PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
2017/2018

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS FRAKTUR CRURIS

Nama Mahasiswa : Gunadi Wijaya

NMP : 1714901110044
Hari/Tanggal : Senin/20 November 2017
Ruangan : Orthopedi

1. DATA DEMOGRAFI
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Yn. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37 Tahun
Alamat : Jl. Elogos X-C Palangkaraya
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku /Bangsa : Jawa / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 16 November 2017
Tanggal Pengkajian : 20 November 2017
Diagnosa Medis : Fraktur Cruris (Post Illizarov)
No. RM : 123xxxx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Yn. TS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Elogos X-C Palangkaraya
Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada daerah operasi pemasangan ilizarov kaki
bagian kiri.
 2. Riwayat Kesehatan/penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan bahwa pada tanggal 2 mei 2017 jam 18.30 wita,
klien mengalami kecelakaan lalu lintas, kemudian klien dibawa ke RS
Batulicin. Di Rumah sakit klien dipasangkan spalk, klien kemudian di
Rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 3 mei 2017, dari hasil
pemeriksaan di IGD di dapatkan kaki kiri tidak bisa di gerakan dan
sangat nyeri, terjadi fraktur pada seluruh ekstrimitas atas dan bawah.
Klien sudah melakukan operasi ke 7 kalinya, operasi terakhir
pemasangan Ilizarov pada kaki kiri klien.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarga tidak ada yang
pernah mengalami patah tulang ataupun pemasangan pent dan tidak
ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti Diabetes
Melitus, Hipertensi, Jantung dan penyakit lainnya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,8ºC
- Nadi : 83 x/menit
- Pernafasan : 22 x/menit
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Tingkat kesadaran : composmentis, GCS 14
( mata 4, verbal 4, motorik 6)
- Ekspresi wajah, bicara, mood : Ekspresi wajah tampak
lemas, bicara orientasi baik.
- Berpakaian dan kebersihan umum : Klien tampak
menggunakan pakaian dan keadaan umum bersih.
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan
TB: -
BB: -

2. Kulit
Keadaan umum kulit klien bersih, warna kulit coklat, terdapat luka
jahitan fraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, kulit teraba hangat pada
kaki kiri yang terpasang fiksasi eksternal (ilizarov) warna kulit
kemerahan pada luka dan ada pembengkakan.
3. Kepala dan Leher
Rambut bersih, tipis, pendek, warna rambut hitam, bentuk kepala
Mesocepal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat kelainan. Tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, Tidak teraba adanya bendungan vena
jugularis, tidak teraba adanya massa.

4. Penglihatan dan Mata

Bentuk simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis. penglihatan
klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti
kacamata/lensa.

5. Penciuman dan Hidung

Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak terdapat polip penciuman
baik.

6. Pendengaran dan Telinga

Bentuk simetris, tidak ditemukan kelainan, pendengaran baik, tidak ada
serumen.

7. Mulut dan Gigi

Bibir agak pucat, agak kering, jumlah gigi lengkap tidak ada caries gigi.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas, tidak ada pernapasan
cuping hidung, dada kiri dan kanan simetris, tidak ada nyeri tekan pada
dada, terdengar suara paru normal (sonor), Vesikuler, Tidak terdapat
suara wheezing dan ronchi, tidak ada suara napas tambahan.

9. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada distensi abdomen, tidak teraba
massa, turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan, Tidak terdengar suara
timpani, Bising usus positif 12x/menit, tidak ada kelainan pada sistem
pencernan.

10. Genetalia dan Reproduksi

Tidak terpasang kateter, Klien menggunakan pispot dan tidak
mengalami gangguan pada sistem perkemihan.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Pada ekstremitas atas bagian kiri dan kanan pernah dilakukan operasi
pemasangan pent akibat terjadi fraktur radius ulna, pada bagian kiri
 terdapat luka jahitan sepanjang 10 cm dan masih terpasang perban
sedangkan tangan kanan terdapat luka jahitan sepanjang 8 cm. Adanya
Fiksasi eksternal (Post Ilizarov), tampak ada luka terbuka sepanjang 15
cm, bengkak dan kemerahan. Kekuatan tonus otot ekstremitas bawah
kiri skala 1, Terdapat nyeri tekan pada kaki kiri ujung kaki
hangat, denyut nadi 96 x/menit.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat
Di Rumah : sebelum sakit klien mengatakan tidak ada hambatan
aktivitas semua kegiatan (personal hygiene) mampu dilakukan secara
mandiri.

Di RS : Klien dibantu anaknya segala keperluan yang tidak mampu

dilakukan secara mandiri oleh klien disebabkan nyeri apabila melakukan
pergerakan.

2. Personal hygiene
Di Rumah : Keluarga klien mengatakan Klien dirumah diseka badannya
2 kali sehari oleh anaknya.

Di RS : Klien diseka 1-2 kali sehari oleh anaknya, dan melakukan

kegiatan personal hygiene dibantu semua oleh anaknya.

3. Nutrisi
Di Rumah : Selera makan klien baik, klien makan 2-3 kali di rumah dan
juga terkadang tidak menentu, Klien minum air putih dalam sehari ± 7
gelas/hari.

Di RS : Klien mengatakan hanya menghabiskan setengah porsi makanan

dari RS, terkadang hanya 2-3 sendok saja. Klien minum air putih ± 5 - 6
gelas/hari.

4. Eliminasi
Di Rumah : Klien mengatakan frekuensi BAB 1 – 2 x/hari dengan
konsistensi lembek, bau khas feces, warna kuning coklat-kecoklatan dan
BAK 3 – 4 x/hari warna kuning jernih, bau khas urine dan tidak pernah
mengalami kesulitan dalam BAK. Klien tidak merasa sakit atau nyeri
saat kencing.
 Di RS : Klien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek,
bau khas feces, warna kuning kecoklatan, BAK 2 – 3 x/hari dengan
warna kuning jernih, bau khas urine, klien BAK dengan menggunakan
pispot dibantu oleh anaknya.

5. Seksualitas
-

6. Psikososial
Hubungan Klien dengan kelurga baik dan klien sangat didukung oleh
keluarga untuk kesembuhan klien.

7. Spritual
Klien menganut agama islam dan selama mengalami sakit klien tidak
bisa melaksanakan sholat karena kondisinya saat ini. Namun, Klien
selalu berdoa agar penyakit yang dialaminya sekarang semakin
membaik.

E. DATA FOKUS
Data Subjektif :
- Klien mengeluh nyeri kaki sebelah kiri akibat pemasangan ilizarov.
- Klien mengatakan kaki kiri terasa hangat di sekitar luka operasi.
Pengkajian nyeri
P (Paliatif) : Adanya luka bekas tindakan operasi, dengan ukuran ± 15 cm.
Q (Qualitas): Seperti di sayat
R (Regio): Pada kaki kiri bagian betis
S (Skala) : Skala nyeri 4 (0-5)
T (Waktu) : Hilang timbul, namun nyeri sangat terasa jika kaki digerakan.

Data Objektif :
- Klien tampak meringis saat kaki kiri digerakkan
- Kaki klien tampak bengkak dan kemerahan
- Kekuatan tonus otot ekstremitas bawah kiri = 1
- Terdapat nyeri tekan pada kaki kiri
- Kulit klien teraba hangat sekitar luka operasi
a. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
Skala Otot

3333 L R 3333
4444 L R 1111
 Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan: 17 November 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 12.7 12 – 16 gr/dl
Leukosit 6.70 4 – 10,5 ribu/ul
Eritrosit 4.86 4 – 5,3 juta/ul
Hematokrit 41.7 37 - 47 vol%
Trombosit 297 150 - 450 ribu/ul
MCV 85.9 75,0 - 96,0 fl
MCH 26.1* 28,0 - 32,0 pg
MCHC 30.5* 33,0 - 37,0 %
Gran% 63.1 50,0 - 70,0 %
Limfosit% 31.1 25,0 - 40,0 %
MID% 12.0 4,0 - 11,0 %
Gran# 4.23 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 2.08 1,25 - 4,0 ribu/ul
SGOT 18 0 - 46 u/l
SGPT 10 0 – 45 u/i
Ureum 27 10 – 50 mg/dl
Creatinin 0.56* 0,6 – 1,2 mg/dl
Pemeriksaan Rontgen:
G. TERAPI FARMAKOLOGI (OABAT-OBATAN)
IX. Theraphy saat ini
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi / Kontraindikasi Dosis Cara
Pemberian
Meloxicam Mengandung Anti Inflamasi Non Untuk mengurangi rasa nyeri, 2 x 7,5 mg Oral
Meloxicam 7,5 mg steroid (NSAIDs) bengkak, dan kaku pada sendi.
XI. ANALISA DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 20/11/2017 DS: Agen cedera fisik Nyeri akut
- Klien mengatakan luka post ilizarov.
10.00 wita
nyeri pada kaki
bagian kiri pada saat
digerakkan.

- Pengkajian nyeri:
P (Paliatif) :
Adanya luka bekas
tindakan operasi,
dengan ukuran ± 15
cm.
Q (Qualitas): Seperti
di sayat
R (Regio): Pada
kaki kiri bagian betis
S (Skala) : Skala
nyeri 4 (0-5)
T (Waktu) : Hilang
timbul, namun nyeri
sangat terasa jika
kaki digerakan.
DO:
- Klien tampak
meringis saat kaki
kiri digerakkan.
- Kekuatan tonus otot
ekstremitas bawah
kiri = 1
- Nyeri tekan (+)
- Skala nyeri 4 (0-5)

TTV:
S : 37 ºC
TD : 120/80 mmHg
R : 20 x/mnt
N : 96 x/mnt
2. 20/11/2017 DS: Luka post ilizarov Resiko infeksi
- Klien mengatakan
14.00 wita
kaki kiri terasa
hangat di sekitar
luka operasi.

DO:
- Terdapat luka post
illizarov pada kaki
kiri adanya luka ±
15 cm
- Adanya kemerahan
pada daerah luka
- Suhu : 37˚C

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik luka post ilizarov
2. Resiko infeksi b.d Luka post ilizarov

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Dx Dx. Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
00132 Nyeri akut b.d Nyeri 1. Kaji tingkat Berguna dalam
Agen cedera nyeri, catat
berkurang atau pengawasan
fisik luka post lokasi,
ilizarof hilang dengan karakteristik keefektifan obat,
kriteria: dan beratnya kemajuan
- Klien tidak (0-5) penyembuhan pada
mengeluh karakteristik nyeri
nyeri menunjukkan terjadi
- Klien tampak abses, memerlukan
tenang upaya evaluasi
- Klien tidak medik dan
meringis intervensi.

2. Observasi Dapat membantu

TTV, mengevaluasi
perhatikan pernyataan verbal
petunjuk non
dan keefektifan
verbal. intervensi

3. Berikan Meningkatkan
lingkungan istirahat
yang tenang
dan kurangi
rangsangan
stres

4. Pertahankan Gravitasi
istirahat
dengan posisi melokalisasi eksudat
semi Fowler inflamasi dalam
abdomen bawah atau
pelvis,
menghilangkan
tegangan abdomen
yang bertambah
dengan posisi
telentang

5. Ajarkan Teknik nafas dalam

teknik nafas menurunkan
dalam bila konsumsi abdomen
rasa nyeri
akan O2,
datang
menurunkan
frekuensi
pernafasan,
frekuensi jantung
dan ketegangan otot
yang menghentikan
siklus nyeri

6. Kolaborasi Menghilangkan
dengan
pemberian nyeri,
analgetik mempermudah
sesuai indikasi kerjasama dengan
intervensi lain,
contoh ambulasi,
batuk.
00004 Resiko infeksi Tidak terjadi 1. Awasi Dugaan adanya
b.d luka post infeksi dengan tanda-tanda infeksi/terjadinya
ilizarov kriteria: vital. sepsis, abses,
-Meningkatkan peritonitis
penyembuhan
luka dengan 2. Lakukan Menurunkan risiko
benar pencucian penurunan bakteri
- Bebas dari tangan yang
tanda-tanda baik dan
infeksi perawatan
luka yang
aseptik

3. Observasi Memberikan deteksi

keadaan luka dini terjadinya
dan insisi. proses infeksi dan
pengawasan
penyembuhan
peritonitis yang
tidak ada
sebelumnya

4. Kolaborasi Mungkin diberikan

dengan secara profilaktik
pemberian atau menurunkan
antibiotik jumlah organisme
sesuai indikasi dan untuk
menurunkan
penyebaran dan
penyembuhan pada
rongga abdomen.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1

N Jam No. Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
o. Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 11.00 wita 00132 1. Mengkaji 1. Skala nyeri
sedikit berkurang
tingkat nyeri,
lokasi dan
karakteristik
Hasilnya:
Nyeri sedang
(3)lokasi pada
kaki kiri.
 2.Mengobservasi
2. Mengetahui
TTV keadaan umum
Hasilnya: klien
TD : 110/70
mmHg
S : 37 ºC
P : 22 x/mnt
ND: 80 x/mnt

3.Memberikan 3. Klien merasa

lingkungan yang nyaman dengan
tenang dan posisi yang
mengurangi diinginkannya
rangsangan stres
Hasilnya:
Klien tampak
baring di atas
tempat tidur,
dengan posisi
semi Fowler

4. 4.Mengajarkan 4. Klien melakukan

tehnik relaksasi
teknik nafas
nafas dalam.
dalam bila rasa
nyeri datang
Hasilnya:
Klien nampak
tarik nafas
melalui hidung
dan
mengeluarkannya
melalui mulut

5.Mengkolaborasi 5. Klien minum obat

kan dengan analgetik yang
pemberian diberikan.
analgetik sesuai
indikasi
 2. 11.30 wita 00004 1. Mengawasi 1. Mengetahui
keadaan umum
tanda-tanda vital
klien
Hasilnya:
TD : 100/60
mmHg
S : 37 ºC
P : 20 x/mnt
ND: 80 x/mnt

2. 2.Mengobservasi 2. Menghindari
keadaan luka terjadinya
infeksi
balutan
Hasilnya:
Tampak luka
insisi dibalut
dengan verban,
balutan tampak
kering

3. 3.Mengkaji tanda-
3. Memastikan
tanda infeksi tidak ada tanda-
Hasilnya: tanda infeksi
Udema (-), Pus (-
), eritema (-)

4. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP 1).

No. Tanggal/Jam No. Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA (S) (O) (A) (P)
1. 21/11/2017 00132 Klien Klien Masalah Lanjutkan
14.00 wita mengatakan tampak teratasi Intervensi
nyeri pada masih sebagian
abdomen meringis
belum dengan
berkurang skala nyeri
3
 00004 Klien Tampak Masalah Lanjutkan
mengatakan masih teratasi Intervensi
terasa kemerahan sebagian
hangat pada
kaki kiri

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE 2

No. Jam No. Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Diagnosa Tindakan
NANDA
1. 22/11/2017 00132 1. Mengkaji skala 1. Skala nyeri
11.00 wita nyeri sedikit
berkurang
2. Mengatur
posisi klien 2. Klien merasa
senyaman nyaman dengan
mungkin. posisi yang
diinginkannya.

00004 1. Lakukan cuci 1. Mengurangi

tangan setekah kontaminasi
dan sesudah dan mencegah
tindakan infeksi
nosokomial.

2. Lakukan 2. Mengurangi
perawatan kontaminasi
luka secara dan mencegah
teratur dengan berkembangbia
menggunakan knya
teknik septik mikroorganism
dan aseptik. e

6. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP

HARI KE 2).
No. Jam No. Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA (S) (O) (A) (P)
1. 11.30 00132 Klien Klien Masalah Lanjutkan
wita mengatakan tampak teratasi Intervensi
masih nyeri masih sebagian
pada kaki meringis
bagian kiri dengan
skala nyeri
sedang (3)
 00004 Klien Tampak Masalah Lanjutkan
mengatakan masih teratasi Intervensi
kemerahan sebagian

7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE 3

No. Jam No. Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 14.00 wita 00132 1. Mengkaji 1. 1. Skala nyeri
skala nyeri sedikit berkurang
2.
2. Mengatur 3. 2. Klien merasa
posisi nyaman dengan
klien posisi yang
senyaman diinginkannya.
mungkin.

00004 1. Lakukan 1. Mengurangi

cuci tangan kontaminasi dan
setekah mencegah infeksi
dan
nosokomial.
sesudah
tindakan

2. Lakukan 2. Mengurangi
perawatan kontaminasi dan
luka secara mencegah
teratur berkembangbiakn
dengan ya
mengguna mikroorganisme
kan teknik
septik dan
aseptik.

8. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP

HARI KE 3).
No. Jam No. Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA (S) (O) (A) (P)
1 22/11/2017 00132 Klien Klien Masalah Lanjutkan
15.00 wita mengataka kadang teratasi intrevensi
n nyeri tampak sebagian
Pada kaki meringis
bagian kiri dengan
masih skala nyeri
 terasa sedang (3)

00004 Klien Luka pada Masalah Lanjutkan

mengataka kaki yang teratasi intervensi
n pada luka kemerahan sebagian
sudah tidak nampak
terasa membaik
panas
 Banjarmasin, November 2017

Ners muda

(Gunadi Wijaya, Ns.,Kep)

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Yurida Olviani, Ns.,M.Kep) (Abdul Wahab, Ns.,S.Kep)