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Arbre
INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES Général
144

Infections respiratoires basses

6/08/04
Pneumopathies Bronchites aiguës et Abcès du poumon
exacerbations de bronchite chronique Pleurésies purulentes
Miliaire, Caverne ou Infiltrat

14:50
Arbre 1 Tableau 9 Tableau 10

Page 3
Situations cliniques Arbre Général INFECTIONS RESPIRATOIRES

PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUËS DE L'ADULTE Consultez la démarche

Critères d'hospitalisation (p. 294)
Arbre 1

Critères de gravité (p. 292)

Evaluation de la gravité
- Définitions des différents états septiques (p. 288)
- Définitions des défaillances viscérales (p. 289)
- Indice de gravité IGS II (p. 290)

Communautaires Nosocomiales Immunodéprimé

Critères d'hospitalisation et de sévérité

(Fine p. 294/AFSSAPS p.292)

Tab+ 1

Origine Microbienne
Non identifiée Identifiée Neutropénie Déficit immunité cellulaire :
Traitement 1ère intention selon Traitement selon la < 500 PNN/mm3 Infection VIH
la sévérité et le terrain microbiologie Corticothérapie
Traitement immunosuppresseur
Adulte sain Fine V Terrain Hémopathie maligne
Hospitalisation à risque/comorbidité
en soins intensifs Hospitalisation
Fine I à III Fine IV en médecine
Traitement Hospitalisation
ambulatoire en médecine
145

Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 Tableau 6 Tableau 7 Tableau 8

Situations cliniques Arbre 1 INFECTIONS RESPIRATOIRES

 page 142 a 249
PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUËS COMMUNAUTAIRES Consultez la démarche Tableau 1
NON GRAVES DE L'ADULTE SAIN (FINE I à III) Critères d'hospitalisation (p. 294)
Critères de gravité/Terrains à risque (p. 292)
146

Situations cliniques Hypothèses microbiologiques Propositions thérapeutiques

Durée
Orientation étiologique Micro-organisme Choix préférentiels Autres choix possibles

6/08/04
Présumée à pneumocoque :
Début brutal Pneumocoque Amoxicilline Macrolide/Télithromycine 7-14 j
Fièvre > 39° frissons Chlamydia pneumoniæ Lévofloxacine/Moxifloxacine
Point de côté thoracique Legionella pneumophila Pristinamycine
Hyperleucocytose > 15G/l M. pneumoniæ
Opacités alvéolaires systématisées

14:50
Présumée à bactérie intracellulaire :
Début progressif, fièvre modérée M. pneumoniæ Macrolide Télithromycine 7-14 j
Opacités mal systématisées Chlamydia pneumoniæ Si intolérance Macrolide :
Legionella pneumophila Lévofloxacine/Moxifloxacine

Page 5
Sans orientation Pneumocoque Télithromycine Lévofloxacine/Moxifloxacine
Mycoplasma, Legionella Amoxicilline
Chlamydia, Coxiella

Situations cliniques Tableau 1 INFECTIONS RESPIRATOIRES

PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUËS COMMUNAUTAIRES Consultez la démarche Tableau 2

SÉVÈRES hospitalisées, mais ne requérant pas de soins intensifs (FINE IV) Critères d'hospitalisation (p. 294)
Critères de gravité/Terrains à risque (p. 292)

Situations cliniques Hypothèses microbiologiques Propositions thérapeutiques

Durée
Orientation étiologique Micro-organisme Choix préférentiels Autres choix possibles
Présumée à pneumocoque Pneumocoque Amoxicilline Ceftriaxone/Céfotaxime 7-14 j
Lévofloxacine
Télithromycine

Présumée à bactérie M. pneumoniæ Macrolide Lévofloxacine/Moxifloxacine 7-14 j

intracellulaire Chlamydia pneumoniæ Télithromycine
Legionella pneumophila

Sans orientation ou orientation Lévofloxacine/Moxifloxacine Ceftriaxone/Céfotaxime 7-14 j

douteuse Amox.+Acide clavulanique /Macrolide
+Macrolide Lévofloxacine
147

Situations cliniques Tableau 2 INFECTIONS RESPIRATOIRES

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PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUËS COMMUNAUTAIRES Consultez la démarche Tableau 3
DE L’ADULTE avec critères de gravité (hospitalisation en SI) Critères d'hospitalisation (p. 294)
Critères de gravité/Terrains à risque (p. 292)
148

