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Osteotomías metatarsianas
percutáneas
C. de Lavigne Sainte Suzanne, O. Laffenêtre, T. Bauer

La filosofía del tratamiento percutáneo del primer radio se basa en la reorientación de las
superficies articulares por osteotomía de corrección del eje metatarsiano y falángico. Esta
osteotomía de Reverdin-Isham produce una desrotación interna y una traslación latera
de la cabeza de M1. Su indicación principal continúa siendo un hallux valgus con una
deformidad media inferior a 16° de ángulo M1M2, congruente y sin artrosis. Para una
deformidad M1M2 superior a 16°, es preferible una osteotomía de la base percutánea.
La cirugía mínimamente invasiva requiere un instrumental específico, un amplificador de
imagen (que controla todas las etapas del procedimiento) y un motor adaptado. El
vendaje es una práctica terapéutica indispensable y de una importancia capital. La
ausencia de estabilización ósea quirúrgica en esta técnica requiere una inmovilización
postoperatoria cuya realización ha de ser reproducible y estricta. La osteotomía
percutánea para retrasar las cabezas metatarsianas en un cuadro de metatarsalgia
supone un aporte importante de esta cirugía y es una práctica fácilmente reproducible
con una agresión mínima. El tratamiento percutáneo del quinto metatarsiano varo
aporta una técnica sencilla que puede ser el inicio de esta cirugía, que debe enseñarse y
encuadrarse en cursos específicos en el laboratorio de anatomía antes de realizarse.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Osteotomía percutánea; Metatarsos; Reverdin-Isham; 5 metatarso varo

Plan el inicio de la cirugía del 1.er radio, se han empleado

numerosas técnicas. La era moderna nos lleva a orien-
¶ Introducción 1 tarnos hacia cirugías menos agresivas. La cirugía míni-
mamente invasiva, incluida la cirugía percutánea del 1.er
¶ Material 2 radio, llegó a Europa a través de España de la mano del
Bisturí 2 doctor Mariano De Prado [1, 2]; hoy en día figura en el
Despegador 2
arsenal terapéutico del cirujano ortopédico. El trastorno
Raspas 2
del hallux valgus se produce por múltiples causas. La
Motor y fresas 2
filosofía del tratamiento percutáneo del 1.er radio se
Amplificador de imagen 2
basa en la reorientación de las superficies articulares por
¶ Estudio preoperatorio 3 osteotomía de corrección del eje metatarsiano y falán-
¶ Colocación del paciente 3 gico. Esta osteotomía de Reverdin-Isham [3-7] produce
¶ Técnica quirúrgica percutánea de hallux una desrotación medial y una traslación lateral de la
valgus: Reverdin-Isham 3 cabeza de M1. La indicación ideal para esta técnica es el
Primera fase: osteotomía del cuello del 1.er metatarsiano 3 aumento del ángulo de la articulación metatarsiana
Segunda fase: artrólisis lateral de M1F1 4 distal (DMAA, del inglés distal metatarsal articulation
Tercera fase: osteotomía de varización de F1 tipo Akin 4 angle) [8, 9], que pertenece a un cuadro de hallux valgus
Vendaje 5 congénito en un trastorno primario. La indicación
principal sigue siendo un hallux valgus de deformidad
¶ Osteotomía de la base de M1 6
media con un ángulo M1M2 inferior a 16°, primario,
¶ Osteotomía para retrasar las cabezas congruente, sin artrosis. Algunos cirujanos estadouni-
de los metatarsianos: DMMO 6 denses o españoles [1, 2] tratan deformidades más impor-
¶ Osteotomía de corrección del 5.° metatarso varo 6 tantes, con un ángulo M1M2 superior a 16°, asociando
una osteotomía percutánea de la base de M1.
Esta osteotomía de cierre externa de la base permite
■ Introducción una corrección importante del ángulo M1M2, pero se
acompaña de un aumento de la desviación lateral de la
El hallux valgus es un trastorno conocido desde hace cabeza; en ese caso, se puede asociar una segunda
tiempo. Presenta aspectos clínicos muy diferentes. Desde osteotomía, esta vez distal, con el fin de efectuar una

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-925 ¶ Osteotomías metatarsianas percutáneas

desrotación medial de la cabeza de M1. Esta osteotomía

de cierre externa es potencialmente inestable y requiere
una estabilización por osteosíntesis. Esta cirugía puede
efectuarse de forma ambulatoria y permite un apoyo
completo con ayuda de un zapato ortopédico, con
independencia de que afecte a uno o varios radios.
Otras técnicas similares mínimamente invasivas han
sido descritas [10-14] pero, independientemente de la
técnica empleada, no debe iniciarse sin un conoci-
miento teórico y práctico en el laboratorio de anatomía.

■ Material
La cirugía mínimamente invasiva requiere un instru-
mental específico, un amplificador de imagen y un
motor adaptado.

Bisturí
Debe permitir la realización de miniaccesos. Se
emplea un portaláminas de tipo Beaver (Fig. 1):
• las láminas tienen la ventaja de incidir en el eje del
bisturí sobre su anchura, de 3 mm aproximadamente
(Fig. 2); Figura 3. Lámina para radios laterales y dedos.
• las láminas deben estar adaptadas a las miniincisiones
de los radios laterales y los dedos, con una incisión
que se reduce a 1 mm (Fig. 3).

Despegador
Se deben separar los tejidos blandos del hueso con el Figura 4. Despegador.
fin de trabajar en contacto con éste. Se emplean despe-
gadores de duramadre o una minigubia tipo Morel-
Fatio o Müller (Fig. 4).

Raspas
Se han creado raspas específicas para extraer los
desechos óseos (y no para raspar el hueso) en la reduc-
ción del volumen de la cabeza. Presentan diferentes
orientaciones y tamaños (Fig. 5).
Figura 5. Raspas.
Motor y fresas
El motor debe ser una pieza de mano cuyo eje de
rotación sea paralelo al del motor. El par ha de
ser importante. La velocidad de rotación debe poder

Figura 1. Portaláminas Beaver. Figura 6.

A. Wedge Burr 3.1.
B. Wedge Burr 4.1.

regularse con ayuda de un pedal adecuado; debe man-

tenerse lenta (máximo: 15.000 vueltas/min). Se han
diseñados fresas específicas, que permiten según su
forma realizar osteotomía o resección ósea y diseñadas
especialmente para reducir las posibles lesiones de
tejidos blandos y evitar la difusión a distancia de los
desechos óseos de la osteotomía:
• fresas de resección ósea: de forma triangular o Wedge
Burr, 3.1 o 4.1, que permiten realizar la reducción del
volumen de la cabeza (Fig. 6);
• fresas de osteotomía: Shannon 44 larga o corta
(Fig. 7).

Amplificador de imagen
Cada etapa del procedimiento debe controlarse a
Figura 2. Lámina para primer radio.
través de un amplificador de imagen. Se debe emplear

2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 7. Shannon 44.
Figura 8. Amplificador de imagen.
un miniamplificador que permita reducir de manera
significativa las radiaciones (10-100 veces menos rayos
que un amplificador clásico) (Fig. 8).
■ Estudio preoperatorio
Deben de realizarse tres proyecciones de manera
sistemática: lateral, anteroposterior y una proyección de
sesamoideos tipo Guntz o Walter-Müller.
Sobre la proyección anteroposterior se trazan las
marcas clásicas (metatarso varo, valgo falángico, ángulo
articular distal metatarsiano).
■ Colocación del paciente
El paciente se coloca en decúbito dorsal. El pie
intervenido sobrepasa la mesa mientras que el miembro
contralateral se flexiona a 90°. Esta técnica no requiere
isquemia del miembro inferior. El amplificador de
imagen se coloca del lado del pie operado para controlar
las intervenciones sobre hueso y las osteotomías (Fig. 9).
■ Técnica quirúrgica
percutánea de hallux valgus:
Reverdin-Isham
Primera fase: osteotomía del cuello
del 1.er metatarsiano
Con bisturí Beaver, se realiza una incisión cutánea de
3-5 mm sobre la porción medial y posteroinferior de la
cabeza de M1 (Fig. 10).
Se lleva la lámina directamente hasta entrar en
contacto con la cara medial de M1. En contacto con el
hueso, el bisturí libera el espacio entre la cabeza y los
tejidos blandos. Se cambia el bisturí por un elevador, el
cual agranda el espacio de trabajo para conseguir liberar
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías metatarsianas percutáneas ¶ E – 44-925
Figura 9. Colocación del paciente.
Figura 10. Incisión de M1.
toda la cabeza de M1. Una vez que se consigue ese
espacio, se coloca en contacto con el hueso y, paralelo
a éste, una minifresa.
La fresa de forma triangular funciona en rotación con
una velocidad lenta, entre 4.000-15.000 vueltas; reduce
el volumen del lado medial de la cabeza (Fig. 11A). La
resección ósea se efectúa hasta llegar a la vertical de la
superficie ósea funcional. Esta práctica debe controlarse
por radioscopia (Fig. 11B). La resección debe pararse al
llegar a la superficie articular funcional representada por
el DMAA. Para corregir la desalineación del eje de la
superficie articular, se efectúa una osteotomía plana
oblicua de charnela lateral, de dirección distal dorsal a
plantar proximal, aproximadamente a 45° de arriba
abajo (Fig. 12A). Esta osteotomía se realiza con fresa
recta tipo Shannon 44.
Aquí también es indispensable el control por radios-
copia para dirigir la intervención. La osteotomía
comienza sobre la superficie medial, con la fresa incli-
nada a 45° para marcar un surco de referencia en el
hueso. Tanto la mano del cirujano como su instrumento
realizan un movimiento elíptico que pasa por encima
del cuello de M1 para hacerse perpendicular al eje del
metatarsiano (Fig. 12B-D).
La dirección del corte óseo corrige el DMAA, pero
presenta también la ventaja de ser autoestable, con la
condición de que respete la charnela lateral (Fig. 13). La
osteotomía se cierra con la mano (Fig. 14).
Tras la osteotomía, se extraen los restos óseos en
exceso que ha producido el trabajo de la fresa con
ayuda de la raspa.
3
E – 44-925 ¶ Osteotomías metatarsianas percutáneas

