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COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral está constituida por piezas óseas superpuestas, las vértebras, cuyo número es
de 33 a 34. La columna comprende 4 porciones que, de arriba hacia abajo, son: cervical, torácica,
lumbar y pelviana. Existen:

7 vértebras cervicales.

12 vértebras torácicas.

5 vértebras lumbares.

9 o 10 vértebras pelvianas soldadas entre sí para formar 2 piezas óseas distintas: el sacro y el
cóccix.

La longitud de la columna vertebral varía con la talla del individuo. Mide aproximadamente 73 a 75
cm en el hombre y 60 a 65 cm en la mujer.

Vértebras Lumbares: son sólidas y móviles al mismo tiempo. Su cuerpo es muy voluminoso y su
diámetro transversal es mayor que el anteroposterior.

Los arcos vertebrales están unidos por articulaciones sinoviales entre las apófisis articulares, y por
ligamentos accesorios que unen las láminas y las apófisis transversas y espinosas. Los ligamentos
accesorios son:

 Ligamento supraespinoso: se extiende a lo largo de la columna, uniendo los vértices de las


apófisis espinosas. Está poco desarrollado en la región lumbar inferior.
 Ligamento interespinoso: se encuentran entre las apófisis espinosas adyacentes y están
bien desarrollados sólo en la región lumbar.
 Ligamento amarillo: une los bordes de las láminas de vértebras adyacentes, uno derecho y
uno izquierdo, unidos en la línea media, son de forma cuadrangular, son muy resistentes y
elásticos, son más estrechos, altos y espesos cuantos más inferiores se encuentren en la
columna vertebral.

MÉDULA ESPINAL

La médula espinal y las raíces espinales están situadas en el conducto vertebral, cubierta por sus
envolturas meníngeas. Con una longitud promedio de 45 cm, se extiende del agujero occipital a la
parte superior de la región lumbar. Termina habitualmente al nivel del disco entre L1 y L2. Por debajo
de este nivel, el conducto raquídeo está ocupado por las meninges y las raíces de los nervios
raquídeos.

 Morfología: la médula es un largo cordón cilíndrico, ligeramente aplanado en sentido


anteroposterior. Presenta dos intumescencias (ensanchamientos) fusiformes, la primera
ubicada en la médula cervical y la segunda en la médula lumbosacra.
 Intumescencia lumbosacra: se extiende desde la novena o décima vértebra torácica por
arriba, hasta la segunda vértebra lumbar por abajo. Da origen a las raíces de los plexos
lumbar y sacro.
 Cono medular: el extremo inferior de la médula presenta forma cónica, por ello se llama cono
medular, constituye el extremo de la intumescencia lumbosacra. Aquí se originan las últimas
raíces sacras y las raíces coccígeas. Está rodeado por las raíces de la cola de caballo. Se
sitúa frente a la segunda vértebra lumbar, la que constituye el punto de referencia del extremo
inferior de la médula en el adulto.
 Filum Terminal: mide alrededor de 15 a 20 cm de largo, desciende desde el vértice del cono
medular, es una extensión de la piamadre que recubre al cono medular que se prolonga hasta
el extremo inferior de la cisterna lumbar y se denomina filum terminal interno. A partir de allí
sigue descendiendo cubierto por duramadre por el conducto sacro, hasta insertarse en el
cóccix, denominándose filum terminal externo o ligamento coccígeo.

La médula espinal, al igual que el encéfalo, está envuelta y protegida por las tres meninges. La
envoltura más externa la duramadre raquídea es un cilindro hueco formado por una porción fibrosa
y espesa poco extensible. Se extiende desde el foramen magno hasta S2-S3. La aracnoides
raquídea es una membrana transparente y delicada que forma una envoltura laxa y amplía a la
médula espinal, el espacio subaracnoideo, que contiene el líquido cefalorraquídeo, es un amplio
espacio entre la aracnoides y la piamadre y llega hasta el nivel de S2. La piamadre raquídea que
junto con la aracnoides constituye la leptomeninge, está formada por tejido reticular y fibras
colágenas y está aplicada íntimamente a la superficie de la médula espinal.

LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

El líquido cefalorraquídeo (LCR), llamado también líquido cerebroespinal es una sustancia clara e
incolora que protege el encéfalo y la médula espinal del daño físico y químico. También transporta
oxígeno y glucosa desde la sangre hasta las neuronas y neuroglia. El LCR circula continuamente a
través de las cavidades del encéfalo y de la médula en un espacio denominado “subaracnoideo”.
Tanto a nivel cerebral como a nivel espinal, este espacio se encuentra entre las meninges
Aracnoides y Piamadre.

El líquido está compuesto por agua (principal constituyente), proteínas, glucosa, linfocitos,
electrólitos y péptidos. La punción lumbar, realizada a nivel de las vértebras L3-L4 permite extraer el
líquido para efectos de análisis, para medir su presión o para introducir agentes terapéuticos,
anestésicos o material de contraste.

Funciones

 Protección Mecánica: Representa un medio que amortigua los impactos recibidos por el
cráneo y las vértebras. Esto significa que ayuda a proteger el tejido nervioso de la médula
espinal y del encéfalo.
 Protección Química: Provee un ambiente químico óptimo para la transmisión de impulsos a
nivel neuronal. Su composición es relativamente estable, incluso cuando existen cambios
notorios en la estructura química del plasma.
 Circulación: El LCR permite el intercambio de nutrientes y productos de desecho entre la
sangre y el tejido nervioso.

PUNCIÓN LUMBAR
La punción lumbar es un procedimiento invasivo que consiste en la introducción de una aguja en el
espacio subaracnoideo del saco dural lumbar. Permite obtener líquido cefalorraquídeo con fines
diagnósticos o la administración de fármacos con fines terapéuticos. Fue descrita por primera vez en
1891 por Quincke.

Estructuras perforadas cuando se realiza punción lumbar:

Piel.

Fascia superficial.

Ligamento supraespinoso.

Ligamento interespinoso.

Ligamento amarillo.

Tejido areolar que contiene el plexo venoso vertebral interno en el espacio epidural.

Duramadre.

Aracnoides.

INDICACIONES:

Diagnóstico de meningitis y otros trastornos infecciosos o inflamatorios, hemorragia subaracnoidea,


encefalopatía hepática, tumores meníngeos malignos, trastornos paraneoplásicos o posibles
anormalidades de la presión intracraneal.

Evaluación de la respuesta a la terapia en casos de meningitis y otros trastornos infecciosos o


inflamatorios.

Administración de medicamentos intratecales o medios de contraste radiológicos.

En algunos casos para reducir la presión del líquido cefalorraquídeo.

CONTRAINDICACIONES:

 Sospecha de lesión tumoral intracraneal: en este caso la punción lumbar puede precipitar
una hernia transtentorial incipiente.
 Edema de papila o cualquier otro signo de hipertensión endocraneal.
 Infección local: en el lugar de la punción. En este caso, se debe llevar a cabo una punción
cervical o cisternal.
 Coagulopatía: es necesario corregir las deficiencias de factor de coagulación y la
trombocitopenia (recuento de plaquetas por debajo de 20.000/mm3) antes de efectuar la
punción lumbar, para disminuir el riesgo de hemorragia.
 Sospecha de lesión tumoral en la médula espinal: en este caso, la punción lumbar solo se
debe llevar a cabo junto con una mielografía, que se usa para investigar la presencia de
alguna patología espinal estructural y su grado.

PREPARACIÓN:
Se debe explicar al paciente en que consiste el procedimiento para así obtener su cooperación.

 Personal: si el paciente es cooperativo, por lo general una sola persona puede realizar la
punción lumbar. Desde luego, contar con un asistente puede ser útil para acomodar al
paciente y manejar las muestras de LCR.
 Equipos y suministros:

Guantes.

Solución yodada para desinfectar la piel.

Esponjas.

Campos quirúrgicos.

Lidocaína (1%).

Jeringa (5 ml).

Agujas (calibre 22 y 25).

Agujas espinales (de preferencia calibre 22), con estiletes.

Válvula de paso triple.

Manómetro.

Tubos para muestras.

Apósitos adhesivos.

POSICIONAMIENTO: por lo común, la punción lumbar se efectúa con el paciente en posición de


decúbito lateral, acostado en el borde de la cama y de espaldas a la persona que realiza el
procedimiento. La parte lumbar de la columna vertebral del paciente debe estar flexionada al máximo
para abrir los espacios intervertebrales, esto se logra colocando la cabeza y las rodillas flexionadas
hacia el abdomen. La columna vertebral debe estar paralela a la superficie de la cama, y las caderas
y los hombros deben estar alineados en el plano vertical.

La punción lumbar también se puede realizar con el paciente sentado, en este caso, el paciente se
sienta de un lado de la cama, flexionado sobre una almohada apoyada en una mesa de noche,
mientras el médico se ubica del otro lado de la cama para realizar el procedimiento.

LUGAR DE PUNCIÓN: se traza una línea entre ambas cretas iliacas, en general, se acostumbra
punzar el espacio intervertebral L3 – L4 o L4 – L5, pues la médula espinal (cono medular) termina
más o menos a nivel del espacio L1 – L2 en los adultos. Por consiguiente, el procedimiento se
efectúa sin riesgo de punzar la médula espinal. Cabe destacar que el espacio L3 – L4 se localiza a
nivel de las crestas iliacas posteriores. Se elige el espacio más favorable palpando las apófisis
espinosas ya sea por encima o por debajo de la línea trazada.

PROCEDIMIENTO:
1. Si se piensa comparar las concentraciones de glucosa presentes en la sangre y en el LCR, se
debe tomar una muestra de sangre venosa para medir la glucosa. Lo ideal es medir las
concentraciones de glucosa en la sangre y el LCR en muestras tomadas en forma simultánea
después de un ayuno mínimo de cuatro horas.
2. Los equipos y suministros necesarios deben estar fácilmente al alcance.
3. Utilizar guantes estériles.
4. Desinfectar un área muy amplia alrededor del interespacio que se va a punzar, por lo cual se aplica
mediante esponjas una solución yodada, luego el exceso de solución se elimina con esponjas
limpias.
5. El área en torno al campo estéril se cubre con campos quirúrgicos.
6. La piel del lugar de punción se anestesia con lidocaína, una jeringa de 5 ml con aguja calibre 25.
Luego se cambia a una aguja calibre 22 para anestesiar los tejidos subyacentes.
7. Después de colocar el estilete, se inserta la aguja espinal en el punto medio del interespacio
elegido. La aguja debe estar paralela a la superficie de la cama y ligeramente angulada hacia la
cabeza, o dirigida hacia el ombligo. El bisel de la aguja debe quedar hacia arriba.
8. La aguja se introduce entre ambas apófisis espinosas lentamente hasta escuchar el chasquido que
emite la penetración del ligamento amarillo (generalmente son 4 a 5 cm). En ese momento, se
retira el estilete para confirmar el ingreso al espacio subaracnoideo, lo cual se evidencia por el flujo
de LCR a través de la aguja. Si no aparece LCR, vuelva a colocar el estilete e introduzca la aguja
un poco más, prosiga de este modo hasta que empiece a salir LCR. Si en algún momento se
dificulta mucho la introducción de la aguja, es muy probable que ésta haya topado con un hueso.
En tal caso, extraiga de forma parcial la aguja, siempre en paralelo a la superficie de la cama, para
volver a introducirla en un ángulo menor.
9. Una vez tomada la muestra de LCR, se reinserta el estilete. Pida al paciente que estire sus piernas
y coloque en la aguja la válvula de paso y el manómetro. Abra la válvula de paso para permitir la
entrada de LCR al manómetro para medir la presión de apertura. La presión fluctúa con las fases
de la respiración y con el pulso.
10. Abra la válvula de paso para obtener la muestra de LCR y tome nota del aspecto (transparencia y
color) del mismo. La cantidad de líquido extraído y el número de tubos necesarios es variable,
según las pruebas que haya de efectuar. Por lo común se extraen muestras de 1 a 2 mL en cada
uno de 5 tubos para recuento celular, medición de glucosa y proteínas, VDRL, coloración de Gram
y cultivos. Si el LCR parece contener sangre, extraiga un poco más de líquido para repetir el
recuento celular en el último tubo. Si se van a realizar estudios citológicos, se requieren por lo
menos 10 mL de LCR.
11. Instale de nuevo la válvula de paso y el manómetro para registrar la presión de cierre.
12. Extraiga la aguja y cubra el lugar de la punción con un apósito adhesivo.

CUIDADOS POSTPUNCIÓN:

Existe la costumbre de dejar al paciente en posición prona o supina durante 1 o 2 horas después del
procedimiento para disminuir el riesgo de cefalea por punción lumbar.

Analgesia.

Hidratación adecuada.

Vigilar la zona de punción si aparece sangrado.

Vigilar constantes vitales cada 8 horas, durante las primeras 24 horas.

COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO:


 Punción fallida: existen diversas circunstancias como obesidad, enfermedad degenerativa de
la columna vertebral, cirugía espinal previa, punción lumbar reciente y deshidratación, que
pueden dificultar la punción lumbar ordinaria. Cuando la punción es imposible en posición
decúbito lateral, se debe intentar el procedimiento con el paciente sentado, si falla de nuevo,
otros métodos alternativos son la punción lumbar en ángulo oblicuo o guiada por fluoroscopia,
la punción cervical lateral o cisternal.
 Punción arterial o venosa: si la aguja ingresa en un vaso sanguíneo en vez del espacio
subaracnoideo, debe ser retirada para intentar la punción lumbar en otro nivel con una aguja
nueva. Los pacientes con coagulopatía o terapia con ácido acetilsalicilico o anticogulantes
deben ser observados con particular atención para detectar cualquier signo de compresión de
la médula espinal por hematoma espinal subdural o epidural.
 Punción Seca: se debe a una aguja colocada de manera inapropiada y a obliteración del
espacio subaracnoideo por una lesión compresiva de la cola de caballo o por aracnoiditis
adherente crónica.

COMPLICACIONES DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO:

 Herniación cerebral: debida a cambios bruscos de la presión del LCR con formación de un
cono de presión.
 Cefalea después de la punción lumbar: después de la punción no es raro que se presente
una leve cefalea que empeora en posición erguida y se alivia al acostarse, misma que se
resuelve de manera espontánea en el lapso de horas o días. Por lo general se presenta en 10
a 30% de los pacientes, la edad joven y el sexo femenino se asocian a un aumento del riesgo
de la cefalea. Su localización es occipitofrontal. Algunos autores difieren en la causa de la
cefalea postpunción, unos proponen que se debe a una caída de la presión del LCR
relacionada con la pérdida persistente de LCR en el sitio por el que entró la aguja en el
espacio subaracnoideo, la pérdida de volumen de LCR reduce el almohadón de sostén del
encéfalo, de manera que cuando el paciente está de pie probablemente se aplica dilatación y
tensión sobre las estructuras de anclaje del encéfalo, los senos de la duramadre sensibles al
dolor y por ello se produce dólar, otros proponen que la frecuencia se relaciona de manera
directa con el calibre del agua utilizada, no con el volumen de líquido extraído. Ni la
hidratación vigorosa ni el reposo en cama por 1 o 2 horas después del procedimiento reducen
las probabilidades de que ocurra tal cefalea. Por lo común, este dolor de cabeza responde a
los antiinflamatorios no esteroideos.
 Dolor lumbar.
 Hematoma subdural: por extracción de un gran volumen de LCR en un paciente de mucha
edad, que da lugar a desgarro o arrancamiento de una vena perforante.
 Infección del punto de punción.
 Quiste epidermoide intrarraquídeo: introducción de células epiteliales en el canal raquídeo.
Introducir siempre la aguja de punción lumbar con el fiador montado.
 Meningitis o empiema epidural o subdural: introducción de microorganismos en el espacio
subaracnoideo con una aguja contaminada, inadecuada preparación de la piel, punción sobre
foto séptico local.

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS:


Aspecto: se deben observar la transparencia y el color del LCR conforme éste fluye por la aguja
espinal, y se debe tomar nota de cualquier cambio en el aspecto del líquido durante el procedimiento.
En condiciones normales, el LCR es transparente e incoloro. Puede verse turbio si el recuento de
leucocitos pasa las 200 células/µL, pero es posible detectar recuentos de apenas 50 células/µL si se
sostiene el tubo contra la luz solar directa y se observa el efecto de dispersión de la luz (efecto
Tyndall) de células suspendidas. La coloración de LCR puede deberse a la presencia de
hemoglobina (rosado), bilirrubina (amarillo).

Presión: con el paciente en posición decúbito lateral, la presión normal del LCR en la región lumbar
no debe exceder de 180 a 200 mm de agua. Si la punción se lleva a cabo en posición sentada, el
paciente debe adoptar la postura de decúbito lateral antes de medir la presión del LCR. El aumento
de presión puede deberse a obesidad, nerviosismo o aumento de la presión intraabdominal por
posición. Entre las condiciones patológicas relacionadas con aumento de la presión del LCR están
lesiones tumorales intracraneales, meningoencefalitis, hemorragia subaracnoidea y seudotumores
cerebrales.

Examen microscópico: incluye un recuento celular y diferencial. Pueden estar indicados estudios
de tinción de Gram para bacterias, coloración acidorresistente para micobacterias, coloración con
tinta china para Crytococcus y examen citológico para detección de células tumorales. Por lo normal
el LCR contiene hasta 5 leucocitos mononucleares (linfocitos o monocitos) por microlitro, ningún
linfocito polimorfonuclear y ningún eritrocito. No obstante, quizás haya eritrocitos si la punción lumbar
es traumática. El LCR normal es estéril, de modo que en ausencia de infecciones del SNC no se
debe observar ningún microorganismo en las coloraciones.

