebro, grastrointest., musculoesquelet.
↑ 40% perfusión renal y flujo pulmonar Vol sanguíneo ↑ 30-45%
↑ 15 veces flujo úteroplacentario Inicio 8-12 S
↑ piel y mamas Máx. 34-36 S

HEMATOLÓGIAS

Anemia fisiológica
↑ Vol plasmático 45-50% (máx. 34-36 S)
por hemodilución con ↑ de
↑ Vol globular 12-25% eritropoyesis

Hb 13-14 gr Hto 34%

Valores normales
Hto 34-42% Valores mínimos Hb 11 gr/dl
GR 3.200.000-4.500.000 GR 3.200.000

↓ linfocitos
↑ Leucocitos 6.000-12.000/mm3 (hasta 15.000)
↑ neutrófilos

↓ Plaquetas por hemodilución, ↑ trombocitopoyesis

↓vida media, > nº formas jóvenes

↑ VSG Valorar infección con proteína C reactiva

F. Coagulación (↑ E-P) ↑ coagulación

↑ mayoría de factores inhibición Hipercoagulabilidad del embarazo
↑ fibrinógeno hasta 50% fibrinolisis

mapas conceptuales volumen 3 4

 embarazo tema 1

MODIFICACIONES GASTROINTESTINALES

BOCA
GENERALES Gingivitis gravídica
Anorexia / ↑ apetito Épulis
Cambios en la percepción de gusto Sialorrea fisiológica
“Pica” (↓ pH, alt. flora)

V. BILIAR HÍGADO
Átona Sensación de ↓ Síntesis albúmina
Distendida hinchazón
↑ Síntesis globulinas
↑ Fosfatasa alcalina
↑ grosor bilis Cálculos
↑ Colesterol y triglicéridos
y contenido Colestasis

ESÓGAFO Y ESTÓMAGO

Elevación Modificación contorno ↓ motilidad

diafragma y localización relajación gástrica Progesterona
↑ presión intraluminal y del cardias

Pirosis

↓ Pepsina
↓ Ac. Clorhídrico (hasta 30 S, después ↑)

INTESTINO
↓ tono y motilidad mejor absorción nutrientes
Estreñimiento
Estreñimiento + laxitud vasos (P) + Hemorroides
acción mecánica del útero sobre v. cava

↑ localización de ciego y apéndice

mapas conceptuales volumen 3 5

 embarazo tema 1

MODIFICACIONES RESPIRATORIAS

ANATÓMICAS

Hiperemia tracto respiratorio ↑ diafragma 4 cm

↓ resistencia vías respiratorias ↑ Ø torácico 6 cm
30% congestión nasal y rinitis ↑ Ø transversal 2 cm
Epixtasis ↑ Ø costodiafragmático

↔ FR > profundidad
Respiración abdominal ↓ Vol. residual
Respiración torácica ↔ Vol. intratorácico

FUNCIONALES

Vol. Corriente ↑ 30-40% ↑ Vol. Corriente + FR ↔

Vol. Espiratorio de reserva ↓ 20%
Vol. Residual ↓ 20% ↑ Vol. Minuto 25%
Capacidad residual funcional ↓ 20%
Capacidad inspiratoria ↑ 10% Hiperventilación del embarazo
Capacidad vital ↔ (↓ PCO2)

↑ presión del útero sobre el diafragma

↑ sensibilidad del centro respiratorio al CO2 (P) Disnea

mapas conceptuales volumen 3 6

 embarazo tema 1

MODIFICACIONES RENALES Y URINARIAS

ANATÓMICAS

↑ tamaño renal Progesterona

> dilatación uréter derecho
por retrosigma Dilatación pelvis renales,
uréteres y vejiga
Elevación trígono vesical
↑ presión intravesical
Retraso vaciamiento
Debilidad mecanismo
urinario
esfinteriano uretral

> riesgo infección TU

Incontinencia de esfuerzo

Polaquiuria
1er T Presión útero intrapélvico
2 T er
Mejoría
3er T Presión útero gravídico

FUNCIONALES

↑ flujo plasmático renal 40%

↑ filtración glomerular
Activación sistema renina-angiotensina-aldosterona

↓ eliminación de Na y K
↑ eliminación de ác. úrico, creatinina, glucosa,
aminoácidos y vitaminas hidrosolubles

mapas conceptuales volumen 3 7

 embarazo tema 1

MODIFICACIONES METABÓLICAS

HIDRATOS DE CARBONO

1ª mitad gestación 2ª mitad gestación Ayunas Postpandrial

Período anabólico Período catabólico Hipoglucemia Hiperglucemia
Influencia de estrógenos Influencia de cortisol, Hipoinsulinemia Hiperinsulinemia
y progesterona LPH y prolactina
Hipercetonemia

↓ utilización periférica de la glucosa

↑ metabolismo basal 10-15%
(60% en la 2ª mitad de la gestación) ↑ niveles plasmáticos de insulina
↑ consumo 300 kcal/día empleo de grasas
2.100-2.400 kcal/día Situación diabetogénica

LÍPIDOS PROTEÍNAS M. HÍDRICO

↑ Lípidos totales Balance nitrogenado positivo ↑ contenido de agua 7 L
Colesterol (25-50%) LDH 50% ↓ seroalbúmina Feto Útero LA
Fosfolípidos HDL 30% ↑ globulinas α y β ↓ γ Placenta Mamas
Plasma
Ác. grasos libres ↑ prot. transportadoras
Líquido intersticial
Triglicéridos

EQUILIBRIO AC/BA
Hiperventilación ↓ CO2
Alcalosis respiratoria compensada parcialmente ↓ HCO3
↑ pH favorece el intercambio gaseoso fetal

MINERALES

Sodio Retención 800-1000 mEq Potasio Retención 300 mEq

↑ necesidades Vol extracelular
LA Magnesio y Zinc ↓ discretamente
Consumo fetal
Cobre ↑
Calcio ↑ necesidades 33% (3er T)
↑ absorción intestinal 50%
Fósforo Comportamiento ligado al calcio
↑ excreción renal

Hierro ↑ necesidades Vol sanguíneo Requerimiento 6-7 mg/día

Utilización fetal y placentaria (final 2º T)
Compensación pérdidas postparto
↑ moderado de la absorción Total 900-1000 mg

mapas conceptuales volumen 3 8

 embarazo tema 1

MODIFICACIONES EN LA PIEL

PIGMENTACIÓN VASCULARES
Pezones, areola, línea nigra Angiomas o arañas vasculares (final 1er T, más frecuente en raza blanca)
Cloasma (+ frecuente 2º T) Eritema palmar (2/3 gestantes,1er T, raza blanca)
Varices (40% gestantes)

TEGUMENTOS OJOS
Estrías gravídicas (90% mujeres blancas) ↓ Presión intraocular
Cambios glandulares: ↑ glándulas de sudor ecrinas (↑ transpiración: ↑ ligero del grosor de la córnea
hiperhidrosis fisiológica) y ↓ de las apocrinas (axila y periné)
↑ glándulas sebáceas
Dificultad en el uso de lentillas
Cambios en el crecimiento piloso: ↑ o ↓

MODIFICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS

PELVIS CENTRO DE GRAVEDAD

Articulaciones laxas Desplazamiento hacia atrás del
eje cráneo-caudal
↑ movilidad art. sacroilíaca, sacrocoxígea
y pubiana
Hiperlordosis lumbar
Marcha contoneante

MOLESTIAS
Dolor lumbar y pélvico
Dolor dorsal
Ciática
Calambres MMII
Parestesias y dolor MMII
Síndrome del túnel carpiano
Dolor en ingles
Diástasis de los músculos rectos
del abdomen

mapas conceptuales volumen 3 9

 embarazo tema 1

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO

SIGNOS DE PRESUNCIÓN SIGNOS DE CERTEZA SIGNOS DE PROBABILIDAD

Amenorrea Latido cardíaco fetal Signo de Goodell
Náuseas y vómitos (17-20 S estetoscopio, 10-12 Signo de Chadwick
Doppler)
Turgencia e hipersensibilidad Signo de Hegar
mamarias Ultrasonido
Signo de Noble-Budin
Polaquiuria
Signo de Piskacek
Cansancio
Signo de Gauss
Percepción de los movimientos
Crecimiento uterino
fetales
Contracciones de Braxton Hicks.
Cambios en la pigmentación
Peloteo
Palpación del contorno fetal

PRUEBAS DE LABORATORIO

BIOLÓGICAS
Ascheim-Zondeck 1927
Friedman 1931 Actualmente en desuso
Galli-Mainini 1947

INMUNOLÓGICAS
Detección de HCG en sangre y orina
Sangre 9 días postconcepción
Orina 4-5 días del retraso menstrual (ciclos regulares)

Falsos negativos
Orina muy diluida
Algunos diuréticos y prometazima (antihistamínico)

Falsos positivos
Presencia de proteínas o sangre en la orina
Antiepilépticos, antiparkinsonianos, hipnóticos y
tranquilizantes
Niveles altos de LH
Reactividad cruzada de TSH
Tumores productores de gonadotropinas

mapas conceptuales volumen 3 10

 embarazo tema 1

INDICACIONES DE LA MATRONA
EN LAS MOLESTIAS MÁS FRECUENTES

PRIMER TRIMESTRE
MOLESTIA FACTOR RELACIONADO INDICACIONES DE LA MATRONA
• Evitar olores fueres, comidas
grasas o muy sazonadas
• Realizar comidas pequeñas y
↑ HCG
Náuseas y vómitos frecuentes
Neurovegetativo
• Ingerir algo antes de levantarse por
las mañanas
• Ingerir líquidos entre las comidas

• No aguantar las ganas de orinar

Presión del útero sobre la vejiga en • Ingerir los líquidos durante el día
Polaquiuria
I-III trimestre y disminuir la ingesta durante la
noche

Hipersensibilidad mamaria ↑ estrógenos y progesterona • Uso de sujetador ajustado

• Limpieza diaria con jabón suave

• Uso de ropa de algodón que
Leucorrea ↑ producción mucosa vaginal
permita la transpiración

Congestión nasal y epistaxis
• Evitar nebulizaciones y
descongestivos, sustituir éstos
↑ estrógenos por vaporizadores y gotas de
suero fisiológico, que no dañan las
mucosas

• Enjuague bucal con antiséptico

• Limpieza dental tras la ingesta de
Ptialismo No conocido o neurovegetativo
alimentos
• Revisión y cuidados dentales

mapas conceptuales volumen 3 11

 embarazo tema 1

SEGUNDO TRIMESTRE
MOLESTIA FACTOR RELACIONADO INDICACIONES DE LA MATRONA
• Evitar comidas grasas, fuertes, picantes, fritos y
salados
↑ progesterona, ↓ tono del
cardias. • Comidas frecuentes y pequeñas
Pirosis
Cambios anatómicos del • Evitar recostarse después de comer
estómago
• Evitar bicarbonato sódico y usar antiácidos pobres en
sodio
• Ingerir comidas ricas en fibra y abundantes líquidos
↑ progesterona
Presión del útero sobre el • Realizar ejercicio
Estreñimiento
intestino • Hábito intestinal regular
Escasa hidratación y ejercicio
• Uso laxantes
• Evitar estreñimiento
Presión en venas hemorroidales • Usar compresas heladas, baños templados o baños
Hemorroides
Estreñimiento de asiento
• Pomadas analgésicas
• Levantar las piernas con frecuencia
Congestión venosa
Venas varicosas • Evitar cruzar las piernas, estar de pie mucho tiempo,
Factor hereditario
medias y calcetines opresivos
• Ejercicios de dorsoflexión de los MMII
Desequilibrio de Ca/P • Dieta equilibrada (calcio)
Calambres en las ↑ Presión del útero sobre
piernas nervios pelvianos. • Aplicar calor a los músculos afectados
Mala circulación • Levantarse despacio después de una posición de
reposo
Congestión circulatoria • Flexiones dorsales frecuentes
Venas varicosas • Levantar las piernas para facilitar el retorno venoso
Edemas en MMII Permanencia de pie o sentada cuando esté sentada
mucho tiempo
Retención de sodio • Evitar medias opresivas en MMII
Hipotensión postural • Incorporarse despacio
Cambios bruscos de posición • Evitar estar de pie mucho tiempo en ambientes
Mareos Permanecer de pie largos calientes o cargados
períodos
Anemia • Evaluar el hematocrito y la hemoglobina
• Evitar alimentos que formen gases
↓motilidad intestinal
↑ Presión del útero sobre el • Masticar bien
Flatulencia
intestino • Habito intestinal normal
Deglución de aire
• Hacer ejercicio a diario
Corrección del centro de • Evitar alturas de trabajo incómodas, zapatos de tacón
gravedad. alto, levantar peso
Lumbalgia
Distensión ligamentosa • Ejercicios de balanceo pélvico
Mala mecánica postural • Mecánica corporal adecuada
• Evitar los movimientos que aumentan el dolor
Síndrome del túnel Compresión por edema del
• Elevar el brazo de vez en cuando
carpiano nervio mediano
• Usar férula si se precisa
Presión del útero sobre el • Adquirir posturas que permitan una mayor distensión
diafragma torácica
Disnea
↑ sensibilidad del c.respiratorio • Dormir sobre más almohadas si es necesario
al CO2

mapas conceptuales volumen 3 12

 embarazo tema 2

CONSULTA PRENATAL: ATENCIÓN A LA MUJER GESTANTE

CONSULTA PRECONCEPCIONAL

Ésta debería realizarse dentro del año previo a la concepción.

A ella deberán acudir todas las mujeres

Actividades

1. Evaluación del riesgo preconcepcional.

2. Pruebas de laboratorio. Exploraciones complementarias
3. Acciones educativas, preventivas y de promoción de la salud
– Prevención de los defectos del tubo neural (DTN)
– Profilaxis con Yodo

CONTROL PRENATAL

La mujer embarazada ha de acudir lo más pronto posible al

control prenatal, siempre antes de las 12 semanas

• Una visita cada 4-6 semanas hasta las 36 semanas de

gestación
• Una visita cada 1-3 semanas desde la 37 a las 40 semanas
• 1-3 veces por semana a partir de las 41 semanas

Anamnesis
•D
 atos de identificación
• Antecedentes familiares
• Antecedentes personales
• Antecedentes gineco-obstétricos
•D
 atos de la gestación actual (FPP): Regla de Nagele
• Actitud de aceptación ante la gestación

mapas conceptuales volumen 3 13

 embarazo tema 2

HISTORIA DE LA EMBARAZADA
EXPLORACIÓN GENERAL Y OBSTÉTRICA

• Exploración general.
• Exploración ginecológica.
• Exploración obstétrica.
• Exploración abdominal:
– Delimitación del fondo uterino.
– Altura uterina.
– Perímetro abdominal.
– Determinación de la estática fetal. Maniobras de Leopold.
– Palpación de los movimientos fetales.
• Auscultación fetal. Detección de la frecuencia cardíaca fetal .
• Test no estresante (TNS, TNE o NST). MFNE.

PRUEBAS DE LABORATORIO

• Grupo sanguíneo y Rh. Debe realizarse en todas las mujeres en

el primer trimestre
• Test de Coombs indirecto. En las madres Rh negativas si el
Coombs es negativo, se repetirá en los trimestres siguientes.
• Hemograma. Control trimestral.
• Bioquímica. Control trimestral.
• Glucosuria. Control trimestral.
• Proteinuria. Control trimestral.
• Cetonuria. Control trimestral.
• Sedimento urinario y cultivo de orina.
• Serologías. Primer trimestre salvo prácticas de riesgo:
– Rubéola (Ig G).
– Sífilis (VDRL-RPR).
– Hepatitis B (HBs Ag).
– VIH (IgG).
– Toxoplasmosis (IgG). Si es negativo en primer trimestre,
control trimestral.
• Coagulación.

mapas conceptuales volumen 3 14

 embarazo tema 2

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Pruebas de laboratorio
• Citología
Se realizará a todas aquellas gestantes que no tengan un
diagnóstico en el último año.
• Cultivo vagino-rectal
Se ha de realizar entre las 35-37 semanas de la gestación.
EGB ( estreptococo de grupo B)
• Screening de diabetes
Generalmente la prueba la se realizará a todas las gestantes
entre la semana 24 y 28.
En los casos de riesgo se realiza en el primer trimestre.

EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA

Exploración ecográfica del primer trimestre de la gestación (11-12 semanas)

• Presencia o ausencia de embrión
• Número de embriones o sacos gestacionales
• Vitalidad embrionaria: MC y ME
• Edad gestacional. Medida del LCR
• Translucencia nucal. Presencia de hueso nasal
• Trofoblasto: características y localización
• Ausencia de patología del útero y anejos
Exploración ecográfica del segundo trimestre de la gestación (18-20 semanas)
• Se considera la más importante
Vitalidad embrionaria
– Biometría fetal
– Evaluación de la anatomía fetal
– Placenta: características y localización
– Volumen de líquido amniótico

Exploración ecográfica del tercer trimestre ( 32-35 semanas)

• Estática fetal
• Vitalidad fetal Amniografía
• Crecimiento fetal. Biometría. Descartar CIR y macrosomías Radiopelvimetría
• Placenta y cordón Mamografía
• Volumen de líquido amniótico

mapas conceptuales volumen 3 15

 embarazo tema 2

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS. FACTORES DE RIESGO

• Factores de riesgo socio-demográficos

• Antecedentes reproductivos
• Antecedentes médicos
• Embarazo actual

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS. DIAGNÓSTICO PRENATAL

Clasificación de las técnicas de diagnóstico prenatal

• Técnicas no invasivas
– Ecografías
– Marcadores bioquímicos de primer y segundo trimestre
• Técnicas invasivas para el diagnóstico prenatal
– Amniocentesis
– Biopsia corial
– Cordocentesis o Funiculocentesis

AMNIOCENTESIS

Consiste en la obtención de líquido amniótico a través de punción y aspiración

transabdominal:
• Amniocentesis precoz: aquella realizada entre las semanas 11 y 14
• Amniocentesis tardía: la realizada entre las semanas 14 y 17
El uso más frecuente para el diagnóstico prenatal: entre las 14-18 semanas
No existen contraindicaciones absolutas
Riesgos:
Pérdida fetal entre 0,5-1%, algunos autores lo incrementan hasta el 3,5%
Lesión fetal, hemorragia, infección y sensibilización Rh

mapas conceptuales volumen 3 16

 embarazo tema 2

BIOPSIA CORIAL

Obtención de vellosidades coriales:

• Desde la 7ª-12ª semanas
Tiene la misma utilidad diagnóstica que la amniocentesis
Contraindicaciones de la biopsia corial
Riesgos y cuidados postbiopsia corial
Algias pélvicas inespecíficas, sangrado leve y excepcionalmente infecciones
La tasa de abortos: 2 y 4%, aunque autores más recientes lo catalogan como de
riesgo similar a la amniocentesis

CORDOCENTESIS

• Estudio de cariotipo fetal en 72 h, especialmente en épocas avanzadas de la

gestación
Contraindicaciones para la obtención de sangre fetal
Riesgos:
Sangrado
Hematomas que produzcan el taponamiento del cordón
Pérdidas fetales entre el 1-3% pudiendo sin embargo alcanzar el 6-7%

OTRAS PRUEBAS DE CONTROL DEL BIENESTAR FETAL

PERFIL BIOFÍSICO

Movimientos fetales, movimientos respiratorios, tono fetal,

cantidad de líquido amniótico y realización de un TNS

PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (PTC) O TEST ESTRESANTE

Conseguir mediante la administración de oxitocina o estimulación del pezón, una
dinámica uterina adecuada (3 contracciones cada 10 minutos)
• Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardías durante el estudio
• Prueba positiva: deceleraciones tardías en más del 30% de las contracciones

AMNIOSCOPIA

La realización de la amnioscopia consiste en la introducción del amnioscopio a través de

vagina por el canal cervical
• Se considera amnioscopia negativa: bolsa íntegra. Líquido claro
• Se considera amnioscopia positiva: cualquier otra situación

mapas conceptuales volumen 3 17

 embarazo tema 2

Se recomiendan al menos 7-8 visitas a lo largo de la gestación y tres ecografías

El número de visitas puede aumentar según la valoración de riesgo
El aumento del número de visitas incrementa la satisfacción de la embarazada

• Primera visita. Captación

En esta primera consulta se realiza la historia y exploración física general y obstétrica
Se solicitan las analíticas y la ecografía de primer trimestre

• Segunda visita. 12-13 semanas

• Tercera visita. 16 semanas
• Cuarta visita. 20-22 semanas
• Quinta visita. 26-28 semanas
• Sexta visita. 31-32 semanas
• Séptima visita. 35-37 semanas
• Octava visita. 38-40 semanas

VALORACIÓN CONTINUA DE LA EMBARAZADA

La valoración continua debe garantizarse mediante las visitas programadas

y mediante las intervenciones de EPS, que serán llevadas a cabo dentro del
programa de educación maternal
El contenido podrá ser impartido mediante sesiones grupales y también
dividirse de forma estructurada a través de las distintas visitas de control del
embarazo

mapas conceptuales volumen 3 18

 embarazo tema 3

Prevención de infecciones en el embarazo

INFECCIÓN

MECANISMOS DE
PREVENCIÓN
TRANSMISIÓN

Horizontal Vertical INMUNIZACIÓN INMUNIZACIÓN

activa PASIVA

Congénitas Vacunación Inmunoglobulinas

Perinatales
Polivalentes y
Específicas
Neonatales

Población
General

En gestantes: Tipos de vacunas:

• Vacuna segura • Bacterianas y víricas
• Riesgo de Infección • Vivas atenuadas y
• Infección supone un riesgo muertas inactivadas
materno-fetal

mapas conceptuales volumen 3 19

 embarazo tema 3

VACUNACIÓN EN LA GESTANTE

RECOMENDACIONES GENERALES

Comparar riesgo-beneficio de la
vacunación en la situación concreta

CONTRAINDICADAS SEGURAS

VIVAS ATENUADAS Reacciones MUERTAS O INACTIVADAS

generales
Varicela importantes Gripe
Rubéola Tos Ferina Tétanos (/Difteria-Td)
Sarampión Hepatitis B
Parotiditis Rabia
Fiebre amarilla Polio Inactivada (IPV)
BCG Meningocócica Polisac.

Varicela y Rubéola: Tétanos:

Evitar el embarazo en los Única vacuna recomendada
tres meses posteriores a la durante el embarazo
vacunación

EMBARAZO:
Evitar en el 1º trimestre

LACTANCIA:
No existe contraindicación

mapas conceptuales volumen 3 20

 embarazo tema 3

INMUNIZACIÓN PASIVA (IG)

INMUNOPROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN
EN EL EMBARAZO

SARAMPIÓN RUBÉOLA VARICELA HEPATITIS B

• Se administra en • Escasa eficacia RN:

raras ocasiones Ig 0,5 ml + Vacuna
• Ig< 6 días post-expo-
sición

Estudio serológico del Estudio serológico del

estado inmunitario estado inmunitario

Sero (+): Sero (-): Sero (+): Sero (-):

Inmune Susceptible Inmune (95%) Susceptible

No se indica Ig salvo <20 sg 20-40 sg 5d antes - 2d

decisión de no abortar post-parto

No Ig RN:
• Ig
Ig IM en grandes
• Aciclovir
cantidades
• Control clínico de evidencia MADRE:
de Rubéola • Ig<96h post-exposición
• Vacunación postparto • Control ECO

mapas conceptuales volumen 3 21

 embarazo tema 3

VIH

MECANISMO DE TRANSMISIÓN

PARENTERAL SEXUAL TRANSMISIÓN VERTICAL

• Sangre (plasma), líquido •S

 ecrecciones Transplacentaria Parto LM
pleural, pericárdico, vaginales, semen
amniótico..) 25% 60-70% 10-14%

•Ig< 6 días post-exposición

• 1ª causa de contagio en la •H

 eterosexuales:
población general 1ª causa de contagio
en la población
• 37% en mujeres femenina
• 51% en mujeres

↑ RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL

Estado de Salud Parto Factores

Materno Pretérmino Obstétricos

Carga Estadio CD4 Vía de Tiempo de Técnicas

Viral Clínico Parto BR invasivas

mapas conceptuales volumen 3 22

 embarazo tema 3

EMBARAZO VIH

DIAGNÓSTICO SEGUIMIENTO

• Ofrecer a todas las CONTROL TARV

gestantes GESTACIONAL
• Necesario para
prevenir la TV

• Parámetros analíticos Prevención TV:

del VIH
CPV indetectable
• 1º y 3º trim 3 pruebas • Efectos 2arios TARV
(+)
• FR: c/ trim. • Bienestar Fetal

• Recomendar siempre
• <2º trim
• Podrá mantener Ttº
Test rápido intraparto ↑ INCIDENCIA: previo
si serología
desconocida • Prematuridad • Evitar teratógenos*
• CIR • Emplear los más
• Muertes Fetales conocidos**

TOXICIDAD:
• Hepatotoxicidad
• Toxicidad mitocondrial
• Hiperglucemia

* Efavirenz (Evitar Teratógeno)

** Zidovudina, procurar siempre
Triada 1ª línea TARGA: Zidovudina + Neviparina + Lamivudina

mapas conceptuales volumen 3 23

 embarazo tema 3

parto VIH

VÍA DEL PARTO TARV EN EL PARTO/CESÁREA

PARTO VAGINAL CESÁREA Con Ttº previo Sin Ttº previo

SI SI

• Mayor o igual a 36 sg • Menor de 36 sg

• Con TARGA • No TARGA Continuar Zidovudina+
• CVP <1.000 copias/ml • CVP >1.000 copias/ml con TARGA+ Neviparina+
Zidovudina IV Lamivudina
• Diagnóstico tardío

• Bolsa íntegra • Programar Cesárea a

las 37-38 sg
• Evitar procedimientos
invasivos • Profilaxis antibiótica
por mayor riesgo de
• Ligar precozmente el infección puerperal
cordón umbilical
• Lavar al RN lo antes
posible

Cesárea Intraparto, si:

• Tiempo de bolsa rota prolongado
• Parto prolongado
• RCTG patológico

PUERPERIO

TARV LACTANCIA

RN Materna

Fórmula Adaptada
Zidovudina Si madre no tratada
oral valorar añadir
Neviparina

mapas conceptuales volumen 3 24

 embarazo tema 3

VHB
RIESGO DE TV

TV TV
RARA FRECUENTE

Aguda Aguda próxima al parto

En fases precoces o portadora crónica de
del embarazo HBsAg

CRIBADO HB Crónica >

Sistemático en la riesgo si
gestación

Coexistencia Viremia elevada

HBeAg + HBsAg

RN
90%

Ig (0,5 ml IM) + Vacuna

mapas conceptuales volumen 3 25

 embarazo tema 3

VHC
RIESGO DE TV

NO HAY MEDIDAS > RIESGO DE

PREVENTIVAS CLARAS TV

No conducta obstétrica CVP

definida Infección en 3º trim
Partos instrumentales y/o
complicados

CRIBADO RN
No recomendado

No existe profilaxis
Infectada Susceptible Seguimiento
Control analítico a los
18 m. de vida

Prevalencia baja y riesgo No hay vacuna

de TV 5%

Determinación
No coste-efectiva

mapas conceptuales volumen 3 26


VIH-VHC
Mayor riesgo de TV VHC
• Determinación de Ac VHC a todas las
gestantes VIH. En mujeres con CD4
muy bajos determinación de viremia
plasmática VHC.
• Determinación de CVP VHC,
preferiblemente próxima al parto.
• El tratamiento para VHC siempre
antes del embarazo; es teratógeno,
hay que esperar 6 meses para
quedarse embarazada.
Gestante diagnosticada
antes del embarazo
Conoce tanto los aspectos
generales y el tratamiento de
la infección como el riesgo de
transmisión a sus parejas
• TARV
Importancia del TARGA en el
embarazo
Beneficios y riesgos
Modo de evitar resistencias
• Parto
Existencia o no de protocolo
Elección vía de parto
• Aspectos generales de la
gestación
Estilo de vida adecuado
Posible contraindicación a la
lactancia materna
mapas conceptuales volumen 3
embarazo tema 3
COINFECCIÓN
VIH-VHB
No mayor riesgo de TV VHB
• Serología de VHB a toda gestante,
infectada o no por el VIH.
• Incluir fármacos activos para ambos
virus.
• Determinar la CVP del VHB en HBsAg
(+), sea cual sea el resultado de
HBeAg.
EDUCACIÓN SANITARIA
Gestante diagnosticada
Gestante diagnosticada
con gestación avanzada
durante el embarazo
o durante el parto
El diagnóstico es difícil de La mayoría de los niños infec-
afrontar y produce ansiedad, tados son hijos de madres no
miedo a la muerte, a transmitir diagnosticadas o con un diag-
la infección a su hijo, etc. nóstico tardío de la infección
• Aspectos generales de la • Informar a las gestantes
infección por el VIH o VHB-C: serología desconocida de
agente causal, historia la necesidad de serología
natural, vías de transmisión urgente para VIH y VHB.
y medidas de prevención Si es positiva informar
(ha de contactar con parejas resultado y posibilidad de
sexuales previas para que falso positivo.
se sometan a los controles
diagnósticos necesarios). Informar de las actuaciones
a realizar para reducir el
• Aspectos de la asistencia: va riesgo de TV.
a ser atendida por un equipo
multidisciplinar que protege la
confidencialidad.
• Aspectos reproductivos y
sobre las medidas para
prevenir la TV
27
 embarazo tema 4

EMBARAZO DE RIESGO

Factores de riesgo durante el embarazo

Factores sociodemográficos Antecedentes reproductivos
• Edad materna < 15 años • Esterilidad en tratamiento
• Edad materna > 35 años • Aborto de repetición
• Relación peso/talla (IMC = kg/m2): • Antecedente de parto pretérmino
– Obesidad > 29 • Antecedente de nacido con CIR
– Delgadez < 20 • Antecedente de muerte perinatal
• Tabaquismo > 10 cig/día • Hijo con lesión residual neurológica
• Alcoholismo • Antecedente de nacido con defecto congénito
• Drogadicción • Antecedente de cirugía uterina
• Nivel socioeconómico bajo • Malformación uterina
• Riesgo laboral • Incompetencia cervical
Antecedentes médicos Embarazo actual
• Hipertensión arterial • Hipertensión inducida por el embarazo
• Enfermedad cardíaca • Anemia grave
• Enfermedad renal • Diabetes gestacional
• Diabetes mellitus • Infección urinaria recurrente
• Endocrinopatías • Infección de transmisión perinatal
• Enfermedad respiratoria crónica • Isoinmunización Rh
• Enfermedad hematológica • Embarazo múltiple
• Epilepsia • Polihidramnios u oligoamnios
• Otras enfermedades neurológicas • Hemorragia genital
• Enfermedad psiquiátrica • Placenta previa asintomática
• Enfermedad hepática • Crecimiento intrauterino retardado
• Enfermedad autoinmune con afectación sistémica • Defecto fetal congénito
• Tromboembolismo • Anomalía en la estática fetal después de la 36 semana
• Patología médico-quirúrgica grave • Amenaza de parto prematuro
• Embarazo postérmino
• Rotura prematura de membranas
• Tumoración uterina
• Patología médico-quirúrgica grave

mapas conceptuales volumen 3 28

 embarazo tema 4

Trastornos respiratorios
Infección de las vías respiratorias superiores
• Es importante tratarla adecuadamente, puede ser predecesora de una neumonía.
Neumonía
• Grave debido a la disminución de la capacidad ventilatoria en el embarazo.
• El diagnóstico precoz es muy importante.
• Si fiebre alta, tos y dolor torácico, realizar una radiografía de tórax.
Asma bronquial
• Enfermedad respiratoria más frecuente en gestantes.
• La norma es que una enfermedad asmática grave empeore con el embarazo.
•L os betabloqueantes, ergotínicos y prostaglandinas y sus derivados están contraindicados por su efecto
broncoconstrictor.
• ↑ CIR y de hipoxia neonatal.