Figura 11.
A. Reducción del volumen de la cabeza.
B. Resección hasta la superficie ósea funcional.

Figura 12. Osteotomía del cuello de M1.

A. Realización del primer surco medial.
B. Comienzo de rotación de la fresa sobre el cuello de M1.
C. Rotación completa de la fresa por encima del cuello.
D. Realización de osteotomía, fresa paralela a la articulación.

Segunda fase: artrólisis lateral
de M1F1
Se realiza la incisión a 3 mm del tendón extensor por
fuera y hasta la superficie articular. La lámina penetra
paralela al tendón extensor de M1F1 para introducirse
en la articulación hasta media altura de ésta tras rota-
ción de 90° de la lámina para llevarla paralela a la
superficie articular. El instrumento atraviesa la parte
inferior de la articulación liberando el tendón aductor
de la base de F1 y artrolisar la porción inferior de la
articulación M1F1, así como la unión con el sesamoideo
lateral. El control de la artrólisis se efectúa forzando
F1 en varo y asegurando que F1 no arrastra al sesamoi-
deo lateral, para ello se emplea el control escópico
(Fig. 15).
Tercera fase: osteotomía de varización
de F1 tipo Akin [15]
Se incide la piel 2-3 mm por fuera del tendón exten-
sor. La lámina del bisturí se mantiene paralela al tendón

4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 13. Osteotomía abierta.
Figura 14. Osteotomía cerrada a mano.
Figura 15. Artrólisis lateral de M1F1.
y se lleva sobre el lado medial de la metáfisis de F1 en
contacto óseo. La lámina se cambia por un elevador que
crea un espacio de trabajo entre el hueso y el periostio.
La fresa de osteotomía Shannon 44 reemplaza al eleva-
dor (Fig. 16A). Mediante movimientos de vaivén, la
fresa realiza un corte vertical, paralelo a la superficie
articular de la base de F1 y extrae una esquina ósea
gracias a una osteotomía de vértice medial y charnela
lateral (Fig. 16B). Dos soluciones permiten al cirujano
aumentar la anchura de esta osteotomía: reemplazar la
fresa de osteotomía tipo Shannon 44 por una fresa de
diámetro superior tipo Wedge o bien forzar el varo de la
falange durante la osteotomía, lo cual aumenta la zona
de resección (Fig. 16C). La osteotomía se comprime con
la mano para cerrarla. La corrección se controla bajo
radioscopia (Fig. 16D).
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías metatarsianas percutáneas ¶ E – 44-925
Figura 16.
A. Osteotomía de F1 (colocación de la fresa sobre el borde
medial).
B. Osteotomía de F1 con fresa.
C. Osteotomía de F1 abierta.
D. Osteotomía de F1 cerrada en varo.
Vendaje (Fig. 17)
El vendaje es una práctica indispensable y de una
importancia capital. La ausencia de estabilización ósea
quirúrgica en esta técnica requiere una inmovilización
postoperatoria cuya realización debe ser estricta y
reproducible. Una vez cerradas las incisiones, se debe
conseguir una inmovilización del primer radio recto,
manteniendo las osteotomías y cierres de éstas. Para
5
E – 44-925 ¶ Osteotomías metatarsianas percutáneas
Figura 17. Realización de vendaje en ocho (A a C).
mantener el hueso, el cirujano se ayuda de compresas
sin marcar, tejidas, desplegadas y dobladas en tres a lo
largo. Se colocan dos compresas de este tipo en ocho
alrededor del 1.er espacio, cruzándose en «corbata» por
detrás de la cara medial de la cabeza de M1. En el
segundo espacio se coloca una compresa del mismo tipo
y después en el 3.er y 4.° espacio. Dos compresas desple-
gadas a lo largo de toda su longitud comprimen el pie.
Una venda de crepé recubre este vendaje; el sentido de
la rotación se efectúa siempre desde el 5.° al 1.er radio,
pasando por encima del antepié. Una vez que el vendaje
se realiza, el cirujano debe controlar la disposición de
las osteotomías bajo radioscopia y corregirlas si es
necesario.
Además de esta cirugía clásica del primer radio, puede
ser necesario realizar una osteotomía de cierre de
M1M2 si el ángulo M1M2 supera los 16-18°.
■ Osteotomía de la base de M1
Se trata de una osteotomía de cierre del ángulo
M1M2 por osteotomía de la base de M1 con charnela
lateral.
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Puede realizarse una osteotomía percutánea sobre la
base de M1 para corregir una angulación M1M2 impor-
tante. Recordemos que las osteotomías de cierre de la
base pueden provocar un aumento del DMAA, por lo
que puede ser necesario asociar una desrotación distal
de M1, Reverdin-Isham o Chevron con desrotación.
Esta osteotomía se realiza por una incisión lateral en
el tendón extensor de M1; se realiza colocando la fresa
de osteotomía sobre el lado lateral del tercio proximal
de la diáfisis de M1 (Fig. 18A). Se trata de una osteoto-
mía plana oblicua que se realiza con un ángulo de 45°
de proximal dorsal a distal plantar. Esta osteotomía
realiza un cierre medial de la base de M1 y así una
aproximación de M1M2. Al mismo tiempo produce un
ligero descenso de M1, debido a su dirección plana
oblicua. Durante su realización, se mantiene una char-
nela medial (Fig. 18B, C) y la osteotomía se comprime
con la mano (Fig. 18D). Esta osteotomía es potencial-
mente inestable y debe fijarse para evitar una elevación
del hallux. La fijación se efectúa mediante un tornillo
introducido de manera percutánea desde la diáfisis a la
metáfisis proximal de M1 que asegure el cierre de la
osteotomía o bien mediante dos agujas temporales que
fijan M1 perpendicularmente a M2. Parece que esta
fijación es superior a la realizada con tornillos.
■ Osteotomía para retrasar
las cabezas
de los metatarsianos: DMMO
La osteotomía para el retraso percutáneo de las
cabezas metatarsianas o distal metatarsal mini-invasive
osteotomy (DMMO) es una osteotomía de metáfisis
distal. Una incisión (2-3 mm) se realiza sobre el lado
lateral de los metatarsianos para el pie izquierdo y sobre
el lado medial para el pie derecho, siempre que el
cirujano sea diestro. Esta posición es indispensable para
permitir el movimiento particular en flexión de la
muñeca durante la osteotomía del cuello metatarsiano.
Un elevador permite crear un paso entre los tejidos
blandos hasta la porción inferolateral del cuello del
metatarsiano correspondiente, y asegura que no haya
interposiciones de tejidos blandos entre el hueso y los
instrumentos. La fresa de osteotomía reemplaza a la
gubia. La dirección de la fresa debe ser de distal dorsal
a plantar proximal a 45° (Fig. 19).
En rotación lenta de la fresa entre 4.000-
15.000 vueltas, el cirujano realiza un surco sobre el
cuello del metatarsiano bajo control de radioscopia
(Fig. 20), después la muñeca del cirujano se flexiona y
en supinación realiza un movimiento elíptico (Fig. 21A,
B). Este movimiento permite, manteniendo la dirección
inicial del surco lateral, llevar la fresa por debajo del
cuello del metatarsiano paralelo a la articulación y,
levantando el puño y con la fresa en rotación, terminar
la osteotomía. Esta osteotomía completa permite retrasar
la cabeza de los metatarsianos, ya que las conexiones
ligamentosas intercapitales no se tocan en este
procedimiento.
Cada radio (II, III, IV) se trata con la misma técnica.
■ Osteotomía de corrección
del 5.° metatarso varo
Se realiza una primera incisión en la esquina infero-
posterolateral de la cabeza de M5, lámina paralela al
hueso. El bisturí se mantiene directamente en contacto
óseo. Se reemplaza por un elevador que permite crear
un espacio de trabajo en contacto con la porción lateral
de la cabeza M5.
 Osteotomías metatarsianas percutáneas ¶ E – 44-925

Figura 18.
A. Fresa en posición de osteotomía de la
base de M1.
B. Osteotomía de la base de M1.
C. Osteotomía abierta de la base de M1.
D. Osteotomía de la base de M1, cerrada a
mano.

Figura 19. Fresa en posición de osteotomía para retrasar las Figura 20. Realización del surco lateral del cuello
cabezas de los metatarsianos. metatarsiano.

La fresa tipo Shannon 44 sustituye al instrumento
anterior y realiza la resección del bunion lateral
mediante un movimiento de limpiaparabrisas (en rota-
ción lenta, 5.000-15.000 vueltas) (Fig. 22A, B). Si existe
una anomalía del DMAA del 5.° radio, será necesaria
una osteotomía del cuello de M1. Se realiza a nivel del
cuello de distal dorsal a plantar proximal con una
orientación a 45°, manteniendo una charnela medial
(Fig. 23A-C). La fresa de tipo Shannon 44, colocada del
lado lateral de M1, realiza un surco lateral, después
mediante un movimiento en flexión del puño del
cirujano permite realizar esta osteotomía perpendicular

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7

E – 44-925 ¶ Osteotomías metatarsianas percutáneas

Figura 21.
A. Comienzo de rotación para pasar bajo el cuello metatarsiano.
B. Realización de osteotomía en rotación completa, fresa paralela a la articulación (metatarsofalángica).

Figura 22.
A. Reducción del volumen de la cabeza de M5.
B. Resección hasta la superficie articular funcional.

al eje del metatarsiano. Esta osteotomía es opcional. Se
debe asegurar la correcta posición y cierre de la osteo-
tomía mediante radioscopia.
La deformidad casi constante en «lámina de sable» de
la diáfisis del quinto metatarsiano en los trastornos del
5.° radio en varo requiere la realización de una osteoto-
mía diafisaria de cierre medial. Bajo amplificador de
imagen se marca el vértice del arco de la deformidad del
5.° radio donde se realizará esta osteotomía (Fig. 24).
Una incisión dorsal de 1-2 mm del lado medial del
tendón extensor del 5.° radio permite colocar el eleva-
dor sobre el lado medial de la diáfisis. La fresa de
Shannon 44 reemplaza la gubia y realiza una osteotomía
casi vertical de charnela lateral (Fig. 25A, B); la extremi-
dad distal del 5.° radio se comprime en aducción hasta
su cierre completo (Fig. 26).
El control de radioscopia permite la realización de un
vendaje en ocho del 4.° espacio que termina sobre la
metáfisis del 5.° metatarsiano asegurando la inmoviliza-
ción recta de la articulación M5F1 y la presión de cierre
de la osteotomía diafisaria de M5.
Agradecimientos: los autores dan las gracias al Groupe de Recherche
et d’Etude en Chirurgie Mini-invasive du Pied et de la Cheville
(Mérignac).

8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Osteotomías metatarsianas percutáneas ¶ E – 44-925

Figura 23.
A, B. Osteotomía del cuello M5, con fresa de Shannon 44.
C. Osteotomía del cuello de M5 abierta.

Figura 24. Fresa en posición de osteotomía de diáfisis de M5.

Figura 25.
A. Osteotomía de diáfisis completada.
Figura 26. Osteotomía cerrada. B. Osteotomía abierta.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

 E – 44-925 ¶ Osteotomías metatarsianas percutáneas

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C. de Lavigne Sainte Suzanne.

Centre de chirurgie orthopédique et sportive, 9, rue Jean-Moulin, 33700 Mérignac, France.
O. Laffenêtre.
Groupe de recherche et d’étude en chirurgie mini-invasive du pied et de la cheville (GRECMIP)
Centre hospitalier universitaire Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France.
T. Bauer.
Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Ambroise Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: de Lavigne Sainte Suzanne C., Laffenêtre O., Bauer T.
Ostéotomies métatarsiennes percutanées. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie,
44-925, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

10 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología