Anamnese:

Data: __/__/____

Criança:
Nome:
Data nascimento: __/__/____ Naturalidade: Contactos:
Residência:

Agregado Familiar
Pai:
Profissão:
Idade: Estado civil:

Mãe:
Profissão:
Idade: Estado civil:

Irmãos:
Profissão:
Idade: Posição na fratia:

Genograma

Historia Familiar (historial clínico):

Outras informações sobre o agregado:

Outras pessoas que convivem com a criança:
Grau de parentesco
Profissão:
Idade:

Situação familiar
Tipo de habitação e condições:
Meio em que está inserida:
Com quem vive a criança:
Observações:

quanto tempo a criança passa com os pais?

O que faz diariamente em casa?
O que mais gosta de fazer?
Com quem gosta de brincar?
Como passa os fins de semana?
Observações:

Periodo pré-natal
Idade dos pais quando a criança foi concebida?
Gravidez assistida médicamente? Normal? Tempo
Desejada / Planeada / Acidental / Mal Aceite
Consanguinidade?
Durante a gravidez a mãe alimentou-se bem (carências alimentares,ferro, etc)?

Fumou? Drogas? Alcool?

Na familia há alguem com problemas?
Periodo perinatal (parto)
Hospitalar / Domiciliário / Assistência
Normal / Cesariana / Fórceps / Ventosa / induzido / prematuro
Após o nascimento demporou a chorar?
Peso Altura Aleitamento

Período Neo-Natal:
Estado normal à nascença _
Apgar Íctricia Asfixia Branca Asfixia Azul
Convulsões _
Dificuldade de deglutição
Outras

Periodo pós-natal
A criança mamou logo ao peito?
Esteve muitos dias no hospital?
Os médicos mencionaram algum problema?

Desenvolvimento da primeira infância

D. Motor
1º Sorriso: Segurar a cabeça:
Reacção ao som: Sentar:
Gatinhar: Andar agarrado:
Andar sozinho:

Controlo dos esfincters:

vai sozinho ao wc?
Lava maos sozinho?
Escova dentes sozinho?
Penteia-se?
Despe-se?
Veste-se?
Estes hábitos são promovidos pelos pais?
Observações:
Alimentação:
come bem? Qualidade?
Numero de refeiçoes por dia?
Alimentos que não gosta?

Come sozinha? Usa talheres?

Linguagem:
Dizer as 1ªs Palavras:
Fazer as 1ªs frases:
Palavras usadas com maior frequência:

Déficit auditivo?

Déficit visual?

Déficit auditivo?

Vacinas em dia?
Doenças intercorrentes:
Alergias?
Grupo sanguineo?
Observações:

Sono
dorme bem?
Adormece sozinho?
Costuma acordar a noite?
Tem medos?
A que horas se deita?
A que horas se levanta?
Dorme sozinha?
Condiçoes do quarto:
Molha cama? (enurese/encoprese)
pesadelos? Terrores nocturnos?
Observações

Escolaridade: _
Jardim de infância: Adaptação:
Escola Primária: Adaptação: Classe:
Repetições: Adiamento escolar?
Comportamento:
Escola:
Professor/a:
Problema da criança:

Como e quando foi detectado?

Atitude da familia face ao problema:

Observações: