ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN HIPERTENSI DI RUANG

RAWAT INAP ANGGREK RUMAH SAKIT TINGKAT III
BALADHIKA HUSADA (DKT) JEMBER

LAPORAN

Oleh
Andini Zahrotul Fauziah
NIM 152310101163

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto Jember Telp./Fax (0331) 323450
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Andini Zahrotul Fauziah

NIM : 152310101163
Tempat Pengkajian : Rumah Sakit Baladhika Husada Ruang Anggrek kamar 5G
Tanggal : 10 Januari 2018

I. Identitas Klien
Nama : Ny. Maryam No. RM : 070723
Umur : 57 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis : Perempuan Status Perkawinan : Cerai Mati
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 09 Januari 2018
Pendidikan : SD Tanggal : 10 Januari 2018
Pengkajian
Alamat : Padukuhan Gumitir, Sumber Informasi : Klien dan keluarga
Arjasa-Jember

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Hipertensi
2. Keluhan Utama:
Pusing di bagian tengkuk dan nyeri perut kanan atas
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan pusing di tengkuk bertambah jika klien membuka mata. Nyeri
dirasakan seperti tertusuk dan tertimpa benda berat. Skala nyeri 4. Klien mengeluh
mual namun tidak sampai muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien
mengatakan pusing dirasakan semakin berat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Klien juga mengeluhkan nyeri di perut bagian atas. Keluarga klien mengatakan nafsu
makan klien menurun karena merasakan nyeri di bagian perut. Klien datang di IGD
 pada tanggal 9 Januari 2018 pukul 19.00 diantar keluarga. Keluarga mengatakan
bahwa sebelumnya klien belum mendapatkan pengobatan. Klien mendapatkan
penanganan pertama di IGD. Klien masuk ruang Anggrek 5G pada pukul 20.10.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Hipertensi sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu namun klien belum pernah sampai
masuk rumah sakit.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien tidak memiliki alergi obat, makanan, plester, dll
c. Imunisasi:
Keluarga klien mengatakan lupa imunisasi apa saja yang telah dilakukan oleh
klien
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah tangga, kadang beliau
berjualan kripik di rumahnya. Klien mengatakan bahwa dirinya selalu bangun
pagi untuk jalan-jalan hingga ke masjid untuk sholat. Klien juga mengatakan suka
makan-makanan yang asin.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien mengatakan bahwa klien pernah mengkonsumsi obat darah tinggi namun
lupa namanya. Keluarga klien juga mengatakan bahwa klien datang ke RS tidak
membawa obat dari dokter
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya anggota keluarganya tidak pernah
menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, TB, dan penyakit turunan dan
menular lainnya.
Genogram:
Keterangan:
:Tinggal serumah
: Laki-laki
: Pasien
: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibuatkan
teh hangat manis agar tidak sakit. Jika dua hari belum sembuh maka dibawa ke dokter
umum atau ke puskesmas setempat untuk mendapatkan pengobatan
Interpretasi: Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan klien tidak
terganggu
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri
Sebelum MRS Saat MRS
BB: 57 BB : 55 Kg
BBI: 45 Kg BBI: 45 Kg
Kebutuhan Kalori : Kebutuhan Kalori:
= KB (Kalori Basal) + AF (Aktifitas Fisik) – = KB (Kalori Basal) + AF (Aktifitas Fisik) –
KU (Koreksi Usia) KU (Koreksi Usia)
= (BBIx25) + (20% x KB) – (5% x KB) = (BBIx25) + (10% x KB) – (5% x KB)
= (45x25) + (20% x 1125) – (5% x 1125) = (45x25) + (10% x 1125) – (5% x 1125)
= 1125 + 225 – 56,25 = 1125 + 112,5 – 56,25
= 1293,75 kal = 1181,25 kal
Kalori terpenuhi: ± 1225 kal Kalori terpenuhi: 789 kal
Kalori kurang: Kalori kurang:
(Kebutuhan Kal – Kalori terpenuhi) x 100 (Kalori Kal– Kalori terpenuhi) x 100
Kalori Total Kalori Total
= (1293,75 – 1225) x 100 = (1181,25 – 789) x 100
1293,75 1181,25
= 5,3 % = 33.2%
Diit: Tinggi garam Diit: Rendah garam (BKRG)
Gangguan nafsu makan: tidak ada Gangguan nafsu makan: Anoreksia, mual
Porsi makan: 1 Porsi habis Porsi makan: ½ Porsi
Interpretasi: Klien kekurangan intake makanan oral
- Biomedical sign :
TD : 150/100 mmHg
Wajah pucat
- Clinical Sign :
Klien lemah Tidak ada peningkatan JVP
Mukosa bibir kering CRT < 2 detik
Turgor kulit baik Konjungtiva tidak anemis
Kuku berwarna normal (putih kemerahan)
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Klien mendapatkan diit BKRG. Klien mendapatkan infus asering 10 tpm IV.
Klien minum 2-3 gelas per hari (±500 cc)
Interpretasi : Intake makanan dan cairan klien kurang adekuat
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK
Sebelum MRS Saat MRS
Frekuensi : 3-4 kali sehari Frekuensi : 3-4 kali sehari
Jumlah : ± 500 cc Jumlah : ± 500 cc
Warna : Kuning Warna : Kuning
Bau : Amoniak Bau : Amoniak + bau obat
Karakter: Cair Karakter: Cair
Alat Bantu : Tidak menggunakan Alat Bantu : Tidak menggunakan
Kemandirian : mandiri Kemandirian : dibantu
BAB
Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi : 1-2 kali sehari Frekuensi : 1x sehari
Jumlah : - Jumlah : -
Konsistensi: Padat Konsistensi: Padat
Warna : Kuning kecoklatan Warna : Kuning Kecoklatan
Bau : Khas feses Bau : Khas Feses
 Alat Bantu : Tidak menggunakan Alat Bantu : Tidak menggunakan
Kemandirian : mandiri Kemandirian : Dibantu
BALANCE CAIRAN
a. Input Cairan:
Input cairan infus: 500 cc/24 jam
Input cairan dari minum: 500 cc / 24 jam
Injeksi Ranitidin= 8 cc/24 jam
Total input = 500 + 500 + 8 = 1008 cc/24 jam
b. Output cairan :
Jumlah urine output: 500 cc / 24 jam
Jumlah output feses: 100 cc/24 jam
IWL : (15 X BB)/24 = (15 x 55)/24= 34,4 cc/24jam
Jumlah output= 500 + 100 + 34,4 = 634,4
c. Balance cairan = 1008 – 634,4= 373,6
Interpretasi: Pola eliminasi klien sedikit terganggu. Klien memiliki resiko
kelebihan volume cairan
4. Pola aktivitas & latihan
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Mobilitas di tempat tidur ✓
Berpindah ✓
Ambulasi / ROM ✓
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
- Status Oksigenasi :
RR : 20x/Menit Pengembangan paru simetris
Suara nafas vesikuler Irama nafas teratur
Tidak ada batuk Tidak ada bunyi nafas taambahan
- Fungsi kardiovaskuler :
TD : 150/80 Tidak ada peningkatan JVP
 Nadi 60x/menit Irama Jantung reguler
Tidak ada nyeri dada CRT <2 Detik
- Terapi oksigen:
Klien tidak diberikan terapi oksigen
Interpretasi : Klien mengalami intoleransi aktivitas
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum MRS Saat MRS
Durasi tidur siang: 2 Durasi tidur siang: ± ½ Jam
Durasi tidur malam: 5-6 Jam Durasi tidur malam: ± 3 Jam
Gangguan Tidur: Tidak ada Gangguan Tidur: Px kesakitan, suasana
Suasana : Lingkungan tenang lingkungan tidak tenang
Suasana : :Lingkungan tidak tenang
Interpretasi : Klien mengalami gangguan pola tidur

6. Pola kognitif & perceptual

- Fungsi Kognitif dan Memori :
Klien hanya sedikit mengetahui mengenai penyakit hipertensi. Klien dapat
mengingat hasil pemeriksaan tekanan darahnya yang diukur di pagi hari dan klien
dapat mengetahui kapan terakhir kali klien makan. Hal ini menunjukkan kognitif
dan memori klien normal
- Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan tidak kabur, Pendengaran tidak mengalami gangguan, Klien dapat
merasakan makanan pahit, Klien dapat membau makanan, serta Klien dapat
merasakan sentuhan dan tekanan
Interpretasi : Pola kognitif dan perceptual klien tidak mengalami gangguan
7. Pola persepsi diri
- Gambaran diri : Klien mengatakan dirinya sudah mulai tua, rambutnya sebagian
sudah mulai putih dan tidak bisa beraktivitas seperti saat muda dulu.
- Identitas diri : Klien merupakan seorang nenek yang sudah memiliki 4 anak dan
beberapa cucu
- Harga diri : Klien mengatakan tidak malu ketika sakit seperti ini. Klien merasa
lebih diperhatikan oleh anak-anaknya
 - Ideal Diri : Klien mengatakan bahwa dirinya beruntung memiliki anak-anak yang
selalu menjaganya
- Peran Diri : Klien mengatakan merasa sedih karena semenjak sakit tidak bisa
menjalankan perannya sebagai seorang nenek yang biasanya bermain dengan
cucunya
Interpretasi : Pola persepsi diri pasien tidak mengalami gangguan
8. Pola seksualitas & reproduksi
Klien mengatakan suaminya sudah meninggal namun klien sudah memiliki 4 anak
dan beberapa cucu. Klien sudah menopause. Klien memiliki riwayat menggunakan
kontrasespsi suntik. Klien berhenti menggunakan kontrasepsi setelah suaminya
meninggal. Sebelumnya klien tidak memiliki ganguan menstruasi.
Interpretasi: Pola Seksualitas dan reproduksi klien tidak terganggu
9. Pola peran & hubungan
Klien mengatakan hubungannya dengan anak-anaknya sangat baik, dirinya sudah
tidak boleh bekerja terlalu berat karena sudah tua. Anak-anaknya yang membiayai
dirinya setiap hari dan ketika masuk RS anak-anaknya bergantian untuk menjaganya.
Klien mengatakan jika sore hari sering berkumpul dengan tetangga untuk sekedar
mengobrol atau membantu tetangga yang berjualan krupuk. Klien mengataka
hubungan dengan kerabatnya dan kerabat suami masih terjaga dengan baik.
Interpretasi : Pola peran dan hubungan klien tidak terganggu
10. Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan sering mengatasi masalah dengan bercerita kepada keluarganya.
Namun keluarga mengatakan klien lebih sering marah-marah sehingga memiliki
tekanan darah tinggi
Interpretasi : Pola manajemen koping-stress klien maladaptif
11. System nilai & keyakinan
Klien adalah seorang yang beragama islam, klien mau dituntun dan diajarkan berdoa
agar penyakitnya cepat sembuh. Selama MRS klien mencukupi kebutuhan religius
nya dengan berdoa dan dzikir
Interpretasi : Sistem nilai dan keyakinan klien tidak terganggu
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: lemah Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4V5M6
Tanda vital:
 - Tekanan Darah : 150/80 mm/Hg
- Nadi : 60 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,5 0C
Interpretasi : Klien mengalami Hipertensi
V. Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, rambut tersebar merata berwarna hitam, distribusi normal,
tidak mudah rontok, tidak terdapat ketombe, warna kulit kepala sedikit pucat
Palpasi : nyeri tekan (-), lesi (-), pendarahan (-)
2. Mata
Inspeksi: konjungtiva anemis(-), sklera ikterik (-), pupil isokor (+), refleks pupil
terhadap cahaya (+), kantung mata (-),edema (-), kondisi bersih, bulu mata rata dan
hitam
Palpasi : nyeri tekan (-),benjolan abnormal pada kedua mata (-)
3. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, lubang telinga bersih, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal di kedua telinga
4. Hidung
Inspeksi: hidung simetris, hidung terlihat bersih, tidak ada benjolan, tidak terpasang
alat bantu pernapasan
5. Mulut
Inspeksi: mukosa bibir lembab, mulut bersih, lidah berwarna merah, gigi bersih tidak
ada karies gigi
Palpasi: tidak ada pembesaran tonsil
6. Leher
Palpasi: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, JVP teraba dan tidak mengalami
peningkatan
7. Dada
Paru Jantung
Inspeksi: Betuk dada normal Inspeksi: Tidak ada pembesaran jantung
Palpasi: Pengembangan paru simetris Palpasi: Tidak terkaji
Perkusi: Suara paru sonor Perkusi: Suara jantung pekak
Auskultasi: inspirasi lebih panjang dari Auskultasi: Tidak ada bunyi jantung tambahan
ekspirasi, tidak ada suara nafas tambahan (Gallop, Gargling, Mur-mur, Friction rub)

8. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen bagian kanan sedikit lebih besar
Palpasi : kuadran kanan atas ukuran membesar karena hasil USG menunjukkan
terdapat pembesaran hati, terdapat nyeri tekan
Perkusi: Suara abdomen timpani
Auskultasi: Bising usus ±16x/menit
9. Urogenital
Inspeksi: Distribusi rambut pubis normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi kandung kemih, tidak tampak
keputihan
10. Ekstremitas
Inspeksi: Terlihat Px terpasang infus di tangan kanan atas, tidak ada luka dan edema
Palpasi: akral hangat, tidak ada edema , tugor kulit baik, tidak terjadi kaku otot, tidak
ada fraktur di ekstremitas, Tidak mengalami Kifosis, lordosis, skoliosis dan
osteoporosis
Kekuatan otot 5 5
5 5

11. Kulit dan kuku

Inspeksi : turgor kulit baik, tidak ada lesi, kuku berwarna normal putih sedikit
kemerahan, kuku pendek dan bersih
Palpasi : kondisi kulit lembab, CRT < 2 detik, dan akral hangat
12. Keadaan lokal
Pasien tampak lemah berbaring di tempat tidur, tidak terpasang alat bantu nafas,
terpasang infus di tangan kanan. TD 150/80, akral hangat, mengalami nyeri tekan di
bagian perut kuadran kanan atas dengan skala nyeri 4. Kesadaran compos mentis,
GCS E4V5M6
V. Terapi
NO jenis terapi Dosis dan Indikasi Kontraindikasi Efek samping
rute
pemberian
1. Infus Asering 10 tpm IV Terapi cairan pengganti untuk Penderita gagal jantung kongestif, Demam, infeksi pada tempat
(500 cc) kondisi kehilangan cairan secara kerusakan ginjal, edema paru yang injeksi, trombosis vena atau
akut, suplemen glukosa disebabkan oleh, retensi Na dan flebitis pada tempat injeksi, dan
hiperproteinemia, penderita hipernatremia, hipervolemia
penderita hiperkloremia, dan penderita
hiperhidrasi
2. Ranitidin 2x50 mg IV Menangani gejala dan penyakit Wanita hamil menyusui, gangguan ginjal, Muntah-muntah, sakit kepala,
(Inj.) akibat produksi asam lambung pendarahan, sulit menelan, muntah, dan sakit perut, sulit menelan, dan
yang berlebihan penurunan berat badan tanpa alasan jelas urin yang keruh.
3. Amlodipine 5 mg (2x1) Obat hipertensi yang paling sering Tidak ada kontraindikasi khusus. Bengkak
(P.o) IV diresepkan setelah captopril. Amlodipin perlu pengawasan dokter bila Sakit kepala
Selain untuk hipertensi, juga diberikan pada kondisi Gagal jantung akut; Lemas
Pusing berputar
diindikasikan untuk penyakit Hipotensi yang disertai gejala seperti
Mual
jantung koroner dan Nyeri dada pingsan; Bengkak pada kaki yang semakin Nyeri perut
(angina) bertambah; Kelainan fungsi jantung Mengantuk
(kardiomiopati hipertrofi); dan Kelainan
fungsi hati
4. Lansoprazole 2x1 Oral mengatasi gangguan pada sistem penggunaan bersamaan dengan obat Diare
(P.o) pencernaan akibat produksi asam rilpivirine dan atazanavir Sakit perut
lambung yang berlebihan, Px dengan kerusakan hati Mual kembung
meredakan gejala akibat naiknya Konstipasi (susah BAB)
asam lambung seperti nyeri ulu sakit kepala atau pusing
hati, kesulitan menelan, dan batuk Kadar besi darah rendah.
berkepanjangan
 5. Fucohelix 3x1 Oral Membantu memelihara kesehatan Px yang alergi terhadap obat fucohelix Hipersensitif (reaksi alergi
(Syr) lambung berlebihan)

Farmakodinamik dan Farmakokinetik

NO Nama Obat Farmakodinamik dan Farmakokinetik

1. Infus Asering Larutan RA berbeda dari RL (Ringer Laktat), dimana laktat terutama dimetabolisme di hati sementara asetat dimetabolisme
(500 c) terutama di otot. Sebagai cairan kristaloid isotonik yang memiliki komposisi elektrolit mirip dengan plasma, RA dan RL efektif
sebagai terapi resusitasi pasien dengan dehidrasi berat dan syok, terlebih pada kondisi yang disertai asidosis. Metabolisme asetat
juga didapatkan lebih cepat 3-4 kali dibanding laktat.
2. Ranitidin (Inj.) Ranitidin diabsorpsi dengan baik dari saluran cerna maupun pada pemberian secara intramuskular. Ranitidin terdistribusi secara
luas pada cairan tubuh dan sekitar 10-19% berikatan dengan protein serum. Volume distribusi ranitidin rata-rata 1,7 L/Kg dengan
kisaran 1,2-1,9 L/Kg. Ranitidin dimetabolisme dihati menjadi ranitidin N-oksida, desmetilranitidin, dan ranitidin S-oksida. Pada
pemberian oral, ranitidin juga mengalami metabolisme lintas pertama dihati. Pada pasien dengan sirosis hati, konsentrasi
serumakan meningkat akibat rendahnya metabolisme lintas pertama dihati danbioavailabilitasnya rata-rata 70%. Ranitidin
sebagian besar diekskresikan dalam urin melalui filtrasi glomerular dan sekresi tubular
3. Amlodipine Amlodipine menghambat influks ion kalsium secara selektif, di mana sebagian besar mempunyai efek pada sel otot polos vaskular
(P.o) dibandingkan sel otot jantung. Efek antihipertensi amlodipine yaitu dengan bekerja langsung sebagai vasodilator arteri perifer
yang dapat menyebabkan penurunan resistensi vaskular serta penurunan tekanan darah. Efek antiangina amlodipine adalah melalui
dilatasi arteriol perifer sehingga dapat menurunkan resistensi perifer total (afterload). Amlodipine menyebabkan dilatasi arteri dan
arteriol koroner baik pada keadaan oksigenisasi normal maupun keadaan iskemia. Amlodipine tidak menimbulkan perubahan
kadar lemak plasma dan dapat digunakan pada pasien asma, diabetes serta gout.
4. Lansoprazole Lansoprazol menurunkan sekresi asam lambung dengan menghambat ATP-ase (proton pomp) (p> / K +) dari sel parietal di
(P.o) mukosa lambung. Lansoprazol cepat diserap, dengan konsentrasi maksimum rata-rata berlangsung kira-kira 17 jam setelah
pemberian oral. Distribusi lansoprazole adalah 97% terikat pada protein plasma. Pengikatan protein plasma konstan selama
rentang konsentrasi 0,05 sampai 5,0 mg / ml. Lansoprazole dimetabolisme di hati. Lansoprazol diekskresikan dalam urin.
5. Fucohelix (Syr) Fucohelix adalah obat yang digunakan untuk membantu memelihara lambung dengan menjaga keseimbangan asam lambung
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

1. Pemeriksaan Darah Lengkap (Rabo, 10 Januari 2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
LED - L0-15 : P 0 – 20 mm/jam
Hb 13,9 L 12,4-17,7: P 11,4-15, 1 gr/dl
Leucosit 7.000 4000-11.000/ul
Diff -/-/-/57/33/10 1-3/0-1/2-4/45-65/30-45/2-6
PCV 42,3 L38-42 :P 40-47 %
Trombosit 203.000 150.000-40.000
Eritrosit 4,42 4,5-5,5: P 4,0-5,0 juta/ul
MCV 95,8 80-100 fl
MCH 31,4 26-36 gr/dl
MCHC 32,9 32-37 gr/dl
RDW 12,9 12-15%
LFT
SGOT 22,7 0-37 U/L
SGPT 26,9 0-42 U/L
RFT
Urea 37,5 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,06 0,7-1,2 mg/dl
BSS 94,0 70-140 mg/dl

2. Pemeriksaan USG (Rabo, 10 Januari 2018)

- Hepar ukuran membesar, ujung kurang meruncing, tepi merata, Intenstas echo
parenkim meningkat (Kesimpulan: Fetty Liver)

Jember, 10 Januari 2018

Andini Zahrotul Fauziah

NIM 152310101163
Lampiran 11

ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Nyeri Akut Nyeri akut
- Klien mengatakan pusing di bagian tengkuk berhubungan dengan
dan nyeri bertambah jika klien membuka Resistensi resistensi pembuluh
mata pembuluh darah darah otak meningkat
otak meningkat ditandai dengan
- Klien mengatakan Nyeri dirasakan seperti
pusing di bagian
tertusuk dan tertimpa benda berat Gangguan Sirkulasi tengkuk dan nyeri
- Klien juga mengeluhkan nyeri di perut abdomen kanan atas
bagian atas Vasokonstriksi
pembuluh darah
DO:
- Klien terlihat menyeringai saat diperiksa Hipertensi
bagian abdomen dengan sedikit ditekan
- Skala nyeri 4
- Tekanan Darah : 150/80 mm/Hg
- Nadi : 60 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,5 0C

2. DS: Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan

- Keluarga klien mengatakan nafsu makan Nutrisi: Kurang dari nutrisi: kurang dari
klien menurun karena merasakan nyeri di kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh
bagian perut kanan atas berhubungan dengan
Nyeri akut nyeri akut ditandai
- Klien makan hanya dihabiskan ½ porsi saja
dengan anoreksia
- Klien mengatakan mual namun tidak Gangguan sirkulasi mual
sampai muntah
Hipertensi
DO:
- Klien terlihat lemas dan pucat
- Lidah merah
- Turgor kulit baik
- Tekanan Darah : 150/80 mm/Hg
- Nadi : 60 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu: 36,5 0C
Kebutuhan Kalori:
= KB (Kalori Basal) + AF (Aktifitas Fisik) –
KU (Koreksi Usia)
= (BBIx25) + (10% x KB) – (5% x KB)
= (45x25) + (10% x 1125) – (5% x 1125)
= 1125 + 112,5 – 56,25
 = 1181,25 kal
Kalori terpenuhi: 789 kal
Kalori kurang:
(Kalori Kal– Kalori terpenuhi) x 100
Kalori Total
= (1181,25 – 789) x 100
1181,25
= 33.2%
- Input cairan = 1008 cc/24 jam
- Output cairan = 634,4 cc/24 jam
- Balance cairan = 1008 – 634,4= 373,6

3. DS: Gangguan Pola Gangguan Pola Tidur

- Klien mengatakan pola tidur siang dan tidur tidur berhubungan dengan
malam yaitu ½ Jam terbangun karena nyeri suasana lingkungan
nya Klien sering tidak tenang dan
terbangun nyeri ditandai dengan
- Klien mengatakan jarang bisa tidur selain
pola tidur klien
karena nyeri juga karena suasana Suasana lingkungan berubah dan klien
lingkungan tidak tenang tidak tenang dan terlihat lemas serta
nyeri pucat
DO:
- Klien terlihat lemas dan pucat
- Tekanan Darah : 150/80 mm/Hg
- Nadi : 60 X/mnt
- Tidur siang: ± ½ jam
- Tidur malam: ± 3 jam
- Gangguan pola tidur: kenyamanan fisik
(nyeri) dan lingkungan
Lampiran 12

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1. Nyeri akut berhubungan dengan resistensi 10 Januari 2018 12 Januari
pembuluh darah otak meningkat ditandai pukul 08.00 2018
dengan pusing di bagian tengkuk dan nyeri
abdomen kanan atas
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari 10 Januari 2018 12 Januari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan pukul 08.00 2018
nyeri akut ditandai dengan anoreksia mual
3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan 10 Januari 2018 12 Januari
suasana lingkungan tidak tenang dan nyeri pukul 08.00 2018
ditandai dengan pola tidur klien berubah
dan klien terlihat lemas serta pucat
Lampiran 13

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut Setelah dilakukan perawatan Pain Management Paint Management
berhubungan 3x24 jam, klien 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Tanda vital berperan dalam kondisi
dengan resistensi menunjukkan nyeri 2. Kaji secara komprehensip terhadap klien
pembuluh darah berkurang dengan kriteria nyeri termasuk lokasi, karakteristik, 2. Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien
otak meningkat hasil: durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 3. Untuk mengalihkan perhatian pasien
1. Klien melaporkan nyeri nyeri dan faktor presipitasi dari rasa nyeri
berkurang 3. Gunakan strategi komunikasi 4. Untuk mengurangi ketidaknyamanan
2. Klien dapat terapeutik untuk mengungkapkan yang dirasakan klien
menggunakan teknik pengalaman nyeri dan penerimaan 5. Agar klien dapat melakukan tindakan
nafas dalam untuk klien terhadap respon nyeri mandiri untuk mengurangi nyeri dan
mengurangi nyeri 4. KIE Hipertensi untuk mengurangi keluarga dapat membantu ketika klien
3. Klien tidak tampak faktor-faktor yang dapat mencetuskan mengalami nyeri
mengeluh nyeri nyeri 6. Posisi nyaman dapat mengurangi rasa
4. Ekspresi wajah klien 5. Ajarkan klien dan keluarga teknik nyeri
tidak menunjukkan nyeri nafas dalam 7. Tidur yang nyaman dapat mengurangi
6. Atur posisi pasien dan ajarkan kepada kecemasan klien dan mengurangi nyeri
keluarga untuk mengurangi nyeri 8. Pemberian analgesik merupakan cara
7. Dukung istirahat/tidur yang adekuat pengobatan untuk mengurangi nyeri
untuk membantu penurunan nyeri
8. Kolaborasi dengan tim medis untuk
memberikan analgesic
 LAMPIRAN 14

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan resistensi pembuluh darah otak meningkat
JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF EVALUASI
Rabo, 10 Januari 2018 (Pagi)
08.00 Mengkaji tanda-tanda vital klien (TD, Suhu, TD 150/80 mm/Hg, Nadi 60 X/mnt, JAM: 14.00
RR, dan Nadi) RR 20 X/mnt, Suhu 36,5 0C S:
Klien mengatakan pusing di bagian
08.15 Melakukan pengkajian nyeri komprehensif Nyeri dirasakan di bagian tengkuk tengkuk dan nyeri bertambah jika klien
(lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi, dan abdomen kanan atas, bertambah membuka mata belum berkurang
kualitas, intensitas nyeri dan faktor berat ketika membuka mata, nyeri Klien mengatakan nyeri di perut bagian
presipitasi) hilang timbul atas masih sering hilang timbul
O:
09.00 Kolaborasi pemberian injeksi Ranitidin + Klien sedikit tenang dan dapat Klien terlihat menyeringai saat diperiksa
Asering beristirahat bagian abdomen
Skala nyeri 4
10.00 Menggunakan strategi komunikasi terapeutik Klien bercerita bahwa dirinya tidak Tekanan darah : 140/100 mmHg
untuk menggali informasi dari klien mengenai berani BAB karena takut nyeri perut Nadi: 64 X/mnt
nyerinya serta untuk pengalihan nyeri dan tengkuk bertambah ketika RR: 18 X/mnt
mengejan Suhu: 36,4 0C
11.00 Mengurangi faktor pencetus nyeri Klien merasa tenang dan nyeri A:
(mematikan lampu yang dekat dengan klien sedikit berkurang ketika lampu Tujuan intervensi belum tercapai
dan menutup sedikit tirai disamping klien, dimatikan dan tirai sedikit ditutup P:
suasana tenang) Lanjutkan intervensi nomor 1,4,5 dan 7

11.15 Mengajarkan kepada klien dan keluarga untuk Klien berkata senang melakukan
tarik nafas dalam ketika mengalami nyeri tarik nafas dalam karena sedikit
mengurangi rasa nyeri
11.30 Memposisikan klien senyaman mungkin Klien nyaman tidur telentang dan
untuk persiapan istirahat dibawah perut kanan diganjal bantal
kecil
14.00 Mengevaluasi keadaan klien Klien mengatakan nyeri belum
berkurang namun bisa tidur siang
selama 1 jam dengan posisi yang
nyaman
Kamis, 11 Januari 2018 (Malam)
20.00 Mengkaji tanda-tanda vital klien (TD, Suhu, TD 130/90 mmHg, Nadi 60x/menit, JAM: 21.30
RR, dan Nadi) Suhu 360C, RR 20x/menit S:
Klien mengatakan nyeri perut kanan atas
20.15 KIE tentang Hipertensi Klien dapat mendengarkan dengan mulai berkurang
baik yang disampaikan dan Pusing di tengkuk berkurang namun jika
mengatakan mau merubah pola dibuat banyak gerak masih pusing
makan agar tidak terjadi hipertensi O:
Ekspresi wajah klien yang menunjukkan
20.30 Mengevaluasi kemampuan klien dan keluarga Klien dan keluarga mengatakan nyeri berkurang
dalam melakukan tarik nafas dalam sudah faham dengan teknik nafas Klien berani membuka mata walaupun
dalam dan diam-diam mencoba masih merasa pusing
untuk melakukannya Skala nyeri 4
TD 110/80 mmHg, Nadi 60x/menit, Suhu
21.30 Memposisikan klien senyaman mungkin Klien nyaman tidur telentang dan 360C, RR 20x/menit
untuk persiapan istirahat dibawah perut kanan diganjal bantal A:
kecil Tujuan intervensi belum tercapai
P:
21.30 Mengevaluasi keadaan klien Klien sudah mengalami perubahan Lanjutkan intervensi nomor 1 dan 5 serta
keadaan menjadi lebih baik KIE untuk discharge planning klien
Jumat, 12 Januari 2018 (Sore)
06.00 Mengkaji tanda-tanda vital klien (TD, Suhu, TD 110/80 mmHg, Nadi 60x/menit, JAM: 09.00
RR, dan Nadi) Suhu 360C, RR 20x/menit S:
Klien mengatakan pusing di tengkuk
08.00 KIE Discharge planning untuk klien Klien dan keluarga mengatakan masih sedikit hampir hilang
hipertensi bahwa mereka mau melaksanakan nyeri perut kanan atas sudah banyak
apa yang telah dijelaskan oleh berkurang
perawat mengenai rencana pulang O:
08.15 Mengevaluasi kemampuan klien dan keluarga
dalam melakukan tarik nafas dalam
Klien sudah dapat melakukan Klien terlihat lebih segar
kegiatan tarik nafas dalam sendiri TD 110/80 mmHg
meskipun tidak didampingi oleh Suhu 360C
keluarga dan klien mengatakan RR 20x/menit
bahwa klien akan menerapkannya Turgor kulit baik
sebagai koping stress adaptif A:
Tujuan intervensi tercapai
P:
Hentikan intervensi