Líquido cefalorraquídeo sanguinolento: cuando el líquido obtenido en la punción esta sanguinolento, es


indispensable distinguir entre una hemorragia en el SNC y una punción traumática. Se debe observar el
líquido que sale de la aguja para ver si la sangre desaparece, lo cual sugiere una punción traumática, por lo
común la sangre presente después de una punción traumática desaparece en 24 horas, la sangre derivada de
una hemorragia subaracnoidea suele permanecer por lo menos durante 6 días; además la sangre relacionada
con una punción traumática no se coagula mientras que la procedente de una hemorragia subaracnoidea
puede coagularse.

Notas sobre el procedimiento:

Cada vez que se realiza una punción lumbar es importante tomar notas descriptivas sobre el
procedimiento en la historia clínica del paciente. Dichas notas deben contener la siguiente
información.

Fecha y hora del procedimiento.

Nombre de la persona o personas que realizaron el procedimiento.

Indicación.

Posición del paciente.

Anestésico utilizado.

Interespacio utilizado.
Presión de apertura.

Aspecto del LCR, incluyendo cambios de aspecto detectados en el procedimiento.

Cantidad de líquido extraído.

Presión de cierre.

Análisis ordenado, por ejemplo,

tubo 1 (1 mL) recuento celular.

Tubo 2 (1 mL) concentraciones de glucosa y proteínas.

Tubo 3 (1 mL) coloraciones microbiológicas.

Tubo 4 (1 mL) cultivos bacterianos, micóticos y micobacterianos.

Los resultados de los estudios como las coloraciones realizadas.

Complicaciones, si las hubiera.

PUNCIÓN LUMBAR EN NIÑOS:

Se debe informar del procedimiento a los padres o tutores legales. Es necesario explicar:

a) la indicación médica de la prueba por la sospecha clínica

b) las complicaciones más habituales y su carácter benigno y transitorio, así como dejar bien clara la
relación riego-beneficio de realizar o no la punción lumbar

c) que la posibilidad de una complicación grave. Es conveniente dejar constancia por escrito del
consentimiento informado en la historia clínica. Si la edad y el estado clínico del niño lo aconsejan,
es conveniente informarle, en términos comprensibles, sobre los pasos a realizar durante la técnica y
los motivos por los que se va a realiza

Idealmente, el procedimiento debe efectuarse bajo sedación y bajo vigilancia de la frecuencia


cardíaca, la frecuencia respiratoria y oximetría de pulso. Es indispensable contar con al menos un
asistente familiarizado con el procedimiento para la correcta sujeción y posicionamiento del paciente.

La colocación correcta del niño es esencial. En general, y a partir de los 2 años, es preferible el
decúbito lateral, con el plano de los hombros y la pelvis perpendicular a la camilla (evitar rotación de
la columna vertebral), la máxima flexión tolerable de caderas, rodillas y tronco y una flexión
moderada de cuello. La hiperflexión excesiva puede conllevar a un compromiso respiratorio. En los
lactantes y neonatos puede producirse una hipoxia significativa durante la punción lumbar; en ellos,
la realización de la punción en posición sentada es la que produce el menor compromiso respiratorio.

Localización del sitio de punción: Con los guantes estériles puestos se localizan las espinas ilíacas
posterosuperiores; la línea imaginaria que une ambas espinas, perpendicular al eje longitudinal del
niño, pasa por el espacio intervertebral L4/L5. Éste es el lugar usado habitualmente, pero dado que
la médula espinal finaliza entre L1 y L2, los espacios L3/L4 y L5/S1 pueden utilizarse de forma
segura.

La profundidad de introducción de la aguja depende de la superficie corporal y puede ser estimada


con la siguiente fórmula: Penetración de la aguja (cm) = 0,77 + (2,56 × superficie corporal en m2).

Valores de presión del LCR en edades pediátricas:

Grupo Intervalos de Presión del LCR (mmH2O)

Neonatos 10 – 20

Infantes 20 – 80

Escolares 40 – 100

Adolescentes 82 -177

Características del LCR en relación con la edad:

Edad Leucocitos/mm3 Proteínas (mg/dL) Glucosa (mg/dL)

Recién nacido de 8 ± 22 20 - 170 34 - 129


termino

Recién nacido 9 ± 24 65 - 150 24 – 63


prematuro

1 – 30 días 9 ± 24 20 – 150 24 - 63

30 – 90 días 20 – 100 50 % de la glicemia

3 – 6 meses < 10 15 - 50 2/3 de la glicemia

≥ 6 meses < 10 15 - 45 2/3 de la glicemia


Caracter
ísticas
del LCR
por
Enferme
dades: