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Dr.

José Osvel Hinojosa Pérez

El proyecto de investigación
aplicado a la clínica médica

Dr. José Osvel Hinojosa Pérez

El proyecto
de investigación
aplicado
a la clínica médica

1a. edición virtual
e-libro.net
Marzo, 2002

Esta obra también está disponible en soporte papel, bajo la moda-
lidad de «libro a pedido».

© 2001, por José Osvel Hinojosa Pérez

© Primera edición virtual y en papel, e-libro.net,
marzo de 2002

ISBN 99934-70-44-9

Ilustración de la portada: creación de Wong Chee Fah.

. Joaquín Cravioto Muñoz. humilde gran hombre. A mi nieto José Manuel con amor infinito. Pepe y Alejandro. Al Dr. A mis hijos: Tania. esposa y guía que hizo posible esta obra. sabio investigador. Osvel. Daniela. A Tere.

.............. 7 Sección I...................... 10 Capítulo 1.. Justificación del estudio a realizar ...... Apoyo bibliográfico a la pregunta de investigación..... Planeación ......... 41 Capítulo 8........ Cálculo del tamaño de la muestra .............................. Las variables a investigar ............................. Nomenclatura de las variables en el plan de análisis .......................... 47 Capítulo 10............. Clasificación del diseño de investigación 17 Capítulo 3.. Planteamiento del problema a investigar .................................................... Planteamiento de los objetivos: general y específicos ............................................... 57 Capítulo 12................... ÍNDICE Prólogo .... La importancia de la lectura crítica 32 Capítulo 6.......................... 53 Capítulo 11............ 43 Capítulo 9...... Conceptos de validez de la investigación .................. 25 Capítulo 5. 9 Introducción ....................................................... Dinámica de la investigación ....... 71 Capítulo 13....... 13 Capítulo 2.. Métodos para obtener la muestra de la población .................... 39 Capítulo 7......................................... Planteamiento de las hipótesis ... 21 Capítulo 4................................... Población de estudio ......... 76 ........

105 Capítulo 18................................Sección II........... 92 Capítulo 16... Cómo diseñar un estudio experimental ........................... Analítico: diseño transversal comparativo .................................................. Poniendo en marcha el proyecto de investigación . 87 Capítulo 15............................. 138 Capítulo 20.... 145 Bibliografía ......................................................... 85 Capítulo 14................................. Cómo diseñar un estudio observacional descriptivo ...... Características generales de los diseños de investigación ................................ 163 6 ... Diseño de un estudio de cohortes ... 103 Capítulo 17..................... 128 Capítulo 19.. Diseño de un estudio de casos y controles ................................................ Diseño de un estudio de prueba diagnóstica ..........................................

en investigar sin un protocolo o proyecto que nos lleve de la mano al fin que nos proponemos encontrar y transmitir… UNA VER- DAD. en todos los campos de la vida. preguntémonos: ¿es posible realizar lo que pretendemos?. es un ARTE y ese arte debe ser aplicado con certeza y sen- sibilidad. dinero y capacidad. analicémoslas. enten- dámoslas… estudiémoslas… y después empecemos a ser investigadores. ¿QUÉ?… ¿POR QUÉ?… ¿QUÉ PASA SI?… inte- resantes preguntas que el autor nos señala como una for- ma de realizar una investigación.. ¿es algo dife- rente a lo que ya existe? ¿estamos respetando la digni- dad de los demás al realizar nuestro trabajo?… si todas . obtenidas de su investigación. Para ello. ¿vale la pena hacerlo?. necesita tener unas bases guía en la rea- lización de su actividad investigadora. que aplica sus co- nocimientos y experiencia para dar al mundo conclusio- nes verdaderas. El investigador. tiempo. es un ARTISTA.. PRÓLOGO La investigación. so pena de des- perdiciar.

estas preguntas tienen una afirmativa respuesta. puedo concluir que el trabajo del autor va a rendir valiosos fru- tos. José Ignacio Madrigal Sepúlveda Presidente de la Asociación Mexicana de Profesores de Pediatría 8 . Después de leer detenidamente EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN APLICADO A LA CLÍNICA. seamos creativos y tenaces hasta lograr lo que pretendemos demostrar. ade- lante pues. Considero de gran valor los conceptos aquí vertidos y deseo que esta obra cubra los requerimientos para lo que fue creada. Dr. que antes eran para muchos inalcanzables.

PLANEACIÓN .SECCIÓN I.

no obstante. también llamada epidemiología clínica o in- vestigación aplicada a la clínica. INTRODUCCIÓN La investigación médica en los últimos años ha to- mado un rumbo diferente debido a los cambios que se han producido hacia un proceso más dinámico y apega- do a la clínica. esta práctica médi- ca incluye nuevos instrumentos que nos permiten pla- near adecuadamente y obtener resultados más firmes y sustanciales en el proceso de atención de la salud. El médico dispone actualmente de un gran arsenal tecnológico de laboratorio y de gabinete. que le facilita “aparentemente” el diagnóstico de una enfermedad. esto lo ha llevado a alejarlo de la clínica tradi- cional que brinda una experiencia inapreciable basán- dose en una observación acuciosa de los signos y sínto- mas del paciente. la medicina basada en evi- dencia. de consignar los datos en un expediente . En la década de los 80 surge una nueva tendencia en la investigación médica. Cuando el médico decide salir de la rutina de aten- der pacientes.

por tal motivo hemos dedicado un capítulo a las variables de estudio antes de introdu- cirnos en el fascinante mundo del proyecto de investiga- ción. se da una explicación general de cada uno de ellos y se pone un ejemplo que incluye los pasos de la primera par- 11 . en ese momento se con- vierte en investigador. está dise- ñado para que se lea secuencialmente y una vez com- prendidos los elementos esenciales de la investigación se ponga en marcha un proyecto de investigación. dinámica y le permita expo- ner con bases firmes el planteamiento de un problema. le permitan obtener con- clusiones verdaderas. los objetivos y las hipótesis que. cuando trata de cono- cer las causas. En la segunda parte del libro hemos enfocado nues- tra atención en cada uno de los diseños de investigación. cuando se dis- pone a relacionar lo que pasa a un paciente en particu- lar con lo que sucede a otros. cuando busca y encuentra. adaptados en forma prác- tica al diseño de investigación. Uno de los aspectos que el médico que se inicia en investigación debe tomar en cuenta es que se va a enfren- tar a una nueva terminología. En este libro se desglosa cada uno de los elementos para elaborar un protocolo de investigación. Es nuestra intención llevar al médico que se inicia en la investigación una guía para realizar un protocolo o proyecto que sea sencilla.y de pasar al siguiente paciente. Hemos observado que la gran dificultad del neófito en investigación es la incapacidad de definir las varia- bles de estudio y la relación que presentan éstas en la pregunta de estudio. completamente diferente de a lo que está acostumbrado y si consulta sobre el mis- mo tema en varios libros va a encontrar varios nombres para un mismo enunciado.

te del libro. Roberto del Bosque Alonso su valiosa colaboración para llevar a fe- liz término esta obra. El autor agradece profundamente al Dr. por ello hemos incluido en algunos capítulos los aspectos de medicina basada en evi- dencia correspondientes a cada diseño de estudio. Cada capítulo de esta sección incluye las prue- bas estadísticas y medidas de asociación que son de gran utilidad para cada caso en particular. 12 . son inseparables. El familiarizarse con las bases para elaborar un pro- tocolo de investigación es el punto de inicio para cono- cer a fondo los fundamentos de la medicina basada en evidencia.

los individuos que partici- pan. la fisiolo- gía. el diseño de estudio que deseamos apli- car a nuestro proyecto. para tal efecto uti- lizamos un símil al cuerpo humano. el cálculo del tamaño de la muestra. la de- finición de las variables de estudio y su escala de medición. sin embargo es lo más valioso que tenemos. las medi- ciones que vamos a utilizar y sobre todo esto. Capítulo 1 DINÁMICA DE LA INVESTIGACIÓN Nuestra ciencia es infantil y se encuentra todavía en pañales. que se traduce en las inferencias que se puedan ob- tener de la muestra estudiada. La validez interna se refiere a las inferencias válidas de los hechos que han acaecido dentro de la muestra estudiada y la validez externa se refiere a la generalización al total de la po- blación de las inferencias obtenidas en la investigación. donde la anatomía corresponde a los siguientes elementos: la pregunta a investigar. es importante que el médico conoz- ca los componentes de este proceso. . Albert Einstein A fin de llevar un orden adecuado en la planeación de una investigación. Todos los parámetros que incluimos en la anatomía de la investigación tienen un funcionamiento.

Para que nuestro proyecto tenga éxito debemos pla-
near adecuadamente e insertar esta planeación en lo que
llamamos el protocolo de investigación.
El protocolo es la versión escrita del plan de estu-
dio, ayuda al investigador a organizar su investigación
de una manera lógica, bien enfocada y eficiente. Debe
tener un significado, una razón de ser, un diseño donde
se especifiquen los criterios de selección y la elección de
las variables, donde se establezca cómo vamos a manejar
la población de estudio y cómo vamos a tomar la mues-
tra de esa población.
Una rutina interesante es anotar paso por paso la ma-
nera en que vamos a ir llevando la investigación desde
que tenemos contacto con el primer paciente de estudio
hasta la publicación del mismo.
Si acomodamos adecuadamente nuestra pregunta y
planteamos bien las hipótesis, podemos incluir en el pro-
tocolo las pruebas estadísticas a realizar y las medidas
de asociación que nos sirvan para una mejor evidencia.
Una de las ventajas de planear una investigación es
que podemos obtener una respuesta a lo que nos llama
la atención de nuestros pacientes, sin tener que estudiar
a toda la población. Planteamos un problema, elabora-
mos una pregunta que lleva implícitas las variables de
estudio y mediante un análisis matemático encontramos
un tamaño de muestra que nos permita obtener conclu-
siones significativas.
El tamaño de la muestra constituye una de las gran-
des dificultades en la planeación de una investigación;
existen fórmulas complejas que son prácticamente sólo
para expertos; en este libro hemos tratado de simplifi-
car al máximo los aspectos de este apartado.
Existe una diferencia importante entre lo que pla-
neamos y lo que obtenemos en el estudio real, muchos

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factores contribuyen a que las circunstancias varíen y
los hallazgos pueden ser diferentes a lo que planeamos
debido a los errores y sesgos que a toda costa debemos
evitar; esto afecta la verdad en el estudio y la verdad en
el universo.
La población diana es la población objetivo de nues-
tro estudio; vg. si deseamos realizar un estudio de preva-
lencia de trastornos congénitos, nuestra población diana
serán los recién nacidos en general; sin embargo, si de-
seamos realizar el estudio de una enzima en recién naci-
dos con problemas congénitos, nuestra población diana
es precisamente los recién nacidos con este trastorno.
Como es difícil medir a toda la población, existen fór-
mulas que nos permiten sacar conclusiones con una por-
ción de esa población (lo que se llama tamaño de la mues-
tra). La muestra real de individuos estudiados es casi
siempre distinta de la que se intenta obtener en un prin-
cipio y las mediciones que utilizamos no siempre son uni-
formes, por lo que las inferencias causales pueden po-
ner en duda nuestros resultados. Afortunadamente es
factible predecir los errores y sesgos en investigación y
tomar las medidas necesarias para corregirlos antes de
que sea demasiado tarde.
Incluimos en este tratado —y usted lo va a leer fre-
cuentemente—, temas como error aleatorio, error sis-
temático, sesgos, errores tipo I y tipo II, para que no
suceda lo que ha venido ocurriendo a través del tiempo
en la investigación médica, donde encontramos una lite-
ratura médica plagada de sesgos y errores, que publica-
dos como verdad, han provocado en muchas ocasiones
grandes problemas en la práctica médica.
Es común tratar de contestar varias preguntas en un
mismo estudio, la mayoría de las veces no existe una co-
nexión entre las variables de estudio y lo que nos pro-

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ponemos investigar. Pongamos por ejemplo un estudio
realizado por médicos anestesiólogos: evaluando la efecti-
vidad de dos medicamentos bloqueadores del dolor me-
diante anestesia epidural se observó una franca diferen-
cia estadística en la duración de la analgesia entre los
dos grupos con una muestra de 12 pacientes; la pobla-
ción diana es formada por pacientes en trabajo de parto
o cesárea; los autores deseaban conocer al mismo tiem-
po la prevalencia de trastornos motores secundarios a
la anestesia y encontraron que había cierta diferencia
entre un grupo y otro, pero al aplicar las pruebas esta-
dísticas se encontró que la diferencia no era significati-
va. Al aplicar las fórmulas para calcular el tamaño de la
muestra en ambas preguntas encontramos que efectiva-
mente para la primera pregunta (duración de la analge-
sia) 12 pacientes eran una muestra suficiente para una
significancia estadística, para la segunda pregunta (tras-
tornos motores) se necesitaban 55 pacientes y se estaba
incurriendo en un error de tipo II; desgraciadamente el
trabajo ya había sido presentado en un congreso y no se
pudo dar marcha atrás con las conclusiones.

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longitudinales. cuando enfrentamos un cam- bio en la rutina de la evolución de los pacientes. comparativos. estudios observacionales. y nos da la impresión de que en gran parte de las publicaciones más que una ayuda fue todo un problema el diseño de estudio o no hubo tal diseño. iniciamos un proceso mental de inducción. En la práctica médica. sin darnos cuenta. en- sayos clínicos. cuando surge una epidemia o deseamos probar el efecto de una droga. o ¿Por qué está pasando esto?. los auto- res hablan de estudios prospectivos. En la literatura encontramos una nomenclatura muy variada en los diferentes trabajos publicados. o bien ¿Qué pasa si efectuamos un cambio mediante la intro- . casos y contro- les. donde nos preguntamos: ¿Qué es lo que está pasando?. Es parte del plan y nos per- mite efectuar un mejor análisis y cometer menos errores. transversales. es el diseño de estudio que vamos a escoger para dar res- puesta a nuestra pregunta. etc. Capítulo 2 CLASIFICACIÓN DEL DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Uno de los puntos claves en el proyecto a realizar. cohorte descriptiva ambiespectiva.

mediante una nueva terapéutica o cambio del tratamiento establecido. (qué pasa si).ducción de un nuevo medicamento o cambiamos alguna fase del tratamiento? Estos pasos son la clave de la in- vestigación y dan pauta a la clasificación en el diseño de investigación. vg. el cual reúne otra clasificación que depen- de de las características de la muestra estudiada. el cual se divide en tres categorías dependiendo del método en que re- unamos nuestro material de estudio. Cuando salimos de la rutina y deseamos conocer lo que esta pasando en nuestros pacientes o en su entorno y reunimos algún material que nos interesa. lo cual pue- de ser un signo clínico. Al desear conocer por qué esta sucediendo algo que llama nuestra atención. iniciamos un Estudio observacional analítico. en ese momento iniciamos un Estudio experimental. aquí se incluyen los estudios llamados serie de casos y trans- versal o de prevalencia. Cuando simplemente observa lo que está su- cediendo en una población sin comparar los resultados entre dos grupos decimos que se elabora un estudio Ob- servacional descriptivo simple. aquí se incluyen los estudios Transversal comparativo.. etc. en ese momento iniciamos un Estudio observacional descriptivo. Casos y con- troles y Estudio de cohortes. Si es nuestro propósito modificar la evolución. un estudio de laboratorio. un grupo de pacientes que presente un signo clínico o un resultado de laboratorio diferente de otro grupo similar de pacientes. Se puede concluir que el investigador observa o ex- perimenta. Cuando el investiga- dor compara sus observaciones entre dos grupos se ela- bora un estudio Observacional analítico y cuando el investigador modifica o interviene en las variables de 18 .

A efecto de conocer adecuadamente nuestra ruta. longitudinal. Un ejemplo es la medición de la tensión arterial o la deter- minación de glicemia. si se mide varias veces. mientras que los estudios de casos y contro- les van del efecto a la causa. Otro factor que debemos especificar en nuestro pro- tocolo es el número de veces que vamos a medir un sig- no clínico. el diseño de investigación incluye dos aspectos fundamen- tales: la temporalidad y la direccionalidad de la in- vestigación. Los estudios experi- mentales van de la causa al efecto al igual que los estu- dios de cohorte. nuestro estudio es transversal. etc.estudio para conocer un resultado se elabora un Estu- dio experimental. vg. si se realiza una sola vez habla- mos de un estudio transversal. si la medición solamente será efectuada una vez. La temporalidad se aplica a todos los diseños. Por el contrario. Los diseños de tipo trans- versal comparativo pueden tener la dirección hacia am- bos lados. si deseamos conocer lo que sucede hacia adelante. algunos diseños incluyen ambos métodos y se les llama ambispectivos. im- plica conocer cómo vamos a obtener la información de nuestros pacientes o de nuestro universo de estudio. con los nuevos pacientes que ingresen al estu- dio. La direccionalidad sólo aplica a los estudios analí- ticos y experimentales y es útil porque nos permite iden- tificar el proceso de causa-efecto.. una prueba de laboratorio. nuestro trabajo será prospectivo. Pongamos un ejemplo global: deseamos conocer si existe algún factor que desencadene una enfermedad o 19 . revisión de expedientes o de archivo de computación. Si vamos a analizar la información que hemos guardado por un tiempo. nuestro diseño es de tipo retrospectivo.

20 .un cambio en la evolución de nuestros pacientes. pero no conocemos la causa. TRANSVERSAL. En este ejemplo escribimos en nuestro protocolo que nuestro diseño es: OBSERVACIONAL ANALÍTICO. esco- gemos un diseño de casos y controles ya que conocemos el efecto. DE CASOS Y CON- TROLES. RETROSPECTIVO. DE EFECTO A CAUSA.

Una variable es una característica. la cual es resultado del planteamiento del pro- blema que llama nuestra atención. difíciles de encontrar para el médico que se inicia en esta ciencia. Los puntos básicos de la pregunta. Capítulo 3 LAS VARIABLES A INVESTIGAR Para un buen inicio. rasgo. En oca- siones se presenta después de haber leído un material bibliográfico. escribimos sobre algo que nos preocupa o atrae de nuestros pacientes. Algunos autores la definen simplemente como “caracte- rísticas de los individuos estudiados que se medirán”. habremos avanzado gran parte del camino ya que el resto del ma- terial gira alrededor de este punto. sus características. . algún tema o aspecto de la literatura que nos mueve a plantear la necesidad de una investigación. cualidad. Si logramos definir las variables de nuestra pregun- ta. son las llamadas variables. toda investigación surge de una pregunta. incluso en el planteamiento del problema. atributo o propiedad del sujeto o unidad de observación.

En relación con este ejemplo. cambian y son muchos los factores que intervienen en esta variación: eso es lo que hace tan difícil obtener conclusiones vale- deras con los estudios en medicina. aquí la variable que salta a la vista es la anemia y es la varia- ble principal que encontramos en esta pregunta. Las varia- bles se dividen en independientes. Precisamente se llaman variables porque las carac- terísticas. Nomenclatura de las variables en la planeación general En este punto usted podrá disponer de las herramien- tas necesarias para el planteamiento del problema. es frecuente que los re- cién nacidos prematuros cursen con períodos de apnea y nos preguntamos si la anemia es causa de este proble- ma (ejemplo 2). En esta pregunta son dos las variables importantes de estudio: la anemia y los períodos de apnea. in- tervinientes y confusoras. Para una mejor comprensión acerca de las variables las hemos dividido en dos grupos: variables en la planea- ción general y variables en el plan de análisis. atributos y propiedades de lo que vamos a estudiar no son fijas. población y muestreo.estas definiciones comprenden la esencia de lo que nos proponemos estudiar en este capítulo. las hipótesis. cualidades. La confusión que surge al estudiar las variables es que se les nombra de manera diferente dependiendo del sitio en que nos encontremos en el proyecto de estudio. dependientes. los objetivos. rasgos. Supongamos que deseamos conocer el porcentaje o prevalencia de recién nacidos prematuros que presen- tan anemia en el primer mes de vida ya que es un pro- blema frecuente en estos pacientes (ejemplo 1). 22 .

no obstante. Continuando con nuestros ejemplos. en ellos la variable indepen- diente es manipulada por el investigador. El ejemplo 2 nos muestra un estudio de tipo obser- vacional analítico ya que estamos buscando causalidad. aquí la ane- mia es una variable que se llama dependiente o de des- enlace. disminuirán los epi- sodios de apnea? (ejemplo 3). 23 . sin embargo es importante tomarla en cuenta porque puede influir sobre el resultado final. La variable de intervención es característica de los estudios experimentales. La variable central de la investigación es la varia- ble dependiente y es a través de la cual se miden los cambios ocasionados por la variable independiente en la población estudiada. La variable independiente es la que determina a la variable dependiente. La pregunta del ejemplo 1 nos orienta hacia un estu- dio observacional descriptivo de prevalencia. es la que ocasiona los cambios en la población estudiada. en otra situa- ción nos hacemos la siguiente pregunta: ¿Si resolvemos o evitamos la anemia mediante eritropoyetina recombi- nante humana en los prematuros. En el ejemplo 3 buscamos la respuesta a un tratamien- to (eritropoyetina) y a ésta se le llama variable inde- pendiente o variable de intervención.. la eritropoyetina recombinante humana y la anemia ya no es variable principal de estudio porque pasa a un segundo plano. sólo es- tamos observando. aquí “episo- dios de apnea” es la variable dependiente mientras que “la anemia” es la variable independiente. Aquí surge una nueva va- riable. En el ejemplo 2 tenemos dos variables. estamos preguntando ¿POR QUÉ?.

que como respuesta a su pregunta los resultados muestran que la eritropoyetina disminuye los episodios de apnea. suponga usted. y la hemorragia intraventricular ¿tomó en cuenta usted estas variables confusoras? ¿Qué medidas tomó para evitar que le llevaran a errores o sesgos en su trabajo? Las variables confusoras son algunas característi- cas que pueden afectar tanto a la variable independien- te como a la dependiente. éstas deben de tomarse en cuenta al planear la investigación. ya que comúnmente llevan a errores y sesgos que ponen en duda nuestros resultados. Existen otras variables llamadas intervinientes que influyen directamente sobre la variable dependiente. un ejemplo sería el que se haya aplicado adecuadamente y en dosis la eritropoyetina. muy contento va a un congreso y presenta su trabajo. la hipoglicemia. 24 . un investigador le hace el siguiente cuestionamiento: Otros factores pueden producir episodios de apnea en los pre- maturos. entre ellos tenemos la sepsis. estimado lector. Por otro lado.

Si nos tomamos un tiempo para revisar los proyectos de investigación de la mayoría de las instituciones. y la me- todología de la investigación inicia con el planteamiento del problema y la concepción de la pregunta a investigar. una . cuántas veces hemos escuchado en los congresos o en los foros de presentación de traba- jos libres. lo que desea conocer de su población o de lo que ha leído en la literatura médica. excelentes ideas tiradas por la borda porque el investigador no tuvo la oportunidad de buscar una ase- soría de alguien con experiencia que le señalara el rum- bo para obtener una respuesta adecuada a su pregunta. pero no encuentra la manera de expresarla. encon- tramos que el médico tiene la idea. ¿Cómo plantear por escrito lo que deseamos investi- gar? Lo ideal es escribirlo como si lo estuviéramos pla- ticando a otra persona y después corregir el estilo. Todo se resume en una palabra: MÉTODO. Capítulo 4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA A INVESTIGAR En múltiples ocasiones nos hemos preguntado por qué el investigador novel tiene tanta dificultad para ex- poner lo que trae en mente.

Con esto queremos decir que si el autor se limita a expresar lo que trae en mente. pero por más que se haya leído. para ello se utiliza el com- ponente del protocolo llamado Justificación. no existe nada que pueda sustituir la experiencia de primera mano que se adquiere al tomar las decisio- nes propias de un proyecto de investigación clínica. aquí cae- mos en el error de consignar lo que debemos poner en el capítulo de Antecedentes. El investigador debe cultivar su intuición. en términos sencillos.falta que se comete frecuentemente es la de incluir en el planteamiento del problema lo que dicen otros auto- res o lo que dice la literatura acerca del caso. el planteamiento de las hipótesis para ex- plicar los hechos y la selección de las estrategias para 26 . La creatividad es un proceso complejo y prolongado de interacción entre el individuo y su ambiente que da como resultado la producción de algo nuevo: una idea. etc. También cometemos el error de tratar de justificar el motivo de nuestro estudio. Los artistas como los científicos precisan cultivar los aspectos no lógicos de la ciencia: LA CREATIVIDAD. en ese mo- mento está planteando su problema. una obra de arte. las vicisitudes y las modificaciones que se deben realizar so- bre la marcha para evitar los sesgos y errores. La elección de un problema para estudio (entre varios). El estudio de la literatura es un ingrediente necesa- rio para un buen investigador. la cual es un ejemplo claro de una actividad mental que acontece sin la participación consciente del pensa- miento lógico. definida ésta como la comprensión inmediata e irracional de una idea. lo que ha llamado podero- samente su atención. un descubrimiento. El científico debe ser creativo.

novedoso. hablar en forma am- plia acerca de cada una de ellas y explicar la relación existente entre ellas. la cual veremos en el capítulo 6. factible. si se logra comprender a fondo cómo identificar las variables en nuestro problema lo demás es cosa fácil. son. sencilla y plasmarse en una extensión no mayor de una cuartilla (una hoja). vulnerable. trascenden- te. epide- mias de problemas enterales causados por el rotavirus. Pongamos un ejemplo: Durante los últimos cuatro años han aparecido en va- rias partes del mundo. Por tal motivo hemos iniciado con el capítu- lo de VARIABLES. etc.obtener la información. Encontramos en los libros de investigación que se escribe que el planteamiento del problema debe ser interesante. con vómitos abundantes y lleva a algunos niños a deshidratación. para el investigador neófito es di- fícil adaptar su idea a lo que se pretende con estas he- rramientas. 2) No debe incluir la justificación. 4) Debe identificar las variables. en la temporada invernal. llama la atención que su inicio es explosivo. sin embargo. en gran parte. Con esto sugerimos que tome en cuenta lo siguiente: 1) El planteamiento del problema no debe incluir antecedentes bibliográficos a excepción de que de ahí haya surgido nuestra idea de investigación.. producto del pensamiento intuitivo. 3) Debe expresar nuestra intención en forma fácil. La dificultad para aprender a plantear el proble- ma estriba en que se ha escrito en forma muy general al respecto. 5) Debe culminar con una pregunta. 27 . Hablemos ahora de los puntos 4 y 5 que son la clave del éxito.

