STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P

DENGAN SINDROM KORONER AKUTDI RUANG INTENSIVE CARE
UNIT (ICU)
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Disusun Oleh :
Alit Artha Sutrisna
3217009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017

1
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P

DENGAN SINDROM KORONER AKUT DI RUANG INTENSIVE CARE
UNIT (ICU)
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Disahkan pada
Hari/ tanggal :
Oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik/CI Mahasiswa

( ) ( ) ( )

2
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P
DENGAN SINDROM KORONER AKUT DI RUANG INTENSIVE CARE
UNIT (ICU)
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
NAMA MAHASISWA :Alit Artha Sutrisna
NPM : 3217009

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : RM, Pasien,Keluarga, observasi dan pemeriksaan fisik
Tanggal/jam Masuk ICU : 5 Desember 2017 jam 09.00 WIB
Tanggal/jam Pengkajian : 5 Desember 2017 jam 09.30 WIB
Diagnosa Medik : Sindrom Koroner Akut

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Tn. P
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Pekerjaaan : Wiraswasta
Alamat : Gebang, Girisuko, Panggang, Gunung Kidul
No. RM : 616294
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 38 tahun
Alamat : Gebang, Girisuko, Panggang, Gunung Kidul
Hubungan : Istri

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kemarin nyeri dada kanan dan kiri, sekarang sudah tidak
nyeri lagi hanya masih lemas

3
 b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan dirumah kadang kadang nyeri dada sewaktu tidak
beraktifitas. Kemudian oleh keluarga klien dibawa ke RSUD Panembhan
Senopati Bantul tanggal 2 desember 2017 jam 17. 30 WIB. Kemudian
masuk ruang ICU tanggal 5 desember 2017. Alasan masuk di ICU adalah
cardiac care.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga dan klien mengatakan sejak 1 tahun yang lalu tekanan darahnya
tidak stabil kadang naik kadang turun, ada riwayat kolesterol tinggi. Pasien
selalu memeriksakan dan kontrol 1 bulan sekali untuk mengecek TD,
kolesterol dan GDSnya serta untuk mengambil obat.
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga mengatakan Tidak ada riwayat
keluarga yang memiliki penyakit DM, jantung maupun penyakit menular lain.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Desember 2017 jam 09.30 WIB

Kepala Rambut :rambut bersih, sudah tampak sedikit beruban.

Kulit kepala : tampak bersih, tidak terdapat,tidak terdapat jejas maupun lesi.
Muka :Warna kulit sawo matang, tidak ada bekas luka atau jejas
Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil kiri dan kanan 2 mm bereaksi positif
terhadap cahaya, sclera tidak ikterik.
Hidung :Lubang hidung kiri dan kanan simetris. Terpasang O2 binasal 4
lpm.
Mulut :Mulut tampak bersih, cukup lembab, tidak ada stomatitis.
Gigi : Bersih dan masih utuh, tidak ompong.
Telinga : Tidak tampak ada sekresi telinga.
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid, tidak ada jejas dan luka. Warna
sawo matang
Dada Paru – paru:

4
 I : bentuk dada simentris,tidak ada massa , tidak tampak jejas maupun
memar.
Pal : Tidak terdapat krepitasi, tidak ada respon nyeri saat dilakukan palpasi.
Per : terdengar bunyi sonor di kedua lapang paru.
A : terdengar bunyi napas vesikuler
Jantung :
I : Tidak tampak Ictus cordis
Pal : Ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula kiri (area apical)
Per : Terdengar bunyi redup di area apical.
A :suara jantung S1 dan S2 normal.
Abdomen I : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat jaringan parut lesi, maupun
kemerahan, Umbilikus datar tidak terdapat penonjolan. Bentuk simetris,
saat ekspirasi mengempis dan saat inspirasi mengembung.
A : Bising usus 10 x/ menit.
Per : pada abdomen semua kuadran terdengar bunyi timpani.
Pal : teraba lembut dan supel. Perut tidak teraba asites.
Genetalia I :Terpasang cateter urine uk 16.
P : Tidak terkaji lebih dalam
Ekstremitas Kekuatan Otot : 5 5
5 5

Terpasang IV line uk 20 pada ekstremitas kiri atas.

Integumen Akral teraba dingin, Capilarry reffil Time < 3 detik.
tidak ada edema, tidak ada sianosis, turgor kulit elastis.

5
4. MONITORING DAN TANDA VITAL

Tanggal 05-12-2017
Jam 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00
Tekanan Darah (mmHg) 114/77 124/82 133/89 127/80 108/66 118/79 120/76
Frekuensi
77 82 74 81 85 79 82
(kali/menit)
Nadi
Irama Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler
Regangan Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat
Frekuensi
16 18 12 14 16 18 19
(kali/menit)
Irama Regular Regular Regular Regular Regular Regular Regular
Nafas Spontan/ Spontan/ Spontan/ NK Spontan/ Spontan/ NK Spontan/ Spontan/ NK
Work Of Breathing
NK 4 Lpm NK 4 Lpm 4 Lpm NK 4 Lpm 4 Lpm NK 4 Lpm 4 Lpm
Support and Setting
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ventilator
Suhu (OC) 36,3 36,1 36,9
Saturasi O2 (%) 98% 99% 99%
CVP (cmH2O) - - -
Urine Output (cc/jam) 135,7
Gambaran EKG
Glow Coma Scale E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6
Tingkat Kesadaran CM CM CM CM CM CM CM
Nyeri + + + + + + +

10
 Tanggal 06-12-2017
Jam 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00
Tekanan Darah (mmHg) 113/77 118/80 126/84 117/80 104/68 120/83 127/86
Frekuensi
79 82 84 82 81 83 85
(kali/menit)
Nadi
Irama Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler
Regangan Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat
Frekuensi
15 16 11 12 15 17 20
(kali/menit)
Irama Regular Regular Regular Regular Regular Regular Regular
Nafas Spontan/ Spontan/ Spontan/ NK Spontan/ Spontan/ NK Spontan/ Spontan/ NK
Work Of Breathing
NK 4 Lpm NK 4 Lpm 4 Lpm NK 4 Lpm 4 Lpm NK 4 Lpm 4 Lpm
Support and Setting
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ventilator
Suhu (OC) 36,2 36,0 36,6
Saturasi O2 (%) 98% 98% 99%
CVP (cmH2O) - - -
Urine Output (cc/jam) 100
Gambaran EKG
Glow Coma Scale E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6
Tingkat Kesadaran CM CM CM CM CM CM CM
Nyeri + + + + + + +

11
 Tanggal 07-12-2017
Jam 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00
Tekanan Darah (mmHg) 109/78 121/82 116/80 126/83 124/81 115/79 122/84
Frekuensi
77 84 79 82 81 78 84
(kali/menit)
Nadi
Irama Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler Reguler
Regangan Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat
Frekuensi
17 16 17 15 14 18 19
(kali/menit)
Irama Regular Regular Regular Regular Regular Regular Regular
Nafas Spontan/ Spontan/ Spontan/ NK Spontan/ Spontan/ NK Spontan/ Spontan/ NK
Work Of Breathing
NK 4 Lpm NK 4 Lpm 4 Lpm NK 4 Lpm 4 Lpm NK 4 Lpm 4 Lpm
Support and Setting
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ventilator
Suhu (OC) 37,0 37,2 37,4
Saturasi O2 (%) 99% 99% 99%
CVP (cmH2O) - - -
Urine Output (cc/jam) 85,7
Gambaran EKG
Glow Coma Scale E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6
Tingkat Kesadaran CM CM CM CM CM CM CM
Nyeri + + + + + + +