Trastornos digestivos
Trastornos neurovegetativos
• Trastornos del apetito.
• Ptialismo o sialorrea.
• Náuseas y vómitos.
Hiperemesis gravídica
Afecciones de la boca
• Gingivitis.
• Épulis.
• Caries y pérdidas dentales.
Hernia hiatal, pirosis y esofagitis
Úlcera péptica
• Suele mejorar, debido a progesterona o a histaminasas placentarias. Vigilancia durante el posparto, las
complicaciones son más frecuentes.
• Tratamiento: medidas higiénico-dietéticas, bloqueantes H2 (cimetidina, ranitidina). No demostrada la inocuidad de
los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). La erradicación del Helicobacter pylori debe aplazarse para
después del parto.
Estreñimiento
Apendicitis y embarazo
• La apendicitis aguda es rara durante el embarazo, pero las tasas de mortalidad materna y fetal son altas.
• Riesgo mayor en 3er trimestre, los cambios debido al crecimiento uterino (el ciego se desplaza hacia arriba y hacia
el flanco derecho) impiden la localización de la infección, peritonitis difusas más frecuentes. Complicaciones si
retraso diagnóstico y tratamiento. Ante cualquier dolor en lado derecho se debe pensar siempre en apendicitis
aguda.
• Riesgo de desencadenamiento de un aborto o del parto.
Obstrucción intestinal
• El aumento del útero puede oscurecer los signos clásicos abdominales, la intensidad de la clínica y la distensión
abdominal por encima del útero nos hará sospecharlo.
• La mortalidad materna y fetal es elevada si se retrasa el diagnóstico.
Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)
• Si está en actividad, empeorará en el 50% de los casos, mejorará en el 25% y no se modificará en el 25%
restante. Riesgo de abortos y partos prematuros.
• Si está estabilizada, no influye sobre el pronóstico de la gestación.

mapas conceptuales volumen 3 29

 embarazo tema 4

Trastornos digestivos
Enfermedades de la vesícula biliar
• La colecistitis aguda no parece tener especial predilección por la mujer grávida.
• Colelitiasis más frecuente en mujer y producción de cálculos está ↑en gestación.
• Si leve o infrecuente tratamiento sintomático, conveniencia de cirugía después de gestación, riesgo de
exacerbación en el posparto.
• Si colecistitis grave o persistente, hospitalización. Tratamiento médico preferible. Cirugía si ictericia obstructiva,
pancreatitis persistente o recurrente, gangrena o rotura vesicular, o abdomen agudo. La disolución química y la
litotricia deben evitarse.
• En ausencia de pancreatitis el pronóstico es bueno, pero si se produce, el porvenir materno-fetal empeora
notablemente.
Enfermedades del páncreas
• La pancreatitis aguda es rara durante gestación y por lo general se produce en los últimos meses o en el
puerperio precoz.
• El tratamiento es conservador.
• El pronóstico es en general bueno si se llega a un diagnóstico precoz.
Enfermedades del hígado
Hígado graso del embarazo
• Ocurre en el último trimestre del embarazo, su etiología es desconocida y es fatal en el 85% de los casos. Células
hepáticas ocupadas por gran cantidad de vacuolas de grasa.
• Clínica: dolor en epigastrio, cefalea y vómitos, ictericia progresiva. La hemorragia severa puede ser el primer
signo. La confusión, desorientación y coma sugieren el final de la enfermedad.
• Análisis: ↓ tiempo de protrombina; ↑ fosfatasa alcalina, bilirrubina y transaminasas; leucocitosis.
• Tratamiento: cesárea inmediata y medidas de soporte. La recuperación de las pacientes que sobreviven es
completa y la enfermedad no reaparece en gestaciones posteriores.
Colestasis intrahepática del final del embarazo
• Clínica: prurito generalizado, seguido de náuseas, vómitos, epigastralgia, heces acólicas y orinas oscuras,
ictericia moderada.
• Tiende a reaparecer en embarazos siguientes o con anticonceptivos hormonales.
• Estasis biliar con capilares biliares dilatados y tumbos biliares. ↑ Ácidos biliares.
• El pronóstico materno es bueno, ligero riesgo de hemorragia posparto o de colestasis subsiguiente. Peligro fetal,
riesgo de muerte intrauterina, prematuridad y sufrimiento fetal intraparto.
• Tratamiento: colestiramina, suplemento vitamínico, vigilar el tiempo de protrombina, ácido ursodesoxicólico.

Trastornos hematológicos
Anemia
Trombocitopenias
• Trombocitopenia gestacional, esencial o benigna
La más frecuente. Causa incierta, asintomática, no riesgo de hemorragia materna o fetal.
Plaquetas no < 70.000/µL, retornan a la normalidad en posparto. Controles periódicos, comprobar la recuperación
posparto y la normalidad del neonato.
• Púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI)
Destrucción plaquetaria autoinmunitaria por anticuerpos antiplaquetarios IgG producidos por la paciente, cruzan
la placenta, riesgo de trombocitopenia en el feto y neonato. El curso de la PTI no se altera con la gestación,
riesgo de hemorragia en el período periparto.
Si gestante sin síntomas y plaquetas >50.000/ µL, no requiere tratamiento, considerándose estos valores
plaquetarios mínimos para el parto, cirugía, anestesia regional y cualquier técnica invasora.
• Tratamiento: prednisona, inmunoglobulinas IV, transfusión plaquetaria.

mapas conceptuales volumen 3 30

 embarazo tema 4

Trastornos hematológicos
• Trombocitopenia neonatal aloinmunitaria
Aloinmunización materna a los antígenos plaquetarios fetales. La plaquetopenia se presenta en la mitad de los
casos en el primer embarazo.
Gestante sana, con recuento plaquetario normal; niño con profunda plaquetopenia al nacer, con petequias,
equimosis y sangrados. Si grave, hemorragia intracraneal que puede ocurrir intraútero.
Tratamiento: inmunoglobulinas IV, prednisona, transfusión plaquetaria. Cordocentesis una vez alcanzada la
madurez fetal, si >50.000/µL evolución espontánea del parto.
• Trombocitopenia asociada a hipertensión inducida por la gestación
Trombocitopenias moderadas, raros los cuadros hemorrágicos, la plaquetopenia indica un agravamiento que
quizá aconseje terminar la gestación.
Los neonatos sólo tienen riesgo de trombocitopenia si son prematuros o CIR.
Alteraciones de la coagulación
• Enfermedad de Von Willebrand
Autosómica dominante. Es frecuente cuadro ignorado hasta importante pérdida hemática en un aborto o parto. El
tiempo de hemorragia está prolongado y el factor VIII disminuido.
Tratamiento: crioprecipitados o plasma fresco congelado, desmopresina (provoca la liberación de factor VIII).
Durante la gestación se produce un aumento progresivo de estos factores y en muchos casos la paciente no
necesita tratamiento antes del parto.
Si afectación fetal evitar el electrodo fetal y la realización de microtomas.
• Hemofilias
Hemofilia A, por déficit del factor VIII, y hemofilia B, por déficit del factor IX. Se transmite de forma recesiva ligada
al cromosoma X. Detectar a la portadora y diagnóstico prenatal de la descendencia afectada.
Si feto masculino evitar el electrodo fetal y la realización de microtomas.
En caso de portadora con déficit de factores, riesgo de hemorragia durante el parto, tratar con el correspondiente
concentrado del factor deficitario.
Enfermedad tromboembólica
Frecuentes en puerperio. Raras durante la gestación.
Factor de riesgo: antecedentes de trombosis venosa profunda o de embolia pulmonar. Los trombos venosos se
forman en pequeñas venas y se extienden centrípetamente, más frecuente en extremidades inferiores y pelvis.
Los anticoagulantes orales están contraindicados durante la gestación.
Tratamiento en fase aguda: heparina. Si antecedentes tromboembólicas, tratamiento profiláctico con heparina a
bajas dosis y la utilización de medias compresivas.

Trastornos neurológicos y músculo-esqueléticos

Cefalea
Cefalea por tensión muscular
• La más frecuente, intermitente y moderada, con localización frontal u occipital y sensación de opresión y rigidez.
La gestante refiere antecedentes con exacerbaciones en la gestación. Tiende a empeorar según avanza la
gestación.
• Tratamiento: reposo con analgesia suave (paracetamol). Evitar hipnótico-sedantes; si rebelde antidepresivos
tricíclicos (amitriptilina).
Migraña
• Alivio importante durante la gestación, raramente se inicia o exacerba.
• Tratamiento fase prodrómica: propanolol, evitar alcaloides ergotínicos. Tratamiento sintomático: paracetamol,
analgésicos narcóticos o antieméticos fenotiacínicos.

mapas conceptuales volumen 3 31

 embarazo tema 4

Trastornos neurológicos y músculo-esqueléticos

Epilepsia
• Las crisis y las convulsiones psicomotoras se pueden activar o intensificar.
• Medicación en niveles mínimos para impedir una crisis. Requerirá ↑ dosis durante gestación y ↓ en puerperio.
Los fármacos antiepilépticos presentan numerosas interacciones y afectan al metabolismo de ciertos nutrientes y
vitaminas (ácido fólico). Administrar vitamina K al neonato para prevenir ↓ factores de la coagulación.
• Cesárea si crisis o no colaboración. Se permite la lactancia, salvo pacientes mal controladas o neonatos muy
adormecidos por el efecto de los fármacos.
• Estado epiléptico: raro, hospitalización, tratamiento con diazepam y fenitoína IV, si persiste el cuadro fenobarbital
e intubación, e incluso anestesia general.
• Los hijos de madres epilépticas tienen más riesgo de malformaciones.
Enfermedades cerebrovasculares
• Raro, la más frecuente es la hemorragia subaracnoidea debido a rotura de aneurismas o malformaciones
arteriovenosas. La gestación aumenta el riesgo de hemorragia de las malformaciones vasculares no tratadas.
• Grave, no posponer ningún procedimiento diagnóstico, tratamiento ni cirugía. Pacientes tratadas con éxito pueden
tener un parto vaginal, aconsejándose la analgesia epidural y evitando los esfuerzos expulsivos. Pacientes no
tratadas o con lesiones inoperables puede optarse por la cesárea.
Neoplasias cerebrales
• La gestación puede poner de manifiesto tumoraciones previamente asintomáticas.
Esclerosis múltiple
• Las exacerbaciones y remisiones no parecen verse afectadas, ↑ la morbilidad del proceso. La esclerosis múltiple
no es indicación de cesárea. Durante los tres primeros meses del posparto aumentan las exacerbaciones.
Enfermedades musculares
Calambres musculares
Miastenia gravis
• No se ve afectada por la gestación, ↑ exacerbaciones en posparto.
• El tratamiento con inhibidores de la colinesterasa y prednisona puede mantenerse durante la gestación. Los
anticuerpos Ig G contra los receptores de acetilcolina cruzan la placenta y pueden causar en el neonato un cuadro
miasténico transitorio.
Distrofia miotónica
• Autosómica dominante. Exacerbación de los síntomas, mejora después del parto. Presentan una alta incidencia
de complicaciones (polihidramnios, parto prematuro, disdinamias y hemorragias posparto).
Neuropatías periféricas
Lumbalgia
Hernia discal
• Se sospechará si lumbalgia acompañada de síntomas radiculares (parestesias, entumecimiento, alteraciones de
los reflejos o debilidad muscular).
• Inicio repentino exacerbado por la tos e irradiado al tobillo.
• Tratamiento: reposo, cirugía si progresa el dolor o el déficit neurológico.
Síndrome del túnel carpiano
• Por compresión del nervio mediano. Despierta con parestesias y dolor en la cara radial palmar de la mano, puede
presentarse déficit sensorial en la cara palmar de los tres primeros dedos, debilidad y atrofia de los músculos
responsables de la abducción y oposición del pulgar. Lo habitual es que los síntomas remitan después del parto.
• Tratamiento: flexión forzada de la muñeca, colocación de férulas, inyección local de corticoides.
Parálisis del nervio facial (Bell)
• 3 veces más frecuente (3er trimestre y puerperio). De buen pronóstico. Aparición brusca. Riesgo de lesión corneal
o conjuntival.

mapas conceptuales volumen 3 32

 embarazo tema 5

Atención a la mujer con complicaciones durante el embarazo

Anemia

Listeriosis Tuberculosis

Complicaciones
gestacionales
Rubéola Cardiopatías

Nefritis

Valores < 11 g/dl en Valores < 10,5 g/dl en

Anemia 1º y 3º Trimestre 2º Trimestre

A. ferropénica (Fe)
A.Megaloblástica
(folatos)
Valores < 10 g/dl en
puérperas
Mayor nº de APP,
incremento del número
de muertes fetales

Asintomática
Valores inferiores a 6 g/dl
Fatiga, palpitaciones y disnea. A. Grave
Mareo

mapas conceptuales volumen 3 33

 embarazo tema 5

Mycobacterim Tos con poco esputo

Tuberculosis tuberculosis Febrícula
Hemoptisis
TTº antituberculosos no Tuber. genital
teratogénicos, excepto
estreptomicina (sordera
fetal) Mayor nº parto
pretérminos
Prueba intradérmica Bajo peso
PDD (Sin factor de Incremento de 6 veces
riesgo 15 mm +) de la mortalidad

Cardiopatías

Gasto cardíaco 30-50%

Volumen sanguíneo
Resistencias periféricas
vasculares

Enfermedad Cardiopatías Cardiopatía

cardíaca corregida Valvulopatías Arritmias
congénitas isquémica
quirúrgicamente

Reemplazo vascular Estenosis mitral: Comunicación Bradicardias: TTº Similar a las

(Heparina) Riesgo de interauricular: No provocan mujeres no gestantes
Suspensión ttº hipertensión Bien tolerada excepto pérdidas de
anticoagulante previo pulmonar (edema con HTA gestación
al parto pulmonar, fatiga,
disnea, hemoptisis)
Actividad física
mínima

Insuficiencia mitral: Comunicación Taquicardias:

Bien tolerada por interventricular: Uso de maniobras
la disminución de En casos graves vagales
las resistencias desaconsejada la
periféricas gestación

Tetralogía de Fallot:
Provoca abortos si
Htco >65%

Estenosis aórtica:
En casos graves la disminución del GC reduce
perfusión cerebral, cardíaca y uterina

Insuficiencia aórtica:
Reflujo sanguíneo desde la aorta hacia el ventrículo
izquierdo. Bien tolerada

mapas conceptuales volumen 3 34

 embarazo tema 5

Listeria Asintomático o
Listeriosis monocytogenes enfermedad febril:
meningitis o gripe

En el feto: lesión Fetal: 50% de mortalidad.

granulomatosa con Aguda (Sepsis neonatal)
abcesos Tardía (Meningitis)

Escherichia coli 2% gestantes

Nefritis (+ habitual) Complicación médica más
importante en gestación

Riesgo de parto prematuro Fiebre materna en patrón agujas

Muerte fetal intraparto Inicio brusco
Escalofríos
Puñopercusión +
Bacteriuria

Rubéola
Infección viral (ARN)
Vía aérea de transmisión Repercusión
Período incubación 2-3 semanas materna escasa
Contagia 7 días antes del
exantema y 5 días después

Repercusión fetal
Grave:
Cardiopatía congénita
Cataratas
Sordera
Muerte fetal

mapas conceptuales volumen 3 35

 embarazo tema 5

Metrorragias 1º Trimestre

Embarazo Enfermedad Metrorragias de

Aborto
ectópico trofoblástica implantación

ABORTO
• Expulsión fetal de menos de 500 g o menos de 22 semanas de gestación, con o sin signos de vida, con
intencionalidad o no en su origen.
• Causas embrionarias y maternas.
• Amenaza de aborto, aborto en curso, aborto incompleto, aborto retenido y aborto de repetición.
• Tratamiento: legrado o aspiración uterina.
• Complicaciones: aborto séptico, coagulopatías, perforación uterina, sinequia uterina y repercusiones uterinas.

Embarazo ectópico
• Gestación asentada fuera del útero (más frecuente zona tubárica ampular).
• Causas extrínsecas (orgánicas y funcionales) e intrínsecas.
• La ecografía permite diagnosticarlos con facilidad, de modo que la complicación de la rotura tubárica es difícil
de ver, cursa con abdomen agudo, defensa abdominal y Blumberg positivo, junto con shock hipovolémico.
• Tratamiento con laparotomía o uso de metotrexate (intrasacular o intramuscular).

Enfermedad trofoblástica
• Proliferación anormal del tejido trofoblástico. Se clasifica según su malignidad e invasividad como mola
hidatiforme, mola invasora y coriocarcinoma.
• Mola hidatiforme está localizada, no invasiva, no neoplásica y no maligna.
• Mola invasora invade el miometrio e incluso el peritoneo. No metástasis.
• Coriocarcinoma tiene una gran capacidad de crecimiento, invade endomentrio y vasos, además es capaz de
invadir pulmón y vagina.
• TTº: evacuador y seguimiento para la evaluación de las metástasis. Uso de ACO para evitar gestación durante
al menos un año.

Metrorragia de implantación o signo de Hartmann

• Coincidente con la fecha de la próxima regla.
• Puede provocar en la mujer la falsa impresión de haber tenido el período menstrual cuando realmente está
embarazada.
• Es de cuantía inferior a una regla.

NO OLVIDAR INMUNOPROFILAXIS ANTI-D EN AQUELLAS

MUJERES CUYO GRUPO SANGUÍNEO ES NEGATIVO

mapas conceptuales volumen 3 36

 embarazo tema 5

Metrorragias 3º Trimestre

Desprendimiento prematuro de
Placenta Previa placenta normalmente inserta
(DPPNI)

Placenta Previa
• Implantación en el segmento inferior uterino, de modo, que puede taponar de forma parcial o total el orificio
cervical interno.
• Existen según el grado de taponamiento esta clasificación:
– Placenta previa total o central (tipo I): OCI taponado totalmente. Cesárea.
– Placenta previa parcial (tipo II): placenta en contacto con OCI.
– Placenta previa marginal (tipo III): el borde placentario está en contacto con el OCI.
– Placenta previa lateral o de inserción baja (tipo IV): el borde placentario está en contacto con el segmento
inferior uterino.
• Metrorragia indolora, de aparición brusca, de sangre roja y de distinta cantidad.
• Complicaciones: placenta accreta, coagulopatía, vasa previa, aumento de la isoinmunización, CIR y parálisis
cerebral.

Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI)

• Separación de la placenta de su inserción decidual previa al nacimiento fetal.
• Etiología: gestosis (+ frecuente), mal estado nutricional, traumatismos, cordón umbilical corto y hábitos tóxicos.
• Clínica: metrorragia de color rojo sin coagular, dolor intenso, tono uterino elevado (tacto leñoso), bradicardia
fetal o patrón tococardiográfico silente.

mapas conceptuales volumen 3 37


CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Hipertensión crónica
• Previa al embarazo,
• que se diagnostique
antes 20 semanas de
gestación o
• que persista después
En HTA crónica no proteinúrica:
aparición proteinuria
Hipertensión
gestacional o transitoria:
• sin o con proteinuria
< 300 mg/l en 24 h
• se normaliza antes 12
semanas postparto
mapas conceptuales volumen 3
embarazo tema 6
Embarazo de alto riesgo I
EHE
Preeclampsia sobreañadida Hipertensión inducida por la gestación
HTA crónica con preeclampsia PAD ≥ 90 mmHg y/o PAS ≥ 140 mmHg,
injertada después de las 20 semanas gestación,
en dos ocasiones separadas por 4/6 h
En HTA crónica proteinúrica:
• incremento repentino HTA
• incremento repentino proteinuria
• aparición trombocitopenia
• elevación transaminasas
Preeclampsia leve: Preemclampsia grave: Eclampsia:
•H
 IG con proteinuria preeclampsia con uno o más • HIG con
≥ 300 mg/l en 24 h criterios: convulsión o
• PA ≥ 160/110 mmHg coma
• proteinuria > 5 g/24 h
• plaquetas < 100x103/mm3
• elevación transaminasas
• hemólisis
• dolor epigástrico
• clínica neurológica
Cuadro severo, síndrome HELLP:
• hemólisis
• transaminasas elevadas
• plaquetopenia
• inicialmente puede presentarse
• sin hipertensión o proteinuria
38
 embarazo tema 7

Embarazo de alto riesgo II

DIAGNÓSTICO DIABETES GESTACIONAL

24-28 semanas
Primer trimestre y 31-35 Test de O´Sullivan (50 g)
semanas si factores de riesgo

Normal < 140 mg/dl Patológico ≥ 140 mg/dl

Curva de glucosa (TTOG, 100 g)

Horas Valor en mg/dl

Ayunas < 105
1h < 190
2h < 165
3h < 145

Ningún valor alterado Un valor alterado Dos o más valores alterados

Normal Intolerante Patológica

Repetir en 3 semanas Diabetes gestacional

Un valor alterado

mapas conceptuales volumen 3 39


ABO
• Madre grupo O y feto grupo A o B
• Se da en primer embarazo, no hay
progresión en gravedad de la EHP
en sucesivos
• EHP leve, control gestación
habitual.
Rh (-) padre Rh (+)
Coombs indirecto
(-)
Repetir Coombs
(24-28 semanas)
Si (-) profilaxis 28
semanas
γ-globulina anti-D 300 µg
y cada vez que se
presente alguna
causa materna de
isoinmunización
RN: determinar grupo, Rh
y Coombs directo
Si Rh (+) profilaxis
materna anti-D en las
72 h postparto
mapas conceptuales volumen 3
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
EHP
Isoinmunización materna
Rh
A todas las gestantes en
primer trimestre solicitud:
•g  rupo ABO
•R  h
• Test de Coombs indirecto
Coombs indirecto
(+)
La gravedad de la EHP
progresa con el número de
partos
Cuantificación título Ac
anti-D c/2 ó 3 semanas
Título bajo, cada 3-4 semanas:
• control ecográfico
• determinación hematológica
• registro cardiotocográfico
embarazo tema 7
Causas:
• Transfusión fetomaterna
• Procesos patológicos: aborto, mola
incompleta, embarazo ectópico,
placenta previa, abruptio placentae,
parto prematuro, muerte fetal,
traumatismo abdominal, drogadicción
• Procedimientos obstétricos:
amniocentesis, biopsia corial,
funiculocentesis, cerclaje cervical,
versión externa, cesárea,
alumbramiento manual
• Transfusión sanguínea incompatible
Rh (+)
Coombs indirecto Coombs indirecto
(-) (+)
No hacer más • Tratar como Rh
determinaciones sensibilizada.
a no ser que Determinar tipo
haya hemorragia y título de Ac
transplacentaria • Identificar el Ag
demostrada
Título moderado (Coombs: > 1/32)
• Estimación grado anemia fetal mediante
medición velocidad flujo arteria cerebral
media y funiculocentesis
• control ecográfico
• determinación hematológica
• registro cardiotocográfico
• γ-globulina inespecífica a altas dosis y
plasmaféresis cada 2 ó 3 semanas
• transfusión intravascular (cordocentesis)
si hcto. fetal < 30% ó Hb fetal < 10 g/dl
40
 embarazo tema 8

COMPLICACIONES FETALES DURANTE LA GESTACIÓN

1. Anamnesis.
Valoración del 2. Altura uterina y perímetro abdominal.
crecimiento fetal
3. Ecografía.

CRECIMIENTO POR DEFECTO

CIR

TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO Peso por debajo del percentil Dismorfia fetal grave
Ecografía seriada 10 para su EG. y/o cromosomopatia
grave

SI NO
CLASIFICACIÓN TIPOS CIR

Interrupción Reposo
I. II. III.
embarazo Dieta
Controles

Armónico Disarmónico
Precoz Mezcla de ambos Feto maduro Feto inmaduro
Tardío
Problemas Déficit nutricional
Insuficiencia materno
cromosómicos e Uteroplacentaria Drogas
infecciones

Inducción/ Madurar e
cesárea induc/cesárea

mapas conceptuales volumen 3 41

 embarazo tema 8

CRECIMIENTO POR EXCESO MACROSOMÍA

• Amniocentesis relación L/E

Valoración de la • Ecografía. fosfatidilg c.laminar
madurez fetal
espuma
• R magnética

ALTERACIONES DE LOS ANEJOS FETALES

1. ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS
• Alteraciones del tamaño: placentomegalia.
• Alteraciones de forma: multilobulada, succenturiata, espuria y
circunvalada.
2. ANOMALÍAS FUNCIONALES

Alteraciones de la • Insuficiencia placentaria.

placenta 3. ANOMALÍAS EN LA INSERCIÓN PLACENTARIA
• Placenta accreta, íncreta y percreta.
4. TUMORES
5. ANOMALÍAS DE LA ZONA DE INSERCIÓN
• Placenta previa marginal, oclusiva parcial, oclusiva total.

1. ALT. DE LA LONGITUD
• Cordón corto <30 cm, largo >100 cm.
2. DESPLAZ. DE CORDÓN
• Alrededor de partes fetales: circular.
• Alrededor de sí mismo: nudos.
Alteraciones del • Por delante de la presentación: procidencia y prolapso.
cordón
3. ALT. VASCULARES
• Arteria umbilical única.
• Hematomas.
• Trombosis.
4. ALT. DE INSERCIÓN
• Inserción marginal.
• Inserción velamentosa y vasa previa.
5. TUMORES

mapas conceptuales volumen 3 42


Alteraciones de las
membranas
Alteraciones del
líquido amniótico
mapas conceptuales volumen 3
embarazo tema 8
1. EMBARAZO EXTRAMEMBRANÁCEO
2. AMNIOS NODOSO
3. BRIDAS AMNIÓTICAS
4. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
5. INFECCIÓN AMNIÓTICA
1. POLIHIDRAMNIOS
• Líquido amniótico >2.000 ml.
2. OLIGOAMNIOS
• Líquido amniótico< 500 ml.
43
 embarazo tema 9

Problemas relacionados con la duración de la gestación

DURACIÓN DE LA GESTACIÓN

APP (5-10%) 280 DÍAS +/- 2 SEMANAS ECP (10%)

> 22 sg < 37 sg ó 259 días Variabilidad especie humana > 294 días

Prematuridad: 1ª causa de mortalidad infantil tras primer mes de vida.

Extrema (20-27 sg) Moderada (28-31 sg) Leve (32-36 sg) → 80%

30-50% etiología multifactorial/idiopática

Dinámica uterina
Fisiopatología: activación de las membranas ovulares
Maduración Cx

Infecciones → factor más importante relacionado con APP.

DIAGNÓSTICO

• Clínico (más importante): dinámica uterina + modificaciones cérvix.

• Bioquímico: fibroneptina fetal en secreciones cx-vaginales ↑ VPN.
• Ecográfico: longitud del cérvix. ↑ VPN (diferenciar verdadera APP).
• Índice Baumgarten: contracciones, dilatación, bolsa, metrorragia.

mapas conceptuales volumen 3 44

 embarazo tema 9

TRATAMIENTO

Fase prodrómica APP Fase activa APP Parto Prematuro

(contracciones uterinas, no
(dinámica uterina + modificaciones cx) (dilatación > 5 cm)
modificación cx)
↓ ↓
↓
Reposo y tratamiento farmacológico Atención al parto
Reposo y observación

PILARES DEL TRATAMIENTO

Reposo Tocolíticos Corticoides

***Antagonistas de la oxitocina (Atosibán): Pauta única

Hasta 3 ciclos seguidos. 48 h/ciclo.
Betametasona 12 mg/24 h
Pocos efectos adversos.
(2 dosis).
*Betamiméticos (Ritodrine):
Dexametasona 6 mg/12 h
↑ Fc, ↑ glu, antidiuresis, alt. tiroidea, ↑ Fc fetal (4 dosis).
*Inhibidores de las Prostaglandinas (Indometacina)
Sólo en <33 sg y cuando betamiméticos,
contraindicados: cardiópatas y DMID.
*Inhibidores de los canales del calcio (Nifedipino).
*Sulfato de Magnesio (no efecto tocolítico por sí
mismo).

ecp

I. Embarazo fisiológicamente prolongado II. Embarazo patológica/ prolongado

(conserva fx placentaria) (insuficiencia placentaria)
↓ ↓
Relacionado con macrosomía fetal Síndrome Postmadurez fetal
(Ballantyne-Reige, 10% ECP)
↓
Malnutrición, deshidratación, piel arrugada, ausencia vérnix y
lanugo, ↓ peso y ↓ talla, tinción meconial cordón.

mapas conceptuales volumen 3 45

 embarazo tema 9

DIAGNÓSTICO

Edad gestacional Afectación unidad

(diferenciar I y II) feto-placenta

Madurez placenta
(Grannum, O-III): Grado III,
+50% ECP

CONTROL EN ECP

Valoración ecográfica Monitorización no estresante

Biometría
** Líquido amniótico (↑ frecuencia de oligoamnios)
Perfil biofísico (Manning): RCTG; cantidad líquido amniótico; tono fetal;
movimientos respiratorios; movimientos corporales groseros. Puntuación
<6, asfixia fetal

INDUCCIÓN DEL PARTO

L ishop desfavorable (<7): Maduración cervical:

B
PROSTAGLANDINAS. Las más utilizadas: Propess® intravaginal.
J ishop favorable (>7) /prostaglandinas desaconsejadas (glaucoma,
B
HTA, oligoamnios severo, nefro/hepatopatía grave, asma,
diarrea…): INDUCCIÓN CON OXITOCINA + AMNIORREXIS (si es
posible).

COMPLICACIONES PARTO ECP

• Emisión meconial.
• Alteraciones en la dinámica uterina (hipodinamia…).
• Distocias por la macrosomía fetal.
• Mayor tasa de partos instrumentados/cesáreas.
• Hipoxia fetal intraútero.
• Traumatismos en el nacimiento.

mapas conceptuales volumen 3 46

 embarazo tema 10

Atención y cuidados de la mujer en la interrupción voluntaria

del embarazo

ABORTO SEGÚN OMS, SEGO

Interrupción < 20 sem o peso < 500 gr • Aborto precoz: antes de 12 sem
Sea provocado o espontáneo • Aborto tardío: después de 12 sem
• Sólo un 50% de las concepciones finalizan con un recién nacido a término.
• De un 10% a un 20% de los embarazos diagnosticados acaban en aborto espontáneo.

CAUSAS
NO CONOCIDAS 50%
Ovulares: 50-70%
Maternas:
• anatómicas
CONOCIDAS • endocrinas
• infecciones
• inmunológicas
• ambientales yatrogénicas

FORMAS CLÍNICAS
AMENAZA DE ABORTO ABORTO EN CURSO ABORTO COMPLETO
• sangrado genital • cérvix dilatado • total expulsión de restos
• cérvix cerrado • aborto inicial
• aborto inevitable
• aborto incompleto
ABORTO DIFERIDO ABORTO DE REPETICIÓN
• no hay expulsión fetal • 3 ó más abortos consecutivos
• 5 abortos intercalados

COMPLICACIONES
• HEMORRAGIA
• INFECCIÓN
• COAGULOPATÍA INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

mapas conceptuales volumen 3 47

 embarazo tema 10

INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO

Ley Orgánica 9/1985 de Julio: no será punible el aborto,
• provocado por un médico
• establecimiento acreditado público o privado
• consentimiento expreso de la mujer embarazada

En estos tres supuestos:

INDICACIÓN MÉDICA INDICACIÓN ÉTICA INDICACIÓN EUGENÉSICA

• Grave peligro vida o salud psíquica
de la embarazada
• Dictamen médico de un
especialista
• Si urgencia vital, prescindir del
dictamen y del consentimiento
expreso
• Embarazo consecuencia de
violación
• Previamente denunciado
• Que se realice antes de las
12 semanas de gestación
• Presunción de graves taras físicas
o psíquicas del feto
• Dictamen por dos especialistas
• Que se realice antes de las 22
semanas de gestación

PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS FARMACOLÓGICOS
• Legrado por aspiración • Prostaglandinas
• Dilatación y extracción • Misoprostol (es el más utilizado)
• Histerotomía e histerectomía • Dinoprostona
• Mifepristona (RU 486)
• Metotrexate(se usa menos por el misoprostol)

COMPLICACIONES
INMEDIATAS RETARDADAS TARDÍAS
• Hemorragias • Infección • Sensibilización Rh
• Perforación uterina • Retención de restos • Sinequias uterinas (sd. Asherman)
• Hematometra • Incompetencias cervicales
• Repercusiones psiquiátricas

mapas conceptuales volumen 3 48