Como observamos hay una serie de variables que saltan a la vista: problemas enterales. llama la atención que su inicio es explosivo. Observe que aquí ya nos esta- mos ocupando solamente de dos variables: vómitos y gastritis. ¿la recuerda? Es la que condiciona el des- enlace. hemos observado que los niños sólo to- leran pequeñas cantidades de líquido vía oral. En nuestra consulta diaria han llamado nuestra aten- ción los vómitos. epidemias de problemas enterales causados por el rotavirus. ¿qué está pasando entre éstas dos variables? Entonces hacemos otro planteamiento: Durante los últimos cuatro años han aparecido en varias partes del mundo. con vómitos abundantes y lleva a algunos niños a deshi- dratación. ¿Qué tie- ne que hacer ahora? Si decide reportar esta observación dará inicio a un estudio descriptivo simple donde sólo tiene que reunir los casos con rotavirus positivo y describir las caracte- rísticas de los vómitos. por ende la variable independiente es la gastritis y la variable dependiente los vómitos. Proceda ahora a identificar la variable in- dependiente. vó- mitos y deshidratación. Creemos que el virus ini- cia su infección en el estómago y produce una gastritis 28 . Algo nos dice que el virus inicia su infección en el estómago y produce una gastritis muy severa. rotavirus. en la temporada invernal. se les ofre- ce más de una onza de suero y vomitan. lo cual le da la oportunidad de elucubrar (mas no concluir) que son secundarias a una inflamación aguda del estómago. ¿ya la identificó? En este caso la gastritis provo- ca los vómitos. Hemos observado que los niños sólo toleran pe- queñas cantidades de líquido vía oral. se les ofrece más de una onza de suero y vomitan. Supongamos que queremos saber ¿por qué?.

¿qué tipo de estudio está por iniciar? Continuando con el ejemplo hipotético: vamos a su- poner que ya realizamos el estudio y demostramos que los pacientes con rotavirus inicialmente tienen una gas- tritis aguda por eso tienen vómitos tan persistentes. con vómitos abundantes y lleva a algunos niños a deshidratación. entre otros contamos con la ranitidina. epide- mias de problemas enterales causados por el rotavirus. En estudios previos hemos demostra- do la presencia de gastritis severa en los niños que cursan con infección de tubo digestivo por rotavirus. un antagonista H2 que inhibe en forma competitiva la interacción de la histami- na con sus receptores. llama la atención que su inicio es explosivo.muy severa. Durante los últimos cuatro años han aparecido en va- rias partes del mundo. se les ofrece más de una onza de suero y vomitan. su uso puede ser de utilidad en estos pacien- tes por lo que nos hacemos la siguiente pregunta: ¿Disminuye la ranitidina la gastritis aguda en niños con rotavirus? O bien podemos hacer una pregunta clínica: 29 . Existe una serie de medicamentos que reducen en for- ma rápida y eficaz la inflamación gástrica aguda. Aho- ra vamos a demostrar ¿qué pasa si? o sea. por lo que nos hacemos la siguien- te pregunta: ¿Produce la infección por rotavirus una gas- tritis aguda en niños? ¿Ya identificó las variables? Observe la pregunta. Realizamos otro tipo de planteamiento. en la temporada invernal. vamos a reali- zar un estudio experimental. lo que disminuye la secreción de áci- do gástrico. He- mos observado que los niños sólo toleran pequeñas canti- dades de líquido vía oral. No existen reportes en la literatura que ha- yan demostrado la inflamación aguda del estómago en pacientes con rotavirus.

Una vez que ha dado este paso. la intensidad y frecuencia de los vómitos en niños con infección por rotavirus? En la primera pregunta la ranitidina es la variable independiente de tipo intervención y la variable depen- diente es la gastritis aguda. el motivo es que en la pregunta se sintetiza y se define la asociación que van a tener las variables que vamos a estudiar. hasta en- 30 . el investigador deberá buscar otras formas de contestar esta pregunta. se requiere ser creativo. ¿puedo reunir el número suficiente de in- dividuos?. etc. Todo planteamiento del problema debe culminar con una pregunta de investigación. en la segunda pregunta la variable dependiente son los vómitos. Si se duda acer- ca de la ética del estudio se deberá comentar con el co- mité de ética o de investigación de la institución. proporciona nuevos resul- tados? 4) Ética: Una buena pregunta a investigar debe ser ética. ¿tenemos experiencia técnica y un laborato- rio adecuado?. Es importante que como investigador deje rodar su imaginación. ahora sí tome en cuenta todo lo que di- cen los diferentes autores acerca de la pregunta de in- vestigación: 1) La factibilidad: ¿Es factible que pueda realizar este estudio?. Si el estudio supone riesgos físicos inaceptables o invasión de la intimidad. ¿cuento con el equipo necesario?. ¿Disminuye la ranitidina. amplía los hallazgos previos. ¿es abor- dable en cuanto a tiempo y dinero?. 2) Relevancia: ¿Es relevante para el conocimiento científico. pero también im- plica una buena dosis de tenacidad para plantearse va- rias veces el mismo problema que le preocupa. para la práctica clínica y para líneas de inves- tigación a futuro? 3) Novedosa: ¿Confirma o refuta hallazgos previos.

31 .contrar una solución satisfactoria. Dude de todo lo que se le presente como verdadero y encontrará que en el mundo de la medicina se trabaja con verdades apa- rentes que no han pasado por el crisol del rigor científi- co. es un reto pero encontrará que vale la pena. El mantenimiento de una actitud escéptica respecto de las creencias de acep- tación general también puede estimular el surgimiento de buenas preguntas para investigar.

adaptemos esos resultados a nuestra práctica diaria. Es difícil definir el número de trabajos publicados que vamos a tomar en cuenta para nuestro trabajo. tomando el material nece- sario en la literatura para conseguir nuestros fines. si existe suficiente material bi- bliográfico que ya dio respuesta a nuestra pregunta. se . Se recomienda que. 10 a 15 publicaciones bien seleccionadas son suficientes. la modifiquemos con otro enfoque o bien. Si los trabajos pu- blicados no fueron elaborados con una buena metodolo- gía y existe duda de los resultados. LA IMPORTANCIA DE LA LECTURA CRÍTICA Todo proyecto de investigación inicia con este apar- tado. Capítulo 5 APOYO BIBLIOGRÁFICO A LA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. debemos seguir ade- lante con nuestro proyecto. lo incluimos después del planteamiento del proble- ma porque es el camino natural: iniciar con la pregunta de investigación y después revisar la literatura con la finalidad de buscar si otros autores han tenido la mis- ma inquietud que nosotros y valorar qué resultados han obtenido.

Los pasos se enumeran en el algoritmo que exponemos en la tabla 1. etc. observe la tendencia de las investigaciones en los últimos años y busque las citas que incluyan sus variables de estudio: gastritis. sería im- posible leer todos los artículos que encontramos con la misma dirección de nuestro estudio. Se nos indica buscar los artículos científicos que nos sirvan para el desarrollo de nuestra investigación. Para ello se sugiere empezar a leer en forma crítica todo artículo científico que esté a nuestro alcance. si no lo es no pierda tiempo y pase al siguiente artículo. Debemos dar prioridad a los trabajos originales y dejar los libros de texto como la opi- nión del experto.sugiere que hayan sido publicadas recientemente. pero pueden ser de años anteriores si los necesitamos para apoyar nuestra búsqueda. vó- mitos. 33 . usted debe escoger los que más se relacionen con lo que anda buscando en un primer intento. interesante y útil para nuestros fines. uno de los mejo- res es la página electrónica de BioMedNet. Como se mencio- na debemos dirigirnos primero al título y ver si es atractivo. para lo cual debemos incluir los mejo- res. pedir el resumen (abs- tract) y escoger de éstos los que presenten mejor diseño y resultados confiables. Para obtener el material bibliográfico disponemos actualmente de Internet. debi- do a que es demasiada la información existente. ranitidina. Debemos ser muy precisos al solicitar a Medline la búsqueda de artículos. En el ejemplo del rotavirus puede ini- ciar la búsqueda con un sondeo con las variables rotavi- rus y niños (rotavirus and infant). para ello sólo basta cruzar las va- riables de estudio. Existen universidades y centros médicos interna- cionales que ofrecen Medline gratuito. Medline le ofrece los títulos de los trabajos. tratamiento.

Tabla 1 Cómo escoger los artículos científicos NO 1. ¿Es el título interesante o útil? Pase al SÍ siguiente NO artículo 2. ¿Le serían útiles? NO 4.etiología y terapéutica útil prueba tico de una causalidad o dañiña diagnóstica enfermedad NO Comparar con el NO estándar de oro Se integró una ideal cohorte dx NO Fue sólida la temprana y metodología Fue la asigna. LEA EL CONTENIDO DE MATERIAL Y MÉTODOS 34 . Vea resultados del RESUMEN.NO uniforme del estudio ción de los sujetos a las intervenciones al azar SÍ SÍ SÍ SÍ 5. ¿Tienen los autores buenos antecedentes científicos? SÍ o NO SABE NO 3. Sitio del estudio: si los resultados fueran válidos. ¿serían aplicables en su medio? SÍ Cuál es el propósito de la búsqueda Saber si utiliza Conocer el curso Determinar Distinguir una nueva clínico y pronós.

donde se cuenta con gran adelanto tecnológico y la población que usted va a incluir en su investigación es atendida en un hospital de segundo nivel. leer el resumen y reflexionar sobre el sitio del estudio. proceda a leer el resumen y vaya al apartado de re- sultados. revisar la lis- ta de autores. olvide todo lo demás. si le convencen o no está segu- ro. pase al siguiente artículo. Si el título le interesa pase a ver los nombres de los autores y vea si son de renombre. en caso contrario. si los autores obtuvieron resultados de validez considere si le son útiles a su investigación. ese artículo vale la pena que lo revi- se. Dé importancia al lugar donde fue realizado el estu- dio. ponga gran atención en los aspectos que le van a ser útiles en dicha publicación. acepte el ar- tículo y lea la sección completa de material y métodos para evaluar otros aspectos de la investigación que tie- nen relación con la validez interna y externa (ver capí- tulo 17). si los resultados son aplicables al medio donde us- ted se desenvuelve. en caso positivo. evalúe la publicación que está a pun- to de incluir en sus citas bibliográficas desde el ángulo del propósito que tiene usted en la investigación. Una vez que ha quedado satisfecho con las cuatro guías de la lectura crítica: leer el titulo. vea los resultados. Lectura crítica según el diseño de investigación Si la investigación que usted va a desarrollar impli- ca una PRUEBA DIAGNÓSTICA. Si la población de referencia en el artículo es atendi- da en un hospital de tercer nivel. si ya conoce usted sus publicaciones anteriores y sobre todo si tienen buenos antecedentes científicos. 35 . lea el material y mé- todos del resumen si se comparó con un estándar de oro ideal para el diagnóstico.

aproveche esta oportunidad. En la sección de Antecedentes no debe anotar da- tos que tengan relación con el planteamiento del proble- 36 . Si lo que usted planea es hacer un estudio para de- terminar etiología y causalidad. Observe que no se sugiere leer la introducción. en caso afirmativo pase a la sección de material y métodos a realizar una evaluación exhaustiva de estos aspectos antes de tomar el estudio para su apoyo bibliográfico (ver capítulo 18). analice inmediatamente en el artículo si al hacer la selección de los sujetos a la intervención se realizó aleato- rización (ver capítulo 20) y pase a la sección de material y métodos en caso afirmativo. si en la biblioteca de su localidad se cuenta con las revistas mencionadas. en forma inicial evalúe si los autores integraron una cohorte diag- nóstica en forma temprana y uniforme (ver capítulo 19). lo lo que cada autor demostró o encontró en su investigación y asigne un número a cada cita bibliográfica. Escriba de cada artículo. Una vez seleccionados los artículos escriba en dos a tres hojas los aspectos de los artículos que tengan rela- ción con la pregunta que usted está planteando. los cuales podemos imprimir si con- tamos con el programa Adobe Acrobat o bien guardar en disco duro. El mismo paso debe dar si su propósito es conocer el curso clínico y pronóstico de una enfermedad. valore si la metodología del estudio tiene la suficiente solidez. Medline le ofrece en venta los artículos que no tienen texto completo. en cuatro a seis párrafos. si el estudio no fue bien realizado tenga cuidado al tomar en cuenta las conclusiones a que han llegado los autores. Por último si lo que usted desea es hacer un estudio para distinguir una terapéutica útil de una inútil o da- ñina. no obstante. Algunos trabajos se pueden conseguir en Medline con el texto completo.

CARACTERISTÍCAS DE UN RESUMEN ESTRUCTURADO Debe comprender una extensión máxima de 250 pa- labras y contener en general los siguientes apartados. estudio de cohortes. 2. Se debe espe- cificar el diseño de acuerdo a la clasificación aceptada en las diferentes áreas de investigación médica. 37 .ma. en una unidad médica de primer nivel de atención o en la comunidad. OBJETIVO: El resumen debe iniciar haciendo ex- plícito en forma clara el objetivo evaluado en el estudio. diseño de casos y controles. ensayo clínico aleatorio. La propuesta para elaborar un buen resumen de los trabajos de investigación y publicar los resultados con buena metodología se expone a continuación. el tamaño de la muestra y la forma de asig- nación de los sujetos a los grupos de estudio. MÉTODOS a) Diseño de la investigación: Deberá mencionar- se el diseño básico del estudio. Es ne- cesario mencionar si la investigación se llevó a cabo en un hospital de alta especialidad. Ej. ni debe incluir otros aspectos del protocolo de in- vestigación. ciego o do- ble ciego. c) Pacientes o unidades de estudio: En este apartado deberá describirse el método de selec- ción. etc. la temporalidad y si es transversal o longitudinal. 1. b) Sitio del estudio: De especial importancia en los estudios clínicos y epidemiológicos.

RESULTADOS PRINCIPALES: Los resultados deben proporcionarse en forma narrativa. debiendo mencionar su potencial aplicación. la necesidad de hacer otras investigaciones. d) Intervenciones: En este apartado se harán ex- plícitas las principales características de la va- riable independiente. particularmente cuando sea nece- sario realizarlas en otros niveles de atención médica. 38 . especificando en su caso. Se debe incluir en este apartado el resulta- do de las medidas de asociación. CONCLUSIONES: Las conclusiones del estudio deberán estar sustentadas en los resultados obtenidos. y evitando hacer una generalización que exceda los límites del es- tudio. 4. etc. Los resulta- dos numéricos deben incluir medidas de variación o in- tervalos de confianza. así como el nivel de significancia estadística obtenido en cada una de las comparaciones efectuadas. incluyendo dosis. 3. intervalo entre dosis. vía de administración.

no obstan- te. No vacile en enumerar todos los beneficios . qué beneficios se van a obtener con la realización del proyecto y por qué no se puede prescindir de su realiza- ción. por favor no incluya el planteamiento del problema. Cuando mencione las razones. Capítulo 6 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO A REALIZAR Esta sección es la más sencilla de realizar. Considere que está hablando a futuro y que está vendien- do una idea. expóngalo y argumente. frecuentemente cometemos el error de incluir aspec- tos del planteamiento del problema en esta área por lo que debemos ser muy cautos al respecto. En este rubro debemos responder a la pregunta: ¿Para qué van a servir los resultados que vamos a obtener con este estudio? Imagine a la persona que va a leer su proyecto y dí- gale cuáles son las razones que motivan la investigación. Si usted considera que es necesario hacer un estudio para conocer la etiología de una enfermedad o el efecto benéfico de un medicamento.

Esta sección se debe escribir en una cuartilla (una hoja).que se pueden derivar del estudio. etc. En el ejemplo de la anemia. en los pacientes. se puede redactar de la siguiente manera: Al demostrar que la anemia es causa de apnea en el prematuro y que este problema se puede evitar mediante la administra- ción de eritropoyetina recombinante humana. apneas y eritropoyetina. los pacientes no requerirán de hemotransfusiones y serán egresados a una edad más temprana del hospital. lo cual trae un bene- ficio económico. en el hospital. 40 . evitaremos el deterioro que la hipoxemia causa en el cerebro del niño y por ende lesiones neurológicas a futuro.

establecer lo que quere- mos hacer con nuestras variables. Los objetivos se defi- nen sobre la base del diseño que deseamos establecer des- de un principio. debemos fijar el rumbo. El objetivo general es el que resume el propósito de la investigación y el objetivo específico explica al objeti- vo general. la relación entre las variables de estudio. . establecer. comparar. Capítulo 7 PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS: GENERAL Y ESPECÍFICOS Después de tener firme nuestra pregunta de inves- tigación. etc. demostrar. El objetivo tiene relación con esta pregunta: ¿Qué deseamos hacer en nuestra investigación? Para esto. Así podemos definir si queremos conocer. descri- bir. de tal manera que demos respuesta a esta pregunta. Puede haber uno o más objetivos específicos para un objetivo general. debemos iniciar la redacción de nuestro objetivo con un verbo.

cada pregunta debe llevar un objetivo general y uno o más específicos. Por ejemplo en la pregunta: ¿Disminuye la ranitidina. Se requiere ser muy preciso al enunciar nuestros ob- jetivos ya que en este punto del protocolo se establece el rumbo del trabajo. quitarle el sentido de interrogante y cambiar- lo por un verbo. 42 . Una manera práctica es tomar la pregunta. Si hemos diseñado un proyecto con dos o más pre- guntas. la intensidad y frecuencia de los vómitos en niños con infección por rotavirus? nuestro objetivo. se puede expresar de la siguiente manera: demostrar que la ranitidina disminuye la intensidad y frecuencia de los vómitos en niños con infección por rotavirus.

grupo B. etc. ¿cuáles van a ser los resultados? Los estudios analíticos y experimentales comparan la asociación de variables entre dos grupos. Una buena hipótesis debe basarse en una buena pre- gunta de investigación. Es conveniente poner una iden- tificación a cada grupo: grupo A vs. nos permite expresar ¿Qué es lo que es- peramos encontrar en nuestro estudio?. Capítulo 8 PLANTEAMIENTO DE LAS HIPÓTESIS Si ha decidido realizar un estudio descriptivo sim- ple. su proyecto no requiere que formule hipótesis. Esta he- rramienta. y definir muy bien cuáles son las caracte- rísticas de cada grupo (variables). donde sólo efectuará una observación de variables. Al expresar las hipótesis de tra- bajo hacemos una conjetura de la relación que existe en- tre dos o más variables. muy valiosa para los estudios analíticos y ex- perimentales. se expresan en forma de enun- ciado y relacionan de manera general o específica una . pero lo más común es que sea entre dos grupos. en ocasio- nes en mayor número de grupos. grupo II. grupo I vs.

44 . dicho en otros términos. Considerando las pruebas de significación estadísti- ca. La hipótesis es- pecífica define operacionalmente a las variables. La hipótesis alterna establece o afirma que hay una di- ferencia o asociación entre las variables de estudio. Todas las hipótesis deben ser simples y específicas. las hipótesis se clasifican según la manera en que des- criben la diferencia esperada entre los grupos de estu- dio. La hipótesis nula establece que no hay diferencia o asociación entre las variables predictora y de desenlace. de ese modo las hipótesis se plantean en forma dual: una hipótesis nula y una hipótesis alterna. d) El enunciado no debe incluir material irrelevante. b) La redacción de un enunciado no debe iniciar con un verbo o estar en forma interrogativa. Esta aparen- te incongruencia lleva un propósito específico: evitar al máximo cometer errores en la interpretación de los re- sultados. Algunos puntos de interés para redactar una buena hipótesis son: a) Deben redactarse como aseveraciones para evi- tar expresiones de valor o de juicio. para darle veracidad a los resultados debemos someter el estudio al rigor científico y en las hipótesis es donde se forma la estructura de la medición y el análisis de los datos.variable con la otra. Este punto es crucial en ciencia. La hipótesis simple muestra una variable predictora y una de desenlace. deben ser susceptibles de me- dición y someterse a pruebas estadísticas. Es necesario aclarar que las hipóte- sis deben indicar claramente la necesidad de verificar las relaciones expresadas en términos cuantitativos. c) No se debe incluir la relación de más de dos va- riables a la vez.

El jurado debe decidir si existen pruebas suficientes para rechazar la supuesta inocencia del acusado. el investiga- dor usa pruebas estadísticas para determinar si hay su- ficiente evidencia para rechazar la hipótesis nula a favor de la hipótesis alternativa de que existe una asociación en la población. el investigador empieza supo- niendo la hipótesis nula de que no hay asociación entre las variables predictora y de desenlace en la población. No se puede determi- nar la verdad absoluta respecto a si el acusado cometió el crimen. Al empezar con la proposición de que no existe asociación. Sin embargo. A partir de los datos recogidos en su muestra. 45 . el problema del investigador es similar al que enfrenta un acusado. En cambio. el jurado empieza suponiendo la ino- cencia: el acusado no cometió el crimen. De manera similar. condenando a un acusado que es ino- cente o dejando de condenar a uno que en realidad es cul- pable. Se produce un error de tipo I (falso positivo) si un investigador rechaza una hipótesis nula que en realidad es verdadera en la población (el acusado era inocente y se le declaró culpable). las pruebas estadísticas pue- den estimar la probabilidad de que una diferencia ob- servada pueda ser debida al azar. la hipó- tesis alterna se acepta por exclusión si la prueba de sig- nificación estadística rechaza la hipótesis nula. la norma se conoce como más allá de una duda razonable. La hipótesis de trabajo es la hipótesis nula. La norma de estas pruebas se denomina ni- vel de significación estadística”. un jurado puede equivocarse. La hipótesis nula es la base formal para examinar la significación estadística. Hulley explica el porqué el investigador debe traba- jar sobre la hipótesis nula en estas palabras: “De alguna manera.

Para el efecto la hipótesis alterna- tiva se divide en lo que se ha llamado hipótesis de una cola e hipótesis de dos colas. La hipótesis de una cola especifica la dirección de la asociación entre las variables predictoras y de desen- lace. Se agregan otros ingredientes a las hipótesis que in- fluyen sobre el tamaño de la muestra que debemos estu- diar en la población. Se expresa como A es mayor que B. Se produce un error de tipo II (falso negativo) si el investigador no logra rechazar una hipótesis nula que en realidad es falsa en la población (el acusado era cul- pable y se le declaró inocente). o B es mayor que A. 46 . Estos errores son comu- nes en investigación y son consecuencia de un mal dise- ño en el proyecto de investigación. La hipótesis de dos colas no especifica el des- enlace y se expresa como: A es mayor o menor que B.

debe- mos puntualizar en nuestro proyecto cómo vamos a operar cada una de ellas. Capítulo 9 NOMENCLATURA DE LAS VARIABLES EN EL PLAN DE ANÁLISIS Es importante definir cada variable. . El objetivo de tomar estas precauciones se debe a que la operacionali- zación de la variable nos permite definir cómo vamos a medirla y ésta será la base para el análisis estadístico. para que no quede duda cuando hagamos una medi- ción o aplicación en los grupos de estudio. variables de intervalo y va- riables discretas. especificando todas sus característi- cas. no obstante. en base a esto se dividen en Categóricas (cualitativas) y Numéricas (cuantitativas). Las variables numéricas o no categóricas se divi- den en variables continuas. Las variables que antes llamamos independiente o dependiente ahora reciben otra nomenclatura según la característica que presenten al integrarse en grupos den- tro de los cuales comparten las mismas propiedades.

8 a 14. número de cigarros fuma- dos al día 2.8. 33 a 36. Las variables discretas poseen un número finito de intervalos cuantificados. 6. edad gestacional: < de 28 semanas. Los fenómenos que no se pueden cuantificar se ordenan en categorías que se co- nocen como Escalas de medición: nominal y ordinal. 20. 10. incluyendo las frac- ciones. Las variables categóricas. La escala nominal. La escala de intervalo. etc. pero las opciones de análisis estadísti- co son muy limitadas. la cual puede ser ascendente o descen- dente. aumentan o disminuyen de uni- dad sin incluir fracciones. etc. la temperatura: 36. etc.5. 29 a 32. 37. las categorías no se traslapan entre sí. Vg. subjetivo y absoluto que las hace fáciles de medir. Vg. medición del potasio en 4. 5. 48 . aumentan o disminuyen de unidad en unidad. cuando se reúne una cantidad adecuada de información la variable discreta se parece a la continua en cuanto al análisis estadístico y son muy útiles en investigación. 3.. Vg. tienen un carácter cualitativo. Las cualidades de las variables no implican un orden de las características. Las variables continuas poseen intervalos cuantifi- cados sobre una escala aritmética e infinita de valores. etc. etc. Permite analizar las carac- terísticas numéricas en categorías que guardan una je- rarquía entre sí. Son ricas en cuanto a información y pueden ser analiza- das mediante pruebas estadísticas potentes.2.5. Aquí el cero no significa “ausencia de”. 15 a 21. Como se observa en los ejemplos. Para propósitos prácticos acomodamos los datos o ca- racterísticas de las variables en categorías que tienen la característica de ser mutuamente excluyentes. 2.2. o la edad: 1 a 7. Las categorías indican la distancia entre sí.