10
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Waktu
Mengobati nyeri ulu hati oleh GERD (05.00)
Esomeprazole PO 1x 40 mg
(17.00)
Arixtra SC 1 x 2,5 mg Terapi angina tidak stabil atau infark miokard NSTEMI. (09.00)
Untuk mengatasi kecemasan dan serangan panic. Berfumgsi merangsang (24.00)
Alprazolam PO 1x 0,5 mg
saraf untuk menenangkan.
Mencegah kosntipasi dan memperlancar BAB (05.00)
Laxadyn PO 2 x 1 Cth
(17.00)
Aspilet PO 1 x 80 mg Anti nyeri, pencegahan primer dan sekunder infark miokard. NSAID (05.00)
5 Desember PO Untuk menurunkan arterotrombosis: (21.00)
2017 CPG 1 x 75 mg Serangan infark miokard, serangan stroke, atau penyakit pembuluh darah
perifer. Pengobatan NSTEMI
PO Pencegahan dan pengobatan angina pectoris untuk gagal jantung kongesif, (05.00)
ISDN 3 x 5 mg untuk mengurangi rasa nyeri. (13.00)
(21.00)
PO Menurunkan kadar kolesterol dalam tubuh (21.00)
Atorvastatin 1 x 40 mg
Menurunkan resiko penyakit jantung dan penyakit pembuluh darah
Nacl IV 20 tpm Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi dan syok

11
5. CAIRAN
Waktu/jam Intake Output Balance Cairan
Parenteral : Urine : 950cc Input - Output
5 Desember Infuse Nacl : 500 cc IWL : 175 7 jam
2017 Enteral : Total : 1125 cc 950 cc – 1125 cc
07.00-13.00 Makan Minum : 450 cc
- 175 cc
WIB Total : 950 cc

Waktu/jam Intake Output Balance Cairan

Parenteral : Urine : 700 cc Input - Output
6 Desember Infuse Nacl : 400 cc IWL : 175 7 jam
2017 Enteral : Total : 875 cc 800 cc – 875 cc
07.00-13.00 Makan Minum : 400 cc
- 75 cc
WIB Total : 800 cc

Waktu/jam Intake Output Balance Cairan

Parenteral : Urine : 600 cc Input - Output
7 Desember Infuse Nacl : 500 cc IWL : 175 7 jam
2017 Enteral : Total : 775 cc 950 cc – 775 cc
07.00-13.00 Makan Minum : 450 cc
175 cc
WIB Total : 950 cc

10
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
3 Desember 2017 jam 07. 30 WIB
Tanggal dan Jenis
Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Waktu Pemeriksaan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 15.6 gr/dl L 14 – 18 Normal

Hematokrit 46.7 % 42 – 52 Normal

Lekosit 8.59 juta/uL 4.5 – 11.0 Normal

Eritrosit 5.14 juta/uL 4.5 – 5.5 Normal

Trombosit 209 juta/uL 150 – 450 Normal

Hitung Jenis Lekosit

Basofil 1 % 0–1 Normal

Monosit 7 % 4–8 Normal

Eosinofil 14 % 2–4 Tinggi

Limfosit 25 % 20 – 35 Normal

Neutrofil 53 % 51 – 67 Normal

Fungsi Hati

AST (SGOT) 42 U/L 0 – 40 Tinggi

ALT (SGPT) 17 U/L 0 – 41 Rendah

Fungsi Ginjal dan Elektrolit

Ureum 21 mg/dL 17 – 43 Normal

Creatinin 1.04 mg/dL 0.9 – 1.3 Normal

Natrium (Na) 140.2 mmol/L 137 – 145 Normal

Kalium (K) 3.15 mmol/L 3.5 – 5.3 Rendah

Diabetes

11
Glukosa darah 85 mg/dl 80-200 Normal
sewaktu

Lemak

Kolesterol Total 205 mg/dl 150-200 Tinggi

LDL 127 mg/dl <115 Tinggi

Cholesterol

HDL 64 mg/dl >39 Normal

Cholesterol

Trigliserida 94 mg/dl 60-150 Normal

Urinalisa

Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Agak Jernih

keruh

Reduksi Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Keton urin Negatif Negatif

