Askep Pneumonia Anak

1. PENGKAJIAN

1.1 Identitas

Nama : An. AAL Nama orang tua : Tn. Suk

Jenis kelamin : Perempuan Usia : 38 tahun

Usia : 4 bulan Pendidikan : D III

Agama : Islam Pekerjaan : Guru (PNS)

Alamat : Pamekasan Agama : Islam

Alamat : Pamekasan
Data Medik

Tanggal masuk : 3 Juli 2002

Jam Masuk : 23.35 WIB

Cara masuk : lewat IRD

Diagnosa Medik : Pneumonia & Susp. Encephalitis

1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya

mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah feses + ½
gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 – 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai
lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien
sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh.

Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang
dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2002 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam,
selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien.
Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang.
Kejang hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi
lagi hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun.
(GCS : M 2 V 1 E 2)

1.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami
batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.

1.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terkaji

1.5 Riwayat Tumbuh Kembang

Klien telah bisa tengkurap

1.6 Pengkajian Sistem

R Sistem Integumen

Subyektif :-

Obyektif : kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm,

kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok basah

R Sistem Pulmonal

Subyektif :-

Obyektif : Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan

oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari mulut, penggunaan
otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal kanan dan
kiri.

R Sistem Cardiovaskuler

Subyektif :-

Obyektif : Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.

R Sistem Neurosensori

Subyektif :-

(a) Obyektif : GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor,

reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam batas
normal, refleks palmar (+)

R Sistem Musculoskeletal

Subyektif :-
Obyektif : tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3

retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

R Sistem genitourinaria

Subyektif :-

Obyektif : b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda
volume tidak diketahui

R Sistem digestif

Subyektif :-

Obyektif : b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal

1.7 Hasil Laboratorik

Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIB

Hb : 8,3 mg% (11,4 – 15,1 mg%)

Trombosit : 564 X 109/l (150 – 300 X 109/l )

Leukosit : 29,7 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )

PCV : 0, 26 ( 0,38-0,42 )

Glukosa : 165 mg/dl ( < 200 )

Elektrolit :

Kalium : 3,85 mEq/l ( 3,8 – 5,0 mEq /l)

Natrium : 113 mEq/l (136 – 144 mEq/l)

Analisa Gas Darah

pH : 7, 396 (7,35 – 7,45 )

pCO2 : 32,1 mmHg ( 25 – 45 mmHg)

pO2 : 335,4 mmHg (80 – 104 mmHg)

HCO3 : 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)

O2 saturasi : 99,8 %

CO2 saturasi : 20,2 mmol/l

BE : – 5,7 (-3,3 — +1,2)

Terapi Pengobatan :

- Oksigen T-Piece 40 %

- D5 ½ S 500 cc/24 jam

- Sonde D5 3 X 25 cc

ASI/PASI 5 X 25 cc

- Cefotaxim 3 X 500 mg

- Cloxacillin 3 X 500 mg

- Dilantin 3 X 52 mg

- Dexamethason 3 X 1 mg

- Valium 2 mg (bila perlu)

analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : - Diare

DO : Na 133 mEq/l Pengeluaran Elektrolit

Keseimbangan cairan dan
berlebih intravekal :
elektrolit
Riwayat diare Natium, Kalium

Kadar Natrium rendah

DS : - Invasi kuman penyakit Bersihan Jalan Nafas

DO : Sputum pada mulut Per tahanan lokal :

Produksi sputum berlebih
Ronchii lapang basal paru oleh sel goblet

Cairan sputum menumpuk

pada bronkus terminalis &
 bronkeolus

Sumbatan nafas
DS :- Invasi kuman

DO : Suhu tubuh 38,8 OC Pertahanan tubuh

nonspesifik : Pengeluaran
pirogen
Thermoregulasi
Peningkatan sirkulasi
perifer

Peningkatan Suhu tubuh

DS : - Kondisi sakit,
ketidakberdayaan
DO : GCS (M2 V1 E 2)
Pengaruh (depresi) SSP
Keselamatan
Tonus otot 3/3/3/3
Penururnan kesadaran

Resiko Cidera
1. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada
jalan nafas

DS :-

DO : – Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru kanan

kiri

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder

terhadap diare

DS :-

DO : – Natrium 133 mEq/l

- Riwayat Diare (data sekunder)

1. Hiperthermia b.d proses penyakit

DS :-

DO : -Suhu tubuh 38,8 OC

 1. Resiko tinggi injuri b.d penurunan kesadaran, kelemahan fisik

DS :-

DO : GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3

PERENCANAAN

Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
Hasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih
Rencana Tindakan Rasional
Kaji tanda-tanda vital; terutama Pernafasan merupakan karakteristik
pernafasan utama yang terpengaruh oleh adanya
sumbatan jalan nafas
Kaji bersihan jalan nafas : sputum,
mulut, stridor, ronchii Pemantauan kepatenan jalan nafas
penting untuk menentukan tindakan yang
Atur posisi klien : kepala hiperekstensi perlu diambil

Atur posisi klien : Trendelenburk Meminimalkan resiko sumbatan jalan

nafas oleh lidah dan sputum
Lakukan fibrasi paru dan postural
drainage Merupakan mekanisme postural
drainage, memfasilitasi pengeluaran
Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam secret paru
atau bila perlu
Rangsangan fisik dapat meningkatkan
Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau mobilitas secret dan merangsang
bila perlu pengeluaran secret lebih banyak

Eliminasi lendir dengan suction

sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu
kurang dari 10 menit, dengan
pengawasan efek samping suction

Memasatikan tindakan/prosedur yang

dilakukan telah mengurangi masalah
pada klien
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap
diare
Hasil yang diharapkan :

- Kadar Natrium kembali normal

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap
diare
- Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran,
kelemahan
Rencana Tindakan
Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia Gejala hiponatremia; terutama kejang
Kaji Intake dan output harian
Berikan ekstra cairan mengandung
Natrium
(kolaborasi dengan dokter)
Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na
minimal dua hari sekali
Hiperthermia b.d proses penyakit
Hasil yang diharapkan :
- Suhu tubuh normal (36-37OC)
Rencana Tindakan
Kaji saat timbulnya demam
Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau
lebih sering
Berikan kebutuhan cairan ekstra
Berikan kompres dingin
Kenakan pakaian minimal
Berikan terapi cairan intravena RL ½
Saline dan pemberian antipiretik
Atur suhu incubator
Rasional
sangat berbahaya bagi kondisi anak dan
dapat memperberat kondisi serta
menimbulkan cidera
Memastikan kebutuhan cairan harian
tercukupi
Meningkatkan kadar Natrium dalam
darah, koreksi dengan menghitung defisit
Natrium (berdaraskan hasil
laboratorium)
Mengevaluasi hasil seluruh tindakan
Rasional
Mengidentifikasi pola demam
Acuan untuk mengetahui keadaan umum
klien
Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan
penguapan tubuh meningkat sehingga
perlu diimbangi dengan asupan cairan
yang banyak
Konduksi suhu membantu menurunkan
suhu tubuh
Pakaian yang tipis akan membantu
mengurangi penguapan tubuh
Pemberian caiaran sangat penting bagi
klien dengan suhu tinggi. Pemberian
caiaran merupakan wewenang dokter
Hiperthermia b.d proses penyakit

sehingga perawat perlu berkolaborasi

dalam hal ini.

Inkubator mampu mempengaruhi suhu

lingkungan bayi; penting dalam proses
konduksi dan evaporasi
1. 3. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Tanggal 4 Juli 2001

Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
Jam Implementasi Evaluasi
07.30 Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIB
38,6;P : 38 X/m
07.45 S:-
Mengkaji bersihan jalan nafas :
07.50 sputum (+), stridor(+), ronchii (+) O : lendir pada mulut berkurang
pada lapang basal paru
07.50 Stridor minimal (+) Ronchii grade
Mengatur posisi klien : kepala I pada palang paru
08.00 hiperekstensi, diganjal dengan kain
A : Masalah belum teratasi
08.00 Mengatur posisi klien :
Trendelenburk P : Rencana tetap, dilanjutkan
11.00
Melakukan fibrasi paru dan
11.05 postural drainage

11.10 Melakukan penghisapan lendir

14.00 Mengkaji bersihan jalan nafas :

sputum (+), stridor(+), ronchii (+)
14.00 pada lapang basal paru

Melakukan fibrasi paru dan

postural drainage

Melakukan penghisapan lendir

Mengkaji bersihan jalan nafas :

sputum (-), stridor(+), ronchii (+)
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas

minimal pada lapang basal paru

Melakukan penghisapan lendir

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap
diare

Jam Implementasi Evaluasi

09.00 Mengkaji adanya tanda/gejala S:-
hiponatremia
09.10 O : tanda klinis hiponatreima (-)
Mengkaji Intake dan output harian
09.15 Intake total 660 cc, Output l.k 500
Memberikan ekstra cairan cc
10.00 mengandung Natrium
A : Masalah teratasi sebagian
12.10 (kolaborasi dengan dokter) : NS 60
cc P : Evaluasi elektrolit, kaji tanda
klinis hiponatremia
Mengkaji tanda kejang

Mengkaji tanda kejang

Hiperthermia b.d proses penyakit
Jam Implementasi Evaluasi
07.25 Mengkaji saat timbulnya demam : S : -
l.k 2 jam yang lalu
07.30 O : Suhu tubuh 37,4OC
Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6
09.00 A : Masalaha teratasi
Membuka selimut, mematikan
09.00 mesin inkubator, membuka jendela P : -
sirkulasi inkubator
09.00
pemberian antipiretik : Pamol 60
10.25 mg

12.00 Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC

13.30 Mengkaji tanda vital : S : 37,8OC

Mengkaji tanda vital : S : 37,5OC

Tanggal 5 Juni 2001

Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
Jam Implementasi Evaluasi
07.30 Mengkaji tanda-tanda vital : S : Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIB
37,3;P : 38 X/m
07.45 S:-
Mengkaji bersihan jalan nafas :
07.50 sputum (-), stridor(+), ronchii (+) O : lendir pada mulut berkurang
minimal pada lapang basal paru
07.50 Stridor (-) Ronchii grade I pada
Mengatur posisi klien : kepala palang paru
08.00 hiperekstensi, diganjal dengan kain
A : Masalah belum teratasi
08.00 Mengatur posisi klien :
Trendelenburk P : Rencana tetap, dilanjutkan
11.00
Melakukan fibrasi paru dan
11.05 postural drainage

11.10 Melakukan penghisapan lendir

14.00 Mengkaji bersihan jalan nafas :

sputum (-), stridor(-), ronchii (+)
14.00 minimal pada lapang basal paru

Melakukan fibrasi paru dan

postural drainage

Melakukan penghisapan lendir

Mengkaji bersihan jalan nafas :

sputum (-), stridor(-), ronchii (+)
minimal pada lapang basal paru

Melakukan penghisapan lendir

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap
diare

Jam Implementasi Evaluasi

09.00 Mengkaji adanya tanda/gejala S:-
hiponatremia
09.10 O : Na 138 mEq/l
09.15 Mengkaji Intake dan output harian A : Masalah teratasi

Mengkaji hasil laboratorium : Na P : -

138 mEq/l

Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-)

Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II