Situations cliniques Hypothèses microbiologiques Propositions thérapeutiques

Durée
Orientation étiologique Micro-organisme Choix préférentiels Autres choix possibles

6/08/04
Pas d’orientation Pneumocoque Amox.+Acide clavulanique Lévofloxacine (1) 7-14 j
K. pneumoniæ +Macrolide /Ceftriaxone (2)/Céfotaxime (3)
Legionella pneumophila /Ofloxacine/Ciprofloxacine +Macrolide
C. pneumoniæ
Entérobactéries

14:50
(1) 500 à 1 g/j - (2) 1 à 2 g/j - (3) 3 à 6 g/j

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Situations cliniques Tableau 3 INFECTIONS RESPIRATOIRES

PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUËS COMMUNAUTAIRES Consultez la démarche Tableau 4

NON SÉVÈRES avec terrain à risque/comorbidité Critères d'hospitalisation (p. 294)
Critères de gravité/Terrains à risque (p. 292)

Situations cliniques Hypothèses microbiologiques Propositions thérapeutiques

Durée
Orientation étiologique Micro-organisme Choix préférentiels Autres choix possibles
Age > 65 ans Pneumocoque Amox.+Acide clavulanique Lévofloxacine/Moxifloxacine 7-14 j
Insuffisance hépatique H. influenzæ Ceftriaxone/Céfotaxime
BPCO Entérobactéries
Insuffisance cardiaque K. pneumoniæ
Insuffisance rénale Legionella pneumophila
Diabète
Immunodépression

Inhalation Entérobactéries Amox.+Acide clavulanique Ceftriaxone/Céfotaxime 7-14 j

Troubles de la conscience Streptocoques +Nitro-imidazolé
Mauvais état dentaire Anaérobies Si allergie aux ß-lact.:
Cancer des voies aéro-digestives Clindamycine
+Ofloxacine/Ciprofloxacine

Splénectomie Pneumocoque Ceftriaxone/Céfotaxime Amoxicilline 7-14 j

Drépanocytose H. influenzæ /Amox.+Acide clavulanique
/Lévofloxacine/Moxifloxacine
149

Situations cliniques Tableau 4 INFECTIONS RESPIRATOIRES

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PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUËS COMMUNAUTAIRES Tableau 5
Selon la microbiologie
150

Situations cliniques Hypothèses microbiologiques Propositions thérapeutiques

Durée
Orientation étiologique Micro-organisme Choix préférentiels Autres choix possibles

6/08/04
Pneumopathies infectieuses Pneumocoque Amoxicilline Si CMI Péni. G > 2 mg/l 7-14 j
aiguës communautaires Télithromycine/Lévofloxacine
/Moxifloxacine
Ceftriaxone/Céfotaxime

Legionella pneumophila Erythromycine Roxithromycine/Clarithromycine 15-21 j

14:50
± Rifampicine (si sit. sévères) /Josamycine/Télithromycine
Lévofloxacine /Quinolones systémiques

Mycoplasma pneumoniæ Macrolide Télithromycine 14-21 j

/Quinolones systémiques

Page 9
/Cyclines

Chlamydia Cycline Macrolide/Télithromycine 7-14 j

/Quinolones systémiques

Coxiella Cycline Macrolide 7-14 j

/Quinolones systémiques

Situations cliniques Tableau 5 INFECTIONS RESPIRATOIRES

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES Tableau 6

Evaluation de la gravité
- Définitions des différents états septiques (p. 288)
- Définitions des défaillances viscérales (p. 289)
- Indice de gravité IGS II (p. 290)

Procédures diagnostiques microbiologiques dont antigénurie légionelle

Veiller à adapter les choix antibiotiques à l'écologie bactérienne du service

Situations cliniques Hypothèses microbiologiques Propositions thérapeutiques

Durée
Orientation étiologique Micro-organisme Choix préférentiels Autres choix possibles
Pneumopathie précoce < 5 j. Pneumocoque Céfotaxime/Ceftriaxone Amox.+Acide clavulanique 7-14 j
et H.influenzæ ± Aminoside (si gravité) ±Aminoside (si gravité)
Pas d’antibiothérapie préalable S.aureus
Entérobactéries
Pneumopathie tardive > 5 j. Klebsiella, Enterobacter, Ceftazidime/Pipé.+Tazobactam Imipenem/Céfépime 7-14 j
ou Serratia, P. aeruginosa, +Aminoside/Ciprofloxacine +Aminoside
Antibiothérapie préalable Staphylocoque méti-R ±Glycopeptide /Ciprofloxacine
Acinetobacter (selon gravité ou risque ±Glycopeptide (si gravité ou
S. maltophilia Legionella, Pseudomonas et Staphylocoque méti-R)
Legionella pneumophila Staphylocoques méti-R)
Inhalation Bacilles à Gram Pipé.+Tazobactam Imipenem 7-14 j
Anaérobies

Succès Réévaluation 48e/72e heure Echec

151

Poursuite du traitement ou
adaptation selon microbiologie

Situations cliniques Tableau 6 INFECTIONS RESPIRATOIRES

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PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES CHEZ LE NEUTROPÉNIQUE Consultez la démarche Tableau 7
PNN < 0,5 G/l Fièvre chez le neutropénique (p. 234)
152

Indications des procédures diagnostiques microbiologiques

6/08/04
Traitement

Hypothèses microbiologiques Propositions thérapeutiques

Durée
Micro-organisme Choix préférentiels Autres choix possibles

14:50
Entérobactéries Ceftazidime/Pipé.+Tazobactam Imipenem/Cefpirome/Céfépime ND
P. aeruginosa +Amikacine/Isépamicine/Ciprofloxacine +Amikacine/Isépamicine /Ciprofloxacine
Acinetobacter Voriconazole si suspicion d’Aspergillus +Amphotéricine B si suspicion d’Aspergillus
Autres ±Glycopeptide ±Glycopeptide

Page 11
Succès Réévaluation 48e/72e heure Echec

Poursuite du traitement

Situations cliniques Tableau 7 INFECTIONS RESPIRATOIRES

PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES CHEZ Consultez la démarche Tableau 8

L'IMMUNODÉPRIMÉ Pneumopathies chez le neutropénique (p. 152)

Fréquence Topographie de l'image radiographique

des causes Infiltrat diffus bilatéral Opacité localisée Opacité nodulaire
Fréquentes Pneumocystis carinii Bactéries pyogènes Cryptococcus neoformans
CMV Aspergillus Nocardia
Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans Mycobacterium tuberculosis
Non spécifique Legionella Pyogène (abcès)
Legionella Aspergillus
Diagnostic non infectieux : Diagnostic non infectieux :
Infiltrat par cellules malignes Néoplasie
Toxique médicamenteux

Peu fréquentes Cryptococcus neoformans Mycobacterium tuberculosis Toxoplasmose

Aspergillus Candida
Candida

Prélèvements microbiologiques nécessaires (systématiquement LBA)

Traitement urgent selon l'orientation et à adapter selon les résultats

153

Situations cliniques Tableau 8 INFECTIONS RESPIRATOIRES

 page 142 a 249
BRONCHITES AIGUËS ET EXACERBATIONS DE BRONCHITE Consultez la démarche Tableau 9
CHRONIQUE En l'absence de signe radiologique de pneumopathie Exacerbation de bronchite chronique
(Indications de l’antibiothérapie) (p. 154)
154

Situations cliniques Hypothèses microbiologiques Propositions thérapeutiques

Durée
Orientation étiologique Micro-organisme Choix préférentiels Autres choix possibles
Bronchite aiguë sur poumon Virus Abstention ND

6/08/04
sain H. influenzæ
M. pneumoniæ
Coqueluche B. pertussis Macrolide 7-10 j
Exacerbation de bronchite
chronique (1) :

14:50
- BC simple : Pneumocoque Abstention Macrolide/Télithromycine 7-10 j
expectoration chronique H. influenzæ/B. catarrhalis Sauf si fièvre > 38° pendant 3 jours Pristinamycine/Cycline
pas de dyspnée Virus Amoxicilline
VEMS ≥ 80%
- BC obstructive Pneumocoque Abstention Macrolide/Télithromycine 7-10 j