BJ 1.015 1.015-1.025

Darah samar Negatif Negatif

PH 7.00 5.00-8.50

Protein Trace Negatif

Urobilinogen 0.20 0.20-1.00

Nitrit Negatif Negatif

Lekosit Esterase Negatif Negatif

Sedimen Urin

Eritrosit 2-4 /LPK 0-2

Lekosit 0-2 /LPK 0-3

Sel Epitel Positif /LPK Positif

12
 Kristal

Ca Oksalat Negatif /LPK Negatif

Asam Urat Negatif /LPK Negatif

Amorf Negatif /LPK Negatif

Silinder

Eritrosit Negatif /LPK Negatif

Lekosit Negatif /LPK Negatif

Granular Negatif /LPK Negatif

Bakteri Negatif /LPK Negatif

Lain-lain

b. Hasil Rekaman EKG

c. Hasil Rontgen dan CT Scan

13
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS: Penurunan Perubahan
Klien mengatakan sejak 1 tahun Curah Jantung Frekuensi/Irama Jantung
yang lalu tekanan darahnya tidak
stabil kadang naik kadang turun, ada
riwayat kolesterol tinggi dan masih
merasa lemas

DO :
- Klien tampak lemas
- Akral teraba dingin
- Kulit lembab
- Td: 133/89 mmHg
- BC: -175 cc/jam

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan frekuensi/irama jantung.

14
D. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
KEPERAWATAN
1 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan Cardiac Care
b/d,perubahan frekuensi keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Evaluasi adanya nyeri dada
/irama jantung masalah penurunan curah (intensitas, lokasi, durasi).
jantung pasien teratasi dengan 2. Catat adanya disritmia jantung.
kriteria hasil: 3. Catat adanya tanda dan gejala
Cardiac pump effective penurunan cardiac putput.
1. Tanda Vital dalam rentang 4. Monitor status kardiovaskuler.
normal (Tekanan darah, 5. Monitor status pernafasan yang
Nadi, respirasi) menandakan gagal jantung.
2. Dapat mentoleransi 6. Monitor balance cairan.
aktivitas, tidak ada 7. Monitor adanya perubahan
kelelahan tekanan darah.
3. Tidak ada edema paru, 8. Atur periode latihan dan
perifer dan tidak ada asites istirahat untuk menghindari
4. Tidak ada penurunan kelelahan.
kesadaran 9. Monitor toleransi aktivitas
pasien.
10. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu.
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR.
2. Monitor kualitas dari nadi.
3. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan.
4. Monitor suara paru, pola
pernapasan abnormal.
5. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit.
6. Monitor sianosis perifer.

15
E. IMPLEMENTASI DAN VALUASI KEPERAWATAN

Hari
No Diagnosis JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN PARAF
Tanggal
Senin, 5 1 08.30 Memandikan pasien S: klien mengatakan nyaman setelah mandi Alit
Desember O: klien tampak senang
2017 08.50 Mengukur suhu tubuh pasien S:klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
O: suhu tubuh 36,3C
09.00 Memberikan obat arixtra 2,5 mg S:-
O: obat masuk secara SC
11..00 Memonitor ttv S:-
O:Ttd:108/66 mmHg, S:36,1 C, R:16 x/menit, N:85 /menit
12.00 Memonitor cairan S:-
O: CM:950 cc, CK:950 cc, IWL:175 cc
13.00 Memberikan obat ISDN, diminum jika S: klien mengatakan tidak nyeri dada
nyeri dada O: BC: -175 cc, UO:135 cc/jam
Menghitung balance cairan dalam 7 jam
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari
Diagnosis JAM EVALUASI PARAF
Tanggal
Senin, 5 Penurunan 14.00 WIB S:
Desember curah jantung  Kien mengatakan sudah tidak nyeri dada, hanya lemas saja
2017 b/d,perubahan
 Klien mengatakan sudah mendingan dari pada kemarin setelah diberikan obat
frekuensi
/irama jantung
O:
 Suara napas vesikuler
 Terpasang nasal kanul 4 lpm
 Saturasi O2 99 %
 Posisi pasien berbaring
 Irama napas regular
 TD : 120/76 mmHg
 Nadi : 79 x/m
 RR : 19 x/m
 S : 36,9 C
 Nadi teraba kuat
 Akral teraba dingin

9
  Capilarry reffil Time < 3 detik.
 Turgor kulit elastis
 Tidak ada sianosis
 Balance cairan : - 175 cc
 Urine output 135 cc/ jam
A:
Masalah Penurunan curah jantung b/d,perubahan frekuensi /irama jantung teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor nyeri dada
2. Monitor balance cairan
3. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
4. Monitor kualitas dari nadi
5. Monitor sianosis perifer
6. Berikan terapi obat anti angina sesuai advice dokter

10
 Hari
No Diagnosis JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN PARAF
Tanggal
Selasa, 6 1 08.30 Memandikan pasien S: klien mengatakan nyaman setelah mandi
Desember O: klien tampak nyaman
2017 08.50 Mengukur suhu tubuh pasien S:-
O: suhu tubuh 36,2C
09.00 Memberikan obat arixtra 2,5 mg S:-
O: obat masuk secara SC
11..00 Memonitor ttv S:-
O:Ttd:104/68 mmHg, S:36,0 C, R:15 x/menit, N:81 /menit
12.00 Memonitor cairan S:-
O: CM:800 cc, CK:700 cc, IWL:175 cc
13.00 Memberikan obat ISDN, diminum jika S: klien mengatakan tidak nyeri dada
nyeri dada O: BC: -75 cc, UO:100 cc/jam
Menghitung balance cairan dalam 7 jam

11
 Hari
Diagnosis JAM EVALUASI PARAF
Tanggal
Selasa, 6 Penurunan 14.00 WIB S:
Desember Penurunan  Pasien mengatakan sudah tidak nyeri dada
curah jantung
2017
b/d,perubahan
frekuensi O:
/irama jantung  TD : 127/86 mmHg
 Nadi : 85 x/m
 RR : 20 x/m
 Nadi teraba kuat, irama reguler.
 Akral hangat
 Tidak ada sianosis, terpasang nasal kanul 4 lpm
 Spo2 99%
 Balance cairan : - 75 cc
 Urine output 100 cc/ jam
A:
 Masalah Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi/iramajantung
teratasi sebagian
P:

12
 Lanjutkan intervensi
1. Monitor nyeri dada
2. Monitor balance cairan
3. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
4. Monitor kualitas dari nadi
5. Monitor sianosis perifer
6. Berikan terapi obat anti angina sesuai advice dokter

Hari
No Diagnosis JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN PARAF
Tanggal
Rabu, 7 1 08.30 Memandikan pasien S: klien mengatakan nyaman setelah mandi
Desember O: klien tampak bersih dan rapi setelah dimandikan
2017 08.50 Mengukur suhu tubuh pasien S:-
O: suhu tubuh 37 C
09.00 Memberikan obat arixtra 2,5 mg S:-
O: obat masuk secara SC
11..00 Memonitor ttv S:-
O:Ttd:124/81 mmHg, S:37,2 C, R:14 x/menit, N:81 /menit

13
 12.00 Memonitor cairan S:-
O: CM:950 cc, CK:600 cc, IWL:175 cc
13.00 Memberikan obat ISDN, diminum jika S: klien mengatakan tidak nyeri dada
nyeri dada O: BC: 175 cc, UO:85 cc/jam
Menghitung balance cairan dalam 7 jam

Hari
Diagnosis JAM EVALUASI PARAF
Tanggal
Rabu, 7 Penurunan 14.00 WIB S:
Desember curah jantung  Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan, tidak ada nyeri dada
207 berhubungan
dengan O:
perubahan  TD : 122/84 mmHg
frekuensi/iram  Nadi : 84 x/m

a jantung  RR : 19 x/m
 Nadi teraba kuat
 Akral hangat
 CRT < 3 detik

14
  Turgor elastis, mukosa bibir lembab
 Tidak ada sianosis
 Balance cairan : 175 cc
 Urine output 85 cc/jam
A:
 Masalah Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi/iramajantung
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor nyeri dada
2. Monitor balance cairan
3. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
4. Monitor kualitas dari nadi
5. Monitor sianosis perifer
6. Berikan terapi obat anti angina sesuai advice dokter
7. Rencana pindah bangsal

15