11PROBLEMAS

CON SU PROCESO
DE RCA
Y CÓMO SOLUCIONARLOS
INTRODUCCIÓN

Usted es un solucionador de problemas. Es por

eso que usted está acá. Pero a medida que va
encontrando un camino hacia las soluciones, los
obstáculos aparecen. A veces las barreras para
llegar a soluciones efectivas yacen en el propio
proceso de solución de problemas.
Quizás está gastando mucho tiempo
resolviendo problemas. Quizás se
da cuenta de que está detrás de una
larga lista de posibles causas, pero
nunca de soluciones concretas.
Quizás está llegando a soluciones
ingeniosas pero que nunca serán
implementadas.
Este eBook explora estos y
otros inconvenientes típicos que
pueden surgir en un Análisis de
Causa Raíz (RCA) y le presentará
consejos prácticos para
deshacerse de ellos.
INCONVENIENTES TÍPICOS
CONFUSIÓN ACERCA DE CUÁL MÉTODO USAR

NO EXISTE UN PROCESO RCA

NO HAY GESTIÓN DE PROBLEMAS

ALTO NÚMERO DE INCIDENTES

TIEMPO LIMITADO PARA EL RCA

SOLUCIONES INEFECTIVAS

SOLUCIONES NO SE IMPLEMENTAN

NO HAY SEGUIMIENTO DE SOLUCIONES

RESISTENCIA AL CAMBIO

NO HAY FACILITADORES CALIFICADOS

NO HAY PROCESOS INFORMALES DE

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
 CONFUSIÓN
ACERCA DE CUÁL
MÉTODO USAR

Existen diversos tipos de herramientas

disponibles en una organización y una vez
usted se hace hábil en alguna de ellas, es
muy fácil olvidar cuál es la apropiada para
cada tipo de trabajo.
Infortunadamente el refrán “Cuando la única
herramienta que tienes es un martillo, todo
problema comienza a parecerse a un clavo”
usualmente aplica. Se dice a si mismo, “Soy bueno
en el análisis de causa raíz, tengo el software, y
he repetido el proceso miles de veces… entonces
puedo usar mi martillo para este clavo!”

El Análisis de Causa Raíz es

efectivo para identificar qué
pasó, no qué podrá pasar.
CONSEJOS PARA EVITAR
TIPS TO OVERCOME CONFUSION OVER WHAT PROCESS TO USE

CONFUSIONES A LA HORA DE
ESCOGER EL MÉTODO
Un RCA puede evitar la recurrencia de un
problema del pasado, no eventos futuros.
Para asegurarse que un RCA sea aplicado
apropiadamente, es importante definir
claramente para qué esta siendo usado,
cuándo usarlo, y posteriormente entrenar a los
participantes en su uso.
CONSEJOS PARA EVITAR CONFUSIONES A LA HORA DE ESCOGER EL MÉTODO

El Análisis de Causa Raíz puede ser definido

como:
Cualquier proceso estructurado, usado para
entender las causas de eventos pasados con el
fin de evitar su recurrencia. Los resultados de
este proceso deben producir documentación
clara y concisa de lo siguiente:

Definir el problema para incluir el impacto de

sus consecuencias a los interesados

Determinar las relaciones causales que

interactuaron para causar el problema

Identificar soluciones efectivas que eliminen

tales causas, o relaciones causales

Implementar y hacer seguimiento a las

soluciones para validar su efectividad
CONFUSIÓN ACERCA DE CUÁL MÉTODO USAR

Definición de una Causa Raíz:

Cualquier causa en el
listado de causas que
prevenga la recurrencia
del problema cuando la
solución es aplicada a
éste.
No es la causa raíz lo que
estamos buscando, son
las soluciones efectivas.
 NO EXISTE UN
PROCESO RCA

Muy probablemente existe un método

para solución de problemas en su
organización, pero quizás no es el más
pulcro. Y lo más importante, quizás
no es efectivo. A continuación, los
escenarios más comunes en ambientes
donde no hay un proceso formal de RCA:

Los RCAs son llevados acabo de forma mecánica

y guardados en discos duros locales. No hay
retroalimentación de problemas y no existe
comunicación acerca de los potenciales ahorros
en costos.
No existe un sistema de alarma, de tal forma
que los RCAs son ejecutados únicamente cuando
la persona de mayor influencia o jerarquía
considera que surgió un problema de gravedad.
CONSEJOS PARA SUPERAR LA
FALTA DE UN PROCESO RCA
Para establecer un proceso RCA debe:
• Escoger un método RCA y una herramienta para
usar

• Entrenarse en tal método y herramienta

• Definir un especialista o “champion” para el

proceso

• Solicitar asesoría, si es necesario, para

implementar o modificar un programa existente
(es más fácil modificar que crear)

• Definir un Análisis de Causa Raíz para su

compañía y difundir los resultados a cada equipo

• Establecer los estándares de su compañía por

medio de un taller de implementación de RCA,
enfocándose en disparadores, KPIs, roles y
responsabilidades, estándares de reporte, y
calculando el ROI. Esto se puede llevar a cabo
internamente o con un asesor externo.

• Incluya a personas no involucradas para que

auditen y sugieran cambios o mejoras
 NO HAY GESTIÓN
DE PROBLEMAS

Recuerde, el Análisis
de Causa Raíz es
solo una herramienta
-- sepa reconocer
cuando usarla y
cuando no
Cómo aclararlo?
Se necesita un proceso
de negocio robusto que
administre el uso de su
programa de Análisis
de Causa Raíz, de tal
forma que le otorgue mayor valor a su negocio.
Debe incluir disparadores o “triggers” que
estén alineados con sus metas y objetivos
organizacionales.
 NO HAY GESTIÓN DE PROBLEMAS

A continuación un ejemplo de sistema de disparadores:

Incidente

Seguridad
Sí
Registrable No
OSHA?
Medio Ambiente
Sí Liberable
No
o Queja
Ingresos
Sí Pérdida de
utilidades >30k? No
Arme equipo
Costo
Sí Gasto
>10k? No Servicio al
Efectúe análisis
Cliente
Sí Queja del No
Implemente soluciones cliente?
Frec.
Sí >4 veces
Monitorice resultados No
por año? No
& mida
Resultados Sí Divulgue resultados
aceptables? & continúe
monitorizando No RCA requerido

Tenga en cuenta que su sistema de disparadores

requerirá una calibración detallada para ser
más útil. Si su sistema dispara muchos RCAs en
comparación con sus recursos, será visto como un
fallo y todo el proceso perderá credibilidad.
NO HAY GESTIÓN DE PROBLEMAS

Si existe alguna tuerca floja en su organización,

probablemente notará que esa persona está disparando
más RCAs. Esto puede sobrecargar el sistema o desviar
el enfoque de las investigaciones en marcha.
Es fundamental contar con un proceso de negocio que
sea tanto robusto, como visible, de tal forma que todos
entiendan cómo y cuándo es pertinente ejecutar un RCA.
Involucre a su equipo en el desarrollo del sistema de
disparos para asegurar un alto empoderamiento y éxito
en la tarea.

Ejemplo del flujo de proceso RCA:

El El incidente Ejecute una
Defina el Sí Contacte al
INICIO incidente
incidente
alcanzó el
investigador
investigación
ocurre disparador? preliminar

No

Sistema de Registre la
reporte de información en
el sistema de
incidentes
seguimiento RCA

...
Valide la Actualice el Es un Revise el reporte
Determine la No
importancia sistema de incidente de incidentes de
importancia
& Priorice el seguimiento repetitivo? los últimos 12
(Diagrama de del incidente
proceso continuo)
incidente RCA meses

Sí

Sume el total
de incidentes
(total anual)
 ALTO NÚMERO DE
INCIDENTES

Es probable que existan eventos que

causen efectos negativos pero que no sean
registrados en el sistema de seguimiento,
tales como las paradas de mantenimiento.

Un evento se define como una situación que genera

interrupciones en el proceso, ya sea que se repare
automáticamente o requiera una breve intervención
del operador.
Un ejemplo es un interruptor de límite defectuoso.
El operador acude al sitio y lo ajusta moviéndolo
manualmente o con una herramienta hasta que el
proceso continúa su curso. Ya que no es una tarea de
mantenimiento, no se genera una orden de trabajo y
la parada no es registrada o se considera irrelevante.
Tales “eventos” son motivo de sufrimiento para el
área de operaciones y pueden llevar a roces y quejas,
y una posterior pérdida de credibilidad.
CONSEJOS PARA EVITAR
UN ALTO NÚMERO DE
INCIDENTES
Aceptar que estos
eventos merecen
atención y establecer
un sistema de registro
de incidentes, de tal
forma que los eventos
irrelevantes tengan
el mismo reporte y
seguimiento que los
disparos por paradas
mayores. Este tipo
de eventos pueden
ser analizados con un
diagrama de Pareto y
ser solucionados cuando
la fuente principal
de los problemas sea
identificada.
 TIEMPO LIMITADO
PARA EL RCA

Las razones por las que los

RCAs no obtienen la atención
y el tiempo requeridos son:
• Para algunos gerentes, los
RCAs pueden llegar a ser
reflexiones sin importancia y
son solo un requerimiento corporativo.
• Los talleres RCA son ejecutados por todos, menos los
facilitadores, en tiempos muertos de producción, con
una actitud de “salir del paso” en vez de “obtengamos la
respuesta a nuestros problemas”.
• No se cuenta con tiempo suficiente para identificar todas
las causas. Los participantes del RCA se anticipan a
encontrar acciones correctivas, sin tener la oportunidad
de identificar todas las causas posibles y por consiguiente
soluciones efectivas que eviten la recurrencia.
• El disparador para ejecutar un RCA es tan bajo, que todo
genera un RCA. El rigor del proceso se ve mermado
cuando existen alta carga de trabajo para adelantar.
CONSEJOS PARA SUPERAR
LIMITACIONES DE TIEMPO
PARA RCA
• Defina
disparadores
efectivos de
tal forma que
el número
ejecutado y
reportado de
RCAs formales
sea alrededor de
uno por mes, por
facilitador.
• Realice un
seguimiento del
número de RCAs
por facilitador
para asegurar el
cumplimiento de
ésta meta.
CONSEJOS PARA SUPERAR LIMITACIONES DE TIEMPO PARA RCA

• Ajuste periódicamente los disparadores con el

fin de mantener la meta de un RCA por mes.
Recuerde que a medida que usted mejora,
el número de eventos que dispara un RCA
disminuirá. Realice cambios en los disparadores
de tal forma que el nivel de mejora no se detenga.
• Elija un “champion” de RCA cuyo trabajo
sea administrar el programa y lidiar con
las dificultades que se presenten.
• Entrene a todos sus empleados,
incluyendo a los líderes, acerca
del objetivo del programa y la
responsabilidad que tiene cada uno
en la calidad final del RCA. RC
ChampAi
on
CONSEJOS PARA SUPERAR LIMITACIONES DE TIEMPO PARA RCA

• Haga una inspección de calidad a cada RCA para

verificar que están cumpliendo el estándar. Si
no lo están cumpliendo, asegure que se les esté
asignando el tiempo y atención que merecen.

• Defina parámetros
para determinar Parámetros
cuál método • Cuando aplicar un análisis de 5
escoger según el porqués?
nivel de severidad • Cuando aplicar un análisis de
del incidente e.g. 5 Causa-Efecto?
porqués, análisis de
• Cuando aplicar un análisis
causa-efecto, o un formal de Apollo RCA™?
análisis formal de
Apollo RCA™ con un
equipo transversal.
 SOLUCIONES
INEFECTIVAS

Existen dos tipos de soluciones

inefectivas:

1. S
 oluciones que son generadas e
implementadas, y eventualmente
refutadas luego de que el evento
vuelve a ocurrir.
2. S
 oluciones que de ninguna manera
van a arreglar el problema y que
mucha gente las percibe inefectivas
desde el principio.
TIPS TO OVERCOME INEFFECTIVE SOLUTIONS

CONSEJOS PARA EVITAR

SOLUCIONES INEFECTIVAS
Para aumentar las probabilidades de encontrar
una solución efectiva, usted se debe referir a
las causas reales del problema. Un diagrama de
causa y efecto robusto le ayudará a lograrlo. Un
diagrama ideal cumple todos los fundamentos de
causa y efecto, no viola ninguna regla, y ha sido
revisado siguiendo los lineamientos de la lógica
espacio-tiempo y la lógica causal.

Causa Raíz

Causado por
Acción Acción

Causado por
Acción Condición

Efecto Causado por

Condición
Primario

Condición
CONSEJOS PARA EVITAR SOLUCIONES INEFECTIVAS

Entre más robusto sea su diagrama, más

efectivas serán sus soluciones. Usted no
sólo llegará a las causas verdaderas de
su problema, sino que entenderá cómo se
relaciona la solución con cada causa individual,
facilitando el apoyo de los interesados.

Si por alguna razón el problema regresa, será

fácil acudir al análisis y descubrir qué salió
mal. Esto permite entender qué lo llevó
al error original y,
por consiguiente,
continuar
perfeccionando el
proceso de solución
de problemas.
 SOLUCIONES NO
SE IMPLEMENTAN

Cuántas de sus soluciones han sido

implementadas? 100%? 90%? 60%?... 10%?

Por qué es
difícil que las
soluciones sean
implementadas?
Existen ciertas barreras
para lograr una solución
exitosamente implementada.
A continuación algunas
de ellas y consejos para
superarlas.
SOLUCIONES NO SE IMPLEMENTAN

Barrera: Cómo superarla:

Los interesados deben ser

Los interesados clave no incluidos a lo largo del desarrollo
fueron involucrados desde del RCA con el fin de que
el arranque del análisis. entiendan la necesidad de las
soluciones propuestas.

Enseñe a los interesados el caso costo-

beneficio, asegurándose que entiendan cómo
Los involucrados las soluciones propuestas se ajustan a la
no se les convenció situación. Genere un sistema de seguimiento
acerca del costo- robusto que incluya a los interesados de más
alto nivel, posteriormente haga seguimiento a
beneficio.
la lista de acciones para que sean completadas
y los beneficios reportados

Si sus soluciones están afectando negativamente

a otros, usted debería reevaluar sus criterios de
solución. Asegúrese de compartir los resultados
Las soluciones del RCA con las partes afectadas de tal forma que
impactan se involucren y sugieran nuevas soluciones. Si
negativamente una solución se sale de su control, usted estará
a otros. propenso al fracaso. Esto se evita incluyendo a los
afectados antes de la implementación de soluciones.

La posesión de la solución debe permanecer

en el equipo original, específicamente
La solución
en un miembro SPA (Punto Único de
cambió de Responsabilidad). Las áreas que no
responsable. fueron involucradas en el RCA no le se
dedicarán de la misma forma a la solución.
SOLUCIONES NO SE IMPLEMENTAN

Barrera: Cómo superarla:

Defina claramente quién manejará a los
La posesión del interesados y a los participantes. No inicie el
RCA no fue clara. proceso sin antes generar involucramiento
por parte de la gerencia y los interesados.

Todos los procedimientos del mundo no

El procedimiento serían útiles si no existe disciplina para
para gestionar aplicarlos. Defina un sistema de seguimiento
soluciones no fue de soluciones y asegúrese que sea
seguido ni definido rigurosamente aplicado por lo menos durante
claramente. tres años para lograr empoderamiento y evitar
regresar a viejas prácticas.

Durante la etapa de soluciones creativas en el

análisis de causa raíz, el facilitador pudo haber
permitido generar causas y soluciones poco
Las soluciones estructuradas. Haga que el champion RCA
no fueron lo revise las soluciones en busca de términos
suficientemente ambiguos, tales como: revisar, re-leer, re-
específicas. instruir (casi todo lo que empiece por “re”),
recoger, contactar, validar, conciliar, hablar,
observar, verificar, inspeccionar, etc.
Si encuentra uno de éstos, devuelva y ajuste.

Las soluciones se Si las soluciones fueron cedidas al equipo de

paradas mayores, sus prioridades van a interferir
perdieron en un
con la implementación. Asegúrese que exista
montón de otro
un mecanismo de seguimiento robusto que sea
trabajo urgente/ revisado por los más altos niveles. Esto incluye
paradas. escalar la solución si existen retrasos.
 NO HAY
SEGUIMIENTO DE
SOLUCIONESV

De nada vale
invertir altas
cantidades de
tiempo y dinero
identificando
soluciones, si
estas no son
implementadas.
Una investigación
usualmente dura una semana, sin embargo
las soluciones toman mucho más tiempo para
implementarse y pueden involucrar entidades de
regulación, ingeniería, planeación, presupuesto,
etc.
CONSEJOS PARA SUPERAR LA
TIPS TO OVERCOME NO SOLUTION TRACKING

FALTA DE SEGUIMIENTO DE
SOLUCIONES
Esto se arregla muy fácilmente:
Si su sistema RCA está madurando, considere
una solución empresarial. RC Pro™ le ayuda a las
compañías a implementar y administrar un programa
efectivo de causa raíz. Sus características incluyen:
• Búsqueda de causa común - Identifique tendencias
entre sus investigaciones.

• Categorice y marque archivos - Categorice

su análisis usando estándares corporativos y
convención de nombres e.g. Modos de falla y datos,
tipos de equipo, categorías de seguridad, factores
humanos, y más.

• Seguimiento de acciones - Observe los detalles de

su investigación y el flujo de trabajo en una locación
específica para agilizar la revisión del progreso.

• Búsqueda personalizada - Obtenga datos

significativos de análisis individuales o grupales.

• Reporte interactivo - Cree y comparta reportes

inigualables con tablas, diagramas y gráficos.
CONSEJOS PARA SUPERAR LA FALTA DE SEGUIMIENTO DE SOLUCIONES

• Tableros
personalizados -
Presente los reportes
más importantes en
la página de inicio.

• Archivos de
referencia
guardados -
Mantenga la
integridad al guardar
de forma segura la
evidencia y los archivos importantes de referencia.

• Actualización de progreso - Comuníquese online

con todos sus usuarios por mensajería y comparta
rápidamente comentarios sobre la información y
registros.

• Seguimiento de tareas - Mantenga visibilidad y

responsabilidades con el seguimiento de acciones y
el estado de soluciones asignadas.

• Interfaz de usuario intuitiva - Ahorre tiempo y

familiarice a su equipo con el diseño tipo navegador y
la interfaz intuitiva.
CONSEJOS PARA SUPERAR LA FALTA DE SEGUIMIENTO DE SOLUCIONES

Independientemente de cómo
rastrees las soluciones – “solo hazlo”

Sin importar cual

sistema de seguimiento
use, siempre requerirá
que alguien se apodere,
asegurando que el
proceso se lleve acabo y
establezca.
Pregúntese a si mismo,
“¿Estoy involucrado o
comprometido?” ¿Cuál
es la diferencia?, se
preguntará
Imagine un desayuno con huevos y tocino. El
pollo se involucró en el desayuno… el cerdo se
COMPROMETIÓ!

¿Cuál es usted?
 RESISTENCIA AL
CAMBIO

“La única persona que disfruta el

cambio es un bebé mojado”Mark Twain
¿Qué significa esta frase?
Significa que a las personas les gusta el
cambio si van a ganar algo y si eso va a
ocurrir ya.
RESISTENCIA AL CAMBIO

Reflexione acerca de la siguiente frase:

“Dime y lo olvido, enséñame y lo

recuerdo, involúcrame y lo aprendo.”
Proverbio chino

La gente difícilmente va
a cambiar sus hábitos si
solo les dice o enseña
¿Cuántas veces ha visto
fallar las soluciones
basadas en adiestramiento
o entrenamiento? Si
involucra y empodera
a las personas, ellos
cambiarán.
Entonces ¿Cómo
asegurar que las
personas ganarán algo
y lo harán rápidamente?
Debemos incluir a todos
los que serán afectados
por el cambio.
CONSEJOS PARA EVITAR LA
RESISTENCIA AL CAMBIO
Entrene al champion de RCA en Manejo
del Cambio. Apoye sus decisiones y
recomendaciones. No va a ser fácil lograr el
cambio y se presentarán inconvenientes. La
capacitación le ayudará al champion a que logre
el cambio al nivel personal. Existen muchas
capacitaciones y literatura sobre el tema. Un
buen ejemplo es el libro “Leading Change” por
Jhon P. Kotter, de Harvard Business School
Press.
 NO HAY
FACILITADORES
CALIFICADOS

La falta de facilitadores calificados puede, o

no, ser tan fácil de notar
Puede parecer que todo está siendo bien
manejado, pero si la planta no progresa
-- fallas recurrentes, parada de equipos,
ausencia de mejora
en la seguridad u otro
indicador crítico --
entonces probablemente
es por falta de
facilitadores calificados.
Rumores, chismes, y
comentarios negativos
acerca de problemas
recurrentes pueden
ser signo de que los
facilitadores no están
siendo efectivos.
CONSEJOS PARA SUPERAR
TIPS TO OVERCOME HAVING NO QUALIFIED FACILITATORS

LA FALTA DE FACILITADORES
CALIFICADOS

Identificar la inefectividad puede

ser la parte más difícil

Para solucionarlo:
• Reúna voluntarios para que reciban capacitación
formal e insista en que se acrediten en tales
procesos.
• Traiga una compañía externa que audite sus
procesos y facilitaciones para que le entreguen
recomendaciones de mejora.
 NO HAY PROCESOS
INFORMALES DE
SOLUCIÓN DE
PROBLEMAS

SI usted aplica la solución formal de problemas

hasta para los eventos más insignificantes, se
saturará, gastando tiempo y energía que puede
ser más útil en otro lugar.
Quizás sienta que no cumple
con la demanda, así cuente
con suficientes facilitadores.
Tal vez simplemente no
se pueda poner al día y se
encuentre gastando tiempo
innecesario en cosas que no
lo ameritan. Por ejemplo,
no debería tomar días saber
porqué un motor equivocado
llegó a los depósitos.
NO INFORMAL PROBLEM SOLVING PROCESS
CONSEJOS PARA SUPERAR LA FALTA
DE PROCESOS INFORMALES DE
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Defina un proceso multi-nivel que se encargue de eventos
de variadas severidades, ajustando la formalidad de la
respuesta según corresponda. Si un proceso se detiene
porque falta una herramienta de reparación especializada,
probablemente se necesite un análisis de “5 porqués”.
Rápido, sencillo, efectuado por operadores, y revisado por
supervisores.
Si el problema requiere un poco más de atención que la
brindada por un “5 porqués”, quizás sea adecuado tener más
opciones y entrar en detalle. En este caso, una persona o un
pequeño equipo debería hacer un análisis de causa-efecto
basado en los principios del Apollo Análisis de Causa Raíz™.
Continúe disparando sus eventos mayores y ejecutando RCAs
formales según sea necesario con una frecuencia de un RCA
por mes por facilitador.

Eventos
mayores

El problema disparó un
evento mayor y requiere una
investigación RCA formal.
Eventos El problema requiere un
Arme un grupo transversal y
complete una investigación
menores poco más de atención, rigurosa del tipo Apollo
con más detalles. Análisis de Causa Raíz™.
Con una persona o un
El problema pequeño equipo, haga un
requiere análisis de causa-efecto
atención menor, basado en los principios
rápido y sencillo del Apollo Análisis de
“5 porqués” Causa Raíz™.
 CONCLUSIÓN

Al leer esté eBook quizás haya recordado algunos

escenarios que le dieron un buen dolor de cabeza en
el pasado. Esperamos haberle dado valiosos consejos
para aliviar esos inconvenientes.
Recuerde, el análisis de causa raíz es una de muchas
herramientas en su poder. No debe ser su única
herramienta -- no tiene sentido usar una retro-
excavadora cuando sólo necesita una pala. Y como
cualquier herramienta, es más útil si está afilada, bien
mantenida, y si se usa correctamente.
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programa de RCA
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