Tienden a contener más información que las nominales pero su carácter subjetivo las hace susceptible de sesgos. primero se trabaja sobre la variable independiente. tipo A. La escala ordinal. 49 . Procedamos ahora a colocar las variables en un cuadro que nos permita definir. definición conceptual. clasi- ficar y establecer la escala de medición de estas variables. etc. tipo B. Las categorías sólo indican diferencias entre sí pero no se les ubica por encima o por debajo uno de otro. Ej. otro ejemplo es el gé- nero (masculino. Una vez que hemos decidido cuáles son las variables que vamos a incluir en el estudio. Al igual que la nominal es de ca- rácter subjetivo. definición operacional y escala de medición de la variable. En el ejemplo que mostramos a continuación expon- dremos un trabajo sobre la incidencia de Tuberculosis pulmonar en pacientes diabéticos. sangre tipo O. que puede ser ascendente o descendente progresivo y tienen la carac- terística que mantienen un orden jerárquico entre sí. pero en esta escala las categorías guardan un orden.. femenino). La variable indepen- diente es la Diabetes Mellitus y la variable dependiente es la Tuberculosis pulmonar. se sugiere colocarlas en un cuadro que lleve los siguientes apartados: nombre y tipo de variable. son variables cualitativas.

TB pulmonar Nominal Tuberculosis toria producida por diagnosticada por (SI o NO) Pulmonar M.Nombre y tipo Definición Definición Escala de de variable Conceptual Operacional Medición Independiente La Diabetes Diabetes Nominal Diabetes Mellitus es el Mellitus tipo I y II Mellitus resultado de una en tratamiento alteración del convencional metabolismo de los Hidratos de Carbono. rayos X y cultivo bacteriano En un estudio observacional analítico buscamos una asociación entre anemia aplástica y exposición a insecti- cidas. moderada o severa. Tuberculosis clínica. debido a la deficiente producción de insulina (absoluta o relativa). acompa- ñada por alteracio- nes en el metabo- lismo lipidico y ocurre por factores genéticos o familia- res Dependiente Afectación respira. en esta variable hemos dividido la exposición en leve. 50 . para ello hacemos un diseño de casos y controles siendo nuestras variables principales las siguientes: va- riable independiente: casos con anemia aplástica y un grupo de controles y la variable dependiente: la expo- sición a insecticidas.

llamada “de intervención” en este caso es la apli- cación del medicamento y la variable dependiente el colesterol sanguíneo. Contacto seve- ro: más de 4 exposiciones en 3 meses En un estudio experimental deseamos conocer el efec- to de un medicamento comparado con un placebo en pa- cientes con hipercolesterolemia.Nombre y tipo Definición Definición Escala de de variable Conceptual Operacional Medición Independiente Nominal Anemia aplástica Dependiente Contacto directo o Contacto leve: Ordinal Exposición a indirecto con una sola exposi- insecticidas sustancias que se ción en 3 meses utilizan para Contacto mode- eliminar insectos rado: 2 a 4 exposiciones en 3 meses. 51 . La variable indepen- diente.

52 . en este caso una escala continua y una nominal. Se conside. Placebo: explicar Mencionar sus sus característi- características cas y la forma en que se va a utilizar Dependiente Niveles de Resultado del Numérica. En ambos grupos. sangre tomado y nominal ran valores norma. sangre. Colesterol colesterol en colesterol en continua sanguíneo sangre. Se considerará hipercolesterole- mia valores mayores de 200 Mg Observe cómo en una variable de tipo numérico se pueden utilizar varias escalas de medición. después de 14 les hasta 200 Mg horas de ayuno.Nombre y tipo Definición Definición Escala de de variable Conceptual Operacional Medición Independiente Tratamiento Medicamento: Nominal Medicamento especifico para especificar el disminuir los nombre y la dosis niveles de en que se va a colesterol en utilizar.

por esta razón se recurre a obtener un tamaño de muestra repre- sentativo de esa población para realizar el estudio. no obstante. Una muestra insuficiente o una muestra excesiva con- duce a errores fatales en investigación que frecuente- mente llevan a conclusiones equivocadas y en medicina no debemos permitir que esto suceda. nos topamos con la dificultad de definir cuán- tos individuos representan una muestra representativa. Exis- te la limitante o imposibilidad de estudiar a toda una po- blación para obtener una verdad en su entorno. Capítulo 10 POBLACIÓN DE ESTUDIO La mejor decisión que podemos tomar al iniciar una investigación es definir o elegir acertadamente los in- dividuos que van a participar en el estudio. Una población es un conjunto de individuos o uni- dades de observación que cumplen con una serie de ca- racterísticas específicas. nuestro ob- jetivo es asegurar que los hallazgos o resultados repre- sentan con exactitud lo que sucede en la población. adecuadas a nuestros criterios .

es un buen ejemplo para definir población y muestra. A este conjunto de individuos se le llama población diana. Estos aspectos son muy útiles para cal- cular el tamaño de la muestra. nuestra pobla- ción de estudio serán personas con Diabetes Mellitus. que incluye las características clínicas y demo- gráficas de la población hacia la cual se van a generali- zar los resultados una vez terminado el estudio. nues- tra población de estudio sólo debe incluir a pacientes diabéticos que tengan el problema de hipertensión. Se refiere a que una población es abierta o infinita cuando permite el constante reem- plazo o entrada de nuevas unidades de observación al estudio. todo depende de nuestra pregunta de investigación. Las ca- racterísticas geográficas y temporales definen a la po- blación accesible. Otro concepto a tomar en cuenta en este rubro es el ac- ceso a la población. Si nuestro deseo es realizar un estudio para normalizar la presión arterial en pacientes diabéticos hipertensos. en la población finita o cerrada se conoce la cantidad exacta de individuos y no permite la entrada de nuevos casos.de selección y una muestra es un subconjunto de la po- blación. Si nues- tro objetivo es determinar cuántas personas diabéticas cursan además con hipertensión arterial. seleccionado de manera que la represente. que es el subconjunto de la pobla- ción diana que se encuentra disponible para el estudio. Las ca- 54 . por presentar múltiples com- plicaciones y características sujetas a investigación. La Diabetes Mellitus. Criterios para seleccionar la población en estudio Los criterios de inclusión definen las característi- cas principales que deben tener la población diana y la población accesible para ser tomadas en cuenta.

sin em- bargo. En ocasiones los cos- tos o la dificultad para conseguir una buena muestra de pacientes nos obligan a sacrificar estos aspectos y es pro- bable se pierda credibilidad o una buena generalización de los resultados a toda la población diana. Hulley menciona un buen ejemplo de esto “la inclusión de pacientes alcohólicos en el estu- 55 . Los criterios de exclusión nos permiten generali- zar con mayor veracidad nuestros resultados a la pobla- ción diana y de esta manera obtener la validez externa de nuestra investigación. demográficas y/o geográficas.racterísticas pueden ser clínicas. especificar estas características nos permite dar- le una mejor orientación a nuestro trabajo. Lo más frecuente a utilizar son las características clí- nicas de los individuos a participar en el estudio. por lo que de- bemos poner en la balanza la factibilidad de realizar una investigación si no contamos con las características geo- gráficas y temporales de inclusión. Los individuos que entran en esta categoría reúnen los criterios de selección. Las características demográficas incluyen edad. por lo que los indi- viduos que presenten esas características deben ser ex- cluidos del estudio. Debe ser amplia para no descuidar algunos puntos que pue- dan suscitar controversia. alguna característica clínica. puede crear confusión o problema en la interpre- tación de lo que andamos buscando. sexo y raza. demográfica o tem- poral. Las características geográficas y temporales de in- clusión implican aspectos administrativos y debemos te- ner un sentido común para poseer una buena coordina- ción entre los objetivos científico y práctico de la inves- tigación que vamos a desarrollar. estos criterios deben ser muy específicos e incluir todos los aspectos que hemos definido en nuestras variables.

ya que la posibi- lidad de pérdidas es importante para nuestro estudio. permi- tiendo a los investigadores estudiar el exceso de consumo de alcohol como causa de desmineralización.dio de la osteoporosis ampliaría la generalización. con lo cual el investigador pue- de decidir excluir a los pacientes alcohólicos. no obstante. es común que se mencione “no encontrar el expediente clí- nico” como criterio de eliminación. 56 . tendrían como contrapartida mayores difi- cultades en el seguimiento. y el criterio de eliminación se realiza después de haber in- cluido a los pacientes en el estudio. Tam- bién se toman en cuenta aspectos vitales para el segui- miento como la asistencia a la consulta. si cree que es más importante evitar las pérdidas en el seguimiento” . El primero se es- pecifica antes de seleccionar la muestra poblacional. Las características generalmente son de tipo administrativo o temporal. Es necesario establecer la diferencia entre criterio de exclusión y criterio de eliminación. estas venta- jas. este factor cobra es- pecial importancia en los estudios retrospectivos.

la causa principal es que el número de sujetos de estudio es insuficiente para tomar una decisión. Real- mente le hemos dado poca importancia al tamaño de la muestra. provee la validez interna que nos permite interpretar con confian- za los resultados a obtener. el número de elementos a investigar que son necesarios para llegar a una conclusión definitiva con nuestros estudios. Capítulo 11 CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA Una conclusión observada con frecuencia en los es- tudios de investigación es la siguiente: “Se requiere ma- yor número de estudios para corroborar nuestros resulta- dos”. El método para obtener el tamaño de la muestra en estudios de investigación varía según el diseño del es- . Este número suficiente. Todo proyecto de investigación debe definir con gran precisión la población de estudio y decidir cuál es el nú- mero suficiente de individuos que puedan conformar una muestra en el supuesto caso de que no podamos estudiar a toda la población.

tudio que emprendemos. Surge la pregunta: ¿Cuántos individuos debo incluir en el estu- dio que me permitan concluir sin riesgo de equivocarme sobre las características de la dermatitis atópica en nues- tra población? El estudio que estamos proponiendo es de tipo des- criptivo y el cálculo del tamaño de la muestra se basa en la siguiente fórmula: Zα(2) PQ n= d (2) Esta fórmula expone los elementos indispensables para obtener un tamaño adecuado de muestra en estu- dios descriptivos y se define de la siguiente manera: 58 . Supongamos que deseamos rea- lizar un estudio sobre las características de la dermati- tis atópica en nuestra población. acudimos a la literatu- ra para apoyar nuestra pesquisa en estudios de preva- lencia realizados por otros autores. La literatura repor- ta una prevalencia de dermatitis atópica en un 10 a 15% de la población. Estudios descriptivos Para calcular cuántos individuos se requieren para obtener una muestra representativa en estudios descrip- tivos se utiliza una fórmula sencilla y la estandarización de algunos parámetros. los valores de la media y des- viación estándar de la variable a estudiar en la pobla- ción de referencia. a través de estudios previos. en algún momento de la vida. existen fórmulas que nos per- miten calcular la muestra basándose en características conocidas de la población como: prevalencia o porcenta- je de la variable de estudio o bien el hecho de conocer.

Para apoyar nuestro es- tudio debemos buscar en la literatura la prevalencia de la variable de estudio expresada en porcentaje.2. en él observamos Valores de Z que si deseamos un mayor grado de confianza el valor a disminuye e in. basado en lo encontrado por otros autores. menor será el valor de α.57 res prefiere un nivel de confianza de 95%. Este parámetro indica el grado de confianza que tendremos de que el ver- dadero valor de la población se sitúe en el intervalo ob- tenido. Proporción o prevalencia. Si deseamos un mayor nivel de significancia.1.05 (5%) que corres- ponde a un valor Z de 1.64 crementa el valor de Z. Cuanta más confianza se desee. Generalmente no se usa un nivel de confianza menor de 90%. buscamos un valor α de 0.64. 90% . En el cuadro 1 se ejemplifican Cuadro 1 los valores de α. 99% . mayor el de Zα y más elevado el número de sujetos necesarios en la investigación. aquí el valor α es 0. en este caso el valor a es 0.1. n = tamaño de la muestra Z α = nivel de significancia P = proporción o prevalencia reportada en la lite- ratura de la variable dependiente o de desen- lace Q = diferencia de 1 menos P d = precisión absoluta necesaria a ambos lados de la proporción Nivel de significancia o valor α.96. El valor α se re- fiere al margen de error que vamos a aceptar en nuestra muestra. 59 . ya que nos permite.96 La mayoría de los investigado.10 (10%) que corresponde a un valor Z de 1.57.01 (1%) y en este caso el valor Z es de 2. 95% .

Generalmente se toma un valor de 5% (0. al sustituir la fórmula encon- tramos que si damos una significancia de 95% el valor de Z corresponde a 1. Modificando cualquiera de los parámetros de la fór- mula encontramos un cambio en el valor n.90. toman- do en cuenta una prevalencia de 0. se debe hacer una prueba piloto o una estimación realista de la preva- lencia en nuestra población. En el su- puesto caso de no conocer la prevalencia.05) implica aceptar un intervalo de confianza de 5 a 15%.10 pero modificando 60 . Valor Q . Valor d – Es la precisión absoluta necesaria a am- bos lados de la proporción. si tomamos la prevalencia de 15% (0.960.10). A este factor también se le llama Estimación que toma en cuenta el cálculo aproxi- mado de un parámetro de la población.Se obtiene restando la proporción o preva- lencia a la unidad. este valor no es fijo y es importante tomar en cuenta el significado de la precisión ya que afecta al tamaño de la muestra.un mayor acercamiento al tamaño de muestra. no obstante. En este mismo caso.15) el valor n resul- tante es de 195 individuos. es un factor preestablecido para cal- cular la muestra. Al realizar las operaciones correspondientes en- contramos un valor n de 138 que nos indica que se requie- ren 138 individuos de la población diana (en este caso pacientes con dermatitis atópica) para conocer las carac- terísticas de esta entidad nosológica. por ejemplo. la P es de 0. en este ejemplo aplicar una preci- sión (valor d) de 5% (0. representa el intervalo de confianza que debemos tomar respecto a la prevalencia o proporción.10 y el valor Q de 0.05). Aplicación práctica En el caso de dermatitis atópica tomamos la preva- lencia de 10% (0.

No debemos subestimar el resultado obtenido con esta fórmula. es probable tengamos la tentación de recurrir a dismi- nuir la significancia o la precisión para que nuestra mues- tra sea menor. En Lectura crítica se nos enseña que al escoger un artículo publicado en cualquier revista médica.64. frecuentemente nos encontramos con la necesi- dad de un número mayor de individuos de los que pode- mos estudiar en el tiempo que nos hemos fijado. antes de leer los resultados debemos leer Material y Métodos y entre otros conceptos de validez interna y externa. puede estar seguro de que los re- sultados que está ofreciendo son confiables. si nos encontramos con la dificultad de que nuestra población accesible no es suficiente para completar una muestra. sin em- bargo es preferible hacer estudios colaborativos con otros 61 . no obstante. lo que indica que se necesita un mayor número de individuos para tener una mayor pre- cisión en el estudio. En el momento en que usted lea que el investigador utilizó un buen nivel de significación y una buena precisión. debemos ser honestos y con- signar en nuestro protocolo los parámetros que hemos utilizado para obtener el número de individuos con el que proyectamos realizar nuestro trabajo. el valor n resultan- te es de 864 individuos.10 encontra- mos un valor n de 97 individuos.la precisión (valor d) a un 2% (0. El nivel de significación implica la confianza que te- nemos de que nuestra muestra es representativa de la población diana. una significancia de 90% corresponde a un valor α de 1. cuál es su población diana y si la población accesible corresponde a la población diana.02). Al realizar nuestro proyecto de investigación. bus- car cómo escogió el investigador su muestra. manteniendo un valor P de 0. al modificar este parámetro en nues- tra fórmula.

Es preferible tener el tamaño de muestra adecuado para poder emitir una conclusión valedera. Si en la literatura médica se conoce la media y des- viación estándar de una variable podremos obtener la muestra a través de la siguiente fórmula: Zα(2) σ (2) n= d (2) 62 .30 y preci- sión de 0. como la prevalencia es muy alta. Otro punto importante a considerar es la prevalen- cia de la variable que vamos a tomar en cuenta para ob- tener la muestra.hospitales o prolongar un poco más el tiempo del estu- dio. antes de resignarnos a no seguir adelante con nues- tro proyecto o bien de hacerlo con un menor número de casos. no obstante. por lo tanto la muestra se debe calcular tomando en cuenta la variable de desenlace.10 con lo que obtendre- mos un valor n de 80 niños con dermatitis atópica. la precisión se puede ampliar a 0.14. En este caso el estudio va dirigido a la variable hiperreactividad bronquial relacionada con der- matitis atópica.960). realizaron un estudio sobre la presencia de hiperreactividad bronquial en 30 niños con dermatitis atópica encontrando una pre- valencia de 70%. La determi- nación del tamaño asume que la muestra es representa- tiva de la población de estudio.05 obtendremos un valor n de 322 niños con der- matitis atópica para obtener una conclusión válida en el estudio. Con una significancia de 95% (1. un valor P de 0. en este caso la hiperreactividad bronquial. Del Río-Navarro y cols. observamos que tiene una significan- cia de 90% y una precisión de 0.70. valor Q de 0. Al ha- cer un análisis de la muestra de 30 pacientes con la que se publicó el artículo.

63 . Belkind-Gerson y cols. d = Precisión absoluta necesaria a ambos la- dos de la desviación estándar (también se conoce como intervalo de amplitud) Es un buen método para estimar el tamaño de mues- tra. una precisión (intervalo de amplitud) de 5 y colocamos el valor σ (sigma) correspondiente a la desviación estándar de 13 encontramos que con estos da- tos el valor n resultante es de 26 niños (referencia). Este resultado nos indica que si deseamos realizar un estu- dio para evaluar las características del tiempo de tránsito colónico en niños con algún trastorno necesitamos una muestra mayor a 25 pacientes. se refiere a la desviación estándar de un parámetro. Si extrapolamos estos datos a la fór- mula y aplicamos un nivel de significación de 95%.960. Estudios comparativos En los estudios analíticos y experimentales el tama- ño de la muestra es una estimación del número de in- dividuos necesarios para detectar una asociación de un tamaño de efecto determinado entre dos grupos. Para el tiempo de tránsito colónico to- tal obtuvieron una media de 42 horas con una desviación estándar de 13 horas. n = Tamaño de la muestra Zα = Nivel de significancia σ (sigma)= También llamado amplitud. realizaron un estudio en 20 niños con edades de 4 a 12 años para valorar el tiempo de tránsito colónico. que co- rresponde a 1. pero se requiere de un estudio previo. con unas probabilidades previamente especificadas de cometer errores.

la probabilidad β. En esta sección vamos a definir los parámetros que se toman en cuenta para cal- cular la muestra en una población a través de la fórmula de prueba de hipótesis y diferencia de proporciones de dos poblaciones. Comparar dos proporciones es probablemente la prue- ba de contraste de hipótesis más utilizada en la investi- gación clínica. la magnitud de la diferencia y la variabilidad. por ejem- plo. Esta situación aparentemente tan simple tam- bién influye en la cantidad de individuos a incluir en el estudio. Los factores que debemos tomar en cuenta antes de calcular el tamaño de muestra en estudios comparativos son: la probabilidad α. si es en ambas direcciones se llama hipótesis de dos colas. Las hipótesis pueden ser en una o dos direcciones. A es mayor que B. esto ha conducido a condicionar el valor de p a un tamaño de muestra adecuado. la potencia o po- der. ya sea un ensayo clínico aleatorio. el sentido de nuestra investiga- ción va en una sola dirección y es como esperamos en- contrar nuestros resultados. Cuando elaboramos una hi- pótesis que expresa una condición muy clara. 64 . las hipótesis de una o de dos colas. se expresa en los términos: A es mayor o menor que B. Existe una estrecha relación entre el tamaño de la muestra y el resultado de las pruebas estadísticas. La hipótesis de dos colas implica que el resultado a obtener puede ser en ambas direcciones. cuando es una sola dirección se llama hipótesis de una cola. Hipótesis de una cola. los errores tipo I y tipo II. un estudio de cohortes o de casos y controles. existen fórmulas más sofisticadas para calcular el tamaño de la muestra según el diseño de es- tudio.

es un poco más 1 cola 2 colas complejo pero implica el mismo 90% .33 2.57 El valor Zα es el parámetro en el que se da la significación esta- dística.64 1. Los valores Z (α y β) corresponden a la tolerancia que vamos a dar en nuestro trabajo a la posibilidad de cometer errores. siendo importante aclarar que en los estudios compara- tivos implica el riesgo de equivocarse acerca de la dife- rencia de proporciones. 99% .05) al aplicar la prueba estadística (si nuestro tamaño de muestra fue adecuado para el estu- dio) podemos rechazar la hipótesis nula y concluir que efectivamente existe una diferencia estadísticamente 65 . el ries- go de concluir equivocadamente que existe una diferen- cia. efecto o asociación entre dos grupos.P2)2 Probabilidades. De forma habi- tual y arbitrariamente suele aceptarse un riesgo del 5%.64 principio que mencionamos en es- 95% . de tal manera que si este va- lor es menor de 5% (0.28 1. Este tipo de hipótesis es más conservadora y para su comprobación requiere de un mayor número de partici- pantes en el estudio. Este valor está directamente relacionado al valor de P.2. La fórmula que utilizamos en los estudios compara- tivos es la siguiente: (Zα + Zβ)2 (P1Q1 + P2Q2) n= (P1 .1.1. implica establecer el riesgo de cometer un error de tipo I que se está dispuesto a aceptar.96 tudios descriptivos. En el cuadro 2 observamos los Cuadro 2 valores de las probabilidades alfa Valores de Zα α para los dos tipos de hipótesis que hemos mencionado. es decir.

Implica no detectar una deter- minada diferencia en las proporciones cuando ésta exis- te en realidad.1. si deseamos ser más tolerantes y aceptar un error de 10% (0. Se prefiere enfrentar la disyuntiva de este valor mediante su complementario (1-β) conocido como poder o potencia del estudio que es la capacidad que tiene para detectar una diferencia. El valor Zβ establece el riesgo que se acepta de co- meter un error de tipo II. el estudio tiene un 80% Cuadro 3 de probabilidades de detectarla Valores de Zβ β y este valor es el que se usa con más frecuencia en los estudios de 1 cola 2 colas investigación. En el cuadro 3 se 70% . 90% .0.28 1.significativa entre los dos grupos respecto a la variable que se está evaluando.20 para los dos tipos de hipótesis.00 muestran los valores de Zeta beta 80% .05 indica que no existe di- ferencia en las proporciones ya que previamente esta- blecimos que sólo aceptaríamos un error del 5%.84 1. obviamente establecer un valor Zα tan am- plio le resta credibilidad a nuestra investigación. Un valor de P mayor de 0. Los valores habituales se sitúan entre 5 y 20% y la elección variará en función de las consecuen- cias que pueda tener dicho error.0. un resultado de 0. Si aceptamos un riesgo β de 20% significa que si la di- ferencia que se busca existe en la realidad.10) como límite. Al igual que en los estudios descriptivos si deseamos un mayor grado de confianza el valor alfa disminuye (el porcentaje de error a aceptar) e incrementa el valor de Z.52 1.08 (8%) en este caso resulta estadísticamente significativo y se con- cluye que si existe diferencia estadística entre las dos proporciones.60 66 . no obs- tante.

05.05. en estos casos se debe utilizar un valor α de 99%. ya que a mayor número de individuos los valores de p se estrechan y resultan con diferencias menores de 0.05 (si hemos establecido ese nivel de probabilidad de error) cuando debería ser menor de 0. sin que el estudio resulte innecesariamente costoso o difícil. En este caso obtenemos un valor de P mayor de 0. Este error se presenta frecuentemente en investigación y resulta de un tamaño de muestra insuficiente con una poten- cia menor del 80%. a menor error deseado mayor deberá ser el tamaño de la muestra. 67 . Consiste en reconocer equi- vocadamente que existe una diferencia estadísticamen- te significativa entre dos grupos cuando en realidad no existe. La cantidad de individuos a ingresar en la muestra de estudio depende del grado de tolerancia que demos a la posibilidad de cometer errores y es inversamente proporcional. El error tipo II o falso negativo se produce si el investigador no logra rechazar una hipótesis nula que en realidad es falsa en la población.05 si he- mos establecido previamente un valor Zα de 5%. El valor de P resultante es menor de 0. Este tipo de error se produce más frecuentemente cuando la muestra excede el número de individuos que se re- quiere investigar. La planificación del tamaño de la muestra tiene como objetivo elegir un número suficiente de individuos para mantener α y β en un nivel aceptablemente bajo. El error tipo I o falso positivo se produce si un in- vestigador rechaza una hipótesis nula que en realidad es verdadera en la población. Consiste en aceptar equivocadamente que no existe una diferencia estadísti- camente significativa entre dos grupos cuando en reali- dad existe.

den- tro del rango de valores esperables. a pe- sar de que pueden ser de importancia clínica. se debe seleccionar la míni- ma magnitud que se considera de importancia clínica. esta diferencia debe de fijarse en términos realistas. se refiere a la cantidad que resulta de restar la proporción uno (que generalmente es el grupo control) a la proporción dos que es el grupo de estudio. si no es así. esta actitud debe evitarse ya que implica que diferencias menores a la establecida. no es válido especu- lar con este parámetro. por el contrario una diferencia mí- nima requiere un mayor número de participantes en el estudio. no serían detectadas al no alcanzar el nivel de significación estadís- tica con el número de sujetos estudiados. disminuye a valores nor- 68 . A menudo. Este pará- metro tiene gran influencia sobre el tamaño de la mues- tra y es inversamente proporcional. ya que se obtiene un tamaño de muestra más reducido. a mayor diferencia de proporciones menor será el número de individuos a incluir en el estudio. A su vez. Algunas veces se dispone de datos de la literatura o de estudios previos que permiten estimar razonablemente el efecto esperado. conclui- do y publicado el trabajo. La magnitud de la diferencia expresada como P1 menos P2. Para calcular el tamaño de la muestra debe defi- nirse la magnitud de la diferencia que se desea detectar. es tentador utilizar diferencias más amplias. es fácil observar este error al determinar la potencia del estudio con el número de su- jetos estudiados. Aplicación práctica de la fórmula para dos proporciones Al final de este párrafo sustituimos los valores de- seados para calcular el tamaño de muestra necesario para demostrar que un ejercicio dirigido y una dieta especia- lizada aunada a medicamentos.

males los niveles de colesterol en más de 70% de la po-
blación.
Es un estudio comparativo con hipótesis de una cola,
que compara dos proporciones. Fijamos una significa-
ción de 95%, por lo cual le corresponde un valor Zα de
1.64, le damos una potencia al estudio de 80%, por lo cual
el valor Zβ correspondiente es de 0.84. El porcentaje esti-
mado (P1) para el grupo control es de 30% (disminución
de niveles de colesterol exclusivamente con pravastati-
na) y el porcentaje estimado para el grupo experimental
(P2) es de 70%. Sustituyendo estos valores en la fórmula
y desarrollándola, encontramos un tamaño de muestra
de 16 pacientes; es importante hacer notar que corres-
ponden 16 pacientes a cada grupo.
Si el porcentaje del grupo control fuera de 50% (0.50)
entonces el tamaño de muestra se eleva a 70 pacientes
en cada grupo porque disminuye la diferencia entre las
dos proporciones.
Observe el ejemplo y la forma en que se sustituyen
los valores de la fórmula para prueba de hipótesis.

(Zα + Zβ)2 (P1Q1 + P2Q2) (1.64 + 0.84)2 (0.30 x 0.70 + 0.70 x 0.30)
n=
(P1 - P2)2 (0.7 – 0.3)2

(6.1504) (0.42) 2.583168
n= n= n = 16
(0.16) 0.16

Estas fórmulas se pueden aplicar a aquellos estudios
cuyos resultados nos interesen y deseamos estar segu-
ros de su validez, sin embargo, la mayor utilidad que po-
demos obtener de un protocolo que reúne todos los re-

69

quisitos, incluyendo la aplicación de la fórmula adecua-
da para trabajar con un número de individuos represen-
tativo de la población de estudio estriba en que nos per-
mita concluir que los resultados que estamos obtenien-
do son verdaderos.
Anexo a este libro hemos incluido un archivo llama-
do “cálculo del tamaño de la muestra en estudios de in-
vestigación” donde sólo tiene que aplicar los parámetros
necesarios para su estudio y obtener su muestra*.

* Solicitar su envío por correo electrónico a: osvelhinojosa@yahoo.com.mx o
mabelri@arnet.com.ar

70

Capítulo 12
MÉTODOS PARA OBTENER LA MUESTRA DE LA POBLACIÓN

Existen pocas probabilidades de que en un estudio
de investigación clínica tengamos acceso a toda la pobla-
ción de referencia; lo común es que la población accesi-
ble sea excesivamente grande o se pueda encontrar a lar-
go plazo; esto nos obliga a seleccionar un grupo de indi-
viduos para lograr nuestros objetivos. Ya hemos men-
cionado la definición de las características de la pobla-
ción y cómo calcular el tamaño de la muestra, no obstan-
te, el reto a que nos enfrentamos es seleccionar el méto-
do o técnica para que los individuos que escojamos sean
fieles representantes de la población de estudio. Es en
este proceso donde se cometen la mayoría de los erro-
res y sesgos.
Los métodos para escoger la población se dividen en
dos grandes grupos dependiendo de la influencia del in-
vestigador en la selección; de esta manera tenemos el
muestreo probabilístico y el muestreo no probabi-
lístico.

Existen cuatro técnicas básicas para obtener un mues- treo probabilístico: aleatorio simple. El muestreo aleatorio simple consiste en asignar o re- conocer un número previamente para cada individuo y después escoger al azar los que van a participar en el estu- dio. to- mando en cuenta el ejemplo anterior. El muestreo probabilístico utiliza un proceso alea- torio (azar) para garantizar que cada unidad de la pobla- ción tiene una probabilidad específica de ser selecciona- da. existen varios métodos para obtener los números de una tabla de números aleatorios. En los estudios experimentales (ensayo clínico aleato- rizado) se escogen al azar los individuos que van a parti- cipar en uno u otro grupo en una segunda aplicación de la aleatorización. Existen tablas de números aleatorios que nos permiten seleccionar sin dificultad los indivi- duos participantes. es más simple. sistemático. Con este método cada individuo de la pobla- ción presenta la misma probabilidad de ser selecciona- do. El investigador aplica el rigor científico eligiendo al azar los individuos para obtener conclusiones válidas y confiables. 8 o 10 números hasta obtener la muestra de 68. a este segundo proceso se le llama asig- nación aleatoria.000 individuos. Existen programas de computación que incluyen la tabla de números aleatorios (Epi-Info). puede escoger al azar el inicio en la ta- bla de números aleatorios y después en forma ascendente o descendente en la tabla ir escogiendo un individuo cada 5. otro ejemplo sería el siguiente: suponga que necesita escoger una muestra de 68 individuos y tiene una población de 1. aquí sólo tenemos que pedirle a la computadora que nos dé los 68 números de una cantidad de 1.000 números. La dificultad es- triba en conseguir una lista exacta de la población acce- 72 . es- tratificado y por conglomerados.

el 19. el 33 y así progresivamente hasta completar los 68 indivi- duos. Esta técnica permite asegurar la presencia de la ca- 73 . El muestreo sistemático es susceptible de errores ocasionados por la periodicidad natural. entonces los individuos a incluir en la muestra serían el 5. etc. El valor k se obtiene dividiendo el número de individuos de la población accesible entre el tamaño de la muestra deseada. para evitar que una muestra inclu- ya un diferente número de pacientes del sexo masculi- no o femenino. Aquí es importante tomar al azar un nú- mero entre 1 y 14 y éste va a ser el punto de partida del muestreo. si escogemos el número 5 al azar. presentes en la población permiten que el investigador pueda predecir y quizá manipular los que posteriormente aparecerán en la muestra. Este período que se puede llamar período k de suje- tos o unidades de observación consiste en seleccionar alternadamente de la población cada cierto número de individuos los que se van a seleccionar para la muestra del estudio. El muestreo sistemático consiste en seleccionar la muestra utilizando un período determinado previamen- te.) y des- pués extraer una muestra al azar de cada uno de los es- tratos. En el ejemplo que hemos puesto anteriormente dividimos la población accesible de 1. Por ejemplo. sexo. El muestreo estratificado consiste en dividir la po- blación en subgrupos o estratos de acuerdo con ciertas características generales (Ej.sible y más tarde buscar e incluir en el estudio a los in- dividuos elegidos. se estratifica primero y después se esco- gen al azar los individuos que se van a incluir en la mues- tra. peso. raza. Esta modalidad es una forma de muestreo probabilístico si el punto de partida se escoge al azar.000 entre el tama- ño de muestra que en este caso es de 68 y obtenemos un valor k de 14.

sin embargo se puede caer en el error del sesgo de selección por la persona que está elaborando el estudio y no cubre los requerimientos de aleatorización necesarios para calcular errores de muestreo. siendo lo más común un área geográfica. Existen tres diseños principales de muestras no probabilísticas: muestreo de casos consecutivos. Se le llama también muestreo por conveniencia o por cuota. no toma en cuenta la probabilidad de que los in- dividuos de la población accesible sean incluidos en la muestra de estudio. como su nombre lo indica. cuando ya hemos determinado todas las insti- tuciones participantes se procede a un muestreo al azar de cada hospital para seleccionar la muestra. Es muy útil cuando la pobla- ción está dispersa y es poco práctico o costoso elaborar una lista de todos los elementos. cada hospital es un con- glomerado. Este tipo de muestreo se utiliza más en estudios epidemiológi- cos que en estudios clínicos. Este muestreo es más prácti- co que el probabilístico para los proyectos de investiga- ción clínica. El muestreo de casos consecutivos consiste en in- corporar al estudio cada individuo que cumpla con los criterios de selección dentro de un intervalo de tiempo 74 . sistemática o estratificada. La muestra se obtiene en dos etapas: en la primera la población se divide en conglomerados y en la segunda etapa se seleccionan los sujetos de cada conglomerado utilizando una técnica alea- toria simple.racterística de interés y el control de las variables con- fusoras. El muestreo por conglomerados consiste en ex- traer una muestra al azar a partir de agrupaciones na- turales de individuos (conglomerados) dentro de la po- blación. En un estudio que abarque varios hospitales. El muestreo no probabilístico. muestreo por con- veniencia y muestreo a criterio.

mediante muestreo probabílistico del tipo aleatorio simple. Si es fac- tible reclutar a todos los individuos a lo largo del perío- do de un período de inclusión suficientemente largo. la mejor elección consiste en tomar una muestra de casos consecutivos. Se puede realizar una combinación de estos diseños de muestreo. 75 . El muestreo por conveniencia consiste en selec- cionar a individuos de la población accesible de los que se pueda disponer con facilidad. es difícil extrapolar los resultados a otras poblaciones. El muestreo a criterio consiste en escoger entre la población accesible a los individuos que se supone más apropiados para participar en el estudio. Se puede caer fácilmente en el sesgo de selección. si la población accesible es demasiado gran- de se extrae una submuestra al azar. Debido a la fa- cilidad con la que se obtiene la muestra y la gran posibi- lidad de seleccionar sólo los casos que nos interesan para nuestro estudio. se puede recu- rrir al muestreo estratificado o por conglomerados. su dificultad estri- ba en no tomar en cuenta algunos factores como los cam- bios de estación debidos a la duración del estudio. vg. es muy utilizado y de gran valor si los individuos realmente cubren los requi- sitos de inclusión al estudio. Es la mejor de las técnicas no probabilísticas y resulta factible en muchas ocasiones. sobre todo cuando vamos a efectuar un estudio que tiene marca- da influencia de las condiciones climatológicas.especifico o hasta alcanzar un número definido de indi- viduos. problemas respiratorios de etiología viral o diarreas de origen estacionario. En caso de pre- sentarse las dificultades antes descritas. sobre todo en estudios clínicos. donde la población accesible es en el ámbito hospitalario. asma bronquial.

evitando las tendencias y los errores en la construcción del proyecto desde sus inicios. Debemos imaginar el re- sultado final del proyecto de investigación como el proce- so de extraer y aplicar las conclusiones del estudio. ya que un buen diseño lleva a con- testar adecuadamente a la pregunta que nos hemos he- cho al iniciar la investigación. la vali- dez externa implica el grado con que las conclusiones resultan apropiadas cuando se aplican a la población ex- terior al estudio. también se denomina generalización del estudio. Esta fase se compone de dos grupos de inferencias: la validez interna del estudio que implica el grado con que las conclusiones del investigador describen correcta- mente lo que en realidad sucedió en el estudio. Capítulo 13 CONCEPTOS DE VALIDEZ DE LA INVESTIGACIÓN La medicina basada en evidencias ha puesto un én- fasis especial en elaborar los estudios de investigación con el mayor apego a la verdad. Estos dos factores siempre deben tomarse . Se da especial importancia al rubro llamado MA- TERIAL Y MÉTODOS.

Los resultados de las variables generalmente los te- nemos a través de aparatos de medición. cuando se trans- forman en categóricas y no categóricas.en cuenta. Hablamos de PRECISIÓN cuando un aparato o cualquier otro sistema de recolección de resultados. La situación se complica un poco cuando existen varios métodos para medir una variable: tomando por ejemplo la glucosa. expresada en miligramos a través de un aparato analizador. 77 . o bien hablamos de talla en centímetros tomada a través de una medición mediante una cinta o una regla especial. debemos tomar en cuenta dos aspectos de la validez interna que se llaman precisión y exactitud. no obtenemos el mis- mo resultado al medirla mediante un dextrostix. Si nues- tro estudio contempla analizar una variable de este tipo. La validez interna tiene relación con la metodología que empleamos para conseguir la información de nues- tras variables. de tal manera hablamos de medición de glucosa en sangre. es cuando real- mente nos importan para evaluarlas desde el punto de vista de la validez interna. otro ejemplo es la temperatura. Es importante recordar la clasificación de las variables y su escala de medición. es necesario ser honestos y describirlos am- pliamente en nuestro reporte final de resultados. ya que las va- riables independiente y dependiente. expresada en grados centí- grados o Fahrenheit. Las variables no categóricas son aquellas variables cuantitativas que se pueden medir y son susceptibles de ser analizadas desde el punto de vista estadístico. sobre todo la variable dependiente. La toma de la presión arterial también va- ría según el aparato con el que se realice la lectura de este parámetro. un glu- cómetro manual o mediante el analizador especial en el laboratorio.

los biorritmos. En ocasiones el azar puede determinar una cifra sustancialmente distinta como 19 o 42. el cual se define como un resultado equivoca- do debido al azar. ritmos circadianos o el tiempo transcurrido desde la última medicación. En general se considera que el error aleatorio no es tan grave porque su efecto sobre los resultados se pue- de resolver mediante el recurso de aumentar el tamaño 78 . La precisión tiene una influencia muy impor- tante sobre el poder o la potencia del estudio. Cuanto más precisa es una medición. 28. La variabili- dad debida al instrumento se refiere a la variabilidad en la medición que tiene como origen las fluctuaciones de los factores ambientales.presenta prácticamente el mismo valor cada vez que se mide. 31 o 32. La variabilidad debida al indivi- duo se refiere a la variación biológica intrínseca de cada individuo. como la temperatura o el ruido de fondo. vg. para un determinado ta- maño de muestra. mayor es el poder estadístico para es- timar los valores medios y contrastar las hipótesis. Al efectuar mediciones existen tres fuentes princi- pales de error: la variabilidad debida al observador que está asociada a los factores que influyen en el ob- servador en un momento dado al tomar una lectura o al hacer una encuesta. pero lo más pro- bable es que el número de individuos se aproxime a esta cantidad. es posible que una muestra bien diseña- da de 100 pacientes obtenida a partir de dicha población contenga 30 pacientes con anticuerpos. 29. La precisión también se ve afectada por la variabilidad bioló- gica que se presenta en los individuos y esto puede dar como resultado lo que se ha dado en llamar el error aleatorio. un ejemplo es la prevalencia de anti- cuerpos frente al virus del SIDA el cual se refiere de 30% en la población.

cómo calibrar un ins- trumento. etc. El error aleatorio también se reduce si se repite la medición y se utiliza la media de dos o más de- terminaciones. este método es muy útil en variables como la presión arterial. Es básico dar a conocer a todos los investigadores que van a participar en el estudio. Cuando un método de medición es impreciso se pre- sentan coeficientes de variación muy grandes. donde se da gran importancia a que en nuestro proyecto hagamos una definición operativa de cómo vamos a efectuar las mediciones. Existen reportes en la literatura que mencionan desviaciones estándar casi del tamaño de la media. el protocolo de investiga- ción una vez terminado. Un estadígrafo útil para comparar la precisión de distintas variables es el coeficiente de variación que se conoce como la desviación estándar dividida por la me- dia. de preferencia con dispositivos automáticos. sin embargo existen algunas estrategias para aumentar la precisión de las mediciones. lo que habla de una mala precisión. instrucciones precisas de abordaje al individuo. La precisión se describe en estadística mediante la desviación estándar de una serie de mediciones repe- tidas. También se puede medir la precisión valorando la con- cordancia entre observadores u observaciones. por lo que es importante escribir las pau- tas específicas de cómo vamos a efectuar una medición. si se trata de una encuesta se debe entrenar a los observadores y los puntos esenciales que se deben to- mar en cuenta acerca de los instrumentos es tratar de hacer las mediciones con el mejor instrumento que exista en el mercado.. un buen 79 .de la muestra. El más importante quizá sea la estandarización de los méto- dos de medición. para que se indique a cada uno su labor específica y cómo se van a efectuar las medicio- nes.

por ejemplo el conteo de parásitos en una muestra de heces fecales. 80 . Esta medida nos orienta acerca de la posibilidad que tienen de coincidir los dos obser- vadores.ejemplo de esto es la medición del coeficiente de corre- lación. para un 87% de concordancia. Para evitar este problema se utiliza el coeficiente Kappa o prueba de Kappa. como la prueba de Kappa que expresa el grado de concordancia no debida al azar. evalúe la concordan- cia entre lo que dice cada uno acerca de las variables y coloque los resultados en una tabla de contingencia de 2 x 2. a esto se le conoce como índice de con- cordancia absoluta. Algunas pruebas más complejas miden la concor- dancia entre observadores. le da mucho valor a sus resultados porque esta aumentando la precisión. Esta prueba es muy útil y le da gran valor a la publica- ción de un trabajo. sin embargo no toma en cuenta la posibilidad de que esa coincidencia de resultados se deba al azar. Si usted va a realizar un trabajo don- de una variable requiera una lectura muy precisa de al- gún factor. puede poner a dos observado- res que hagan el conteo por separado y después realizar una prueba de Kappa. Tomemos como ejemplo el resultado de la evaluación de 106 gamagrafías hepáticas realizada por dos observadores que buscaban identificar metástasis al hígado. Es interesante. de mucho valor y le da realce a su investigación. Prueba de Kappa (concordancia entre observadores) Si tiene la oportunidad de incluir a dos observado- res para el estudio de una variable. si la concordancia entre los ob- servadores es buena. En el cuadro 4 los dos observadores coinciden en 47 metástasis presentes (celdilla a) y 45 metástasis ausen- tes (celdilla d) que dan un total de 92 de 106.

ya que descuenta automática- mente la posibilidad de que esa concordancia se pueda deber al azar. La fór- mula de Pe es la siguiente: ((a + b) / T)) x ((a + c / T) + ((b + d) / T) x (c + d) / T)). Como existe la posibilidad de equivo- carnos al recordar los nombres de estas casillas se deci- dió cambiarles el nombre: las casillas de abajo las llama- remos Mi (a + c) y Mo (b + d) y las casillas de la derecha. Cuadro 5 fica: Po = Concordancia observada Po . 81 . que toma en cuenta los resultados que se dan en las casillas periféricas.Pe ((a + d / T)) K= Pe = Concordancia esperada 1 . Cuadro 4 Observador 2 Metástasis Metástasis Total presentes ausentes Observador 1 Metástasis 47 (a) 5 (b) 52 (a + b) presentes Metástasis 9 (c) 45 (d) 54 (c + d) ausentes Total 56 (a + c) 50 (b + d) 106 (T) Esta prueba se diseñó para mejorar la estimación del porcentaje de concordancia. El cálculo del coeficiente Kappa se reali- za con la fórmula que se expone en el cuadro 5 donde cada parámetro signi.Pe debida al azar.

499 Sustituyendo estos valores en la fórmula principal encontramos: K = Po – Pe / 1 – Pe K = 0.501 K = 0. que nos da 0. siendo más fácil de recor- dar. Ver el cuadro 6.73 Cuadro 6 Observador 2 Metástasis Metástasis Total presentes ausentes Observador 1 Metástasis 47 (a) 5 (b) 52 (Ni) presentes Metástasis 9 (c) 45 (d) 54 (No) ausentes Total 56 (Mi) 50 (Mo) 106 (T) 82 . Po = (a + d / T) queda así: Po = 47 + 45 / 106.Ni (a + b) y No (c + d).499 / 1 – 0.499 K = 0. y ahora la fórmula queda así: (Mi x Ni) + (Mo x No) / T 2 .368 / 0.867. Pe = (56 x 52) + (50 x 54) / 106 2 Pe = (2912) + (2700) / 11236 Pe = 0. Después de tener bien identificada la fórmula es más fácil ahora sacar el nivel de concordancia entre los dos observadores.867 – 0.

40 Mediana 0.00 Casi perfecta El resultado del ejemplo fue 0. pudiera no ser muy efectivo para dar una lectura exacta y en ese caso decimos que no tie- ne exactitud.73 después de quitar el factor del azar. Es importante considerar que este resultado dismi- nuyó de una concordancia absoluta de 0. definida como el grado en que una variable real- mente representa lo que se supone que representa o un aparato lee exactamente lo que debe leer o bien que la variable mide lo que realmente debe medir.41 a 0.80 Sustancial 0.20 Leve 0. No nos atreveríamos a pu- blicar un trabajo sobre SIDA tomando en cuenta la prue- 83 . no obstante. Un aparato puede dar varias veces el mismo resultado de una medición. la determinación de su lectura mediante dextrostix no es exacta. En el cuadro 7 observamos la clasificación de Landis y Koch para la interpretación de los valores de Kappa.21 a 0.81 a 1. Cuadro 7 Valor de Fuerza de Kappa concordancia Menor de 0 Pobre 0 a 0.86 a una de 0. por lo que hablamos que tiene buena precisión. El segundo punto en la validez interna es la exacti- tud.61 a 0.60 Moderada 0.73 que se puede consi- derar sustancial. Volviendo al ejemplo de la glucosa. es un mé- todo que no tiene exactitud.

84 . si recurri- mos a la prueba de Western Blot. la cual por carecer de exactitud nos da mu- chas pruebas falsas positivas. El instrumento puede ser una escala de medición. El error a que inducen las mediciones que no son exac- tas es el llamado error sistemático el cual se define como un resultado equivocado debido a un sesgo. como la escala de medición del dolor de Glasgow.ba de Elisa. Cuando nos damos cuenta de un error de este tipo sólo podemos lograr mejoría de nuestra inves- tigación al rediseñar el estudio de manera que reduzca los diferentes sesgos. nuestro trabajo tendrá mayor validez interna ya que es más precisa y exacta en sus mediciones. no obs- tante. Cuando se intenta medir fenómenos abstractos o va- riables subjetivas como el dolor o la calidad de vida. En todo caso la repetición de la lectura por varios observadores y la aplicación de una prueba de concordancia nos permite darle validez a nues- tro estudio. sin embargo. este error es irreversible y no mejora al aumentar el tamaño de la muestra. se dificulta un poco obtener validez en el estudio. La exactitud también se ve afectada por las variaciones biológicas que referimos en la precisión. actualmente se recurre a instrumentos que hayan sido validados por otros autores o bien que se pueden validar mediante la práctica de una prueba piloto antes de realizar el estudio completo.

PONIENDO EN MARCHA EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN .SECCIÓN II.

. Para el efecto los hemos dividido en tres grupos: Observacional descriptivo. Observacional analítico y experimentales. En esta sección trabajaremos sobre la base de elaborar un pro- tocolo siguiendo los pasos en cada diseño de investigación. Para tener un mejor desempeño se recomienda revisar todo el material que hemos in- cluido en la primera sección conforme vaya incrementando el gra- do de dificultad del proyecto de investigación.

primero observar los fenómenos naturales. enseguida buscar las asociaciones causales y finalmente realizar experimen- tos que puedan conducir a la verdad. se asoció el cáncer del pulmón con el tabaquismo. en 1612. es en el ramo de la infectología donde se han dado los mejores logros. De la simple observación que los cirujanos de tó- rax realizaron después de la segunda guerra mundial. Son contadas las ocasiones en que el médico investi- gador ha llegado a una verdad epidemiológica. Capítulo 14 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN Francis Bacon. sólo entonces se puede emitir un enunciado o ley acerca del fenómeno a investigar. ya que se presentó de im- proviso como una epidemia y gracias a la adecuada in- . La his- toria del SIDA es apasionante. mencionó la importancia de que la investigación siguiera un orden lógico. A 400 años ha sido difícil para el científico resistir a la tentación de emitir juicios o leyes basándose en simples observaciones o en asociaciones causales sin una base amplia de sustentación científica.

con la mira de examinar al final del estu- dio cuáles eran las mejores variables y de ahí sacar los resultados. En el cuadro 8 observamos la llamada tabla de con- tingencia o tabla de 2 x 2. comparar los resultados obtenidos en diver- sos grupos e interpretarlos en función de los conocimien- tos actuales. Han pasado los tiempos en que recogíamos los da- tos en hojas extremadamente largas. acomodarlos adecuadamente para después analizarlos sin dificultad. Para poner en marcha una investigación se requiere orden. Afortunadamente hay guías que nos facili- tan llevar un orden en la obtención de los resultados. Cuadro 8 Enfermedad Presente Ausente Presente a b Exposición Ausente c d 88 . con un sinnúmero de variables.tervención de los epidemiólogos investigadores se logró encontrar la asociación de esta enfermedad con la trans- misión sexual. una estricta observancia de las reglas que el in- vestigador impone previamente en su protocolo de es- tudio. Las actividades que realiza un equipo investigador en cualquier estudio se pueden resumir en tres: medir fenómenos. teniendo en cuenta las variables que pudie- ron haber influido en los resultados.

en un estudio prospectivo partimos de una exposición (a + b) y (c + d) y como resultado espe- ramos un desenlace o enfermedad. como es una observación simple no se forma la tabla de contingencia de 2 x 2 ya que falta el grupo control. La exposición o factor de exposición (CAUSA) y la enfermedad que también podemos llamar desenla- ce (EFECTO). Esta situación varía para los estudios descriptivos o de prevalencia. donde generalmente se busca una expo- sición en los sujetos que tienen la variable de desenlace (a + c) sin tomar en cuenta un grupo control. Lea detenidamente cada uno de sus contenidos y en- contrará que colocando los datos del estudio y decidien- do la dirección que le vamos a dar a nuestro trabajo po- dremos encontrar fácilmente el diseño que necesita- mos para obtener una buena respuesta a nuestra pre- gunta de investigación. 89 . De esta manera usted encon- trará fácilmente las variables independiente y depen- diente. Aquí hablamos de la variable independiente y de la variable dependiente. También se puede buscar desde el factor de exposición (a + b) y evaluar la variable de desenlace. en un es- tudio retrospectivo. tienen relación con las variables que he- mos incluido en nuestra pregunta de investigación. Su asociación varía según la dirección que le demos al estudio. en cambio. En estos ca- sos. se conoce el desenlace o enferme- dad (a + c) y (b + d) y el resultado que se desea conocer es el factor de exposición. Para explicar cómo funciona la tabla de contingencia con relación a la dirección del estudio tomemos como ejemplo la asociación entre tabaquismo y cáncer de pul- món (cuadro 9).

esto se considera un es- tudio descriptivo simple. prospectivo. En éste se detectan individuos con tabaquismo positivo. En ambos grupos se pregunta intencionada- mente la variable tabaquismo (factor de exposición) y los datos se colocan en las casillas correspondientes para su análisis. Un estudio con mayor fuerza para demostrar causali- dad es un estudio analítico. Un estudio experimental no tendría sentido en este ejem- 90 . se escoge un grupo control de no fumadores y en forma prospectiva a largo plazo se busca el desarrollo de cáncer de pulmón en ambos grupos y se colocan los resultados en las casillas correspondientes. un estudio de casos y controles. De inmediato surge la pregun- ta: ¿Cuál es la prevalencia de cáncer de pulmón en los no fumadores? La respuesta sólo puede obtenerse rápidamente a tra- vés de un estudio analítico y retrospectivo. En esta simple observación descriptiva encontramos la asociación de las dos variables en la casilla a. Se incluyen en el estudio pacien- tes con cáncer de pulmón (Casos) y se selecciona un gru- po control. Cuadro 9 Ca de pulmón Presente Ausente Presente a b Tabaquismo Ausente c d Después de la segunda guerra mundial los cirujanos de tórax advirtieron que muchos de los pacientes de cán- cer de pulmón eran grandes fumadores. en este caso un estudio de cohortes.

las posibilida- des de realizar el estudio y el tiempo del que dispone- mos. podemos escoger el diseño de investigación más ade- cuado. Conociendo bien nuestras variables. la ética no nos permite un estudio de tal magnitud. En este estudio también se parte del factor de exposición a la enfermedad o desenlace.plo ya que tendríamos que escoger a individuos no fuma- dores de la población y exponerlos al humo del tabaco para evaluar después si desarrollan cáncer de pulmón. 91 .

no hay proyecto. es describir la frecuencia y las característi- cas más importantes de un problema de salud en una po- blación. se sorprenderá del hecho de que aun cuando se han escrito un sinnúmero de artículos so- bre ellas. debemos llevar una intención muy precisa. o cuando enfermedades conocidas no han sido suficientemente estudiadas en al- gunos aspectos. es impor- tante definir. en muchas ocasiones se desconoce su prevalen- . Generalmente no hay rumbo. realizamos el estudio “a ver qué sale” por eso incluimos muchas variables. Capítulo 15 CÓMO DISEÑAR UN ESTUDIO OBSERVACIONAL DESCRIPTIVO El objetivo de los estudios observacionales descripti- vos simples. Es una práctica común realizar estudios des- criptivos que busquen la asociación de una serie de va- riables (variables dependientes o de desenlace) con la variable principal o independiente. Si usted inicia en este momento una in- vestigación acerca de las enfermedades más frecuentes en su práctica médica. aun en estos estudios simples lo que bus- camos. Los estudios descriptivos se llevan a cabo cuando aparece una nueva enfermedad.

La serie de casos que incluyen también los repor- tes de un caso. ¿se- rán vigentes en nuestra época? Si desea usted realizar un estudio sobre toxemia del embarazo necesita cono- cer la prevalencia de esta enfermedad en su población porque es requisito indispensable para calcular el tama- ño de la muestra. en 15 recién nacidos de término y 15 de pretérmino hace 30 años y aún son vigentes. ¿La conoce?. estudios transversales y encuesta descriptiva. ¿Se debe aceptar esto? Los estudios descriptivos son de gran valor porque nos permiten dirigir el rumbo. generalmen- te en los países de habla inglesa. Los estudios de observación simple son muy útiles porque nos proporcionan datos sobre los cuales basar hipótesis razonables. son un puente imprescindi- ble para avanzar en el conocimiento de una enfermedad y sus formas de prevención. son el paso previo a un estudio ana- lítico o a un experimental. es una prácti- ca común en la mayoría de los investigadores recurrir a las prevalencias reportadas en la literatura.cia no sólo en su medio ambiente. o bien ¿cuál es la prevalencia de obesidad en la población general? Las tablas de peso y talla en ni- ños realizadas en nuestro país hace más de 20 años. Tome usted como ejemplo la prevalen- cia de parasitosis intestinal en niños de la clase media. sino a nivel general y de otros países. Como son estimaciones aproximadas. Los estudios descriptivos se dividen en: serie de ca- sos. son estudios que observamos frecuente- 93 . Nos sorprendió hace muchos años encontrar que los valores de fórmula blan- ca en el recién nacido se llevaron a cabo a nivel del mar. el problema es que la in- vestigación en medicina tiene más de 60 años realizando este tipo de estudios y repite en forma interminable los mismos hallazgos.

Estos estudios se utilizan principalmente para estimar la prevalencia de un factor de riesgo o una enfermedad en una población. contienen información adquirida a lo largo del tiempo. Los resultados no permiten sacar conclusiones ya que no existe un grupo control. examinan la relación entre una enferme- dad y una serie de variables en una población determi- nada y en un momento del tiempo. 2) Todos los pacientes de la serie de casos tienen la misma enfermedad o han recibido el mismo tratamien- to. sólo son útiles para generar hipótesis pero no para evaluarlas. también llamados de prevalencia. Argimón refiere un estudio realiza- do para conocer algunas características de pacientes ca- lificados de asténicos: se seleccionaron aleatoriamente 94 . Ofrecen el primer reporte de las variables que ca- racterizan a una enfermedad de reciente aparición o que llaman la atención sobre manifestaciones poco conoci- das. Los estudios transversales. Su característica prin- cipal es que la presencia de la exposición y de la enfer- medad se observa simultáneamente o en un corto perío- do de tiempo. En ocasiones los estudios transversales constituyen la primera etapa de un estudio longitudinal (estudio de co- hortes o ensayo clínico).mente en las revistas médicas o en los congresos médi- cos. Presentan dos características generales: 1) Suelen ser estudios longitudinales y no transversa- les. por esto. lo que define a los estudios transversales es la falta de secuencia temporal entre la medición de un factor de riesgo y una enfermedad. también describen efectos secundarios de fármacos ya comercializados. Son útiles porque permiten formu- lar hipótesis después de realizados. midiendo inicialmente las va- riables de interés e identificando a los individuos que deben ser excluidos de la población a riesgo de desarro- llar la enfermedad.

los individuos fueron clasificados en dos grupos según la presencia o ausencia de fatiga y se si- guieron durante un año para determinar el número de visitas y de nuevos diagnósticos de los pacientes en cada uno de los grupos. La encuesta requiere la formulación de un cuestionario del cual depende prácticamente la investigación. antes de realizar un estudio descriptivo que 95 . Un cuestionario cumple el requisito de ser estructu- rado cuando a todos los individuos del estudio se les for- mulan las mismas preguntas. La información obtenida por este método es subje- tiva y la validez tanto externa como interna depende de que el cuestionario cumpla una serie de requisitos. Las encuestas descriptivas son útiles porque per- miten obtener datos directos de los sujetos de estudio. permi- tiéndonos conocer la prevalencia de una enfermedad. de los 254 pacientes esco- gidos. por tal motivo. En este proceso un cuestionario se define como un proceso es- tructurado que permite recoger la información a través de la cumplimentación de una serie predeterminada de preguntas. A partir de este estu- dio transversal. 115 cumplían los criterios. de la misma forma y en la misma secuencia. tie- nen la desventaja de que no nos permiten obtener con- clusiones acerca de las relaciones de causalidad y no son útiles para estudiar enfermedades raras si el diseño im- plica obtener muestra de la población general. el objetivo es obtener una información suficiente y amplia que permita comparar los resulta- dos.pacientes atendidos en un centro de atención primaria que completaron un cuestionario validado de vitalidad que establece el umbral a partir del cual un paciente pue- de catalogarse como asténico. La ventaja de los estudios transversales es que se pue- den realizar fácilmente y son más económicos.

2) Que un encuestador previamente entrenado administre el cuestionario y 3) Que el encuestador administre el cues- tionario por teléfono.incluya un cuestionario debe revisar la literatura para determinar si previamente existe o no una encuesta que ya esté validada. Los cuestionarios se dividen en tres grupos: 1) Que sea el propio participante el que lo cumplimente. 7) Entrenar a los encuestadores. 8) Realizar una prueba piloto. El primer grupo (autocumplimenta- do) tiene la ventaja de que es más económico y puede in- cluir a un mayor número de individuos. 4) Elegir el orden de las preguntas. se puede enviar 96 . Tabla 2 Etapas en la preparación de un cuestionario 1) Revisar la bibliografía. De nuevo las variables son de gran interés por el efec- to que tienen en el buen desarrollo del trabajo. 2) Elegir el tipo de cuestionario. En la tabla 2 encontramos los pasos claves que debemos tener en mente antes de iniciar la investigación. 3) Elegir el tipo de preguntas para cada va- riable. 9) Revisar el cuestionario y el manual de ins- trucciones. 5) Diseñar el formato. 6) Preparar el manual de instrucciones. Es importante seguir un orden en la elaboración de una encuesta descriptiva a través de un cuestionario.

pueden ser útiles en estudios que requieran atender una población no disponible fácil- mente. El problema de este tipo de encuesta es que el entrevis- tador puede dar lugar a lo que se llama sesgo del entre- vistador por no seguir la misma técnica de entrevista con todos los individuos. no obstante. Este pro- blema se soluciona con un buen entrenamiento a todo el personal que participa en las entrevistas y mediante la aplicación de una prueba piloto que permita darle solu- ción a todos estos detalles.por correo y se puede terminar el estudio en menor tiem- po. es el que proporciona el mayor número de respuestas y es menor el número de preguntas que se dejan en blanco. las preguntas han de ser simples y cerradas y ade- más hay un alto porcentaje de no respuestas. El cuestionario de mayor utilidad es la encuesta rea- lizada por entrevista personal. Las desventajas de este cuestionario son que se re- quiere un buen nivel de escolaridad y capacidad de lec- tura. por percibirse la actitud del entre- vistador al influenciar las respuestas mediante entona- ción dirigida a una respuesta. se deben evitar las preguntas íntimas porque es poco pro- bable que se obtenga una buena respuesta. 97 . son de utilidad intermedia pero se obtienen menos respuestas que con la entrevis- ta personal. explicando los motivos del estudio y poniendo en claro la institución que reali- za la investigación. La encuesta por teléfono tiene ventajas sobre la en- cuesta enviada por correo. Un buen re- curso es enviar una carta previa. de tal manera los entre- vistados desean complacer al encuestador y dan una res- puesta que piensan va a merecer su aprobación. Las entrevistas deben ser breves y sencillas. Las preguntas pue- den ser más completas y la información más exhaustiva.

el diseño debe ser amplio y juicioso para permitir la mejor información. 98 . Se prefieren las preguntas cerradas en un cuestionario ya que es más fácil medirlas y comparar las respuestas en- tre individuos. «Sí. por ejemplo: ¿Ha presentado artralgias? (dolores en las articulaciones). comprensible para to- dos los participantes y no use terminología médica. Para situa- ciones complejas es preferible utilizar preguntas abier- tas porque el entrevistado se puede explayar y dar in- formación que de otra manera no podemos obtener. Las preguntas cerradas pueden convertirse en va- riables susceptibles de medición al convertirlas a núme- ros. pueden ir desde la simple dicotomía: SÍ o NO. que pueden ser de mayor a menor o de mejor a peor. ya que conduce a ambigüedades y dobles interpretaciones. Es importante que las pregun- tas sean mutuamente excluyentes para no crear dudas entre los participantes al escoger la respuesta. mientras que en las preguntas abier- tas el entrevistado contesta con sus propias palabras. sin más limite que el espacio reservado para ellas. Para diseñar un buen cuestionario se sugiere tomar en cuenta los siguientes criterios en su redacción: Utilice un lenguaje sencillo. no obstante. es necesario ser preciso. en caso de requerir utilizar un término médico haga una pequeña aclaración entre paréntesis. creo que perjudica mi salud» o bien. no creo que per- judique mi salud». hasta la graduación por intervalos. En las preguntas cerradas se especifica de antemano las po- sibles respuestas. Las preguntas pueden ser cerradas o abiertas. si pregunta ¿No cree usted que fumar perjudica su sa- lud? puede provocar dos o más tipos de respuestas: «Sí. Evite las preguntas ambiguas y no formule dos preguntas en una. No formule las preguntas de forma negativa.

debe más bien ser una pregunta cerrada con pocas opciones de respuesta. de tal manera. Para las preguntas personales utilice preguntas cerradas. un cuestionario nunca debe empezar con una pregunta en la que los encuestados deben expresar su acuerdo o desacuerdo con el tema. Toda encues- 99 . Haga preguntas neutras. Repita las preguntas más importantes para el estudio en diferentes sitios del cuestionario. el cual debe ser lógico para que facilite las respues- tas. de esta manera se dará cuenta si el entrevistado ha respondido con la ver- dad. trabajo. coloque la enfermedad o variable objetivo en- tre otras opciones similares para facilitar la respuesta. es preferible colocar primero las preguntas abiertas para evitar que el entrevistado se sienta influenciado con lo que expresamos en las preguntas cerradas. Un punto clave a definir es el orden de las pregun- tas. También esta primera pregunta debe ser neutral. evite preguntas que su- gieran algún tipo particular de respuesta. dirección o teléfono suelen ir cuando termina el cuestionario. Las primeras preguntas deben despertar el interés del encuestado y aumentar su interés por colaborar. el entrevista- dor no debe dar motivo para que el individuo de estudio conteste lo que todo el mundo espera que conteste y no exprese su propia opinión. el esta- do civil. las preguntas perso- nales deben dejarse para el final. redác- telas en forma diferente con miras a obtener siempre la misma respuesta (validez interna). Utilice preguntas cortas y que no tengan muchos conceptos para no distraer la atención del encuestado acerca de nuestro objetivo. Si en una encuesta se incluyen preguntas abiertas y cerradas sobre un mismo tema. La primera pregunta no debe ser una pregunta abierta.

Finalidad del estudio. 100 . . en los cuestionarios autocumplimentados se deja aparte la introducción para que el individuo de estudio la lea cuando considere con- veniente.Uso que se hará de la información. .Y sobre todo. agradecer de antemano su cola- boración. al obtener una respuesta negativa en la pri- mera pregunta. .Nombre de la institución que avala el proyec- to. las demás preguntas sobran. todo cuestionario debe ini- ciar con una breve introducción sobre la naturaleza y fi- nalidad del estudio. . Algo que debemos tomar en cuenta al elaborar una encuesta es que el cuestionario no debe de iniciar direc- tamente con las preguntas. por lo que se puede indicar en el cuestionario pasar a otra pregun- ta. . incluyendo aquí las preguntas de índole personal. Las preguntas que pueden causar mayor objeción en- tre los participantes deben ir al final. siguiendo un or- den lógico. La introducción debe cubrir los siguientes aspectos: . En las entrevistas personales el entrevistador lee la introducción.ta debe iniciar con los planteamientos generales y des- pués con los específicos.Confidencialidad de los datos. .Resaltar la importancia de que los participan- tes dediquen unos minutos a responder la en- cuesta. generalmente lo hará antes de responder a las preguntas.Método de selección de los participantes. por ejemplo se puede iniciar con la pregunta: ¿Es usted alérgico a medicamentos? ¿Qué reacción tuvo? y enseguida pasar a la pregunta específi- ca ¿Es usted alérgico a las sulfas? Aquí.

en caso contrario continúe con su inves- tigación. Por último. valore si lo realizaron en forma correcta. que se saturen de los ob- jetivos del estudio y de la manera en que deseamos que elaboren una entrevista. debido a que busca resultados en un solo grupo la estadística que apli- cará a su estudio será de tipo general: la estadística lla- mada medidas de tendencia central que incluye: media. EVALUAR. de- bemos dar marcha a nuestra investigación. hacer cortes secuenciales e ir corri- giendo errores sobre la marcha y una vez que estamos seguros que tenemos pocas posibilidades de error. Como no va a confrontar el resultado de las va- riables entre dos grupos. Si ya lo han hecho. es el momento de buscar en la li- teratura médica si otros investigadores han encontrado la respuesta a su pregunta. Si no lo ha hecho. desviación estándar. analice si la validez de esas investigaciones es adecuada y le permite aceptar los resultados. es importante que se dé una instrucción personal a todos los que van a participar en las encues- tas. DETERMINAR. El paso siguiente es identificar las variables y espe- cificar cuál va a ser la escala de medición. el objetivo debe enunciarse con adjetivos como CONOCER. redactar lo que nos ha llamado la atención y terminar con una pregunta. frecuencias y por- 101 . etc. Igualmente debemos recordar que este tipo de dise- ño no requiere hipótesis. También es útil dar inicio con una prueba piloto. la cual debe especificar las variables de estudio (ver capítulos 3 y 4). reunirlos una y otra vez. mediana. Poniendo en marcha la investigación Para realizar el protocolo de un estudio descriptivo se inicia tomando en cuenta los aspectos que nos han lla- mado la atención acerca de la variable principal y la aso- ciación que deseamos investigar. moda.

Escoja adecuadamente su población (capítulo 10) para evitar el error sistemático que puede afectar la VALI- DEZ EXTERNA. Vea cómo pasan los datos de la hoja de recolección a la computadora y cómo analiza los resultados aplicando las pruebas estadísticas indica- das previamente. Imagine que esta en el consultorio o en el hospital y selecciona un indivi- duo para el estudio. Finalmente. El tamaño de muestra debe ser ajusta- do a la fórmula que mencionamos en el capítulo 11 para estudios descriptivos. muy útiles para establecer los valores de una población. haga un ejercicio mental de la dinámica de su investigación y ano- te paso por paso lo que va a realizar. Anote todo lo que va a realizar y cómo lo va a medir. lo más importante es que al visualizar paso por paso cómo vamos a realizar la inves- tigación. imagine que le esta tomando la muestra de sangre o la presión arterial y dónde va a escribir la lectura obtenida. Una vez que tenga el bosquejo de to- dos los elementos que va a incluir en el estudio.centajes. Este ejercicio es muy útil y varía de un estudio a otro. vea la redacción de su in- vestigación en un artículo médico y ¿por qué no?. piense en qué revista lo va a publicar. evitamos errores que pueden influir en los re- sultados. 102 . En los estudios descriptivos debemos dar especial importancia a los aparatos de medición para dar una adecuada VALIDEZ INTERNA a nuestra investigación. qué requisitos (criterios de selec- ción) exige para incluirlo.

En los estudios analíticos se estudian uno o más gru- pos de individuos con el propósito de inferir acerca de la asociación causa-efecto entre dos o más variables. por razones éticas o prácticas. tratamiento. Capítulo 16 ANALÍTICO: DISEÑO TRANSVERSAL COMPARATIVO Los estudios observacionales de tipo analítico. Este tipo de diseño brinda mucha información clínica y epidemio- lógica. En este diseño. prevención y para eva- luar los servicios de salud. el investigador. pronóstico. tie- nen como objetivo principal evaluar hipótesis etiológi- cas. a diferencia de los estudios experimen- tales no se efectúa ninguna modificación en la variable independiente por lo que se les llama también estudios de no-intervención. . El objetivo principal es hacer inferencias causales y esta inferencia se requiere con frecuencia para estudiar etio- logía. no puede asignar a los sujetos al grupo de ex- posición o al control y se limita a observar lo que sucede en la naturaleza. requieren hipótesis de traba- jo y los resultados permiten sacar conclusiones.

Tradicionalmente se han incluido en los estudios ana- líticos a los estudios de cohortes (prospectivos) y a los estudios de casos y controles (retrospectivos). o si el efec- to condicionó a que se presentara la causa. originó la variable dependiente (efecto). establece comparaciones y diferen- cias entre dos grupos. no obstante. todas las variables que se puedan recopilar en hojas interminables de recolección de datos. por lo que debemos conformarnos con elaborar nuevas hipótesis e iniciar estudios que tengan un mejor diseño. las sugiere debido a que no es posi- ble tener la certeza de si la variable independiente (cau- sa). sin una estrategia prede- terminada. por eso se les lla- ma estudios ambiespectivos. ya que se co- leccionan ambas en forma simultánea. Tam- bién se han incorporado a este rubro los estudios llama- dos transversal comparativo y estudios de prueba diagnóstica. 104 . es difícil sacar conclusiones con sus resultados. Son útiles porque permi- ten valorar asociaciones entre variables. En esta sección no incluiremos una descripción am- plia acerca de los diseños de tipo transversal compara- tivo ya que generalmente son los estudios que resultan después de haber recopilado. además permite sugerir asocia- ciones entre variables. Este tipo de diseño describe.

esta prueba debe ser al mismo tiempo rápida. sim- ple. que utilizan diseños similares a los estudios observacionales. pero en ellos los objetivos y métodos de medición son diferen- tes. para el efecto se han ideado los estudios llamados pruebas diagnósticas. si tomamos en cuenta que en la mayoría de las enfermedades con- . Existe una variedad llamada prueba pronóstica. Este diseño debería tener más demanda. no dolorosa y barata. segura. Capítulo 17 DISEÑO DE UN ESTUDIO DE PRUEBA DIAGNÓSTICA En medicina se requiere con mayor frecuencia demos- trar la precisión y la exactitud de los estudios de labo- ratorio y gabinete que nos ayudan a efectuar el diagnós- tico de nuestros pacientes. La diferencia entre ambos diseños es que la prueba diagnóstica predice la enfermedad y la prueba pronóstica predice el desenlace de la enfermedad. No existe una prueba diagnóstica ideal que dé un re- sultado positivo en todos los individuos que tengan la enfermedad y un resultado negativo en el resto.

a diferencia de ellos. el estándar de oro por lo general es un estu- dio caro. difícil de realizar y en algunos casos es una biop- sia o examen de una pieza de anatomía patológica (vg. La escala de medición de la variable predictora va- ría según el diseño que vamos a emplear. La estructura de un estudio de prueba diagnóstica es similar a la de otros estudios observacionales analíti- cos: poseen una variable predictora (variable indepen- diente) y una variable de desenlace o efecto (variable de- pendiente) que indica la presencia o ausencia de la en- fermedad.cluimos un diagnóstico mediante un examen de labora- torio o de gabinete. Podría pensarse que si ya existe un estándar de oro para hacer el diagnóstico de una enfermedad. glucosa en Mg). puede ser formado por un consenso de expertos que lo reconozcan como el más adecuado. cáncer). la cual es determinada por un estándar de oro o patrón de referencia. el pro- pósito de los estudios de prueba diagnóstica es determi- nar el grado con que una prueba puede distinguir entre 106 . no obstante una escala de medición de variables más amplia. pue- de dar más información al ser más precisa dando la can- tidad de la prueba estudiada (vg. como la continua. El es- tándar de oro siempre es positivo en los pacientes que padecen la enfermedad y negativo en los que no la pre- sentan. cuál sería el objetivo de buscar otra prueba. Los estudios observacionales analíticos nos dan in- formación de causa-efecto. la respuesta es muy sencilla. La variable de desenlace o efecto indica la presen- cia o ausencia de la enfermedad. puede ser di- cotómica (positiva o negativa). Los requisitos para encontrar el estándar de oro ideal para nuestra investigación son que sea el mejor ín- dice estandarizado en el momento y tener alta reprodu- cibilidad y validez.

En el cuadro 10 encontramos que en 95 individuos que tuvieron la prueba positiva. Pongamos un ejem- plo.los individuos que presentan la enfermedad y los que no la presentan. resultaron sanos según el estándar de oro. Cuadro 10 Prueba diagnóstica Estándar de oro Enfermo Sano Positiva 65(a) 30(b) Prueba Negativa 35(c) 70(d) Si aplicamos una prueba estadística el resultado nos muestra un valor de p menor de 0. sin embargo el criterio clínico nos dice que aceptar una prueba que se equivoca en 35 de 100 pacientes dando un resultado fal- so negativo sería un error. también llamada tabla de 2 x 2. por otro lado 30 de 100 indi- viduos que no estaban enfermos dieron una prueba posi- tiva. Este ejemplo muestra el valor de la medicina basada en evidencia. mien- tras que los restantes 30 que dieron la prueba positiva. La tabla de contingencia donde hemos puesto el ejem- plo. el estándar de oro mos- tró que 65 efectivamente tuvieron la enfermedad. lo que indica que si limitamos nuestro criterio diag- nóstico al resultado de los exámenes de laboratorio ten- dremos muchas posibilidades de equivocarnos y estos errores pueden resultar fatales.001. se utiliza en la ma- 107 . que nos da una asociación más apegada a la clínica. El mero hecho de demostrar que existe una asociación entre el resultado de la prueba y la presen- cia de la enfermedad no es suficiente.

el paciente tiene una prueba negativa y no tiene la enfermedad. c y d. La casilla c muestra que la prueba es negativa pero el paciente presenta la enfermedad re- cibiendo el nombre de resultado falso negativo (en el ejemplo: 35 de 100 individuos). La casilla d también es muy importante. observe en el cuadro 11 las 4 casillas denominadas a. ¡Siempre deben de colocarse en ese sentido! En la casilla a la prueba es positiva y el paciente tiene la enfermedad y el resultado se llama verdadero positi- vo (en el ejemplo: 65 de 100). Cuadro 11 Prueba diagnóstica Estándar de oro Enfermo Sano Positiva 65(a) 30(b) 95(a+b) Prueba Negativa 35(c) 70(d) 105(c+d) 100(a+c) 100(b+d) TOTAL Un aspecto interesante que debemos considerar en esta tabla de contingencia es el resultado de la sumatoria de las casillas en sentido vertical y horizontal. y la disposición que muestra el resultado de la variable predictora (prueba) y la de desenlace (enfer- medad). La resul- tante nos ayuda a valorar las cuatro medidas que com- 108 . En la casilla b la prueba es positiva pero el paciente no tiene la enfermedad. a este resultado se le llama falso positivo (en el ejemplo: 30 de 100 individuos). b.yoría de las pruebas de la medicina basada en eviden- cia. llamada resultado verdadero negativo (en el ejemplo: 70 de 100 individuos).

En fórmula la sen- sibilidad se expresa ((a/(a+c)). Cuadro 12 Prueba diagnóstica Estándar de oro Enfermo Sano Positiva 65(a) 30(b) 95(a+b) Prueba Negativa 35(c) 70(d) 105(c+d) 100(a+c)100(b+d) TOTAL Nos indica el grado de acierto de una prueba para identificar a las personas enfermas. La tabla de contingencia también nos permite valo- rar la prevalencia de la enfermedad en el estudio ((a+c) / TOTAL)) cuya utilidad se manifiesta en una segunda etapa de las pruebas diagnósticas llamada PROBABILI- DAD DESPUÉS DE LA PRUEBA.prende inicialmente una prueba diagnóstica. que puede considerarse bajo. la cual se define como la proporción de individuos que tie- nen la enfermedad y el resultado de la prueba es positivo. lo cual se especifica de la siguiente manera según los datos encontrados en la ta- bla de contingencia (65/100). En este ejemplo la sensibi- lidad es de 65%. valor pre- dictivo positivo y valor predictivo negativo. especificidad. Estas prue- bas se llaman sensibilidad. En general las pruebas diagnósticas se evalúan cal- culando su sensibilidad y especificidad. En el cuadro 12 se observa lo que se conoce como SENSIBILIDAD. 109 .

partimos de efecto a causa. nos indica el grado de acierto de la prueba para identificar a los in- dividuos que no tienen la enfermedad. Sacket menciona que existe un problema con la in- terpretación exclusiva de la prueba diagnóstica desde el punto de vista de sensibilidad y especificidad. es decir. Nuestro inte- rés clínico no es una vertical de sensibilidad y especifi- cidad. diagnosticada por un estándar de oro y des- pués valoramos cuál es su estado respecto a la prueba diagnóstica (positivo o negativo). En la fórmula la especificidad se expresa como ((d/(b+d)). 110 . LA ESPECIFICIDAD se define como la proporción de individuos que no tienen la enfermedad y que tie- nen un resultado de la prueba negativo. si lo supiéramos no necesitaríamos la prueba diagnóstica. sino una horizontal del significado de los resulta- dos positivo y negativo de la prueba. según los datos encontrados en la tabla de contingencia al sustituir los parámetros encontramos (70/100). ya que estamos partiendo de cuáles individuos tienen o no la enfermedad. Para evitar algún problema de interpre- tación lo mejor es hacer un estudio completo cuando rea- licemos una investigación de prueba diagnóstica y llegar inclusive a publicar la probabilidad después de la prueba según los cambios en la prevalencia de la enfermedad. es más importante partir de causa a efecto. Es necesario aclarar que el gran valor de la sensibili- dad y especificidad desde el punto de vista de investiga- ción es conocer el grado de certeza de una prueba para detectar o descartar enfermedad y llevarla a cabo a futu- ro en todos los pacientes en que tengamos sospecha de algún problema. lo que da una especi- ficidad de 70% que también se considera bajo. Subraya Sacket que cuando utilizamos clínicamente las pruebas diagnósticas no conocemos quién tiene y quién no tiene la enfermedad.

El VALOR PREDICTIVO POSITIVO de una prueba se define como la probabilidad de que individuos con un resultado positivo de la prueba. En la tabla de contingencia (cuadro 13) el valor predictivo negativo se expresa como (d/(c+d)) y al extrapolar los datos obtenemos (70/105) con un VPN de 66%. el obtener datos que pueden variar ampliamente si el individuo está más o menos enfermo. Cuando la variable dependiente es una variable nu- mérica o continua. Cuadro 13 Prueba diagnóstica Estándar de oro Enfermo Sano Positiva 65(a) 30(b) 95(a+b) Prueba Negativa 35(c) 70(d) 105(c+d) 100(a+c) 100(b+d) TOTAL El VALOR PREDICTIVO NEGATIVO de una prue- ba se define como la probabilidad de que un indivi- duo con un resultado de la prueba negativo. nos permite buscar el nivel óptimo de la prueba que nos permita fijar la mejor sensibilidad y especificidad. 111 . no ten- ga la enfermedad. tengan la enferme- dad. lo que se llama punto de corte. Como es un poco complicado explicarlo con la simple tabla de contingencia de 2 x 2. En el cuadro 13 el VPP se expresa como (a /(a+b)) y al colocar los números correspondientes obtenemos (65 /95) un VPP de 68% que también se considera bajo.

en las páginas siguientes vamos a realizar un ejercicio elaborando un protocolo de prueba diagnóstica para des- pués entrar en materia acerca de la manera de obtener un punto de corte en este interesante diseño. en caso afir- mativo analice críticamente el artículo para cerciorarse de que el estudio fue llevado a cabo con una buena me- todología. escoja alguna prueba de la cual le interesaría investigar qué tan sensible y espe- cífica es para detectar una enfermedad. Para pruebas diagnósticas se sugiere tomar en cuenta las guías que enunciamos en la tabla 3. 112 . Por ejemplo: ¿Está usted satisfecho con la enseñanza que ha obtenido de medir el estado de coma mediante la escala de Glasgow? ¿La evaluación Apgar a los cinco minutos. de un estudio de gabinete o de una escala médica de valoración de una enfermedad. Revise la lite- ratura para descartar que su pregunta haya tenido res- puesta por parte de otros investigadores. Poniendo en marcha el proyecto de investigación Recuerde que debe iniciar con el planteamiento del problema explicando qué aspectos le han llamado la aten- ción acerca de un examen de laboratorio. realmente predice el estado neurológico a largo plazo? ¿Es correcto el termino “normal” toman- do en cuenta la media y la desviación estándar? Como vemos hay mucho que estudiar. Escriba lo que ha observado y ha llamado su atención y termine con una pregunta que asocie la variable independiente o predic- tora (en este caso la prueba diagnóstica) con la variable dependiente o desenlace (la enfermedad).

Tabla 3 Ocho guías para decidir la utilidad de una prueba diagnóstica 1) ¿Se realizó comparación “a ciegas” inde- pendiente? 2) ¿Se incluyó un espectro apropiado de la enfermedad como leve. es difícil que encontremos estos parámetros en todos los artículos que tratan de pruebas diagnósticas. además de individuos con alteraciones diferentes pero que se confunden con frecuencia? 3) ¿Se describió la selección de los sujetos? 4) ¿Se determinó la reproducibilidad de la prueba (precisión) y de su interpretación (variación del observador)? 5) ¿Se definió correctamente el término “nor- mal” para esta prueba. En la sección de material y métodos trataremos cada punto en particular. grave y severa. no obstante. 6) Si la prueba forma parte de un conjunto o secuencia de pruebas ¿se determinó su contribución individual a la validez global del conjunto o secuencia? 7) ¿Se describe cómo se realiza la prueba a detalle para su exacta reproducción? 8) ¿Se determinó la utilidad de la prueba? Como puede observarse en esta guía. 113 . de su estric- ta observancia resulta una conclusión con mayor validez. Es importante lo tome en cuenta ya que usted debe reali- zar su investigación considerando estos parámetros. tra- tada y no tratada.

Se deben incluir pacientes con un espectro apropiado de la enfermedad. etc. con la única diferencia de la variable desen- lace (tiene o no tiene la enfermedad). Material y métodos. ya que muchas alteraciones de una enfermedad se pueden confundir con otra enfermedad. Es im- portante aclarar que la población de estudio puede ser una población que tenga una determinada enfermedad en la cual se puede buscar una complicación. inicie con la hipótesis nula. leve y grave. Los verbos a utilizar en este caso son evaluar. especificidad y valores predictivos de la prueba. Este diseño sí lleva hipótesis. valorar. Si no se dispo- ne de una población que cumpla con esta característica se debe especificar la característica de los individuos con la enfermedad que serán sometidos a la prueba. La población de estudio debe ser similar. conocer. Una vez revisada la literatura. Justifique su trabajo explicando por qué es impor- tante hacer una investigación sobre la prueba diagnósti- ca y qué beneficios vamos a obtener. algo que sucede con re- lativa frecuencia y un ejemplo de lo segundo sería la detección de pacientes con VIH detectados al momento de donar sangre. 114 . enuncie sus objetivos. o el tamizaje metabólico para hipotiroi- dismo (TSH) en la etapa neonatal. busque tengan relación con la pregunta y las variables de estudio. todo enfocado a la sensi- bilidad. o bien pue- de ser una población aparentemente normal en la cual se detecte una enfermedad mediante la prueba diagnóstica. demostrar. tratada y no tratada. Un ejemplo de lo primero sería buscar Tuberculosis en pacientes con Diabetes Mellitus.. en su fase inicial y final. oriéntelas hacia lo que espera encontrar.

Recoja las variables necesarias en una hoja de reco- lección de datos y vaya pasando los resultados a la hoja electrónica (Excel de Microsoft). esto se logra al realizar puntos de corte una vez que hemos recolectado los datos. dé mucha importancia al dato de cómo se realiza la prueba diagnóstica: paso a paso. En el protocolo. cómo se realiza. esto debe especificarse en el protocolo. Para el tamaño de la muestra se utiliza la fórmula sim- ple para estudios descriptivos conociendo la prevalen- cia de la enfermedad en la población (capítulo 11). se debe especificar en el protocolo en qué consiste la prue- ba “estándar de oro”. Una buena práctica para darle vali- dez al estudio es realizar una regresión lineal entre la prueba diagnóstica y el estándar de oro y hacer un aná- lisis estadístico mediante la prueba de correlación de Pearson. El diag- nóstico de “tiene” o “no tiene” el efecto (variable depen- diente) se debe realizar con la mejor prueba o método que exista en el momento para realizar el diagnóstico. Los resultados de la prueba diagnóstica deben ser in- terpretados por médicos o personal de laboratorio que no conozcan (estudio a ciegas) si un paciente está enfer- mo o sano. especificidad. Para explicarlo mejor tomaremos 115 . Acomodar los resultados en el estudio Utilizar una variable dependiente de tipo numérico nos permite conocer los límites en que una prueba diag- nóstica es más eficaz para realizar un diagnóstico. valores predictivos y probabilidad después de la prueba. cuáles son sus valo- res normales y es recomendable apoyar bibliográficamen- te esta aseveración. Defina bien las variables y por supuesto mencione todas las partes de la prueba diagnóstica que va a utilizar: sensibilidad.

Se consideró hiperoxia una PaO2 (presión parcial de oxígeno en arteria) mayor de 81 mmHg. presentando al mismo tiempo una satura- ción de oxígeno-hemoglobina mayor de 95%.como base un estudio que realizamos en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal para dar respuesta a la pre- gunta que nos hicimos acerca de la utilidad de la gaso- metría capilar para detectar hiperoxemia en recién naci- dos graves. Previo a la toma de las muestras de san- gre se midió la saturación de oxígeno-hemoglobina en un aparato pulsoximetro datascope passport. Se tomaron 100 gasometrías en forma si- multánea de catéter arterial y de punción capilar de ta- lón. El estándar de oro fue la gasometría arterial y la sa- turación de oxígeno-hemoglobina. 116 . Por obser- vación. de esta manera debe colocar los pacientes. durante años se ha considerado que los valores normales de PO2 capilar eran de 35 a 50 mmHg. utilizando un gasómetro IL pH blood gas analyzer- 4304 efectuando primero la gasometría arterial y des- pués la capilar. El primer paso cuando hacemos una prueba diag- nóstica es acomodar los resultados en una gráfica simi- lar a la que mostramos en el cuadro 14. Como se observa en el cuadro. El objetivo del estudio fue encontrar la sensi- bilidad y especificidad de la gasometría capilar para de- tectar concentraciones elevadas de oxígeno en el recién nacido grave. varía considerablemen- te la disposición de los números en ambos lados de la grá- fica. En el ejemplo se encontraron 18 pacientes con PO2 capilar arriba de 60 en los que el estándar de oro dio los valores que se consideraron hiperoxia. por lo que se planteó el estudio realizando cortes cada 5 mmHg a partir de 40 mmHg. por el contrario sólo tres pacientes normales tuvieron valores superio- res a 60.

Observe el cuadro 15 donde la H significa hiperoxia y la N significa normal. Observe que cuando la PO2 capilar es mayor de 40 mmHg la sensibilidad es de 98% y la especificidad de 25%. Observe en la gráfica que en 21 muestras con PO2 capilar menor de 50 mmHg el estándar de oro diagnosticó hiperoxia. En este cuadro ya hemos calculado la sensibilidad y es- pecificidad para cada casilla. Para ello disponga el resultado que obtuvo a ambos la- dos de la flecha en los cuadros de cada punto de corte. 117 . Conocer esto nos ayuda muy poco. debemos encontrar el mejor punto de corte. para la PO2 arriba de 60 mmHg es 18/48 que equivale a 37% y para la especifici- dad la fórmula es ((d/(b+d)) (49/52) que equivale a un 94%. El segundo paso que debemos dar es encontrar el mejor punto de corte en que la prueba estudiada (en este caso la gasometría capilar) muestra la mejor sensibili- dad y especificidad. Cuadro 14 18 > 60 3 9 51-60 2 10 46-50 6 7 41-45 13 3 > 40 15 HIPEROXIA 1 < 40 NORMAL Un valor de PO2 capilar mayor de 50 mmHg se consi- deraba anormal (hiperoxia) en la práctica diaria. Para cada punto de corte calcule la sensibilidad y es- pecificidad. ¿Recuerda cómo hacerlo? Para la sensibili- dad la fórmula es ((a / (a+c)). además de los valores predictivos.

56 0. en este 118 .37 0. 0.90 0.94 0. 0.25 El tercer paso consiste en colocar los resultados de sensibilidad y especificidad correspondientes a cada ca- silla en una gráfica que se llama CURVA COR (Curva de la característica con que Opera el Receptor).98 Especif. por el contrario un punto de corte en 60 mmHg nos da una sensibilidad de 37% y una espe- cificidad de 94%.77 0. Cuadro 15 Puntos de corte de la muestra estudiada >60 >55 >50 >45 >40 H N H N H N H N H N >60 18 3 >55 27 5 37 11 >50 30 49 44 24 21 47 47 39 >45 11 41 4 28 >40 1 13 Sens. en inglés se llama Curva ROC (Receptor Operating Curve). El punto sobre una curva COR que está más cerca de la esquina superior izquierda (100% de sensibilidad y 100% de especificidad) es el mejor punto de corte.92 0.78 0.54 0. Esto nos permite encontrar el punto de corte que tiene la me- jor sensibilidad y especificidad. Cruzando los resultados de sensibilidad y especificidad del cuadro 16 encontra- mos que 40 mmHg tiene buena sensibilidad (98%) y baja especificidad (25%).

119 .caso 50 mmHg es el punto que más se acerca a la esqui- na superior izquierda. En las casillas tenemos 11 resultados falsos positi- vos (casilla b) y 11 resultados falsos negativos (casilla c). La sensibilidad en 50 mmHg es de 77% y la especifi- cidad es de 78%. que no es un resultado muy bueno. especificidad y valores pre- dictivos sobre lo cual vamos a sacar las conclusiones de nuestro trabajo y de nuestra prueba diagnóstica. En pri- mer lugar hacemos un análisis estadístico mediante la prueba de X2 donde encontramos que la diferencia es es- tadísticamente significativa (ver cuadro 17). Cuadro 16 Especificidad 100 80 60 40 20 0 100 Š Š 40 mmHg 45 mmHg 80 Š 50 mmHg 60 Š 55 mmHg 40 Š 60 mmHg 20 0 El cuarto paso consiste en colocar el mejor punto de corte (50 mmHg) en una tabla de contingencia de 2 x 2 y reportar la sensibilidad.

2 p < 0. Como ya mencionamos previamente.01 Si bien se acepta que la mayoría de las gasometrías ca- pilares con PO2 mayor de 50 mmHg correspondían a una gasometría arterial con hiperoxia. En el cuadro 18 se puede observar que el valor predictivo positivo se obtiene dividiendo la casilla a sobre la sumato- Cuadro 18 Prueba diagnóstica Estándar de oro Hiperoxia Normal >50 37(a) 11(b) 48(a+b) Prueba 35 . la sensibilidad en este punto de corte es de 77% y la especificidad de 78%. Vamos a analizar ahora los valores predictivos. Cuadro 17 Punto de corte a 50 mmHg PcO 2 Hiperoxemia Normal >50 37 11 35-50 11 41 PcO2 = presión capilar de oxígeno en mmHg X2 = 31. los falsos resultados de las casillas b y c nos hacen dudar de su efectividad.50 11(c) 41(d) 52(c+d) 48(a+c) 52(b+d) 100 120 .

ria de a+b, ((a/(a+b)). El resultado de dividir 37/48 es de
77% el cual es similar al obtenido en la sensibilidad.
El valor predictivo negativo (41/52) da como resultado
un 78%, que es similar a la especificidad; es importante
mencionar que el resultado de los valores predictivos
no siempre es igual a los de sensibilidad y especificidad;
en el ejemplo tenemos este resultado por la cercanía al
50% de la prevalencia. En este caso el resultado de la
prueba diagnóstica nos indica que el nivel de corte que
habíamos tomado como normal no es adecuado para de-
cidir si un recién nacido grave tiene hiperoxia.
Conocer la prevalencia es importante para valorar
la implicación clínica de una prueba diagnóstica ya que
los valores predictivos varían considerablemente si se
modifica la prevalencia. La sensibilidad y especificidad
no se alteran con los cambios en la prevalencia. En el
ejemplo que hemos utilizado la prevalencia es de 48%.
Si sólo hubiéramos encontrado un 30% de niños con hi-
peroxia los resultados serían los siguientes (ver cuadro
19): al cambiar la prevalencia la sensibilidad no cambia
(23/30): 77%, tampoco la especificidad: 54/70 (78%).

Cuadro 19
Prueba diagnóstica

Estándar de oro
Hiperoxia Normal

>50 23(a) 16(b) 39(a+b)
Prueba
35 - 50 7(c) 54(d) 61(c+d)

30(a+c) 70(b+d) 100

121

El valor predictivo positivo cambia a 59% (23/39) y el
valor predictivo negativo ahora resulta en 88% (54/61).
En el ejemplo que hemos puesto anteriormente lo que
deseábamos conocer era la sensibilidad y especificidad
de la gasometría capilar para detectar hiperoxia en el
recién nacido grave.
Los valores predictivos son muy importantes desde
el punto de vista clínico, ya que si conocemos la preva-
lencia de una enfermedad en los cambios de edad o de
género, podemos deducir las posibilidades de tener la
enfermedad después de haber realizado la prueba y éste
ha sido el objetivo principal de los autores del diseño de
prueba diagnóstica. Para el efecto, vamos a referirnos a
un ejemplo que Sacket utiliza; se estudió a 360 pacientes
menores de 70 años con sospecha de infarto de miocardio
y con la finalidad de conocer si la prueba CPK podría pre-
decir rápidamente los pacientes que realmente tenían
infarto para admitirlos en la unidad coronaria. En este
grupo de pacientes la prevalencia fue de 230 pacientes
(64%) con infarto de miocardio según el estándar ideal;
el mejor punto de corte resultó en 80 UI. En el cuadro
20 observamos la distribución de los pacientes: en 215
de los 230 pacientes que tuvieron infarto la prueba re-
sultó positiva (valor superior a 80 UI) para una sensibi-
lidad de 93% y en 114 de los 130 pacientes que no tuvie-
ron infarto la prueba resultó negativa para una especifi-
cidad de 88%.
El valor predictivo positivo resultó en un 93% (215/
231), y el valor predictivo negativo en 88% (114/129).
Conociendo los buenos resultados que con esta prue-
ba se obtuvieron, un grupo de clínicos de otro hospital
(este ejemplo es hipotético) decidieron utilizarla de ruti-
na en todas sus admisiones hospitalarias aun en quie-
nes se consideró remota la posibilidad de un infarto de

122

Cuadro 20
Prueba diagnóstica

Infarto de miocardio
Presente Ausente

> 80 UI 215(a) 16(b) 231(a+b)
Prueba
CPK
< 80 UI 15(c) 114(d) 129(c+d)

230(a+c) 130(b+d) 360

miocardio; en esta situación la prevalencia cambió a 10%
y si extrapolamos los resultados a la misma tabla (cua-
dro 21) encontramos que la sensibilidad y especificidad
no cambian, pero los de los valores predictivos se mo-
difican de una manera sustancial. Tenemos un valor pre-
dictivo positivo que bajó a 46% (215/463) y un valor pre-
dictivo negativo que se eleva a 99% (1822/1837). Estos
aparentes resultados desalentadores nos dan una idea
de lo que sucede en medicina cuando queremos aplicar

Cuadro 21
Prueba diagnóstica

Infarto de miocardio
Presente Ausente

> 80 UI 215(a) 248(b) 463(a+b)
Prueba
CPK
< 80 UI 15(c) 1822(d) 1837(c+d)

230(a+c) 2070(b+d) 2300

123

en el cuadro 22 observamos los resultados que se obtuvieron en cada pun- to de corte en el caso de gasometría capilar e hiperoxia.92/0.057) 6.096 (0.46) 2. Esto nos lleva a ir un poco más allá y en un quinto paso encontrar la probabilidad después de la prueba de que un paciente presente la enfermedad cuando la prue- ba es positiva.3 56% TOTAL 48 52 124 .6 87% > 55 27 = 0.057 (0.56 5 = 0.77/0.8 85% > 50 37 = 0.37/0. Por arriba de 60 mmHg hubo 18 casos con hiperoxia y 3 normales (falsos positivos).el valor de una prueba sin tomar en cuenta otras situa- ciones como en este caso.0 67% > 40 47 = 0.096) 5. la prevalencia.75 (0.21) 3.56/0.77 11 = 0.375 3 = 0.6 78% > 45 44 = 0.98/0.46 (0. tomando en cuenta los diferentes puntos de corte y la prevalencia que también se llama probabi- lidad antes de la prueba. Para obtener la probabilidad después de la prueba de que un paciente con el valor supe- rior a 60 mmHg tenga hiperoxia.21 (0.92 24 = 0.98 39 = 0. primero se saca la tasa de probabilidad o razón de probabilidad que es lo mismo que razón de momios. Para obtener esta tasa se siguen los siguientes pasos: Cuadro 22 Probabilidad después de la prueba Razón de Probabilidad PcO2 Hiperoxia Normal probabilidad post prueba > 60 18 = 0.75) 1. Volviendo a nuestro ejemplo inicial.

6 veces a 1 de te- ner hiperoxia en este punto de corte.21 que da una razón de probabilidad de 3. 2) divida el resultado de la casilla b entre la suma de b + d (resultado 0.77 y 11/52 = 0. aplicando este resultado a la fórmula encontra- mos 1.375). el sexto paso consiste en obtener la pro- babilidad después de la prueba que corresponde a 87% para el punto de corte en 60 mmHg.375 entre 0.56 o sea un 56% de probabilidad después de la prueba en este punto de corte.057) y finalmente.6 a 1 probabilidades de tener hiperoxia verdadera.6.3 (ver cua- dro 22). que nos da un resultado de 0. lo cual es un poco más confiable y nada despreciable un 85% para el corte en 55. En el cua- dro hemos obtenido la razón de probabilidad para cada punto de corte. Finalmente. lo cual no es otra cosa que la sensibili- dad. 3) se divide 0.3/2. 125 . que indica que una gasometría capilar con PO2 mayor de 50 tiene 3. Efectuando el mismo procedimiento para el punto de corte 50 mmHg obtenemos 37/48 = 0.3 + 1 es igual a 1. 1) se divide el resultado de la casilla a entre a + c (resultado 0.3/1.057 y el resultado es 6.6. La manera de obtener la probabilidad después de la prueba se expresa mediante esta sencilla fórmula: Razón de probabilidad después de la prueba Probabilidad = después de la Razón de probabilidad prueba después de la prueba + 1 Hagámoslo ahora con el punto de corte en 40 mmHg donde la razón de probabilidad resultó en 1.3. lo cual se trata como una probabilidad 6.

la prueba diagnóstica realizada nos mostró una razón de probabilidad o tasa de probabilidad de 4. encuentra que ya existe probabilidad después de la prue- ba en cada punto de corte y realiza un simple cálculo me- diante el nomograma para la interpretación de pruebas diagnósticas que propone Sacket en su libro. De esta manera usted puede comunicar sus resulta- dos y mostrar la confiabilidad de una prueba para detec- tar una alteración. se apoya en labora- torio o en un estudio de gabinete y escoge una prueba diagnóstica que le permita apoyar su sospecha clínica. El siguiente paso es publicar los resultados. Otro beneficio de esta aplicación es que usted puede decidir en un momento dado si vale la pena o no solici- tar una prueba diagnóstica en individuos donde las po- 126 . Suponga además que el resultado inicial de CPK es de 180 UI. entonces la sospecha diagnóstica in- crementa notablemente. Suponga que está usted estudiando a un hombre con dolor torácico y juzga que la probabilidad de que haya tenido un infarto de miocardio es de un 50%. Usted atiende un paciente que muestra una sintomatología determinada y basándose en un juicio emite un probable diagnóstico (la probabilidad antes de la prueba).4 para una CPK entre 80 y 280 UI. Coloque una regla o tra- ce una línea entre la probabilidad antes de la prueba (en este caso de 50%) y la tasa de probalidad (en este caso 4.4) y encontrará que la tasa de probabilidad es aproxi- madamente de 80%. El mensaje principal que los autores de la prueba diagnóstica nos dejan es el siguiente: cuando hemos cal- culado las probabilidades de cada punto de corte de una prueba diagnóstica la utilidad que podemos obtener en nuestra práctica clínica es ilimitada.

05 0.2 0.sibilidades diagnósticas desde el punto de vista clínico no son mayores a un 50%.02 5 70 0.001 1 95 0.1 10 60 0.2 50 0. después de la prueba dad prueba 127 .2 99 0.005 2 0.5 0.5 20 40 0.1 Probabilidad Tasa de Probabilidad antes de probabili. Nomograma para la interpretación de los resultados de las pruebas diagnósticas 0.1 99 0.002 90 0.5 95 1 1000 90 500 2 200 80 100 50 70 5 20 60 10 10 50 5 40 20 2 30 % 1 % 30 0.01 80 0.

El diseño de casos y controles representa un de- safío debido a las mayores probabilidades que existen de caer en sesgos. no obstante. existen muchos ejemplos . Estos diseños permiten un análisis rápido de patologías poco frecuentes o epidemias. Son estudios re- trospectivos y analizan la relación de variables del efec- to a la causa. de bajo costo y permiten evaluar varios factores de exposición dentro del factor causal. Su gran utilidad es que son fáciles de rea- lizar. Capítulo 18 DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES Dentro de los diseños observacionales analíticos uno de los más frecuentemente utilizados es el de casos y controles. La característica de este diseño es que se identifican grupos de individuos con la enfermedad y sin ella y lue- go se mira hacia atrás en el tiempo para detectar dife- rencias en las variables predictoras que pudiesen expli- car por qué los casos desarrollaron la enfermedad y los controles no. pero mucho más baratos y con un buen protocolo pueden ser sorprendentemente buenos. Son estudios más modestos y arriesgados que los estudios de cohortes.

El punto débil de los casos y controles es que se pue- de caer fácilmente en un sesgo. Inicie con el planteamiento del problema explicando lo que ha llamado la atención 129 . En lo personal consideramos que para un investiga- dor que empieza. Otra de las ventajas de este diseño es su utilidad para estudiar enfermedades poco frecuentes o con largo pe- ríodo de latencia. pero a los cuales tene- mos fácil acceso y deseamos conocer qué factores han provocado la enfermedad. La duración es relativamente corta con relación a los estudios experimentales o de cohortes y permiten estimar el riesgo de padecer una enfermedad relacionada a una exposición. Los sesgos tienen dos orí- genes principales: el hecho de que el muestreo de casos y controles se efectúe por separado y el carácter restros- pectivo de la medición de las variables predictoras. lo motiva. sino que tam- bién permite llevar a cabo más fácilmente todos los pa- sos del protocolo de investigación. realizar un estudio de casos y contro- les es una buena experiencia. que permite no sólo obte- ner una respuesta sin gran esfuerzo o costo. Poniendo en marcha el proyecto de investigación Es obvio que si hemos decidido realizar un estudio de casos y controles es porque nos hemos enfrentado a una enfermedad que ha llamado nuestra atención. no pierde pacientes como en los estudios de cohortes y es más fá- cil corregir errores. una serie de casos no muy frecuentes.de estudios bien diseñados que han aportado resultados importantes como la relación entre el cáncer de vagina y el dietiletilbestrol y entre el síndrome de Reye y el áci- do acetilsalicílico. además permiten estudiar exposicio- nes poco frecuentes siempre que estén fuertemente aso- ciadas a la enfermedad.

¿es secundaria a la leche materna no esterilizada con la cual fueron alimentados? Es importante aclarar que si ha decidido buscar dos o más factores causales. es decir. una pregunta para cada va- riable. Decidimos realizar un estudio de casos y controles para hacer un análisis más exhaustivo de las causas de la epidemia y sobre todo nos interesaba conocer si la leche materna no esteriliza- da era la causa del problema. Pudimos haber colocado más variables de desenlace como factores de exposición y ésta es una de las ventajas de los diseños de casos y controles. 130 . Planteamos nuestro pro- blema resaltando la asociación de las dos variables: en- terocolitis necrosante y leche materna. Éste es un buen ejemplo de cómo la mera observación (los estudios descriptivos simples) nos pue- de llevar a conclusiones erróneas. dos meses antes de la epidemia se había tomado la decisión de alimentar con leche mater- na de la propia madre sin esterilizarla para aprovechar sus propiedades antigénicas y los investigadores que estu- diaron el problema llegaron a la conclusión de que ésta había sido la causa de la epidemia y se decidió suspen- der este sistema. Pongamos un ejemplo: hace unos años hubo un brote de enterocolitis necrosante en el área de prematuros. debe elaborar una pregunta para cada uno de ellos. pero no lo hicimos. Plantea- mos y terminamos con una pregunta: La enterocolitis ne- crosante en recién nacidos pretérmino que se presenta en esta epidemia. ex- tremadamente severa y complicada que llevó a la muer- te a ocho pacientes.acerca de la presentación de los casos y asocie como un hecho de observación algún factor potencialmente pre- disponente que puede estar provocando la enfermedad. que se pueden estudiar a la vez va- rios factores de exposición.

(éste es el siguiente paso que le pedimos que efectúe en su protocolo) y encontramos que varios investigadores habían demostrado que la leche materna no esterilizada protege al niño contra las infec- ciones severas como es el caso de la enterocolitis. ¿Se da cuenta qué sencillo es seguir los pasos del protocolo una vez que ha elaborado adecuadamente su pregunta y definido sus variables? Haga lo mismo con su pregunta. ¿por qué es importante realizar esta investigación? Si tiene dudas de cómo redactar la justificación vaya al capítulo 6. Un procedimiento similar efectuamos con las hipó- tesis. Para el efecto. no es secundaria a la leche materna no esteriliza- da. como es un diseño observacional analítico debe lle- var hipótesis. sólo bastó co- locar un verbo antes de la pregunta y así tuvimos nues- tro objetivo: Conocer si la enterocolitis necrosante en re- cién nacidos pretérmino que se presenta en esta epidemia. Acto seguido. la que indica que no hay asociación de causa-efecto o que no hay 131 . tome en cuenta las varia- bles de estudio y oriéntelas hacia qué espera encon- trar en el estudio. con la cual fueron alimentados. Si tiene dos o más preguntas puede elaborar un objetivo general y después colocar cada una de las preguntas como un objetivo es- pecífico. Adapte sus variables al ejemplo que vamos dando y acto seguido ponga la justificación de su estudio. Pudimos haber colocado este otro objetivo: Demostrar que la enterocolitis necrosante en recién nacidos pretérmino que se presenta en esta epi- demia. ¿cuáles van a ser los resultados? Recuerde que la hipótesis de trabajo es la nula. es secundaria a la leche materna no esterilizada con la cual fueron alimentados. En nuestro ejemplo no fue difícil. proceda a enunciar el objetivo y las hi- pótesis. coloque ahora su objetivo. Revisamos la literatura.

diferencia entre las variables. cuan- do publique sus resultados anote este mismo dato. Selección de los casos. Esta actitud indica que us- ted desea un trabajo con una gran validez interna. Haga lo mismo con su pregunta. inclu- so anote la cita bibliográfica. Esto implica una relación causa-efecto directa. El siguiente paso es determinar la población de es- tudio: los casos y los controles. En la misma hoja que redacta su hipótesis nula coloque la hipótesis alterna. En nuestro ejemplo fue evidente que esperábamos aceptar la hipótesis nula ya que la expresamos de esta forma: la enterocolitis necro- sante en recién nacidos pretérmino que se presenta en esta epidemia. Para cada objetivo se debe elaborar una hipótesis. colóquela de manera que exprese lo que espera encontrar y redacte su hipótesis nula. cuando realiza- mos un estudio de causalidad lo que esperamos es de- mostrar la relación causa-efecto. es secundaria a la leche materna no este- rilizada con la cual fueron alimentados. Ésta pue- de variar en la literatura médica. o sea en la mayoría de los estudios observacionales analíticos e incluso en los experimentales la tendencia es rechazar la hipótesis nula. La enfermedad debe definirse con precisión. no es secundaria a la leche materna no esterilizada. en nuestro ejemplo la hipótesis al- terna se redactó de esta manera: La enterocolitis necro- sante en recién nacidos pretérmino que se presenta en esta epidemia. esto es inusual. Este proceso implica esta- blecer de forma clara y explícita la definición de la en- fermedad y los requisitos que deben cumplir aquellos que la presenten para ser incluidos en el estudio. escoja la mejor defini- ción de enfermedad y así anótelo en el protocolo. Men- 132 . Ésa fue nues- tra hipótesis de trabajo. con la cual fueron alimentados.

Si se quisiera estudiar el posible fac- tor protector de la aspirina en la enfermedad coronaria se deberían excluir como controles los pacientes con enfer- medades reumáticas (que probablemente tomarán aspiri- na como parte de su tratamiento) o los que tengan en- fermedad gástrica (que probablemente evitarán su uso). por esta razón. Los controles deben ser representativos de la población epidemiológica de donde proceden los casos. estar po- tencialmente expuestos al factor de riesgo y no tener la enfermedad. Esto es importante. cuando los controles se seleccionan a par- tir de personas hospitalizadas o que acuden a las con- sultas se deben excluir los pacientes que presenten en- fermedades relacionadas positiva o negativamente con el factor de estudio. Selección del grupo control. de su procedencia y de los recursos económicos disponibles. 133 . lo cual elevó el número de ca- sos diagnosticados. para cada estudio se deben seleccionar los controles en fun- ción de las características de los casos estudiados. encontramos que debido a la severidad de la epidemia. Volviendo a nuestro ejemplo. esto dio como resultado una re- ducción del número de casos de 43 a 17. en nuestro protocolo mencionamos que sólo escogeríamos los casos que reunieran los crite- rios de Bell para ECN. La selección de los controles es el problema más difícil de resolver. No exis- te un grupo control ideal para todas las situaciones.cione que sus casos serán los que tengan tales caracte- rísticas y no acepte imitaciones. el médico tratante estuvo catalogando como enterocolitis necrosante a todo paciente que presentara vómitos o se distendiera. los controles se deben escoger de tal forma que sean comparables a los casos y por lo tanto tener la misma probabilidad de estar expuestos.

Si la enfermedad es de prevalencia alta o mediana y nos interesa realizar un estudio de casos y con- troles. La posibilidad de sesgos siempre se debe tener en mente. por ejemplo: pacientes de hos- pital y de población general. El sesgo de memoria es el que se presenta con mayor frecuencia. Reunimos un buen número de expedientes y pedimos a una persona ajena a la investigación que se- leccionara 42 expedientes para tener una relación de tres controles por cada caso y después procedimos al análisis de los resultados de todos los pacientes. se utiliza la fórmula de prueba de hipótesis y di- ferencia de proporciones para dos poblaciones. para evitar la influencia de los sesgos en el resultado de la investigación. El tamaño de la muestra se debe escoger con base en la enfermedad que se intenta analizar. si la enfermedad (los casos) es rara o de baja prevalencia se escogen to- dos los casos y se estudian con una relación más elevada de controles. los con- troles fueron seleccionados de un grupo de pacientes que nacieron en el mismo período que los casos. todas las personas incluidas en el estu- dio deben tener las mismas probabilidades de estar ex- puestos. En el ejemplo previo. pero no tuvieron en- terocolitis. por lo que los criterios que se apliquen en la se- lección de los participantes han de regir por igual para los casos y los controles. una re- lación de 2 a 1 o de 3 a 1. Éste se produce cuando se realizan las preguntas correspondientes acerca del factor de ex- 134 . Se recomienda te- ner un mayor número de controles que de casos. Relación de controles y casos. En resumen. Otra técnica consiste en escoger dos o tres grupos control que tengan relación con el factor de exposición pero que se atien- dan en sitios diferentes. fueron de peso y edad gestacional similares.

posición, se da como resultado que los casos recuerden
con más precisión todos los aspectos debido a una mez-
cla de memoria, emoción e impresiones de las personas
sobre los riesgos asociados a un determinado factor.
Otros puntos de interés son: el sesgo del entrevis-
tador y el sesgo de selección que tienen relación di-
recta con la persona que realiza la entrevista, para el
efecto se recomienda que quien realiza las entrevistas o
selecciona los pacientes, debe desconocer el grupo al que
pertenece cada paciente (cegamiento).

Análisis de los resultados. Los estudios de casos y
controles por ser de tipo retrospectivo se analizan de una
manera muy peculiar. Tomando en cuenta lo que hemos
mencionado acerca de la tabla de contingencia, los re-
sultados se deben de colocar en una tabla de 2 x 2 en el
orden que se consigna en el cuadro 23.

Cuadro 23
Casos y controles

Casos Controles

Positivo (a) (b)
Factor de
exposición Negativo (c) (d)

En la casilla a se colocan los casos que resultaron
positivos al factor de exposición y en la casilla b los del
grupo control que tuvieron un contacto con el factor de
exposición.

135

Estas dos casillas muestran los resultados más im-
portantes. Estadísticamente procede utilizar una prue-
ba de X2 o una prueba de Fisher.
Desde el punto de vista de medicina basada en evi-
dencia, la medida de asociación que se utiliza para de-
tectar la relación de causalidad en estudios de casos y
controles es la prueba llamada Razón de momios, tam-
bién llamada Odds ratio. Por Odds se entiende la razón
o relación entre la probabilidad de que un suceso ocu-
rra y la probabilidad de que no ocurra. La razón de mo-
mios no es más que la razón o relación entre la Odds de
exposición observada en el grupo casos (a/c) y la Odds
de exposición en el grupo control (b/d), por lo tanto:

(a / c) a xd
OR = =
(b / d) bxc

La razón de momios refleja la probabilidad de que los
casos estén expuestos al factor de estudio comparada con
la probabilidad de que lo estén los controles. Si toma-
mos el ejemplo del estudio que fue efectuado para inves-
tigar la asociación entre el consumo de ácido Acetilsali-
cílico y el síndrome de Reye, se encontró que 30 de los
pacientes tuvieron la enfermedad; se escogió un grupo
de control más grande (60 niños) que sufrieron enferme-
dades virales leves y no presentaron el síndrome (ver
cuadro 24); 28 de los pacientes del grupo casos refirie-
ron haber tomado ac. acetilsalicílico, mientras que sólo
35 de los 60 controles tomaron dicho fármaco. En el cua-
dro hemos sustituido estos valores para calcular la ra-
zón de momios (OR). Al sustituir los valores en la fór-
mula (a x d/b x c) = (28 x 25) / (35 x 2) tenemos un resul-
tado de 700/70 igual a 10, lo que significa que los pacien-

136

tes que toman ac. acetilsalicílico tienen 10 a 1 veces la
probabilidad de desarrollar el síndrome de Reye según
el resultado de este estudio. Para el efecto se acepta
que cuando el OR es superior a 2, es significativo de una
fuerte asociación de causalidad.

Cuadro 24
Casos y controles

Casos Controles

Positivo 28(a) 35(b)
Factor de
exposición Negativo 2(c) 25(d)

En ocasiones, el OR resulta con un valor inferior a 1
y se considera que en este caso el factor de exposición
produce un efecto protector contra la enfermedad o des-
enlace. En nuestro estudio, el OR resultó en 0.36 e in-
terpretamos nuestro resultado no sólo como que no hubo
una asociación de causa-efecto entre la leche materna y
enterocolitis, sino que la leche materna tuvo un efecto
protector contra la aparición del problema enteral.

137

El diseño de cohortes implica el seguimiento de dos cohortes. La palabra cohorte es un anti- guo término romano que definía a un grupo de soldados que marchaban juntos hacia la batalla. ya que describe la incidencia de ciertos efectos o desenla- ces a medida que pasa el tiempo y 2) Analítico. en investigación clínica cohorte significa un grupo de individuos que se siguen conjuntamente a lo largo del tiempo. Capítulo 19 DISEÑO DE UN ESTUDIO DE COHORTES Este diseño es el más valioso de los de tipo observa- cional analítico por la información que nos brinda. va de la causa al efecto y tiene dos propósitos principales: 1) Descriptivo. Es un es- tudio esencialmente prospectivo. vamos a encontrar en la literatura mé- dica estudios que se llaman de una cohorte y queremos dejar claro que no corresponde al diseño que estamos tratando en este capítulo. En ocasiones. ya que analiza las asociaciones existentes entre los factores de riesgo y dicho desenlace. Los estudios de cohortes implican efectuar un seguimiento de grupos de individuos a lo largo del tiempo. que .

nos permite estudiar varios desen- laces a largo plazo (infarto. Algunos puntos de interés en estudios de cohortes y que todo investigador debe tomar en cuenta si decide rea- lizarlos. problemas renales. A diferencia de los estudios de casos y controles. es un estudio directo de causalidad. A menudo constituyen el único medio para es- tablecer la secuencia temporal de las variables predicto- ra y de desenlace. lo que permite estudiar varios efectos o desenlaces de un factor de exposición. no es un diseño útil para estudiar enfermedades raras o de baja prevalencia.se diferencian una de otra en que un grupo esta expues- to al factor de riesgo y el otro grupo (control) no lo está. etc. la diferencia es que en este diseño el investi- gador sólo observa la variable independiente (factor de exposición) y en el diseño experimental el investigador manipula la variable independiente. Los estudios de casos y controles van del efecto a la causa por lo que permiten analizar las relaciones causales de varios factores de exposición a la enfermedad.) en individuos que llevan una dieta rica en grasa. vg. Prospectivamente se evalúan para estudiar un desenla- ce o enfermedad. La estructura es similar a la de los estudios experi- mentales. mien- tras que los estudios de cohortes van de la causa al efec- to. 139 . embolias. son los siguientes: 1) Debido a que se parte de una variable (exposición) para observar un efecto (enfermedad) se debe estar se- guro de que los individuos elegidos para el estudio no tengan la enfermedad. pero permite definir la incidencia e in- vestigar las posibles causas de una enfermedad deter- minada. también llamada variable predictora. observar la dieta en una po- blación de individuos.

pero útil para el caso. 7) El tiempo de exposición debe ser lo suficiente- mente largo para permitir que pueda desarrollarse el número de casos suficiente para conseguir la potencia estadística deseada. 2) La cohorte no expuesta debe ser idéntica a la ex- puesta respecto a todas las variables que se consideren pronósticas de la enfermedad a excepción del factor que se está estudiando. para propósitos prácticos se recomienda no perder más del 20% de los individuos que inicia- ron en cada grupo. esfuerzo y organización. 6) Se deben realizar varias mediciones de una mis- ma variable a medida que el estudio progresa (estudio longitudinal). 5) Los criterios establecidos y la fuente de informa- ción se deben aplicar de igual forma tanto a los indi- viduos expuestos como a los no expuestos con el fin de no comprometer la validez del estudio. 8) Evite al máximo las pérdidas de pacientes en el seguimiento. dicho de otro modo. pero lo suficientemente corto como para no crear graves problemas logísticos y de organiza- ción. Esto es importante ya que los estudios de cohor- tes son costosos y requieren mayor tiempo. Las estrategias pueden ser múltiples. desde excluir a los individuos que se piensa es probable 140 . 4) No deben incluirse individuos que no puedan desarrollar el desenlace de interés. sería excluir a las mujeres his- terectomizadas en un estudio sobre factores de riesgo para cáncer cérvico-uterino. Un ejemplo bur- do. 3) Se deben escoger grupos de individuos con ries- go elevado para tener una muestra más grande en cada grupo. la única dife- rencia entre los individuos expuestos y no expues- tos debe ser el factor de exposición.

escoja los mejores artículos que le ayuden a elaborar la investigación en caso de no ha- ber una buena respuesta. proceda a la justificación. Acto seguido. Inicie con un buen planteamiento de problema. en este caso el factor de exposición.se pierdan durante hasta el seguimiento. Poniendo en marcha el proyecto de investigación El estudio de cohortes es fácil de diseñar. Recuerde que la hipótesis nula es la hipótesis de trabajo y debe redactarla en for- ma precisa y que sea susceptible de comparar estadísti- camente las variables de estudio. ha- ble primero de la variable independiente (predictora). Al seleccionar la población recuerde los puntos de in- terés que hemos mencionado previamente. a enunciar los objetivos y las hipótesis. Para el tamaño de muestra utilice la fórmula de prue- ba de hipótesis y diferencia de proporciones para dos po- blaciones. explique enseguida lo que le ha llamado la atención acerca de la posible re- lación causal con la variable dependiente (desenlace) y termine con la pregunta. En este diseño el muestreo más factible es el muestreo no probabílistico (ya sea de casos consecutivos o por conveniencia) tomando en cuenta que los indivi- 141 . hasta anotar todos los datos del paciente para localizarlo fácilmente. mencionar la posible relación causal y referir la población de estudio. como el objetivo y las hipótesis deben contener las dos variables. separe las dos cohortes y especifique cuántos pacientes va a incluir en cada uno de ellas y qué características deben tener. pero difí- cil de realizar. Busque en la literatura si ya existe una respuesta sa- tisfactoria a su pregunta. Sobre todo no olvide que tanto la pregunta.

Análisis de los resultados. Toda técnica de medición se debe definir exacta- mente en el protocolo y después consignarla en la publi- cación para que otros investigadores la puedan repro- ducir. que puede ser un estudio de laboratorio. ya que es un estudio longitudi- nal y los espacios de tiempo entre mediciones se deben definir antes de iniciar el estudio. La estructura básica de los resultados también se analiza en una tabla de 2 x 2 o tabla de contingencia. El desenlace o enfermedad también se debe precisar con el método más exacto.duos deben llenar los criterios de selección que hemos mencionado previamente. o bien una 142 . También se debe especificar cuántas veces se van a efectuar las mediciones. la información que desea acerca de las varia- bles de estudio y tómese un tiempo para introducir es- tos datos en la hoja de cálculo para lo cual recomenda- mos el programa Excel de Microsoft. esto le dará validez interna a su estudio. Es de suma importancia aclarar que si tenemos una variable de tipo numérico. de ga- binete o bien una escala de medición clínica. Se debe definir exactamente la enfermedad en la manera como vamos a incluirla en nuestro estudio y no salirnos de su esquema durante el tiempo que dure la investiga- ción. Recuerde mencionar en el protocolo la definición exac- ta del factor de exposición y escoger el mejor método para medirlo. Anote concienzudamente en una hoja de recolección de datos. el diseño nos permite analizar los resultados mediante pruebas estadísticas como la t de Student si los resultados en am- bos grupos tienen una distribución normal. Esto facilita las co- sas y permite una mejor observación de los resultados.

Aquí se sugiere agregar el análisis estadístico con la prueba X2 o la prue- ba de Fisher. La medida de asociación que se utiliza en los estudios de cohortes es la llamada Riesgo relativo (RR) cuya fórmula se expresa de la siguiente manera: (a / (a + b) RR = (c / (c + d) El riesgo relativo (RR) estima la magnitud de una aso- ciación e indica la probabilidad de que una enfermedad se desarrolle en el grupo expuesto en relación con la del grupo no expuesto. De nuevo las casillas a y d son las más importantes. Cuadro 25 Diseño de cohortes Enfermos Sanos Positivo (a) (b) Factor de exposición Negativo (c) (d) Los resultados de exposición y desenlace se exponen en la forma que se anexa en el cuadro 25. es la razón o rela- ción entre la incidencia entre el grupo expuesto y la del grupo no expuesto. Es una medida más directa de cau- salidad que la razón de momios. en otras palabras.prueba no paramétrica como la U de Mann-Withney si la desviación estándar en ambos grupos es diferente. Un Resultado de riesgo relativo (RR) mayor de 1 indica que ya existe una dife- 143 .

no obstante. consideramos como una verdadera diferencia los resultados mayores de 2. 144 . un resultado de RR de 3 significa una posibilidad 3 a 1 de tener el desenlace en el grupo que estuvo expuesto. Al igual que en la razón de momios.rencia.

con la diferencia de que existe una intervención so- bre la variable independiente (variable predictora) que nos permite valorar estrechamente un factor de exposi- ción (causa). No es exclusivo este diseño para el estudio farmacológico. teniendo un control estricto sobre las va- riables de confusión. curati- va o rehabilitadora. estudiar el efecto de una modificación dirigida en la dieta sobre ciertas enfermedades. El diseño es semejante a un estudio de cohor- tes. sobre cómo evitar complicaciones). evaluar la aso- ciación de un entrenamiento dirigido a un grupo de en- fermos (vg. o llevar un apego estricto a la dosificación indicada por el médi- . sino que también podemos estu- diar el impacto de la modificación de una medida pre- ventiva. El objetivo de los estudios experimentales es evaluar la eficacia de cualquier intervención preventiva. Capítulo 20 CÓMO DISEÑAR UN ESTUDIO EXPERIMENTAL El objetivo final de todo investigador debe ser llegar a dominar la planeación y ejecución de un estudio expe- rimental.

el planteamiento del problema. en el caso de que exista una asociación entre el factor estudiado y la respuesta observada. al ser comparado con un grupo control (placebo)?. Finalmente debe terminar con la pregunta que muestre la asociación espe- rada entre las variables. al ser comparado con un grupo control (placebo)?”. En fin. sin dejar de mencionar la pobla- ción de estudio. El primer paso para iniciar nuestra investigación es. una fuerte evidencia de que di- cha relación es causal. en la pobla- ción Z. Sustituyendo las variables con el ejemplo de la pra- vastatina en pacientes con hipercolesterolemia la pre- gunta quedaría de la siguiente manera: Por lo tanto. que proporciona. que simboliza el método ideal en investigación. exponer además por qué desea intervenir el factor de exposición (variable independien- te) y lo que ha observado al respecto. La gran ventaja de este diseño radica en su alto gra- do de control de la situación. Existen variantes en los estudios experimentales. el diseño más representativo es el ensayo clí- nico aleatorizado (ECA) o randomizado. Los estudios experimentales son los que proporcionan la mejor evidencia de una relación de causa-efecto. no obstante. el investiga- dor debe expresar lo que ha observado acerca de la va- riable independiente respecto a su relación causal con la variable dependiente. Un ejemplo general sería: ¿El fármaco X reduce la incidencia de la enfermedad Y.co. es necesario puntualizar que la pregunta viene como con- secuencia directa del planteamiento del problema y se puede unir al final del planteamiento de la siguiente ma- nera: “Por lo tanto nos preguntamos si ¿el fármaco X re- duce la incidencia de la enfermedad Y. (de nuevo). nos 146 . son múltiples las aplicaciones donde se pue- de realizar un estudio experimental en el área médica. en la población Z.

en el ejemplo que hemos utilizado lo escribimos de esta manera: Demostrar (conocer. en la población Z. la incidencia de la enferme- dad Y.preguntamos si ¿la pravastatina reduce la incidencia de isquemia del miocardio en pacientes con hipercolestero- lemia. en la po- blación Z. De aquí en adelante la investigación será dirigida a rechazar la hipótesis nula. La redacción del objetivo debe iniciar con un verbo. En ocasiones se prefiere especificar qué porcentaje se espera que el fármaco reduzca la incidencia de la en- fermedad y se plantea la hipótesis en una forma más precisa: El fármaco X no reduce la incidencia de la enfer- medad Y. en la población Z. La hipótesis nula puede enunciarse así: El fármaco X no reduce la incidencia de la enferme- dad Y.) que el fárma- co X reduce la incidencia de la enfermedad Y. 147 . en caso negativo escoja los artículos que le sirvan para apoyar su investigación y continúe con la elaboración del protocolo. el in- vestigador debe revisar exhaustivamente la literatura para informarse si la pregunta ha tenido o no respuesta mediante estudios observacionales o bien experimenta- les. etc. al ser comparado con un grupo placebo (o con el tratamiento convencional)? Algunos investigadores prefieren colocar la pregun- ta directamente y en esa situación plantean la pregunta así: ¿Reduce el fármaco X. en más de un 40%. al ser comparado con un grupo control (placebo). en la población Z. al ser comparado con un grupo control (place- bo). al ser comparado con un grupo control (placebo)? Antes de proceder con el objetivo e hipótesis. evaluar. al ser com- parado con un grupo control (placebo).

148 . incluyen acciones de naturaleza muy variada como estrategias de prevención. la asignación no es determinada por los inves- tigadores. y el grupo de participantes que la recibe es llamado grupo control. Las personas que toman parte en los estudios experi- mentales son llamadas participantes o población de estu- dio (también se les llama sujetos). los clínicos o los participantes en el estudio. aquella en la que se desea realizar la ex- periencia. El otro grupo se llama el grupo experimental o grupo de tratamiento. se especificarán unos criterios de selección que darán lugar a una pobla- ción de estudio. a partir de ella.implica que todos los participantes de la población de estudio tienen la misma oportunidad de ser asignados a cada una de las poblaciones de estudio. eva- lúan los resultados y los analizan son llamados investi- gadores. por esto el experimento se llama ensayo clínico controlado. El azar lo decide todo. El control puede ser el tratamiento convencional. El paso más importante en este diseño es la selección de la población de estudio. pruebas diagnósticas. también llamadas maniobras clíni- cas. Por lo tanto. quizá la más importante de los estudios experimentales es la llamada randomización o aleatorización. Las personas que di- señan el estudio. administran las intervenciones. Los individuos en los que se lleva a cabo la intervención proceden de una población de referencia o población diana a la que se quiere extra- polar los resultados. un pla- cebo o no intervención. Usualmente una de las intervenciones es considera- da el estándar de comparación o control. Otra característica. medi- cación dirigida o estudio de fármacos. Las intervenciones.

además de la eficacia 149 . 2) La manera en que los participantes están expues- tos a las intervenciones. estos estudios pueden dar grupos balanceados. y 5) Si las preferencias de no randomización de los in- dividuos y participantes se toman en cuenta en el dise- ño del estudio. el número de registro hospitalario.En el aspecto de las intervenciones que los in- vestigadores quieren explorar.. 1. Los estudios que utili- zan estos métodos son llamados estudios controlados no randomizados. no le da a cada uno de los participantes la misma oportunidad de ser incluidos en cada uno de los grupos de estudio. Es importante saber que los métodos de asignación de los participantes de acuerdo a la fecha de nacimiento. la fecha de invitación a participar en el es- tudio. El principio de randomización (azar) es malinterpre- tado por muchos investigadores. Si no hay trampas por parte del investigador. 3) El número de participantes incluidos en el estu- dio. Estos métodos no son considerados como se- cuencias de asignación al azar. El principal problema asociado con estos métodos es que el conocimiento del grupo al cual es asignado el partici- pante puede afectar la decisión de si entra él o ella en el estudio y esto puede sesgar el estudio totalmente. 4) Si los investigadores y los participantes conocen la intervención que está siendo evaluada. Los ensayos clínicos controlados pueden ser clasifi- cados de acuerdo a: 1) El aspecto de las intervenciones que los investiga- dores quieren explorar. Estos métodos se consi- deran “pseudo-randomización” o “quasi-randomización”.

. Son estudios no controlados y no randomizados. Después que se ha documentado la seguridad de una droga en la fase I se procede a realizar un estudio fase II. El propósito de la fase II es establecer la efica- cia de diferentes dosis y frecuencias de administración. Generalmente se realizan en vo- luntarios sanos. Si la droga prueba ser eficaz y segura se pasa a la siguiente fase de investigación de una droga. queremos hacer énfasis en una clasifica- ción que se realiza con base en la intervención: estudios fase I. Esta droga se conoce como el método convencional de tratamiento.La clasificación de acuerdo a cómo los partici- pantes están expuestos a la intervención se realiza 150 . En el humano se enfocan principalmente a la seguri- dad. Los estudios fase I se realizan en humanos para eva- luar una nueva droga. Son estudios no randomizados y no con- trolados. se efectúan una vez que la seguri- dad y eficacia potencial ha sido documentada en anima- les. 2. si la dro- ga se considera inefectiva o muy tóxica ya no se estudia más. Los estudios fase III son estudios de efectividad por- que comparan la nueva droga con una droga o interven- ción que se conoce como efectiva. Son serie de casos en que los participantes reci- ben incremento de dosis de la droga sin un grupo con- trol.y efectividad. fase II y fase III. La mayoría de los estudios fase III son controlados y randomizados. son utilizados para establecer cuánto se puede dar en humanos de una nueva droga sin causar efectos ad- versos severos y estudiar cómo es metabolizada la droga por el cuerpo humano. mientras son monitorizados cuidadosamente por los investigadores. donde la nueva droga se da a pequeños grupos de pa- cientes con una condición dada (generalmente 20 por es- tudio).

el orden en que los participantes reciben las intervenciones se decide al azar. un diseño factorial que estudia el efecto de la morfina y el ibuprofen para el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer implica que los pacien- tes se asignan para recibir morfina sola. mientras que los diseños para- lelos producen comparaciones entre los participantes. en este estudio cada grupo de participantes está expuesto a sólo una de las intervenciones del estudio (droga o placebo). esto afecta su efectividad. Los diseños cruzados producen comparaciones den- tro de los participantes. Un ensayo clínico aleatorizado tiene un diseño facto- rial cuando dos o más intervenciones experimentales son evaluadas separadamente y en combinación contra un control. Este diseño permite al investigador comparar la intervención experimental con el control (morfina vs. Un ensayo clínico aleatorizado tiene un diseño cru- zado cuando cada uno de los participantes recibe las in- tervenciones del estudio en períodos sucesivos. éstos producen resultados clínica y estadísticamente válidos con menos participan- tes que los requeridos con los diseños paralelos. ibuprofen solo.de 3 formas: diseño paralelo. placebo). La mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados (ran- domizados) incluyen un diseño paralelo. En los diseños cruzados se debe tomar en cuenta lo siguiente: las intervenciones pueden ser usadas en enfermedades crónicas o incurables. diseño cruzado y diseño fac- torial. Debido a que cada participante actúa como su propio con- trol en los diseños cruzados. com- para las intervenciones experimentales entre sí (morfi- 151 . una combinación de morfina e ibuprofen o placebo. Por ejemplo. el efecto de la intervención debe ser rápido y de corta duración y la condición (o enferme- dad) debe ser estable.

La meta principal de utilizar métodos estadísticos para calcular el tamaño de la muestra. Un diseño secuencial es un estudio con diseño para- lelo en el cual los investigadores reclutan participantes hasta observar un beneficio claro de una de las interven- ciones o hasta que se convencen de que no existen dife- rencias importantes entre las intervenciones. a 152 .De acuerdo al número de participantes un di- seño puede incluir desde uno hasta miles de participan- tes.na vs. 4. cuan- do una diferencia realmente existe. este número puede ser decidido arbi- trariamente o calculado usando métodos estadísticos. los investiga- dores y a los clínicos que administran la intervención. es im- portante para reducir el riesgo de sesgos. En un diseño de tamaño fijo los investigadores es- tablecen deductivamente el número de los participantes (también llamado tamaño de la muestra) que van a in- cluir en el estudio..Si los investigadores y los participantes conocen o no la intervención que está siendo evaluada. Incluye dos tipos: diseños secuenciales y ensayos de tamaño fijo. Esta estrate- gia es conocida como “cegamiento” o “enmascaramiento” y representa el intento del investigador para mantener a una o más de las personas envueltas en la investiga- ción ignorantes de la intervención que está siendo eva- luada. Puede incluir a los participantes. ibuprofen) e investiga posibles interacciones en- tre ellas (compara la suma de los efectos de morfina e ibuprofen dados separadamente con los efectos de la com- binación).. es maximizar la proba- bilidad de detectar una diferencia que sea estadística y clínicamente significativa entre las intervenciones. 3.

Como es sabido. Estos dise- ños son utilizados para valorar intervenciones educati- vas o quirúrgicas. Un ECA simple ciego es un estudio randomizado en el cual un grupo de individuos envueltos en el estu- dio no conoce la identidad de la intervención que es dada a cada participante. Usualmente. valoran los resultados o escriben los reportes. Usualmente son los participantes o los investigadores que valoran los resultados los que no conocen la identidad de las intervenciones. los que analizan los datos y a los que escriben los resultados del estudio. Dependiendo de la extensión del cegamiento los ensayos clínicos aleatorizados pueden ser clasificados como: abiertos. La mayoría de los estudios que comparan diferentes intervenciones quirúrgicas o que compara cirugía con medicación son estudios abiertos. Cuando la intervención experimental es nueva y no existen intervenciones convencionales efectivas. que 153 . triple ciego y cuá- druple ciego. Un ECA doble ciego es un estudio randomizado en el cual dos grupos de individuos envueltos en el estudio no conocen la identidad de la intervención que es dada a cada participante. Un ECA abierto es un estudio randomizado en el cual todas las personas envueltas en el estudio conocen la intervención que se da a cada participante. en muchos estudios los individuos que admi- nistran las intervenciones. doble ciego. son los mis- mos. Las intervenciones para ellos son A o B. cuidan a los participantes. simple ciego. a los investigadores que valoran los resultados de las intervenciones.los investigadores o clínicos que cuidan a los participan- tes durante el estudio. incluye a los partici- pantes y a los investigadores que valoran los resultados de la investigación. los in- vestigadores usan una sustancia inerte o placebo.

cuáles son las posibilidades de curación y cuáles son los riesgos.Los estudios que toman en cuenta las preferen- cias de no aleatorización de los participantes tienen una estrecha relación con la ética en investigación. con este diseño el estudio se llama doble cie- go. randomizado. b) Explicar en forma amplia en qué consiste la inter- vención en el grupo experimental. Esta hoja debe redactarse en forma amable y explícita para que el individuo o los familiares responsables com- prendan el objetivo de la investigación. Los estudios triples o cuádruples ciegos son raros e incluyen a los demás participantes en la investigación. 154 . placebo-controlado. Cuando se compara la intervención experimental con el tratamiento convencional los estudios se llaman acti- vo-controlados. debe incluir una hoja de consentimiento informado firmada por el paciente o sus parientes más cercanos. cuáles son las posibi- lidades de curación y cuáles son los riesgos.tiene la misma apariencia y sabor de la intervención ex- perimental. c) Explicar en forma amplia en qué consiste la inter- vención en el grupo control. Algunos puntos que deben tomarse en cuenta son los siguientes: a) Debe darse a conocer antes del proceso de aleato- rización. 5.. An- tes de proceder a enumerar las características de este enunciado deseamos hacer algunas consideraciones de importancia para el proyecto que inicia. La ética en investigación Todo protocolo donde la variable independiente va a ser intervenida por el investigador (diseño experimen- tal).

Estos estudios son llamados estudios de preferencia porque incluyen cuando me- nos un grupo donde se permite a los participantes esco- ger su tratamiento preferido entre varias opciones que se les ofrecen. La gran dificultad de la investigación de tipo experi- mental es convencer a los pacientes de participar en el estudio. A los que les 155 . un estudio que comprende un diseño de cohorte o un diseño de Wennberg. d) Explicar que la decisión de colocar al paciente en uno u otro grupo se va a decidir al azar. Finalmente. los resultados de los individuos que dudan de entrar al estudio. Otros individuos deciden participar aunque muestren una clara preferencia por una de las intervencio- nes. Los individuos elegibles pueden rehusar participar en el estudio ya sea porque tienen preferencia por una intervención en particular o porque no desean recibir un placebo. ya sea que par- ticipen o no en el estudio. escriba en forma amable y sincera la jus- tificación de realizar la investigación y deje el suficiente espacio para la firma del paciente o familiares y de uno o dos testigos. Estos estudios pueden tener un diseño Zelen. Los resultados de los indivi- duos que no participan en los estudios o de los que par- ticipan y tienen fuertes preferencias son registrados en raras ocasiones. En un estudio con diseño Zelen. Existen tres tipos de ECA que toman en cuenta las preferencias de los individuos elegibles. La redacción de la hoja de consentimiento in- formado es clave para el éxito en este punto del proyecto. pueden ser diferentes de los que no tienen preferencias particulares. los individuos ele- gibles son randomizados antes de dar su consentimiento de participar en el estudio para recibir un tratamiento estándar o una intervención experimental.

mientras que a los que les correspon- de la intervención experimental. Si rehúsan participar en el estudio reciben la interven- ción estándar y son analizados como si hubieran recibi- do la intervención experimental. al final los que partici- paron en el ECA pueden ser comparados con los que par- ticiparon en el estudio de cohortes para evaluar sus si- militudes y diferencias. se les ofrece la inter- vención y se les explica que forman parte de un estudio. Este diseño es ideal para estu- dios en los cuales una gran proporción de los individuos elegibles rehúsan ser randomizados porque ellos (o sus clínicos) tienen una fuerte preferencia por una de las intervenciones del estudio. él o ella es randomi- zado a una de las intervenciones del estudio. 156 . La gran ventaja de este diseño es que la mayoría de los individuos elegibles son incluidos en el estudio y per- mite la evaluación del efecto verdadero de ofrecer una intervención experimental a los pacientes. El estudio se convierte en un estudio prospectivo de cohortes con una pequeña proporción de participantes que toman parte en un en- sayo clínico controlado. Si una persona está de acuerdo en formar parte de un ECA. En un estudio que comprende un diseño de co- hortes todos los individuos son seguidos independien- temente de su randomización. La gran des- ventaja es que son estudios abiertos y el poder estadís- tico del estudio puede ser afectado si una gran propor- ción de participantes elige el tratamiento estándar.corresponde recibir el tratamiento estándar reciben el tratamiento estándar y no se les explica que forman par- te de un estudio. Si la per- sona no desea ser randomizada porque tiene preferen- cia por una de las intervenciones. esta persona recibe la intervención de preferencia y seguida como si formara parte de un estudio de cohortes.

A los individuos en el grupo de prefe- rencia se les da la oportunidad de recibir la interven- ción que deseen. 157 . Análisis de los resultados La mayoría de los estudios experimentales incluyen variables cuantitativas que son fácilmente analizadas me- diante la estadística paramétrica. El resultado final del desenlace esperado en los dos grupos se coloca en una tabla de contingencia de 2 x 2 y se analiza mediante las pruebas de Fisher o la Ji cuadrada. Los diseños de preferencia son pocas veces utiliza- dos en investigación del cuidado de la salud. Si el estu- dio incluye tres grupos se utiliza la prueba ANOVA (aná- lisis de varianza). Al final del estudio. mientras que en el grupo ECA son rando- mizados para recibir una de las intervenciones del estu- dio independientemente de su preferencia. En un estudio con diseño Wennberg los individuos elegibles son randomizados a un grupo de preferencia o a un grupo ECA. siendo la t de Student la prueba que se utiliza más frecuentemente. abren un campo para buscar soluciones al grave pro- blema de la decisión de participar o no en la investiga- ción por parte de los pacientes. Para calcular el tamaño de la muestra en estudios experimentales se utiliza la fórmula de prueba de hipó- tesis y diferencia de proporciones para dos poblaciones descrita en el capítulo 11. los resultados asociados a las intervenciones en cada uno de los grupos son comparados y usados para estimar el impacto de la preferencia de los participan- tes en los resultados. En el caso de que el resultado de la variable en estudio no tenga una distribución normal en los grupos de estudio se utilizan las pruebas no paramétri- cas como la U de Mann-Whitney. no obstan- te.

Reduc- ción de Riesgo Relativo (RRR) y Número Necesario a Tra- tar (NNT). recibe placebo o el tratamiento estándar. Cuadro 26 Diseño experimental Desenlace Malo Bueno Intervención (a) (b) Grupo Placebo (c) (d) (Tx estándar) En la casilla a se anotan los resultados desfavora- bles observados en el grupo experimental que recibió la intervención y en la casilla b los buenos resultados re- lacionados a la hipótesis planteada. La fórmula se expresa de la siguiente manera: 158 . Un dato importante es que para el análisis estadísti- co y para efectuar las medidas de asociación los resulta- dos se deben acomodar en la tabla de contingencia de la manera como se establece en el cuadro 26. como ya hemos mencionado pre- viamente. Las medidas de asociación que se utilizan en los estu- dios experimentales son: Riesgo Relativo (RR). El grupo de control. los resultados desfavorables se anotan en la casilla c y los resultados esperados o favorables en la casilla d. El resultado puede ser respuesta al tratamiento. La primera medida de asociación que se efectúa es el Riesgo Relativo (RR). sobrevida o el porcentaje de éxito que esperábamos con la intervención.

Cuadro 27 Diseño experimental Desenlace Enfermo Sano Intervención 5 15 Grupo Tx estándar 12 8 A simple vista es evidente que tenemos un buen re- sultado en el grupo que ha recibido la intervención. en otras pala- bras es la razón o relación entre la incidencia entre el grupo expuesto y la del grupo no expuesto. ((a / (a + b)) RR = ((c / (c + d)) El riesgo relativo (RR) estima la magnitud de una aso- ciación e indica la probabilidad de que una enfermedad o desenlace negativo se desarrolle en el grupo expuesto con relación a la del grupo no expuesto. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado para demostrar que un fármaco pro- duce curación en una enfermedad determinada. al efectuar la prueba estadística (en este caso la más ade- 159 . compa- rando con el tratamiento estándar. Se incluyeron 20 pa- cientes en cada grupo y el resultado final o desenlace se observa en el cuadro 27. Vamos a utilizar un ejemplo hipotético que nos per- mita demostrar cómo se utilizan las medidas de asocia- ción en los estudios experimentales y la relación que guar- dan con las pruebas estadísticas.

La fórmula de la RRR es: (P – E / P) Donde P corresponde al porcentaje de resultado des- favorable en el grupo control (placebo o tratamiento es- tándar) y E corresponde al porcentaje de resultado des- favorable en el grupo experimental (ver cuadro 27).60 (12/20) y el de E es de 0. (X2 = 3.4 veces a 1 con relación al grupo expe- rimental. el resultado siempre ha de ex- presarse como lo mencionamos inicialmente. El porcentaje en P es de 0.41 Este resultado indica que la relación entre el grupo experimental con relación al grupo control es de 0.25) / (0.25/0.25 (5/20). Sustituyendo estos valores en la fórmula obtenemos (0.055).cuada es la prueba de Fisher) nos da un valor P mayor de 0.4 ve- ces a 1 de presentar un mal resultado en el desenlace. 160 . Este mismo re- sultado obtenemos con la prueba Ji cuadrada con co- rrección de Yates.60 – 0. Si invertimos la relación y colocamos el grupo control en las casillas superiores el RR resulta en 2.58 tra- ducido como una reducción de 58% del riesgo relativo.05 que indica que no existe diferencia estadística- mente significativa entre los dos grupos. Ahora bien. va- mos a practicar realizando la prueba de Riesgo Relativo. P = 0. Fórmula de Riesgo Relativo: ((a / a+b)) / ((c / c+d)) RR = (5/20) / (12/20) RR = (0.68. El siguiente paso es investigar la Reducción del Riesgo Relativo (RRR) que calcula la reducción por- centual en el riesgo de complicaciones obtenida con el tratamiento experimental.60) que nos da un valor de RRR de 0.4 que nos indi- ca que el dar el tratamiento estándar produce un resulta- do desfavorable 2. sin embargo.6) RR = 0. por favor revise la fórmula y sustituya los números de las casillas correspondientes. En investigación a esto se le llama efecto protector.

son considerados clínica- mente significativos. Otra propiedad de la medición de NNT es que brin- da una base a partir de la cual se pueden expresar los costos del tratamiento. Hacer esto ayuda a cuantificar y a desmi- tificar el “arte” de la decisión de tratar a algún paciente pero no a otros.en este caso del desenlace negativo o no curación de la enfermedad. En el ejemplo hipotético que hemos utilizado expo- nemos la utilidad de un fármaco para curar una enfer- medad y con los resultados hemos demostrado una re- ducción de riesgo relativo de 58% de continuar con la en- fermedad. Esta medición implica el número de pacientes que necesitamos tratar para prevenir una com- plicación de su enfermedad. Por este motivo es muy importante calcular el tamaño de muestra adecuado para nuestra investigación. Los RRR mayores de 50% casi siempre y los mayores de 25% con frecuencia. aun cuando los resultados no fueron estadís- ticamente significativos. El último paso de las medidas de asociación en estu- dios experimentales es obtener el Número Necesario a Tratar (NNT). Es importante mencionar en este momento que el resultado de la prueba estadística puede ser producido por haber incluido un pequeño nú- mero de participantes en el estudio y si efectuamos el reporte en base exclusivamente a la prueba estadística es probable que cometamos un error tipo II que consiste en aceptar una hipótesis nula que debería ser rechaza- da. El NNT enfatiza muy bien el esfuerzo que usted y sus pacientes tendrán que dedi- car con el objeto de establecer un blanco de tratamiento que sea tangible. dicho en otras palabras: publicar que no hay diferen- cia entre el fármaco que estamos investigando y el tra- tamiento estándar. tanto en términos de costo eco- 161 . aun cuando tengan la misma enferme- dad.

con este NNT también se puede inferir la utilidad evaluando si el costo del medicamento es o no elevado o bien si tiene o no complicaciones.8 a 3 encontramos que 1 de cada 3 pacientes tratados con el nuevo fármaco van a ser cura- dos de la enfermedad en cuestión. La fórmula para obtener el número necesario a tra- tar (NNT) es: NNT = 1 / (P – E) Si aplicamos los resultados de nuestro ejemplo ob- tendremos lo siguiente: NNT = 1 / (0. ya que nos dan. aunado a la estadística.nómico como el costo de los efectos colaterales y de toxi- cidad del tratamiento.8 (3) Redondeando el 2. 162 . un mejor panorama de nuestra investiga- ción. Éste es un buen resul- tado desde el punto de vista de la eficacia del tratamien- to. Como un agregado.60 – 0.25) NNT = 1 / 0.35 NNT = 2. El uso de las medidas de asociación debe ser inclui- do de rutina en todo trabajo experimental en estas va- riedades que hemos mostrado.

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