Page 13
dyspnée d'effort H. influenzæ/B. catarrhalis Sauf si au moins 2 critères Pristinamycine/Cycline
35% < VEMS < 80% Virus d'Anthonisen ou fièvre > 38°
absence hypoxémie de repos Entérobactéries (2) pendant 3 jours
Amoxicilline
Si échec ou exacerbation > 4/an : C2G et C3G orale ND
Amox.+Acide clavulanique Lévofloxacine/Moxifloxacine
- BC avec insuffisance respiratoire Pneumocoque Amox.+Acide clavulanique C2G et C3G orale 7-10 j
chronique dyspnée de repos H. influenzæ/B. catarrhalis Lévofloxacine/Moxifloxacine
VEMS < 35% Virus Ciprofloxacine (si P. aeruginosa)
hypoxémie de repos Entérobactéries (2)
Staphylocoques (2)
P. aeruginosa (2)
(1) 3 critères d'exacerbations (Anthonisen) : dyspnée apparue ou majorée, augmentation du volume d'expectoration, expectoration purulente - (2) Si antibiothérapie préalable multiple

Situations cliniques Tableau 9 INFECTIONS RESPIRATOIRES

ABCÈS DU POUMON - PLEURÉSIES PURULENTES - MILIAIRE - CAVERNE Tableau 10

Prélèvements microbiologiques obligatoires

Situations cliniques Hypothèses microbiologiques Propositions thérapeutiques

Durée
Orientation étiologique Micro-organisme Choix préférentiels Autres choix possibles
Abcès pulmonaire Entérobactéries Amox.+Acide clavulanique Pipé.+Tazobactam ND
Peptostreptococcus Drainage à discuter Imipenem
BGN anaérobies Clindamycine+Aminoside
/Quinolones systémiques
(si allergie ß-lact.)

Pleurésie purulente Entérobactéries Amox.+Acide clavulanique Pipé.+Tazobactam ND

Peptostreptococcus Drainage impératif Imipenem
BGN anaérobies Clindamycine+Aminoside
/Quinolones systémiques
(si allergie ß-lact.)
Pneumocoque Amoxicilline Ceftriaxone/Céfotaxime ND
Drainage impératif Glycopeptide (si allergie ß-lact.)

Miliaire M. tuberculosis Isoniazide ND

+Rifampicine
+Ethambutol
+Pyrazinamide
155

Caverne ou infiltrat M. tuberculosis Prélèvements avant traitement ND

Situations cliniques Tableau 10 INFECTIONS RESPIRATOIRES

 page 142 a 249
CRITÈRES D’HOSPITALISATION DES PNEUMOPATHIES AIGUËS COMMUNAUTAIRES Tab+ 1
156

Pneumonie confirmée

6/08/04
Contre indication absolue au traitement ambulatoire
- Hypoxémie sévère
- Instabilité hémodynamique
- Conditions associées particulières

Établir : score de Fine (p. 294) OUI

14:50
critères AFSSAPS (p. 292)

I, II, III IV, V

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Facteurs particuliers :
- Conditions générales précaires OUI Hospitalisation
- Échec 1er traitement
- Conditions sociales défavorables

NON

Traitement ambulatoire

Situations cliniques Tab+ 1 INFECTIONS RESPIRATOIRES

Consultez la démarche Arbre

INFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL Syndrome méningé et/ou encéphalitique (p. 159) Général
Classification du LCR (p. 160)

Infections du système nerveux central

Evaluation de la gravité
- Purpura
- Définitions des différents états septiques (p. 288)
- Définitions des défaillances viscérales (p. 289)
- Echelle de coma de Glasgow (p. 291)
- Indice de gravité IGS II (p. 290)

Ventriculite sur Méningite Encéphalite Suppuration

matériel Méningo-encéphalite intracrânienne

Abcès Empyème
Arbre 1 Arbre 6
Sérologie VIH
Urgence
Discussion ponction neuro-
chirurgicale
Tab+ 1 Tab+ 2 Tab+ 3
157

Tableau 8 Tableau 8

Situations cliniques Arbre Général INFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL