TABULASI DATA

1. Pasien mengatakan di tenggorokanya ada dahak

2. Klien mengatakan kurang nafsu makan
3. Klien mengatakan badannya lemas sehingga susah beraktivitas
4. Klien tampak memanggil keluarga saat butuh sesuatu
5. Klien tampak lemas
6. Bunyi nafas Ronkhi Basah
7. Klien tampak sesah nafas
8. Secret berbuih
9. TTV
TD: 90/70 mmHg
Rr : 18x/mnt
N : 80x/mnt
S : 37oC
10. Secret : ada
11. BB: 40kg
12. Klien tampak tidak menghabiskan makanannya
13. Ada sisa makanan di piring klien
14. Klien nampak tirah baring
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF:

1. Pasien mengatakan di tenggorokanya ada dahak

2. Klien mengatakan kurang nafsu makan
3. Klien mengatakan badannya lemas sehingga susah beraktivitas
4. Klien mengatakan nmual dan muntah

DATA OBJEKTIF:

1. Klien tampak memanggil keluarga saat butuh sesuatu

2. Klien tampak lemas
3. Bunyi nafas Ronkhi Basah
4. Klien tampak sesah nafas
5. Secret berbuih
6. TTV
TD: 90/70 mmHg
Rr : 18x/mnt
N : 80x/mnt
S : 37oC
7. Secret : ada
8. BB: 40kg
9. Klien tampak tidak menghabiskan makanannya
10. Ada sisa makanan di piring klien
11. Klien nampak tirah baring
 ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : M. Tuberculosis Bersihan jalan nafas
- Pasien mengatakan di tidak efektif
tenggorokanya ada Inhalasi droplet
dahak
Bakteri mencapai alveolus
DO :
- Bunyi nafas Ronkhi
Muncul reaksi radang
Basah
- Klien tampak sesak
Terjadi pengeluaran
nafas
secret/mucus
- Secret berbuih
- TTV
Akumuluasi secret dijalan
TD: 90/70 mmHg
nafas
Rr : 18x/m
N : 80x/mnt
Bersihan jalan nafas tidak
o
S : 37 C
efektif
Secret : ada

2. DS : Respon batuk – batuk Ketidakseimbangan

- Klien mengatakan nutrisi kurang dari
kurang nafsu makan Penggunaan otot- otot kebutuhan tubuh
abdomen
- Klien mengatakan
nmual dan muntah
Refluk pegal
DO:
- Klien tampak tidak Mual muntah
menghabiskan
makanannya Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
- Ada sisa makanan di
piring klien
- BB: 40 kg
3. DS: Aumulasi secret dijalan nafas Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan
badannya lemas Menghalangi proses difusi
sehingga susah oksigen
beraktivitas
DO : Kompensasi tubuh
- Klien tampak meningkatkan gerakan
memanggil keluarga pernafasan
saat butuh sesuatu
- Klien tampak lemas Sesak
- Klien nampak tirah
bairng Transportasi oksigen
terganggu

Kelelahan

Kelemahan fisik

Atropi otot - otot

Keterbatasan aktivitas

Aktivitas kehidupan sehari –

hari terganggu

Intoleransi Aktivitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keadaan umum lemah
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama: Ny.H Umur: 37th
NRM: 00087 Ruangan: Perawatan/Kamar Isolasi
Tanggal NDX NOC NIC
06-03-2017 1  Respiratory status : Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral /
 Respiratory status : Airway patency tracheal suctioning.
 Aspiration Control 2. Berikan O2 ……l/mnt,
Setelah dilakukan tindakan metode………
Keperawatan selama 1x24 jam pasien 3. Anjurkan pasien untuk
menunjukkan keefektifan jalan nafas istirahat dan napas dalam
dibuktikan dengan kriteria hasil: 4. Posisikan pasien untuk
1. Mendemonstrasikan batuk efektif memaksimalkan ventilasi
dan suara nafas yang bersih, tidak 5. Lakukan fisioterapi dada jika
ada sianosis dan dyspneu (mampu perlu
mengeluarkan sputum, bernafas 6. Keluarkan sekret dengan
dengan mudah, tidak ada pursed batuk atau suction
lips) 7. Auskultasi suara nafas, catat
2. Menunjukkan jalan nafas yang adanya suara tambahan
paten (klien tidak merasa tercekik, 8. Berikan bronkodilator :
irama nafas, frekuensi pernafasan - ………………………
dalam rentang normal, tidak ada - ……………………….
suara nafas abnormal) 9. Monitor status hemodinamik
3. Mampu mengidentifikasikan dan 10. Berikan pelembab udara
mencegah faktor yang penyebab. Kassa basah NaCl Lembab
4. Saturasi O2 dalam batas normal 11. Berikan antibiotik :
5. Foto thorak dalam batas normal …………………….
12. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan status
O2
 14. Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekre
15. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.
06-03-2017 2. a. Nutritional status: Adequacy of 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrient 2. Yakinkan diet yang dimakan
b. Nutritional Status : food and Fluid mengandung tinggi serat
Intake untuk mencegah konstipasi
c. Weight Control 3. Ajarkan pasien bagaimana
Setelah dilakukan tindakan membuat catatan makanan
keperawatan selama 2x24 jam tidak harian.
terjadi nutrisi kurang dengan 4. Monitor adanya penurunan
indikator: BB dan gula darah
- Status nutrisi baik 5. Jadwalkan pengobatan dan
- Asupan makanan dan cairan baik tindakan tidak selama jam
- Intake dan outup terkontrol makan
6. Monitor turgor kulit
7. Monitor mual dan muntah
8. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
9. Monitor intake nuntrisi
10. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
11. Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama
makan
12. Kelola pemberan anti
emetik:.....
 13. Anjurkan banyak minum
14. Pertahankan terapi IV
line
06-03-2017 3. - Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan
- Toleransi aktivitas klien dalam melakukan
- Konservasi energi aktivitas
Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji adanya faktor yang
keperawatan selama 2x24jam Pasien menyebabkan kelelahan
bertoleransi terhadap aktivitas 3. Monitor nutrisi dan sumber
dengan Kriteria Hasil : energi yang adekuat
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik 4. Monitor pasien akan adanya
tanpa disertai kelelahan fisik dan emosi
- Peningkatan tekanan darah, nadi secara berlebihan
dan RR 5. Monitor respon kardivaskuler
- Mampu melakukan aktivitas sehari terhadap aktivitas (takikardi,
hari (ADLs) secaramandiri disritmia, sesak nafas,
- Keseimbangan aktivitas dan diaporesis, pucat, perubahan
istirahat. hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur / istirahat
pasien
7. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran
terapi yang tepat.
8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
10. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
 IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Nama: Ny.H Umur: 37th

NRM: 00087 Ruangan: Perawatan/Kamar Isolasi
Tanggal NDX Implementasi Evaluasi (SOAP)
07-03-2017 1 1. Memberikan O2 4l/mnt, metode S:
nasal kanul - Pasien mengatakan di
Hasul: Terpasang O2 tenggorokanya ada dahak
2. Menganjurkan pasien untuk O:
istirahat dan napas dalam - Terdengar bunyi napas
Hasil: Klien mengerti dan Ronkhi
melakukan yang dianjurkan - Klien tampak sesak nafas
3. Memposisikan pasien untuk - Secret: ada
memaksimalkan ventilasi - Secret berbuih
Hasil: Klien diberi posisi - TTV
semifowler TD: 90/70 mmHg
4. Mengeluarkan sekret dengan Rr : 20x/m
batuk atau suction N : 80x/mnt
Hasil: Menganjurkan klien untuk S : 37oC
batuk efektif Secret : ada
5. Mengauskultasi suara nafas, catat A: Masalah keperawatan belum
adanya suara tambahan tertasi
Hasi: Terdengar suara napas
Ronkhi P: Lanjutkan intervensi
6. Mengatur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Hasil: Tepasang IVFD RL
7. Memonitor respirasi dan status O2
Hasil: TTV
TD: 90/70 mmHg
Rr : 18x/m
N : 80x/mnt
S : 37oC
 8. Mempertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
secret
Hasil: Menganjurkan klien untuk
minum air hangat
9. Menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Hasil: Klein dan keluarga
mengerti dengan apa yang
dijelaskan
07-03-2017 2. 1. Mengkaji adanya alergi makanan
S:
Hasil: Klien mengatakan tidak
adaa riwayat alergai - Klien mengatakan masih

2. Memonitor adanya penurunan BB mual

dan gula darah - Klien mengatakan belum

Hasil: BB saat ini 40kg bisa makan banyak

3. Memonitor turgor kulit

O:
Hasil: Turgor kulit baik
- Klien masih nampak
4. Memonitor mual dan muntah
lemas
Hasil: Klien mengatakan masih
- BB:40kg
mual dan muntah
- Klien tampak tidak
5. Monitor intake nuntrisi
menghabiskan
Hasil: Porsi makan tidak
makanannya
dihabiskan
- Ada sisa makanan di
6. Kelola pemberan anti emetik:
piring klien
diberikan domperidon 3x1
7. Menganjurkan klien untuk makan A:
sedikit tapi sering
- Masalah belum teratasi
Hasil: Klien mengatakan akan
makan sedikit tapi sering P:
8. Menganjurkan banyak minum - Lanjutkan intervensi
 Hasil: Klien mengerti dan banyak
minum
9. Mempertahankan terapi IV line
Hasil: Terpasang IVFD RL
07-03-2017 3. 1. Mengobservasi adanya S:
pembatasan klien dalam - Klien mengatakan
melakukan aktivitas badannya lemas sehingga
Hasil: Tidak nampak adanya susah beraktivitas
pembatasan aktivitas O:
2. Mengkaji adanya faktor yang - Klien tampak memanggil
menyebabkan kelelahan keluarga saat butuh
Hasil: Klien mengalami kelelahan sesuatu
karena sesak - Klien tampak lemas
3. Memonitor nutrisi dan sumber - Klien nampak tirah
energi yang adekuat baring
Hasil: Klien malas makan A:
4. Monitor pola tidur dan lamanya - Masalah keperawatan
tidur / istirahat pasien belum teratasi
5. Membantu klien untuk P:
mengidentifikasi aktivitas yang - Lanjutkan intervensi
mampu dilakukan
Hasil: Klien hanya mampu
beraktivitas jika dibantu oleh
keluarag
6. Membantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
Hasil: Kursi roda didekatkan
dengan klien
7. Membantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan