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ATLAS COLORIDO DE

Marc R. Avram
Sandy Tsao
Zeina Tannous
Mathew M. Avram
ATLAS COLORIDO DE

Marc R. Avram, MD
Clinicai Associate Professor of Dermatology
We ill-Cornell Medical School
Private Practice - 905 Fifth Avenue
New York, New York

Sandy Tsao, MD
Director of Procedural Dermatology
Harvard Medical School
Massachusetts General Hospital, Dermatology Laser and Cosmetic Center
Boston, Massachusetts

Zeina Tannous, MD
Director Mohs/Dermatologic Surgery, Boston VA Medical Center
Assistant in Dermatology, Massachusetts General Hospital, Dermatology, Laser and Cosmetic Center
Associate Program Director for Dermatopathology, Department of Dermatology, Harvard Medical School
lnstructor in Dermatology, Harvard Med ical School
Boston, Massachusetts

Mathew M. Avram, MD, JD


Director
Massachusetts General Hospital, Dermatology, Laser & Cosmetic Center
lnstructor, Harvard Medica l School
Boston, Massachusetts

Versão impressa
desta obra: 2008

AMGH Editora Ltda.


2011
The McGraw·Hill Companies

Atlas Colorido de Dermatologia Estética


ISBN: 978-85-7726-057-7

Nenhuma parte desse livro pode ser reproduzida ou distribuída por quaisquer formas ou meios,
armazenada em uma base de dados ou sistema de busca, sem o consentimento por escrito da ed itora .
Todos os direitos dessa primeira edição em português estão reservados.

Copyright© 2009 para a McGraw-Hill lnteramericana do Brasil Ltda.


Av. Brigadeiro Faria Lima, 201 , 17 andar
São Paulo - SP - CEP 05426- 1000

Copyright© 2009 para McGraw-Hill lnteramericana Editores, S.A. de C.V.


Prol. Paseo de la Reforma 1015 Torre A Piso 17
Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón
México 0 1367, D.F., México

Traduzido da primeira edição de Calor Atlas of Cosmetic Dermatology, copyright© 2007 by the
McGraw-Hil I Com panies, lnc.
ISBNs da edição em inglês
ISBN-13: 978-0-07-143761-5
ISBN-10: 0-07-143761-4

Coordenadora Editorial Revisões Tipográficas


Guacira Simonelli Graça Rozentul, Jussara da Hora, Maria Thereza
Duarte, Solange Cunha
Supervisora de Pré-impressão
Natália Toshiyuki Editoração Eletrônica
Estúd io Castellani
Revisão de Redação
Rejane Lobo Este livro foi impresso em Trade Gothic em corpo 9.
A editora dessa primeira edição em português foi
Sandra Barreto de Carvalho.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

A881 Atlas colorido de dermatologia estética [recurso eletrônico]/


Marc R. Avram ... [et ai.] ; [trad uzido por Carlos Henrique
de Araújo Cosendey, Geraldo Serra]. - Dados eletrônicos.
- Porto Alegre: AMGH, 2011.

Publicado também como livro impresso em 2008.


ISBN 978-85-8055-015-3

1. Medicina. 2. Dermatologia. 3. Estética . 1. Avram, Marc


R.

CDU 611 .77

Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus - CRB 10/2052


REVISÃO TÉCNICA

Tania Ludmila de Assis


Professora Adjunta (Aposentada) da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Rio de Janeiro (U FRJ)
Doutora em Medicina - Área de Concentração: Dermatologia
Faculdade de Medicina da UFRJ

EQU IPE DE TRADUÇÃO

Carlos Henrique Cosendey (médico)


Geraldo Serra (médico)
DEDICATÓRIA

Gostaria de dedicar este livro à minha amada esposa, Robin . Sua beleza, encanto e amor
tornam o dia-a-d ia excitante. Quero agradecer também aos meus irmãos, Eric, Mathew, David,
Louis e Harry, e à minha irmã, Relia, por terem sido sempre tão bons amigos e professores.
Aos meus pais, Maria e Morrell, e aos meus filhos, Robert e Jake - eu amo vocês.

Marc R. Avram, MD

Ao meu marido, Hensin. Você é minha força e minha inspiração. Seu amor, sabedoria e
estímulo me ajudam a perceber que tudo é possível. Você é um maravilhoso esposo, pai,
e meu melhor amigo. Sempre o amarei. Aos meus filhos, Sebastian e Hunter. Seu amor
incondicional, entusiasmo e senso de aventura ajudam-me a lembrar o que realmente é
importante. Vocês iluminam meus dias e enchem minha vida de alegria e amor.
Sandy Tsao, MD

Gostaria de dedicar este livro ao meu amado pai, Salem, e à minha amada mãe,
Jeannette, por seu amor e apoio infinitos. Vocês são a minha inspiração. Gostaria de
agradecer também aos meus irmãos, Michel e Fadi, e às minhas irmãs, Fadia e Roula,
por estarem sempre presentes. Vocês são meus melhores amigos.

Zeina Tannous, MD

Aos meus pais, Morrell e Maria Avram, que me têm dado amor incondicional e apoio
durante toda a minha vida. A Alison, Rachel e Alexander, que são meu coração, alma e
alegria. Finalmente, a Relia, Marc, Eric e David, meus modelos e meus melhores amigos.
Mathew M. Avram, MD, JD
SUMÁRIO

, . ..
P ref ac10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .v11 SECÃO QUATRO: DISTÚRBIOS DOS FOLÍCULOS
PILOSOS

SECÃO UM: FOTOENVELHECIMENTO


Capítulo 14: Padrão masculino de perda de
cabelos ...... .. ..... .. ..... 82
Capítulo 1: Análise da face em envelhecimento . .. 2
Capítulo 15: Padrão feminino de perda de
Capítulo 2: Dermatoeliose . ...... .. ..... .. .. 6 cabelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Capítulo 3: Dermatoeliose, opções de Capítulo 16: Hirsutismo .... .. ..... .. .... 110
preenchimento dos tecidos moles . . . 11
Capítulo 17: Pseudofoliculite .. ..... .. .... 117
Capítulo 4: Dermatoeliose, opções da toxina
botulínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Capítulo 5: Dermatoeliose, opções de SECÃO CINCO: DISTÚRB IOS DA PIGMENTAÇÃO


resurfacing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Capítulo 6: Dermatoeliose, abordagem ao Capítulo 18: Mancha café-com-leite .. .. .... 122


tratamento . .. ...... .. ..... .. . 46
Capítulo 19: Efélides ...... .. ..... .. .... 125
Capítulo 7: Ceratose actínica ..... .. ..... .. . 52
Capítulo 20: Lentigos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Capítulo 8: Dermatocalásia . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Capítulo 21: Melasma ..... .. ..... .. .... 133
Capítulo 9: Poiquilodermia de Civatte . ..... .. . 58
Capítulo 22: Nevo de Ota ... . ...... .. .... 138

Capítulo 23: Hiperpigmentação pós-inflamatória. 141

SECÃO DOIS: DISTÚRBIOS DAS GLÂNDU LAS Capítulo 24: Viti Iigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
SEBÁCEAS

Capítulo 1O: Acne vulgar . . . . . . . . . . . . . . . . . 62


SECÃO SEIS: ALTERAÇÕES VASCULARES
Capítulo 11: Rosácea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Capítulo 25: Angioceratoma . . . . . . . . . . . . . . 150
Capítulo 12: Hiperplasia sebácea . .. ..... .. . 71
Capítulo 26: Angiomas em cereja e
aracneiforme . . . . . . . . . . . . . . . 152

SECÃO TRÊS: DISTÚRB IOS DAS GLÂNDULAS Capítulo 27: Granuloma facial . ...... .. .... 155
ÉCR INAS
Capítulo 28: Hemangioma da lactência . . . . . . 157

Capítulo 13: Hiperidrose .. ...... .. ..... .. . 76 Capítulo 29: Ceratose pilar atrófica ... .. .... 161

V
Capítulo 30: Manchas vinho-do-porto .. . ..... 163 SECÃO NOVE: DISTÚRB IOS INFLAMATÓRIOS

Capítulo 31: Granuloma piogênico .... . ..... 166


Capítulo 48: Líquen plano. . . . . . . . . . . . . . . . 2 26
Capítulo 32: Telangiectasias e veias reticulares e
Capítulo 49: Morféia .. .. ...... . ...... .. . 228
varicosas dos membros inferiores.. 169
Capítulo 50: Psoríase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Capítulo 33: Telangiectasias faciais . . . . . . . . . 174

Capítulo 34: Lagos venosos. . . . . . . . . . . . . . . 179


SECÃO DEZ: DISTÚRBIOS DO TECIDO ADIPOSO
Capítulo 35: Verrugas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Capítulo 51: Ginecomastia ..... . ...... .. . 236

SECÃO SETE: PROLIFERAÇÕES BENIGNAS Capítulo 52: Celulite .. .. ...... . ...... .. . 239

Capítulo 53: Lipodistrofia/lipoatrofia facial


Capítulo 36: Angiofibroma. . . . . . . . . . . . . . . . 186
associadas ao HIV .. . ...... .. . 243
Capítulo 37: Nevo de Becker .. ...... . ..... 189
Capítulo 54: Lipodistrofia ...... . ...... .. . 247
Capítulo 38: Cisto de inclusão epidérmica . . . . 192 Capítulo 55: Estrias (Striae distensae; marcas
do estiramento) .... . ...... .. . 250
Capítulo 39: Nevo epidérmico . . . . . . . . . . . . . 195

Capítulo 40: Lipoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199


SECÃO ONZE: DISTÚRBIOS DA CICATRIZAÇÃO
Capítulo 41: Milium . ..... .. ...... .. .... 202
DAS FERIDAS
Capítulo 42: Neurofibroma . .. ...... .. .... 204
Capítulo 56: Cicatrizes hipertróficas, quelóides
Capítulo 43: Ceratose seborréica ..... .. .... 207 e cicatrizes da acne . ...... .. . 256

Capítulo 44: Siringoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 O

Capítulo 45: Dermatose papulosa negra .. .... 213 SECÃO DOZE: ALTERAÇÕES CUTÂNEAS EXÓGENAS

Capítulo 57: Perfuração da orelha . ...... .. . 264


SECÃO OITO: CARCINOMAS CUTÂNEOS
Capítulo 58: Remoção de tatuagem ...... .. . 265

Capítulo 46: Carcinoma basocelular ... . ..... 218 Capítulo 59: Laceração do lóbulo da orelha .. . 273
,
Capítulo 47: Carcinoma espinocelular . .. .... 220 lndice .... .. ...... .. ...... . ...... .. . 277


VI
,,,.
PREFACIO

Uma revolução tem ocorrido no tratamento dos distúrbios mé- aparência aborreça àqueles que se submetem a esses procedimen-
dicos e estéticos da pele. Em grande parte, isto se deve à disponi- tos. A decisão sobre quando não tratar um paciente talvez seja a
bilidade de procedimentos e tecnologia que prod uzem benefícios mais importante nesta área de atuação.
estéticos evidentes, com poucos efeitos colaterais e um tempo de Com isto em mente, o Atlas Colorido de Dermatologia Estética
afastamento pequeno. Com o advento do laser e das fontes de luz busca fornecer uma visão geral sucinta, porém ampla, da terapia
durante os últimos 20 anos, a melhora estética tornou-se uma ques- estética. Há uma quantidade de ilustrações e gráficos para elucidar
tão de procedimentos rápidos e relativamente indolores. Os trata- a consulta, a conduta, o tratamento, e os efeitos colaterais de inú-
mentos que não a laser, tais como o preenchimento de partes moles meros procedimentos estéticos. Seu formato prático foi concebido
(preenchedores), as injeções de toxina botulínica, a escleroterapia, para o méd ico atarefado ou em treinamento que busca uma referên-
o implante de cabelos e outros também expandiram consideravel- cia rápida e abrangente quanto à abordagem de um paciente com
mente os horizontes desta área da medicina. Esses procedimentos problema estético. A obra também enfatiza as ciladas do tratamento
coincidem com o estilo de vida ativo de muitos pacientes, que bus- a fim de orientar o leitor quanto aos problemas potenciais de certas
cam uma melhora da aparência que não interfira em suas obriga- terapias. Constitui um recurso valioso tanto para o profissional expe-
ções profissionais, sociais ou pessoais. riente quanto para o principiante.
Esses procedimentos, no entanto, não são isentos de efeitos co-
laterais ou de complicações potenciais. Os méd icos que os realiza-
rem sem o treinamento e os conhecimentos adequados seguramen- Marc R. Avram, MD
te conhecerão resultados insatisfatórios, complicações e pacientes Sandy Tsao, MD
irados. Como os pacientes estão em busca de tratamentos eletivos Zeina Tannous, MD
para seu benefício estético, é compreensível que qualquer piora na Mathew M. Avram, MD, JD

Nota da editora
Os nomes dos fármacos que figuram nessa edição obedecem, preferencialmente, aos critérios adotados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), do Ministério
da Saúde.
••
VI 1
AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer a duas pessoas que nos ajudaram intensamente na


elaboração deste livro, o Dr. Rox Anderson e o Dr. Gary Lask. Também gostaríamos
de agradecer ao quadro de funcionários do Dr. Marc Avram e à equipe do
Massachusetts General Hospital Dermatology Laser & Cosmetic Center por
seu árduo trabalho e dedicação na obtenção de fotografias de alta qualidade.

Por fim, gostaríamos igualmente de agradecer aos funcionários da McGraw-Hill


pela ajuda e dedicação na produção deste livro. Somos gratos pelo empenho
que nos possibilitou elaborar este Atlas da melhor maneira possível.
Fotoenvel hec imento
2 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 1 Aná lise da face em envelhecimento

A face constitui a característica fundamental da beleza


humana. Embora vários fatores influenciem a beleza facial,
o processo de envelhecimento é a motivação ma is comum
que induz à intervenção cirúrgica. O envelhecimento é um
processo dinâmico e contín uo. Fatores hereditários e ambien-
tais (p. ex., sol, vento, movimento) são os principais deter-
minantes do envelhecimento. Além disso, o hábito de fumar
pode acelerar tal processo. A medida que uma pessoa
envelhece, podem ser observadas alterações em todos os
compartimentos anatômicos faciais, inclusive na pele, na
gord ura subcutânea, nos músculos e na estrutura óssea.
Uma abordagem sistemática na análise da face em enve-
lhecimento permitirá a seleção de terapias apropriadas,
seguras e eficazes.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
O rej uvenescimento bem-sucedido da face requer uma
compreensão minuciosa das alterações de contorno rela-
cionadas com a idade (envelhecimento de partes moles
subjacentes) e das modificações da textura (envelhecimento
da pele) (Quadros 1.1 e 1.2). A face jovem pode ser dividida
em três zonas: superior, média e inferior, assim como a parte
superior do pescoço.

QUADRO 1.1 • Alterações de contorno relacionadas A ,___


com a idade
Crescente malar
Depressão das bochechas
Formação do sulco nasolabial
Sulco pré-papada
Faixas do platisma
Formação de papada

QUADRO 1.2 • Alterações de textura relacionadas


com a idade
Rugas superficiais e profundas
Distúrbios pigmentares
Formação de telangiectasias
Perda de elasticidade da pele
Ceratoses actínicas

A face superior inclui a fronte, as têmporas e a região perior-


bitária. O envelhecimento resulta no achatamento do arco
frontal, no excesso de pele nas pálpebras, na pseudo-her-
niação de gordura, e na formação de rugas dinâmicas nos
cantos externos. Vincos horizontais desenvolvem-se na pele
da fronte, secundários à contração mantida do músculo fron-
tal, em uma tentativa subconsciente de elevar as sobrance-
lhas caídas. Uma deformidade caracterizada por um sulco
circular se desenvolve entre a bochecha e a pálpebra, com o
afinamento da parte superior da bochecha. Esse sulco é exa-
cerbado por uma deformidade em depressão preexistente. A B
ptose do músculo orbicular do olho pode originar uma proe- Fig. 1.1 A e B Fotoenvelhecimento tipo 1 de G/ogau. Sinais mínimos de enve-
minência malar, designada como crescente malar. lhecimento presentes.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 3

A zona média da face inclui os ossos da bochecha, que


formam uma convexidade contínua, lisa, da pá lpebra até o
lábio. A dobra melolabial representa uma junção lisa, plana,
entre a parte inferior da bochecha e o lábio superior. A face
em envelhecimento resulta de uma migração para baixo do
tecido mole ma lar, acentuando a ossatura da arcada orbitá-
ria. A ptose de gordura da área central da bochecha origina
uma proeminência no sentido externo à dobra melolabial,
formando os sulcos nasolabiais.
A zona inferior da face possui um contorno mandibular
e um ângulo mentocervical bem-definidos. Com o enve-
lhecimento, a ptose do músculo platisma e da gord ura da
bochecha, ao longo da mandíbula, produz "papadas" sobre-
jacentes à linha da mandíbula. A atrofia do tecido mole no
sentido anterior às papadas cria um sulco "pré-papada", o
que acentua a aparência esquelética . A ptose do platisma
na parte superior do pescoço apaga o ângulo mentocervical,
criando faixas no platisma, ou seja, uma deformidade em
"pescoço de peru".
As alterações na textura da face incluem rugas superfi-
ciais e profundas, distúrbios da pigmentação, formação de
telangiectasias, perda de elasticidade da pele e ceratoses
actínicas.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Um plano de tratamento individualizado, projetado para
minimizar o risco cirúrgico, é essencial. O objetivo é um
resultado pós-operatório de aparência jovem e natural. Uma A _ __
estratégia para cada uma das três zonas faciais deve ser
formulada, pois cada região anatômica requer uma conduta
específica.
Uma avaliação sistemática deve incluir o grau de fotoen-
velhecimento, alterações pigmentares, perda de gord ura
subcutânea, alterações da musculatura facial, das estrutu-
ras cartilaginosas e ósseas e perda da elasticidade.

• Classificação de Glogau do
Fotoenvelhec imento - esca la de rugas
Foi elaborada a Classificação de Glogau do Fotoenvelhe-
cimento, que define de maneira ampla as alterações que
podem ser vistas em diferentes idades, com a exposição
cumulativa à luz solar.

Tipo 1 - "sem rugas" (Fig. 1.1)


• Fotoenvelhecimento precoce.
- Alteração pigmentar leve.
- Sem ceratoses.
- Rugas mínimas.
• Idade do(a) paciente: entre 20 e 30 anos.
• Uso mínimo ou nenhum de maq uiagem.

Tipo 2 - "rugas com os movimentos" (Fig. 1.2)


• Fotoenvelhecimento de precoce a moderado.
- Lentigos senis precoces visíveis. B
- Ceratoses palpáveis, mas não-visíveis. Fig. 1.2 A e B Fotoenvelhecimento tipo 2 de Glogau. Linhas finas quase
- Linhas paralelas do sorriso começando a aparecer. invisíveis. Observam-se alterações pigmentares mínimas.
• Idade do(a) paciente: final dos 30 anos ou aos 40.
• Geralmente usa alguma base.
4 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Tipo 3 - "rugas em repouso" (Fig. 1.3)


• Fotoenvelhecimento avançado.
- Discromia evidente, telangiectasia.
- Ceratoses visíveis.
- Rugas mesmo em repouso.
• Idade do(a) paciente: 50 anos ou mais.
• Uso de base pesada, sempre.

Tipo 4 - "somente rugas" (Fig. 1.4)


• Fotoenvelhecimento intenso.
- Cor amarelo-acinzentada da pele [A3].
- Lesões cutâneas pré-malignas.
- Totalmente enrugada, sem pele norma l.
• Idade do(a) paciente: 60 ou 70 anos.
• Não pode usar maquiagem - solidifica-se e racha.

• Alterações pigmentares
Um aspecto vital da avaliação do paciente é a determinação
da resposta da sua pele a doses de luz ultravioleta prod uto-
ras de eritema. A classificação de Fitzpatrick dos tipos de
pele fornece uma forte indicação do potencial para hiperpig-
mentação e hipopigmentação pós-inflamatória, e do poten-
cial para discromia por lesão epidérmica e/ou das papilas
dérmicas (Quadro 1.3).

QUADRO 1.3 • Classificação de Fitzpatrick dos


tipos de pele A

Tipo de pele Cor Reação ao sol


Muito branca Sempre se queima
ou sardenta
11 Branca Geralmente se queima
111 Branca a Algumas vezes se queima
moreno-clara
IV Morena Raramente se queima
V Moreno-escura Muito raramente se queima
VI Negra Nunca se queima

A resposta de um paciente ao tratamento pode ser deter-


minada tanto pela avaliação do grau de fotolesão presente,
como pelo tipo pigmentar da pele. A proporção do risco-
benefício do procedimento diferirá de acordo com os acha-
dos individuais do paciente. Em geral, os pacientes com os
ti pos de pele Ia Ili de Fitzpatrick podem tolerar mais lesões
dérmica e epidérmica, com risco mínimo de discrom ia
residua l. Pacientes com tipos de pele IV e V de Fitzpatrick
têm um alto risco de discromia residual, com lesão de pele
aumentada, o que pode impedir o uso de muitas modalida-
des de tratamento.

• Atrofia da gordura subcutânea


O envelhecimento resulta em um grau significativo de perda
ou de red istribuição da gordura subcutânea, especialmente B
da fronte, fossas tempora is, área perioral, queixo e áreas Fig. 1.3 A e B Fotoenvelhecimento tipo 3 de Glogau. A despigmentação e as
pré-malares. Isto leva a um aspecto esquelético. A restaura- rugas são evidentes.
ção da perda de volume resulta na recuperação do formato
da face para uma aparência mais cheia, mais redonda.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 5

• Alterações da muscu latura facial


O envelhecimento também resulta em atrofia muscular,
contribuindo para a perda de volume. Além disso, as rugas
dinâmicas, que são de origem muscular, freqüentemente
criam um aspecto de expressão zangada, cansada ou enve-
lhecida. A desnervação química seletiva prod uz o relaxa-
mento acentuado dessas linhas.

• Alterações das estruturas ósseas e


carti laginosas e das estruturas de
suporte subjacentes
O envelhecimento resulta na queda e na perda de elastici-
dade dos tecidos. O revestimento, o reposicionamento e a
remoção criteriosa de pele e das partes moles ajudam no
restabelecimento da aparência jovem .
Uma vez que se tenha seguido uma abordagem sistemá-
tica, os quatro "erres" do rejuvenescimento facial - relaxar,
refi/1 (preencher), revestir e resurface - podem ser aplica-
dos, isoladamente ou em combinação, para ajudar a resta-
belecer a aparência mais jovem.

BIBLIOGRAFIA
Davis RE. Facelift and ancillary facial cosmetic surgery A
procedures. ln: Nouri K, Lea l-Nouri S, eds. Techniques in
Dermatologic Surgery. London: Mosby; 2003:333- 344.
Fitzpatrick T. The validity and practicality of sun-reactive
skin types I th rough VI. Arch Dermatol. 1998;124:869-871.
Glogau R. Aesthetic and anatomic analysis of the aging skin.
Semin Cutan Med Surg. September 1996;15(3):134-138.
Montagna W, Carlisle K, Kirchner S. Epiderma/ and Dermal
Histologica/ Markers of Photodamaged Human Facial Skin.
Shelton, CT: Richardson-Vicks; 1988.

Fig. 1.4 A e B Fotoenvelhecimento tipo 4 de Glogau. Rugas extensas e


despigmentação acentuada.
6 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 2 Dermatoel iose

A dermatoeliose resulta da exposição excessiva e/ou pro-


longada da pele à radiação ultravioleta (RUV) . As mani-
festações representam uma resposta polimórfica de vários
componentes da pele, especialmente da epiderme, derme e
do sistema vascular. A gravidade da dermatoeliose depende
da duração e da intensidade da exposição ao sol, da cons-
tituição da cor da pele (tipo cutâneo de Fitzpatrick) e da
capacidade de bronzeamento.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito comum.
Idade: observada mais freqüentemente em pessoas com
mais de 40 anos.
Sexo: ligeira predominância no sexo masculino.
Raça: mais comum em indivíd uos de pele clara (fototipos
cutâ neos I e 11 ); observada menos comumente em indiví-
duos de pele mais escura (fototi pos cutâneos IV a VI).
Fatores precipitantes: exposição crônica ao sol, inclusive inten-
cional, desde a juventude, e ocupacional; trauma; envelheci-
mento cronológico.

PATOGENIA
A luz UVB é a radiação ultravioleta mais lesiva, com a luz
UVA em dose elevada contribuindo ma is significativamente.
Além disso, foi demonstrado que as radiações visíveis e
infravermelhas aumentam a ação da luz UVB.
A maturação anômala da epiderme, com perda de trans-
lucidez, resulta no desenvolvimento de pele seca e áspera,
de comedões e de ceratoses actínicas. A degeneração da
elastina dérmica e do colágeno resulta no aparecimento de
rugas, vincos e dobras. A produção desordenada de mela-
nina causa efélides e lentigos. O melasma e a hiperpigmen-
tação pós-inflamatória são agravados. Irregularidades do
fluxo sanguíneo nas papilas dérmicas resultam na formação
de telangiectasias. A perda de gordura subcutânea provoca
1ipoatrofia.

EXAME FÍSICO
Manifestações clínicas variáveis podem estar presentes, depen-
dendo da gravidade dos achados.
• Epiderme: pele seca e fragilidade cutânea são comuns.
Lentigos, despigmentação, e hipomelanose gutata são
observados. Pode-se notar um aspecto coriáceo. Podem
ocorrer exacerbação do melasma. Ceratoses actínicas são
comuns. Fig. 2.1 Dermatoeliose intensa em uma mulher de 65 anos de idade.
• Derme: rugas superficiais e profundas, que estão presentes Observam-se sulcos superficiais e profundos, despigmentação, telangiecta-
em repouso (rítides estáticas) e com o movimento (rítides sias, formação de papada e pele sem brilho. A cicatriz na ponta do nariz é o
dinâmicas), são proeminentes. Observam-se elastose, com local de um câncer de pele prévio.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 7

a pele semelhante ao crepe, asperezas, pápulas amarelas


e placas. Vêem-se dobras nasolabiais e melolabiais proe-
minentes e formação de papada. Telangiectasia e equimo-
ses superficiais são observadas (Figs. 2.1 e 2.2).
• Unidade pilo-sebácea: comedões periorbitá rios (Favre-
Racouchet) podem se desenvolver.
• Gordura subcutânea: observam-se afinamento dos lábios,
atrofia temporal, face achatada, abaulamento do coxim adi-
poso inferior e perda do aspecto cheio e redondo da face.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A
Xeroderma pigmentoso.

DERMATOPATOLOGIA
Acantose epidérmica com achatamento da junção der-
mepidérmica. Aumento foca l dos melanócitos na camada
basal da epiderme; aumento da formação de melanina.
Fragmentação do colágeno dérmico e da elastina com for-
mação de massas amorfas e aumento dos glicosaminoglica-
nos. Alteração acentuada da microcirculação.

EVOLUÇÃO B
Crônica progressiva . Fig. 2.2 Pele da bochecha direita de uma mulher de 65 anos de idade.
(A) Coloração pela HE mostrando epiderme com padrão normal das cris-
tas interpapilares e ausência de elastose solar. (B) Coloração para tecido
QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA elástico mostrando fibras elásticas finas na derme. Imagem aumentada 100
vezes (as fotografias são cortesia de Thomas Flotte, MD).
• Antecedentes méd icos.
• Uso de med icamentos.
• Ocupação.
• História de exposição ao sol.
• Objetivos do tratamento.
• Proced imentos estéticos e cirúrgicos prévios.

ABORDAGEM
• Prevenção
Deve-se enfatizar a evitação rigorosa de exposição ao sol. Os
pacientes com ocupações ao ar livre, os que participam de
esportes ao ar livre, ou os que continuarão a passar longos
períodos de tempo expostos ao sol após o tratamento devem
ser informados sobre os benefícios limitados dos tratamen-
tos empregados, dada a continuidade da exposição ao sol e
a lesão solar subseqüente.

TRATAMENTO
• Terap ia tóp ica
• Filtro solar tópico com cobertura UVB/UVA.
• Tretinoína tópica aplicada à noite.
8 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Acido a ou ~-hidroxi tópico, aplicado diariamente.


• Hidroquinona tópica, aplicada 1 ou 2 vezes/dia.

Terapia cirúrgica
Uma combinação de terapias pode ser necessá ria para a
obtenção do efeito estético desejado.

• Perda de volume/rítides.
- Preenchimento de tecido mole: utilizado no tratamento
de rítides estáticas, para melhora da lipoatrofia, e como
um tratamento adjuvante para rítides dinâmicas.
- Toxina botulínica : efetiva na melhora de rítides dinâ-
micas e como tratamento coadjuvante para rítides
estáticas.
- Radiofreqüência: utilizada para o enrijecimento da pele. e
• Subcisão: utilizada para suavizar cicatrizes elevadas e
aderentes.

• Fotolesão.
- Resurfacing não-ablativo: utilizado para linhas finas,
telangiectasias e despigmentação. São necessários tra-
tamentos múlti plos, com eficácia clínica variável.
- Resurfacingfracionado a laser: utilizado para a redução
de linhas finas e despigmentação. Aplicável a pacientes
com pele dos fototipos I a V.
- Resurfacing a laser de dióxido de carbono (C0 2)/érbio:
utilizado para a redução de rítides finas e profundas, fla-
cidez da pele e lentigos esparsos. Limitado a ind ivíduos
com pele dos fototipos I e li com despigmentação asso-
ciada limitada.
D
- Laser Érbio:YAG dual-mode: utilizado para a redução de
rítides finas e profundas, lentigos e melasma. Tratamento Fig. 2.2 (Continuação) (C) Pele da bochecha direita de um homem de 77
aplicável a indivíduos com tipos de pele I a 11 1. anos de idade. Coloração pela HE mostrando achatamento das cristas inter-
papilares, elastose solar na derme superficial e vasos sanguíneos proeminen-
- Peeling químico: utilizado para a red ução de despig- tes. (D) Coloração para tecido elástico confirmando a presença de agregados
mentação e de rítides estáticas. O grau de melhora clí- nodulares de material elastótico na derme superficial. Imagem aumentada
nica depende da potência do peeling utilizado. 100 vezes (as fotografias são cortesia de Thomas Flotte, MD).
- Laser rubi Q-switched e laser Nd-YAG Q-switched: utili-
zados para a redução de lentigos. (Fig. 2.3 A e B)
- Dermoabrasão: semelhante ao laser de C02 . Li mitada
a indivíduos com pele dos fototi pos I e li, com despig-
mentação associada limitada. As pa rtículas em aeros-
sol prod uzidas durante o procedimento, a quantidade
de sangue gerada por ele e a existência de tratamentos
alternativos eficazes têm reduzido o uso desta técnica.

• Telangiectasia.
- Luz pulsada intensa : utilizada para tratamento livre de
púrpura. Dispositivo não-seletivo. Muito eficaz para telan-
giectasias finas. Geralmente são necessários tratamentos
múltiplos.
- Laser de corante pulsado: permite observar seletiva-
mente vasos faciais pequenos e grandes. A púrpura
pós-operatória, que dura de 12 a 14 dias, é indesejável
para a maioria dos pacientes.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 9

- Terapia fotodinâmica: utilizada para a redução de


ceratoses ativas, rítides estáticas e despigmentação
(Fig. 2.4 A e B).
- Eletrocauterização: pode ser empregada em lesões iso-
ladas com eficácia. Um risco aumentado de formação
de cicatriz limita sua aplicação, considerando-se as
terapias alternativas atuais.

CILADAS A EVITAR
• Os pacientes com fotolesão extensa podem necessitar de
tratamentos múltiplos para maior benefício da terapia.
Abordar as metas do tratamento de cada paciente e enfa-
tizar seus possíveis resultados aumentarão a satisfação do
paciente.
• Os pacientes com lesão actínica extensa da face e do
tronco podem ter linhas de demarcação significativas entre
a pele tratada e a não-tratada, as quais, para o paciente,
podem parecer esteticamente ma is incômodas do que a
lesão actínica. Um grande cuidado na seleção do paciente
e do tratamento minimizará este risco. Os pacientes
devem estar cientes de que algum grau de hipopigmenta-
ção pode ser observado, em comparação com a pele com
lesão actínica não-tratada.
• A continuação da exposição ao sol depois do tratamento A
pode resultar em um retorno rápido da despigmentação
e da lesão actínica . Os pacientes devem ter consciência
dessa probabilidade e da necessidade de fotoproteção
estrita.

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2001;3:165-169. (B) Dois dias depois da terapia fotodinâmica com ácido aminolevulínico
tópico e laser de corante pulsado. O edema, o eritema e as crostas regredi-
ram em 1 semana.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 11

Dermatoel iose, opções de preench imento


dos tecidos moles

MECANISMO DE AÇÃO
Uso de um produto sintético ou biológico, ou de reestru-
turação cirúrgica, para a reposição da perda de volume e
correção das imperfeições dérmicas, subcutâneas e mus-
culares que resultam de tra umatismos, defeitos cirúrgicos,
condições de lipoatrofia, fotoenvelhecimento ou envelheci-
mento cronológico.

QUADRO 3.1 • Agentes preenchedores comumente usados

Aprovado Teste cutâneo


Nome Composição pelo FDA necessário Duração
Alloderm (Life Cell Corp., Branchburg, NJ; Enxerto dérmico alogênico de cadáver Sim Não 1 a 2 anos
Obaji Medical, Chicago, 1L) humano, processado, acelular
Artecoll (Canderm Pharma, lnc., Quebec, Colágeno bovino com pérolas de Não Sim Permanente
Canadá; Medical lnternational BV, Breda, poli(metilmetacrilato)
Holanda)
Captique™ (lnamed Corp, Acido hialurônico estabilizado Sim Não 4 a 6 meses
Santa Mônica, CA) não-an ima l (NASHA) derivado
de vegetal
Cosmoderm™, Cosmoplast™ (Advanced Colágeno humano recombinante Sim Não 4 a 6 meses
Tissue Sciences, San Diego, CA; lnamed
Corp., Santa Bárbara, CA)
Cymetra Life Cell Corp., Tecido cadavérico humano Não 4 a 6 meses
Branchburg, NJ; Obaji Medical, liofilizado, processado, acelular
Ch icago, IL
Fascian (Fascia Biomaterials, Fáscia lata cadavérica humana, Não 3 a 4 meses
Beverly Hills, CA) particulada, preservada
Gordura, subcutâneo Autóloga N/A Não 9 a 12 meses
Hylaform® (Biomatrix lnc., Ridgefield, NJ; Acido hialurônico derivado de cristas Sim Não 4 a 6 meses
lnamed Corp., Santa Mônica, CA) de aves domésticas
lsolagen (lsolagen lnc., Houston, TX) Fibroblastos autólogos Sim Não 1 a 2 anos
JuvedermTM (Allergan, lnc., lrvine, CA) Acido hialurônico estabilizado Sim Não 6 a 9 meses
não-an ima l (NASHA) derivado
de fermentação bacteriana
Restylane™ (Q-Med AB, Suécia; Acido hialurônico estabilizado Sim Não 6 a 9 meses
Medieis, Phoenix, AZ) não-an ima l (NASHA) derivado
de fermentação bacteriana
Silikone-1000, Adatosil-5000 Silicone Não Não Permanente
(Dow-Corning, Midland, MI)
Softform (McGhan Medical, Santa Goretex N/A Não Permanente
Bárbara, CA)
Sculptra™ (Biotech lndustry, SA, Acido poli-L-láctico liofilizado Sim Não 1 a 2 anos
Luxemburgo; Dermik, Berwyn, PA)
Zyderm®, Zyplast® (lnamed Corp., Colágeno bovino Sim Sim 3 a 4 meses
Santa Bárbara, CA)
12 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

PREENCHEDOR IDEAL (Quadro 3.1)


• Biocompatível.
• Não-imunogênico.
• Não-carcinogênico, não-teratogênico.
• Não-reabsorvível.
• Não-migratório.
• Barato.
• Facilmente obtido e estocado.
• Fácil de administrar.
• Proporciona resultados estéticos benéficos reprodutíveis.
• Aprovado pelo FDA se não for autólogo.
• Demonstra utilidade para múltiplos propósitos.
• Nenhum efeito colateral.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
• Identificar o paciente e a região de tratamento apropriados.
- Antecedentes médicos significativos, inclusive história
de sangramento e distúrbios da coagulação; formação de
quelóides; existência de alergias a fármacos; estado
de imunodepressão.
- Uso atual de medicamentos; uso pregresso ou atual de
isotreti noína.
- Intervenções cirúrgicas no passado, ano e resposta ao
tratamento.
- Avaliação clínica para determinar se as áreas desejadas
de tratamento são passíveis de correção; delinear irre-
gularidades estruturais na linha de base. Fig. 3. 1 Massageador utilizado durante a colocação de preenchedor para
- Verificar os medicamentos que devem ser evitados nos minimizar o desconforto do tratamento.
10 dias anteriores à cirurgia, quando for seguro do ponto
de vista médico, incluindo o ácido acetilsalicílico, antiin-
flamatórios não-esteróides, suplementos de vitamina E,
erva-de-são-joão, e outros fitoterápicos que tenham efeito
anticoagulante.
• Discutir os riscos e os benefícios do tratamento.
- Reação alérgica, localizada ou sistêmica.
- Desconforto durante o procedimento e no pós-operatório.
- Edema pós-operatório.
- Equimoses pós-operatórias.
- Formação de cicatriz.
- Infecção.
- Preenchimento incompleto.
- Contorno/textura irregular.
• Identificar as contra-indicações ao tratamento.
- Infecção ativa no local do tratamento.
- Cicatrizes não-distensíveis, rígidas ou tipo "fura-gelo".
- Formação extensa de papadas, dobras e sulcos proemi-
nentes.
- Distúrbio subjacente do tecido conjuntivo.
- Doença imunológica.
- Reação alérgica prévia relacionada com preenchedor/ Fig. 3.2 Achados clínicos depois da aplicação de EMLA à pele. O branquea-
teste cutâneo positivo para preenchedor. mento esperado dura de 2 a 3 h, aproximadamente, após a aplicação.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 13

- Uso de isotretinoína nos 6 a 12 meses precedentes.


- Gravidez.
Derme
- Expectativas irrea is.
• Delinear o resultado previsto e as limitações do tratamento. Epiderme
- Duração da correção.
- Período pós-operatório de recuperação. Nível dos preenchedores •

dérmicos superficiais
- Procedência do preenchedor.
- Custo. Nível dos preenchedores
dérmicos médios - -~~----'.~

TESTE CUTÂNEO (QUANDO APLICÁVEL) Nível dos preenchedores


dérmicos profundos -..;.-- -__,;;~- - - i -
• Aplicação do teste inicial - dois testes cutâneos são reco-
mendáveis.
Nível dos preenchedores
- Injetado, como a tuberculina, na face volar do ante- su bdérmicos - - - - -----==---,,=--- - - -::,..
braço.
- Período de observação de 4 semanas para o primeiro Gordura
teste.
Fig. 3.3 Profundidades recomendadas para injeção de preenchedor (Adapta-
- Repetir o teste cutâneo no antebraço oposto. do de Keyvan N, Susana L-K, eds. Techniques in Dermatologic Surgery. Reino
- Período de observação de 2 semanas para o segundo Unido: Mosby; 2003).
teste.
• Aplicação de um teste repetido - recomendado um só
teste.
- Para pacientes jovens que já receberam tratamento por
outro méd ico, ou pacientes que não tenham sido trata-
dos por ma is de 1 ano.
- Recomendado o período de observação de 2 semanas.
• Reação positiva ao preenchedor.
- Edema, enduração, dor, ou eritema, que persiste ou
ocorre 6 h ou mais após a aplicação do teste.
- Um teste cutâneo positivo constitui uma contra-indica-
ção absoluta ao uso do preenchedor.

ANESTESIA
• Conversar, segurar a mão e massagem com vibrador A
próxima ao local do tratamento são úteis para distrair o
paciente (Fig. 3.1).
• A anestesia tópica pode ser utilizada para o tratamento
de pequenas áreas. Os agentes comumente empre-
gados inclu em Betaca ine Enha nced Gel (Canderm,
Quebec, Ca nadá), Betaca ine Plus (Ca nderm, Quebec,
Ca nadá) , LMX4 e 5 (Ferndale Labs, Fernda le, MI), EMLA
(AstraZeneca, Boston, MA) e gelo (Fig. 3.2).
• Bloq ueios nervosos regionais são facilmente administra-
dos antes do tratamento.
• A anestesia tumescente localizada é utilizada para lipoas-
piração com transferência de gordura autóloga.
• A anestesia por infiltração deve ser evitada pa ra prevenir a
distorção dos tecidos no local do tratamento.

B
MEDICAÇÕES PARA OS PROCEDIMENTOS
Fig. 3.4 (A) Dobras nasolabiais e melolabiais proeminentes antes da trans-
• Valtrex 500 mg 2 vezes/dia durante 7 dias, iniciado 1 dia ferência de gordura autóloga. (B) Suavização das dobras depois da transfe-
antes do procedimento, para pacientes com história de her- rência de gordura autóloga, em um total de 20 cc, aplicadas nos locais de
pesvírus simples no local do tratamento, ou próximo a ele. tratamento.
14 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Keflex 500 mg 2 vezes/dia durante 7 dias, iniciado 1 dia


antes do procedimento para os pacientes submetidos a
transferência de gordura autóloga ou implantação de
Goretex.
• Diazepam 5 a 10 mg, pode ser administrado a pacientes
ansiosos 30 min antes do procedimento.

NÍVEL DE INJEÇÃO (Fig. 3.3)


• Derme superficial: linhas finas; preenchimento do bordo
vermelhão dos lábios.
Zyderm 1, li; Cosmoderm 1, li; Restylane Fine Line; Hylaform
Fine Line.
• Derme média a profunda: rugas superficiais ou modera-
A
das, cicatrizes e imperfeições; preenchimento dos lábios.
Zyderm 11 , Zyplast; Cosmoderm li, Cosmoplast; Restylane;
Hylaform; Juvederm; Captique.
• Derme profunda, gordura subcutânea e músculo; defeitos
e rítides mais substanciais e mais profundos (Fig. 3.4).
Perlane; Hylaform Plus; Sculptra; transferência de gordura
autóloga; Goretex, Juvederm.

• Combinação de derme, tecido subcutâneo e músculo: os


defeitos com um componente superficial e um profundo
utilizam tanto um fixador superficial como um profundo para
um preenchimento ótimo (Fig. 3.5).

TÉCNICA DE INJEÇÃO (Fig. 3.8)


• Punção seriada: punções a intervalos reduzidos, criadas
ao longo de linhas e dobras (Fig. 3.6).
B
• Técnica linear: injeção do preenchedor enquanto se retira
a agulha ao longo do comprimento do defeito facial, como Fig. 3.5 (A) Lipoatrofia facial com "aspecto de bochecha afundada", antes
um fio contínuo de material (Fig. 3.7). do tratamento com Cymetra. (B) Melhora do volume da bochecha após trata-
mento com Cymetra, volume total de 2,0 cc.
• Técn ica em leque: semelhante à linear. A direção da
agulha é modificada continuamente, sem reti rar sua
ponta. Ütil para com issuras orais e dobras nasolabiais
superiores .
• Linhas cruzadas: semelhante à técnica linear. O material é
injetado em ângulos retos às primeiras injeções. Ütil para
dar formato aos contornos faciais.

GRAU DE CORREÇÃO
Depende do preenchedor utilizado. Em geral, o excesso de
correção não é recomendado. O erro técnico ma is com um é
a correção insuficiente.

DURAÇÃO DA CORREÇÃO
Depende do material implantado, da técnica de implanta-
ção e da quantidade implantada, do tipo de defeito, e das
tensões mecânicas nos locais de implantação. Fig. 3.6 Método de injeção por punção seriada.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 15

REAÇÕES ADVERSAS
Por hipersensibilidade
• Eritema e edema prolongados nos locais da injeção.
• Formação de cisto/abscesso - de longa duração; pode
persistir por mais de 2 a 3 anos.
• Formação de granuloma .
• Anafilaxia.

Sem hipersens ibilidade


• Equimoses.
• Infecção - inclui reativação do herpesvírus simples e
infecção bacteriana.
• Necrose - devido a comprometimento vascular no local
do tratamento.
• Perda parcial da visão - devido a comprometimento vas- Fig. 3.7 Método de injeção linear.
cular no local do tratamento.
• Ulceração.

Complicações da técn ica


• Textura irregular - devido a falta de uniformidade na apli-
cação da injeção.
• Formação de pérolas - devido a injeção excessivamente
superficial (Fig. 3.9).
• Rejeição do implante - devido a injeção excessivamente
superficial.
\ (

( "\..___rj
)

DICAS PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO


.v
• Com preenchedores, os locais de tratamento afetados devem
ser completamente ocupados, a fim de assegurar um preen-
fj <-??> ~
chimento integral, uniforme. A correção insuficiente levará a
um preenchimento inadequado e à insatisfação do paciente.
Com preenchedores temporários, isto é obtido no primeiro
tratamento. Os preenchedores permanentes requerem trata-
mentos repetidos para a correção completa.
• Com preenchedores temporários, os pacientes devem com-
preender que a resposta ao tratamento é variável e pode
durar menos ou mais do que o tempo médio esperado.
Com o tempo, será necessário repetir o tratamento. )
• As expectativas do paciente devem ser contidas para mini-
mizar esperanças não-realísticas sobre os benefícios do
preenchedor. Os pacientes devem ter consciência de que
o objetivo final do tratamento é uma suavização das áreas
afetadas.
• A formação de pérolas no pós-operatório responde, geral-
mente, à massagem localizada em 5 a 7 dias. A formação
de pérolas persistentes pode ser corrigida pela injeção de
2 mg!mf de acetonato de triancinolona na pérola, ou pela
extração do preenchedor através de uma incisão com uma
lâmina 11.
• Uma ava liação pré-operatória rigorosa é necessária, para
garantir que não haja contra-indicações ao uso do preen- Fig. 3.8 Técnicas de injeção. A. Técnica linear. 8. Técnica de punção seria-
chedor, especialmente quando preenchedores permanen- da. (Adaptado de Keyvan N, Susana L-K, eds. Techniques in Dermatologic
tes são utilizados. Surgery. Reino Unido: Mosby; 2003).
16 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

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Fig. 3.9 Formação de pérolas pelo preenchedor devido a colocação exces-


sivamente superficial.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 17

CAPÍTULO 4 Dermatoeliose, opções da toxina botu lín ica

FARMACOLOGIA
Toxina produzida pela bactéria C/ostridium botulinum. Exis-
tem sete sorotipos, designados como A, B, C, D, E, F e G.
Cada um é uma protease, com uma cadeia leve ligada a
uma cadeia pesada por uma ponte dissulfeto.
Cada sorotipo é distinto do ponto de vista antigênico. As
toxinas botulínicas A (BTX-A), B (BTX-B) e F são as úni-
cas cujos sorotipos estão disponíveis para uso clínico atual-
mente (Quadro 4. 1).

QUADRO 4.1 • Preparações de toxina botulínica


Unidades de toxina/ Equivalentes de
li po frasco dosagem Diluição
Botox (Allergan lnc., 100 U de pó 1 U de Botox = 4 U Média de 1 a 4 m.e em soro
lrvine, CA) - tipo A liofilizado de Dysport fisiológico sem preservativo
ou preservado
Dysport (lpsen 500 U de pó 1 U de Botox = 4 U Média de 2,5 m.e em soro
Limited, Berkshire, liofilizado de Dysport fisiológico sem preservativo
UK) - tipo A ou preservado
Myobloc (Elan Solução aquosa Não estabelecida Pode ser usada na sua
Pharmaceuticals, com 5.000 U/m.e adequadamente apresentação ou diluída
San Francisco, CA) para uso estético em soro fisiológico
- tipo B

MECANISMO DE AÇÃO
Inibição da liberação de acetilcolina na junção neuromus-
cular, resultando em paralisia muscular flácida. A ligação
ao local receptor é mediada pela porção cadeia pesada da
toxina, específica para o sorotipo da toxina e irreversível.
Uma vez ocorrida a ligação, o complexo receptor-neuroto-
xina é internalizado à terminação nervosa, e a cadeia leve
da toxina atua como uma protease, para clivar ligações pro-
téicas peptídicas na sinapse, necessárias para a formação
de acetilcolina. O alvo da BTX-A é a proteína de 25 kDA,
SNAP-25, associada ao sinaptossomo. BTX-B e BTX-E cli-
vam a proteína da membrana associada à vesícula, sinap-
tobrevina.

DILUIÇÃO
A BTX-A é estocada em ampolas liofilizadas. Ela pode ser
reconstituída em solução sa lina preservada ou em solução
salina sem preservativo. As diluições variam conforme a pre-
ferência do médico e sua experiência com BTX. Em média,
uma diluiçãovaria de 1 m.e (10 U/0, 1 cc) a 4 m.e (2,5 U/0, 1 cc) .
Dysport diluída a 2,5 m.e atingirá uma concentração de
20 U/0, 1 cc. O volume injetado deve ser suficientemente
pequeno para fornecer administração rigorosa da toxina,
sem um efeito de volume excessivo, ou aporte da toxina à
18 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

musculatura circundante, que não os músculos visados. O


volume deve ser suficientemente grande para permitir inje-
ção precisa dentro dos músculos-alvo. Músculo
prócero - - ----~

CONTRA-1 NDICAÇÕES Músculo_


frontal
])\ ~ ~-~{ Músculo
~ e'½---+-- corrugador
• Absolutas ~

Músculo Músculo orbicular


• Doença neuromuscular subjacente.
nasal --t--r-1:~ ~ ----.~ ·~~
~ -+-r-+-- do olho
• Gravidez/amamentação - gravidez da categoria C.
Músculo - rt-~ ~'=::t l"-:Jr-t.:.. .,. . . . ,1--+-- Músculo zigomático
• Expectativas não-realísticas do paciente. levantador menor
do lábio 7'-- r_ _ Músculo zigomático
superior e maior
• Re lativas asa do nariz
• Uso de bloqueadores dos canais de cálcio - podem
potencializar o efeito.
• Uso de antibióticos aminoglicosídios - podem potenciali-
zar o efeito. Músculo levantador
\ superior
• Pacientes que dependem da expressão facial para seu
sustento (p. ex., atores) .
• Ptose palpebral proeminente ou ectrópio.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Fig. 4.1 Ilustração anatômica da musculatura facial superior e média.

• As expectativas do paciente devem ser definidas e com-


paradas com os resultados esperados do tratamento.
• Antecedentes méd icos do paciente.
• História e resultado de tratamento prévio.
• Avaliação clínica .
• Determinar a localização e a extensão do comprometi-
mento do local de tratamento.
• Documentar as assimetrias observadas; presença de ptose/
flacidez palpebral.

• Teste do restabelecimento rápido


(snap back) da pálpebra inferior
para ava liar a flacidez da mesma X-- x----X X
Segurar a parte média da pálpebra inferior entre o ind icador -------------~--~--
e o polegar, e puxá-la para frente e para baixo. Então, soltá- tlffr~
la, permitindo que ela salte de volta de encontro ao globo
ocular. Um retorno rápido ao estado normal indica flacidez
mínima. Neste caso, a aplicação de Botox pode ser bené-
fica . Um retorno lento indica flacidez significativa. Não se
deve usar Botox nesses pacientes, pois pode haver acentua-
ção das linhas já existentes. Fig. 4.2 Locais aproximados de injeção para a fronte.

PROCEDIMENTO
• Obter o consentimento do paciente.
• Tirar fotografias pré-operatórias, com os grupos muscula-
res-alvo em repouso e contraídos.
• Colocar o paciente em posição ereta.
• Limpar as áreas a serem tratadas com álcool.
• Administrar as injeções.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 19

GRUPOS MUSCULARES
É necessário o conhecimento minucioso da musculatura e
da anatomia faciais, para o uso e a administração adeq ua-
dos da toxina botulínica (Fig. 4.1).

• Testa - músculo frontal


(Figs. 4.2 e 4.3)
Inserção: origina-se na gálea óssea frontal, e se insere nas
fibras do prócero, corrugador e orbicular do olho.
Função: oposição aos músculos depressores do complexo
da glabela e sobrancelhas para eleva r as sobrancelhas e a
fronte.
Linhas notadas: linhas horizontais através da fronte. A
Técnica de injeção: 2 a 3 unidades (U) adicionadas a inter-
valos de 1,5 cm através do meio da testa, a um mínimo de
2 cm acima da parte superior das sobrancelhas.
Dose injetada: em méd ia, 17,5 a 20 U.
Evitar:
• Excesso de tratamento desse músculo; a função depres-
sora não-oposta resultará em perda da expressão facial
superior, uma aparência "cansada", ptose da testa e risco
de ptose dos supercíl ios.
• Tratamento desse músculo se o frontal estiver apoiando
uma ptose da pálpebra superior.
• Injeção demasiadamente próxima da pa rte média da arca-
da orbitária; a difusão da toxina através do septo orbital
para os músculos levantadores das pálpebras superiores
e orbiculares pode levar a diplopia. B
Fig. 4.3 (A) Linhas da fronte antes do tratamento com BTX-A. (B) Linhas da
fronte 1 mês depois do tratamento com BTX-A.
• Complexo da glabela - os músculos
corrugadores dos supercílios, prócero,
orbicu lar med iano do olho e frontal
(Figs. 4.4 a 4. 5)
Inserção: origina-se na porção nasal do osso frontal, e se
estende no sentido lateral e para cima, para se inserir no
terço médio da sobrancelha.
Função: opõe-se aos músculos levantadores do frontal, para
adução das sobrancelhas e movimento medial e para baixo
das sobrancelhas.
Linhas notadas: linhas de franzimento; aspecto "zangado"
ou "preocupado".
Técnica de injeção: as mulheres têm sobrancelhas arquea- X X
das; os homens as têm mais planas ou horizontais; a técnica
é adaptada para acompanhar o formato da sobrancelha. 5 a
10 U no prócero; 4 a 6 U nas arcadas inferior e superior dos
.,..--~l)'i X )
... •
1(X ... .
,,r~f,i,~~

.
corrugadores; 2 a 3 U na porção medial do orbicular do olho. .
Dose injetada: 22 a 40 U (a depender da massa muscular). ~) l

Evitar:
A ..• .
• Subtratamento dessa região.
• Tratamento concomitante da fronte, se for observada uma Fig. 4.4 Locais aproximados de injeção para as linhas de franzimento da
expressão pesada na testa. glabela. (A) Fronte feminina.
20 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Região periorbitária - orbicular do


oIho (Figs. 4. 6 e 4. 7)
X X
Inserção: circula a região periorbitária e se insere nos ten- X
dões dos cantos interno e externo, assim como nas fibras
dos músculos frontal, prócero e corrugadores dos super-
~~~~ x ) ~X ,i(~-';?':~
cílios.
Função: fechamento forçado dos olhos e depressão das ~ } (~
sobrancelhas e pálpebras.
B
Linhas notadas: linhas dos cantos externos; "pés-de-galinha".
Fig. 4.4 (Continuação.) (B) Fronte masculina.
Técnica de injeção: 3 a 5 U são injetadas em três pontos em
uma linha vertical a 1 cm do canto externo; se for observada
uma resposta intensa ao teste snap back, 2 a 4 U podem
ser aplicadas 3 cm abaixo da linha médio-pupilar.
Dose injetada: 22 a 38 U.
Evitar:
• Injeção na região infra-orbitária se for observada uma res-
posta retardada no teste snap back; pode desenvolver-se
ectrópio do olho injetado.
• Hipertratamento dessa área; fechamento inadequado do
olho, ptoses da sobrancelha ou palpebral podem ocorrer.
• Uma injeção apontada muito para baixo nas rugas perior-
bitárias inferiores. Pode-se observar enfraquecimento dos
músculos levantadores do lábio superior, com o lábio
superior caído e um sorriso anormal.

• Ra iz nasa l superior (Fig. 4 .8)


Inserção. circula a região periorbitária e se insere nos tendões
dos cantos interno e externo, assim como nas fibras dos mús-
culos frontal, prócero e corrugadores dos supercílios.
Função: enrugamento nasal.
Linhas notadas: rítides em leque da porção superior do
nariz; "linhas de coelhinho".
Técnica de injeção: 2 a 4 U são injetadas em cada parede
lateral nasal, na arcada do nasal superior, onde ele atra-
vessa o dorso do nariz. A
Dose injetada: 4 a 8 U.
Evitar: injeção no vinco nasofacial superior pode resultar em
ptose do lábio.
O uso da toxina botulínica na zona inferior da face tem be-
nefícios mínimos. Outras modalidades de tratamento têm
maior probabilidade de ser benéficas, com menor potencial
de efeitos colaterais. Um conhecimento sólido da anatom ia
da zona inferior da face e do pescoço é decisivo para a loca-
lização das injeções (Fig. 4.9).

• Dobra nasolabial (Fig. 4.10)


É crucial avaliar o benefício limitado da BTX-A nessa área
em comparação com o risco aumentado de complicações.
Agentes preenchedores podem proporcionar um benefício
B
maior com menos efeitos colaterais.
Inserção: resulta de flacidez da pele, ptose gravitacional, e Fig. 4.5 (A) Complexo da glabela antes da injeção de BTX-A e (B) 3 sema-
perda de gordura subcutânea sobrejacente à ligação cutânea nas depois da injeção de BTX-A.
Seção 1: Fotoenve lhecimento 1 21

nos músculos zigomáticos maior e menor, levantador do


lábio superior e levantador do lábio superior e asa do nariz.
Função: associada a movimentos da boca e dos lábios.
Linhas notadas: sulco proeminente, porção medial da bo- ...
• • •• •
checha . \' .• ••

X
Técnica de injeção: l a 2 U injetadas na porção superior da ' X ~) (
X
dobra nasolabial, 2 a 3 mm no sentido externo a sua inser-
X ·'
ção no nariz.
Dose injetada: 2 a 4 U.
.••.· X )
Evitar:
Fig. 4.6 Locais aproximados de injeção para linhas periorbitárias.
• Relaxamento completo dessa área; pode ocorrer ptose
do lábio superior, criando uma expressão de aparência
tristonha.
• Para lisia não-uniforme; pode ser visto um sorriso assimé-
trico ou um lábio desproporcional.

• Região perioral - orbicular da boca


com contribuição de fibras dos músculos
bucinador, can ino e triangular; depressor
dos ângulos da boca (DAB); músculo
menton iano (Figs. 4.11 a 4.13)
Inserção: o orbicular da boca origina-se da borda alveolar
do maxilar, correndo em circunferência em torno da boca
para as ligações cutâneas sobrejacentes; o DAB surge da
linha oblíqua mandibular, inserindo-se no ângulo da boca .
Ele tem continuidade com o músculo platisma; o músculo
mentoniano origina-se da fossa incisiva mand ibular e desce
para uma inserção cutânea.
Função: oposição e protrusão dos lábios; depressão do
ângulo da boca; protrusão do lábio inferior e formação de
covinha no queixo.
Linhas notadas: rítides superficiais e profundas, nos lábios
superior e inferior; dobras angulares proeminentes; "apa-
rência tristonha"; enrugamento do queixo.
Técnica de injeção-. 0,5 a 1,0 U injetada 2 a 3 mm acima da
comissura labial, em quatro áreas de cada lábio, superior e A
inferior; 1 a 2 U injetadas na interseção de uma linha dese-
nhada da dobra nasolabial a uma área 1 cm acima do ângulo
da mandíbula; 5 a 10 U no meio da parte inferior do queixo
Dose injetada: 4 a 8 U para os lábios superior e inferior; 2 a
4 U para o DAB; 5 a 10 U para o músculo mentoniano
Evitar:
• Hipertratamento dessa área; podem resultar em dificulda-
des da fala, sorriso assimétrico, incapacidade de fechar a
boca e expressões faciais alteradas.
• Injeções profundas; risco aumentado de efeitos colaterais.
• Injeção muito alta para o DAB; pode-se desenvolver inca-
pacidade de elevar o canto da boca.

• Pescoço - comp lexo do músculo


platisma (Fig. 4.14) B

Inserção: origina-se na fáscia da parte superior dos múscu- Fig. 4.7 (A) Linhas periorbitárias antes do tratamento com BTX-A. (B) Linhas
los grande peitoral e deltóide, e prossegue para cima e no periorbitárias 6 semanas após tratamento com BTX-A.
22 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

sentido medial, ao longo dos lados do pescoço. As fibras


inserem-se na mandíbula, no tecido subcutâneo da área
inferior da face, no músculo perioral e na pele.
Função: an imação facial; depressão da parte inferior do
queixo; depressão do lábio inferior. ~\~~))/ (,{ij~~~
Linhas notadas: enrugamento do pescoço; fa ixas centrais. . .. • • •••

\\ •• . •
Técnica de injeção: 2 a 5 U da porção superior à inferior .•
de cada faixa do platisma, a intervalos de 1 a 1,5 cm, com
1
~ ) t
os dentes do paciente rilhados, para contrair o músculo
durante a injeção.
Dose injetada: 20 a 100 U. Fig. 4.8 Locais aproximados de injeção para rítides da porção superior da
Evitar: uma injeção profunda demais; fraqueza do pescoço, raiz nasal.
fraqueza da musculatura laringiana, ou disfagia podem se
desenvolver.

COMPLICAÇÕES
• Ptose palpebral.
• Ptose de sobrancelha.
• Equimoses.
• Cefaléia.
• Desnervação química incompleta ou assimétrica.
• Resistência a anticorpos.

BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO
A recuperação da paralisia por BTX-A geralmente começa 3
a 4 meses após a injeção. Os pacientes que recebem, roti-
neiramente, BTX-A, observam que o tempo de recuperação
estende-se por 4 a 6 meses além desse período. Os efeitos
colaterais, inclusive ptose palpebral e de sobrancelhas, e Músculo levantador do lábio
equimoses, geralmente se resolvem 2 a 3 semanas após o superior e da asa do ,,n,:ar~iz:::::::====:::::::::~
.1n lCIO.
' . _,., Aponeurose epicran iana
_____..,,__ (gálea aponeurótica)
Múscu lo auricu lofrontal
Múscu lo auricu lar
DICAS PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO superior
Múscu lo auricu lar
• Pacientes com anticorpos neutralizadores conhecidos anterior
contra Botox-A podem responder a Myobloc, dada a falta
Múscu lo zigomático
de reatividade cruzada significativa entre as duas toxinas. ,,.......".,,,. maior
• Os pacientes devem ser informados de que o benefí- Fáscia parotideo-
cio máximo do Botox pode levar até 4 semanas para se massetérica
Músculo
desenvolver. levantador do
• Su lcos profundos só responderão parcialmente ao trata- lábio superior t--7'~ ~ ~~:3,z~~-~-~/~ f1
~:?r:
M~Ú'SCUIO orbicu lar da boca
mento botulínico. Uma terapia de combinação com uma ~ L---1, Músculo depressor dos
ângu los da boca
substância preenchedora pode proporcionar resultado clí-
~ f---r- Músculo depressor do
nico final melhor. Músculo lábio inferior
• Deve-se enfatizar para os pacientes que apenas um tra- zigomático ~-------;,.---,....____.,- Múseu Io menton ia no
tamento botulínico pode não ser completamente eficaz menor
t--'r-\--~ Músculo platisma
na eliminação de todas as linhas e rugas. Da mesma
maneira, deve-se explicar que a paralisia muscular com-
\
pleta pode não produzir a melhora clínica máxima, e que
algum movimento muscular residual é o objetivo do trata-
mento. Fig. 4.9 Ilustração anatômica da musculatura da zona inferior da face e do
pescoço.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 23

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Fig. 4. 11 Locais aproximados de injeção para os músculos periorais.


24 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

(_~_)
.. .
.• ..•
. .
.• •.

X X
1cm 1cm

Fig. 4 .12 Locais aproximados de injeção para o músculo depressor dos


ângulos da boca.

. .
..•. •.•

Fig. 4.13 Local aproximado de injeção para o músculo mentoniano.

(_~_)
.. ..
.• .•.
• •

XX XX
X X XX
X X X
X X

Fig. 4.14 Locais aproximados de injeção para o complexo do músculo


platisma.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 25

CAPÍTULO 5 Dermatoel iose, opções de resurfacing

RESURFAC/NG POR LASER


NÃO-ABLATIVO
• Indicações
Para melhorar as linhas finas, red uzir o mosqueamento
facial e as telangiectasias, e melhorar a textu ra da pele.
Ideal para pacientes que não querem se afastar de suas ati-
vidades e não podem tolerar, ou não desejam, o resurfacing
ablativo.

• Mecanismo de ação
Lesão dérmica criada sem dano epidérmico. O resultado é
o remodelamento com aumento da deposição de colágeno
tipo 1, e a reorganização das fibrilas colágenas.

• Consu lta
As motivações e as expectativas do paciente são os pon-
tos-chave quando se emprega um instrumento não-abla-
tivo (Quad ro 5.1). Deve-se conscientizar o paciente sobre
os benefícios variáveis que serão obtidos após tratamentos
múltiplos.

QUADRO 5.1 • Equipamentos de resutfacing não-ablativo comumente usados

Eq uipamento Comprimento de onda Resfriamento Cromóforo

V-Beam (Candeia Corp., Wayland, MA) Laser de corante pulsado, 595 nm Aparelho de resfriamento dinâmico Hemoglobina
N-lite (ICN Pharmaceuticals, Costa Mesa, CA) Laser de corante pulsado, 585 nm Nenhum - gelo pode ser aplicado Hemoglobina
Softlight (Thermolase, Lond res, UK) Laser Nd:YAG, 1.064 nm Nenhum Agua

Cooltouch (ICN Pharmaceuticals, Costa Laser Nd:YAG, 1.320 nm Aparelho de resfriamento dinâmico Agua
Mesa, CA)
Smoothbeam (Candeia Corp., Wayland, MA) Laserd iodo, 1.450 nm Aparelho de resfriamento dinâmico Agua
Aramis-Quantel (Quantel Medica l, Laser Er:Glass, 1.540 nm Peça ma nua l criogênica com Agua
Clermont-Ferrand, França) ponta de safira

• Contra-indicações
• Pacientes que estejam tomando, ou tenham tomado iso-
tretinoína nos últimos 6 meses.
• Pacientes com expectativas que não são realísticas.
• Gestantes.

• Tratamento
• Obter consentimento por escrito e fotografias no pré-ope-
ratório.
• Aplicar anestésico tópico 30 a 60 min antes do trata-
mento.
• O paciente e a equipe devem usar óculos de proteção
adequados para laser.
• Tratamento a administrar - os parâmetros dependem do
fototipo de pele do paciente e do instrumento utilizado.
26 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Apl icar loção e gelo no pós-operatório.


• Realizar tratamentos seriados a cada 2 a 3 semanas.

• Cu idados no pós-operatório
• Não é necessário curativo no pós-operatório.
• Pode ser aplicada maqu iagem imediatamente após o tra-
tamento.
• Deve-se observar evitação estrita de sol, por um mínimo
de 4 semanas após o tratamento, para minimizar o risco de
despigmentação.

• Efe itos colaterais


Observam-se eritema e edema temporários, durante umas
poucas horas (Fig. 5.1). Púrpura pode ser observada. Risco
de hiperpigmentação ou de hipopigmentação, temporária e
permanente; formação de cicatriz; pode-se obter benefício
mínimo ou nenhum.

• Pontos-chave para o sucesso


do tratamento
• É crucial a seleção cuidadosa do paciente. Um resultado
final realístico do tratamento deve ser claramente definido.
Se o paciente tiver expectativas maiores do que o que o
instrumento pode fornecer, sua insatisfação será provável.
• São necessários tratamentos múltiplos para a obtenção de
maior benefício. Esses tratamentos são espaçados de 2 a
4 semanas.

Fig. 5.1 Eritema imediato pós-tratamento, depois de procedimento com laser


RESURFACING FRACIONADO diodo 1.450 nm, para cicatrizes de acne no queixo. Geralmente, este eritema
dura 2 a 3 h. Este paciente foi submetido depois a tratamento com Restylane
• Mecan ismo de ação para rítides do lábio superior e inferior, observando-se edema imediato.
O resurfacingfracionado (RF) é um novo conceito de rejuve-
nescimento da pele que pode ter como alvo tanto condições
epidérmicas como dérmicas. A fonte de luz para o sistema de Fototermólise fracionada
laserR F é um laser em fibra dopada com érbio, a 1.550 nm.
O RF produz um padrão pecul iar de lesão térmica, consis- 111 1 11
Laser - - -1 1 1 1 11
tindo em mú ltiplas colunas, denominadas zonas de trata- l 11 1 11
mento microtérmico (MTZ) (Fig. 5.2). Caracteristicamente,
o RF poupa o tecido que circunda cada MTZ, permitindo
1 ' 1 11
1 11
e:::.'1 11 1......."'~..:::= ;:::::=::=:; 1 1 1
1 11
assim o rápido reparo da epiderme em razão do tamanho Epiderme _ .....,
microscópico das lesões e da distância migratória curta 1 1l !.o"""........... , 11
11 1 1 11
para os ceratinócitos. A histologia de uma MTZ revela colu-
~ 'M
nas homogeneizadas de matriz dérmica e a formação de Derme - -
detritos necróticos epidérmicos microscópicos (DNEM) (Fig.
5.3). Acredita-se que o processo de formação de DNEM Folículo piloso - - - - , - - - - -+.i

represente a eliminação da epiderme lesionada termica-


mente contendo pigmento.
O RF pode ser útil no tratamento de pigmentação epi-
Gordura subcutânea - -
dérmica, como melasma e lentigos, graças ao processo de
formação de DNEM. O RF também pode ajudar na melhora
de rítides e cicatrizes em virtude do processo de remodela- Fig. 5.2 Visão esquemática das zonas de tratamento microscópicas (MTZ,
mento do colágeno, e da formação de colágeno novo, indu- na sigla em inglês) criadas pelo laser Fraxel (observar o tecido adjacente
zido pela lesão térmica da derme. entre as zonas de tratamento, caracteristicamente poupado).
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 27

• Ind icações
O RF foi aprovado pelo FDA para o tratamento de rítides
finas periorbitárias e de melasma . Ele tem sido empregado
no tratamento de melasma, lentigos, discromia, rítides finas
a moderadas, estrias, cicatrizes hipertróficas, cicatrizes de
acne escavadas e cicatrizes atróficas, com melhora destes
problemas.

• Aval iação pré-operatória


• Antecedentes méd icos significativos, inclusive história de
herpes labial, quelóide ou formação de cicatriz hipertró- 1 _,.

fica, ingestão de tretinoína oral (data do término do último rI ..,.


tratamento), uso tópico de retinóide, tabagismo, e alergias ''
conhecidas a fármacos, inclusive alergia à lidocaína.
• Antecedentes cirúrgicos importantes, incl usive cirurgias \ .'
" ... ...
prévias nos locais de tratamento, datas dos procedimen- • -
tos, resposta do paciente e efeitos colaterais associados. '
• •
• O paciente deve estar ciente do seguinte:
Fig. 5.3 Histologia (HEJ da zona de tratamento microtérmico (ZTMJ, 1 dia
- Desconforto do proced imento.
depois do tratamento de resurfacing fracionado (observar os detritos necróti-
- Sensação semelhante a queimadura solar durante 1 h,
cos epidérmicos microscópicos (DNEMJ sobrejacentes a uma coluna de
aproximadamente, após o procedimento.
derme homogeneizada).
- Eritema pós-operatório semelhante à queimad ura solar,
que pode persistir por 3 a 7 dias.
- Edema pós-operatório, geralmente leve, que em geral
regride em 2 a 3 dias.
- Bronzeamento pós-operatório, que geralmente é obser-
vado no terceiro dia, e freq üentemente persiste por 3 a
4 dias.
- Descamação superficial no pós-operatório, que freqüen-
temente é discreta, observada no terceiro dia do pós-
operatório e que persiste por 3 a 4 dias.
- Expectativas realísticas quanto ao procedimento: o
paciente deve ter consciência de que o tratamento
melhorará rugas finas ou moderadas, pigmentação e
cicatrizes superficiais, mas não eliminará rítides mode-
radas ou profundas. Um benefício modesto poderá ser
notado para rugas e cicatrizes mais profundas.
- Riscos do procedimento: embora esses eventos adver-
sos sejam incomuns, e muito menos freqüentes que aque-
les associados ao resurfacing ablativo, ainda existem. Eles
incluem pequenos cortes com o laser (Fig. 5.4), hiperpig-
mentação temporária ou permanente (Fig. 5.5), hipo ou
despigmentação, reativação de herpes simples, infecção,
cicatrização retardada, e formação de cicatriz. Isto em
ad ição aos efeitos colaterais previsíveis, que incluem o
desconforto do procedimento, eritema, bronzeamento
e edema pós-operatórios. Ao contrário do resurfacing
ablativo, em geral não há exsudação ou formação de
crostas associadas, a menos que sejam utilizadas ener-
gias muito altas e/ou densidades elevadas.
• O cand idato ideal é o paciente de pele clara (fototipos I a
111 de Fitzpatrick). Contudo, tem sido observado que o RF
é muito mais seguro em tipos de pele mais escuros (foto-
tipos IV e V de Fitzpatrick) do que o resurfacing ablativo.
Ele também é seguro em áreas que não as faciais, inclu-
sive o pescoço, tronco e extremidades, contanto que se Fig. 5.4 Pequeno corte com laser observado 2 dias depois do tratamento de
utilizem fluências e densidades diminuídas. resurfacing fracionado.
28 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Contra-indicações
• Uso de tretinoína oral durante 6 meses a 1 ano após a
cirurgia.
• Infecção cutânea ativa.
• Expectativas irreais do paciente.
• Gestantes ou lactantes.

• Medicações
• Terapia antibacteriana: geralmente não são necessários
antibióticos profiláticos.
• Terapia antivi rai.
- O RF pode desencadear a reativação de herpes simples,
que pode-se disseminar para os locais de tratamento.
- Medicações antivirais profiláticas são iniciadas 1 dia
antes do procedimento. Valaciclovir, 500 mg VO 2
vezes/dia, ou aciclovir, 400 mg VO 3 vezes/dia, durante Fig. 5.5 Hiperpigmentação pós-inflamatória 2 semanas depois de tratamento
7 a 14 dias, em geral, é o recomendado. de resurfacing fracionado do lábio superior, com algumas crostas observadas
• Tretinoína: aconselha-se suspender o creme de tretinoína após o tratamento.
pelo menos 2 semanas antes do RF para prevenir irritação
da pele nos locais de tratamento.

• Anestesia
• O resfriamento com ar frio (Zimmer) é mu ito eficaz para
diminuir o desconforto do procedimento.
• Anestesia tópica (base oleosa ou creme) aplicada 1 h
antes do procedimento geralmente é adequada, espe-
cialmente em combinação com o resfriamento por ar frio
(Zimmer).
• Bloqueios dos nervos regionais podem ser efetivos para
reduzir o desconforto em pacientes com limiares doloro-
sos baixos, especialmente quando se utilizam fluências e
densidades mais altas. Bloqueios infra-orbitários e mento-
nianos são muito úteis nos casos de rugas periorais.

• Preparo pré-operatório
• Explique os riscos e benefícios do procedimento.
• Obtenha o consentimento por escrito do paciente.
• Lave a área a ser tratada com sabão e água.
• Obtenha fotografias pré-operatórias.
• Esfregue com gaze embebida em álcool isopropílico a
70% para desengordurar o local do tratamento.
• Apl ique uma camada espessa de anestésico tópico, em
óleo ou creme, no local do tratamento.
• Espere 30 a 60 min para consegu ir o efeito anestésico
ótimo.
• Remova o anestésico tópico com uma compressa úmida.
• Coloque de 7 a 10 gotas de OptiGuide Blue (FD&C nl:l 1,
tintura azul hidrossolúvel) em um pedaço de gaze, e apli-
que de modo uniforme sobre toda a área do tratamento.
O laser RF (Fraxel Laser; Reliant technologies, San Diego, Fig. 5.6 O OptiGuide Blue pintado por igual sobre a face. Uma aplicação
CA) só tratará as áreas revestidas com OptiGuide Blue. escura, uniforme, é essencial para o sucesso do tratamento. O laser não
Deixe que a tintura seque (Fig. 5.6). disparará sem a presença adequada da tintura azul.
Seção 1: Fotoenvelhecimento I 29
• Aplique uma camada fina de anestésico com base lipí-
dica, ou vaselina, à pele (Fig. 5.7).

• Proced imento
1. A escolha dos parâmetros do laser varia de acordo com a
situação clínica.
• Fluências mais altas (10 a 20 mJ) são necessárias para
processos mais profundos, tais como rugas ou cicatri-
zes. Aconselha-se usar a regulagem de densidade mais
baixa (125 MTZ/cm 2) ao empregar fluências mais altas
para evitar o aquecimento tissular excessivo e ajudar a
reduzir o potencial de efeitos colaterais adversos, tais
como bolhas e, possivelmente, a formação de cicatri-
zes. As regulagens de densidade mais baixa podem ser
compensadas pela administração de ma is passagens.
Conceda sempre algum tempo entre as passagens,
especialmente ao tratar áreas menores. Não acumule
pulsos nos tratamentos.
• Fluências mais baixas (6 a 10 mJ) são adequadas
quando se visam processos epidérmicos como me-
lasma, lentigos e discromias. Uma regulagem de den-
sidade de 250 MTZ/cm2 e oito passagens são geral-
mente empregadas para uma densidade tota l de
2.000 MTZ/cm 2 .
2. Quando tratar toda a face, divida-a em cinco áreas de
tratamento:
a) Bochecha direita.
b) Bochecha esquerda .
c) Lado direito da testa.
d) Lado esquerdo da testa.
e) Nariz, lábio superior e queixo.
3. Tratamento:
a) Coloq ue a peça de mão em contato com a pele e então Fig. 5.7 Uma camada espessa de anestésico tópico em base lipídica é apli-
aperte o pedal e comece o tratamento (Fig. 5.8). cada sobre o OptiGuide Blue.
b) Use uma passagem dupla, com técnica de sobreposi-
ção de 50% , para o tratamento.
i. Comece o tratamento longe de seu corpo, admi-
nistre uma passagem, chegue a uma parada com-
pleta, então puxe de volta em direção a seu corpo
para aplicar a segunda passagem, com 100% de
sobreposição.
ii. Mova a peça de mão lateralmente 50% e repita o
passo (i).
c) Use pomada anestésica tópica para ajudá-lo a marcar
as áreas tratadas.
d) Alise suavemente as áreas de tratamento, quando
necessário.
e) Você pode mudar o tamanho da ponta de 15 para 7 mm
a fim de tratar áreas menores, tais como o contorno dos
olhos e nariz.
f) Lembre-se sempre de fazer uma parada completa
antes de mudar de direção.
g) Mantenha a peça manual perpend icular e em contato
pleno com a pele o tempo todo. Inclinar ou levantar Fig. 5.8 Peça manual do Fraxel com ponta descartável de 15 mm. A peça
a peça manual pode causar pequenos cortes com o manual deve estar perpendicular e em contato pleno com a pele durante
laser. todo o procedimento.
30 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

h) Guie a peça manual sobre o local do tratamento do modo


mais uniforme possível. Se você movimentar a peça
manual rápido demais, a luz indicadora verde mudará
para laranja. O movimento rápido da peça manual criará
desconforto desnecessário para o paciente e o laser
administrará menos MTZ que o desejado.
i) Evite um aquecimento maciço, especialmente quando
tratar de áreas menores, tais como o lábio superior e
nanz.
i. Espere alguns minutos entre as passagens para per-
mitir o resfriamento da pele.
ii. Ao tratar o lábio superior, alterne o tratamento entre
o lado direito e o esquerdo, e comece cada passa-
gem a partir do mesmo ponto.
j) Depois do tratamento, o paciente lavará o OpticGuide
Blue, usando um removedor suave (Fig. 5.9).

• Cu idados no pós-operatório
• O desconforto pós-operatório geralmente é leve e transitó-
rio. O paciente experimentará uma sensação semelhante
à queimadura solar por aproximadamente 1 h.
• Os pacientes podem aplicar maquiagem imediatamente
após o tratamento.
• Os pacientes são estimulados a usar hidratantes durante
vários dias após o procedimento.
• O edema pós-operatório em geral é mínimo, mas pode
ser controlado com bolsas de gelo e elevação da cabeça.
Nos raros exemplos de edema acentuado, prednisona oral
pode ser prescrita por 3 a 7 dias.
• A evitação do sol é mantida por 6 a 12 meses depois do
procedimento para minimizar o risco de hiperpigmenta-
Fig. 5.9 Discreto eritema semelhante a queimadura solar, imediatamente
ção pós-inflamatória. Filtros solares, com um FPS de fator
depois do tratamento com laser Fraxel, com oito passagens de 6 a 8 mJ,
30, no mínimo, são recomendados.
250 MTZ!cm2. Este eritema pode persistir por 3 a 7 dias.
• Tipicamente, os pacientes podem retornar ao trabalho no
primeiro dia do pós-operatório.

• Dicas para o sucesso do tratamento


• A chave é a seleção do paciente. Tratar rítides, ou cicatri-
zes, que sejam demasiadamente profundas, trará decep-
ção para o paciente e para o médico. O paciente deve
estar ciente da necessidade de tratamentos múltiplos para
a obtenção do benefício clínico desejado (Fig. 5.10).
• O Fraxel é um aparelho ablativo com características clíni-
cas e perfil de efeitos colaterais similares quando usado
em fluências altas. Deve-se manuseá-lo com grande cau-
tela para permanecer dentro dos parâmetros recomenda-
dos a fim de evitar complicações potenciais.
• Elevar a peça manual durante o tratamento ativo pode resul-
tar em uma queimadura superficial, com formação de crosta
subseqüente. Os movimentos da mão devem ser no sentido
lateral ao se mover para uma nova área de tratamento.
• Os benefícios a longo prazo do Fraxel são desconhecidos
A B
atualmente. Os pacientes devem ter consciência de que
os benefícios podem ser de curto prazo, e que pode haver Fig. 5.10 Rítides periorbitárias (A) após o tratamento de resurfacing fracio-
necessidade de tratamentos de manutenção para a pre- nado, e (B) após quatro tratamentos. Observa-se uma suavização apreciável
servação do benefício clínico. (as fotografias são cortesia de R. Fitzpatrick, MD).
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 31

• Pode-se conseguir tratamento efetivo com o Fraxel em


pacientes com fototipos cutâneos 111 a V. Geralmente obser-
va-se um aumento temporário da incidência de hiper-
pigmentação pós-inflamatória. Os pacientes devem estar
cientes da possibilidade de um aumento da pigmentação,
de curta duração, a cada tratamento.

RESURFACING COM LASER ABLATIVO


• Mecan ismo de ação
Utilizando-se os princípios da fototermólise seletiva, con-
segue-se a remoção da pele por ablação, de um modo
precisamente controlado, com lesão térmica mínima dos
tecidos circundantes. A profundidade da penetração teci-
dual depende da absorção seletiva de água. Os efeitos
imed iatos no tecido dependem do tamanho do foco e da
potência utilizada, bem como da velocidade da administra-
ção do tratamento. O tempo da interação laser-tecido é o
fator crítico para a lesão térmica residual. Obliteração epidér-
mica e/ou ablação parcial, ou coagu lação da porção supe-
rior da derme, é o resu ltado final. A reepitelização resulta da
migração de células que se originam dos anexos foliculares
circundantes. Colágeno compacto normal e fibras elásticas
substituem os componentes dérmicos elastóticos amorfos, e
células epiteliais normais, bem organizadas, recompõem a
epiderme fotolesionada, desorganizada. Nota-se remodela-
ção do colágeno tanto durante a operação, através de con-
tração e encolhimento térmico, como no pós-operatório, na
fase de remodelação da cicatrização das lesões.

Laser de dióxido de carbono (C02)


Lasers de C02 de onda contínua (10.600 nm), ultrapulsa-
dos e scanned, são utilizados para resurfacing. Uma cirurgia A
relativamente incruenta, com edema reduzido, é conseguida
pelo efeito fotocoagulador sobre os vasos sanguíneos e linfáti- Fig. 5. 11 (A) Mulher de 58 anos de idade com lesão actínica extensa.
cos. O risco de formação de cicatriz, o nível de lesão térmica
imprevisível, e a cicatrização retardada do laser de onda con-
tínua limitam seu uso clínico. Os lasers de C0 2 scanned e
pulsados emitem fluências de alto pico em menos de 0,001 s
para conseguir a vaporização do tecido de 20 a 30 µm por
passagem. Observam-se 40 a 120 µm, aproximadamente, de
dano térmico residual por passagem (Fig. 5.11).

Laser de garnet érbio:ítrio-alumínio (Er:YAG)


Um laser de comprimento de onda de 2.490 nm é utilizado
para o resurfacing mais superficial. Ele é absorvido pela água
16 vezes mais seletivamente e consegue vaporização tecidual
de 1 a 5 µm por passagem. Isso resulta em uma zona mais
estreita de lesão térmica residual (5 a 30 µm). Como para a
fotocoagulação é necessária uma zona de dano térmico de
50 µm ou mais, o tratamento com Er:YAG resulta em um
campo cirúrgico levemente cruento. A lesão térmica também é
insuficiente para produzir a contração imediata do colágeno. A
remodelação do colágeno a longo prazo é limitada (Fig. 5.12).

• 1nd icações
Os lasers ablativos têm sido usados como uma ferramenta
cortante e vaporizadora para tratar lesões epidérmicas e da
derme superficial.
32 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Ferramenta cortante: quelóides, acne queloidiana da nuca,


remoção de cistos, carcinoma basocelular, queimadura e
desbridamento de úlceras; transplante de cabelo; blefaro-
plastia; outras cirurgias incisionais onde se deseja hemos-
tasia controlada, a epinefrina está contra-indicada ou um
marca-passo exclue o uso de bisturi elétrico.
• Ferramenta vaporizadora: tratamento de numerosas con-
dições, inclusive rítides estáticas e dinâmicas, cicatrizes
de acne escavadas, crateriformes e hipertróficas, cica-
trizes de varicela, verrugas, lentigos, adenoma sebáceo,
angioceratomas, gran uloma piogênico, linfangioma cir-
cunscrito, doença de Bowen, eritroplasia de Queyrat,
papilomatose oral florida, queilite actínica, ceratoses actí-
nicas, nevos epidérmicos, siringomas, gran uloma facial,
neurofibromas, xantelasma e tatuagens.
• Não é indicado para cicatrizes de acne perfurantes.

• Avaliação pré-operatória
Antecedentes médicos significativos incluem uma história
de herpes labial; doença auto-imune subjacente ou deficiên-
cia imunológica; condições subjacentes que desencadeiam
o fenômeno de Koebner/infecciosas, inclusive psoríase, ver-
rugas e molusco; história de formação de quelóide ou de
cicatriz hipertrófica; enfermidades cardíacas ou pulmonares
subjacentes que possam ser exacerbadas pelo uso de medi-
camentos anestésicos; alergias medicamentosas existentes;
tabagismo; acne vulgar em atividade.
Antecedentes cirúrgicos expressivos incluem tratamentos
cirúrgicos prévios nos locais de tratamento, datas das cirur-
gias e resposta do paciente. B
O paciente deve estar ciente do longo período de recupe-
Fig. 5.11 ( Continuação) (B) Observa-se uma redução acentuada das rítides
ração, que envolverá assistência direta e extensa para a
e da despigmentação 2 meses depois do resurfacing de toda a face com
obtenção de resultados terapêuticos ótimos. A reepitelização
laser de dióxido de carbono.
requer de 7 a 10 dias, com dor, edema e eritema associa-
dos. O eritema pós-operatório regride em um período de 3 a
5 meses, em média. A evitação estrita ao sol deve ser obser-
vada por 1 ano, no mínimo, após a operação, para prevenir
alterações pigmentares e fotossensibilidade. Expectativas
realísticas representa m o determinante mais importante
para o sucesso do tratamento. O paciente deve ter cons-
ciência de que o tratamento melhorará, mas não eliminará
todas, nem sequer a maioria, das rítides ou cicatrizes, e que
rítides dinâmicas provavelmente recorrerão poucos meses
após a operação.
Os riscos do procedimento a enfatizar incluem a hiperpig-
mentação e despigmentação temporária e/ou permanente,
infecção (virai, bacteriana, fúngica), e formação de cicatriz
(atrófica, hipertrófica, queloidiana); exacerbação de acne e
eczema, durando de 1 a 2 meses. Os efeitos colaterais previsí-
veis incluem desconforto no procedimento e no pós-operatório;
exsudação e formação de crostas durante 1 a 2 semanas; eri-
tema, pele retesada e prurido durando até 3 a 4 meses.
• Candidato ideal para o laser: paciente de pele clara (foto-
tipos I a Ili de Fitzpatrick); lesões responsivas ao laser;
despigmentação associada mínima no pescoço e no tórax;
capaz de tolerar um período extenso de convalescença no
pós-operatório; capaz de seguir e executa r o regime pós-
operatório de cuidados necessários com a pele.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 33

• Candidato menos ideal para o laser: pele ma is escura


(fototipos IV e V de Fitzpatrick); tratar com cautela devido
ao risco importante de alterações pigmentares temporá-
rias e permanentes; despigmentação associada moderada
no pescoço e no tórax; incapaz de seguir e executar o
esquema pós-operatório de cuidados necessários com a
pele; proced imentos cirúrgicos realizados previamente.

• Contra-indicações
• A triagem laboratorial geralmente não é necessária.
• Absolutas.
- Uso de tretinoína oral no período de 1 ano antes da
cirurgia.
- Infecção cutânea ativa.
- Ectrópio preexistente (para o resurfacing infra-orbitário).
- Fraca adesão do paciente.
- Expectativas irreais do paciente.
• Relativas.
- Despigmentação subjacente extensa.
- Tecido conjuntivo subjacente; distúrbio desencadeante
do fenômeno de Koebner ou doença imunológica.
- Blefaroplastia prévia da pálpebra inferior (para resurfa-
cing infra-orbitário).
- Resurfãcing ablativo, dermoabrasão, criocirurgia, lift fa-
cial, ou esfoliação com fenol, previamente.
- História de radioterapia facial.

• Medicações
• Terapia antibacteriana: pa ra evitar impetiginização e infec-
ção bacteriana dos locais de tratamento, antibióticos profi-
láticos são iniciados 1 dia antes da operação. Prescreve-se
dicloxacilina, 500 mg VO 2 vezes/dia, ou cefalexina, 500 mg
VO 2 vezes/dia, por 10 a 14 dias. Em indivíd uos alérgi-
cos a penicilina, recomenda-se azitromicina, 500 mg VO 1
vez, e em seguida 250 mg/dia por 5 dias, ou clindamicina, A
150 mg VO 4 vezes/d ia por 5 dias. Fig. 5.12 (A) Uma mulher de 45 anos de idade com fotoenvelhecimento
• Terapia antivirai: o resurfacing com laser pode desenca- facial e discretas cicatrizes de acne.
dear um surto de herpes simples, que pode-se disseminar
para os locais de tratamento, com aumento do risco de
formação de cicatrizes. Medicamentos antivirais profiláti-
cos são iniciados 1 dia antes da operação. Recomenda-se
valaciclovir 500 mg VO 2 vezes/dia por 14 dias, ou aciclo-
vir, 400 mg VO 3 vezes/d ia por 14 dias.
• Tretinoína: foi demonstrado, clinicamente e por análise
bioquímica, que o uso de tretinoína previamente ao resur-
facing com laser de C02 não promove aumento da forma-
ção de colágeno, reepitelização acelerada, nem regressão
mais rápida do eritema pós-operatório. O uso dessa moda-
lidade é opciona l.
• Cremes clareadores: nenhum experimento controlado pu-
blicado demonstrou os benefícios de cremes clareadores
no pré-operatório para reduzi r o risco de hiperpigmenta-
ção pós-inflamatória. Para, possivelmente, diminuir esse
risco, prescreve-se pa ra os pacientes com fototipos cutâ-
neos Ili e IV um creme clareador a ser aplicado 2 vezes/
dia por 6 a 7 semanas antes do tratamento. Além disso, é
obrigatória a evitação estrita de sol.
34 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Anestesia
• O resfriamento com ar frio (Zimmer) pode ser adequado
para o tratamento localizado, ou de passagem única, com
laser de C02, ou Er:YAG.
• A anestesia tópica pode ser adequada para o tratamento
localizado, ou de passagem única, com laser de C02, ou
Er:YAG.
• Bloqueios nervosos regionais com anestesia infiltrativa
suplementar geralmente são administrados para o trata-
mento de múltiplas passagens com laser de C02 . A depen-
der do local, incluem-se os bloqueios supra-orbitário,
supratroclear, infra-orbitário e mentoniano. Administra-
se lidocaína (a 1%) com epinefrina a 1:100.000 ou
1:200.000, em um total de 0,5 a 1,0 m.e por local. A anes-
tesia infiltrativa suplementar, consistindo em uma mistura
igual de lidocaína a 1%, bupivacaína a 0,5% e bicarbo-
nato de sód io 1:10 geralmente é necessária, especial-
mente para a linha da mandíbula, pálpebras superiores e
têmporas. Podem ser adicionadas 75 U de hialuronidase
(Wydase) à anestesia infiltrativa, para difusão tissular. Otra-
tamento é retardado por 10 a 15 min para permitir o efeito
anestésico completo.
• Sedação intravenosa consciente, e anestesia geral, têm
sido empregadas por médicos treinados, em instituições
certificadas, em pacientes incapazes de tolerar as inje-
ções ou para procedimentos maiores.

• Medidas de segu rança


• Proteção ocular.
- Uma ou duas gotas de proparacaína tópica a 0,05%
(Alcaine) ou de tetracaína tópica a 0,05% (Pontocaine),
são pingadas em cada olho do paciente, e em seguida
se aplica pomada de eritromicina tópica ou lubrificante
oftálmico (p. ex., Lacri-Lube), e são colocados escudos 8
oculares metálicos não-refletores (p. ex., Byron Medical, Fig. 5.12 (Continuação) (B) Melhora do fotoenvelhecimento 3 semanas
Tucson, AZ; Oculo-Plastik, Montreal, Canadá). após o tratamento com laser de érbio em toda a face.
- Todo o pessoal deve usar óculos de segurança de plás-
tico claro pa ra evitar lesão córnea inadvertida.
• Campo operatório.
- Todas as superfícies refletoras e janelas devem ser
cobertas, para evitar o "tratamento" inadvertido de uma
superfície refletora.
- A porta da sala de cirurgia deve ser identificada adequa-
damente para avisar a outros que não entrem durante o
tratamento com laser.
- Todos os materiais e gases anestésicos inflamáveis
devem ser mantidos afastados do campo operatório.
- Campos e compressas molhados são colocados em volta
do local cirúrgico para preven ir irrad iação acidental da
pele circundante e minimizar o potencial de incêndio.
- Uma pomada não-inflamável (p. ex., Surgilube; KY
Jelly) deve ser colocada sobre a linha do cabelo exposta
e sobre as sobrancelhas, para evitar que sejam chamus-
cados. Surgilube não deve ser posta sobre as pestanas,
para evita r o risco de ceratite da córnea.
- Todos os instrumentos cirúrgicos utilizados devem pos-
suir um revestimento preto áspero, não-refletor, para
prevenir a deflexão do feixe de raios do laser.
Seção 1: Fotoenvelhecimento I 35
- Um exaustor da fumaça do laser que filtre pa rtículas
tão pequenas quanto 0,12 mm de diâmetro e máscaras
cirúrgicas de grau laser devem ser usados para reduzir
o potencial de disseminação de partículas infecciosas
na fumaça do laser.
- É proibido o uso de Hibiclens, álcool isopropílico e ace-
tona devido a sua natureza inflamável.
- Toda a maquiagem e spray de cabelos devem ser remo-
vidos, pois são potencialmente inflamáveis.
- O laserdeve ser mantido no modo de espera todo o tempo,
exceto durante o tratamento ativo, para evitar o dispa-
ro acidental.
- Deve-se evitar o oxigênio, ou só usá-lo em conjunto com
um sistema de gases fechado, que inclua ou intubação
endotraqueal ou via respiratória laringiana com más-
cara.

• Proced imento
• Realizar uma revisão rigorosa dos riscos e benefícios.
• Obter o consenti mento do paciente por escrito.
• Obter fotografias pré-operatórias representativas.
• A escolha do laser, e de seus parâmetros, varia conforme
a situação clínica. O laser de C02 é preferível para linhas
mais profundas e processos cicatriciais. O laser Er:YAG é
adequado para linhas superficiais e despigmentação. As
considerações do paciente quanto ao pós-operatório tam-
bém afetam a escolha do laser.
• Em geral, é melhor o tratamento de uma unidade estética,
ou de toda a face, para minimizar o risco de diferenças de
textura entre áreas não-tratadas e tratadas. Em um tra- A
tamento isolado, deve-se tratar a lesão por completo ou Fig. 5.13 (A) Uma mulher de 53 anos de idade que se sentia mais abor-
o contorno até o fim do que permanecer dentro de uma recida por suas rítides periorais, mas que também observava ter dermatoeli-
unidade estética. ose moderada, com numerosos lentigos e lesão actínica no restante da face.
• A comissura labial deve ser tratada de maneira conserva- (B) A mesma paciente imediatamente após resurfacing perioral com laser de
dora para minimizar o "sangramento" do batom. dióxido de carbono e uma esfoliação do restante da face com solução
• O tratamento deve se estender além da unidade anatô- de Jessner/ácido tricloroacético a 35% . (C) A mesma paciente 8 semanas
mica que está sendo tratada, com uma técnica de dimi- após o tratamento. Observa-se uma redução acentuada tanto de suas rítides
nuição da fluência (feathering) empregada pa ra a fusão quanto da despigmentação.
com a pele não-tratada.
• Para cicatrizes deprimidas, passagens adicionais, com
um foco de tamanho menor, sobre a ma rgem do defeito
permitem aplanamento ma is completo da superfície.
• A contração da cicatriz ocorrerá com a cicatrização. Para evi-
tar a formação de cicatriz atrófica, administrar o tratamento
somente até o nível da pele adjacente quase normal.
• O resurfacing ablativo de rugas dinâmicas só provê
benefício temporário. Deve-se considerar a terapia de
combinação com toxina botulínica, ou uma substância
preenchedora para obtenção do benefício máximo.
• Técnica com traumatismo mecânico mínimo: realizam-se
menos passagens do laser C02, com retenção da crosta
na última passagem pa ra acelerar a cicatrização e mini-
mizar o risco de cicatriz e de alterações pigmentares. Essa
técnica é ótima para pacientes mais jovens, com lesões
mais superficiais, e para os ti pos de pele mais escura.
• Com qualquer modalidade de tratamento, a presença de
fibras colágenas maiores anuncia a entrada na derme
reticular profunda, e é um aviso sobre a possibilidade de
36 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

formação de cicatriz. O tratamento deve ser interrompido


imediatamente.
• O resurfacing de rítides não-faciais está associado a um
alto risco de alterações de textura e pigmentação devido
à red ução de estruturas anexas e de má vascularização
em comparação com a face. O laser de C02 não deve ser
utilizado para o tratamento de rugas não-faciais. O laser
Er:YAG pode ser usado mas com extremo cuidado.
• Terapias de combinação do resurfacing com dióxido de
carbono e esfoliação (peeling) química, toxina botulínica,
ou preenchimento de partes moles podem oferecer bene-
fício maior (Fig. 5.13).

• Cu idades no pós-operatório
• Pode-se seguir uma técnica de ferida aberta ou fechada.
• O desconforto pós-operatório é caracterizado por queima-
ção moderada nas primeiras 24 h. Isto é minimizado pelo
uso de um curativo oclusivo. A queimação pode ser con-
trolada, geralmente, com bolsas de gelo, compressas frias
e acetaminofeno e por cuidados freqüentes com a lesão.
• O edema pós-operatório desenvolve-se 24 a 48 h após
a operação, e pode ser controlado com bolsas de gelo
e elevação da cabeça. Esteróides orais são empregados
quando se desenvolve edema acentuado durante a opera-
ção ou no pós-operatório imediato.
• A reepitel ização ocorre em 3 a 10 dias, e depende do tipo
de laser utilizado, do número de passagens executadas
B
com o laser, e do candidato à cirurgia. Os pacientes mais
jovens, aq ueles submetidos a tratamento com o Er:YAG
e os que sofreram menos passagens mostram cicatriza-
ção mais rápida. Observa-se cicatrização retardada em
pacientes mais velhos, fumantes e com um número maior
de passagens do laser.
• Devem-se evitar os antibióticos tópicos e a pomada cica-
trizante Aquaphor, por causa do risco de dermatite de
contato alérgica (Fig. 5.14).
• O acompanhamento de perto é obrigatório para garantir
cuidados apropriados e a cicatrização dos locais tratados
(Figs. 5.15 e 5.16).
• Os anti bióticos profiláticos e as medicações antivirais são
mantidos por 10 a 14 dias após a operação.
• A evitação estrita do sol é mantida por 1 ano após a ope-
ração para prevenir fotossensibilidade e minimizar o risco
de hiperpigmentação pós-inflamatória.

• Dicas para o sucesso do tratamento


• Instruções pré-operatórias sobre os cuidados com a lesão
são críticas para o sucesso do tratamento. O paciente e
outros acompanhantes devem estar preparados para o
cuidado extensivo que será necessário para uma cicatriza-
ção rápida e segura. Fotografias de casos em pós-opera-
tório devem ser mostradas ao paciente a fim de prepará-lo
sobre quanto tempo durará e como será sua aparência.
Suprimentos para o pós-operatório, inclusive materiais e
para os cuidados com a lesão e seu encobrimento, se Fig. 5.13 (Continuação)
desejado, devem ser obtidos antes da data do tratamento.
Os pacientes com filhos pequenos devem prepará-los para
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 37

as mudanças significativas que serão notadas durante o


período de cicatrização. Qualquer assistência pós-opera-
tória de que o paciente possa necessitar deve ser provi-
denciada antes do tratamento, se possível.
• Os pacientes requerem avaliações pós-operatórias fre-
qüentes durante os primeiros 14 dias para garantia de que
os cuidados apropriados com a lesão estão sendo adota-
dos, a cicatrização prevista está ocorrendo, e que não há
nenhum efeito colateral, como a formação de cicatriz ou
infecção. Os pacientes devem ser avaliados no 2°, entre
o 5° e o 7°, e entre o 10° e o 14° dias do pós-operatório, e
a qualquer momento que externe preocupação quanto à
necessidade de avaliação.
• As expectativas do paciente devem ser ajustadas aos
benefícios esperados. Eles devem ser informados de que
os benefícios máximos não serão apreciados por 6 a 12
meses após a operação.
• Fotoproteção e proteção solar estritas são críticas para a
redução da ocorrência de hiperpigmentação pós-inflama-
tória e queimad ura solar, e devem ser adotadas por no
mínimo 1 ano após o tratamento.
• A pele tratada é sensível à maioria dos produtos faciais, per-
fumes e medicações tópicas, por 12 semanas, em média,
após o tratamento. Produtos suaves, inclusive protetor solar,
são recomendados durante esse período de cicatrização. Fig. 5.14 Dermatite de contato secundária à aplicação da pomada cicatri-
• Áreas persistentes de eritema devem ca usar preocupação zante Aquaphor. Um teste alérgico subseqüente revelou hipersensibilidade à
quanto à formação de cicatriz ou infecção. Recomenda-se lanolina da pomada.
uma cultura para afastar a infecção bacteriana ou por fun-
gos. O uso de corticosteróide tópico potente é crucial, com
acompanhamento de perto para garantir a resolução.

ESFOLIAÇÕES QUÍMICAS
(Quadros 5.2 e 5.3)
• Mecan ismo de ação
A aplicação de um agente lesivo para ind uzir descolamento
epidérmico e/ou dérmico.

• Ind icações
• Defeitos epidérmicos - efélides, melasma.
• Defeitos epidérmicos e dérmicos - melasma, lentigos,
hiperpigmentação pós-inflamatória, ceratoses actínicas,
rítides superficiais, acne vulgar.
• Defeitos dérmicos - rítides profundas, cicatriz de acne,
cicatrizes em geral.

• Aval iação pré-operatória


Os agentes esfoliativos são selecionados com base no estilo
de vida do paciente, na profundidade do defeito, caracterís-
ticas da pele e localização do defeito (Quadro 5.4).
• Antecedentes médicos.
- História pregressa de irradiação - estruturas anexas
provavelmente diminuídas. Fig. 5.1 5 Sob cuidados agressivos com a lesão. Observa-se uma quantidade
- História de herpesvírus simples oral - pode ocorrer substancial de crostas. Os cuidados apropriados com a lesão foram demons-
reativação. trados no consultório e com repetição da revisão das instruções escritas.
38 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

- Gravidez- esfoliativos são contra-ind icados, com exce-


ção do ácido glicólico.
- História de formação de quelóides - devem-se evitar
esfoliações de méd ia profundidade e profundas.
• Antecedentes cirúrgicos.
- Procedimentos estéticos prévios - lift facial, blefaro-
plastia, resurfacing com laser de dióxido de carbono,
ou dermoabrasão feitos anteriormente podem afetar o
resultado da esfoliação. Risco aumentado de ectrópio
presente.
• Uso de medicamentos.
- Uso prévio, e ano de uso, de isotretinoína.
- Medicamentos tópicos, tais como tretinoína e ácidos
a-hidroxi, podem potencializar a penetração do agente
esfoliativo.
- Uso de cumadina.
• Fototi po cutâneo de Fitzpatrick.
- Os pacientes com pele dos fototipos Ia Ili respondem a
todos os tipos de agente esfoliativo.
- Os pacientes com pele dos fototipos IV e V também res-
pondem a todos os tipos de agente esfoliativo, mas o
risco de despigmentação pós-tratamento é maior.
- Para os tipos de pele mais escura, pode ser indicado
um local de teste para avaliar o resultado da esfoliação.
• Grau de lesão actínica e fotoenvelhecimento.
- Uma linha branca de demarcação entre a pele esfoliada
e a não-esfoliada pode ser proem inente na presença de
Fig. 5. 16 Hiperpigmentação pós-inflamatória 6 semanas depois de resurfa-
dermatoeliose moderada ou intensa .
cing perioral com laser de dióxido de carbono. A pigmentação regrediu com
o uso de hidroquinona a 4% 2 vezes/dia durante 2 meses.

QUADRO 5.2 • Indicações clínicas e tipos de esfoliação

Indicação lipo de esfoliação Profundidade da esfoliação/término do tratamento

Acne vulgar Superficial, quando em atividade Esfoliação epidérmica localizada requerida;


melhora das lesões
Efélides; lentigos Superficial ou média Esfoliação epidérmica total necessária para
remoção completa; clareação com a aplicação
superficial
Hiperpigmentação pós-inflamatória Superficial ou média Esfoliação epidérmica total necessária; clareação
com qualquer potência
Melasma Superficial ou média Esfoliação epidérmica total necessária; clareação
com qualquer potência; resposta inconsta nte
Rítides superficiais Superficial Esfoliação epidérmica localizada req uerida;
suavização
Rítides moderadas Média ou profunda Esfoliação epidérmica total e dérmica papilar
necessária; suavização
Rítides profundas Profunda Esfoliação epidérmica total a dérmica reticular
necessária; suavização
Ceratoses actínicas Média Esfoliação epidérmica total a dérmica papilar
necessária; clareação das lesões
Cicatrizes deprimidas Média ou profunda As bordas das lesões representam o alvo;
esfoliação epidérmica total e dérmica parcial
necessária; aplanamento das lesões; resposta
variável
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 39

QUADRO 5.3 • Profundidade da lesão nas esfoliações superficiais, de média profundidade e profundas

Esfoliação superficial Esfoliação de profundidade média Esfoliação profunda

Acido a-hidroxi Acido glicólico e TCA Fenol de Baker-Gordon, não-oclusiva


Pasta de resorcinol de Unna, mod ificada Solução de Jessner e TCA Fenol de Baker-Gordon, oclusiva
Solução de Jessner Dióxido de carbono sólido e TCA Acido salicíl ico
TCAa 50% Dióxido de carbono sólido parcialmente
derretido
Acido pirúvico Tretinoína
Fenol com potência total a 88% TCA a 10 a 25%; 35% variável

QUADRO 5.4 • Características do agente esfoliativo

lipo de agente Cor ao término Aplicação Tempo de cicatrização Seguro para

Acido glicólico Eritema confluente 1 a 2 camadas l a2 h Todos os tipos de pele


Solução de Jessner Branco-pálida As camadas são aplicadas 4 a 5 dias; observa-se Todos os ti pos de pele
isoladamente, e o término descamação epidérmica
é mon itorado por 3 a 4 min leve
antes de se repetir a aplicação
TCA (a 30% ou Branco-sólida Aplicação única uniforme; 10 a 14 dias; observa-se 1 e li; cautela com
mais) podem-se considerar descamação intensa Ili e IV
aplicações localizadas para semelhante à queimadura
áreas de um branco mais claro solar
Fenol Branco-acinzentada Aplicação única uniforme; 10 a 14 dias; aspecto de 1 e 11
pode ser reaplicado de modo queimadura superficial
conservador

• Avaliação com lâmpada de Wood .


- Útil na avaliação do tipo de pigmentação presente.
- Origem epidérmica : acentuação da cor da lesão.
- Origem dérmica ou mista: não ocorre acentuação da
cor da lesão.
- O exame não prediz a resposta clínica à esfoliação.
- A pigmentação epidérmica pode responder melhor aos
agentes esfoliativos.
• Liberação pelo médico.
- É necessário um eletrocardiograma recente para servir
como linha de base para as esfoliações fenólicas em
caso de cardiotoxicidade.
- Para as esfoliações por fenol, testes das funções hepá-
tica e renal devem ser ava liados para garantir a função
adequada desses órgãos.

• Candidato ideal
• Fototipo cutâneo I ou li.
• Pele com lesão actínica .
• Rugas estáticas associadas à exposição ao sol.

• Candidato não-idea l
• Rugas dinâmicas - os benefícios obtidos são temporários.
40 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Dobras e sulcos por gravidade extensos - provavelmente


necessita rão de intervenção cirúrgica associada à esfolia-
- qu1' m1.cas.
çoes
• Rugas profundas.
• Cicatrizes escavadas de acne ou cicatrizes atróficas de
profund idade moderada.

• Contra-indicações
• Expectativas irreais do paciente.
• Paciente incapaz de realizar os cuidados pós-operatórios
necessários.
• Pacientes com cicatrizes perfurantes ou atróficas profun-
das.
• Pacientes com poros grandes, dilatados.
• História de uso de tretinoína oral 1 ano antes do procedi-
mento.
• História de formação de quelóides.
• Paciente com arritmias cardíacas subjacentes (para esfo-
liações profundas).
• Uso de cumadina (para esfoliações profundas).
• Fototi pos cutâneos Ili a VI (para esfoliações profundas).

• Medicamentos
• São recomendadas medicações antivirais no pré-operató-
rio. Administra-se valtrex, 500 mg 2 vezes/dia, ou aciclo-
vir, 400 mg 3 vezes/dia, iniciando no dia do procedimento
e ma ntendo por 7 a 14 dias.
• Acido retinóico tópico e produtos de ácido a-hidroxi são
interrompidos 48 h antes de uma esfoliação com ácido
A
glicólico e 1 semana antes de uma esfoliação mais pro-
funda, e não são reiniciados durante 1 semana após o tra- Fig. 5.17 (A) Me/asma epidérmico não-responsivo a cremes clareadores
tamento. tópicos.

• Profundidade da lesão
Determ inada por múltiplos fatores.
• Considerações anatômicas.
A pele facial difere da pele não-facial quanto ao número de
unidades pilo-sebáceas por unidade estética, e quanto à
espessura. Estruturas anexas proeminentes são necessárias
para promover a reepitelização pós-tratamento.
- O nariz e a fronte têm mais glândulas sebáceas do que
as bochechas ou as têmporas.
- A face tem mais glândulas sebáceas do que as áreas
não-faciais, inclusive o pescoço.
- A pele com maior grau de lesão actínica é mais delgada,
com menos unidades pilo-sebáceas presentes.
A localização no corpo e a presença de pele com lesão
actínica afetam significativamente a seleção do agente esfo-
liativo. Este pode ser mais devastador em áreas com pou-
cas estruturas anexas e pele mais fina; portanto, um agente
esfoliativo menos agressivo deve ser utilizado nessas áreas.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 41

• Desengord uramento da pele antes da esfoliação - o


uso de acetona para desengordurar a área de tratamento
resulta em uma esfoliação penetrante mais profunda.
• Potência do agente esfoliativo - uma potência aumen-
tada resultará em uma esfoliação mais profunda da pele.
• Quantidade do agente aplicada - penetração mais profunda
na pele a cada camada aplicada do agente esfoliativo.

• Tipos de esfo liação


• Esfoliações superficiais - lesão epidérmica parcial ou com-
pleta; pode-se estender para a derme papilar (Fig. 5.17).
• Esfoliações de profundidade média - a lesão pode esten-
der-se da derme papilar à reticular superior (Fig. 5.18).
• Esfoliações profundas - a lesão se estende para a porção
média da derme reticular.

• Proced imente
• Obter consentimento por escrito no pré-operatório.
• Tirar fotografias pré-operatórias.
• Remover a maq uiagem da paciente e limpar a face com
uma solução anti-séptica (p. ex., clorexidina).
• Esfregar a área de tratamento com acetona embebida em
gaze de algodão por 2 a 3 min.
• O agente esfoliativo deve ser derramado em um recipiente
de vidro.
• Aplicar o agente esfoliativo no local do tratamento.
- Um pincel, ou bola de algodão, pode ser usado para
aplicar ácido glicólico.
- Uma escova de pêlos é recomendada para a solução de
B
Jessner para aumentar a penetração.
- Aplicadores com ponta de algodão, ou gaze de algodão, Fig. 5.17 (Continuação) (B) Melhora discreta observada após duas esfolia-
podem ser usados para aplicar agentes esfoliativos de ções com ácido glicó!ico a 50%.
TCA (ácido tricloroacético) .
- Um ou dois aplicadores pequenos com ponta de algo-
dão são usados para aplicação de fenol.
- Um palito cilíndrico, ou a parte de madeira de um apli-
cador envolto em ponta de algodão pode ser usado para
tratar rugas individuais e cicatrizes de acne perfurantes.
- O número de aplicadores usados, e a pressão feita
sobre o local de tratamento ao aplicar o agente, afetarão
a administração da solução e a profundidade de pene-
tração (Figs. 5.19 e 5.20).
• É necessário um ventilador para ajudar a reduzir o des-
conforto do paciente associado ao procedimento.
• O pré-tratamento com solução de Jessner ou ácido gli-
cólico antes de uma esfoliação com TCA permiti rá maior
penetração do agente esfoliativo.
• Espalhar o agente suavemente para dentro da linha do
cabelo ou para a linha da mandíbula esconde a possível
linha de demarcação. A mesma técnica (feathering) deve
ser realizada ao tratar a área perioral isoladamente, a fim
de prevenir linhas de demarcação (Fig. 5.21).
42 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Ao usar TCA na esfoliação, o tecido periorbitário deve ser


tratado primeiro, em seguida o na riz, bochechas, área
perioral e fronte, para melhor tolerância do paciente. As
pá lpebras superiores e inferiores podem ser tratadas.
Uma extensão de 2 a 3 mm sobre a com issura labial é
benéfica para a redução de rítides.
• Uma seringa com soro fisiológico deve estar disponível
para o caso de introdução acidental do agente esfoliativo
no olho.
• O aplicador deve ser espremido e deve estar semi-seco
para prevenir gotejamento. O recipiente de vidro deve ser
mantido afastado do paciente a fim de evitar derrama-
mento direto sobre o mesmo.
• A solução de Jessner, o TCA e o fenol são auto-neutraliza-
dos. O ácido glicólico deve ser neutralizado com água ou
solução de bicarbonato.
• Uma toalha resfriada é aplicada sobre as áreas tratadas.
• Aplica-se vaselina no local de tratamento das esfoliações
com solução de Jessner, TCA e fenol. As esfoliações com
ácido glicólico necessitam de um hidratante suave.
• Esfoliações profundas têm toxicidades cardíacas, renais e
hepáticas inerentes. A aplicação em toda a face requer
hidratação venosa, sedação, monitoração cardíaca, oxí-
metro de pulso e monitoração da tensão arterial.

• Comp licações
• Esfoliação mais profunda que a esperada (Fig. 5.22).
• Infecção - virai, bacteriana, fúngica . A
• Hiperpigmentação ou despigmentação temporária ou per-
Fig. 5.18 (A) Pseudo-ocronose. As alterações pigmentares persistiram ape-
manente.
sar da suspensão do medicamento precipitante.
• Eritema prolongado.
• Formação de cicatrizes - atróficas, hipertróficas, queloi-
dianas, ectrópio, cicatrização retardada.
• Dermatite de contato.
• Alterações da textura.
• Acne.
• Miliária.
• Arritmias cardíacas (esfoliação profunda com fenol).
• Edema de laringe (esfoliação profunda com fenol).

• Cu idades no pós-operatório
• Um hidrata nte suave é aplicado 2 vezes/dia nas esfolia-
ções com ácido glicólico.
• Mantém-se vaselina de modo contínuo, com limpeza diá-
ria com sabão e água 2 vezes/dia nas esfoliações com
solução de Jessner, TCA e fenol.
• Enfatiza-se a fotoproteção estrita por no mínimo 1 mês
após uma esfoliação com ácido glicólico, e de 2 a 3 meses
para os demais agentes esfoliativos.
• Os pacientes são orientados a deixar que a pele tratada
descame naturalmente. A pele não deve ser removida
manualmente.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 43

• Dicas para o sucesso do tratamento


• A escolha cuidadosa do paciente e do agente esfoliativo é
necessária para o sucesso do tratamento. Nas áreas não-
faciais, é melhor o subtratamento com um agente esfolia-
tivo menos potente para minimizar o risco de formação de
cicatrizes.
• Os pacientes devem estar conscientes do tempo de recupe-
ração esperado para cada agente esfoliativo e da necessi-
dade de cuidados pós-operatórios com as lesões que pre-
cisarão realizar para acelerar a cicatrização. Embora uma
esfoliação profunda possa gerar benefício ma ior, restri-
ções ligadas ao estilo de vida ou ao trabalho podem fazer
das esfoliações superficiais, ou de profund idade média,
seriadas, a melhor escolha a longo prazo.
• A margem de segurança é muito mais estreita e o risco de
complicações muito elevado com agentes esfoliativos de
maior potência.
• Os pacientes com pele dos fototi pos 111 e IV têm maior
risco de desenvolver hiperpigmentação pós-inflamatória
após uma esfoliação química. Considerar a possibilidade
de fazer um teste local para esfoliações de profundidade
média.
• As esfoliações químicas não diminuem o tamanho dos
poros, e podem, ao contrário, aumentá-los.

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Fig. 5.21 Paciente com linha de demarcação entre a área perioral tratada
com esfoliação por solução de Jessner/TCA a 35% e a pele não-tratada. A
paciente parece hipopigmentada no local do tratamento. Uma esfoliação de
profundidade média subseqüente no restante da face resultou em uma apa-
rência facial mais uniforme.

Fig. 5.22 Aspecto localizado de geada subseqüente à aplicação de esfolia-


ção com ácido glicólico a 50%. A esfoliação localizada resultou em alguma
descamação leve durante 3 dias.
46 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 6 Dermatoeliose, abordagem ao tratamento

CURATIVOS OCLUSIVOS

• Técnica aberta (Fig. 6.1)


Aplicação de uma pomada ou creme hidrofílico diretamente
nas áreas da pele tratadas, sem um curativo de material têx-
til sobrejacente.
• O creme ou a pomada é aplicado imediatamente depois
que o tratamento for administrado.
• Lave as regiões tratadas com soro fisiológico, ácido acé-
tico a 0,25%, ou água fria de torneira, utilizando um pa no
limpo ou gaze por 10 a 15 min.
• Remova, suavemente, o excesso de crostas/concreções
com um cotonete embebido em água.
• Reaplique a pomada, com ½ polegada de espessura,
sobre a região tratada.
• Repita o procedimento a cada 3 a 4 h, durante as horas
de vigília, enquanto ocorre a cicatrização. Fig. 6.1 Paciente utilizando uma técnica aberta para cicatrização, 4 dias
Vantagens: diminuição da colonização bacteriana; fácil após resurfacing com laser de dióxido de carbono.
monitoração da lesão; menos dispend iosa.
Desvantagens: traba lho intenso; necessidade de maior ade-
são do paciente; o desconforto do paciente é levemente
maior durante a cicatrização.
Exemplos: petrolato, pomada de Complexo C-3 (Procyte, Red-
mond, Washington), Aq uaphor (Beiersdorf-Jobst, Charlette,
NC) .
Evite: aplicação de anti biótico tópico - risco aumentado de
desenvolver dermatite de contato.

• Técnica fechada (Fig. 6 .2)


Aplicação de um curativo de material têxti l sobre a pele
tratada .
• Aplique imediatamente após o término do tratamento. O
uso concomitante de creme/pomada depende do cura-
tivo.
• No 2° e no 5° dias do pós-operatório o paciente é avaliado,
o curativo é retirado, e um curativo é aplicado.
Vantagens: é necessária a adesão mínima do paciente; a
cicatrização da ferida é acelerada.
Desvantagens: aumento da colonização bacteriana; custo
.
maior.
Exemplos: Flexzan (espuma composta); Second Skin (hidro-
gel); Silon-TSR (película de polímero); Mepitel (malha de
polímero).
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 47

ANESTESIA LOCAL
• Mecanismo de ação
A interrupção da condução nervosa, via desintegração e
bloq ueio rea l do canal de sódio, previne o infl uxo de sódio.
A solubilidade, o caráter lipofílico, e a capacidade de blo-
quear canais de sódio determinam as propriedades relati-
vas do anestésico. A escolha do anestésico baseia-se na
possibilidade de reações adversas e nas necessidades
quanto ao tempo de início da ação e de duração da aneste-
sia. Duas classes são definidas: (1) os ésteres anestésicos
(procaína, tetracaína, benzocaína, cocaína e clorprocaína)
são metabolizados por meio das pseudocolinesterases do
plasma em metabólitos do PABA e depurados por excre-
ção rena l. A cocaína difere dos outros ésteres por ser par-
cialmente metabolizada pelo fígado e excretada inalterada
pela urina, e (2) as amidas anestésicas (lidocaína, etido-
caína, mepivacaína, dibucaína e prilocaína) são metaboli-
zadas por meio de desalquilação e hidrólise pelas enzimas
microssômicas hepáticas e depuradas por excreção renal.

• Tóp ica (Quadro 6 .1)


Eficaz para conseguir anestesia em cirurgias superficiais
com laser, biopsias realizadas por curetagem, preenchi-
mento de tecidos moles, e inserção indolor de agulha.
Exemplos: cremes; pomadas; géis; adesivos; crioaneste-
sia (sprays refrigerantes, como diclorotetrafluoretano e clo-
reto de etila; aplicação de cubos de gelo; spray criogênico;
vidro de janela frio, ar refrigerado forçado); iontoforese.
O uso criterioso de EM LA como anestésico tópico em
crianças deve ser acompanhado a fim de evitar a possibili-
dade de metemoglobinemia (Quadros 6.2 e 6.3).

• Infi ltração loca l


Fig. 6.2 Curativo de Silon TSR colocado imediatamente após resurfacing de
Injeção de uma solução anestésica na região em que as ter-
toda a face com laser de dióxido de carbono.
minações nervosas que suprem o local do tratamento estão
localizadas. A injeção é direcionada no sentido intradérmico
para um início rápido e duração mais longa da atividade, e
na gordura subcutânea para procedimentos maiores.

QUADRO 6.1 • Anestésicos tópicos comuns para cirurgia dermatológica

Agente tópico Composição Necessidade de oclusão Duração da oclusão (min)

EM LA (Astra Zeneca, Mistura eutética a 5% de lidocaína e prilocaína Sim 60 a 90


Wayne, PA) em uma emulsão de óleo em água
LMX-4, LMX-5 (Ferndale Lidocaína a 4 ou 5% em veículo lipossômico Não 15 a 30
Laboratories, Fernda le, MI)
Betacaína-LA Lidocaína, betacaína e vasoconstritor em Não 30 a 45
ungüento de parafina líquida
Tetracaína gel Tetracaína a 4%, em um gel de letacina Sim 30
Topicaine Lidocaína a 4 % Sim 60
48 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUADRO 6.2 • Doses recomendadas de EMLA sobre pele intacta para lactentes e crianças

Idade Peso corporal (kg) Dose máxima total de EMLA (g) Área de aplicação máxima (cm2)

1 a 3 meses <5 1 10
4 a 12 meses 5 a 10 2 20
1 a 6 anos > 10 a 20 10 100
7 a 12 anos >20 20 200

As doses máximas recomendadas de lidocaína são de


5 mg/kg pura, e 7 mg/kg com epinefrina, usando-se con-
centrações de 1 a 2 % .

• Bloqueio de campo
Injeção de um anel de anestésico em torno do local pro-
posto para cirurgia. É útil para anestesiar áreas maiores,
enquanto minimiza a quantidade de anestésico empregada.
Com isto se obtém anestesia com hemóstase mínima. Mais
freqüentemente usado no couro cabeludo, nariz, pavilhão
auricular e no tronco e nas extremidades antes da infiltração
dentro do anel de bloqueio.

• Bloqueio de nervo
Injeção de um anestésico próximo à região de um nervo,
para anestesiar uma área grande com quantidades mínimas
de anestésico. O anestésico é injetado na proximidade, e
não dentro de um nervo ou forame para minimizar o risco de
lesão nervosa e disestesia subseqüente. Se o paciente sentir
dor aguda irradiando-se ao longo do nervo durante a injeção,
a agulha deve ser retirada e reposicionada para evitar lesão.
Deve-se tomar cuidado também para evitar injeção intravas-
cular. A lidocaína (1 %), com epinefrina a 1.100.000 e bicar-
bonato, é adequada na maioria dos casos. Uma agulha de ½
ou 1 polegada com calibre 30 é utilizada com uma seringa de
1 a 3 m.e. Alternativamente, pode ser usada uma agulha den-
tária curta 13/16, calibre 30, com um cartucho de Septacaine
(cloridrato de articaína a 4 % com epinefrina a 1: 100.000;
Septodont, lnc.). Aproximadamente 1 m.e de anestésico em
geral é suficiente para o bloqueio nervoso. O efeito anesté-
sico pode levar de 20 a 25 min. Uma geléia de anestésico
tópico pode ser aplicada no sulco bucal previamente ao uso de
injeções intra-orais para minimizar o desconforto da injeção.
• Bloqueios de nervos faciais.
- Nervo supraorbitário - o anestésico é injetado perpen-
dicularmente à pele, imediatamente acima do periósteo,
na arcada orbitária, na linha médio-pupilar (Fig. 6.3).
- Nervo supratroclear - o anestésico é injetado perpendi-
cularmente à pele, acima do periósteo, na parte médio-
superior da arcada orbitária, na junção da glabela com a
parte média da sobrancelha (Fig. 6.4).
- Nervo infra-orbitário - dois métodos. O anestésico
pode ser injetado perpendicularmente à pele, acima do
periósteo, 1 cm no sentido inferior à arcada orbitária, na
linha médio-pupilar.
Também pode ser injetado através de uma aborda- Fig. 6.3 Colocação aproximada da agulha para bloqueio do nervo supra-
gem intra-oral, com a agulha sendo inserida entre o pri- orbitário.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 49

QUADRO 6.3 • Anestésicos locais para anestesia


por infiltração

Início da Tempo de
Nome genérico ação (m in) duração (h)

Am idas
Bupivacaína 2 a 10 3 a 10
Etidocaína 3a5 3 a 10
Lidocaína 3a5 3a5
Mepivacaína 3a 20 2a3
Prilocaína 5a6 0,5 a 2
Ésteres
Benzocaína Rápido Curto
Clorprocaína 5a6 0,5 a 2
Cocaína 2 a 10 la3
Procaína 5 1 a 1,5
Tetracaína 7 2a3

meiro e o segundo pré-molares, movendo-se para cima


ao longo do periósteo até 1 cm abaixo da arcada orbitá-
ria. A agulha vai sendo reti rada enquanto o anestésico é
injetado (Fig. 6.5).
- Nervo infratroclear - o anestésico é injetado perpendi-
cularmente na pele acima do periósteo, na parte médio-
inferior da arcada orbitária, na junção do nariz com a
bochecha.
- Nervo etmoidal anterior - o anestésico é injetado no
sentido perpendicular à pele, dentro do componente
pericondral da face externa da ponta do nariz.
- Nervo menton iano - dois métodos. O anestésico pode
ser injetado perpendicularmente à pele acima do peri-
ósteo, na linha médio-pupilar, a meio cam inho acima da
mandíbula. Também pode ser injetado através de uma Fig. 6.4 Colocação aproximada da agulha para bloqueio do nervo supra-
abordagem intra-oral, entre o primeiro e o segundo pré- troclear.
molares, no sentido caudal, ao longo do periósteo até
um ponto a meio caminho mandíbula abaixo (Fig. 6.6).
- Acrescentam-se 0,25 m.e adicional de anestésico na
base do frênulo labial superior para adormecer comple-
tamente o fi ltrum e o arco de cupido. Um adicional de
0,1 m.e é injetado diretamente na parte externa de cada
comissura oral, numa posição medial, para obter anes-
tesia completa do lábio (Fig. 6.7).
• Bloq ueios nervosos digitais: dois métodos; similares para
quirodáctilos e pododáctilos. Devem ser realizados sem
epinefrina, com volumes pequenos (limitados a menos de
1,5 m.e) para minimizar o risco de isquemia por compres-
são mecânica do suprimento sanguíneo.
- O anestésico é injetado no sentido perpendicular ao dedo,
próximo à base, no plano horizontal acima do osso, com
posição no sentido dorsal, com a injeção seguida por colo-
cação ventral da agulha para colocação de anestésico adi-
cional. O processo é repetido no outro lado do dedo.
- O anestésico é injetado no sentido dorsal, entre os ossos
metacarpianos/metatarsianos, com o anestésico sendo
administrado enq uanto a agulha é avançada no sentido Fig. 6.5 Colocação aproximada da agulha para bloqueio do nervo infra-orbi-
ventral. O processo é repetido no outro lado do dedo. tário - abordagem intra-oral.
50 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Bloqueio nervoso da mão.


- Nervo mediano (superfície palma r dos primeiros três
dedos e da metade do quarto dedo, e dois terços da
superfície palmar) - faça a aposição do polegar e quinto
dedo, com leve flexão do punho, para localizar o tendão
palmar longo. O anestésico é injetado na primeira dobra
do punho, no sentido imediatamente interno ao tendão,
com avanço para dentro do túnel do carpo.
- Nervo ulnar (metade do quarto dedo, quinto dedo, e um
terço da superfície palmar) - braço fletido no cotovelo. O
anestésico é injetado entre o olecrânio e o epicôndilo do
úmero.
• Bloqueio nervoso do pé: a anestesia da superfície plantar
requer bloqueios dos nervos tibial, sural, peroneal super-
ficial, safeno e peroneal profundo. O paciente é colocado
na posição de decúbito ventral. O anestésico é injetado em
primeiro lugar no sentido imediatamente externo à arté-
ria tibial, palpável entre o maléolo interno e o tendão-de-
aquiles. O paciente é então colocado em decúbito dorsal e
o anestésico é injetado de maléolo a maléolo sobre a super-
fície dorsal do pé. Faz-se uma leve dorsiflexão do pé do
paciente, e localiza-se o tendão longo extensor do hálux. O
anestésico é injetado no sentido externo ao tendão.

ANESTESIA POR INFILTRAÇÃO


INTUMESCENTE (Quadros 6.4 e 6.5)
Infiltração subcutânea de grandes quantidades de lidocaína a
0,05 a O, 1% com epinefrina a 1:1.000.000, mediante o uso
de agulhas longas de punção lombar, de calibre 18 a 20, ou

QUADRO 6.4 • Fórmula para anestesia intumescente


(por 1 f)

Ingrediente Quantidade (mf )

Lidocaína (1%) 50 a 100 Fig. 6.6 Colocação aproximada da agulha para bloqueio do nervo mento-
Epinefrina (1 :1 .000) 1 niano - abordagem intra-oral.
Bicarbonato de sódio (8,4%) 10
Acetonido de triancinolona 0,25
(40 mglm.e) (opcional)
Soro fisiológico (0,9%) 900 a 950

QUADRO 6.5 • Contra-indicações aos anestésicos locais

Absolutas Relativas

Hipertireoidismo descontrolado Doença hepática em


fase terminal
Feocromocitoma Disfunção cardíaca
grave; angina
Deficiência de pseudocolinesterase Gravidez
(uso de éster é contra-indicado)
Alergia a compostos relacionados Betabloqueadores
com o PABA não-seletivos
Alergia a antioxidantes Infecção, ou
(metabissulfito, bissulfito inflamação, no
de sódio) local da injeção Fig. 6. 7 Colocação aproximada da agulha para bloqueio de comissura.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 51

de cânulas com orifícios múltiplos, com bombeamento. O


tecido subcutâneo profundo é infiltrado, seguido pelo com-
ponente de gordura superficial, para se obter intumescência
firme dos tecidos. Anestesia e hemóstase induzida por epine-
frina são obtidas em cerca de 20 min e duram várias horas.
Dose máxima recomendada: 35 a 50 mg/kg de lidocaína
intumescente a 0,05 a 0,1 %, com concentrações diluídas
de epinefrina.

Superdosagem
Os sintomas estão diretamente relacionados com o nível
sérico. Os sintomas do sistema nervoso central começam
com dormência e formigamento perioral e digital, segui-
dos por sensação de leveza na cabeça, zumbido, pertur-
bações visuais, fala embolada, tremores musculares, e,
finalmente, convulsões e coma . Sintomas cardiovasculares
desenvolvem-se com doses mais altas e incluem hipoten-
são, arritmias e paradas respiratória e cardíaca . A bupiva-
caína apresenta risco maior de toxicidade cardíaca que a
lidocaína. A prilocaína é metabolizada em ortotoluidina,
um agente oxidante capaz de converter a hemoglobina em
metaemoglobina, o que é significativo em lactentes, ou com
o uso de doses superiores a 500 mg.

DICAS PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO


• A adição de bicarbonato de sódio a 8,4 % à lidocaína a 1 a
2%, com epinefrina a 1:100.000 numa proporção de 1:10
(1 mf de bicarbonato de sódio a 8,4% para cada 9 mf de
lidocaína) reduz a acidez da solução pa ra diminuir a dor
da injeção.
• O desconforto da injeção pode ser red uzido pelo uso de
agulhas de calibre menor (p. ex., calibre 30) e pela inje-
ção com seringas menores (p. ex., 1 a 3 mf); ambos os
proced imentos podem diminuir a pressão tecidual.
• A maioria das reações adversas aos agentes anestésicos é
de natureza vasovagal e podem ser minimizadas pela rea-
lização do procedimento numa posição de decúbito dorsal
e controladas pela colocação do paciente na posição de
Trendelenburg, com compressas frias.
• Para os pacientes com reações alérgicas (p. ex., hipersen-
sibilidade a metilparabeno, ou a metabissulfito de sódio),
os agentes possíveis para uso em ambiente controlado
incluem os anestésicos da classe dos ésteres, ou a lidoca-
ína sem parabeno.
• Em geral, evita-se a epinefrina em pacientes com história
de arritmias cardíacas e em mulheres grávidas, e usa-se
com cautela em pacientes que tomam betabloqueadores,
ou com lesões digitais.

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CAPÍTULO 7 Ceratose actín ica


Lesões escamosas discretas, isoladas ou múlti plas, ma is
freq üentemente encontradas em adultos cuja pele é habi-
tualmente exposta ao sol.

EPIDEMIOLOGIA
Idade: observada, mais comumente, na meia-idade; rara-
mente ocorre em pacientes com menos de 30 anos.
Sexo: mais comum em homens.
Incidência: muito comum; 1:1.000 pessoas, na Austrália.
Raça: fototipos cutâneos I a Ili; raramente vista na pele dos
fototipos IV a VI.
Ocupação: traba lhadores (agricultores, fazendeiros, mari-
nheiros) e esportistas (golfistas, tenistas, iatistas) que desen-
volvem atividades ao ar livre.

PATOGENIA
A exposição prolongada e repetida ao sol, em pessoas sus-
cetíveis, resulta em lesão cumulativa dos ceratinócitos. O
principal dano causado pelo sol é secundário à luz UVB
(290 a 320 nm).
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 53

EXAME FÍSICO
Lesões escamosas, isoladas ou múltiplas, cor-de-pele, eri-
tematosas, ou castanhas. Predileção por áreas expostas ao
sol, inclusive face, orelhas, pescoço, antebraços e face dor-
sal das mãos. Podem tornar-se espessadas, formando um
corno cutâneo. São mais facilmente palpadas do que visua-
lizada. Geralmente assintomáticas, mas podem ser dolori-
das ou pruriginosas. A queilite actínica desenvolve-se nas
comissuras labiais, como descamação difusa ou secura.
A associação à telangiectasia, elastose solar e ao lentigo é
observada freqüentemente.

DERMATOPATOLOGIA
Proliferação epidérmica; pleomorfismo discreto ou mode- A
rado dos ceratinócitos basais, paraceratose, ceratinócitos
com disceratose. Ceratinócitos citologicamente atípicos,
confinados a camada basal da epiderme.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Lúpus eritematoso discóide.
• Dermatite eczematosa.
• Doença de Paget extramamária.

EVOLUÇÃO
As ceratoses podem evoluir para cura espontânea, mas geral-
mente são de natureza persistente. A progressão para câncer
de pele dentro de ceratoses persistentes é desconhecida,
mas é estimada em menos de 1% das lesões individuais. A B
biopsia é indicada para a ceratose pigmentada (ceratose actí-
nica pigmentada superficial) ou para a ceratose nodular.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Duração da(s) lesão(ões).
• Velocidade de crescimento da(s) mesma(s).
• Tratamento prévio das lesões e resposta ao mesmo.
• História pessoal e familiar de cânceres cutâneos prévios.
• História de tratamento prévio da área por irradiação.
• História médica atual.
• Uso de medicamentos.
• Evidência de imunossupressão.
• Síndromes predisponentes. e
Fig. 7 .1 (A) Numerosas ceratoses actínicas faciais antes do tratamento
ABORDAGEM com A/dara. (B) Eritema e crostas esperados durante o tratamento com
A/dara. (C) Ceratoses actínicas faciais após tratamento com A/dara, aplicado
Deve-se avaliar o número, tamanho, localização, freqüência 2 vezes/semana, durante 4 semanas. (As fotografias são cortesia de Richard
de desenvolvimento e qualquer estado de imunossupressão Johnson, MO.)
subjacente. E obter biopsia de qualquer lesão suspeita de
câncer de pele. Pode-se, então, considerar o tratamento de le-
são individual ou múltipla, terapia profilática e a determina-
ção da necessidade de acompanhamento clínico.
54 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

TRATAMENTO
• Prevenção.
- Aplicação diária de filtro solar, com proteção UVA/UVB.
- Aplicação tópica noturna de tretinoína.
• Tópico.
- Aplicação 1 (Carac) ou 2 (Efudex) vezes/dia de 5-fluoru-
racila a 5%, por 3 a 4 semanas.
- Aplicação 2 vezes/semana, ou a cada 3 dias, de imiquimode
CAidara 3m, St. Paul mn), durante 4 semanas (Fig. 7.1).
- Gel tópico de diclofenaco de sódio a 3% (Solaraze) 2
vezes/dia, durante 2 a 3 meses.
- Criocirurgia suave com um ciclo único de congelamento-
degelo. É possível a formação de bolha. A repetição do
A
tratamento pode ser necessária. O risco de alterações
pigmentares temporárias e permanentes deve ser abor-
dado com o paciente. Melhor para lesões isoladas.
• Sistêmico.
- Retinóide oral tem sido utilizado em dose baixa e a lon-
go prazo; isso requer acompanhamento de perto para
evitar os efeitos colaterais potenciais. Só há benefício
enquanto se faz uso da medicação.
- A vitamina A tem sido utilizada por via oral; o que requer
acompanhamento de perto para evitar os efeitos colate-
rais potenciais. Só há benefício enquanto se faz uso da
medicação.
• Cirúrgico.
- A terapia fotodinâmica com ácido am inolevulínico
tópico (Lerulen, Ousa, pharmaceutis, Wilmington, MA)
tem sido empregada com sucesso. São necessários tra-
tamentos múltiplos. Levulan tópico, aplicado 1 h antes B
do tratamento com luz, pode ser usado. A fotossensibili-
dade pós-tratamento é proeminente.
- Esfoliações químicas - esfoliações seriadas de profun-
didade méd ia, inclusive com solução de Jessner/ácido
tricloroacético de 10 a 35%, têm sido altamente benéfi-
cas na redução do número de lesões. A esfoliação pós-
operatória pode durar até 2 semanas, dependendo da
potência utilizada.
- Laser de dióxido de carbono pulsado - altamente efi-
caz no tratamento da queilite actínica (Fig. 7 .2). A borda
da comissura labial é delineada antes da administração
de bloqueio menton iano e/ou anestesia infiltrativa loca-
lizada com lidocaína a 1% mais epinefrina a 1:100.000.
O laser ultrapulse de C02, com peça manual colimada
de 3 mm, utilizando pulso de 500 mJ, pulsos não-sobre-
postos, ou CPG, densidade 6, 60 W, e 300 mJ/pulso, ou
Sharplan Feathertouch, 36 W, peça manual de 200 mm, e
e 6 mm de tamanho do scan, podem proporcionar bene- Fig. 7 .2 (A) Queilite actínica, lábio inferior. O paciente queixava-se de desca-
fícios. As passagens são realizadas até que se observe a mação freqüente, com pouca resposta à criocirurgia. (B) Eritema confluente
remoção da epiderme. A área é esfregada com esponjas do lábio inferior, imediatamente após resurfacing com dióxido de carbono.
encharcadas em soro fisiológico entre as passagens. Os (C) Redução do dano actínico 12 semanas após resurfacing com dióxido de
cuidados no pós-operatório requerem a limpeza do local carbono. O paciente relatou regressão completa da descamação.
de tratamento com uma compressa limpa embebida em
água para remoção de qualquer crosta, e a aplicação de
vaselina 3 a 4 vezes/dia. Deve-se considerar o risco de for-
mação de cicatriz e de infecção.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 55

CILADAS A EVITAR
• Com a queilite actínica é essencial evitar a vaporização
da comissura labial para prevenir a formação de cicatriz.
Delinear a comissura, antes da administração de aneste-
sia, é útil.
• Os pacientes devem ter consciência de que qualquer tra-
tamento administrado não elimina o desenvolvimento de
futuras lesões pré-malignas e malignas. A fotoproteção
estrita e a evitação do sol são obrigatórias.
• Os pacientes em uso de tratamentos tópicos devem ser
informados de que eritema, crostas e desconforto são
esperados, e que persisti rão durante o tratamento e por
1 a 2 semanas após o mesmo. Após a conclusão do tra-
tamento, pode ser prescrito um corticosteróide tópico
brando para ajudar na regressão desses achados.

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56 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 8 Dermatoca lásia

A dermatocalásia é uma condição caracterizada por afrou-


xamento e flacidez da pele e da musculatura da pá lpebra
superior, atribuível ao envelhecimento cronológico e à expo-
sição crônica ao sol.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito comum.
Idade: observada mais freqüentemente em pessoas com
mais de 50 anos.
Sexo: não há predileção.
Raça: mais comum em indivíduos de pele clara (fototipos
cutâ neos I e li); menos comum em pessoas de pele escura
(fototipos cutâneos IV a VI).
Fatores precipitantes: envelhecimento cronológico; exposi-
ção crônica à luz solar.
A

PATOGENIA
Hipertrofia e prolapso da pele e da musculatura da pálpebra
superior.

EXAME FÍSICO
Os achados iniciais incluem um vinco duplo na pá lpebra,
com ptose apenas discreta. Os achados adiantados incluem
ptose proeminente da pálpebra com obstrução do campo
visual superior e externo. A coexistência de ptose da sobran-
celha pode comprometer ainda mais a visão periférica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Blefarocalásia (inflamação idiopática recorrente da pálpe-
bra, resultando em relaxamento da pele da pálpebra supe-
B
rior); ptose da pálpebra superior, secundária a ptose da
sobrancelha. Fig. 8. 1 (A) Uma mulher de 59 anos de idade preocupada com seus olhos
encovados e rugas na fronte. (B) Melhora da blefaroptose, dos olhos encova-
dos e das rugas na fronte 9 meses após blefaroplastia e elevação da lavator
DERMATOPATOLOG IA aponeurotica (as fotografias são cortesia de Harue Suzuki, MD, Kioto,
Japão).
Acantose epidérmica com achatamento da junção dermepi-
dérmica . Desintegração do colágeno dérmico com formação
de massas amorfas e aumento dos glicosaminoglicanos.

EVOLUÇÃO
Evolução crônica progressiva; os campos visuais podem
ficar comprometidos.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 57

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Quaisquer sintomas associados, inclusive bloqueio da visão,
olhos secos.
• Condições médicas subjacentes.
• Tratamento prévio e resposta ao mesmo.

ABORDAGEM
Prevenção: evitação estrita do sol.

TRATAMENTO
• Terapia tópica: aplicação diária de filtro solar com cober-
tura UVB/UVA.
• Terapia cirúrgica:
- Lift coronal da sobrancelha - rejuvenescimento da
zona superior da face.
- Lift tricofítico da sobrancelha - rejuvenescimento da
zona superior da face.
- Blefaroplastia - rejuvenescimento das pálpebras supe-
rior e inferior (Fig. 8.1).
- Laser de dióxido de carbono - rejuvenescimento das
pálpebras superior e inferior.
- Laser Nd:YAG 1064 - rejuvenescimento das pálpebras
superior e inferior.

CILADAS A EVITAR
• Uma abordagem conservadora à remoção cirúrgica desta
pele é vital para prevenir uma aparência "assustada".
• A retenção de todos, ou de partes, dos coxins gordurosos
hern iados, minimizam a aparência esquelética freqüente-
mente observada com o avanço da idade e a perda do
volume facial.

BIBLIOGRAFIA
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CAPÍTULO 9 Poiqui lodermia de Civatte

A poiq uilodermia de Civatte (POC) é uma condição atri-


buível à exposição crôn ica do pescoço e do tórax ao sol. A
gravidade dos achados depende da duração e intensidade
da exposição à luz solar, da constituição da cor da pele
(tipo cutâneo de Fitzpatrick), e da capacidade de bronzea-
mento.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: comum.
Idade: observada mais freqüentemente em pessoas com
mais de 40 anos.
Sexo: leve predomínio do sexo feminino.
Raça: mais comum em indivíduos de pele clara (fototipos
cutâneos I e li); raramente vista em indivíduos de pele mais
escura (fototipos cutâneos IV a VI).
Fatores precipitantes: exposição crôn ica ao sol, inclusive
exposições intencional desde a juventude e ocupacional;
traumatismo; envelhecimento cronológico.

PATOGENIA
A rad iação ultravioleta mais lesiva é a UVB; com altas doses
de UVA contribuindo para as alterações observadas. Além
disso, foi demonstrado que as radiações visíveis e as infra-
vermelhas ampliam a ação da UVB.
Fig. 9.1 Poiquilodermia de Civatte. Pigmentação reticulada, eritema e atrofia
podem ser vistos, com a característica preservação da área submentoniana.
EXAME FÍSICO Nesta paciente o componente eritematoso é mais proeminente.

Telangiectasias, atrofia discreta, hiperpigmentação e hipo-


pigmentação reticuladas, afetando a face externa e posterior
do pescoço, a face anterior do tórax e a linha da mandíbula.
A área submentoniana do pescoço é poupada. Observa-se
preservação perifolicular (Figs. 9.1 e 9.2).

DERMATOPATOLOG IA
Acantose epidérmica com achatamento da junção dermepi-
dérmica. Aumento focal dos melanócitos basais da epiderme;
hiperpigmentação basal irregular. Desintegração do colágeno
dérmico com formação de massas amorfas e aumento dos
glicosaminoglicanos. Observa-se telangiectasia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndrome de Rothmund-Thomson; dermatite por irradiação.

EVOLUÇÃO
Fig. 9.2 Poiquilodermia de Civatte - nesta paciente o componente pigmen-
Evolução crônica, progressiva. tar é mais proeminente.
Seção 1: Fotoenvelhecimento 1 59

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• História pregressa e atual de exposição ao sol.
• Ocupação.
• Hobbies, atividades esportivas.
• Tratamentos prévios e resposta aos mesmos.

ABORDAGEM
Prevenção: evitação estrita do sol.

TRATAMENTO
• Terapia tópica: aplicação diária de filtro solar com cober- A
tura UVB/UVA.
• Terapia cirúrgica: deve-se ter muito cuidado com qualquer
tratamento cirúrgico a fim de minimizar o risco de formação
de cicatriz, hiperpigmentação com "impressões digitais" e
alterações de textura. O pescoço é particularmente predis-
posto à formação de cicatrizes. Recomenda-se um local de
teste. Geralmente, são necessárias sessões múltiplas.
- Laser corante pulsado - fluências baixas são emprega-
das (Scleroplus 595 nm, 3 a 4,5 J/cm 2, spot de 7 mm,
DCD 30/20 com 10% de passagens superpostas). Vê-se
melhora na telangiectasia e na atrofia. Benefício limitado
na despigmentação.
- Luz pulsada intensa (Starlux, 20 a 30 ms, 28 a 34 J/cm 2,
10% de superposição nas passagens) - é possível a
melhora de todos os componentes.
- Laser Versa pulse 532 nm - são necessárias fluências B
baixas (Fig. 9.3).
Fig. 9 .3 (A) Poiquilodermia de Civatte pré-tratamento. (B) Poiqui/odermia de
- Laser Fraxel (250 ms, 6 a 7 J/cm 2, oito passagens) - Civatte após três tratamentos com laser Versapulse de 532 nm. Observa-se
todos os componentes podem ser alvos. Pode ser utili- redução acentuada do componente eritematoso.
zado com segurança em todos os locais de tratamento.
São esperados eritema pós-operatório semelhante à
queimadura solar que dura até 1 semana e bronzea-
mento, com duração de 1 dia.

CILADAS A EVITAR
• Uma abordagem conservadora deve ser seguida em
qua lquer tratamento usado para a POC, devido ao risco
significativo de remoção não-uniforme da pigmentação
e eritema, resultando em uma aparência semelha nte a
"pegada" (Fig. 9.4). Este aspecto mosqueado pode ocor-
rer normalmente durante a evolução do tratamento. O pa-
ciente deve esta r ciente dessa possibilidade. Geral-
mente, com o tratamento contínuo das lesões residuais
esse efeito colateral regride.
• Os pacientes devem ter consciência da dificuldade de
melhora dessa condição. Podem ser necessários múlti-
plos tratamentos até o término do clareamento.
• Tipicamente, a POC com um componente eritematoso pri-
mário responde melhor do que a POC com um compo-
nente primário de hiperpigmentação.
60 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

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Fig. 9.4 "Pegada " na face anterior do pescoço depois de um único trata-
mento com luz pulsada intensa (IPL, na sigla em inglês) para Poiqui/odermia
de Civatte. Esta regrediu subseqüentemente com a continuação do trata-
mento com IPL.
Distúrbios das glândulas sebáceas
62 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 10 Acne vulgar

A acne vulgar é uma doença inflamatória crônica da uni-


dade pilossebácea. As lesões de acne acometem preferen-
cialmente a face, o pescoço, a parte superior das costas,
o tórax, e a parte superior dos braços. Existem múltiplas
variáveis clínicas, e elas incluem a acne comedônica, acne
papulopustulosa, acne nodulocística, acne conglobada e a
acne fulminante.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência e idade: é predominantemente um distúrbio da
adolescência. Afeta 85% dos indivíduos entre 12 e 24 anos
de idade. Pode afetar todas as faixas etárias.
Raça: incidência mais baixa em afro-descendentes e asiá-
ticos.
Sexo: formas de maior gravidade no sexo masculino.
Fatores precipitantes: pred isposição genética, distúrbios Fig. 10.1 Um rapaz de 18 anos de idade com acne cística sendo tratado
endócrinos, estresse, fatores mecânicos (fricção, pressão, com laser diodo de 1.450 nm.
oclusão), contato com materiais causadores de acne (óleos,
hidrocarbonetos clorados, cosméticos), drogas (esteróides,
lítio, andrógenos, hidantoína).

PATOGENIA
Muitos pacientes com acne nodulocística têm um parente
em primeiro grau com uma história de acne grave. A fisiopa-
tologia primária envolve ceratinização folicular, que resulta
na obstrução dos folículos sebáceos, produção aumentada
de sebo, proliferação excessiva de Propionibacterium acnes
e aumento da produção de fatores quimiotáticos que resulta
em inflamação.

EXAME FÍSICO
Comedões (fechados e abertos), pápulas eritematosas, pús-
tulas, nódulos e cistos. Muitos regridem com hiperpigmen-
tação residual ou formação de cicatriz.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Acne rosácea, acne esteróide, acne mecânica, foliculite por
Pityrosporum e foliculite bacteriana.

ACHADOS LABORATORIAIS
• Estudos endocrinológicos
Dosar a testosterona livre e total e a deidroepiandrosterona
e verificar proporção de FSH/LH para afastar síndrome
do ovário policístico ou outras anormalidades hormonais,
especialmente em mulheres com acne moderada ou grave,
hirsutismo, irregularidades menstruais e ganho de peso.
Seção 2: Distúrbios das glândulas sebáceas 1 63

• Dermatopatologia
A patologia da lesão inicial (comedão) revela obstrução do
infundíbulo folicular por células cornificadas, levando à dila-
tação. Lesões mais tard ias revelam ruptura do folículo, com
linfócitos, neutrófi los e macrófagos. Pode ser observada for-
mação de cicatriz.

EVOLUÇÃO
A doença demonstra um curso crônico, e regride esponta-
neamente do início para a metade da terceira década, na
maioria dos pacientes. Entretanto, em alguns pacientes, a
acne pode persisti r por muito mais tempo.

ABORDAGEM
O tratamento precoce da acne é essencial para a prevenção
de desfiguração estética duradoura, associada à formação
de cicatrizes (ver capítulos sobre tratamento de cicatrizes) .
Muitos pacientes com acne beneficiam-se de terapias com-
binadas. Uma anamnese e exame físico minuciosos são
fundamentais para a administração de um plano com efe-
tividade máxima. Isto deve incluir o uso habitual de cosmé-
A
ticos e filtros solares, tipo de pele, estilo de vida, ocupação,
medicamentos, tratamentos prévios e resposta aos mesmos,
história menstrual e do uso de contraceptivos orais.

• Tratamento tópico
O tratamento tópico pode ser necessário durante todo o
curso desta cond ição. Formulações tópicas devem ser apli-
cadas às lesões, assim como às áreas adjacentes de pele
norma l com tendência clínica a acne.
• Retinóides: tretinoína, adapaleno, tazaroteno.
• Antibacterianos: peróxido de benzoíla, clindamicina, eri-
trom icina.
• Ceratolíticos: ácido salicílico, a.-hidroxi-ácido, ácido aze-
laico, sulfacetamida sód ica, e enxofre.

• Tratamento sistêm ico


• Antibióticos: tetraciclina, doxiciclina, e minociclina são
os ma is comumente usados. Entre os alternativos estão
incluídos a eritromicina, azitromicina e amoxicilina.
• Hormônios: contraceptivos orais e espironolactona para
mulheres com acne persistente na parte inferior da face,
8
queixo e pescoço.
Fig. 10.2 (A) Acne vulgar inflamatória facial não-responsiva a múltiplos
• lsotretinoína: para acne nodulocística grave, que não
esquemas de tratamento tópico e oral. (B) Melhora acentuada da acne
tenha respondido a outras terapias tópicas e sistêmicas.
6 meses após cinco sessões com laser diodo de 1.450 nm (Smoothbeam,
Candeia Corp., Wayland, MA), spot de 6 mm, 14 Jlcm2, DCD 30 ms.
• Tratamento cirúrgico
Extração de comedões: expressão do conteúdo queratinoso
de comedões abertos, aplicando-se a eles o extrator de
comedões e exercendo pressão. Pode ser feito um pequeno
corte na pele sobrejacente, com uma lâmina n° 11 de bis-
64 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

turi ou uma agulha de calibre 18, para facilitar a extração.


Os extratores de comedões de Schamberg, Unna e Saalfield
são os mais comumente utilizados. A extração de comedões
é contra-indicada para os comedões inflamados ou pústulas
devido ao risco aumentado de formação de cicatriz.
• Injeção intralesão de esteróides: acetonido de triancinolona (2
a 5 mglmf) é injetado nas lesões císticas inflamadas, usando-
se uma agulha de calibre 30. A dose máxima injetada não
deve ultrapassar O, 1 mf por lesão, para evitar atrofia.
• Esfoliações químicas: esfoliações seriadas com ácido
salicílico, ácido glicólico (20 a 70%) e TCA (10 a 20%)
têm sido utilizadas para reduzir o número de comedões e
melhorar a hiperpigmentação pós-inflamatória e o eritema
persistente. As esfoliações podem ser realizadas a cada 2
a 3 semanas, com concentrações crescentes, aplicadas
conforme a tolerância. Pode-se observar leve irritação. A
terapia coadjuvante geralmente é necessária. As esfolia-
ções químicas não são efetivas para acne cística.
• Microdermoabrasão: é efetiva principalmente para a acne
comedõnica. Em geral, é realizada a cada 2 ou 3 semanas.

• Tratamento por Iuz


• Laser: os lasers e tratamentos por luz não constituem tera-
pia de primeira linha para a acne, mas podem ser úteis A
como uma alternativa ou tratamento coadjuvante à terapia
clínica, quando necessá rio.
- Laser diodo 1.450-nm (Smoothbeam laser, Candeia
Corp., Wayland, MA): fluências de tratamento de 10 a
14 J/cm 2, com spot de 6 mm e dispositivo de resfria-
mento dinâmico regulado para 30 a 40 ms, podem
resultar em melhora discreta ou moderada da acne
inflamatória facial e das costas, com uma redução sig-
nificativa da contagem de lesões após uma média de
três a cinco tratamentos, separados por intervalos de 2
a 6 sema nas (Figs. 10.1 e 10.2). É importante adminis-
trar pulsos não-superpostos para prevenir a formação
de cicatrizes. É necessário aplicar creme de lidocaína
tópica para minimizar a dor associada ao tratamento.
- Laser de corante pulsado (PDL, pulsed dye laser):
estudos que exam inam a eficácia do PDL para a acne
inflamatória têm produzido dados conflitantes. Foi mos-
trado em um estudo que um tratamento isolado com
PDL 585-nm de baixa fl uência (1,5 a 3 J/cm 2) melho-
rou a acne inflamatória facial leve ou moderada. Um
estudo subseqüente, publicado por Orringer et ai., não
demonstrou melhora significantiva da acne facial infla-
matória utilizando PDL. Contudo, o PDL pode melhorar
o eritema pós-acne. Fluências de 5,5 a 7 J/cm2, com
durações de pulso de 3 a 6 ms, são as mais comumente
B
empregadas. Tratamentos seriados são necessários
para a consecução de maior benefício. Fig. 10.3 (A) Acne grave antes do tratamento. (B) Após três sessões de
• Fototerapia: tem sido relatado que múltiplas fontes de luz terapia fotodingmica com ácido 5-aminolevulínico tópico e laser de corante
melhoram a acne significantemente, com efeitos cola- pulsado, spot de 7 mm, 6 J/cm2, duração do pulso de 6 ms (cortesia de
terais mínimos. Estas fontes incluem a luz azul de faixa Mark Nestor, MD, PhD).
estreita e alta intensidade, a lâmpada halógena de metal
de alta intensidade, a luz azul de largo espectro e energia
alta, assim como a luz mista azul e vermelha.
Seção 2: Distúrbios das glândulas sebáceas 1 65

• Terapia fotodinâmica (PDT, photodynamic therapy): a PDT


com utilização de ácido 5-aminolevulínico (ALA, Levulan
Kerastick, OUSA Pharmaceuticals, lnc., Wilmington,
MA) ativado por exposição à luz, é uma outra modali-
dade potencialmente efetiva de tratamento da acne (Figs.
10.3 e 10.4). A PDT-ALA de contato curto (15 a 60 min
de incubação do fármaco) foi capaz de melhorar a acne
significantemente, em uma variedade de estudos clínicos.
Têm sido utilizadas diferentes fontes de luz, inclusive a
luz azul (405 a 420 nm), a luz vermelha (635 nm) e luz A B
pulsada intensa (430a 1.200 nm).
Fig. 10.4 (A) Acne inflamatória facial antes da terapia fotodinâmica. (B)
Redução acentuada da acne inflamatória após três sessões de terapia foto-
dinâmica (cortesia de Mark Nestor, MD, PhDJ.
BIBLIOGRAFIA
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B
Fig. 10.5 (A) Cicatrizes e discromia por acne leve, antes do resurfacing com
laser Er: YAG. (B) Quatro meses após resurfacing com laser Er: YAG, utilizando
um spot de 5 mm em 1 J com quatro passagens, resultando em melhora
significativa (Jeffrey D, Kenneth A, Roy G, Beatrice AM, eds. 1/lustrated
Cutaneous & Aesthetic Laser Surgery. McGraw-Hi/1, lnc.; 2000).
66 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 11 Rosácea

A acne rosácea é um distúrbio vascular crôn ico e acnei-


forme da unidade pilossebácea, que afeta, predominan-
temente, a parte centra l da face, inclusive o centro das
bochechas, o nariz e o queixo. Ocasionalmente, os olhos
e as pálpebras podem ser envolvidos. Tipicamente, há um
aumento da reatividade dos capilares ao calor, ocasionando
rubor, e, finalmente, telangiectasia. Os subtipos de rosácea
incluem (a) rosácea vascular (eritemato-telangiectásica), (b)
rosácea papulopustulosa, (c) hiperplasia sebácea (rosácea
fimatosa) incluindo rinofima (hi perplasia sebácea nasal), e
(d) rosácea ocular. A rosácea granulomatosa é uma variante
de rosácea.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: comum.
Idade: 30 a 50 anos; pico de incidência entre 40 e 50 anos.
Sexo: predomínio do feminino; predominância masculina
para rinofima.
Raça: mais comum em indivíd uos de pele clara (fototipos
cutâneos I e li); raramente vista em indivíduos de pele mais
escura (fototipos cutâneos IV a VI).
Fatores precipitantes: exposição excessiva ao sol, cafeína,
alimentos condimentados, alimentos e bebidas quentes, A
calor, álcool, seborréia, uso tópico de corticosteróides e
doença de Parkinson subjacente.

PATOGENIA
Múltiplos fatores estão envolvidos na patogenia da rosá-
cea, inclusive hi peratividade vascular, ácaros Demodex
folliculorum, Helicobacter pylori e hipersensibilidade a
Propionibacterium acnes.

EXAME FÍSICO
Características clínicas variáveis podem estar presentes, a
depender da gravidade e do subtipo de rosácea . Os aspectos
iniciais incluem rubor, transitório ou não, pápulas eritemato-
sas e pústulas. Não se observam comedões. Os aspectos
tardios compreendem telangiectasias, hiperplasia sebácea,
espessamento e crescimento nasal (rinofima) e linfedema.
O envolvimento ocular é observado com freqüência.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Acne vulgar, dermatite seborréica, dermatite perioral, rosá-
cea por esteróides, lúpus eritematoso sistêmico, lúpus miliar
disseminado da face. B
Fig. 11.1 (A, B) Rinofima grave antes da eletrocirurgia.
Seção 2: Distúrbios das glândulas sebáceas 1 67

DERMATOPATOLOGIA
Ectasia vascular, assim como infiltrados linfoistiocitários peri-
foliculares e perivasculares, são os achados mais comuns.
Demodex folliculorum em geral é detectado nos folículos.
Granulomas epitelióides não-caseosos são vistos na variante
granulomatosa. Hiperplasia sebácea e fibrose estão presen-
tes no rinofima.

EVOLUÇÃO
Crônica, com recorrências freqüentes. Pode regredir espon-
ta neamente depois de vários anos.

ABORDAGEM
e
• Prevenção
Redução ou eliminação dos fatores exacerbantes; evitar o sol.

• Terapia tópica
Metronidazol (0,75 a 1%) 1 ou 2 vezes/d ia. Sulfacetamida
sódica a 10% com enxofre a 5% 1 vez/dia, ácido azelaico
1 vez/dia, isoladamente ou em combinação, são úteis na
supressão do componente papulopustuloso da rosácea .

• Terapia sistêm ica


• Tetraciclina, 1.000 a 1.500 mg/dia em doses divididas,
até clarear; então, reduzir gradualmente para uma dose
de ma nutenção de 250 a 500 mg/d ia.
• Minociclina ou doxiciclina, 50 a 100 mg 2 vezes/dia, com D '-----=
uma redução pa ra o uso 1 vez/dia.
• A isotretinoína oral está reservada para casos graves que
não estejam respondendo a antibióticos orais, e requer
acompanhamento de perto. Um regime de dose baixa
pode ser eficaz.

• Terapia cirúrgica
Rinofima
Múltiplas moda lidades cirúrgicas têm sido usadas para cor-
rigir as alterações hipertróficas do rinofima. É importante
examinar uma fotografia do paciente antes do início das
alterações a fim de ajudar a guiar o cirurgião no remodela-
E
mento do nariz. Um bloqueio de nervo regional com aneste-
sia local ad icional é suficiente, na maioria dos casos, para o Fig. 11.1 (continuação) (C, D, E) Redução de volume e recomposição do
tratamento perioperatório da dor. A injeção direta de anesté- contorno do nariz com rinofima, em um campo relativamente incruento,
sico requer infiltrações múltiplas, e é menos efetiva e muito utilizando eletrocirurgia com alça grande de arame. Aplanamento impressio-
mais dolorosa. nante do nariz com rinofima após eletrocirurgia. Deixa-se a ferida cicatrizar
• Eletrocirurgia: a eletrossecção (corte) é muito eficaz na por segunda intenção (cortesia de Suzanne Olbricht, MD).
redução do volume e na recuperação dos contornos do
nariz com rinofima, com a va ntagem ad icional de um
campo relativamente incruento. Ela é similar em eficá-
cia ao tratamento com laser de C0 2, e menos onerosa
(Fig.11.1)
68 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

- O tecido hipertrofiado é removido com cautela, para


preservar as unidades pilossebáceas.
o A correção excessiva produzirá cicatrizes e contratu-
ras. A contratu ra da ferida, com a cicatrização, pode
puxar a ponta do nariz para cima.
o A despigmentação permanente pode resultar de tra-
tamento excessivamente vigoroso.
- O Ellman Surgitron pode ser usado com uma alça de
arame grande, em forma de onda mista, no modo "total-
mente retificado", que permite o corte com hemóstase,
em um controle de força entre 4 e 5.
- Um exaustor a vácuo deve ser utilizado para eliminar a
fu maça.
- Quaisq uer pontos de sa ngramento rema nescen-
tes podem ser coagulados ao fim do procedimento, A
mudando-se para o modo de coagulação "parcial-
mente retificado".
- Permite-se que a ferida cicatrize por intenção secundária.
- Os pacientes são orientados a manter a ferida úmida,
com aplicações múltiplas diárias de geléia de petrolato,
até que a reepitelização esteja completa, cerca de 2
semanas após a operação.
• A excisão por lasers infravermelhos (i. e., C02 ou Er:YAG),
seguida por vaporização, também é muito eficaz, com um
campo cirúrgico relativamente incruento. Um laser de C02
escaneado é o aparelho mais adequado, dada a necessi-
dade de reduzir-se o volume de áreas grandes e espessas
de pele. O laser de C02 pulsado também pode ser usado
no modo de onda contínuo, para remover o volume do
rinofima, e no modo pulsado, para esculpir e refazer a 8
superfície do resto do nariz.
• A dermoabrasão tem sido empregada com sucesso. As
pa rtículas de aerossol e a quantidade de sangue produzi-
das durante o procedimento, e a existência de tratamentos
alternativos eficazes, têm red uzido o uso desta técnica.

Telangiectasias
Os tratamentos com laser e luz pulsada ( flashlamp) , com
base na absorção seletiva da luz pela hemoglobina, são em
geral muito efetivos para remover as telangiectasias, e par-
cialmente efetivos para inibir o rubor. Os pacientes devem
estar cientes de que, com o tempo, eles provavelmente
desenvolverão mais telangiectasias.
• Tratamento a laser: múltiplas opções efetivas estão dispo-
, .
n1ve1s.
- Os lasers de corante pulsado (PDL, pulsed dye lasers) são
o tratamento de escolha para as telangiectasias faciais.
e
o O PDL tradicional, com um pulso de curta duração de
Fig. 11.2 (A, B, C) Eritema facial proeminente antes do tratamento com luz
0,45 ou 1,5 ms, provê o tratamento mais eficaz para
pulsada intensa.
telangiectasias faciais. Todavia, ocorre púrpura pós-
tratamento, que geralmente dura 10 a 14 dias.
o Um PDL de pulso variável (595 nm, Candeia V-beam,
Wayland, MA), com durações de pulso entrecortadas
(i. e., 0,45; 1,5; 3; 6; 10; 20; 30; 40 ms) pode perm itir
um tratamento de telangiectasias faciais com púrpura
reduzida, mas é um tanto menos efetivo, e, em geral,
requer tratamentos múltiplos.
Seção 2: Distúrbios das glândulas sebáceas 1 69

o Comumente são utilizadas fluências abaixo das que


causam púrpura, de menos de 10 J/cm 2, com dura-
ção de pulso de 10 ms e com um tamanho de spot
de 7 mm.
o A maior eficácia do PDL de pulso variável no trata-
mento das telangiectasias faciais pode ser obtida utili-
zando-se fluências que causam púrpura ou com uma
"superposição" de pulsos subpurpúricos (2 a 4 pulsos
subpurpúricos "superpostos" em uma freqüência de
repetição de 1,5 Hz, 7,5 J/cm2, 10 ms de duração de
pulso, tamanho de spotde 10 mm e DCD de 30/20).
o Edema facial, eritema e desconforto podem ocor-
rer após o tratamento extenso com o PDL de pulso
variável livre de púrpura. Contudo, esses efeitos
indesejáveis geralmente são mais bem-tolerados em D
comparação com um tratamento a laser que provo-
que púrpura.
- O laser de neodímio YAG (Nd:YAG) de 1.064 nm de ampli-
tude de pulso variável tem eficácia comprovada no tra-
tamento das telangiectasias faciais. Amplitudes de pulso
mais curtas, com fluências mais altas, podem ser necessá-
rias para o tratamento efetivo de vasos menores, mas têm
um risco aumentado de formação de bolhas e cicatrizes.
- O laser Nd:YAG 532 nm de freq üência dupla, também
chamado de laser de potássio-titanil-fosfato (KTP), for-
nece absorção efetiva de hemoglobina com uma dura-
ção de pulso de 1 a 50 ms, tornando-o idealmente
adequado para tratar vasos superficiais sem formação
de púrpura . Fazer o traçado dos vasos individuais é uma
técnica útil para os pacientes com um número contável
de vasos visíveis, discretos.
• Tratamento com luz pulsada (flashlamp) : a luz pulsada E
intensa (I PL) provê um outro método efetivo, livre de púr-
pura, para red uzi r as telangiectasias e o eritema faciais
(Figs. 11.2 e 11.3). Por exemplo, fluências de 30 a 40
J/cm 2, com uma duração de pulso de 20 ms, são efeti-
vas com a peça de mão Starlux Lux G (Palomar Medical
Technologies, Burlington, MA) . O ponto terminal do trata-
mento é a limpeza imediata ou o escurecimento seletivo
de vasos. Tratamentos múltiplos podem ser necessários
para o maior benefício terapêutico.
• Outras opções de tratamento incluem a eletrocirurgia,
crioterapia e infiltração de agentes esclerosantes. Estes
são menos seletivos, freqüentemente menos eficazes e
têm maior probabilidade de resultar em formação de cica-
triz do que o tratamento com PDL ou IPL.

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Dermatol Surg. 2003;29(1):56-58.

8
Fig. 11.3 (A) Telangiectasias faciais proeminentes antes do tratamento com
luz pulsada intensa. (B) Eritema pós-tratamento imediatamente depois do
tratamento com luz pulsada intensa.
Seção 2: Distúrbios das glândulas sebáceas 1 71

CAPÍTULO 12 Hiperplasia sebácea

A hiperplasia sebácea aparece como pápulas umbilicadas


amarelas de 1 a 3 mm, com telangiectasias sobrejacentes, na
face de indivíduos de meia-idade. Elas representam uma pro-
liferação benigna das glând ulas sebáceas. Algumas vezes, as
lesões são confundidas com carcinoma basocelular.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito comum.
Idade: mais com um na meia-idade e em idosos, mas tam-
bém pode apa recer em ind ivíduos jovens.
Raça: mais comum em caucasianos.
Sexo: equivalência.
Fatores precipitantes: o transplante de órgão é um precipi-
tante raro.

PATOGENIA
Fig. 12.1 Grande hiperplasia sebácea na fronte.
Desconhecida.

PATOLOGIA
Um número aumentado de lóbulos sebáceos maduros,
grandes, aglomera-se em torno de um dueto central, na
derme superior. Os lóbulos ficam mais próximos da epi-
derme do que o normal.

LESÕES FÍSICAS
Há pápulas umbilicadas amarelas de 1 a 3 mm, isoladas ou
múltiplas, com telangiectasias sobrejacentes, que aparecem
na face. A fronte, as bochechas e o nariz são as localizações
mais com uns. Elas apresentam-se raramente na aréola.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Confundidas, mais comumente, com carcinoma basocelular.

EXAME LABORATORIAL
Nenhum está indicado. Biopsia, caso haja suspeita de car-
cinoma basocelular.

EVOLUÇÃO
Benigna, mas não regride, nem se resolve sem terapia.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
Qualquer história de sangramento da lesão.
72 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

ABORDAGEM
Não há ind icação clínica para tratar a hiperplasia sebácea.
Entretanto, alguns indivíduos são significativamente inco-
modados por seu aspecto e solicitam remoção, particular-
mente no caso de lesões múltiplas. Os tratamentos incluem
med icamentos orais, terapias destrutivas, a laser e fotodinâ-
micas. Cada um deles tem seus efeitos colaterais e risco de
recorrenc1a.
A •

TRATAMENTOS
• Modal idades destrutivas
• A crioterapia "leve" e a eletrocirurgia são meios rápidos e
pouco dispend iosos de tratar a hiperplasia sebácea.
• A excisão local é um outro meio de remoção que prod uz A
uma cicatriz como efeito colateral.

• Medicamentos ora is
• A isotretinoína (1 mg/kg/dia) mostrou melhora após 6
semanas de terapia em um pequeno estudo de três
pacientes.
• A continuação da melhora foi observada com o uso sub-
seqüente de tretinoína tópica, ou de isotretinoína em dose
mais baixa.
• Deve ser considerado como um tratamento alternativo.

• Terap ia a laser
• Tem sido comprovado que o laser de corante pulsado
(PDL) (585 nm) melhora a hiperplasia sebácea.
- Tratamentos bem-sucedidos têm sido constatados com
3 pulsos superpostos de 5 mm, com fluências de 7 e
7,5 J/cm 2 .
- A maioria das lesões responde após um tratamento,
com aplanamento, contração ou resolução.
- Sete por cento das lesões recorreram completamente.
- Um estudo mostrou cura em dois pacientes tratados
com o PDL a 585 nm, de 6,5 a 8 J/cm2, e com uma
amplitude de pulso de 300 a 450 µs. Dois a três trata-
mentos foram realizados.
• O laser diodo a 1.450-nm foi estudado em 10 pacientes para
o tratamento de hiperplasia sebácea (Figs 12.2 e 12.3). 8
- Cada paciente foi tratado de 1 a 5 vezes. Fig. 12.2 (A) Paciente com hiperplasia sebácea na têmpora direita e na
- Foram empregadas fluências de 16 a 17 J/cm 2, com fronte. (B) Melhora 1 mês após tratamento com laser diodo a 1.450 nm
durações de resfriamento de 40 a 50 ms. (Smoothbeam, Candeia Corp. Wayland, MA), utilizando um spot de 6 mm,
- Depois de dois a três tratamentos com laser diodo, 84% com uma fluência de 14 Jlcm2 e duração de pulso de 35 ms.
das lesões diminuíram de tamanho em mais de 50% e
70% diminuíram mais que 75%. A satisfação de pacien-
tes e médicos foi alta .
- Os efeitos colaterais incluíram um caso de cicatriz atró-
fica e um caso de hiperpigmentação.
• A ablação com laserérbio:YAG também pode melhorar a
hiperplasia sebácea.
Seção 2: Distúrbios das glândulas sebáceas 1 73

• A terapia fotodinâmica associada ao laser com ácido 5-


aminolevulínico tópico a 20% e irrad iação com PDL (595
nm), produziu uma melhora mais efetiva da hiperplasia
sebácea do que o PDL isoladamente.
- Os tratamentos foram realizados a intervalos de 1 a 6
semanas.
- Ambas as terapias mostraram melhoras maiores do que
a ausência de tratamento. Não houve conseqüências a
longo prazo.
- Os efeitos colaterais limitaram-se a leve vermelhidão
temporária, edema e crostas.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS A

• Os pacientes devem ser informados de que a resolução


completa é difícil, e nem sempre permanente.
• Modalidades destrutivas, tais como a crioterapia e a ele-
trod issecação, podem produzir alterações pigmentares e
mesmo a formação de cicatrizes, se feitas com excessiva
agressividade. As recorrências são comuns.
• A excisão loca l deixa uma cicatriz.
• Claramente, a terapia oral com isotretinoína é um trata-
mento alternativo, não é tão eficaz como outras modalida-
des e traz consigo o risco de efeitos colaterais significativos,
tais como o potencial teratogênico, secura da pele e mem-
branas mucosas, elevação de triglicerídios e colesterol,
hiperostose esquelética difusa, anormalidades da função
hepática, visão noturna reduzida, pseudotumor cerebral,
leucopenia, possível depressão e idéias de suicídio. A tre- B
tinoína tópica pode prod uzir irritação da pele.
Fig. 12.3 (A) Hiperplasia sebácea - antes. (B) 10 dias mais tarde, após o
• A terapia com laser deve ser usada com cautela, espe-
tratamento - laser diodo a 1.450 nm, 14,5 Jlcm2, 35 ms de resfriamento,
cialmente em fototipos de pele escura, dado o risco de
pulso único por lesão.
hiperpigmentação. Também pode haver formação de
cicatrizes, vermelhidão, edema e crostas, como observado
anteriormente. A recorrência não é incomum.

BIBLIOGRAFIA
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Distúrbios das glândulas écrinas
76 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 13 Hi peridrose

A hiperidrose é a secreção de quantidades excessivas de


suor pelas glândulas sudoríparas écrinas em repouso e à
temperatura ambiente normal. Ela produz desconforto,
tanto físico como social. As áreas mais comumente afetadas
são as axilas, as palmas das mãos e as plantas dos pés. Ela
pode se apresentar de modo bilateral ou simétrico. A causa
mais comum de hiperidrose é idiopática.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: não há bons estudos epidemiológicos de preva-
lência.
Idade: palmoplantar: nascimento; axilar: puberdade.
Raça: não há predileção racial.
Sexo: equivalência.
Fatores precipitantes: idiopática, emocional, lesão/doença
do sistema nervoso central, fármacos e lesão cirúrgica são
as causas mais com uns. Na maioria dos casos, há uma his- Fig. 13.1 Um exemplo do teste de iodo-amido na axila esquerda. Observar a
tória familiar. coloração de azul-escuro a negra proeminente nos locais de hiperidrose.

PATOGENIA
As glândulas écrinas são inervadas principalmente por fibras
simpáticas que são antes colinérgicas do que adrenérgicas
em sua resposta neural.

MANIFESTAÇÕES FÍSICAS
• Palmoplantar: sudorese excessiva e gotículas de suor que
produzem um aspecto úmido e sensação pegajosa ao tato.
• Axilar: camisas manchadas nas áreas axilares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A aparência clínica não é sugestiva de outros distúrbios.

EXAME LABORATORIAL
O teste do iodo-am ido ou o da ninidrina são úteis para defi-
nir as áreas de sudorese (Fig. 13.1).

DERMATOPATOLOG IA
Nenhum achado característico. A biopsia não tem lugar no
tratamento.

EVOLUÇÃO
Não há remissão espontânea ; pode haver uma leve melhora Fig. 13.2 Locais da injeção marcados na axila direita de um paciente do
com a idade. sexo masculino antes da aplicação de toxina botulínica tipo A.
Seção 3 : Distúrbios das glând ulas écri nas 1 77

-
QUESTOES-CHAVE NA CONSULTA

• História de med icamentos • •
• Tratamentos prévios e resposta aos mesmos
• • ~


• Avaliar anormalidade sistêmica

,::::r
• Cirurgia recente • • • •

• • • • •
ABORDAGEM
• • • • • •
O objetivo do tratamento é diminuir substancialmente a pro-
dução de suor para melhorar o desconforto físico e social e
• • • • •
não a eliminação completa da sudorese. Há múltiplos trata-
• • • • •
mentos para a hiperidrose (Fig. 13.4). A toxina A botulínica
• • • • •
é um tratamento muito efetivo, que proporciona red ução
temporária da sudorese. As medicações tópicas são apenas
modestamente eficazes. A terapia cirúrgica é mais efetiva
Fig. 13.3 Locais apropriados da injeção de toxina botulínica tipo A para o
do que a tópica . A hiperidrose compensatória secundária à
tratamento de hiperidrose palmar. Cada injeção deve ter um afastamento de
simpatectomia limita seu uso atualmente, exceto como uma
aproximadamente 1 a 2 cm.
moda lidade terapêutica de último recurso.

MEDICAÇÕES TÓPICAS
• Hexaidrato cloreto de alumínio.
- A aplicação de hexaidrato cloreto de alumínio de 10 a
30% com ou sem oclusão por 6 a 8 h à noite, durante
3 a 4 dias, pode ser benéfica, mas é complicada pela
irritação local. Recomenda-se repetir o tratamento 1 ou
2 vezes/semana, pa ra manutenção. A pele tratada deve
ser lavada na manhã seguinte.
- Nas axilas, ele é aplicado à noite na pele não-depilada e
retirado por lavagem na manhã seguinte.
- A freqüência das aplicações diminui com a melhora.
• A iontoforese com água da torneira pode ser efetiva.
- O procedimento requer aplicação contínua por 15 a 20
min, 2 a 3 vezes/semana.
- Bolhas e queimadura têm sido relatadas como efeitos
colaterais.
- As contra-indicações incluem gravidez, marca-passos
cardíacos e implantes de metal.

MEDICAÇÕES ORAIS
Os anticolinérgicos orais, inclusive bornaprina, brometo de
glicopirrônio, propantelina e brometo de metantelina, são de
eficácia limitada. Eles produzem efeitos colaterais anticoli-
nérgicos relacionados com a dose.

CIRURGIA
Os procedimentos cirúrgicos incluem:
• A simpatectomia, endoscópica ou clássica, é, em geral,
reservada como uma opção terapêutica fina l para a hipe-
ridrose palmar. A cirurgia proporciona controle de longa
duração. A anestesia geral é necessária. Os efeitos colate-
78 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

rais incluem sangramento, formação de cicatriz, infecção, HIPERIDROSE Antitranspirante


1
reação à anestesia, hiperidrose compensatória, sudorese , Botox
gustativa, pneumotórax e síndrome de Horner. Antitranspirante Medicação
• Trat amento de primeira linha 1
• A remoção seletiva das glândulas é reservada para a hipe- • Cloreto de alumín io (20 a 25%) aplicado
1 Cirurgia
1
1
ridrose axilar. à noite 2 a 4 por semana 1
1
• Efetivo para muitos pacientes 1
• A lipoaspiração para a hiperidrose axilar envolve lipoas- 1
• Secura e irritação são os principais efeitos 1
piração subdérmica. A cânula de lipoaspiração é segura colat erais 1
1
com o lado do bisei para cima, no nível subdérmico, para 1
1
1
aspiração dessa região. 1
1
Botox 1
1
• Toxina botu línica t ipo A (Botox) 1
1
mais comumente usada
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A • Dose média, 50 a 100 unidades por axila
1
1
1
• Segura, altamente eficaz de 3 a 9 meses 1
A toxina botulínica ti po A fornece tratamento efetivo tempo- 1
1
• Dispendiosa se não houver cobertura por 1
1
rário para esta condição. Trata-se de uma toxina bacteriana plano de saúde 1
1
que diminui a sudorese pelo bloqueio irreversível da libera- 1
1
ção de acetilcolina pelas vesículas pré-sinápticas colinérgi- 1

cas {Fig. 13.6).


Medicações
• Anticol inérgicos; alta incidência
• Anestesia de efeitos colatera is

• Creme anestésico tópico e/ou gelo geralmente podem pro-


duzir efeito anestésico suficiente.

• Entretanto, devem-se considerar os bloq ueios nervosos 1

antes de tratamentos plantares e palmares para minimizar -------------• Cirurgia


• Considerar se todas as outras terapias falharem
a dor associada.
• Simpatectomia torácica endoscópica; mais
- Plantar: nervos sural e tibial posterior. eficaz para hiperidrose palmar ou facial
• Procedimento altamente eficaz quando realizado
- Palmar: nervos ulnar e mediano. por um especialista hábil

Fig. 13.4 Diagrama para o tratamento da hiperidrose.


• Tratamento
• Um teste de iodo-amido antes do tratamento pode ajudar a
delinear as áreas a serem injetadas. Coloca-se iodo na área
afetada, seguido pela aplicação de amido de milho, o que
produz uma coloração de azul-escuro a negra proeminente.
O iodo-amido deve ser lavado antes das injeções de Botox.
• As diluições efetivas de Botox variam. Uma diluição de
Botox A (100 U/ampola) de 2,0 U/0, 1 cc é eficaz.
• As injeções são aplicadas a intervalos de 1 a 2 cm por
toda a área afetada (Figs. 13.2 e 13.3). Devem ser injeta-
das duas unidades por local.
• Uma dose variando de 50 a 100 U por axila, palma da mão
ou planta do pé pode ser injetada, para uma dose total de
100 a 200 U em ambos os locais de tratamento. Uma dose
menor pode ser usada para a hiperidrose localizada.
• A fraqueza muscular temporária da mão ou do dedo pode
ser uma complicação das injeções palmares de toxina
botulínica A, especialmente com doses aumentadas. Os
pacientes devem ter cuidado ao segurar xícaras e outros
objetos suportados pela musculatura tênar enquanto a
fraqueza estiver presente. Essa fraqueza geralmente se
dissipa em 3 a 4 semanas.
• Observa-se diminuição da sudorese em 1 ou 2 semanas.
Os benefícios são notados, geralmente, entre 3 e 9 meses.
• Os efeitos colaterais podem incluir fraqueza muscular
local, para as injeções palmares, equimoses, resistência a
anticorpos, e, raramente, uma reação anafilática.
Seção 3 : Dist úrbios das glândulas écrinas 1 79

CILADAS A EVITAR
• A fraqueza muscular temporária da mão ou dos dedos Face - - - - --
--
pode ser uma complicação das injeções palmares de toxina e
botulínica A, especialmente com doses aumentadas.
• As injeções de Botox são contra-indicadas em pacientes
p
com problemas neuromusculares subjacentes, assim Axila - - - --+---<!I..'.,
- " ',
como em pacientes grávidas e lactantes.
• Doses reduzidas devem ser consideradas para pacientes
em uso de inibidores da ECA, os quais podem potenciali-
zar os efeitos da Botox.
• É importante advertir o paciente de que os benefícios da
Botox são temporários e requerem tratamentos repetidos.
• Nenhuma das terapias é universalmente eficaz. O paciente
deve estar consciente de que o objetivo do tratamento é uma
redução da sudorese, e não a sua eliminação completa.
• Os efeitos colaterais do tratamento podem ser considerá-
veis, a depender da terapia escolhida, e devem ser repas-
sados em profundidade com o paciente antes do início de
qua lquer tratamento.

Pés _ _ _ ___,

BIBLIOGRAFIA Fig. 13.5 Locais da hiperidrose.


Campanati A, Lagalla G, Penna L, Gesuita R, Offidani A.
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Distúrbios dos folículos pilosos
82 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 14 Padrão mascul ino de perda de cabelos

O padrão masculino de perda de cabelos, também conhe- T TV


cido como alopecia and rogenética, apresenta-se depois •
da puberdade, com perda bilateral dos cabelos da região •
temporal, progred indo para o vértex, para as regiões fron- ~' •
;,

....:, ....:,
tal e temporal. Em geral, o cabelo das regiões parietais e

occipital não é afetado. Trata-se de uma forma de alopecia •


sem formação de cicatrizes que ocorre em indivíduos do •

sexo masculino, geneticamente suscetíveis. Ela representa TI TVa
um processo fisiológico normal e é a forma mais comum de •

alopecia. Ainda assim, muitos homens buscam tratamento


para a alopecia androgenética por causa do descontenta- ~' •

mento com sua aparência estética e da associação com o •


envelhecimento. •


1Ia •
V
EPIDEMIOLOGIA •

Incidência: 30% dos homens com mais de 30 anos, mais ..,-.,·.....
• "Í!:·
de 50% dos homens com mais de 50 anos. ~' • ~'
• ....:,

Idade: começa depois da puberdade. •


Fatores precipitantes: predisposição herdada poligênica. •

Não existem testes diagnósticos para determinar a etiologia •

e a progressão natural. Il ia Va

.•
PATOGENIA ~' •

~
• ....:,


Há uma diminuição do tamanho dos folículos terminais afe- •

tados, que regridem para se tornar folículos vellus, que, final-
mente, desaparecem. Há um aumento dos cabelos telógenos
III •
VI
e uma diminuição dos cabelos anágenos. Acredita-se que

este processo resulte tanto de uma suscetibilidade herdada


poligênica, como de estimulação androgênica. O andrógeno •


mais importante no processo é a diidrotestosterona. •


EXAME FÍSICO E PROGRESSÃO NATURAL •

II I vértex VII
li picamente, a perda/rareamento do cabelo frontal e tempo-
ral apresenta-se em primeiro lugar. Começa na puberdade •


e progride por décadas. A velocidade e a extensão da perda •
• ;~·· .
~ •

;:-
de cabelos variam de ind ivíduo pa ra indivíduo. Alguns pro- ....:, •
gridem para a calvície total com pouco mais de 20 anos,
e em outros os cabelos rareiam gradualmente ao longo de
décadas.
Fig. 14 . 1 Classificação de Norwood da progressão natural do padrão mascu-
lino de perda de cabelos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No sexo masculino, o pad rão de perda de cabelos é carac-
terístico, não sugerindo outros diagnósticos.

EXAME LABORATORIAL
No sexo masculino, tipicamente, nenhuma investigação
laboratorial é necessária.
Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pi losos 1 83

QUADRO 14.1 • Minoxidil e finasterida - os dois únicos medicamentos aprovados pelo FDA para o padrão masculino de perda de cabelos

Finasterida Minoxidil

Mecanismo de ação Inibidor tipo li da 5-a redutase, que bloqueia a Desconhecido


conversão de testosterona em diidrotestosterona
Chave para o sucesso Enfatizar a manutenção mais do que a volta do Enfatizar a manutenção mais do que a volta do
crescimento dos cabelos e que o paciente aguarde crescimento dos cabelos, e que o paciente
pelo menos 6 a 8 meses para ver os benefícios aguarde pelo menos 6 a 8 meses para ver os
benefícios
Efeitos colaterais 2% dos homens experimentam disfunção sexual. Secura e prurido do couro cabeludo. A reação
Reversível em dias, se interrompida alérgica é rara
Não há reações alérgicas, monitoramento sanguíneo,
nem interações medicamentosas. As mulheres na
pré-menopausa não devem man ipular nem ingerir a
med icação. As mulheres podem ter algum benefício.
Início clínico da ação 6a 8 meses 6 a 8 meses
Dose 1 mg/dia, com ou sem alimento Duas a quatro gotas 1 a 2 vezes/dia, no couro
cabeludo da região frontal e vértex
Seleção de candidatos
Norwood 11 a IV Altamente eficaz Altamente eficaz
Norwood IV a VI1 Algo eficaz Algo eficaz

TERAPIA CLÍNICA
• Questões-chave na consulta
• Idade de início.
• Velocidade da perda de cabelos.
• História médica pregressa .
• Medicações usadas até a data e sucesso da terapia.
• Expectativa do paciente quanto a alguma terapia clínica
.' .
ou c1rurg1ca.

• Terapia clínica aprovada pelo FDA


(Quadro 14.1)
O minoxidil e a finasterida são as duas únicas medicações
aprovadas pelo FDA para a perda de cabelos do padrão
masculino.

TRANSPLANTE DE CABELOS
• Defin ição
Com base na teoria da dominância do doador, os folículos
pilosos mantêm seu destino genético onde quer que eles
cresçam em nosso couro cabeludo. O cabelo transplan-
tado do couro cabeludo posterior crescerá por tanto tempo
quanto foi geneticamente programado para crescer. Para a
grande maioria dos homens, o cabelo transplantado cres-
cerá durante décadas.
A era dos enxertos com 10 a 25 fios de cabelo, recolhidos
com punções de 3 a 4 mm já acabou. O cabelo cresce natu-
ralmente em feixes de 1 a 4 folículos pilosos. O implante de
cabelos contemporâneo utiliza um grande número de enxertos
de 1 a 4 fios. O resultado é uma aparência consistentemente Fig. 14.2 Linha de cabelo com aspecto artificial tipo "cabelo de boneca"
natural do cabelo implantado, para homens e mulheres. usando 1Oa 25 enxertos pilosos. Nunca deve acontecer no século XXI.
84 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CONSULTA
• Questões-chave
• Há quanto tempo você notou a perda de cabelos?
• Qual é a velocidade da perda de cabelos?
• Que medicações, sob prescrição ou alternativas, você ten-
tou, e por quanto tempo?
• Expectativas?

• Exame físico
• Estágio de Norwood (Fig. 14.1).
• Densidade da região doadora.
• Calibre dos folículos pilosos.
Candidato ideal: alta densidade da região doadora, grosso
calibre dos folículos pilosos, expectativas realísticas (Figs.
14.3 e 14.4).
Mau candidato: baixa densidade da região doadora, calibre
dos folículos pilosos abaixo da méd ia, expectativas irreais.

• Questões-chave a enfatizar antes


do imp lante de cabelos
• A perda de cabelos contínua afeta a percepção da densi-
dade de um implante de cabelos.
• Folículos pilosos finos criarão uma cobertura natural rala,
ao passo que folículos de calibre mais grosso gerarão uma
densidade mais percebida. Fig. 14.3 Expectativas realistas usando enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.
Anteriormente, Norwood V.
• A continuidade da perda de cabelos afetará a aparência
estética de um implante.
• Cicatriz ou cicatrizes visíveis na região doadora, se esta
estiver na parte posterior do couro cabeludo.
• Suprimento doador limitado!
Chave para o sucesso: que o méd ico e o paciente tenham
expectativas semelhantes quanto ao que o procedimento
conseguirá, ou não, a curto (1 a 3 anos) e longo prazos (10
a 20 anos).

• Medicação e transplante
A medicação para ma nter os cabelos existentes maximizará
a densidade de um implante, mas tais med icações sempre
devem permanecer eletivas. O desenho da linha do cabelo e
a distribuição dos locais receptores deverão, sempre, presu-
mir a continuidade da perda de cabelos.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
• 1nstruções pré-operatórias
• Nenhum exame de sangue específico.
• Liberação pelo clínico, se apropriado. Fig. 14.4 Expectativas realistas usando enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.
Após 1.100 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.
• Fotografias.
Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pi losos 1 85

• Consentimento informado por escrito.


• Antibiótico profilático opcional.

• Dia do procedimento
• Revisão do consentimento escrito com instruções pós-
operatórias.
• Apresentação da equipe de implante de cabelos.
• Repassar com o paciente o procedimento e suas metas.

• Região doadora - único fator


limitante do transplante de cabelos
(Figs. 14.5 a 14.10)
Anestesia da região doadora
• Lidocaína a 1% com epinefrina a 1:200.000.
• Marcaína a 0,25% com epinefrina a 1:200.000.
Fig. 14.5 Apare os cabelos da região doadora com aparador de bigode e
• 30 a 60 cc de soro fisiológico.
prenda o cabelo para cima com fita adesiva, de modo a que a sutura da
O soro fisiológico provê:
região doadora não seja visível no período pós-operatório.
• Anestesia
• Hemóstase
• Menor transecção de folículos pilosos
• Menor probabilidade de transecção de artérias occipitais

QUADRO 14.2 • Vantagens e desvantagens da extração


de unidade folicular (EUF)

Vantagem Desvantagem

- Sem cicatriz linear no - Consome mais tempo


local doador
- Freqüentemente, cicatriz - Mais sessões de EUF para
minimamente visível na igual densidade de elipse
região doadora aparada;
vantagem para os pacientes
com corte de cabelo curto
- Pode ser usada para - Maior transecção de Fig. 14.6 Paciente em posição de decúbito ventral.
pacientes com cicatrizes folículos pilosos com
extensas na parte posterior diminuição do potencial
do couro cabeludo por de coleta
múltiplas cirurgias prévias

Técnicas de coleta no local doador


(Quadros 14.2 e 14.3)
• Coleta de tira elíptica: > 95% dos pacientes.
• Extração de unidade folicular: < 5% dos pacientes.
(Fig. 14.11).

Coleta em tira elíptica


• O solapamento da região doadora raramente é necessário.
• A dupla camada de suturas raramente é necessária.
• Sutu ras ou grampos para fechamento em camada única.
• Sutu ras ou grampos removidos em 7 a 10 dias. Fig. 14.7 As tiras de doação não devem ter mais que 1 cm de largura. Ttras
Chave para o sucesso da coleta em elipse no local doador: > 1 cm têm um risco aumentado de criar uma cicatriz hipertrófica.
86 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUADRO 14.3 • Técnicas de coleta do local doador. Coleta em tira elíptica versus extração de unidade folicular
Elipse Extração de unidade folicular

Transecção mínima de folículos do local doador Sim Não


Número de enxertos de 1 a 4 fios seguramente recolhidos por procedimento 1.500 a 2.000 200 a 500
Tempo de coleta de cabelos do loca l doador 15 a 20 min la2 h
Cicatriz visível no local doador com comprimento do cabelo> 1 cm Não Não
Cicatriz visível no local doador com comprimento do cabelo< 0,5 cm Sim Provavelmente não
Porcentagem gera l de casos de uso >95% <5%

• Largura da tira de doação< 1 cm.


• Depois da lidocaína/marcaína, adicionar soro fisiológico à
região doadora para proporcionar hemóstase, anestesia e
red uzir a transecção de folículos pilosos.
• Não se apresse!

• Extração de un idade folicu lar


Definição: remoção de agrupamentos foliculares da parte
posterior do couro cabeludo, usando punções de 1 mm.

• Criação do enxerto
Todos os enxertos devem imitar os feixes folicu lares de
1 a 4 fios de ca belo que ocorrem naturalmente no couro
ca beludo.

Chaves para o sucesso na criação de


microenxertos de 1 a 4 fios de cabelo
Fig. 14.8 Fechamento da região doadora com grampos.
• Boas condições ergonõmicas e bons instrumentos.
• Não permitir que os enxertos sequem. Eles sempre devem
estar em soro fisiológico.
• Equipe bem-treinada de três a quatro ajudantes cirúrgicos.

Treinamento da equipe
• Entusiasmo/interesse no proced imento
• Paciência; 6 a 12 meses para um assistente aprender a
criar 200 a 300 enxertos por hora.

• Anestesia da região receptora


• Bloqueio do campo e infiltração local com lidocaína a 1%
mais epinefrina a 1:200.000 e marcaína a 0,25% mais
epinefrina a 1:200.000.
• Bloqueio supra-orbitário e supratroclear são opcionais.
• A infiltração superficial na derme, e não no tecido subcu-
tâneo, fornecerá boa hemóstase.

• Desenho da li nha do cabe lo


Definição: a linha do cabelo é uma zona de transição irre-
gular e mal-definida da pele para a densidade crescente de
folículos pilosos pigmentados terminais.
• As linhas de cabelo frontal, temporal e posterior devem todas Fig. 14.9 Uma cicatriz linear de 2 mm 1 ano após cirurgia, com tira da região
ser irregulares. doadora < 1 cm de largura.
Seção 4: Distúrbios dos folículos pi losos 1 87

• Ao desenhar uma linha de ca belo da região frontotempo-


ral presuma sempre a progressão da perda de cabelo para
o estágio V de Norwood.
• Linha do cabelo frontal pelo menos 9 cm acima da gla-
bela.
• Seja conservador.

• Criação do loca l receptor (Fig. 14.17)


Agulhas comumente usadas para criar locais receptores.
• Agulhas de calibre 18, 19 ou 20.
• Agulha SP de calibre 88 a 90.
• Agulha cagde 0,5 a 1,0 mm.

Pontos-chave
• Distribuir os locais receptores de forma randômica e com
muita proximidade, e em uma distribuição que parecerá
natural se todo o cabelo for perdido nos 66% frontais do
couro cabeludo.
• Evitar o trauma dos folículos pilosos existentes.
- Magnificação nos locais receptores.
- Seguir o ângulo natural de 15 a 30º dos folículos pilosos
nos 66% frontais do couro cabeludo.
• Hemóstase excelente com o uso de epinefrina a 1:100.000.
• 10 a 30 locais por cm 2, a depender da quantidade de
cabelos existente e da área (cm 2 ) para distribuir enxertos.

• Colocação de enxertos (Fig. 14.18)


Dois ou três assistentes cirúrgicos colocam os enxertos nos
locais receptores usando pinças microvasculares.
Fig. 14. 10 Cicatriz de 2 cm de largura na região doadora proveniente de
Chaves para o sucesso uma elipse de 1,5 cm de largura.
• Manuseie os enxertos em tecido perifolicular - nunca
esmague folículos pilosos.
• Mantenha todos os enxertos em soro fisiológico gelado
- nunca permita que um enxerto sofra ressecamento.
• Treinamento da equipe.
• Hemóstase excelente usando epinefrina a 1:100.000.
• Paciência.

• Período pós-operatório
• Curativo durante a noite para proteger os enxertos.
• Esteróides orais 40 mg/dia durante 3 a 4 dias para reduzir
o edema frontal.
• Tylenol 3 (acetaminofeno + codeína), um comprimido Fig. 14.11 Extração de unidade folicular usando locais de 1 mm.
a cada 4 a 6 h por 1 dia, quando necessário. Não deve
haver desconforto na manhã após a cirurgia.
• Banho de chuveiro na manhã após a cirurgia. Evitar trau-
matismo na zona do implante.
• Atividades normais. Nenhum exercício pesado por 5 a
7 dias.
• Antibiótico tópico na ferida do local doador por 7 a 10 dias.
• Suturas ou grampos removidos de 7 a 10 dias após a
. .
cirurg1a.
88 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Efe itos colaterais comuns pós-i mplante


de cabelos
• Edema frontal durando 3 a 5 dias após a operação.
• Prurido na zona doadora e/ou receptora.
• Foliculite transitória.
• Eflúvio telógeno em pacientes com rareamento difuso.

• Efe itos colaterais raros


• Cicatrizes hipertróficas na região doadora em elipses com
menos de 1 cm.
• Dormência ou desconforto persistente na zona doadora
ou receptora.
• Nódulos císticos. Fig. 14.12 Elipse da região doadora com feixes foliculares naturais.
• Má qualidade de crescimento do cabelo implantado.
• Infecção.

• Período pós-cirúrgico depois da


remoção de suturas/grampos
• Retomar a atividade esportiva total 1 semana depois da
cirurgia.
• Tintura de cabelo 2 semanas depois da cirurgia.
• Revisão inicial 6 meses depois da cirurgia.
• Revisões subseqüentes a cada 3 meses, até 15 meses.
• Resultado estético completo 9 a 15 meses depois da

• Cirurgia corretiva de implante de


cabelos (Quadro 14.4)
Para a maioria dos homens, a cirurgia corretiva de implante de
cabelos é estética e emocionalmente obrigatória, e não eletiva.

Consulta Fig. 14.13 A ampliação ajuda a visualizar feixes de 1 a 4 fios de cabelo


Questão-chave: qual é sua preocupação e meta principal e minimiza a transecção ao fazer-se a separação com lâminas de preparo
., .
para uma possível cirurgia corretiva? c,rurg,cas.

QUADRO 14.4 • Opções de tratamento para cirurgia corretiva de transplante de cabelos

Opção de tratamento Vantagem Desvantagem

Acrescenta r 1 a 3 enxertos de Suaviza dramaticamente a linha do cabelo A região doadora pode estar esgotada
ca belo entre os grandes e adiciona maior densidade aos "tufos" O paciente pode não ser capaz,
"tufos" de 10 a 25 fios de existentes. psicologicamente, de enfrenta r um outro
ca belo existentes proced imento de implante de cabelos

Excisão de enxertos O paciente desejando "Eu teria preferido ser Cicatriz eritematosa potencialmente visível
apenas careca" por semanas ou meses
Status quo anterior Cicatriz e/ou discromia permanentes

Remoção de cabelos Não-invasiva De 40 a 80% de melhora depois - de cinco a


com laser sete não funcionam com cabelos macios

Combinação Reduz enxertos do tipo "cabelo de boneca" Como exposto anteriormente


A maioria dos pacientes utiliza uma combinação dos
tratamentos apresentados para resultados ótimos
Seção 4: Distúrbios dos folículos pi losos 1 89

BIBLIOGRAFIA
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for optimal recipient site creation during hair transplant.
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Fig. 14.14 Enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.

Fig. 14.15 Enxertos de 1 a 4 fios de cabelo em soro fisiológico gelado.


90 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fig. 14 .16 Linha do cabelo frontal naturalmente irregular.

Fig. 14 .17 Ampliação com luz polarizada para criar locais receptores.
Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pi losos 1 91

Fig. 14.18 Colocação de enxertos de 1 a 4 fios de cabelo com pinça micro-


vascular.

Fig. 14.19 Foto pré-operatória de Norwood Ili.


92 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fig. 14.20 Após transplante de 2.400 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.

Fig. 14.21 Foto pré-operatória de Norwood Ili a IV.


Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pi losos 1 93

Fig. 14.22 Após transplante de 900 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.

Fig. 14.23 Foto pré-operatória de Norwood IV a V.


94 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fig. 14.24 Após transplante de 1.430 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.

Fig. 14.25 Foto pré-operatória de Norwood IV a V.


Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pi losos 1 95

Fig. 14.26 Após transplante de 1.000 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.

Fig. 14.27 Linha do cabelo frontal reta, do tipo "cabelo de boneca".


96 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fig. 14.28 Após transplante de 650 enxertos de 1 a 3 fios de cabelo.


Observar a melhora. Linha do cabelo incompletamente natural.

Fig. 14.29 Linha do cabelo reta, tipo "cabelo de boneca". Cicatrizes depri-
midas.

Fig. 14 .30 Após transplante de 1.000 enxertos de 1 a 3 fios de cabelo.


Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pi losos 1 97

Ilustração 14.1 Enxertos de 4 mm obsoletos, tipo "cabelo de boneca".

Loca l da
t ira doadora

Tira doadora elíptica da região


posterior do couro cabeludo

Ilustração 14.2 Tira doadora elíptica da região posterior do couro cabeludo.


98 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Ilustração 14.3 Agrupamentos foliculares de 1 a 3 fios de cabelo dentro da


tira doadora.

A B

Ilustração 14.4 Versus enxerto tipo "cabelo de boneca" com 1Oa 20 fios de
cabelo. Agrupamento folicular natural de 1 a 3 fios de cabelo.
Seção 4: Distúrbios dos folículos pi losos 1 99

Ilustração 14.5 Linha do cabelo reta, artificial, tipo "cabelo de boneca",


usando enxertos de 1Oa 20 fios de cabelo.

Agulha de
calibre 19

30°-60°

na

Ilustração 14.6 Locais receptores criados em ~ngulos de 15 a 45º, e não de 90º.


100 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Ilustração 14.7 Transplante corretivo de cabelo adicionando enxertos de 1 a


3 fios de cabelo entre e na frente de enxertos tipo "cabelo de boneca".
Seção 4: Distúrb ios dos fol ículos pilosos 1 101

Ilustração 14.8 Adicionando enxertos de 1 a 3 fios de cabelo entre grandes


enxertos do tipo "cabelo de boneca" para melhorar o aspecto estético.
102 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 15 Padrão fem inino de perda de cabelos

O padrão feminino de perda de cabelos, também conhe-


cido como alopecia androgenética, apresenta-se como um
afinamento difuso dos cabelos na parte média do couro
cabeludo, com uma característica manutenção da linha do
cabelo na região frontal. Ele também pode se apresentar
como a típica queda dos cabelos bilateralmente nas regiões
temporais, vista no padrão masculino de alopecia. Em geral,
os cabelos das regiões parietal e occipita l não são afetados.
Da mesma maneira do que no sexo masculino, trata-se de
uma forma de alopecia que não deixa cicatrizes. O pad rão
feminino de perda de cabelos é particularmente problemá-
tico nas mulheres pa ra as quais a alopecia produz maio-
res dificuldades sociais e de auto-estima, do que para os Fig. 15.1 Escala de Ludwig para o padrão feminino de perda de cabelos.
homens com o padrão masculino de perda de cabelos.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: quase 30% das mulheres com mais de 30 anos.
Idade: começa na segunda e terceira décadas.
Raça: nenhuma diferença relatada no sexo fem inino.
Fatores precipitantes: está presente uma pred isposição
genética herdada poligênica. Não é culpa de um dos pais
somente!

PATOGENIA
Há uma diminuição do tamanho dos folículos terminais afe-
tados, que regridem para se tornar folículos vellus, os quais,
finalmente, desaparecem. Há um aumento dos cabelos teló-
genos e uma diminuição dos cabelos anágenos. Os hormônios
desempenham um papel, mas a fisiopatologia exata é incerta.

EVOLUÇÃO
Começa depois dos vinte anos, e progride por várias déca-
das. A velocidade e a extensão da perda de cabelos são
variáveis.

QUADRO 15.1 • Padrão masculino versus feminino de perda de cabelos

Masculino Feminino

Diagnóstico diferencial Nenhum Eflúvio telógeno, medicações, distúrbio hormonal,


dieta, tipo de penteado, trauma
Progressão natural Li nhas do cabelo instáveis, em recuo, calvície Linhas do cabelo estáveis, afinamento difuso gradual,
sem calvície
Calibre dos cabelos Variável entre os ind ivíduos Variável entre os indivíduos
Impacto emocional Emocionalmente inquietante e com uma alteração real Emocionalmente inquietante e com uma alteração real
na aparência física, mas socialmente aceitável na aparência física, mas nenhuma aceitação social
Cuidados com os Lavagem e corte regulares dos cabelos. Permitido Lavagem e corte regulares dos cabelos,
cabelos usar chapéu! semipermanente. Evita r tranças apertadas,
alisamento, pentes quentes, descoloração
Seção 4: Distúrbios dos fol ícu los pilosos 1 103

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Duração da perda de cabelos.
• História menstrua l.
• História de medicamentos.
• Nutrição, dietas, perda de peso.
• Cuidados com os cabelos - descoloração, tranças.
• História familiar de perda de cabelos.
• História de estresse emocional ou físico importante e ines-
perado.
• História médica, por exemplo, doença da ti reóide, deficiên-
cia de ferro.

EXAME FÍSICO
Alopecia sem cicatrizes - não há eritema, escamas, nem
atrofia da pele com o padrão feminino de perda de cabelos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO PADRÃO


FEMININO DE PERDA DE CABELOS
• Eflúvio telógeno
• Mau trato dos cabelos - produtos químicos, uso exces-
sivo de tinturas.
• Deficiência de ferro, doença da tireóide, doença crônica,
doença policística ou outro desequilíbrio endócrino.
• Perda de cabelos relacionada com medicamentos.
• Má nutrição, perda de peso.
• Tricotilomania.
• Alopecia areata difusa - rara.

Fig. 15.2 Visão do couro cabeludo através dos fios da linha do cabelo frontal.
QUESTÕES-CHAVE PARA A DISTINÇÃO
NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Há quanto tempo persiste sua queda de cabelos?
• Mudanças na dieta ou perda de peso nos últimos 6 a 12
meses?
• Alguma prescrição nova, medicamentos ou suplementos
de venda sem receita?
• Alguma cirurgia grande ou estresse emocional incom um?
• Alguma mudança nos cuidados com o cabelo? Aplicação
de produtos químicos?

QUESTÕES-CHAVE
• Pacientes podem ter uma combinação de etiologias.
• Se houver qualquer dúvida após a anam nese e o exame
físico, a biopsia do couro cabeludo está indicada .
• Testes de função da tireóide, estudos laboratoriais do
ferro, ANA, RPR .
• Encaminhamento a um ginecologista e/ou endocrinolo-
gista, se ind icado pela anamnese e/ou exame físico.

TERAPIA CLÍNICA
O minoxidil tópico (solução a 2 e 5%) é a única medica- Fig. 15.3 Ludwig li: visão do couro cabeludo através dos fios da linha do
ção aprovada pelo FDA para o padrão feminino de perda de cabelo frontal.
104 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

cabelos (Quadro 15.2). O mecanismo de ação é desconhe-


cido. Há segurança para a aplicação a longo prazo.

QUADRO 15.2 • Minoxidil

Mecanismo de ação Desconhecido


Início da ação 6a 8 meses
Efeitos colaterais Secura, prurido, "cabelo gorduroso"
Uso durante gravidez Não
ou amamentação
Solução a 5% 5% levemente mais eficaz, porém
versus2% mais "gordurosa"; risco de
hirsutismo levemente aumentado

CHAVES PARA O SUCESSO


• Adesão: deve ser usado por 6 a 8 meses para produzir o
efeito desejado.
• Enfatizar a manutenção durante o recrescimento do
cabelo. O minoxidil detém a perda de cabelos na maioria
das pacientes, e promove novo crescimento de cabelo ter-
minal pigmentado em uma minoria.

MEDICAÇÕES NÃO-APROVADAS PELO FDA


• A finasterida, um inibidor tipo li da 5-a. red utase, é contra-
indicado para mulheres em idade reprodutiva. Os estudos
demonstram alguma eficácia em mulheres na pós-meno-
pa usa.
• Os antagonistas de receptores de andrógenos orais, tais
como a espironolactona e o acetato de ciproterona, são
alternativas com provas limitadas de eficácia, tanto em
mulheres na pré-menopausa quanto na pós-menopausa. Fig. 15.4 Ludwig Ia li: observar linha do cabelo intacta.
Eles são contra-indicados em pacientes grávidas dado o
risco de produzirem defeitos sexuais em fetos masculinos.
Devem, portanto, ser interrompidos alguns meses antes
de uma gravidez planejada.

TERAPIA CIRÚRGICA
• Consu lta
Queixa principal: visão do couro cabeludo através dos fios
da linha do cabelo frontal, "opções de penteado limitadas",
"medo de dias ventosos" .

• Questões-chave
• Por quanto tempo a perda de cabelos tem persistido?
• Investigação médica até o presente.
• Medicações usadas para tratar a perda de cabelos, e por
quanto tempo.
• Principal preocupação estética da paciente.
• Meta da paciente para o transplante de cabelos.

EXAME FÍSICO
• Densidade da região doadora.
• Calibre dos cabelos perdidos. Fig. 15.5 Após 700 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo: 33% do couro cabeludo
• Extensão da perda de cabelos. na região frontal.
Seção 4: Distúrb ios dos folículos pilosos 1 105

QUESTÕES-CHAVE
• Enfatizar a densidade imprevisível da região doadora. O
cabelo transplantado crescerá por tanto tempo quanto foi
geneticamente programado para crescer.
• Risco aumentado de eflúvio telógeno pós-cirúrgico.
• A continuidade da perda de cabelos afetará a percepção
da densidade dos cabelos transplantados.

ABORDAGEM CIRÚRGICA: TRANSPLANTE


DE CABELOS FEMININOS VERSUS
CABELOS MASCULINOS (Quadro 15.3)
O transplante de cabelos para homens e mulheres utiliza as
mesmas técnicas de coleta na região doadora e de criação
de enxertos, os mesmos instrumentos, anestesia, e curso
pré-operatório e pós-operatório. Fig. 15.6 Ludwig Ia li: pré-operatório.

PLANEJAMENTO CIRÚRGICO FEMININO


Fazer o transplante em apenas 33% do couro cabeludo
frontal! Isto atenderá à queixa principal e reduzirá o risco de
eflúvio telógeno.
• Queixa principal: visão do couro cabeludo através dos fios
da linha do cabelo frontal.
• Linha do cabelo estável.
• Afinamento difuso - nenhuma área de calvície.
• Risco de eflúvio telógeno.

• Pré-operatório
• B-HCG em pacientes apropriadas.
• Consentimento.
• Fotografias.
• Liberação médica, se apropriado.
• Permitido aplicar tintura no cabelo, até o dia anterior ao
procedimento. Fig. 15.7 Após 900 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo: 33% do couro cabeludo
• Antibiótico oral 1 h antes da cirurgia na região frontal.

QUADRO 15.3 • Abordagem cirúrgica: transplante de cabelos feminino versus masculino

Masculino Feminino

Densidade da região doadora Mais previsível Menos previsível a longo prazo

Desenho da linha do cabelo Linhas do cabelo nas regiões frontal, tempora l e posterior Linhas do cabelo estáveis. Vantagem estética
instáveis e em recuo importante sobre os homens para o
Necessário desenhar o transplante de cabelos para a planejamento cirúrgico
aparência estética natural a longo prazo(> 10 anos)

Ca libre dos cabelos Variável entre os indivíduos Variável entre os indivíduos


Uso de medicação com o Se o cabelo existente permanece, a medicação aumentará Todas as mulheres devem usar minoxidil
transplante de cabelos a densidade ao limitar a perda de cabelos ulterior para ajudar a manter o cabelo existente
A medicação sempre permanece eletiva e diminuir o risco de eflúvio telógeno
Necessidade de desenhar o transplante de cabelos pós-cirúrgico
presumindo perda de cabelos continuada e linhas Densidade= número de folículos pilosos
do cabelo em recuo transplantados - perda de cabelo
continuada
Expectativas Chave para o sucesso Chave para o sucesso
106 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Procedimento
• Apresentação da equipe.
• Rever o plano cirúrgico.
• Rever os cuidados pós-cirúrgicos, anestesia, instrumen-
tos, coleta da região doadora, criação de enxertos, colo-
cação de enxertos, que são os mesmos do que para os
homens.

• 1nstruções pós-operatórias
• Curativo noturno para proteger os enxertos enq uanto cica-
trizam.
• Retomar as atividades regulares. Exercício leve de 2 a 3
dias após a cirurgia. Exercício completo quando os gram- Fig. 15.8 Ludwig Ili: pré-operatório. Observar os cabelos ralos, mas intactos.
pos/suturas forem removidos, 7 a 10 dias pós-cirurgia.
• Se houver qualquer desconforto ou dor, tomar Tylenol 3
(acetaminofeno + codeína) com alimento a cada 4 a 6 h.
Cerca de 50% das pacientes não tomam medicamentos
para dor, e os outros 50% tomam um ou dois comprimi-
dos. Se uma paciente tiver qualquer desconforto ou dor
depois do dia da cirurgia, ela deve entrar em contato com
seu médico.
• Série completa de antibiótico.
• Prednisona, 40 mg/dia durante 3 a 4 dias para prevenir
o edema frontal. Se a paciente não puder, ou não aceitar,
tomar predn isona, aplicar gelo à fronte por 10 mina cada
30 min sobre o curativo durante a primeira tarde/começo
de noite da cirurgia, para reduzir mas não para eliminar o
edema. O edema começa 24 h depois da cirurgia, atinge
o auge 72 h pós-cirurgia, e desaparece de 5 a 6 dias no
pós-operatório. As eq uimoses periorbitá rias são raras.
• Na manhã após a cirurgia, o curativo é removido. Todas
as pacientes são encorajadas a tomar um banho de ch u-
veiro para ajudar a red uzir a formação de crostas hemor-
rágicas. As pacientes NÃO devem arrancar ou esfrega r as
crostas; isto pode danificar permanentemente o cabelo
transplantado.
• Depois do banho, secar o cabelo com secador em potên-
cia baixa e ar não muito quente.
• Aplicar antibiótico tópico, ou aquaphor, à região doadora,
2 vezes/dia, durante 10 dias.
• Recomeçar o minoxidil de 48 a 72 h pós-cirurgia.

• Período pós-operatório
Fig. 15.9 Após 650 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo: 33% do couro cabeludo
• Continuar o minoxidil de 1 a 2 vezes/d ia.
da região frontal.
• O eflúvio telógeno pode começar de 2 a 3 semanas depois
da cirurgia, e continuar por 2 a 3 meses.
• Se ocorrer eflúvio telógeno, a densidade do cabelo dimi-
nuirá, mas raramente será perceptível do ponto de vista
estético.
• O cabelo pode ser pintado 2 semanas depois da cirurgia.
• Revisão de acompanhamento inicial 6 meses depois
da cirurgia, e depois a cada 3 meses até 15 meses,
quando a densidade fina l prod uzida pelo proced imento
será apa rente.
Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pilosos 1 107

CHAVES PARA O SUCESSO DO


TRANSPLANTE DE CABELOS FEMININO
• Enfatizar a continuidade da perda de cabelos, que afetará
a densidade do transplante de cabelos a longo prazo.
• Discutir o risco de eflúvio telógeno pós-cirúrgico.
• O minoxidil ajudará a red uzir, mas não eliminará, o risco
de eflúvio telógeno e ajudará a tornar mais lenta, ou a
deter, a continuação da perda de cabelos na maioria das
pacientes.
• A perda futura do cabelo transplantado é imprevisível. O
cabelo transplantado crescerá por tanto tempo quanto foi
geneticamente programado para crescer.
• Limitar a maioria dos enxertos transplantados a 33% do
couro cabeludo frontal para o máximo de efeito estético.
• Equipe bem-treinada.

Fig. 15.10 Pré-operatório de Ludwig Ili.


TRANSPLANTE DE CABELOS PARA
CORRIGIR LINHA DO CABELO NA
REGIÃO TEMPORAL ALTERADA POR
PROCEDIMENTO DE LIFTING
Depois do padrão feminino de perda de cabelos, os trans-
plantes para corrigir cicatrizes deixadas por proced imentos
de lifting, tais como o lifting facial e o lifting da testa, são
as razões mais comuns para transplante de cabelos nas
mulheres.

QUEIXA PRINCIPAL (Figs. 15.12 e 15.13)


"Eu não posso pentear meu cabelo para cima ou para trás."

CONSULTA
• Pontos-chave
• Depois da perda de cabelos subseq üente a um procedi-
mento de lifting, aguardar pelo menos 12 meses antes de
considerar a cirurgia.
• A perda pode ser um efl úvio telógeno, e os cabelos podem
crescer de volta por si próprios.
Fig. 15.11 Após 900 enxertos de 1 a 4 fios de cabelo.
• O crescimento de cabelo em tecido cicatricial é imprevi-
sível. A maioria das pacientes tem um crescimento exce-
lente, mas uma pequena minoria não tem.
• Enfatizar o risco maior de edema frontal, e, potencial-
mente, periorbitário. Isto não é uma preocupação médica,
mas pode ter impacto sobre a aparência estética pós-ope-
ratória da paciente.

• Proced imento
A medicação pré-operatória, operatória e pós-operatória, a
técnica, e os cuidados com as feridas, são os mesmos para
o transplante de cabelos masculino e feminino. Ao criar
locais receptores, seguir a direção natural do crescimento
dos cabelos na região temporal.
108 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Chaves para o sucesso


• Esperar pelo menos 12 meses depois da perda antes de
considerar a cirurgia.
• Segui r o ângulo natural do cabelo na região temporal, isto
é, um ângulo de 15º apontando para baixo, na direção do
pescoço.
• Com a seleção apropriada da paciente, há um alto índice
de satisfação.

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Fig. 15.13 Após 650 enxertos de 1 a 3 fios de cabelo.


Seção 4: Distúrbios dos fol ícu los pilosos 1 109

Fem inino 1 TI III

Mascu lino

I II

III III vértex

IV V

.........,.....
~:.

VI VI I

Ilustração 15.1 Padrão de perda de cabelos feminino versus masculino.


110 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 16 Hirsutismo

O hirsutismo representa um padrão masculino de cres-


cimento excessivo de pêlos terminais e vel/us (lanugem),
em mulheres. Longe de ser unicamente uma preocupação
estética, o hirsutismo pode ser uma manifestação impor-
tante de um distúrbio endócrino subjacente, associado a
atividade androgênica aumentada. Freqüentemente, ele
resulta do excesso de produção de hormônios supra-renais
e ovarianos e pode acompanhar outros sinais de virilismo.
Sua aparência produz ansiedade social, angústia e ostra-
cismo nas pacientes acometidas. Ele merece, também, uma
investigação médica adequada. Ao contrário, a hipertricose
apresenta cabelos finos em áreas sensíveis, assim como
insensíveis, aos andrógenos. Variações raciais e étnicas nor-
mais podem causar confusão com esses distúrbios.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: comum.
Idade: em geral na pós-puberdade, mas a idade de início
pode variar conforme as situações de medicação, tumor ou
anormal idade endócrina.
Raça: fatores raciais e culturais afetam a percepção daquilo
que constitui o crescimento anormal de pêlos. O tipo de pele
também afeta as opções de tratamento.
Sexo: feminino.
Fatores precipitantes: o hirsutismo é causado por uma
variedade de anormalidades endócrinas. As causas supra-
renais incluem a doença de Cushing, produção ectópica de
ACTH, neoplasias primárias produtoras de andrógenos e
hiperplasia supra-renal congênita. Causas ovarianas podem Fig. 16.1 Tamanho do spot, 8 mm versus 15 mm. Tamanhos de spots maio-
estar relacionadas com a síndrome do ovário policístico e os res penetram mais profundamente e permitem tratamentos mais rápidos.
tumores primários, além de outras. Finalmente, medicações
tais como as pílulas contraceptivas orais, os esteróides ana-
bólicos e andrógenos podem ca usar hirsutismo.

EXAME FÍSICO
Há um crescimento excessivo de pêlos nos folículos pilosos
sensíveis a andrógenos. Os locais comuns incluem a região
facial da barba, o queixo, a região pré-auricular da face, a linha
alba, a região periareolar e o tórax. A depender da gravidade
da condição, outros sinais de virilismo, tais como aumento da
massa muscular, voz grossa, padrão masculino de perda de
cabelos e aumento do clitóris podem estar presentes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Embora tanto o hirsutismo como a hipertricose apresentem
crescimento excessivo de pêlos, essas condições podem ser
diferenciadas pela localização e qualidade do crescimento
piloso. O hirsutismo caracteriza-se por crescimento exces-
sivo dos pêlos terminais em áreas dependentes de andró- Fig. 16.2 Pêlos aparados antes do tratamento.
Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pilosos 1 111

geno, ao passo que a hipertricose apresenta pêlos finos,


tanto em áreas sensíveis como insensíveis a andrógenos.
Variações normais raciais e étnicas podem ca usar confusão
com esses distúrbios.

EXAMES LABORATORIAIS
A investigação laboratorial deve ser guiada pelos achados
clínicos da paciente, bem como por uma anamnese deta-
lhada. Os testes podem ajudar a estabelecer se há fonte
supra-renal ou ovariana do crescimento piloso. Tumores
ovarianos, supra-renais e hipofisários devem ser afastados
nos casos de início rápido por um endocrinologista e/ou
ginecologista. Níveis de testosterona total, sulfato de deidro-
epiandrosterona e cortisol livre urinário, teste de supressão
de dexametasona, níveis de prolactina, estimulação com
ACTH, proporção LH/FSH, níveis de 17-hidroxiprogeste-
rona, e ultra-sonografia pélvica, todos podem representar
componentes importantes de uma investigação endocrino-
lógica minuciosa.

EVOLUÇÃO
A evolução depende da etiologia do hirsutismo.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• História menstrual - regular ou irregular.
• História de medicações.
• Início e progressão dos sintomas.
• História familiar.
• História de anormalidades endócrinas.

Fig. 16.3 Luz de laser disparando.


ABORDAGEM
O objetivo primário do tratamento é determinar a causa sub-
jacente do hirsutismo, e tratá-la. Após a determinação da
causa e a garantia de terapia médica apropriada, o obje-
tivo pode ser mudado para a reversão do crescimento piloso
anormal. Há múltiplos meios pelos quais se pode conseguir
a remoção temporária e permanente dos pêlos.

• Consu lta ao endocrinologista


Em casos de hirsutismo, a primeira prioridade é descobrir
a fonte do crescimento aberrante aos pêlos. Numerosas
investigações laboratoriais, tão detalhadas como no item
anterior, podem ser necessárias. A consulta e encaminha-
mento a um endocrinologista são fortemente recomendados
como parte de tal avaliação.

• Terapias sem laser


Há vários meios temporários de ocultar o crescimento piloso
excessivo. Eles incluem a maq uiagem, descolorantes e
peróxido de hidrogênio. A raspagem também pode escon-
der provisoriamente o crescimento dos pêlos. A remoção de Fig. 16.4 Eritema perifolicular pós-tratamento característico.
112 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

pêlos pode ser obtida por depilação, epilação, terapia com


laser, eletrólise e eflornitina tópica .

Depilação
A depilação é o processo de remover parte da haste do
cabelo. Seus efeitos são temporários. Há métodos de depila-
ção químicos e mecânicos. Depiladores químicos, ta is como
os sais do ácido tioglicólico e sulfetos de metais alcalinos
dissolvem as hastes dos pêlos. Eles podem produzir irrita-
ção no loca l do tratamento. A depilação mecânica pode ser
bastante grosseira, inclusive a raspagem dos pêlos, assim
como a esfregadura dos mesmos com pedra-pomes.

Epilação
Epilação é o processo de remoção de toda a haste do pêlo.
Ela confere mais longevidade do que a depilação, mas não
é permanente. Inclui a aplicação de cera, o arrancamento, a
epilação a fios e aparelhos elétricos que removem as hastes
dos pêlos. Cada uma dessas opções é relativamente barata,
mas elas podem produzir dor e irritação como efeitos colate-
rais. O arrancamento pode resultar em infecção localizada,
em pêlos encravados, e, até mesmo cicatrizes. Cada um
desses tratamentos pode ser usado em com binação com
eflorniti na tópica na face feminina.

Eflornitina tópica
A eflornitina tópica 2 vezes/d ia foi aprovada pelo FDA para
a remoção temporária de pêlos na face das mulheres. Ela
deve ser usada somente na face, e não em outras partes
do corpo. Diminui a velocidade de crescimento do pêlo, por
inibir a orn itina descarboxilase. Deve ser usada em conjunto
com outros métodos de remoção de pêlos como a raspa-
gem, a aplicação de cera, ou o arrancamento. A suspen- Fig. 16.5 Crescimento bizarro de pêlos nas costas de um paciente do sexo
são do tratamento resulta na retomada do crescimento dos masculino devido a técnica inadequada (i. e., espaçamento e sobrepasso
impróprios).
pêlos. Os efeitos colaterais incluem irritação local. A eflorni-
tina não deve ser usada durante a gravidez.

• Eletró lise
• A remoção pode ser permanente.
• A eletrólise utiliza a corrente elétrica direta para destruir
a papila dérmica do folículo piloso. Uma agulha fina colo-
cada dentro do folículo piloso leva a corrente elétrica à
base do mesmo sem produzi r cicatrizes. O local do trata-
mento é raspado vários dias antes do procedimento, e um
creme anestésico tópico pode ser usado 1 h antes, para
red uzir a dor. Os efeitos colaterais incluem cicatriz, hipo e
hiperpigmentação, e infecção. Ela é mais adequada para
áreas de tratamento peq uenas.
• Necessidade de tratamentos múltiplos para zona de trata-
mento limitada.
• Maior risco de efeitos colaterais, dolorosa.
• Não é prática para grandes áreas do corpo.

• Remoção de pê los com laser


Os lasers representam o tratamento de escolha para a redu-
ção permanente de folículos pilosos terminais, pigmenta-
dos e indesejáveis. A remoção de pêlos com laser é rápida,
relativamente indolor, especialmente em comparação com Fig. 16.6 Discromia extensa secundária à fluência e duração de pulsos ina-
a eletrólise. Além do mais, ela pode cobrir uma área bem propriadas.
Seção 4: Distúrbios dos fol ículos pilosos 1 113

mais extensa de pele afetada, com menos dor, em menos


tempo. Em média, de cinco a sete tratamentos são necessá-
rios para uma red ução maior do que 50% .

Mecanismo de ação
Os lasers baseiam-se em fototermólise seletiva . A luz é
absorvida pelo pigmento nos folículos pilosos. Portanto, se
os folículos pilosos não tiverem pigmento (i. e., cabelo louro,
ou grisalho), eles não funcionam.

• Consu lta da paciente


• Cor dos cabelos.
• lipo de pele - todos os tipos de pele podem se beneficiar
da remoção de pêlos com laser.
A
• História médica pregressa .
• Medicações.
• Tratamentos prévios.
• Enfatizar a necessidade de cinco a sete tratamentos, em
média, para remover a maioria dos pêlos indesejáveis.
• A melhora é variável.
• Há um risco baixo de nenhuma melhora, ou de aumento
dos pêlos (especialmente em mulheres de ascendência
mediterrânea).
• Risco de hiperpigmentação ou de hipopigmentação que
podem durar meses, raramente permanentes.
• As cicatrizes são raras.
• Há probabilidade de, pelo menos, alguma dor; a intensi-
dade da dor associada ao procedimento é um reflexo do
calibre e da densidade dos pêlos na região afetada. B
• A cand idata ideal tem pêlo escuro e fototipo de pele claro.
Fig. 16.7 (A) Aspecto da pele antes da remoção de pêlos com laser. (B)
• A candidata med iana - pêlo castanho-claro, fino, com
O ponto terminal clínico apropriado mostra eritema perifolicular após trata-
maior quantidade na parte lateral das bochechas.
mento com um laser diodo de 81 Onm.
• A má candidata - tem pêlo louro/grisalho que não deve
ser tratado com os lasers atuais. Adicionalmente, as
pacientes com expectativas não-realistas ou contra-indi-
cações médicas não devem ser tratadas.

• Consu lta da paciente antes


do tratamento
• Evitar o sol é crucial. Se uma paciente estiver bronzeada,
o procedimento deve ser adiado até que o bronzeamento
esmaeça completamente. Se o procedimento for realizado
em pele bronzeada, o risco de discromia é acentuada-
mente aumentado.
• Raspar os pêlos antes de chegar ao consultório. Alternati-
vamente, os pêlos podem ser aparados com um aparador de
bigode, no consultório. Isto concentrará a maioria da energia
nos folículos pilosos pigmentados da pele.
• Um creme anestésico tópico pode ser aplicado 1 h antes
da terapia para diminuir a dor durante o procedimento. É
importante aconselhar a paciente a aplicar o anestésico
tópico sobre uma superfície limitada da pele para evitar
qua lquer risco de toxicidade por lidocaína. Fig. 16.8 Ponto terminal clínico apropriado de eritema perifolicular em mu-
• A aplicação de cera não deve ser realizada de 2 a 3 sema- lher de 24 anos, com pele tipo VI e síndrome de ovário policístico, tratada
nas antes do tratamento. com laser Nd:YAG de 1.064 nm e pulsos longos.
114 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Se houver uma história de infecção recorrente pelo her-


pesvírus simples, deve-se administrar profilaxia antes da
remoção dos pêlos faciais com laser.
• Gravidez: não há estudos claros demonstrando segurança
ou risco. É importante informar as pacientes grávidas que
desejam a remoção de pêlos quanto a esta incerteza. A
maioria dos médicos não tratará as pacientes enquanto
grávidas. Se for decidido tratar, recomenda-se fazê-lo ape-
nas em áreas limitadas, durante o terceiro trimestre, após
liberação por um obstetra.

• Imed iatamente antes do tratamento


• Consentimento por escrito
• Fotografias
• Aparar os pêlos

• Técn ica de remoção de pêlos com laser


(Figs. 16.1 a 16 .8) (Quadro 16.1)
Conceitos-chave para resultados ótimos
• Para os tipos de pele I a Ili, usar energia relativamente alta
com uma duração de pulso mais curta para obter resulta-
dos ótimos.
• Para os ti pos de pele IV a VI é necessário usar durações
de pulso mais longas, com energias ma is altas.
• Se houver incerteza quanto aos parâmetros de tratamento,
realizar testes em locais diferentes, com fluências e dura-
ções de pulso variáveis.
• Todas as máquinas utilizam resfriamento da epiderme por
via criogênio, resfriamento por contato ou gel.
• Ajustes de resfriamento ótimos devem ser utilizados para
red uzir o risco de discromia.
• Usar tamanhos de spot maiores, para penetração mais
profunda e tratamento mais rápido de áreas maiores.
• óculos de segurança para a paciente e a equipe médica.
• Usar o maior tamanho de spot possível para a região-alvo.
• Fazer sobrepasso de pulsos de laser de 10% sobre toda a
região do tratamento.

QUADRO 16.1 • Técnica de remoção de pêlos com laser

Tipo de laser Tipo de pele Comprimento Duração dos pulsos Energia (J/cm2 ) Comentários
mais seguro de onda (nm)

Rubi 1 a 111 694 1 a 20 ms 10 a 40 J/cm 2 Primeiro laser usado para a remoção


de pêlos; de uso mais lento
Alexandrita 1 a 111 755 Tipos de pele Ia Ili, 3 ms; Tipos de pele Ia Ili, 20 a Durações de pulso de 3 ms e de 10
ti pos de pele Ili e IV, 10 25 J/cm 2; tipo de pele IV, a 20 ms demonstram igual eficácia
a 20 ms 15 a 20 J/cm 2
Diodo 1a V 810 3 a 100 ms 30 a 40 J/cm 2 Durações de pulso mais longas para
o tratamento dos tipos de pele IV e V
Nd:YAG 1 a VI 1.064 Tipos de pele Ia Ili, 10 a Tipos de pele Ia Ili, 30 a Aparelho mais seguro para a
20 ms; tipos de pele IV 50 J/cm 2; tipos de pele 111 remoção de pêlos nos tipos de pele
a VI, 25 a 100 ms a VI, 25 a 35 J/cm2 IV a VI
Luz pulsada 1a IV 550 a 1.200 1,5 a 3,5 ms 25 a 50 J/cm 2 Resultados muito variáveis
intensa - luz
incoerente
SEGURANÇA DO LASER
Perigo: ocular
Riscos Aumentar a segurança
Córnea, retina, ou cristalino Exame ocular de linha de base
podem ser lesionados
A densidade óptica (OD) dos óculos de proteção
A lesão pode ocorrer por para laser deve ser igual ou maior que 7
exposição direta ou raios (verificar os óculos de proteção)
ref letidos, p. ex., jóias de
1nspecionar os óculos de proteção em busca de
pacientes, relógios
dano visível ou degradação dos meios f iltradores
Os lasers com interruptor Verificar que sempre sej am utilizados óculos
Q (Q-switch) são os mais de segurança apropriados para o comprimento
perigosos, podem causar de onda A
cegueira
~~ Remover, ebanizar ou cobrir qualquer
superfície refletora na sala do laser, p. ex.,
espelhos, latas de lixo metálicas

Remover jóias e relógio dos pacientes

Perigo: incêndio
Riscos Aumentar a segurança
Todos os lasers têm o Remover, ebanizar ou cobrir qualquer
potencial de causar perigo
de incêndio
Vistos mais comumente
superfície refletora na sala do laser, p. ex.,
espelhos, latas de lixo metálicas
Evitar álcool, ou assegurar-se de que ele tenha
A •
com lasers de C02 se evaporado completamente antes do início
do tratamento
O dano pode ocorrer por
exposição direta ou por Guarnecer o local do tratamento com gaze ou
raios refletidos compressas molhadas
Remover todos os itens inflamáveis, p. ex.,
gaze seca, compressas, forros
Cobrir os cabelos expostos com geléia à base
de água
Diminu ir o FI02 para 40% ao fazer o
tratamento perto de sondas endotraqueais

Perigo: fumaça, respingos, infecção


8
Riscos Aumentar a segurança
Virions e DNA virai intactos, Usar máscara
tais como os do HPV, podem
estar presentes na fumaça Exaustor de fumaça
de lasers de C02

Partículas de tecido podem


respingar e formar aerossóis com
lasers de interruptor- Q
. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ... . . . . . . .
Perigo: eletrocussão
Riscos Aumentar a segurança
Mesmo com a força Somente técnicos qualif icados em laser
desl igada, pode causar devem abrir o aparelho
choque/eletrocussão IC1'11• .....

~~~~
Verificar vazamentos de água, rupturas de
mangueira ou condensações e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
Perigo: geral Aumentar a segurança
Riscos Sempre pôr o laser imediatamente no modo de
Antecipar perigos espera, quando não tratando o paciente
Assegurar-se de que a sinal ização apropriada
esteja na porta da sala do laser

Orientar os membros da equ ipe quanto à


segurança do laser

Fig. 16.9 Segurança do laser. t importante enfatizar que os lasers representam preocupações de segurança especiais para os médicos, a
equipe e os pacientes. Entre os riscos estão: lesão ocular, incêndio, eletrocussão e disseminação de doença infecciosa. Nenhum laser deve
ser operado na ausência de um conhecimento detalhado dos tópicos de segurança dos lasers entre o médico e a equipe. Orientar os mem-
bros da equipe é um componente essencial da prática segura com laser. O treinamento periódico em segurança do laser é exigido por muitos
hospitais, e permanece sendo, também, uma boa prática para os consultórios particulares de médicos. (A) A paciente e todo o pessoal estão
usando proteções oculares. Observar que a gaze é molhada para reduzir o risco de chamas. (B) Exaustor de fumaça. (C) Sinalização de segu-
rança colocada fora da sala apropriada para o laser, para garantir o aviso adequado sobre o uso de laser.
116 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• 1nstruções pós-tratamento à pac iente


• Espera-se que ocorra vermelhidão durante várias horas LASER E LESÕES
1
OCULARES Retina
após o tratamento. \L--Córnea
• Se a vermelhidão, ou dor, persistir por mais de 12 h, tele- - ~ - Cristalino
fonar para o consultório.
• Uma vez que a vermelhidão esmaeça, a paciente pode
Compri-
continuar a usar maq uiagem. mento de Sinais ou sintomas
• Evitar o sol por 48 h; nenhum bronzeamento. onda (nm) Lasers Lesão ocular de lesão
• A remoção dos pêlos não é totalmente imediata. Alguns Córnea t r!sta~ Retina
cairão de 1 a 3 dias depois do tratamento. · hno ·
• Não é motivo para preocupação se alguns pêlos persisti- •

rem após o tratamento. <300 Sim •

• Telefonar para o consultório se aparecer descoloração nos .. •


300 a 400 Excimer Sim . SI m : SI m
locais tratados. (308 nm) •

• •

• Telefonar para o consultório caso tenha perguntas ou pre- • •
400 a 600 Argôn io •
• ·• Sim Clarão ( flash) do
ocupações. (488 nm) •

• comprimento de onda

. emitido seguido pela
KTP · SI m
(532 mn) pós-imagem de uma cor
CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ • complementar
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS Laser de co-


·• Sim
(Figs. 16.5 e 16.6) rante pulsado •

(585 a • •
• •
• Não há mecanismo eficaz para a remoção a laser de pêlos 600 nm) •



• •
• •
claros ou louros. 600 a QS Nd:YAG • : Sim A lesão por um laser Nd:YAG

• Fluências excessivas ou duração incorreta de pulsos 1.000 (532 nm) de interruptor Q pode não

. ser detectada, pois a retina
podem produzir lesão epidérmica e discrom ia. Esses efei-
QS Rubi : Sim não tem fibras dolorosas
tos são tipicamente temporários, mas podem ser perma- (694 nm) •
nentes. Se houver qualquer dúvida quanto a parâmetros •
• .• Sim

. Os lasers de interruptor Q
de laser, realizar um teste localmente. Alexandrita • • têm o potencial mais alto
• •
(755 nm) • • de causar cegueira
• Os tipos de pele IV a VI requerem durações de pulso mais •


• •
longas e fluências mais baixas. Diodo • : sim Pode produzir um som de
• Tatuagens e lentigens coincidentes podem exibir clarea- (810 nm) estalo, e depois
desorientação visual
mento. As pacientes devem ser informadas desta possibi-
lidade. 1.000 a QS Nd:YAG : sim

• Manter sempre resfriamento de contato contra a pele para 1.400 (1.064 nm) • •

evitar queimadura.
Nd:YAG • : sim
• Sobrepasso (10%) da zona tratada . Não deixar lacunas (1.320 nm) •


que possam criar padrões bizarros de crescimento dos •

pêlos quando estes voltarem a crescer. Diodo : sim



(1.450 nm)
• Com os lasers Nd:YAG, as pacientes podem sentir dor
mesmo depois da anestesia tópica. 1.400 a Er:YAG sim • Dor em queimação no local

10.000 (2.940 nm) de exposição da córnea ou

• • esclerótica
BIBLIOGRAFIA C02 sim




• •
(10.600 nm) • •
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Seção 4: Distúrb ios dos fol ículos pilosos 1 117

CAPÍTULO 17 Pseudofol icu Iite

A pseudofoliculite é um distúrbio inflamatório crônico


comum, que se evidencia por pápulas e pústulas inflama-
tórias na região da barba dos homens, principalmente dos
que têm fototi pos cutâneos mais pigmentados e pêlos muito
enroscados. No enta nto, a pseudofoliculite pode desenvol-
ver-se em qualquer tipo de pele que seja depilada regular-
mente e em todos os fototipos cutâ neos. Nas mulheres, esse
distúrbio é observado mais comumente nas regiões pubia-
nas e axilares. A pseudofoliculite tende a ser mais branda
nos indivíduos com fototipos cutâneos menos pigmentados.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: mais de 50% dos homens afro-americanos
Idade: a partir de quando o indivíduo começa a barbear-se A
Raça: mais comum na área da barba dos homens com foto-
tipos cutâneos ma is pigmentados
Sexo: masculino> feminino
Fatores desencadeantes: raspagem dos pêlos de qualquer
região do corpo

PATOGENIA
Esse distúrbio é causado pela raspagem dos pêlos. A raspa-
gem torna os pêlos enroscados mais afiados. Os pêlos afia-
dos e firmemente enroscados perfuram a pele adjacente ao
folículo piloso e invadem a derme, prod uzindo uma reação
inflamatória.

DERMATOPATOLOGIA B
A penetração do pêlo ca usa invaginação epidérmica com Fig. 17.1 (A) Homem jovem com fototipo cutâneo tipo VI e pseudofolicu-
microabscessos associados, infiltrado inflamatório misto e lite da barba antes do tratamento. (B) O mesmo paciente 3 meses depois
reação de corpo estranho (células gigantes) na extremidade de várias sessões de tratamento com laser de Nd: YAG com pulsos longos a
do pêlo invaginado. Tam bém pode ser observada fibrose da 1.064 nm (fotografias cedidas por cortesia do Dr. E. Victor Ross).
derme.

LESÕES FÍSICAS
Na maioria dos casos, as lesões são pápulas foliculares,
pústulas e hiperpigmentação pós-inflamatória na região da
barba e na superfície anterolateral do pescoço dos homens
e nas axilas e na região do biquíni nas mulheres. As pápulas
podem evoluir para cistos e podem desenvolver-se cicatrizes.
A região cutânea do lábio superior é tipicamente preservada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Acne vulgar, foliculite.

EXAME LABORATORIAL
Nen hum.
118 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EVOLUÇÃO
Começa com a raspagem dos pêlos e persiste até sua ces-
sação ou a modificação da técnica utilizada para raspar os
pêlos.

ABORDAGEM
O objetivo do tratamento é evitar a formação das pápulas,
pústulas, cicatrizes e da hiperpigmentação pós-inflamatória
associadas a esse distúrbio. Existem várias opções de trata-
mento para alcançar essa meta. Parar de raspar os pêlos é
a medida mais eficaz, mas é impraticável e indesejável para
muitos pacientes. O tratamento a laser é altamente eficaz e
os pacientes ficam muito satisfeitos.

A
l 1
TRATAMENTO
• Interrupção da raspagem dos pêlos
B
A medida terapêutica mais simples, barata e eficaz para a
pseudofoliculite é parar de raspar os pêlos. Muitos pacien-
Fig. 17.2 Pseudofoliculite - tratamento a laser: folículo piloso pigmentado
tes consideram essa opção indesejável ou impraticável.
versus não-pigmentado.

• Mod ificação da técn ica de raspagem


A técnica apropriada de raspagem pode evitar ou reduzir
significativamente o risco de desenvolver pseudofoliculite.
Entre essas práticas está o lifting - sem arrancar os pêlos
enroscados, umedecer totalmente a área antes de aplicar o
creme de barbear; utilizar um barbeador afiado e raspar na
direção de crescimento dos pêlos; evitar raspar em mais de
uma direção na mesma área . O barbeador Bump Fighter
impede que os pêlos raspados sejam cortados muito ren-
tes. Além disso, cortar os pêlos 2 vezes/d ia com máquina de
cortar cabelo evita que eles perfurem a pele.

• Tratamento tópico
Os antibióticos tópicos são eficazes no tratamento da infla-
mação e da impetiginização ocasional associada a esse dis-
túrbio. Tretinoína, peróxido de benzoíla e ácidos glicólicos
tópicos podem ser coadjuvantes úteis.

• Remoção dos pêlos a laser


(Figs. 17 .1 e 17 .2)
• lipos cutâneos I a Ili
- O laser de alexandrita de pulsos longos (755 nm), o
laser de diodo (810 nm), a luz pulsada intensa (590 a
100 nm) e o laser de Nd:YAG de pulsos longos (1.064
nm) possuem comprimentos de ondas apropriados para
destruir seletivamente o cromóforo da melanina exis-
tente no bulbo piloso.
- Sessões repetidas (em média, 5 a 10) a cada 4 a 8
semanas conseguem uma redução média de 50 a 75%
das pápulas/pústulas foliculares.
Seção 4: Distúrbios dos folícu los pilosos 1 119

• Tipos cutâneos IV a VI
- O laser de Nd:YAG de pulsos longos a 1.064 nm é o
tratamento preferido para os fototipos cutâneos IV a
VI, porque é seguro e eficaz. Os pulsos com duração
longa são necessários para proteger a epiderme e, em
geral, recomenda-se que a duração seja de 30 a 100
ms. As fluências ideais ficam na faixa de 30 a 40 J/cm 2 .
O tratamento é realizado com pulsos não-superpostos
utilizando resfriamento da epiderme com criógeno, res-
friador de contato ou gel.
- Caracteristicamente, sessões repetidas (em média, 5 a
10) a cada 4 a 8 semanas são necessárias para obter-se
redução permanente de 50 a 75% das lesões. A

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ B
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• Os pacientes bronzeados pelo sol não devem ser tratados por Fig. 17.3 Etrologia e pseudofoliculite.
remoção dos pêlos a laser. Quando o bronzeamento/inflama-
ção regredir, a remoção dos pêlos pode ser iniciada.
• Não arranque ou remova os pêlos com cera antes ou
durante o processo de remoção dos pêlos a laser.
• Os pacientes com pêlos não-pigmentados (louros, grisa-
lhos, vermelhos) não melhoram com a remoção a laser e
não devem ser tratados.
• Há risco de hiperpigmentação e hipopigmentação transi-
tórias e persistentes. Também há risco de eritema transitó-
rio e formação de crostas e cicatrizes.
• Uma porcentagem pequena dos pacientes percebe
melhora - < 75%. Um subgrupo pequeno tem pouca ou
nenhuma melhora.
• Podem ser necessários tratamentos de manutenção sub-
seqüentes.
• Uma porcentagem pequena dos pacientes apresenta um
aumento paradoxal do crescimento dos pêlos, principal-
mente as mulheres de descendência mediterrânea.
• O tratamento pode ser ineficaz para hiperpigmentação
preexistente e não melhora as cicatrizes.
• É importante informar aos pacientes que os efeitos cola-
terais geralmente são tardios nos fototipos cutâneos IV a
VI e podem não ser detectados antes de 1 a 2 semanas
depois do tratamento. Para esses casos, recomenda-se a
realização do teste da mancha (Figs. 17.3 e 17.4).

BIBLIOGRAFIA
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Fig. 17.4 (A) O teste pré-terapêutico da mancha sob o queixo e na boche-


cha é recomendável para os fototipos cutâneos mais pigmentados antes de
iniciar o tratamento da pseudofoliculite. (B) Duas semanas depois do teste
da mancha, alguns pêlos foram removidos sem alterações da pigmentação.
Distúrbios da pigmentação
122 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 18 Ma ncha café-com-leite

As manchas café-com-leite (MCCL) são máculas benignas


castanho-claras bem-demarcadas, que geralmente apare-
cem nos primeiros anos da infância. Em geral, a pigmen-
tação é homogênea. As lesões podem ser múltiplas ou
isoladas e aumentam de tamanho proporcionalmente ao
crescimento da criança. Essas máculas são encontradas
em cerca de 20% da popu lação e, em casos raros, podem
estar associadas a várias genodermatoses.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: 10 a 20% da população
Idade: do nascimento à primeira infância
Raça: mais comuns nos afro-americanos do que nos cau-
A
casóides
Sexo: não há predomínio
Fatores desencadeantes: na maioria dos casos, essas lesões
são achados benignos isolados em crianças saudáveis. As
MCCL múltiplas podem estar associadas a genodermato-
ses como a neu rofibromatose, a esclerose tuberosa, a sín-
drome de Bloom, síndrome de McCune-Albright, síndrome
de Russell-Silver, sínd rome de Watson e a síndrome de
Westerhof

PATOGENIA
Desconhecida.

PATOLOGIA
Quantidades aumentadas de melanina nos ceratinócitos B
basais. As lesões mais escuras ao exame clínico contêm
mais melanócitos que as mais claras.

LESÕES FÍSICAS
As lesões são máculas bem-demarcadas com pigmentação
homogênea, cuja cor varia das tonalidades do castanho ao
marrom-claro ou marrom. As lesões podem estar localiza-
das em qualquer parte do corpo, mas não acometem as
mucosas. As dimensões podem variar de alguns milímetros
até mais de 20 cm.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hiperpigmentação pós-inflamatória, nevo de Becker, melasma,
lentigos, efélides, dermatite do berloque e nevo congênito.
e
EXAME LABORATORIAL Fig. 18.1 (A) Mancha café-com-leite na bochecha esquerda de uma jovem
A biopsia não está indicada. A investigação laboratorial adi- de 17 anos, antes do tratamento. (B) Eritema e e/areamento da mácula
cional pode ser apropriada se houver suspeita de doença depois de uma sessão de tratamento com laser de rubi Q-switched a 694 nm.
(C) C/areamento significativo depois de quatro sessões com laser de rubi
sistêmica coexistente.
Q-switched.
Seção 5 : Distúrbios da pigmentação 1 123

EVOLUÇÃO
As lesões aumentam de tamanho proporcionalmente ao
crescimento da criança. Quando o paciente pára de cres-
cer, as MCCL não alteram suas dimensões ou sua cor. Não
há risco maior de transformação maligna.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Época do aparecimento
• Falha em alcançar os marcos do desenvolvimento/cresci-
mento
• Fotossensibilidade
• Déficit intelectual
• História de fraturas repetidas
• Distúrbios ou tumores do SNC
• Crescimento insatisfatório
• Escoliose
• Distúrbios oftálmicos

ABORDAGEM
A MCCL não requer tratamento, a menos que seu aspecto
seja desfigurante ou incomode o paciente ou seus pais.
Lesões múltiplas podem sugerir um distúrbio sistêmico asso-
ciado. Se houver qualquer indício de anormalidades sistêmi-
cas coexistentes no paciente com várias MCCL, ele deve ser
encaminhado aos pediatras especializados apropriados. Em
geral, as lesões são tratadas com laser. A crioterapia e a exci-
são cirúrgica são alternativas ao tratamento com laser, mas
acarretam o risco de alterações pigmentares, efeitos cosméti-
cos insatisfatórios, dor e formação de cicatrizes.

TRATAMENTO A LASER (Figs. 18.1 a 18.3)


Antes do tratamento, deve-se realizar um teste localizado
para aval iar a eficácia e a ocorrência de hiperpigmentação.
As MCCL respondem variavelmente às diversas modalida-
des de tratamento a laser. A
• Os lasers Q-switched, inclusive o de Nd:YAG Q-switched
de freq üência dupla (532 nm, foco de 3 mm, fluência
de 1,0 a 1,5 J/cm2), o laser de rubi Q-switched (694 nm,
foco de 6,5 mm, fluência de 3,0 a 4,5 J/cm 2) e o laser de
alexandrita Q-switched (755 nm, foco de 3 mm, fluência
de 2,5 a 3,5 J/cm 2), têm sido utilizados mais comumente
para a remoção seletiva de pigmentos.
- Em um estudo, os tratamentos com lasers de rubi
Q-switched e de Nd:YAG Q-switched de freqüência
dupla, ambos a 6 J/cm2, produziram respostas variá-
veis, inclusive:
o Clareamento sign ificativo, o efeito mais comumente
observado
o Clareamento com recidiva
o Escurecimento B

- Os lasers Q-switched diminuem o risco de alterações da Fig. 18.2 (A) Mancha café-com-leite contígua à comissura labial direita. (B)
textura em comparação com as outras modalidades de Desaparecimento quase completo depois de três sessões de tratamento com
laser, mas ainda assim podem causar hiperpigmentação. laser de alexandrita Q-switched a 755 nm.
124 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

- Os resultados são variáveis e cerca de 50% das lesões


apresentam melhora.
- Embora a regressão completa possa ser conseguida
com os lasers Q-switched, as recidivas são comuns.
Infelizmente, as recidivas podem ocorrer dentro de 6
meses a 1 ano depois do tratamento. Em alguns casos,
o melhor resultado conseguido é o clareamento em vez
da regressão completa. Todos esses lasers prod uzem
resultados equivalentes no tratamento da MCCL.

TRATAMENTO TÓPICO
As MCCL não respondem aos cremes clareadores tópicos.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ A
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• Infelizmente, apesar da sua localização superficial, as
MCCL podem ser difíceis de erradicar totalmente.
• Em geral, o melhor resultado conseguido é o clareamento,
em vez do desaparecimento completo, mesmo depois de
várias sessões de tratamento.
• Há um grande risco de recidiva das MCCL até 1 ano
depois do tratamento.
• Alguns estudos indicaram que os lasers Q-switched este-
jam associados a riscos de hiperpigmentação e hipopig-
mentação, principalmente nos fototipos cutâneos mais
pigmentados.
• O tratamento acima do limiar terapêutico pode causar
aq uecimento prolongado e aumentar o risco de alterações B
da pigmentação.
Fig. 18.3 (A) Tratamento de uma mancha café-com-leite no queixo de um
• Os pacientes com tipos cutâneos mais escuros devem homem jovem com laser de Nd: YAG Q-switched de dupla freqüência a 532
ser tratados com cautela e com medidas conservadoras, nm. (B) Conclusão do tratamento da mancha café-com-leite com a obtenção
tendo em vista seu limiar terapêutico mais baixo. do objetivo clínico apropriado de e/areamento e eritema dos tecidos.
• O tratamento a laser deve ser evitado nos pacientes bron-
zeados.

BIBLIOGRAFIA
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Seção 5 : Distúrbios da pigmentação 1 125

CAPÍTULO 19 Efél ides

As efélides, conhecidas mais comumente como sardas, são


pequenas máculas benignas castanhas e bem-demarcadas
encontradas na pele exposta ao sol dos indivíduos de cabe-
los louros, castanho-claros e avermelhados. Essas lesões
aparecem no início da infância e diminuem com a idade. As
efélides podem ser diferenciadas dos lentigos porque elas
se escurecem nas épocas de exposição ao sol e clareiam
nos períodos em que há pouca exposição solar.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito comuns, principalmente nos pacientes de
pele clara
Idade: início da infância
Raça: mais com uns nos caucasóides, mas também são
encontradas em asiáticos
Sexo: mesma distribuição
Fatores desencadeantes: indivíduos de pele e cabelos cla-
ros, inclusive louros e avermelhados

PATOGENIA
A pigmentação castanha associada às efélides provém
da produção aumentada de melanina nas áreas cutâneas
expostas ao sol.

PATOLOGIA
Os ceratinócitos demonstram quantidades aumentadas de
melanina, principalmente na camada basal, mas não há au-
mento expressivo da quantidade de melanócitos nas efélides.

LESÕES FÍSICAS
As efélides são máculas castanho-escuras ou castanho-cla-
ras com vários milímetros de diâmetro, que se localizam nas
áreas da pele expostas ao sol.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial inclui outras lesões ben ignas como
lentigos e nevos juncionais.

EXAME LABORATORIAL
Nenhum.

EVOLUÇÃO
As efélides surgem nos primeiros anos da infância, escure-
cem-se nos períodos de maior exposição solar e clareiam
quando há menos exposição ao sol.
126 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
Exposição ao sol

ABORDAGEM
Não há ind icação clínica para tratar as efélides. Entretanto,
o aspecto cosmético pode desagradar alguns indivíduos.
Evitar a exposição ao sol e utilizar filtros solares são medi-
das que impedem o escurecimento das efélides. Os cremes
clareadores, como a hidroquinona e os retinóides tópicos,
podem clarear as lesões. A crioterapia e o tratamento a laser
também são eficazes. As recidivas são comuns, principal-
mente com a exposição ao sol.
A
TRATAMENTOS
• Tratamento tópico
Os cremes clareadores tópicos podem conseguir algum cla-
reamento. Existem várias formulações disponíveis, que dife-
rem quanto à sua composição e potência.
• Tradicionalmente, os cremes de hidroquinona (2 a 4%)
são utilizados.
- Para conseguir efeitos perceptíveis, geralmente é neces-
sário aplicar o creme 2 vezes/d ia nas efélides ao longo
de 3 a 6 meses.
- Os efeitos colaterais incluem irritação, prurido, desca-
mação e ressecamento das áreas tratadas.
- Se houver eritema e irritação, tome cuidado para evitar
a hiperpigmentação.
- Os pacientes devem interromper o tratamento se for B
detectado qualquer clareamento da pele normal ao
redor das lesões.
- Os cremes clareadores estão contra-indicados para as
gestantes e nutrizes.
• Retinóides
- Os retinóides são acrescentados a produtos como
Solage (mequinol a 2% e tretinoína a 0,01 %) e Triluma
(fluocinolona acetonida a 0,01%, hidroxiquinona a 4 % e
tretinoína a 0,05%) para produzir um efeito esfoliante.
- A aplicação do Triluma deve ter curta duração, porque
podem ocorrer efeitos colaterais com a utilização pro-
longada do corticóide.
• O creme de ácido azeláico (20%) é fracamente eficaz nas
efélides e nos lentigos.
• Creme de ácido kójico (1 a 2,5%).
e
Fig. 19.1 (A) Homem de 38 anos do sul da Califórnia com numerosas efé-
Peelings químicos
lides. (B) O mesmo paciente com e/areamento logo depois do tratamento
Os peelings químicos podem ajudar a melhorar a aparência com laser de Nd: YAG Q-switched de dupla freqüência (532 nm). (C)
das efélides. Melhora significativa observada 2 semanas depois de uma única sessão de
• Os agentes esfoliantes com ácidos alfa-hidroxíl icos ven- tratamento com laser de Nd: YAG Q-switched de dupla freqüência (532 nm)
didos sem prescrição são coadjuvantes eficazes aos pee- com fluência de 1,5 J/cm2 e foco de 2,0 mm.
lings químicos com potências restritas aos médicos. A
esfoliação contínua conseguida pela aplicação regular de
agentes esfoliantes produz clareamento suave.
Seção 5 : Distúrbios da pigmentação 1 127

• Os peelings de ácido glicólico (35 a 70%) são aplicados a


cada 2 a 3 semanas utilizando potências crescentes, na
medida da tolerância. O clareamento das efélides pode
ser observado depois de quatro a seis pee/ings. A fotopro-
teção rigorosa deve ser enfatizada.
• Os peelings com solução de Jessner (resorcinol, ácido lác-
tico e ácido salicílico) são aplicados a cada 6 a 8 semanas.
- A fotoproteção rigorosa é recomendada por 2 a 3 meses.
- É recomendável fazer vá rias sessões de tratamento.
- Estão contra-indicados para gestantes e nutrizes.
• Os peelings combinados com solução de Jessner e ácido
tricloracético (TCA) a 10% também podem ser utilizados
de modo semelhante ao peeling apenas com a primeira
solução.
- O peeling com solução de Jessner provoca esfoliação e
possibilita maior penetração do TCA.
- Em geral, são necessários vários peelings. Estão contra- A
indicados para gestantes e nutrizes.
• É preciso ter cuidado para evitar alterações da pigmen-
tação; devem ser utilizados com cautela no tratamento
dos ind ivíduos com fototipos cutâneos de Ili a V, principal-
mente se forem usados peelings de média profundidade.
• Deve ser considerada a realização de um teste em uma
área limitada.

Crioterapia
A crioterapia pode clarear as efélides.
• Ela acarreta risco de hipopigmentação ou hiperpigmenta-
ção das áreas tratadas.
• As recidivas são comuns.
B

• Tratamento a laser (Figs. 19 .1 e 19.2) Fig. 19.2 (A) Mulher japonesa de 40 anos com efé/ides e lentigos, antes
do tratamento com laser de rubi Q-switched a 694 nm. (B) Clareamento e
O tratamento a laser pode ser eficaz no clareamento das eritema dos tecidos logo depois do tratamento.
efélides.
• Entre as modalidades eficazes, estão os lasers de Nd :YAG
Q-switched de dupla freqüência (532 nm), de alexandrita
Q-switched (755 nm) e de rubi Q-switched (694 nm).
• Um estudo utilizou o laser de Nd:YAG de freq üência dupla
(532 nm) para tratar as efélides de 20 pacientes com foto-
tipo cutâneo IV. Cerca de 80% dos pacientes apresenta-
ram melhoras acima de 50% . As recidivas foram comuns.
A hipopigmentação, as alterações da textura e a hiperpig-
mentação regred iram dentro de 2 a 6 meses depois da
última sessão de tratamento.
• Em outro estudo, 197 asiáticos foram tratados com laser
de alexandrita Q-switched (755 nm) a 7,0 J/cm 2, com
amplitude de pulso de 100 ns a intervalos de 8 semanas.
A reavaliação clínica efetuada depois de 1,5 sessão de tra-
tamento, em média, mostrou redução de 76% na quanti-
dade de efélides. Os autores não observaram cicatrizes,
alterações da textura ou da pigmentação.
• Os lasers são mais eficazes nas lesões mais escuras.
• É importante ter cuidado quando se tratam pacientes com
fototipos cutâneos mais escuros para evitar a hiperpig-
mentação, que pode persistir por meses.
128 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Entretanto, a recidiva das efélides depois do tratamento é


comum.
• A utilização de filtros solares e a abstenção de exposição
ao sol são medidas coadjuvantes fundamentais para o tra-
tamento com laser.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• O tratamento das efélides a laser geralmente é bem-suce-
dido, embora o resultado seja comumente transitório.
• Os pacientes devem ser orientados no sentido de que as
recidivas são muito prováveis, principalmente se houver
exposição ao sol.
• A fotoproteção rigorosa diária com filtro solar que forneça
proteção contra UVA/UVB e/ou bloqueador físico (p. ex.,
dióxido de titânio ou óxido de zinco) deve ser enfatizada,
assim como evitar a exposição ao sol.
• Se os cremes clareadores causarem eritema, deve-se ter
cuidado, porque a irritação e o eritema podem causar
hiper pigmentação.
• Os pacientes devem ser alertados quanto à possibilidade
de ocorrerem alterações da pigmentação depois do trata-
mento. A remoção das efélides a laser também pode cau-
sar hipopigmentação maculosa de aspecto desagradável.

BIBLIOGRAFIA
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Seção 5 : Distúrbios da pigmentação 1 129

CAPÍTULO 20 Lentigos

Existem dois tipos principais de lentigos: lentigo simples e


lentigo solar. Ambos são lesões benignas. Embora sejam
idênticos sob o aspecto clínico, esses dois tipos surgem em
situações clínicas totalmente diferentes. Em geral, o lentigo
simples aparece na infância sob a forma de várias máculas
castanhas ou negras bem-demarcadas, que podem su rgir
em qualquer região da pele ou das mucosas. Clinicamente,
essas lesões são indistinguíveis do nevo juncional. Nesse
tipo de lentigo, não há qualquer relação com a exposição
solar. Por outro lado, os lentigos solares, mais comumente
conhecidos como "manchas hepáticas", são máculas mar-
rons bem-definidas que aparecem em adultos nas áreas
expostas ao sol. Essas lesões aumentam quantitativamente
com a idade e são mais comuns no dorso das mãos, nos
ombros e na face dos pacientes de pele ligeiramente pig-
mentada e cabelos avermelhados.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito comuns, principalmente em pacientes de
pele clara
Idade: distribuição bimodal na infância e idade adulta na
pele exposta ao sol
Raça: mais comuns nos caucasóides
Sexo: mesma distribuição
Fatores desencadeantes: a exposição ao sol está direta-
mente associada aos lentigos solares. Os lentigos múltiplos
estão associados a algumas genodermatoses, inclusive as
síndromes LEOPARD, LAMB e de Peutz-Jeghers

PATOGENIA
Desconhecida.

PATOLOGIA
Há um alongamento uniforme das cristas interpapilares da
epiderme, além de aumento da melan ina nos melanócitos e
nos ceratinócitos basais. Além disso, observa-se um número
aumentado de melanócitos na camada basal. Melanófagos
estão presentes na derme papilar.

LESÕES FÍSICAS
Máculas castanhas bem-definidas. As máculas do lentigo
simples tendem a distribuir-se uniformemente e são peque-
nas (apenas alguns milímetros). Os lentigos solares mostram
predileção pelas áreas expostas ao sol do dorso das mãos e
da face. Essas últimas lesões podem ser maiores do que as
do lentigo simples.
130 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ceratose seborréica, nevos juncionais, efélides, lentigo
maligno e melanoma podem ser semelhantes aos lentigos
(Quadro 20.1).

QUADRO 20.1 • Lentigo versus efélide

Lentigo solar Efélide


Presente na infância Não Sim
Permanente Sim Não
Diminui com a idade Não Sim
Recidiva freqüentemente Sim Sim
depois do tratamento
Aumento da melanina Sim Sim
Aumento dos melanócitos Sim Não
A

EXAME LABORATORIAL
A biopsia está indicada quando há suspeita de lentigo
maligno ou melanoma . A investigação clínica é apropriada
se houver suspeita de uma genodermatose.

EVOLUÇÃO
A distribuição dos lentigos ocorre de maneira bimodal. As
lesões aparecem na infância e nas áreas da pele dos adul-
tos expostas ao sol.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Houve alguma alteração da cor ou da dimensão da lesão?
• A lesão sangra?
• Exposição ao sol
• Utilização de filtros solares

B
ABORDAGEM
Fig. 20.1 (A) Lentigo na bochecha esquerda de uma mulher. (B) Melhora
Não há indicação médica para o tratamento dos lentigos. significativa depois de uma sessão de tratamento com laser de Nd: YAG
Contudo, o aspecto estético incomoda alguns pacientes Q-switched a 532 nm com fluência de 1,0 Jlcm 2 e dimensão focal de 2 mm.
porque acredita-se que os lentigos estejam associados ao
envelhecimento. A crioterapia e o tratamento a laser são as
modalidades terapêuticas principais. O tratamento a laser
é mais eficaz que a crioterapia em uma única aplicação.
Contudo, esta última modalidade é eficaz e menos dispen-
diosa para o paciente. Outras opções de tratamento são os
peelings químicos, tretinoína tópica, dermabrasão local e
agentes clareadores tópicos.

MEDICAMENTOS TÓPICOS
• Os cremes clareadores como a hidroquinona a 4 % podem
clarear as lesões por alguns meses.
Seção 5 : Dist úrbios da pigmentação 1 131

• A tretinoína tópica pode clarear as lesões.


• A combinação de hidroquinona com retinóide, isto é,
Triluma (h idroquinona a 4%, tretinoína a 0,05% e fluoci-
nolona aceton ida a 0,01 %), pode ser eficaz.
• Em geral, é necessário repetir o tratamento.
• Se algum desses fármacos tópicos causar inflamação ou
irritação sign ificativas, é importante interromper sua apli-
cação para evitar a produção de hiperpigmentação pós-
inflamatória.

CRIOTERAPIA
• É um método barato, rápido e eficaz de tratamento dos
lentigos.
• A aplicação da crioterapia pode ser realizada com um
pequeno aplicador com ponta de algodão por cerca de 5 s.
• Em geral, essa modalidade é menos eficaz do que uma
sessão de tratamento com laser Q-switched.
• A crioterapia foi considerada mais eficaz que os lasers de
argônio e C02 no tratamento dos lentigos.

PEELINGS QUÍMICOS
Os peelings com TCA (ácido tricloracético) a 35% podem
ser eficazes.

FOTOTERAPIA A LASER
Existem várias modalidades eficazes no tratamento dos
lentigos.
• Entre essas modalidades estão a luz pulsada intensa, laser
de Nd:YAG Q-switched de dupla freqüência (532 nm)
(Fig. 20.1), o laser de alexandrita Q-switched (755 nm),
o laser de rubi Q-switched (694 nm), o laser de Nd:YAG
Q-switched (1 .064 nm), lasers de corante pulsado (595
nm), resurfâcingfrac ionado e lasers de KTP (532 nm).
• Com os lasers Q-switched:
- Nos indivíduos com fototipos cutâneos mais pigmenta-
dos, faça um teste loca lizado.
- O objetivo do tratamento com lasers Q-switched é o
clareamento dos tecidos. No caso do laser de Nd:YAG
Q-switched (1 .064 nm), podem ser observados peque-
nos sangramentos puntiformes.
- O tempo esperado de cicatrização é de 1 semana.
- As respostas obtidas nas pernas são mais lentas do que
as da face e das mãos.
• Estudos demonstraram que o laser de Nd:YAG Q-switched
de dupla freqüência (532 nm) melhora eficazmente os
lentigos, sem acarretar riscos.
- Em um estudo, 37 pacientes foram tratados uma vez
com fl uência de 2 a 5 J/cm 2, área focal de 2,0 mm e
duração dos pulsos de 10 ns.
- As fluências mais altas proporcionaram resultados melho-
res, pois 60% dos pacientes demonstraram regressão da
lesão em 75% ou mais.
- Alguns pacientes apresentaram hipopigmentação, hiper-
pigmentação e eritema leves e transitórios.
132 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

- Os autores demonstraram que essa técnica conseguiu


um melhor clareamento das lesões do que o peelingde
TCA a 35%.
- O estudo evidenciou que essa técnica foi mais eficaz do
que a crioterapia como tratamento dos lentigos.
• O laser de rubi Q-switched (694 nm) também se mostrou
eficaz.
- Em um estudo, houve clareamento significativo com a flu-
ência de 4,5 e/ou 7,5 J/cm2 e duração dos pulsos de 40 ns.
• O resurfâcingfrac ionado (Fraxel laser; Reliant Technologies,
San Diego, CA) também é eficaz.
- Em geral, esse tipo de tratamento é realizado com ener-
gia na faixa de 6 a 8 J/cm2 e ajuste de densidade de
250 MTZ/cm2.
- São realizadas oito passagens com superposição apro-
priada até a densidade total de 2.000 MTZ/cm 2 .
- Geralmente se observa eritema brando ou moderado,
semelhante a uma queimadura solar. O edema pós-tra-
tamento também é comum, especialmente com as flu-
ências mais altas.
- O eritema regride em 3 a 7 dias e pode ser coberto por
maquiagem.
- Atualmente, não existem dados quanto aos resultados a
longo prazo.
• A luz pu lsada intensa também é eficaz.
- Em 18 pacientes submetidos a uma única sessão de
tratamento, houve regressão dos lentigos em 74%.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• O tratamento de lentigos com laser e fontes luminosas
geralmente é eficaz.
• Os pacientes devem ser alertados quanto à possibilidade
de ocorrerem alterações pós-inflamatórias da pigmenta-
ção depois do tratamento, especialmente nas pernas.
• As recidivas depois do tratamento são incomuns.
• Antes do tratamento a laser ou com crioterapia, deve-se
biopsiar qualquer lesão que apresente atipia clínica. O
tratamento a laser de uma lesão maligna como o lentigo
maligno pode obscurecer seu aspecto clínico e, deste
modo, retardar seu diagnóstico.

BIBLIOGRAFIA
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CAPÍTULO 21 Melasma

O melasma é uma hiperpigmentação maculosa castanha


adquirida, geralmente localizada na face. Essa lesão é
muito mais comum nas mulheres e, em geral, apresenta-
se bilateral e simetricamente na face, embora as superfícies
extensoras dos antebraços também possam ser afetadas.
Existem três variantes histológicas de melasma: epidérmico,
dérmico e dermoepidérmico misto. O melasma epidérmico
responde melhor ao tratamento. Exposição ao sol, gravidez
e pílulas anticoncepcionais são fatores associados a esse
distúrbio (Fig. 21 .1 ).

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: comum
Idade: mulheres jovens
Raça: as mulheres das Américas Central e do Sul, do
Oriente Médio, da Índia e da Ásia Oriental são ma is comu-
mente acometidas
Sexo: mulheres> homens (9: 1)
Fatores desencadeantes: gestação, pílulas anticoncepcio-
nais, exposição ao sol, terapia de reposição hormona l

PATOGENIA
Desconhecida.

DERMATOPATOLOGIA
No melasma epidérmico, há um aumento da deposição de Fig. 21 .1 Mulher com me/asma extensivo refratário a vários esquemas tópi-
melanina na epiderme, principalmente nas camadas basal cos experimentados ao longo de vários anos.
134 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

e suprabasal. No melasma dérmico, há macrófagos perivas-


culares contendo melan ina nas camadas superficial e inter-
med iária da derme. No melasma misto, as características
dos dois ti pos descritos anteriormente se superpõem.

LESÕES FÍSICAS
Os pacientes apresentam hiperpigmentação maculosa simé-
trica bem-demarcada castanho-clara ou castanho-escura.
Em cerca de 66% dos pacientes, a lesão desenvolve-se na
região central da face e inclui a fronte, o nariz, a parte cutâ-
nea do lábio superior e o queixo. Em casos menos comuns,
o melasma ocorre nas regiões malares e na linha da mandí-
bula. Mais raramente, a hiperpigmentação afeta as regiões
dorsais dos antebraços. O melasma dérmico tem uma tona-
lidade mais cinza-azulada. O melasma misto tem coloração
castanho-acinzentada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hiperpigmentação pós-inflamatória, ocronose exógena,
hiperpigmentação induzida pela luz ou por fármacos, nevo
de Ota, eritema discrôm ico persistente.

EXAME LABORATORIAL
O exame sob lâmpada de Wood acentua a hiperpigmenta-
ção epidérmica do melasma, mas não realça seu compo-
nente dérmico.

EVOLUÇÃO
A pigmentação acumula-se ao longo de algumas semanas
e ocorre mais comumente nos meses do verão, quando há
níveis altos de estrogênio, durante a gravidez e antes da
menstruação. O melasma pode regredir por completo dentro
de alguns meses depois do parto ou da interrupção da pílula
anticoncepcional e reaparecer nas gestações subseqüentes.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Fármacos utilizados
• Gravidez
• Exposição ao sol
• Época de início
• Tratamentos anteriores

ABORDAGEM
Não há indicação clín ica para o tratamento do melasma.
Contudo, muitos pacientes ficam compreensivelmente inco-
modados com o aspecto da lesão e buscam tratamento. O
objetivo do tratamento é clarear ou remover a hiperpigmen-
A
tação. Antes de iniciá-lo, é essencial determinar que tipo
de melasma será tratado, isto é, epidérmico versus misto Fig. 21 .2 (A) Mulher com me/asma resistente ao tratamento na face direita.
Seção 5 : Distúrbios da pigmentação 1 135

QUADRO 21.1 • Tratamento das lesões pigmentadas da face

Retinóide/ Resurfacing
hidroquinona Peelings de ácido glicólico Laser Q-switched Resurfacingablativo fracionado

Melasma Melhora variável Vários peelings superficiais Não Sim, mas os pacientes Sim
combinados com filtro devem ser selecionados
solar e retinóide/ cuidadosamente
hidroquinona tópicos e a recuperação depois
do tratamento é longa
Hiperpigmentação Sim; semanas a Melhora imprevisível Não Não Não
pós-inflamatória meses para
perceber
melhora clínica
Lentigo Melhora mínima/ Melhora mínima/ Sim; uma a duas Sim; a principal dificuldade Sim
moderada depois moderada com três sessões de é o eritema
de meses de a quatro peelings tratamento são pós-infla matório
aplicação altamente eficazes
Nevo de Ota Nenhum Nenhum Sim; várias sessões Não Não
de tratamento
prod uzem melhora

versus dérmico (Fig. 21.4). Existem várias modalidades de


tratamento tópico e a /aser(Fig. 21.3). O tratamento é frus-
tra nte e comumente ineficaz. Os melasmas misto e dérmico
respondem menos à terapia. Em todos os pacientes com
melasma, utilizar filtros solares e evitar exposição ao sol são
componentes essenciais do tratamento.

TRATAMENTO TÓPICO (Quadro 21.1)


Existem vários tratamentos tópicos para o melasma .
• Várias preparações contendo agentes clareadores como a
hidroquinona a 4% são eficazes para clarear ou remover
por completo a hiperpigmentação. Esses fármacos são
mais eficazes quando são aplicados por períodos longos.
Se a pele ficar significativamente irritada em razão do
tratamento, a utilização dos fármacos deve ser suspensa
para evitar hiperpigmentação pós-inflamatória.
• Estudos demonstraram que os retinóides como a tretino-
ína tópica a O, 1% aplicada 1 vez/dia durante 40 semanas
são eficazes.
• O tratamento combinado com tretinoína a 0,05%, hidro-
quinona a 4 % e fluocinolona acetonida a 0,01% (i. e.,
Triluma) prod uz resultados clínicos favoráveis com menos
irritação. A duração do tratamento é limitada pelos efeitos
colaterais da aplicação prolongada do corticóide tópico,
inclusive atrofia cutânea e acne.
• Alguns estudos mostraram que o ácido azeláico também
melhora o melasma.

PEELINGS QUÍMICOS
Os pee/ings químicos são eficazes no melasma.
• Em um estudo, não houve qualquer diferença nos resul-
tados quando a solução de Jessner foi comparada com o
136 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

ácido glicólico a 70% em três peelings realizados a inter-


valos de 1 mês em cada lado da face.
• Outros estudos demonstraram que os peelings de ácido gli-
cólico realizados a cada 3 semanas em combinação com a
aplicação diária de filtro solar e um creme combinado de
ácido glicólico/hidroquinona também foram eficazes.
• Os peelings químicos superficiais repetidos, inclusive com
ácido salicíl ico e ácido glicólico, são ma is seguros para os
indivíduos com fototipos cutâneos mais pigmentados.

LASERS
• Lasers Q-switched
O tratamento do melasma com lasers Q-switched não é
recomendado, tendo em vista a alta incidência de hiperpig-
mentação pós-inflamatória. Além disso, essa modalidade
de tratamento não é excepcionalmente eficaz, exceto em
alguns casos de melasma superficial.

• Laser ablativo
Nos casos refratários aos cremes tópicos e aos peelings quí-
micos, o laser de érbio:YAG prod uziu uma melhora transitó-
ria significativa em 10 pacientes de um estudo, mas todos
apresentaram a complicação de hiperpigmentação pós-
inflamatória subseqüente.

A
• Resurfacing fracionado (Fig. 21.2)
Fig. 21.2 (Continuação) (B) Regressão acentuada do me/asma depois de
O resurfacingfracionado (Fraxel Laser; Reliant Technologies, quatro sessões de tratamento com laser Fraxel (7 mJ/MTZ, densidade total
San Diego, CA) pode ser eficaz em alguns casos de de 2.000 MTZ/cm 2) (Cortesia do Dr. Howard Conn.)
melasma, principalmente do tipo epidérmico.
• Não existem dados relativos aos resultados a longo prazo.
• Em geral, o tratamento é efetuado com energia na faixa de
6 a 8 mJ/cm2 com ajuste de densidade a 250 MTZ/cm 2 .
• Oito aplicações são realizadas com a superposição apropriada,
atingindo a densidade total de 2.000-3.000 MTZ/cm 2.
• A utilização de hidroquinona antes e depois do tratamento
e os intervalos mais longos entre os tratamentos podem
red uzir a hiperpigmentação pós-inflamatória dos indiví-
duos com fototipos cutâneos mais escuros.

CILADAS A EVITAR/ COMPLICAÇÕES/


ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• O tratamento de todos os tipos de melasma é difícil e frus-
trante.
• O melasma dérmico é particularmente difícil.
• Os pacientes devem ser informados sobre a natureza reci-
divante desse distúrbio.
• O melasma freqüentemente melhora depois do parto e
com a interrupção das píl ulas anticoncepcionais.
• Alguns tratamentos pioram a aparência do melasma.
Seção 5 : Dist úrbios da pigmentação 1 137

• A proteção solar rigorosa é crucial com um filtro solar


Exame físico
UVA/UVB e/ou um bloqueador físico como o dióxido de • Área exposta ao sol - face, mais comumente que
titânio ou o óxido de zinco durante e depois de qualquer os braços
• Distribuição - bochechas, regiões medial e inferior
esquema de tratamento. da face em qualquer combinação
• Lâmpada de Wood para determinar a distribuição
epidérmica versus dérmica do pigmento

BIBLIOGRAFIA Abordagem
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seguro e eficaz consiste em um agente tópico
(p. ex., hidroquinona) com peelings mensa is
e/ou microdermabrasão por 6 meses.

.,..• y

• O laser ou as fontes luminosas devem ser apl icados apenas


depois do insucesso da combinação de agentes tópicos e
peeling!imicrodermabrasão
• O risco de hiperpigmentação pós-inflamatória com qualquer tipo de
laser (pode estender-se por meses)
• A fototermólise fracionada causa menos efeitos colaterais e exige
menos afastamento que os lasers ablativos
• O resurfacing ablativo é indicado apenas para os casos mais
refratários de pacientes que possam tolerar meses com alterações
pós-inflamatórias
• Os lasers Q-switched geralmente são ineficazes e em muitos casos
agravam o melasma.

Fig. 21.4 Protocolo para o tratamento do me/asma.


138 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 22 Nevo de Ota

O nevo de Ota, também conhecido como nevus fusoceru-


leus ophthalmomaxilearis, é uma pigmentação maculosa
benigna, castanho-azulada e parcialmente confluente na
pele e nas mucosas, que segue a distribu ição do primeiro
e do segundo ramos do nervo trigêmeo. A lesão pode ser
unilateral ou bilateral e a esclera ipsolateral freqüentemente
está afetada.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: 0,4 a 0,8% dos pacientes dermatológicos japo-
neses
Idade: distribuição bimodal, ao nascer e na puberdade
Raça: mais comum nos asiáticos e nos negros do que nos
brancos
Sexo: mais comum nas mulheres do que nos homens que
buscam tratamento para esse distúrbio. Não se sabe se
existe predomínio em um dos sexos
Fatores desencadeantes: casos esporád icos, sem qualquer
hereditariedade

PATOGENIA
A hiperpigmentação é atribuída à presença de melanócitos
na derme que não migraram para a epiderme.

PATOLOGIA
Melanócitos dendríticos alongados e intensamente pigmen-
tados localizam-se no colágeno da derme reticular. Na maio-
ria dos casos, esses melanócitos estão presentes no terço
superior da derme reticular, mas também são encontrados
na derme papilar em algumas lesões. A

LESÕES FÍSICAS
As lesões evidenciam-se por manchas castanho-azuladas
parcialmente confluentes na distribuição do primeiro e do
segundo ramos do nervo trigêmeo. Algumas lesões também
podem ter coloração cinza, negra e purpúrea e podem ser
unilaterais ou bi laterais. A extensão do acometimento pode
variar desde lesões perioculares localizadas até áreas envol-
vendo quase todo o lado da face. Cerca de 66% dos pacien-
tes apresentam acometimento unilateral da esclera.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
B
Melasma, mancha café-com-leite, nevo azul, equimose,
ocronose, argiria, fotodermatoses, erupção farmacogênica Fig. 22.1 (A) Nevo de Ota antes do tratamento com laser de rubiQ-switched.
fixa e outras erupções associadas a fármacos devem ser (B) Clareamento significativo depois de várias sessões de tratamento com
consideradas no contexto clínico apropriado. laser de rubi Q-switched.
Seção 5 : Dist úrbi os da pigmentação 1 139

EXAME LABORATORIAL
A biopsia pode ser necessária se houver dúvida quanto ao
diagnóstico, ou para excluir casos raros de melanoma que
se originam dessa lesão.

EVOLUÇÃO
O nevo de Ota tem distribuição bimodal, com um pico ao
nascimento e outro na puberdade. Depois do aparecimento,
a lesão permanece relativamente inalterada.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Início da erupção
• História dos fármacos usados

ABORDAGEM
Não há indicação clínica para o tratamento do nevo de Ota.
Contudo, o aspecto cosmético causa constrangimento ao
paciente. Embora a crioterapia e tratamentos com agentes
clareadores tópicos ten ham sido utilizados, a modalidade
terapêutica preferida é o laser Q-switched.

TRATAMENTO TÓPICO
A maquiagem pode camuflar ou ajudar a esconder o nevo de
Ota. Os fármacos tópicos são menos eficazes que o laser.
Fig. 22.2 Nevo de Ota. Pigmentação azul-acinzentada periorbitária com aco-
TRATAMENTO A LASER metimento da esclera (Kay K, Jen R, Richard J, Howard B, Alexander S, eds.
Colar Atlas & Synopsis of Pediatric Dermatology. McGraw-Hi/1, lnc.; 2002.)
• Vários estudos demonstraram que o nevo de Ota pode
regredir satisfatoriamente com o tratamento à base de
laser Q-switched, inclusive com os lasers de rubi (694
nm), alexandrita (755 nm) e Nd:YAG (1.064 nm) (Figs.
22.2 e 22.3). NEVO DE OTA
• O teste da mancha pode ser realizado antes do tratamento.
• Estudos demonstraram que o laser de rubi Q-switched foi Tópico Mecânico Lasers
• A maqu iagem • A microdermabrasão • Os lasers Q-switched
eficaz e produziu clareamento de 75% ou mais com as
pode ser útil em não deve ser realizada são as modalidades
fluências de 5 a 7 J/cm 2, área focal de 4 mm e duração alguns pacientes • Risco elevado de discro- terapêuticas preferidas
dos pulsos de 30 ns com sessões intercaladas por interva- mia e/ou formação de • Laser ablativo -
los de 3 a 4 meses. cicatrizes contra-indicado

- Em um estudo com 46 crianças e 107 adultos com nevos


de Ota, o tratamento foi mais bem-sucedido nas crianças. • São necessárias várias sessões de tratamento com lasers Q-switched
• A melhora é de moderada a surpreendente depois de várias sessões
- Os números médios de sessões de tratamento necessá- • O tratamento com laser Q-switched das lesões que aparecem na
rias para conseguir clareamento significativo ou resulta- lactência pode ser mais eficaz do que a terapia com laser das lesões
dos melhores foram de 3,5 na faixa etária mais jovem e que surgem mais tarde.
• Se um laser de Nd:YAG Q-switched for utilizado, a combinação de
de 5,9 nos ad ultos. 532 nm/1 .064 nm pode conseguir resultados clínicos mais satisfatórios
- Além disso, as complicações foram menos comuns nas do que a aplicação do laser apenas a 1.064 nm
crianças do que nos adultos, isto é, 4,8% em compara-
ção com 22,4%. Fig. 22.3 Algoritmo para tratamento do nevo de Ota.
- Um estudo retrospectivo avaliou 101 pacientes 1 ano
depois do tratamento com laser de rubi Q-switched e
concluiu que 16,8% apresentavam hipopigmentação e
5,9% tinham hiperpigmentação. A lesão recidivou em
um paciente que tinha obtido regressão completa.
140 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• O laser de alexandrita Q-switched também é eficaz como


tratamento do nevo de Ota.
- Em outro estudo, os autores trataram 13 pacientes com
fluências na faixa de 6 a 8 J/cm2 a intervalos de 8 sema-
nas. O número médio de sessões de tratamento foi de sete.
Sete pacientes conseguiram clareamento de 75% ou mais,
três tiveram melhoras de 51 a 75%, um obteve melhora de
25 a 50% e outro teve clareamento inferior a 25%.
- Dois pacientes tiveram hiperpigmentação transitória e
um teve hipopigmentação transitória.
• O laser de Nd:YAG Q-switched (1.064 nm) também se
mostrou eficaz.
- Essa modalidade é ligeiramente menos eficaz que os
outros lasers Q-switched.
- O laser de Nd:YAG é mais seguro para ind ivíduos com
tipos cutâneos mais escuros.
- Há menos risco de hipopigmentação.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• O tratamento do nevo de Ota com laser freqüentemente é
bem-sucedido.
• Em vista da porcentagem elevada de pacientes com fototi-
pos cutâneos mais escuros, há risco de hipopigmentação
e hiperpigmentação.
• O risco desse tipo de reação adversa deve ser discutido
com o paciente antes do tratamento.
• Além disso, pode-se fazer um teste localizado antes de
prosseguir com o tratamento completo de qualquer lesão.
• O tratamento com laser Q-switched pode estar associado
à hiperpigmentação transitória.
• As recidivas depois do tratamento não são comuns.

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CAPÍTULO 23 Hiperpigmentação pós-inflamatória

A hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI) é uma seqüela


comum das dermatoses inflamatórias ou das lesões cutâ-
neas e é mais com umente observada nos fototipos cutâneos
mais escuros. Dependendo da etiologia da hiperpigmenta-
ção, o pigmento pode ser depositado na derme ou na epi-
derme e isto tem implicações importantes para o tratamento
das alterações da pigmentação.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: comum, principalmente nos tipos cutâneos mais
escuros
Idade: todas as idades
Raça: mais comum nos tipos cutâneos mais escuros
Sexo: nenh um predomínio
Fatores desencadeantes: qualquer distúrbio inflamatório ou
lesão cutânea pode produzir hiperpigmentação. Também
pode ser secundária ao tratamento com laser, à dermabrasão,
à crioterapia ou aos peelings químicos. A hiperpigmentação
é mais exuberante e persiste por mais tempo nos indivíduos
com fototipos cutâneos mais escuros

PATOGENIA
Desconhecida.

DERMATOPATOLOGIA
Há pigmentação da camada de células basais e presença
de melanófagos na derme.

LESÕES FÍSICAS
Na HPI epidérmica, os pacientes apresentam máculas cas-
ta nhas a castanho-escuras pouco demarcadas nas áreas de
inflamação cutânea pregressa. Na HPI dérmica, a tonali-
dade é ma is castanho-acinzentada .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mastocitose, amiloidose maculosa, hi perpigmentação asso-
ciada à minociclina, ocronose exógena, melasma e eritema
discrômico persistente.

EXAME LABORATORIAL
Nenhum.

EVOLUÇÃO
A HPI não piora desde que não haja outros danos ou infla-
mação na área afetada. Em geral, ela regride dentro de
alguns meses. Nos casos de hiperpigmentação dérmica,
pode não haver melhora.
14 2 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Exposição ao sol, uso de filtros solares
• Época em que surgiram as lesões
• Erupções, lesões ou tratamentos recentes da pele
• Utilização de fármacos

ABORDAGEM
Embora não haja ind icação clín ica para tratar a HPI, muitos
pacientes ficam tão incomodados com essa lesão quanto
com os processos que a produziu in icialmente. Além
disso, a HPI pode persistir por mais tempo que a erup-
ção original. Existem vários tratamentos, inclusive agentes
tópicos, laser e peelings químicos (Quadro 23.1). A con-
duta terapêutica mais segura e eficaz talvez seja esperar.
Normalmente, a HPI epidérmica regride espontaneamente
ao fim de alguns meses.

QUADRO 23.1 • Tratamento da hiperpigmentação pós-inflamatória

Peelingsl Lasers Lasers Resurfacing


Opções terapêuticas Retinóide/h idroquinona microdermabrasão Q-switched ablativos fracionado

Hiperpigmentação Devem ser aplicados por Peelings de ácido glicólico Não Não Não
pós-inflamatória semanas ou meses para a 20 a 70%, solução
produzirem melhora de Jessner, peeling
combinado de solução
de Jessner com TCA,
peeling de ácido sa licílico
e/ou microdermabrasão
podem ajudar a acelerar a
regressão da lesão

A face/parte superior do Há risco de agravar


corpo melhora mais paradoxalmente as
rapidamente do que a aIterações pós-inflamatórias
metade inferior caso o tratamento provoque
inflamação excessiva

PROTETOR SOLAR
Além de evitar a exposição solar, os bloqueadores e os pro-
tetores solares aplicados diariamente são essenciais para
evitar o agravamento. Sem a utilização desses prod utos, as
outras modalidades de tratamento são ineficazes.

TRATAMENTOS TÓPICOS
Existem incontáveis tratamentos tópicos para a HPI, que
produzem melhora discreta e podem acelerar a regressão.
• Preparações de hidroquinona, principalmente com filtros
solares.
- Os cremes de hidroquinona (2 a 4%) são eficazes e
constituem as primeiras opções terapêuticas.
- Os cremes clareadores estão contra-indicados para as
gestantes e nutrizes.
Seção 5 : Distúrbios da pigmentação 1 143

• Retinóides
- O Solage (mequinol a 2% e tretinoína a 0,01 %) e o
Triluma (fluocinolona acetonida a 0,01 %, hidroquinona a
4% e tretinoína a 0,05%) produzem um efeito esfoliativo.
- O Triluma não deve ser utilizado indefinidamente por-
que contém corticóide e pode causar atrofia .
• O creme de ácido azeláico (20%) aplicado 2 vezes/dia
prod uz clareamento lento da hiperpigmentação.
• Creme de ácido kójico (1 a 2,5%).
- A concentração exata do ácido kójico necessária para
obter resultados satisfatórios é desconhecida.
• Se algum desses agentes tópicos causar inflamação ou
irritação significativa, é importante interromper sua aplica-
ção para evitar agravamento da HPI.

PEELINGS QUÍMICOS
Os peelings químicos são opções terapêuticas eficazes para
reduzir a HPI.
• Os agentes esfoliantes à base de ácido alfa-hidroxílico
vendidos sem prescrição são coadjuvantes eficazes aos
peelings químicos com potências restritas ao uso médico.
A esfoliação persistente conseguida pela aplicação contí-
nua dos agentes esfoliantes provoca clareamento suave.
• Os agentes esfoliantes com ácido glicólico (20 a 70%) são
administrados a cada 2 a 3 semanas utilizando potências
crescentes, conforme a tolerância.
- O objetivo terapêutico é alcançar um eritema confl uente
suave. A
- As áreas tratadas devem ser completamente neutralizadas
com bicarbonato de sódio ou água ao final do peeling.
- O clareamento da HPI superficial pode ser observado
depois de 4 a 6 peelings.
- A fotoproteção rigorosa por 1 mês é fundamental e deve
ser enfatizada.
• Os peelings com solução de Jessner (resorcinol, ácidos lác-
tico e salicílico) são aplicados a cada 6 a 8 semanas.
- O objetivo terapêutico é o branqueamento suave da pele.
- A fotoproteção rigorosa deve ser recomendada por 2 a 3
meses.
- São recomendadas várias sessões de tratamento.
- Estão contra-indicados para as gestantes e nutrizes.
• Os peelings combinados de solução de Jessner com ácido
tricloracético (TCA) a 10% também podem ser utilizados
do mesmo modo que o peeling de Jessner. O peeling com
solução de Jessner provoca esfoliação e permite a pene-
tração mais acentuada do TCA.
- Em geral, são necessários vários peelings.
- Contra-indicados para gestantes e nutrizes.
- Os peelings mais profundos raramente são realizados
em vista do risco de agravamento da HPI e formação de
cicatriz.
B
• É importante ter cuidado ao tratar indivíduos com fototipos
cutâneos de 111 a V, principalmente se forem realizados Fig. 23.1 (A) Hiperpigmentação do lado esquerdo da face, antes do trata-
peelings de média profund idade. Os peelings de ácido mento. (B) Melhora depois de uma série de peelings de ácido salicílico e
salicílico são mais seguros para os pacientes com fototi- aplicação tópica de hidroquinona a 4% (fotografias cedidas por cortesia do
pos cutâneos mais escuros (Fig. 23.1). Dr. Pearl E. Grimes).
144 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

LASERS
O tratamento a laser da H PI não produz melhora confiável
e não é a primeira opção. Na verdade, o tratamento a laser
pode agravar a HPI, e não é recomendado.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• É importante tranqüilizar os pacientes dizendo-lhes que a
HPI regridirá espontaneamente com o tempo, exceto se
for um processo dérmico.
• O tratamento a laser não é confiável e pode agravar a
lesão, razão pela qual não é recomendado.
• É importante interromper a aplicação de quaisquer agen-
tes tópicos que estejam causando inflamação ou irritação
para evitar o agravamento da HPI.
• Os peelings químicos provavelmente produzem apenas
clareamento e não el iminam a HPI por completo. Cuidado
com os pacientes com fototipos cutâneos mais escuros.
• Para diminuir esse risco, é melhor e mais seguro fazer
vários peelings superficiais do que um único peeling mais
profundo.
• A H PI nem sempre melhora, apesar da aplicação de vários
peelings químicos.

BIBLIOGRAFIA
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Seção 5 : Distúrbios da pigmentação 1 145

CAPÍTULO 24 Viti ligo

O vitiligo é um distúrbio idiopático adqu irido, que provoca


manchas despigmentadas simétricas na pele. Essa condi-
ção é particu larmente angustiante e mais evidente clinica-
mente nos pacientes com fototipos cutâneos mais escuros.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: cerca de 2% da popu lação mundial
Idade: pode aparecer em qualquer idade, mas começa mais
comumente entre a segunda e quarta décadas de vida
Raça: distribuição igual
Sexo: mesma distribuição
Fatores desencadeantes: hereditariedade, traumatismo,
doença, estados emocionais

PATOGENIA
Desconhecida.

DERMATOPATOLOGIA
Ausência de melanócitos na camada de células basais.

LESÕES FÍSICAS
Os pacientes apresentam máculas despigmentadas branco-
de-giz, simétricas e bem-demarcadas. As localizações
comuns são os cotovelos, joelhos, região sacra, pênis,
região perioral e pescoço. Os cabelos também podem per-
der a pigmentação (Figs. 24.1 e 24.2).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Fig. 24.1 Vitiligo no tronco e pescoço de uma paciente jovem.
Leucodermia química, hipopigmentação pós-inflamatória,
nevo acrõm ico, nevo anêmico, pitiríase alba, lúpus eritema-
toso, hanseníase e genodermatoses.

EXAME LABORATORIAL
O exame sob lâmpada de Wood ajuda a firmar o diagnós-
tico. Nos casos duvidosos, a biopsia deve ser realizada
nas lesões e na pele normal a fim de confirmar que não
há melanócitos na pele afetada. Dosar o TSH para excluir o
hipotireoidismo.

EVOLUÇÃO
O vitiligo pode ter evolução variável. Depois da apresentação
inicial rápida, as lesões tendem a estabilizar-se. Nos casos
típicos, o vitiligo é uma doença crônica com períodos de
repigmentação parcial, embora sem regressão completa. As
lesões podem melhorar no verão. Em alguns casos, a des-
pigmentação torna-se extensiva.
146 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Idade do paciente
• Época em que começou
• História fami liar
• Ocupação
• Exposições químicas

ABORDAGEM
Existem várias modalidades de tratamento para o vitiligo.
Infelizmente, o tratamento é frustrante e geralmente inefi-
caz. Compreensivelmente, os pacientes ficam incomodados
pelo aspecto do vitiligo e buscam tratamento. Nos casos
extensivos, a doença prod uz uma aparência chocante,
principalmente nos pacientes com fototipos cutâneos mais
escuros. Fig. 24.2 Madeixa branca na mesma paciente.

PROFILAXIA
Os filtros solares e a abstenção de exposição ao sol prote-
gem a pele com vitiligo contra queimad uras e são medidas
importantes para o tratamento.

TRATAMENTO TÓPICO
Existem vários tratamentos tópicos para o vitiligo, inclusive:
• Corticóides
- Tópicos
- 1ntralesionais
• Tacrolimo, pimecrolimo
• Éter monobenzílico de hidroquinona
- Produz despigmentação irreversível
- É aplicado 2 vezes/dia durante 1 ano
- A despigmentação irreversível é conseguida em menos
de 50% dos pacientes
- Em quase 50% dos casos, há pouca ou nenh uma des-
pigmentação
- Cautela antes de recorrer a esse tratamento definitivo
- Os efeitos colaterais são dermatite de contato, eritema e
prurido
• Camuflagem com maquiagem para esconder as máculas
despigmentadas

FOTOTERAPIA
A fototerapia é um componente fundamental do tratamento
do vitiligo:
• PUVA com 5-metoxipsoraleno ou 8-metoxipsoraleno tópico
ou oral.
• UVB de banda estreita
Seção 5 : Distúrbios da pigmentação 1 147

TRATAMENTO ORAL
Os tratamentos orais são:
• 5 ou 8-metoxipsoraleno oral em combinação com exposi-
ção solar gradativa e limitada.
• Pulsoterapia com corticóides

TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
Os enxertos de pele autóloga podem ser úteis para o trata-
mento do vitiligo refratário às outras modalidades, mas não
devem ser utilizados como primeira ou segunda opção de
tratamento. Entre as modalidades de enxertos experimenta-
das estão os de espessura parcial, de bolha epidérmica, de
melanócitos cultivados, de pêlos isolados e de suspensão
epidérmica não-cultivada . A dor causada pelos procedimen-
A
tos de enxertia é comum, principalmente na área doadora.
• A maioria dos pacientes submetidos à técnica de enxertia
por aspiração epidérmica apresentou melhoras.
• Em um estudo, os enxertos de espessura parcial e a der-
mabrasão também conseguiram repigmentar 22 pacien-
tes, em média dentro de 6 meses.
• Os enxertos de pêlos isolados são mais eficazes no viti-
ligo localizado ou segmentar, mas seu sucesso no viti ligo
generalizado não é satisfatório.
• As suspensões de melanócitos puros em cultura, assim
como os enxertos de epiderme cultivada depois do trata-
mento com laser de C02, também conseguiram resultados
eficazes no tratamento do vitiligo.
- Os resultados foram melhores nos casos de vitiligo loca-
lizado.

TRATAMENTO A LASER B
Fig. 24.3 (A) Mancha despigmentada na pele da mandíbula direita. (B)
• Laser de excímero Melhora significativa depois de vários enxertos de 1 mm com "punch " (cor-
O laser de excímero emite luz na faixa UVB de 308 nm, que se tesia do Dr. Pearl E. Grimes.)
situa perto do comprimento de onda da terapia com UVB de
banda estreita utilizada com sucesso no tratamento do vitiligo.
Começando com a dose inicial de 100 mJ/cm 2, com
aumentos progressivos das doses de acordo com o proto-
colo de fototerapia, houve melhoras satisfatórias do viti ligo
refratário depois de 30 semanas de tratamento.
• As lesões das extremidades eram as mais refratárias ao
tratamento.
• Poucos efeitos adversos.
• Resultados mais satisfatórios são conseguidos na face >
pescoço, extremidades, tronco e genitália > mãos e pés.
• Mais dispendioso do que alguns tratamentos tradicionais.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• O vitiligo é uma doença difícil de tratar.
• Existem vários tratamentos de primeira e segunda linhas
que devem ser utilizados antes de recorrer-se a tratamen-
tos a laser ou cirúrgicos.
148 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• É particularmente difícil conseguir melhora cosmética signi-


ficativa a longo prazo em pacientes com lesões extensivas.
• Em geral, a repigmentação pode ficar confinada às áreas
perifoliculares, gerando uma aparência "salpicada".
• Os pacientes devem ser advertidos de que qualquer trata-
mento pode não ser bem-sucedido.
• O laser de excímero não está amplamente disponível, o
que torna sua utilização particularmente difícil.

BIBLIOGRAFIA
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Alterações vasculares
150 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 25 Angioceratoma

Os angioceratomas são telangiectasias com elementos


ceratóticos que se encontram em várias condições clínicas,
inclusive (a) angioceratomas únicos ou múltiplos, localiza-
dos predominantemente nos membros inferiores; (b) angio-
ceratoma de Fordyce; localizado no escroto e na vulva; (c)
angioceratoma de Mibelli, distúrbio autossômico dominante
que acomete o dorso das mãos e dos pés, os cotovelos e
os joelhos; e (d) angioceratoma corpora l difuso associado
à doença de Fabry, distúrbio recessivo ligado ao X que se
caracteriza por deficiência de a.-galactosidase A e acomete
o abdome inferior, as nádegas e a genitália; e (e) angioce-
ratoma circunscrito, com lesões geralmente agrupadas em
um membro.

EPIDEMIOLOGIA
Idade: os angioceratomas solitários ou múltiplos geralmente
acometem adultos jovens; os angioceratomas de Fordyce
ocorrem nos indivíduos de meia-idade e idosos. O angio-
ceratoma de Mibelli e o angioceratoma circunscrito geral-
mente são diagnosticados na infância.
Sexo: o angioceratoma de Mibelli e o angioceratoma cir-
cunscrito predominam no sexo feminino. Nos demais casos,
não há predomínio sexual.

EXAME FÍSICO
Pápulas hiperceratóticas vermelho-violáceas bem-circuns-
critas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A
As lesões solitárias podem ser confundidas com melanoma,
hemangioma adquirido, ceratose seborréica e verrugas.

ACHADOS LABORATORIAIS
• Dermatopatologia
Vasos sanguíneos acentuadamente dilatados com paredes
finas na derme papilar, associados à epiderme hipercerató-
tica e acantótica sobrejacente.

EVOLUÇÃO E ABORDAGEM
• Lasers: os angioceratomas têm sido tratados com sucesso
por vários tipos de laser.
- O laser de corante pulsado (LCP) é um dispositivo eficaz
para melhorar o componente vascular dos angiocerato- B
mas, mas freqüentemente persiste algum grau de cera- Fig. 25.1 (A) Angioceratomas no abdome de um paciente jovem. (B) Angio-
tose. O cromóforo-alvo é a hemoglobina. O Scleroplus ceratoma examinado por um microscópio de epiluminescência (Dermlite).
Seção 6 : Alt erações vasculares 1 151

LCP (Candeia, Wayland, MA) tem eficácia comprovada


quando é utilizado a 595 nm, área focal de 5 a 7 mm,
fluências de 9 a 11 J/cm 2 e DCD 30/20. O LCP com
pulsos variáveis também é eficaz. A cobertura do angio-
ceratoma com uma lâmina de vidro (i. e., diascopia)
aumenta a eficácia. O objetivo é a púrpura lesionai. A
cicatrização ocorre em 10 a 14 dias e podem ser neces-
sárias várias sessões de tratamento (Fig. 25.3).
- O resurfacing a laser de C02 ou Er:YAG pode ser utili-
zado para vaporizar as lesões. Em geral, antes do tra-
tamento é necessário infiltrar a pele do paciente com
lidocaína a 1%, com ou sem epinefrina. O Ultrapulse
C02 (Lumenis, Santa Clara, CA) é utilizado com um coli-
mador manual de 3 mm e energia de 300 a 500 mJ em
pulsos não-superpostos. Os vários lasers de C02 escan-
didos, inclusive o Sharplan Feathertouch, são utilizados
com um dispositivo manual de 125 mm e amplitude de Fig. 25.2 Angioceratoma da perna.
varred ura de 3 mm a 14 a 40 W. O objetivo do trata-
mento é a ablação para produzir achatamento e opa-
lescência da lesão. As áreas tratadas devem ser lavadas
com gaze embebida em soro fisiológico entre as aplica-
ções do laser. Os cuidados pós-operatórios exigem lava-
gens 2 vezes/d ia com água e sabão e aplicação de uma
pomada antibiótica. A cicatrização ocorre dentro de 2 a
6 semanas e podem restar cicatrizes.
- Outros lasers utilizados com sucesso variável incluem o
laser de potássio-titanil-fosfato (KTP), o laserde Nd:YAG
(1.064 nm) em pulsos longos e os lasers de argônio e
vapor de cobre.
• Outras abordagens cirúrgicas incluem a excisão, eletro-
cauterização, eletrofulguração e criocirurgia.

ARMADILHAS A SEREM EVITADAS


• Os pacientes devem ser alertados de que o tratamento
com LCP provoca equimoses evidentes que persistem por A
até 14 dias.
• Componentes ceratóticos podem persistir depois do trata-
mento.

BIBLIOGRAFIA
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152 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 26 Angiomas em cereja e aracneiforme

Os angiomas em cereja, também conhecidos como nevos


de rubi, os hemangiomas sen is, hemangiomas capilares
adquiridos e manchas de Campbell de Morgan são lesões
vasculares benignas muito comuns que afetam predomi-
nantemente o tronco. Os angiomas aracneiformes, também
conhecidos como nevus araneus, telangiectasia aracnei-
forme, aranha arterial e aranha vascular, consistem em
telangiectasias localizadas que se irradiam das arteríolas
centrais nutrientes. Essas lesões vasculares são comuns
e afetam predominantemente a face, a parte superior do
tronco, os braços e as mãos.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito comuns
Idade: angiomas em cereja - pacientes de meia-idade e
idosos; angiomas aracneiformes - todas as idades
Sexo: mais comuns nas mulheres
Fatores desencadeantes: os angiomas em cereja podem
aparecer na gravidez ou em presença de doença hepática.
Os angiomas aracneiformes estão diretamente associados à
gravidez, à utilização de anticoncepcionais orais e à doença
hepatocelular.

PATOGENIA
Desconhecida nos dois tipos. A associação com a gravi-
dez, anticoncepcionais orais e doença hepática sugere um
mecanismo angiogênico mediado por hormônios.
A

EXAME FÍSICO
O angioma em cereja consiste em uma pápula de verme-
lho-vivo a violácea, lisa, cupul iforme, medindo de 1 a 3 mm
de diâmetro. O angioma aracneiforme apresenta uma trama
de capilares di latados que se irradiam de um vaso central.
Ambos podem sangrar se forem traumatizados.

PATOLOGIA
Os angiomas em cereja mostram ausência de cristas inter-
papi lares com congestão e dilatação dos capilares e das
vênulas pós-capi lares na derme papilar. Os angiomas arac-
neiformes têm uma arteríola ascendente central que se
ramifica e se comun ica com vários capilares dilatados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os angiomas em cereja podem ser confundidos com angio-
ceratoma, hemangioma glomerulóide, gran uloma piogênico B
e melanoma nodular. Os angiomas aracneiformes podem Fig. 26.1 (A) Angioma aracneiforme no lado direito do nariz. (B) Regressão
ser confundidos com telangiectasia idiopática generalizada completa do angioma depois de uma única sessão com laser de corante
e telangiectasia hemorrágica hereditária. pulsado aplicado no vaso central e na pele circundante.
Seção 6 : Alt erações vasculares 1 153

EVOLUÇÃO
Os angiomas em cereja e aracneiformes que se desenvol-
vem durante a gravidez podem regredir depois do parto.
Os angiomas aracneiformes originados na infância também
podem regred ir espontaneamente. Nos demais casos, esses
dois tipos de lesão tendem a persistir.

ABORDAGEM
Embora sejam insignificantes sob o ponto de vista clínico,
os angiomas em cereja e aracneiformes freqüentemente
são tratados por razões cosméticas. Existem várias opções
de tratamento cirúrgico eficazes. Dependendo do procedi-
mento escolhido, o custo acarretado para o paciente pode
A
variar significativamente. Os angiomas em cereja e aracnei-
formes que se desenvolvem durante a gravidez não devem
ser tratados antes de decorridos vários meses depois do
parto, porque podem regredir espontaneamente.
• Eletrod issecção
- A eletrodissecção com coagulação (modalidade monopo-
lar, 1 a 2 W, seguida de curetagem suave tendo como
objetivo o achatamento da lesão e a hemostasia) tem sido
a modalidade terapêutica tradicional para essas lesões.
- É eficaz e amplamente acessível.
- A possibilidade de formação de cicatrizes deve ser con-
siderada.
• Cirurgia a laser: diferentes lasers têm sido utilizados com
sucesso no tratamento dos angiomas em cereja e aracnei-
formes.
- O laser de cora nte pulsado (LCP) é a modalidade mais B
comumente utilizada. O méd ico deve escolher uma área
focal que corresponda ao diâmetro do vaso. Nos angio-
mas aracneiformes, o vaso nutriente central e também
os vasos circundantes devem ser tratados. O objetivo do
tratamento é uma alteração purpúrica indicativa de coa-
gulação (Figs. 26.1 e 26.2).
- O laser de potássio-titanil-fosfato (KTP) a 532 nm pro-
duz respostas favoráveis. A área focal deve correspon-
der ao diâmetro da lesão. Assim como ocorre com o
tratamento com LCP, os vasos devem ser erradicados
por completo para que o tratamento seja mais eficaz.
O objetivo terapêutico é o desaparecimento ou o clare-
amento superficial da lesão. Pode haver eritema depois
do tratamento, que persiste por 24 a 48 h.
- O laser de dióxido de carbono (U ltra pulse com colima-
dor manual de 3 mm, 300 a 400 mJ/pulso, pulsos não- e
superpostos; Sharplan Feathertouch, dispositivo manual Fig. 26.2 (A) Angioma em cereja no tórax. (B) Tratamento do angioma com
de 125 nm, 14 a 40 W, amplitude de varred ura de 3 laser de corante pulsado e diascopia. (C) Púrpura logo depois da aplicação
mm, pulsos não-superpostos) tem sido utilizado como do laser de corante pulsado.
segunda opção com sucesso. O objetivo do tratamento
é o achatamento da lesão. É importante considerar a
possibilidade de formação de cicatrizes.
• Fototerapia
- A luz pulsada intensa (LPI) também tem sido utilizada
com algum sucesso. Como a coagulação é necessária
para a regressão da lesão, podem ser necessárias fluên-
cias mais altas para que o tratamento seja eficaz.
154 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Excisão cirúrgica
- A excisão deve ser reservada para as lesões resistentes
a outros tratamentos. A formação de cicatriz pós-opera-
tória é provável, mas pode ser menos desagradável sob
o ponto de vista cosmético do que o angioma.

CILADAS A EVITAR
• Os pacientes devem ser avisados quanto à possibilidade
de ocorrer púrpura evidente depois do tratamento com
LCP, que pode persistir por 10 a 14 dias. As lesões são
menos suscetíveis à erradicação completa quando se uti-
lizam fluências abaixo das necessárias para causar púr-
pu ra.
• A eletrocauterização simples pode ser tão eficaz quanto o
LCP, a um custo menor para o paciente. D
• A compressão da lesão com uma lâmina de vidro durante Fig. 26.2 (Continuação) CD) Regressão completa do angioma em cereja
a aplicação do LCP ou do KTP ajuda a reduzir seu tama-
depois de uma sessão de tratamento com laser de corante pulsado.
nho e permite a penetração mais acentuada do laser. Isto
diminui a energia total necessária para obter a coagulação
e aumenta o índice de sucesso do tratamento.
• Podem ser necessárias várias sessões de tratamento,
principalmente em angiomas aracneiformes grandes.

BIBLIOGRAFIA
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phate vascular laser and hyfrecator in the treatment of
vascular spiders and cherry angiomas. Clin Exp Dermatol.
2003;28(6):581-583.
Seção 6 : Alt erações vasculares 1 155

CAPÍTULO 27 Granuloma facial

O granuloma facial (GF) foi descrito inicialmente por Wigley


em 1945, que caracterizou a doença como "granuloma
eosinofílico". Em 1952, Pinkus redefiniu esse distúrbio
como granuloma facial. O GF é um distú rbio cutâneo crô-
nico idiopático que geralmente acomete a face, principal-
mente o nariz.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: incomum
Idade: 30 a 50 anos
Raça: predomina nos caucasóides
Sexo: masculino> feminino

PATOGENIA
Fig. 27 .1 Granuloma facial no couro cabeludo.
Desconhecida, mas pode ser mediada pela deposição de
imunocomplexos.

EXAME FÍSICO
Pápula ou placa facial indurada castanho-avermelhada soli-
tá ria. Alguns pacientes podem ter várias lesões e a localiza-
ção extrafacial é raramente observada (Fig. 27.1).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Lúpus eritematoso cutâneo, sarcoidose, linfoma, pseudolin-
foma, erupção farmacogênica fixa, rosácea .

DERMATOPATOLOGIA
Infiltrado denso de células inflamatórias polimorfas nos 2/3
superiores da derme. O infiltrado é composto de vários eosi-
nófilos, neutrófilos, linfócitos e histiócitos. Em geral, há uma
zona de Grenz proeminente. A vasculite leucocitoclástica é A
observada comumente. Fig. 27.2 (A) Placa castanho-avermelhada indurada na bochecha esquerda
de uma mulher de meia-idade com granuloma facial.

EVOLUÇÃO
Em geral, as lesões do GF são crônicas e apenas em casos
esporád icos regridem espontaneamente.
156 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

ABORDAGEM
• Tratamento tópico
• Corticóides: tópicos, intralesionais
• Pomada de tacrolimo (0,1 %)

• Tratamento sistêm ico


• Dapsona
• Antimaláricos
• Colchicina
• Clofazimina
• Injeções de ouro

TRATAMENTO CIRÚRGICO B

• Criocirurgia: vários relatos indicam a erradicação bem- Fig. 27 .2 (B) Reavaliação em 2 anos, demonstrando a regressão do granu-
sucedida. Os resultados são imprevisíveis (Fig. 27.3). loma facial depois de várias sessões de tratamento com laser de corante
pulsado.
• Excisão cirúrgica
• Dermabrasão
• Eletrodissecção

• Fototerapia
• Tratamento tópico com PUVA
• Tratamento a laser: várias modalidades de laser têm sido
utilizadas no tratamento do GF com resultados promisso-
res, seja como terapia ablativa com laser de dióxido de
carbono, ou como terapia seletiva objetivando os vasos
sanguíneos principais do GF com laser de argônio Q-swi-
tched, corante pulsado, laser de diodo e laser de KTP a
532 nm (Fig. 27.2).

CILADAS A EVITAR
A
• Os pacientes devem ser orientados quanto à natureza crô-
nica do GF.
• O GF freqüentemente é refratário ao tratamento. Os
pacientes devem ser avisados de que o sucesso do trata-
mento freqüentemente é fugaz.

BIBLIOGRAFIA
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Fig. 27 .3 (A) Várias lesões de granuloma facial na face. (B) Por ocasião da
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dye laser. Cutis. 2000;65(2) : 97-98. depois de uma sessão de tratamento com crioterapia.
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Dermatol Surg Oncol. 1985;11(1):11-13.

CAPÍTULO 28 Hemangioma da lactência

O hemangioma da lactência (H L), também conhecido como


hema ngioma em morango, capilar ou cavernoso, é uma
proliferação endotelial benigna e representa o tumor mais
comum dos lactentes. As lesões podem ser classificadas em
hema ngiomas superficiais (HS, 55% dos casos), profundos
(H P, 30% dos casos) e superficiais e profundos mistos (HM,
15% dos casos). Esses hemangiomas são encontrados mais
comumente na região da cabeça e do pescoço.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: l a 3% das lesões são detectáveis por ocasião
do nascimento, 10 a 12% surgem no primeiro ano de vida
Idade: a maioria (80%) aparece entre as idades de 2 e 5
semanas de vida; 20% são detectados ao nascer
Sexo: as meninas são acometidas com freqüência 2 a 4
vezes maior do que os meninos
Fatores desencadeantes: os lactentes prematuros são mais
comumente acometidos

EXAME FÍSICO
A aparência das lesões depende da profundidade do
hema ngioma e da fase de evolução. O HS evidencia-se por
uma placa de cor vermelho-viva . O HP apresenta-se sob a
forma de um nód ulo subcutâneo ou dérmico macio com
coloração purpúreo-azulada. O HM tem características dos
dois tipos precedentes. Alguns pacientes apresentam vários
hema ngiomas no tronco. Os hemangiomas em involução
têm superfície mais plana e coloração purpúreo-acinzen-
tada, que começa no centro e expande-se para a periferia.
Os hemangiomas podem se ulcerar e sangrar. Em alguns
casos, observa-se tecido adiposo, atrofia, telangiectasia, for-
mação de cicatrizes e hipertrofia residuais.
158 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os hemangiomas congênitos podem ser confundidos com
malformações vasculares ao nascimento. Em geral, os
hemangiomas aparecem depois do nascimento, ao con-
trário das malformações vasculares, que geralmente estão
presentes ao nascer.

EXAMES LABORATORIAIS
• Dermatopatologia
Proliferações de células endoteliais agrupadas, que podem
estender-se da derme superficial aos tecidos subcutâ neos
profundos, dependendo do subtipo de hemangioma.

• Exames comp lementares


• A ultra-sonografia abdominal deve ser realizada se hou-
ver mais de 4 hemangiomas no tronco de um bebê com
menos de 4 meses de vida.
• O ECG e a ecocardiografia devem ser considerados se
houver preocupação quanto ao débito cardíaco elevado.

EVOLUÇÃO
Em geral, os hemangiomas apresentam três fases de evo-
lução: (a) fase proliferativa, (b) fase regressiva e (c) fase
involuída.
A fase proliferativa caracteriza-se pelo crescimento rápido,
que começa 1 a 2 meses depois do nascimento e estende-
se até a idade de 6 a 9 meses. Essa fase de crescimento
é seguida da fase regressiva, que geralmente começa no
segundo ano de vida e estende-se por vários anos. Mais de
90% dos hemangiomas não-tratados involuem, isto é, alcan-
çam regressão máxima em torno da idade de 9 anos. Até
30% dos hemangiomas apresentam alterações pós-involu- A
tivas, inclusive hipopigmentação, cicatrizes, telangiectasia e
tecido fibroad iposo.

COMPLICAÇÕES
É comum observar sangramento e ulceração com infecção
secundária e formação de cicatrizes, principalmente nos
hemangiomas localizados na região das fraldas. Outras com-
plicações graves são a obstrução orbitária e ambliopia com os
hemangiomas periorbitários; a obstrução das vias respirató-
rias superiores com as lesões localizadas na região da barba;
as anormalidades vertebrais com os hemangiomas lombos-
sacros; malformações da fossa posterior com hemangiomas
faciais volumosos (síndrome PHACE); e insuficiência cardía-
ca de alto débito com os hemangiomas cutâneos múltiplos
associados ao acometimento de órgãos internos.
B
QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA Fig. 28.1 (A) Hemangioma da pálpebra superior esquerda em fase de
crescimento, lesão que pode ameaçar a visão da criança. (B) Clareamento e
• Idade de aparecimento da lesão achatamento acentuados do hemangioma depois de várias sessões de trata-
• Número de lesões detectadas mento com laser de corante pulsado.
Seção 6: Alterações vasculares 1 159

• Ulceração perceptível
• Sangramento perceptível
• Tratamentos pregressos e resposta

ABORDAGEM
O tratamento dos HL é controvertido. Em vista da evolução
natural com regressão espontânea, muitos médicos preferem
acompanhar cuidadosamente a lesão sem qualquer interven-
ção, especialmente com hemangiomas pequenos, não-faciais
e sem complicações. A intervenção imediata é recomendada
nas seguintes situações: (a) todos os HL que interfiram com as
funções de órgãos vitais (p. ex., hemangiomas periorbitários,
obstrução das vias respiratórias por hemangiomas localizados
na região da barba, insuficiência cardíaca de alto débito); (b)
hemangiomas faciais volumosos, que geralmente involuem
com desfiguração irreversível; (c) hemangiomas ulcerados; e
(d) hemangiomas localizados na região das fraldas, que quase
certamente se ulceram e provocam dor intensa.
• Tratamento clínico
- Os corticóides, inclusive a aplicação de fármacos tópi-
cos (corticóides da classe 1 aplicados 2 vezes/dia com
monitoração a cada 2 semanas), intralesionais (trian-
cinolona acetonida, 10 mg/m.e administrados men-
salmente) e orais (1,5 a 2 mg/kg/dia de prednisona)
constituem a base do tratamento. Os pacientes devem
ser monitorados cuidadosamente, em especial quando
são utilizados corticóides orais, tendo em vista o risco de
complicações sistêmicas como atraso do crescimento e
alterações da glicemia. Entre os efeitos colaterais loca li-
zados estão a atrofia e infecções fúngicas.
- As outras opções terapêuticas incluem o imiq uimod
tópico (aplicado 2 vezes/dia), alfa-interferona (3 milhões
de unidades/m2/dia por via SC) e vincristina (0,05 mg/kg/
dia se o paciente tiver menos de 10 kg, por via IV), princi-
palmente para os casos resistentes aos corticóides. Como A - - - - - - - - - -- - -
ª alfa-interferona está associada à diplegia espástica, os
pacientes devem ser cuidadosamente monitorados.
• Tratamento a laser
- O tratamento com laser de corante pulsado (LCP) ace-
lera significativamente a regressão dos HL. As fluências
abaixo das que são necessárias para causar PWS são
eficazes e estão associadas a riscos menores de provo-
car cicatrizes induzidas pelo laser (Figs. 28.1 e 28.2).
O LCP tem sido amplamente utilizado como tratamento
dos HL em três situações clínicas:
1. Os hemangiomas ulcerados respondem satisfatoria-
mente ao LCP. Esse tratamento reduz acentuada-
mente a dor associada e ind uz a cicatrização rápida
da úlcera (75% em 2 semanas) (Fig. 28.3). A forma-
ção de cicatrizes residuais associadas à úlcera deve
ser esperada.
2. Os HS podem responder bem ao LCP caso o trata-
B
mento seja iniciado antes ou logo depois do início da
fase proliferativa . Na fase proliferativa, são neces- Fig. 28.2 (A) Hemangioma localizado no quinto pododáctilo esquerdo, em
sárias várias sessões de tratamento a cada 4 a 6 um local que interferia com a capacidade de andar da criança. (B) Regressão
semanas. A única exceção é o hemangioma facial significativa e desaparecimento quase completo do hemangioma depois de
em rápida proliferação. O tratamento com LCP pode várias sessões de tratamento com laser de corante pulsado.
160 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

provocar ulceração dessas variantes, de forma que


esta modalidade deve ser evitada. O HL com compo-
nentes mais profundos (H M, HP) não responde tão
bem ao tratamento com LCP em razão da penetração
limitada (1,2 mm) na pele.
3. O LCP pode ajudar a tratar o eritema e as telangiec-
tasias residuais na superfície dos hemangiomas invo-
luídos.
- Os lasers de Nd:YAG em pulsos longos são úteis à foto-
coagulação dos HP, mas estão associados a uma inci-
dência elevada de cicatrizes.
• As outras intervenções incluem o desbridamento cirúr-
gico e a embolização. Os riscos e os benefícios de cada
abordagem cirúrgica devem ser considerados cuidadosa-
mente antes da intervenção, porque a cicatriz associada A
à regressão espontânea geralmente é mu ito melhor que
a cicatriz ci rúrgica. A embolização é utilizada nos heman-
giomas associados à insuficiência cardíaca de alto débito.

CILADAS A EVITAR
• A utilização de fluências excessivas do LCP sem resfria-
mento cutâneo pode causar cicatrizes.
• Os pais ficam compreensivelmente ansiosos quanto ao
hemangioma de seus filhos. A discussão detalhada da evo-
lução natural dessas lesões é fundamental antes de iniciar
o tratamento. A opção de postergar o tratamento e mon ito-
rar clinicamente o paciente deve ser revisada cu idadosa-
mente antes de começar o tratamento.
• Os pais também devem ter uma noção realista das limita-
ções do tratamento. Os hemangiomas volumosos não res- B
pondem tão bem aos tratamentos orais, cirúrgicos e a laser.
Os hemangiomas complicados que podem interferir nas
condições de saúde da criança devem ser encaminhados a
um pediatra especializado. Os pais devem estar cientes de
que o tratamento produzirá apenas alguma melhora e que
o hemangioma não regredirá por completo.
• Os pais devem ser orientados quanto aos cuidados apro-
priados com a ferida, principalmente com os hemangio-
mas ulcerados, para que possam melhorar a qualidade de
vida da criança.

BIBLIOGRAFIA
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treatment of uncomplicated childhood haemangiomas: results Fig. 28.3 (A) Hemangioma ulcerado do tipo nodular isolado, extremamente
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Morelli JG, Tan OT, Yohn JJ, Weston WL. Treatment of ulcer- com área focal de 7 mm. (B) Na reavaliação aos 2 meses, havia cicatrização
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1994; 148(10): 1104-1105. de corante pulsado. (C) Quatro meses depois da primeira sessão de laser de
corante pulsado e 2 meses depois da segunda sessão, houve cicatrização
completa da úlcera.
Seção 6: Alterações vasculares 1 161

CAPÍTULO 29 Ceratose pila r atrófica

A ceratose pilar atrófica (CPA) representa um grupo de dis-


túrbios hereditários com três subtipos: (1) ceratose pilar
atrófica facial (CPAF), (2) atrofodermia vermicular (AV) e (3)
ceratose folicular espinulosa decalvante (CFED) . A CPAF e a
AV ocorrem predominantemente na face, enquanto a CFED
geralmente é detectada na sobrancelha e a AV acomete mais
comumente as bochechas, preservando as sobrancelhas e o
couro cabeludo. A CFED pode afetar a face, o couro cabeludo
e o tronco. O padrão hereditário pode ser autossômico domi-
nante (CPAF, AV), recessivo (AV) ou ligado ao X (CFED).

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito rara; a CPAF é o subtipo mais comum
Idade: a CPAF e a CFED ocorrem na lactência; a AV na
infância
Sexo: os meninos são acometidos mais gravemente pela CFED

PATOGENIA
Ceratinização folicular anormal da parte superior do folículo
piloso, a qual mais tarde pode acarretar cicatriz folicular
atrófica.

EXAME FÍSICO
Tamponamento folicular com eritema nos estágios iniciais.
Formação de cicatrizes foliculares atróficas com alopecia
secundária nos estágios mais avançados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ceratose pi lar, dermatite seborréica (CPAF), dermatite ató-
pica (CFED), outras etiologias da alopecia cicatricial (CFED),
cicatrizes da acne (AV), síndrome de Rombo (AV) e sín-
drome KID (CFED) .

DERMATOPATOLOGIA
Folículos dilatados com hiperceratose e inflamação dos folí-
culos nos estágios iniciais. Fibrose e atrofia dos folículos nos
estágios mais avançados.

EVOLUÇÃO
A evolução é crônica, sem remissão espontânea. Com o
tempo, as pápulas hiperceratóticas foliculares eritematosas
evoluem para cicatrizes foliculares atróficas com alopecia.

TRATAMENTO
Não existe tratamento eficaz para a CPA. Várias modali-
dades de tratamento foram experimentadas com sucesso
162 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

variável. Os pacientes devem ser avisados de que o trata-


mento pode ser ineficaz.
• Tratamento tópico
- As loções de ácido láctico e ácidos a-hidroxílicos (10 a
12%) aplicadas 2 vezes/dia podem melhorar a aspereza
textura!. Entretanto, também podem provocar irritação.
- Os retinóides (tazaroteno, retin-A) aplicados à noite
podem melhorar a aspereza textura!, mas também
podem provocar irritação.
- Os corticóides aplicados parcimoniosamente podem
melhorar as lesões, mas o risco de provocar atrofia facial
limita sua utilização.
• Tratamento sistêmico
- Outras opções que têm conseguido sucesso variável
incluem os retinóides orais e dapsona. A
- Esses fármacos são mais úteis no estágio inflamatório
da CPA, mas produzem uma melhora mínima na hiper-
ceratose folicu lar.
- É preciso monitorar cuidadosamente os efeitos colate-
rais potenciais desses fármacos.
• Tratamento a laser
- O laser de corante pulsado (Scleroplus, Candeia, Way-
land, MA, 595 nm, área focal de 7 mm, 6 a 7,5 J/cm2,
CDC de 40/20 com aplicações com 10% de superposi-
ção) pode ser eficaz como tratamento do eritema asso-
ciado à CPAF, mas não melhora significativamente a
aspereza textu ra! da CPA (Fig. 29.1).
- A remoção dos pêlos com laser de rubi não Q-switched
de pulsos longos pode ser um tratamento eficaz para os
pacientes com CFED.
B

CILADAS A EVITAR Fig. 29.1 (A) Ceratose pilar atrófica. Este paciente estava emociona/mente
incomodado pelo eritema persistente. (B) Houve e/areamento acentuado do
Em geral, os pacientes têm expectativas muito grandes e eritema 2 anos depois de três sessões de tratamento com laser de corante
devem ser avisados quanto à natureza crônica da doença e pulsado.
à resposta mínima produzida pelos tratamentos disponíveis.

BIBLIOGRAFIA
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Seção 6: Alterações vasculares 1 163

CAPÍTULO 30 Manchas vi nho-do-porto

As manchas vinho-do-porto (MVP) geralmente são malfor-


mações venulares de baixo fl uxo. Essas lesões constituem
o tipo mais comum de malformação vascular e geralmente
acometem as regiões da cabeça e do pescoço.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: 3 por 1.000 recém-nascidos
Idade: presentes desde o nascimento na maioria dos
pacientes; em casos raros, aparecem na adolescência ou
na vida adulta
Sexo: não há predomínio
Raça: menos comuns nos asiáticos e nos afro-americanos
Síndromes associadas: as MVP podem ser manifestações
de várias doenças sindrômicas, inclusive a síndrome de
Sturge-Weber, a síndrome de Klippel-Trenaunay, a síndrome
de Proteus e a facomatose pigmentovascular

EXAME FÍSICO
Lesões maculosas e placas rosa-claro bem delimitadas, que
escurecem com a idade e adquirem coloração vermelho-
escura, geralmente com distribuição segmentar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A MVP tem manifestações clínicas características e rara-
mente é maldiagnosticada . Essa lesão pode ser confundida
com o estágio maculoso do hemangioma congênito. A

DERMATOPATOLOGIA
Vasos dilatados com paredes finas na derme papi lar e
reticular.

EXAMES COMPLEMENTARES
• Os pais devem ser orientados quanto à possibi lidade da
síndrome de Sturge-Weber quando as lesões estiverem
localizadas na distribuição dermatomal de Vl ou V2 facial.
Nesses casos, é necessário real izar um exame oftalmoló-
gico para excluir a existência de glaucoma e catarata e os
pacientes devem ser reavaliados repetidas vezes. A TC ou
a RM do cérebro deve ser obtida para afastar a existência
de acometimento cerebral, que poderia afetar o desenvol-
vimento mental. B

• A MVP extensiva dos membros deve sugerir a possibi li- Fig. 30.1 (A) Mancha vinho-do-porto na mucosa e na pele do lábio inferior.
dade da síndrome de Klippel-Trenaunay. A circunferência (B) Clareamento significativo da mancha depois de três sessões com uma
e o comprimento das pernas devem ser medidos e acom- combinação de laser de corante pulsado aplicado na pele labial e na comis-
panhados com o transcorrer do tempo. sura e laser de Nd: YAG a 1.064 nm com pulsos longos aplicado na mucosa
interna do lábio e na comissura labial.
164 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EVOLUÇÃO
As MVP crescem proporcionalmente à criança e escure-
cem gradativamente do rosa ao vermelho-escuro e depois
ao roxo-escuro. A pele afetada fica mais espessa e pode
desenvolver nodularidade, bolhas e/ou granulomas piogê-
nicos. As lesões podem estar associadas à hipertrofia dos
tecidos moles e dos ossos subjacentes, principalmente nas
síndromes de Sturge-Weber e Klippel-Trenaunay.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Idade em que a lesão apareceu
• Manifestações clínicas associadas
• A criança está alcançando as marcas de desenvolvimento
próprias da idade? A
• A criança foi submetida a um exame oftalmológico?
• Acriança fez uma RM ou TC do cérebro?
• Tratamentos pregressos e respostas

TRATAMENTO
As MVP apresentam dilatação vascular progressiva com a
idade e, por esta razão, o tratamento precoce é essencial à
obtenção de uma resposta mais satisfatória. O tratamento
pode ser iniciado a partir da segunda semana de vida e pos-
sibilita a redução da quantidade de vasos sanguíneos, mas
não remove completamente a lesão. Por conseguinte, a MVP
pode apresentar algum escurecimento e espessamento com o
decorrer do tempo, apesar do tratamento. A aplicação de um
anestésico tópico reduz expressivamente o desconforto asso-
ciado ao procedimento. A anestesia geral pode ser necessária
8
para tratar MVP extensivas em crianças pequenas.
• Tratamento a laser(Figs. 30.1 a 30.4) Fig. 30.2 (A) Mancha vinho-do-porto ocupando uma área ampla da hemi-
face direita e da fronte de um bebê do sexo masculino. (B) Houve regressão
- Os lasers de corante pulsado (LCP), especificamente
significativa depois de várias sessões de tratamento com laser de corante
com comprimento de onda de 585 nm e curta duração
pulsado.
dos pulsos (0,45 ms), ainda são as opções preferidas
para o tratamento da MVP. Os equipamentos de LCP
mais comumente utilizados são o Scleroplus (Candeia,
Wayland, MA, com comprimentos de onda variáveis
entre 585 e 600 nm, de 6 a 15 J/cm2 e área focal de 5
a 10 mm) e Vbeam (Candeia, Wayland, MA, com com-
primento de onda de 595 nm, de 6 a 15 J/cm2, duração
variável dos pulsos de 0,45 a 1,5 ms e área focal de 7 a
10 mm). Inicialmente, são utilizadas fluências mais baixas
para tratar MVP localizadas fora da face e em pacientes
com fototipos cutâneos mais escuros. A aplicação desse
LCP com resfriamento por spray de criógeno protege a
epiderme e possibilita a utilização de fluências mais altas
com clareamento mais eficaz das lesões do que se con-
seguiria apenas com o LCP. O resfriamento também ate-
nua a dor do tratamento e a incidência de bolhas.
- A resistência ao tratamento com LCP é mais comum nas
MVP com vasos mais profundos e/ou mais ramificados.
As abordagens úteis aos casos resistentes são ampl iar
o comprimento de onda (até 600 nm) e a aumentar as
fluências utilizadas (15 a 20 J/cm2, combinadas com
resfriamento por criógeno de 40 a 48 ms). Com muito
cuidado para evitar a formação de cicatrizes, é possível
Seção 6 : Alt erações vasculares 1 165

tratar as MVP mais profundas ou hipertróficas e resis-


tentes de ad ultos com lasers de alexandrita (755 nm)
ou Nd:YAG (1.064 nm) de pulsos longos com fluências
altas - de 50 a 250 J/cm2 com Nd:YAG e de 45 a 60
J/cm2 com o laser de alexandrita - combinados com
resfriamento apropriado.
• Fototerapia: a luz pulsada intensa pode ser eficaz como
tratamento da MVP, principalmente nos asiáticos e em
pacientes com lesões resistentes aos LCP. Nesses casos,
deve-se utilizar uma faixa de onda verde-amarela e pulsos
com a menor duração possível e resfriamento cutâneo.

CILADAS A EVITAR
• Os pacientes devem ser avisados de que a MVP pode A
apresentar respostas variáveis ao tratamento. As lesões
mais extensas e mais espessas não respondem tão bem
quanto as superficiais. A MVP facial tem respostas mais
satisfatórias. A eficácia do tratamento da MVP diminui à
medida que se afasta da face para os pés e as lesões dos
membros inferiores têm as respostas mais insatisfatórias.
• Podem ser necessárias várias sessões de tratamento. A
formação de eq uimoses é um efeito colateral necessário à
eficácia do tratamento.
• O tratamento a laser pode resultar na formação de "pega-
das", ou em melhora apenas parcial.
• Os tratamentos devem ser interrompidos quando o
paciente está satisfeito com o clareamento, ou quando
não for mais percebido qualquer efeito benéfico, isto é,
depois de duas sessões seguidas.
B
Fig. 30.3 (A) Mancha vinho-do-porto ocupando uma área extensa do
BIBLIOGRAFIA pescoço de uma mulher jovem. (B) Houve regressão acentuada da lesão
depois de várias sessões de tratamento com laser de corante pulsado.
Bjerring P, Christiansen K, Troilius A. lntense pulsed light
source for the treatment of dye laser resistant port-wine
stains. J Cosmet Laser Ther. 2003;5( 1}:7- 13.
1
Chiu CH, Chan HH, Ho WS, Yeung CK, Nelson JS.
Prospective study of pulsed dye laser in conjunction with
cryogen spray cooling for treatment of port wine stains in
Chinese patients. Dermatol Surg. 2003;29(9):909-915. Resfriamento- - - -\
Discussion 915.
Feixe do laser - - - - - - ' - -
Greve B, Raulin C. Prospective study of port wine stain treat-
ment with dye laser: comparison of two wavelengths (585 nm
vs. 595 nm) and two pulse durations (0.5 milliseconds vs. 20
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Fig. 30.4 Feixe de um laser de corante pulsado combinado com resfria-


mento da pele.
166 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 31 Gran uloma piogênico

O granuloma piogênico (GP) pode ser considerado um


tumor vascular benigno ou um processo vascular reativo
que se desenvolve em áreas de traumatismo ou irritação
pregressa. O GP também é conhecido como hemangioma
capilar lobular, granuloma telangiectásico e granuloma ges-
tacional, quando aparece nas gengivas das gestantes. A
lesão ocorre comumente em áreas de traumatismo, inclu-
sive a face e os dedos das mãos.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: comum
Idade: mais comum em crianças e adultos jovens
Fatores desencadeantes: traumatismo suave, gravidez, tra-
tamento a laser das manchas vinho-do-porto, isotretinoína

PATOGENIA
Fig. 31.1 Granuloma piogênico na palma da mão de uma gestante, que san-
Neovascularização reativa sugerida pela associação comum grava freqüentemente.
com traumatismo ou irritação preexistente e pela capaci-
dade proliferativa limitada.

EXAME FÍSICO
Pá pula ou nód ulo de vermelho a violáceo, cupuliforme e friá-
vel, com 0,5 a 1,5 cm de diâmetro e superfície lisa, que
com umente se ulcera (Figs. 31.1 e 31.2).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Melanoma amelanótico nodular, tumor glômico, heman-
gioma, carcinoma espinocelular (CEC), carcinoma baso-
celular nodular, verruga, angiomatose bacilar, sarcoma de
Kaposi e câncer metastático.

DERMATOPATOLOG IA
Proliferação lobular exofítica dos capilares bem-circunscrita,
com epiderme sobrejacente achatada e erodida em alguns
casos e presença de "colaretes" epidérmicos periféricos.

EVOLUÇÃO
Em gera l, o GP cresce rapidamente ao longo de algumas
semanas ou meses e depois se estabiliza. A lesão sangra
freqüentemente ao mais leve traumatismo e pode persistir
indefinidamente se não for tratada. Fig. 31 .2 Granuloma piogênico hemorrágico clássico.
Seção 6: Alterações vasculares I 167
TRATAMENTO
• Tratamento a laser
- O laser de corante pulsado (Scleroplus 585 nm, Candeia
Corp., Wayland, MA, 0,45 ms, 5 a 7 mm, 5,5 a 8 J/cm 2,
DCD de 20 a 40/20 com diascopia) é uma modalidade
segura e eficaz para o tratamento de lesões peq uenas e
pacientes pediátricos. São necessárias várias sessões e
o tratamento é bem tolerado sem anestesia.
- O laser de dióxido de carbono (U ltrapulse Coherent lnc.,
Palo Alto, CA, peça man ual de 3 mm, 300 a 500 mJ/
pulso, pulsos não-superpostos) é eficaz. O objetivo clí-
nico é o achatamento da lesão. A aplicação intralesional
de lidocaína a 1% é necessária antes do tratamento. Os
cuidados pós-operatórios incluem limpeza 2 vezes/d ia
com água e sabão e aplicação de uma pomada antibió-
tica por 2 a 6 semanas (tempo necessário à cicatriza-
ção). A formação de cicatriz é provável, e o índ ice de
recidiva é pequeno.
• Tratamento cirúrgico: todas as modalidades podem resul-
tar em cicatrizes.
- A excisão por raspagem seguida de eletrodissecção da
base é o proced imento mais comumente realizado. As
recidivas são comuns (Figs. 31.3 e 31.4).
- A excisão elíptica pode ser realizada com baixo índice A
de recidiva.
- Ligadura na base
- Criocirurgia
• As outras opções de tratamento disponíveis são:
- Injeção intralesional de álcool etílico absoluto.
- Escleroterapia com oleato de monoetanolamina.
- Gel de alitretinoína (ácido 9-cis-retinóico) tópico, um
fármaco utilizado no tratamento do sarcoma de Kaposi.

CILADAS A EVITAR
• Os pacientes devem ser avisados de que as recidivas são
comuns depois do tratamento.
• Os pacientes devem ser informados de que todos os trata-
mentos podem provocar cicatrizes.
• O melanoma amelanótico, assim como o CEC e outros
cânceres de pele podem ser semelhantes ao GP. A biopsia
deve ser realizada em quaisquer lesões suspeitas no con-
texto clínico apropriado.

BIBLIOGRAFIA B

Holbe HC, Frosch PJ, Herbst RA. Surgical pearl: ligation Fig. 31.3 (A) Granuloma piogênico hemorrágico doloroso na região plantar.
of the base of pyogenic gran uloma- an atraumatic, sim- (B) Raspagem do granuloma piogênico com uma lâmina de bisturi de nº 15.
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e '---....u.-...:..i
Fig. 31.3 (Continuação) (C) Eletrodissecção do granuloma piogênico residual.

B
Fig. 31.4 (A) Granuloma piogênico confirmado por biopsia no lado direito
do queixo de uma mulher jovem. (B) Excisão por raspagem do granuloma
piogênico com Derma Biade (Personna Medical, Verona, VA).
Seção 6 : Alterações vasculares 1 169

Telangiectasias e veias reticulares e varicosas


dos membros inferiores

As telangiectasias e as veias reticulares e varicosas dos


membros inferiores desenvolvem-se em conseqüência da
insuficiência do sistema venoso.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito comuns; a incidência aumenta com a
idade. As veias reticulares podem ocorrer em até 10% das
crianças de 10 a 12 anos. A incidência de veias varicosas
na sétima década de vida é de 72% nas mulheres e de 43%
nos homens
Idade: mais comuns nos adultos e nos ind ivíduos idosos
Sexo: mais comuns nas mulheres
Fatores desencadeantes: predisposição familiar, gravidez,
pressões gravitacionais estáticas, forças musculares dinâ-
micas, fatores hormonais

FISIOPATOLOGIA
A patologia venosa desenvolve-se quando o retorno venoso
está dificultado por alguma razão.
Isto pode ser secundá rio à obstrução venosa (trombótica
ou não-trombótica) ou à incompetência das va lvas venosas.

EXAME FÍSICO
As telangiectasias dos membros inferiores têm coloração
vermelha ou violácea e medem até 2 mm de diâmetro. As
veias reticulares são azuis ou azul-esverdeadas e medem
até 4 mm de diâmetro. As veias varicosas são azuis ou azul-
esverdeadas e têm diâmetros maiores que 3 ou 4 mm.

DADOS LABORATORIAIS
• Dermatopatologia
Ca nais vasculares dilatados na derme.

• Exames vascu lares


A ultra-sonografia com Doppler e/ou o ecodoppler estão
indicados nas seguintes condições clínicas:
• Veias varicosas assintomáticas com mais de 4 mm de diâ-
metro.
• Veias sintomáticas
• Veias reticulares, perfurantes e/ou va ricosas
• Sinais de insuficiência venosa ou alterações secundárias à
estase
170 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• História pregressa de trombose venosa profunda ou trom-


boflebite
• História pregressa de escleroterapia com recidivas ou
resultados desfavoráveis

TRATAMENTO
• Esc leroterapia (Figs. 32.1 e 32.2)
A escleroterapia é o tratamento preferido para as telangiec-
tasias e veias reticulares dos membros inferiores e deve
ser repetida a intervalos de 8 a 12 semanas. Os pacientes
podem necessitar de duas a seis sessões de escleroterapia
para alcançar os efeitos terapêuticos mais satisfatórios.

Agentes esclerosantes
O agente esclerosante ideal é aquele capaz de causar des-
truição completa do endotélio local da parede vascular com A
fibrose secundária e obstrução da luz vascular, sem efei-
tos tóxicos sistêmicos. Os agentes esclerosantes são clas-
sificados em três grupos, dependendo do seu mecanismo
de ação como indutor da lesão endotelial. Incluem os agen-
tes hiperosmóticos, os detergentes e os irritantes quími-
cos (Quadros 32.1 e 32.2). Os agentes esclerosantes mais
com umente utilizados nos EUA são as soluções salinas
hipertônicas (SSH) e o sulfato tetradecíl ico de sódio (STS). A
SSH e o STS foram aprovados pelo FDA e estão associados
a uma baixa incidência de alergia e a poucas complicações.
O morruato de sódio também foi aprovado pelo FDA.

Técnica de escleroterapia para telangiectasias e


veias reticulares
• Encher seringas descartáveis de 3 mf com o agente escle-
rosante.
• Limpar a região a ser tratada com uma compressa ume-
B
decida em álcool para facilitar a detecção dos vasos.
Fig. 32.1 (A) Escleroterapia de veias aracneiformes. A agulha está inclinada
• Tratar primeiramente os vasos maiores. em um ~ngulo de 45° e o vaso é perfurado. (B) O e/areamento imediato das
• Inclinar a agulha a um ângulo de 30 a 45° veias aracneiformes ocorre depois da injeção de 0,4 m.e de cloreto de sódio
• Esticar a pele sobre o vaso a ser tratado. a 23,4%.
• Introduzir a agulha lentamente na parede do vaso. Você
pode utilizar a técnica de massa de ar injetando menos de
0,5 m.e de ar no vaso, ou a técnica de puncionar-encher,
que consiste na percepção da sensação de perfuração da
parede vascular enquanto se injeta o esclerosante. A téc-

QUADRO 32.1 • Agentes esclerosantes

Classe gera l Tipos de esclerosantes Mecanismo de ação

Agentes hiperosmóticos Solução salina hipertônica (10 a 30%) Desidratação


Solução salina (10%) com glicose hipertônicas (25%) (Sclerodex)
Detergentes Sulfato tetradecílico de sódio (Sotradechol, "Thromboinject" ) Alteração da tensão superficial
Polidocanol (Aethoxysclerol, Aetoxisclerol, Sclerovein)
Morruato sódico (Scleromate)
Oleato de etanolamina
Irritantes químicos Iodeto poliiodado (Varigloban, Variglobin, Sclerodine) Corrosivos
Glicerina (72%) com cromo-potássio-alumínio a 8% (Chromex)
Seção 6: Alterações vasculares 1 171

nica da veia vazia, que é realizada elevando-se a perna e


massageando-se suavemente a veia antes da injeção, per-
mite a redução do trombo e a utilização de volumes meno-
res do esclerosante. Quando se tratam veias reticulares e
varicosas, deve-se aspirar uma peq uena quantidade de
sangue para confirmar a localização intravascular.
• Injetar o esclerosante muito lentamente para assegurar o
contato suficiente da substância com a parede endotelial
do vaso e evitar distensão e ruptura. Injetar menos de 0,5
m.e por injeção a intervalos de 3 cm.
• Aplicar peq uenos curativos circulares com bolas ou rolos
de algodão cobertos com fita adesiva nas áreas injetadas
para assegurar a compressão.

Escleroterapia com espuma A


Uma modificação dessa técnica pode ser utilizada para tratar
vasos maiores, agitando-se vigorosamente a solução de ar e
esclerosante pouco antes da injeção para formar uma sus-
pensão espumante que desloque o sangue e permaneça por
um intervalo suficientemente longo no vaso a ser tratado, sem
ser eliminada. Teoricamente, podem ser utilizadas concentra-
ções mais baixas do esclerosante com incidência mais redu-
zida de pigmentação e trama (Quadro 32.3). Uma solução de
sotradecol a 0,25 a 3,0% ou polidocanol a 0,5 a 1,0% é pre-
parada com movimentos para frente e para trás, até que seja
formada uma emulsão. A espuma esclerosante é injetada da
mesma maneira que nas outras técnicas de escleroterapia.

Cuidados pós-operatórios
• A compressão aumenta a eficácia da escleroterapia e
diminui a incidência de hiperpigmentação. As meias B
compressivas elásticas (15 a 60 mmHg) são altamente Fig. 32.2 (A) Veias aracneiformes antes do tratamento por esc/eroterapia.
recomendáveis logo depois da escleroterapia e devem ser (B) Regressão acentuada das veias aracneiformes depois da escleroterapia.
utilizadas por até 2 a 3 semanas depois do procedimento,
especialmente quando se tratam vasos mais calibrosos. As
meias Fashion (15 a 18 mmHg) e Class 1 (20 a 30 mmHg)
são as meias compressivas graduadas mais comumente
utilizadas depois da escleroterapia de telangiectasias e
veias reticulares.
• O paciente deve ser aconselhado a caminhar para evitar
doenças tromboembólicas.
• É importante evitar a exposição ao sol para minimizar a
pigmentação pós-esclerotera pia.

Complicações (Quadro 32.3)


• Hiperpigmentação pós-escleroterapia (H PE): a incidência
da HPE pode chegar a 30%, dependendo da técnica uti-
lizada, do diâmetro dos vasos tratados, do tipo de escle-
rosante e da concentração da solução. A compressão
pós-escleroterapia reduz a incidência dessa complicação.
A HPE é ca usada pela deposição perivascular de hemos-

QUADRO 32.2 • Concentrações recomendadas de esclerosantes


Esclerosa nte/concentração recomendada Telangiectasias Veias reticulares Veias varicosas Dose-limite

Solução salina hipertônica 11,7a23,4% 23,4% Não é utilizado 6 a 10 m.e da solução a


comumente 18 a 30%
Sulfato tetradecílico de sód io 0,1 a 0,3% 0,3 a 0,5% 0,5 a 3% 10 m.e da solução a 3%
172 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUADRO 32.3 • Complicações da escleroterapia

Esclerosa nte Potencial alergênico Cãibras Dor Hiperpigmentação Tramas telangiectásicas Necrose cutânea

Solução salina hipertônica + + + + +


Sulfato tetradecílico de sódio + Anafilaxia (rara) + + + +

siderina e não de melanina e acompanha o trajeto do vaso


tratado. Em geral, a pigmentação regride dentro de 6 a 12
meses e pode melhorar com a aplicação de luz pulsada
intensa (LPI).
• Trama telangiectásica (TT) : a incidência dessa com-
pl icação pode chegar a 16%. Essa lesão consiste em
uma trama de vasos telangiectásicos finos (< 0,2 mm),
semelhantes a uma escova, circundando uma área pre-
viamente tratada e ocorre alguns dias ou meses depois
da escleroterapia. Em geral, as lesões regridem dentro de
3 a 12 meses. Os fatores pred isponentes incl uem gravi-
dez, obesidade, tratamento hormonal e história fam iliar de
telangiectasias. A TT pode melhorar com a aplicação de
laser de corante pulsado ou LPI. Entre as técnicas utiliza-
das para evitar essa complicação, estão:
- Pressão de injeção mais baixa
- Menor volume do esclerosante (até 1,0 mf por área
injetada)
- Menor concentração do esclerosante
- Limitação do clareamento (até 1 a 2 cm)
• Necrose e ulceração da pele: a necrose pode ser secundá-
ria ao extravasamento do agente esclerosante nos tecidos,
independentemente da técnica ou do tipo de esclerosante
utilizado. Para minimizar o extravasamento, o cirurgião
deve interromper a injeção quando encontrar:
- A mais leve resistência à injeção
- Formação de bolhas
- Agravamento da dor referida pelo paciente
Se o extravasamento for detectado imediatamente, o cirur-
gião pode injetar soro fisiológico no local ou aplicar pasta de
nitroglicerina a 2%.
• Outras complicações são dor e cã ibras (comuns), reações
alérgicas (raras), tromboflebite superficial (até 1%) e rea-
ções tromboembólicas (muito raras).

• Tratamento com laser e Iuz pu Isa da


intensa (LPI) (Figs. 32.3 e 32 .4)
Os lasers e as fontes de LPI têm sido utilizados com sucesso
no tratamento das telangiectasias e veias reticulares dos
membros inferiores, principalmente quando são combina-
dos com pulsos de duração mais longa e dispositivos de
resfriamento. Essas modalidades são consideradas como
segunda opção, depois da escleroterapia. Os comprimen-
tos de onda da faixa de 500 a 1.100 nm são mais eficazes,
A
enquanto os comprimentos de onda mais curtos (p. ex.,
LCP, KTP) são utilizados para vasos sanguíneos vermelhos Fig. 32.3 (A) Eritema assinalado imediatamente após o tratamento com
superficiais; os comprimentos de onda mais longos (p. ex., laser de corante pulsado das veias aracneiformes da perna.
Seção 6 : Alt erações vasculares 1 173

laser de Nd:YAG a 1.064 nm) são aplicados nos vasos san-


guíneos mais profundos e azulados. As indicações para o
tratamento com laseriLPI são:
• Pacientes com fobia de agulha
• Vasos resistentes à escleroterapia
• Vasos localizados abaixo do tornozelo
• Tramas telangiectásicas (TT)
• Propensão à hiperpigmentação ou a TT pós-escleroterapia

• Flebectom ia ambulatorial, técn icas


endovasculares e ligadura/fleboextração
. , .
c1rurg1cas
Existem várias opções de tratamento para as veias varico-
sas, inclusive: flebectom ia ambulatorial, ablação a laser
endovascular, obliteração por rad iofreqüência endovascu-
lar e proced imentos de ligadura e fleboextração cirúrgicas.
A flebectomia ambulatorial pode ser utilizada nas grandes
dilatações varicosas. A obstrução endovenosa pode ser
realizada com radiofreqüência (RF) ou fontes de laser. Um
cateter de RF ou fibra de laser é inserido na veia safena no,
ou um pouco abaixo do joelho. Entre os sistemas de laser
disponíveis estão os diodos de 810 nm, 940 nm e 980 nm e
os lasers de Nd:YAG a 1.320 nm. Esses dispositivos dispen-
sam a necessidade de anestesia e o longo período de recu-
peração associados à ligadura e fleboextração. O tempo de
afastamento das atividades é curto e os pacientes voltam às
suas atividades normais no mesmo dia do procedimento.

BIBLIOGRAFIA
B
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Fig. 32.4 Alterações pós-inflamatórias depois do tratamento a laser das


veias da perna.
174 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 33 Telangiectasias faciais

Telangiectasias faciais são vasos di latados que aparecem


superficialmente na derme, principalmente nas asas do
nariz. As telangiectasias também são comuns em cicatrizes
e em várias lesões cutâneas.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito comuns
Idade: mais comuns em adultos e nos indivíduos idosos
Sexo, raça: não há predomín io de raça ou sexo
Fatores desencadeantes: lesão actínica crônica, rosácea e
aplicação de corticosteróide tópico são os fatores desenca-
deantes mais comuns. Outras etiologias menos comuns são
as telangiectasias hemorrágicas hereditárias (Fig. 33.1), a
síndrome de Cockayne, a ataxia-telangiectasia, a síndrome
de Bloom, a síndrome de Rothmund-Thomson, a escleroder-
mia, a síndrome CREST, o lúpus e a dermatite pós-radiação. A

EXAME FÍSICO
As telangiectasias consistem em vasos lineares eritematosos
minúsculos e finos, geralmente com diâmetros de 0,2 a 2
mm, que se estendem sob a superfície da pele e empalide-
cem facilmente sob pressão.

DERMATOPATOLOG IA
Vasos dilatados com paredes finas na camada superior da
derme.

EVOLUÇÃO
Em geral, as telangiectasias faciais são crônicas e não regri- 8
dem espontaneamente.
Fig. 33.1 (A) Paciente com síndrome de Osler-Weber-Rendu, também
conhecida como telangiectasia hemorrágica hereditária. Observar as telan-
TRATAMENTO giectasias na língua e no lábio inferior. (B) O mesmo paciente com baque-
As telangiectasias freqüentemente são tratadas por motivos teamento secundário à malformação arteriovenosa pulmonar com shunting
cosméticos e existem várias opções de tratamento eficazes. direita-esquerda.

• Tratamento a laser: existem várias opções eficazes. Os


pacientes devem ser avisados de que, com o transcorrer
do tempo, eles provavelmente desenvolverão mais telan-
giectasias.
- Os lasers de corante pulsado (LCP) são as opções tera-
pêuticas preferidas para as telangiectasias faciais (Figs.
33.2 a 33.4).
o O LCP tradicional com pulsos de duração curta (0,45
a 1,5 ms) proporciona o tratamento mais eficaz para
as telangiectasias faciais. Contudo, depois do trata-
mento forma-se púrpura, que geralmente persiste por
7 a 14 dias.
o Um LCP de 595 nm com pulsos variáveis, isto é, laser
V-beam (Candeia Corp., Wayland, MA), com durações
Seção 6 : Alt erações vasculares 1 175

de pulsos intercaladas (i. e., 0,45, 1,5, 3, 6, 10, 20,


30 e 40 ms) pode atenuar a púrpura pós-tratamento
das telangiectasias faciais, mas é um pouco menos
eficaz e geralmente requer várias sessões.
o Em geral, são utilizadas fluências subpurpúricas
menores que 10 J/cm 2 com duração dos pulsos de
10 ms e área focal de 7 mm.
o A eficácia do tratamento das telangiectasias faciais
com LCP de pulsos variáveis pode ser aumentada
com a utilização de fluências purpúricas, ou pela
acumulação de pulsos subpurpúricos (2 a 4 pulsos
subpurpúricos acumulados a uma taxa de repetição
de 1,5 Hz, 7,5 J/cm 2, duração dos pulsos de 10 ms,
área focal de 10 mm e DCD de 30/20).
o Depois do tratamento extensivo com LCP de pulsos A
variáveis sem púrpura secundária, o paciente pode
apresentar edema, eritema e desconforto faciais.
Entretanto, quando comparados com o tratamento a
laser com indução de púrpura, esses efeitos indesejá-
veis geralmente são mais bem-tolerados.
- A amplitude variável dos pulsos do laser de Nd:YAG a
1.064 nm mostrou-se eficaz no tratamento das telan-
giectasias faciais. Amplitudes de pulsos mais curtas com
fluências mais altas poderiam ser necessárias para asse-
gurar a eficácia do tratamento de vasos mais finos, mas
aumentam o risco de formação de bolhas e cicatrizes.
- O laser de Nd:YAG a 532 com dupla freqüência, tam-
bém conhecido como laser de potássio-titanil-fosfato
(KTP), assegura a absorção eficaz da hemoglobina com
duração de pulsos de 1 a 50 ms; isto torna esta moda li-
dade ideal para o tratamento dos vasos superficiais sem B
formação de púrpura . O delineamento de cada vaso é
uma técnica útil para os pacientes com quantidades
incontáveis de pequenos vasos visíveis.
• Tratamento com luz pulsada intensa (lâmpada de flash)
- A luz pulsada intensa (LPI) é outro método eficaz que
não ca usa púrpura e consegue reduzir as telangiecta-
sias e o eritema facial (Figs. 33.5 e 33.6). Por exemplo,
as fluências de 30 a 40 J/cm 2 com duração de pulsos
de 20 ms são eficazes com a peça manual do Starlux
Lux G (Palomar Medical Technologies, Burlington, MA).
O objetivo terapêutico é o desaparecimento imediato do
vaso ou seu escurecimento seletivo. Podem ser neces-
sárias várias sessões de tratamento para conseguir os
melhores resultados terapêuticos.
• Outras opções de tratamento são a eletrod issecção, criote- e
rapia e infiltração de agentes esclerosantes. Essas moda- Fig. 33.2 (A) Homem de meia-idade com várias telangiectasias faciais. (B)
lidades são menos seletivas, geralmente menos eficazes Púrpura observada logo depois do tratamento com laser de corante pulsado.
e têm mais tendência a ca usar cicatrizes do que o trata- (C) Redução significativa das telangiectasias depois de uma única sessão de
mento com laser ou LPI. tratamento com laser de corante pulsado.

CILADAS A EVITAR
• Em geral, o tratamento é bem-tolerado.
• É provável que ocorra púrpura pós-terapêutica evidente
por 7 a 14 dias caso sejam utilizados ajustes que causam
esta complicação.
176 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• A púrpura pode ser evitada pela utilização de ajustes


subpurpúricos, embora com perda de eficácia.
• Edema, eritema e desconforto faciais podem ocorrer
depois do tratamento extensivo com LCP em pulsos variá-
veis com ajustes subpurpúricos.
• As telangiectasias podem reaparecer depois de alguns
anos.
• Cautela com os fototipos cutâneos mais escu ros.

BIBLIOGRAFIA
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nm neodymium:YAG laser treatment of facial telangiectases.
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e
Fig. 33.3 (A) Mulher com telangiectasias e eritema centrofaciais antes do
tratamento com laser de corante pulsado. (B) Tratamento com laser de
corante pulsado a um comprimento de onda de 595 nm, duração dos pulsos
de 1Oms, fluência de 7 J/cm2 e área focal de 7 mm. (C) Estágio clínico apro-
priado de eritema e edema suave nos locais tratados. Não houve formação
de púrpura.
Seção 6: Alterações vasculares 1 177

e
Fig. 33.4 (A) Telangiectasias antes do tratamento com laser de corante pul-
sado. Os ajustes foram de área focal de 10 mm, 595 nm, 8 J/cm 2 e pulsos
com duração de 6 ms. (B) Logo depois do tratamento. (C) Dez dias depois
do tratamento com laser de corante pulsado.
178 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

B
Fig. 33.5 (A) Telangiectasias nas asas do nariz antes do tratamento com luz
pulsada intensa. (B) Eritema e desaparecimento imediatos dos vasos depois
do tratamento com luz pulsada intensa.

Fig. 33.6 Tratamento de telangiectasias faciais com luz pulsada intensa


do Starlux (Palomar lnc., Burlington, MA). A peça manual está em contato
pleno com a pele.
Seção 6: Alterações vasculares 1 179

CAPÍTULO 34 Lagos venosos

Os lagos venosos são lesões vasculares benignas resultan-


tes da dilatação de vênulas e que, em geral, ocorrem nos
lábios, na face e nas orelhas.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: comum
Idade: observados mais comumente nos indivíduos idosos
Fatores desencadeantes: podem estar relacionados com a
exposição ao sol

EXAME FÍSICO
Os lagos venosos consistem em lesões azul-escuras a violá-
ceas, elevadas, macias e facilmente compressíveis.
A

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Granuloma piogênico, melanoma.

DERMATOPATOLOGIA
Vênulas dilatadas com paredes finas na derme superficial.
Pode haver trombose.

MICROSCOPIA DE EPILUMINESCÊNCIA
(MEL)
A MEL demonstra glóbulos eritematosos sem trama pigmen-
tada. Esse exame ajuda a diferenciar essa lesão vascular
das lesões melanocíticas.

EVOLUÇÃO Fig. 34. 1 (A) Lago venoso no lábio superior. (B) Reavaliação realizada depois
de 5 meses, demonstrando regressão completa do lago venoso depois de
Em geral, os lagos venosos persistem por vários anos e
uma única sessão de tratamento com laser de diodo a 800 nm com ajustes
podem sangrar depois de um traumatismo.
de energia de 45 J/cm 2 (um pulso) e 50 J/cm 2 (um pulso). A duração dos
pulsos foi de 30 ms.
TRATAMENTO
Os lagos venosos geralmente são tratados por razões cos-
méticas e existem várias opções de tratamento.
• Fototerapia
- Lasers (Figs. 34.1 a 34.3)
o Laser de corante pulsado (Scleroplus, Candeia Corp.,
Wayland, MA; 585 nm, 0,45 ms, área focal de 3 a
7 mm, 4,5 a 8,5 J/cm 2, DCD de 30 a 40/20, com
diascopia).
o Laser de KTP Aura (Laserscope, San Jose, CA, 532
nm, área focal de 1 mm, 10 ms, 14 a 16 J/cm 2 com
diascopia).
180 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

o O laser Versapu lse HELP-G (Coherent Inc., Palo Alto, A


CA, 532 nm, área focal de 4 mm, 9,5 a 12 J/cm2, 10 a
30 ms) tem sido utilizado com sucesso no tratamento
de lagos venosos. Em geral, são necessárias várias ses- ..• •..
sões de tratamento intercaladas por 3 a 6 semanas. O .•• .•.•
objetivo terapêutico é o clareamento da lesão.
o O laser de diodo (LightSheer XC, 800 nm, 30 ms, 40 a
50 J/cm 2 com diascopia) também pode ser eficaz.
o Os lasers de argônio (área focal de 0,5 a 1,0 mm, 0,5
a 1,0 W, feixe contínuo) e dióxido de carbono têm sido
utilizados com sucesso quando as outras modalida-
des de tratamento fracassam .
Corte transversa l do lábio
- A luz pulsada intensa (LPI) também pode ser eficaz.
• Escleroterapia: em um estudo, os autores demonstraram
B
que as injeções intra lesionais de polidocanol a 1% foram
eficazes no clareamento de dois lagos venosos depois de
duas sessões de escleroterapia. Um paciente desenvolveu (_~_)
. .
uma cicatriz imperceptível. .• •.
. .
.. .
• Eletrodissecção, excisão cirúrgica e crioterapia são outras
opções de tratamento.

CILADAS A EVITAR
-- ·--

• Podem ser necessárias vá rias sessões de tratamento.


Compressão aplicada
• Todas as modalidades de tratamento podem provocar
cicatrizes. Fig. 34.2 Eficácia clínica do laser de corante pulsado em um lago venoso,
com ou sem compressão dos vasos durante o tratamento.

BIBLIOGRAFIA
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Penetração do laser: corante pu lsado versus


diodo versus Nd:YAG de pulsos longos

Fig. 34.3 O laser de corante pulsado não tem penetração suficiente e, por
esta razão, é necessário fazer compressão. O laser de diodo penetra mais
profundamente e, conseqüentemente, é mais eficaz do que o LCP
Seção 6: Alterações vasculares 1 181

CAPÍTULO 35 Verrugas

As verrugas vira is são causadas por papilomavírus huma-


nos (HPV). Existem vários tipos de verrugas associadas aos
HPV, incl usive a verruga vulgar (70% de todas as lesões), a
palmoplantar, a plana e a verruga genital.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: comuns
Idade: crianças e adultos
Fatores desencadeantes: traumatismo da pele, imunossu-
pressão (H IV e pacientes transplantados), predisposição
genética (epidermodisplasia verruciforme, EDV)

PATOGENIA
Os HPV são vírus DNA de dupla hélice sem envoltório,
A
que causam infecção e induzem hiperproliferação quando
entram nas células epiteliais basais em proliferação. Os
vírus conseguem evitar as respostas imunes do hospedeiro,
mas os mecanismos exatos de infecção, latência e reativa-
ção do HPV são desconhecidos.

EXAME FÍSICO
As verrugas evidenciam-se por pápulas, nódulos ou placas
hiperceratóticas, exofíticas, da cor da pele, únicas ou múl-
tiplas. As lesões podem ter projeções digitiformes (verrugas
filiformes), ou podem ser achatadas (verrugas planas). As
manchas puntiformes negras representam capilares trom-
bosados, que são observados comumente. As verrugas são
encontradas mais freq üentemente nos dedos e no dorso
das mãos, nas superfícies plantares e nas áreas submetidas
a pressão.
B
Fig. 35.1 (A) Verruga vulgar no polegar esquerdo logo depois de tratamento
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL com laser de corante pulsado com comprimento de onda de 590 nm, área
Ceratose actínica hipertrófica, ceratose seborréica, carci- focal de 7 mm, 10 J/cm2 e superposição de pulsos. (B) Reavaliação em 5
noma espinocelular e melanoma amelanótico acral. As ver- meses demonstrando regressão completa da verruga depois de uma única
rugas das plantas dos pés também podem ser confund idas sessão de tratamento com laser de corante pulsado.
com calos.

DERMATOPATOLOGIA
A epiderme mostra hiperceratose, acantose, papiloma-
tose, fileiras de paraceratose, vales de hipergran ulose e
coilocitose. A derme apresenta alças capilares dilatadas e
hemorragia.
182 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EVOLUÇÃO
Em geral, as verrugas regridem espontaneamente nos pacientes
imunocompetentes, mas isto pode demorar anos. As lesões ten-
dem a persistir e a resistir ao tratamento nos pacientes imunos-
suprimidos. A auto-inoculação pode ocorrer por esfregação.

TRATAMENTO
Atualmente, não existe terapia antivirai específica para os
HPV. Há várias opções de tratamento, que provocam a des-
truição física local das verrugas ou estimulam a resposta
imune contra a infecção pelo HPV. O carcinoma espinocelu-
lar pode desenvolver-se em algumas lesões (i. e., condilomas
e EDV) e isto justifica a monitoração contínua. A avaliação
histológica deve ser recomendada para as verrugas que não A
respondem às várias modalidades de tratamento com o pro-
pósito de excluir uma alteração maligna.

• Tratamento tópico
Os pacientes devem ser instruídos quanto à natureza virai,
infecciosa e recidivante dos HPV, apesar da intervenção
terapêutica . Além disso, eles devem ser informados quanto
à necessidade de várias sessões de tratamento, indepen-
dentemente das modalidades utilizadas. Existem vários tra-
tamentos tópicos eficazes.
• Destruição localizada dos tecidos: ácido salicílico, can-
tarona a 5%, ácido tricloracético, podofilotoxina a 0,5%
e tretinoína são aplicados diariamente em muitos casos.
A oclusão local da verruga com fita plástica tem eficácia
comprovada. Os tecidos normais circunda ntes podem B
apresentar maceração transitória durante o tratamento.
Fig. 35.2 (A) Verruga plantar com capilares trombosados típicos. (B)
• Alteração da proliferação virai: bleomicina intralesional Desbaste da verruga com uma /~mina de bisturi nQ15 antes do tratamento
(0,4 mglm.e) em soro fisiológico preservado; creme de 5- com laser de corante pulsado.
fluoruracila.
• Modulação imune: o imiquimode é comumente aplicado
2 vezes/semana.

• Tratamento cirúrgico
Lasers (Quadro 35.1)
• Laser de corante pulsado (LCP) (Figs. 35.1 a 35.3)
- O LCP é a modalidade mais comumente utilizada e
pode induzir respostas terapêuticas por absorção vas-
cular da luz laser, produzindo necrose térmica do tecido

QUADRO 35.1 • Tratamento das verrugas a laser

LCP C02
Eficácia Variável Assegurada
Número médio de sessões Duas a cinco Uma a três
Necessidade de anestesia Não Va riável
Risco de formação de cicatriz Muito pequeno Sim
Risco de discromia Pequeno Moderado
Risco de infecção Pequeno Pequeno
Dor Mínima a moderada Mínima a intensa
Seção 6 : Alt erações vasculares I 183
da verruga . A melhora clínica é variável e, em geral, o
LCP é utilizado depois do insucesso dos tratamentos de
primeira linha.
- Protocolo do LCP
o Para evitar a transmissão dos vírus que causam as
verrugas, devem ser utilizadas máscaras, luvas e
aventais, bem como um aspirador de fumaça. A • B

o A parte hiperceratótica da verruga deve ser desbas-
tada antes do tratamento. É importante evitar sangra-
• •
I
mento, porque isto red uz a absorção da luz laser pela '"'
verruga .
o Fluências altas (8 a 15 J/cm 2 a 585 a 590 nm) e vários
pulsos (3 a 10 por área) são necessários para assegu-
rar a eficácia do tratamento. A diascopia com pulsos
deve ser considerada. Os pulsos do laser devem ser
aplicados à freqüência mais próxima possível de 1 Hz
para produzir aquecimento cumulativo da verruga.
o Aplicar o laser até que seja evidenciada púrpura lesionai.
o Em geral, o melhor esquema consiste em tratamen- Fig. 35.3 Mecanismo de ação do tratamento das verrugas com laser de co-
tos repetidos, intercalados por 3 semanas. Intervalos rante pulsado. A verruga caracteriza-se por irrigação vascular profusa. (A) O
mais longos entre as sessões de tratamento podem laser de corante pulsado atua seletivamente no componente vascular da ver-
facilitar a proliferação da verruga, enq uanto intervalos ruga. (B) A luz do laser é absorvida seletivamente pelo sangue, resultando
mais curtos podem impedir a cicatrização completa. na coagulação dos vasos sanguíneos.
• Laser de dióxido de carbono (C02)
- Em geral, o tratamento com laser de C02 é reservado
para as verrugas persistentes, generalizadas, dolorosas
ou hiperceratóticas.
- Vantagens: alto índ ice de sucesso, geralmente depois
de uma ou duas sessões; sem sangramento.
- Desvantagens: risco desconhecido de dispersão do HPV
pelo vapor do laser; riscos de discromia, recidiva e infec-
ção; tempo de cicatrização longo (semanas a meses);
cicatriz residual potencialmente dolorosa; risco de distro-
fia ungueal irreversível com o tratamento periungueal.
- Protocolo do laser de C02
• Para evitar a transmissão do vírus causador da verruga,
devem ser utilizadas máscaras, luvas e aventais, assim
como um aspirador de fumaça.
• Desenhar uma margem de 1,0 cm ao redor da verruga.
• Administrar anestesia por infiltração intralesional ou blo-
queio digital (lidocaína a 1% com ou sem epinefrina a
1:100.000).
• Vaporizara verruga e uma margem de 1,0 cm até que a
superfície fique chamuscada (U ltrapulse CW desfocado,
15 a 20 W; Shaplan, modo superpulsado, área focal de 1
a 2 mm, 5 a 15 W).
• Remover a escara por esfregação com gaze embebida em
solução salina. Deixar a área secar.
• Vaporizar novamente a verruga da maneira descrita ante-
riormente e remover a superfície chamuscada entre as
aplicações até que haja separação dos tecidos e apare-
çam tecidos normais.

Outras modalidades cirúrgicas além do laser


• A crioterapia com nitrogênio líquido é a técnica cirúrgica
utilizada mais com umente. O efeito terapêutico é atribuído
à morte celular induzida pelos cristais de gelo.
184 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

- O tratamento pode ser aplicado por uma unidade crio-


cirúrgica (Brymill Cryogenic Systems, Ellington, CT), e o
ou por um aplicador com ponta de algodão, bastão ou
pinça.
'

- Dependendo da área a ser tratada e da espessura da


+
-
lesão, pode-se aplicar um ou dois ciclos de congela-
mento-descongelamento por 5 a 15 s. As lesões mais
espessas e as verrugas plantares requerem tratamento
mais agressivo. Em geral, são necessárias várias ses-
sões de tratamento.
- O tratamento pode provocar hiperpigmentação e hipo-
pigmentação transitórias ou irreversíveis e formação de
bolhas e cicatrizes. Fig. 35.3 (Continuação) CC) e regressão da verruga CD).
• A eletrodissecção seguida de curetagem e a excisão cirúr-
gica também são utilizadas com respostas variáveis.

CILADAS A EVITAR
• Cuidado com a profund idade da destruição pelo laser de
C02 . A medida que se penetra abaixo da derme papi lar, o
risco de formação de cicatrizes e discromias aumenta.
• Os pacientes devem ser avisados de que a formação de
cicatriz é provável e pode ser dolorosa. As cicatrizes dolo-
rosas são mais comuns nas áreas submetidas a pressão.
• As recidivas ocorrem mais comumente na borda da
ferida. O tratamento de uma margem de 1,0 cm reduz
esse risco.
'

BIBLIOGRAFIA
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Prol iterações benignas
186 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 36 Angiofi broma

Angiofibroma é um termo descritivo uti lizado para diferen-


tes lesões com a mesma histopatologia, que inclui pápulas
fibrosas, pápulas penianas peroladas, adenoma sebáceo,
fibromas periungueais e tumor de Koenen . Este capítulo
descreve apenas o angiofibroma facial. Em geral, o angiofi-
broma evidencia-se por uma pápula cupuliforme da cor da
pele ou eritematosa com 1 a 5 mm de diâmetro. Quando
ocorrem várias lesões na face, o angiofibroma pode estar
associado à esclerose tuberosa ou à neoplasia endócrina
múltipla tipo 1 (NEM 1).

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: comum
Idade: dependendo da etiologia, pode ocorrer nas crianças
ou nos adultos
Raça: não há predileção
Sexo: distribuição igual
Fatores desencadeantes: esclerose tuberosa, NEM 1

PATOGENIA A
Desconhecida.

PATOLOGIA
Pápula simétrica bem-delimitada com epiderme normal.
A derme papilar e reticular mostra graus variáveis de pro-
liferação de vasos sanguíneos normais dentro do estroma
fibrótico. As fibras colágenas estão dispostas perpend icular-
mente à epiderme e concentricamente ao redor dos vasos e
dos folículos pilosos. Também podem ser encontrados fibro-
blastos estelares.

LESÕES FÍSICAS
Pá pulas firmes da cor da pele ou eritematosas ( 1 a 5 mm)
no nariz, no queixo e nas bochechas, distribuídas bilateral-
mente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Acne, rosácea. 8
Fig. 36.1 (A) Angiofibromas múltiplos em um jovem de 16 anos com escle-
rose tuberosa. (B) Melhora observada 2 meses depois de uma única sessão
EXAME LABORATORIAL de tratamento com laser de C02 .
Em presença de vários angiofibromas, deve-se investigar a
possibilidade de esclerose tuberosa ou NEM 1. Essa inves-
tigação é realizada mais adequadamente por especialistas
pediátricos.
Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 187

EVOLUÇÃO
Em geral, os angiofibromas faciais múlti plos aparecem na
infância e estão associados à esclerose tuberosa.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Número de lesões
• Qualquer história familiar de lesões semelhantes
• História familiar de cânceres
• Quaisq uer distúrbios do sistema nervoso central
• Investigar esclerose tuberosa e NEM 1 no contexto clínico
apropriado, inclusive angiofibromas múltiplos

ABORDAGEM
Não existe indicação médica para tratar os angiofibromas.
Entretanto, seu aspecto cosmético pode ser impressionante
e compreensivelmente preocupante para alguns pacien-
tes. Há várias modalidades de tratamento, mas nenhuma
é ideal.

• Tratamento e
Fig. 36.1 (Continuação) (C) Recidiva parcial dos angiofibromas, 13 meses
Dermabrasão
depois do tratamento.
• Mais eficaz para lesões múltiplas
• As recidivas são comuns

Excisão por raspagem


• Marcar a lesão com uma ca neta cirúrgica antes de aplicar
anestesia local, pois a lesão pode empalidecer depois da
injeção do anestésico.
• Raspar a lesão até o nível da pele circundante com um
bisturi ou uma lâmina.
• Alternativamente, pode-se realizar excisão com o punch,
excisão elíptica ou eletrodissecção.
• As recidivas são comuns

Laser de corante pulsado (LCP)


• Reduz a tonalidade eritematosa dos angiofibromas, tor-
nando as lesões menos evidentes cosmeticamente.
• Especialmente útil para tratar lesões múltiplas em estágio
inicial. O tratamento precoce pode limitar e reduzir a proli-
feração.
• O tratamento inicial pode ser seguido de sessões de
"manutenção" para atenuar o eritema recidivante.

Laser de C02 de ondas contínuas (Fig. 36.1)


• Na presença de angiofibromas faciais múltiplos, os lasers
de C02 prod uziram melhoras prolongadas em 77% dos 13
pacientes estudados. Os efeitos adversos foram cicatrizes
hipertróficas persistentes em 3 dos 13 pacientes tratados.
Um paciente teve recidiva significativa.
• O tratamento combinado com LCP produziu melhora em
três dos quatro pacientes tratados.
188 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Em um estudo retrospectivo de 10 pacientes tratados com


laser de C02, as recidivas foram mais comuns do que a
regressão. Em geral, a melhora observada em 6 meses
não perdu rou até 24 meses. No entanto, apesar do índice
elevado de recidivas, a satisfação dos pacientes com os
resultados foi boa, mesmo nos indivíduos com lesões reci-
divantes.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• Existem várias técnicas para melhorar os angiofibromas,
mas nenhuma é ideal. A
• O tratamento dos angiofibromas pode ser frustrante, com
altos índices de recidiva.
• É importante avisar o paciente de que todos os procedi-
mentos acarretam risco de recidiva depois do tratamento.
• A LCP pode ser mais eficaz porque reduz o aspecto erite-
matoso das lesões e, desta maneira, faz com que fiquem
clinicamente menos evidentes. Os efeitos colaterais não
são comuns.
• Os tratamentos ablativos acarretam risco de cicatrizes e
estão associados a índices elevados de recidiva.
• Os efeitos benéficos do tratamento ablativo devem ser
contrapostos ao risco de recidiva e à possibilidade de
ocorrerem efeitos adversos como morbidade pós-trata-
mento e risco de formação de cicatrizes e de alterações
pigmenta res.
• Os efeitos colaterais do tratamento podem superar seus B
efeitos benéficos em alguns casos.
• A dermabrasão pode causar alterações pigmentares e
cicatrizes.

BIBLIOGRAFIA
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Seção 7 : Proliferações benignas I 189

CAPÍTULO 37 Nevo de Becker

Nevo de Becker é uma mácula ou placa verrucosa ligeira-


mente elevada, bem-demarcada, de acastanhada a mar-
rom, que aparece mais comumente no tórax, na região
superior do dorso e nos ombros. Em geral, a lesão é unilate-
ral e apresenta hipertricose sobrejacente. O nevo de Becker
é um hamartoma benigno do músculo liso.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: 0,5% dos homens
Idade: de crianças a adolescentes; raramente é congênito
Raça: todas as raças
Sexo: homens > mulheres (6: 1)
Fatores desencadeantes: não há

Fig. 37 .1 Nevo de Becker. Placa castanho-clara ligeiramente elevada com


PATOGENIA bordas bem-demarcadas e nitidamente irregulares e hipertricose no tórax de
um homem de 35 anos. Klaus W, Richard J, Dick S, eds. : Fitzpatrick's Calor
Desconhecida. Atlas & Synopsis of Clinica/ Dermato/ogy, 9 ed., McGraw-Hi/1, lnc., 2005.

PATOLOGIA
Há papi lomatose, hiperceratose, acantose e hiperpigmen-
tação da camada basal. Em geral, na derme há um hamar-
toma do músculo liso. A quantidade de melanina dos
ceratinócitos está aumentada, com pouca ou nenhuma alte-
ração quantitativa dos melanócitos.

LESÕES FÍSICAS
As lesões são encontradas mais comumente na porção
superior do tronco e evidenciam-se por máculas ou placas
verrucosas ligeiramente elevadas, bem-demarcadas, de
acasta nhadas a marrom-claras, com bordos geográficos e
hipertricose.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Nevo congênito, mácula café-com-leite e nevo epidérmico.

EXAME LABORATORIAL

Nenhum.

EVOLUÇÃO
Pode aparecer na infância como uma mácula castanha
unilateral. Com o tempo, a lesão pode evolu ir para uma Fig. 37.2 Nevo de Becker. Placa marrom extensa, que se torna perceptível
placa e adquirir tona lidade marrom mais escura. O cres- na puberdade com a acentuação da pigmentação seguida de crescimento
cimento dos pêlos, que se tornam ma is escuros e grossos de pêlos. De Kay K, Jen R, Richard J, Howard B, Alexander S, eds.: Calor
com o tra nscorrer do tempo, acompanha as alterações da Atlas & Synopsis of Pediatric Dermato/ogy. McGraw-Hi/1, lnc.; 2002.
190 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

pigmentação. Também pode haver lenta ampliação des-


sas lesões.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
O que incomoda mais: a pigmentação da lesão ou o cresci-
mento excessivo dos pêlos?

TRATAMENTO
Não há indicação médica para tratamento do nevo de
Becker. Entretanto, o aspecto cosmético pode ser desa-
gradável para alguns pacientes - principalmente para as
mulheres em razão da hipertricose. Existem várias opções
de tratamento, mas nem sempre são eficazes, inclusive
cam uflagem com maquiagem, eletrólise, depilação com
cera, tratamento a laser e excisão cirúrgica. Esta última
modalidade é inexeqüível nas lesões maiores. O tratamento
a laser pode ser ajustado para remover os pêlos ou para Fig. 37 .3 Melhora parcial do nevo de Becker na região superior da nádega
aten uar a hiperpigmentação (Fig. 37.4). depois de três sessões de tratamento com laser de rubi Q-switched.

• Tratamento a laser
• É recomendável fazer um teste localizado antes de iniciar
qualquer tratamento com laser para avaliar a eficácia e os
efeitos colaterais. NEVO DE BECKER
• Pigmentação: alguns estudos demonstraram que as
Tratamento direcionado para
seguintes modalidades foram eficazes no tratamento da • Pigmentação
pigmentação dos neves de Becker (Fig. 37.3): lasers de • Excesso de pêlos dentro da lesão
rubi Q-switched (694 nm, área focal de 6,5 mm, 3,0 a
4,5 J/cm 2), de Nd:YAG Q-switched (532 nm, área focal de
3 mm, 1,0 a 1,5 J/cm2; ou 1.064 nm, área focal de 3 mm, Redução do pigmento Redução dos pêlos
4,0 a 5,0 J/cm2) e de alexand rita Q-switched (755 nm, Lasers Lasers
área focal de 3 mm, 2,5 a 3,5 J/cm 2). • Os lasers de rubi/YAG • O laser de Nd:YAG (1.064)
Q-switched são mais eficazes em pulsos longos tem menos
- Em geral, a resposta não é satisfatória e são necessárias
• A melhora é variável tendência a causar alterações
várias sessões de tratamento para assegurar sua eficácia. • Risco de redução desigual da pós-inflamatórias nesta
- O índice de repigmentação é alto e isto provavelmente se pigmentação, produzindo indicação
resultado cosmético insatisfatório Os lasers de rubi, alexandrita
deve aos melanócitos profundos dos folículos pilosos. e diodo em pulsos longos têm
• Os lasers ablativos estão
• Remoção dos pêlos: o laser de alexandrita (10 a 40 J/cm2, associados a um risco maior mais tendência a causar
duração dos pulsos de 2 a 20 ms) e o laser de rubi (30 a de efeitos colaterais hipopigmentação no nevo de
Cirúrgica Becker
60 J/cm2, duração dos pulsos de 40 a 100 ms) em pulsos
• A excisão seqüencial deve ser
longos e o diodo pulsado (804 nm, 35 a 45 J/cm2, dura- tentada apenas em lesões
ção dos pulsos de 5 a 30 ms) podem reduzir os pêlos, relativamente pequenas
mas são menos eficazes para conseguir o clareamento
prolongado da pigmentação.
• A redução permanente dos pêlos é uma opção segura e
• Tratamento ablativo: o laser de érbio:YAG (2.940 nm) eficaz para melhorar o aspecto do nevo de Becker. Para isto,
foi mais eficaz que o laser de Nd:YAG em pulsos longos deve-se utilizar um laser de Nd:YAG em pulsos longos.
(1.064 nm) em uma comparação direta como tratamento • A redução do componente pigmentado com laser é menos
eficaz e pode produzir um resu ltado cosmético insatisfatório.
do nevo de Becker de um homem jovem. Essas duas
• Qualquer melhora obtida com os lasers para a redução da
modalidades produziram eritema, que desapareceu em pigmentação pode ser transitória, com recidivas subseqüentes.
15 dias. A lesão apresentava melhoras clínica e histoló-
gica 2 anos depois do tratamento. Fig. 37.4 Diagrama do tratamento do nevo de Becker.
- É importante notar que o risco de alterações da textura
associadas ao tratamento ablativo é grande.
• Estudos mostraram que a luz pulsada intensa tem sucesso
variável para clarear a pigmentação e remover pêlos.
Seção 7: Prol iferações benignas 1 191

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• O tratamento do nevo de Becker freq üentemente é inefi-
caz e as recidivas são comuns.
• A remoção dos pêlos a laser pode melhorar a hipertricose
associada .
• Existe risco de ocorrer hipopigmentação e hiperpigmenta-
ção pós-inflamatórias.
• Os pacientes com fototipos cutâneos mais escuros (tipos
IV e V) devem ser tratados cautelosamente e com fluên-
cias mais baixas, porque seu limiar de resposta ocorre
com energias menos intensas.
• O tratamento a laser deve ser limitado aos indivíduos que
não estão bronzeados para evitar hipopigmentação macu-
losa transitória.
• A excisão cirúrgica depende da dimensão e da localização
da lesão e, em geral, não é uma boa opção.

BIBLIOGRAFIA
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192 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 38 Cisto de incl usão epidérmica

O cisto de inclusão epidérmica (CIE), também conhecido


como cisto sebáceo ou epidermóide, é a lesão cística mais
com um da pele. Suas dimensões variam de alguns milíme-
tros a poucos centímetros e o cisto origina-se do infundíbulo
folicular. O conteúdo cístico é uma mistura caseosa fétida
de lipíd ios e ceratina degradados. O cisto geralmente se
rompe, com dor e inflamação associadas, e deve ser remo-
vido cirurgicamente.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito comum
Idade: adultos jovens ou de meia-idade
Raça: não há predomínio
Sexo: distribuição igual
Fatores desencadeantes: aparece repentinamente na pele
A
glabra

PATOGENIA
Pode esta r associado a traumatismo do folículo piloso.

PATOLOGIA
Na derme ou no tecido adiposo subcutâneo, há um cisto
bem-demarcado, contendo restos de ceratina laminada. A
parede cística é verdadeiramente epidérmica, exibindo uma
camada de células granulosas. Nos cistos rompidos, há
uma reação granulomatosa de corpo estranho com células
gigantes multinucleadas.

LESÕES FÍSICAS B
Os CIE são cistos da cor da pele, lisos, redondos, firmes, Fig. 38.1 (A) Cisto de inclusão epidérmica na região supra-orbitária lateral.
móveis e com um poro central (Fig. 38.1). As dimensões da (B) Excisão elíptica ao redor do ponto central do cisto de inclusão epidérmica.
lesão variam de alguns milímetros até poucos centímetros.
Em geral, o CIE é encontrado na pele onde existem pêlos,
inclusive na parte superior do tronco, pescoço, face e couro
cabeludo, mas também ocorre nas palmas das mãos e
plantas dos pés depois de uma lesão do epitélio. Depois da
ruptura, esses cistos desenvolvem uma reação inflamatória
vigorosa em conseqüência do derramamento do conteúdo
cístico na derme. Nesses casos, eles tornam-se eritemato-
sos, inflamados, dolorosos e dilatados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cistos pilares (principa lmente no couro cabeludo), cistos
dermóides, cistos da fenda branquial, fibromas nodulares e
tumores dérmicos podem ser confundidos com o CIE. Entre
essas lesões, apenas o CIE tem um poro central.
Seção 7 : Proliferações benignas 1 193

EXAME LABORATORIAL
Se houver dúvida quanto ao diagnóstico, pode-se realizar
uma biopsia para excluir neoplasia.

EVOLUÇÃO
Os cistos aparecem no início da vida adulta ou em indiví-
duos de meia-idade. Em muitos casos, esses cistos se infla-
mam e provocam dor e desconforto.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• A lesão fica repetidamente inflamada e dolorida?
• O paciente prefere uma cicatriz cirúrgica à persistência do
cisto? e

ABORDAGEM
Não há indicação médica para o tratamento do CIE, desde
que ele seja assintomático. Entretanto, o aspecto cosmético
pode incomodar alguns indivíduos. Nesses casos, o tra-
tamento preferido é a excisão cirúrgica. Os CIE rompidos
podem causar dor e desconforto recidivantes em alguns
casos. Para essas lesões, as principais abordagens tera-
pêuticas são injeções intralesionais de corticóide e excisão
., .
c1rurg1ca.

TRATAMENTO
A excisão cirúrgica é o tratamento preferido para os CIE.
• CIE sem inflamação
- Em geral, é efetuada uma peq uena excisão elíptica ou D
uma pequena biopsia com punch no cisto, ao redor do Fig. 38.1 (Continuação) (C) Saco cístico sendo "retirado" do local de
poro central (Figs. 38.1 e 38.2). excisão. (D) Suturas da incisão depois do procedimento.
- Em seguida, o saco cístico é identificado.
- Por fim, realiza-se uma dissecção cuidadosa e a remo-
ção do saco cístico.
- É importante notar que, se o saco cístico não for remo-
vido por inteiro, há possibilidade de recidiva.
• CIE com inflamação
- Com os cistos inflamados, infectados ou recém-rompi-
dos, a remoção cirúrgica deve ser postergada para ate-
nuar a inflamação circunda nte.
- Os CIE inflamados são mais difíceis de remover porque
se tornam firmemente aderidos às estruturas dérmicas
circundantes.
- A drenagem do conteúdo cístico é importante antes de
tratar os cistos inflamados mais volumosos.
- Corticosteróides intralesionais, compressas mornas e
antibióticos (se houver infecção) podem ajudar a redu-
zir a inflamação.
- Quando a inflamação tiver regred ido, a excisão cirúrgica
poderá ser realizada.
194 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• É importante dizer ao paciente que, embora a excisão cirúr-
gica dos CIE seja um procedimento cirúrgico rotineiro, a
cicatriz causada pela incisão pode ser mais inquietante sob
o ponto de vista cosmético do que a própria lesão inicial.
• Contudo, os CIE com inflamação recidivante devem ser
excisados para proporcionar alívio ao paciente.

A 8
BIBLIOGRAFIA
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D E
Fig. 38.2 (A) Remoção do cisto por biopsia com punch, (B) dissecção do
cisto da pele circundante, (C, D) extrusão do saco cístico e (E) fechamento
por sutura.
Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 195

CAPÍTULO 39 Nevo epidérmico

O nevo epidérmico CNE) é uma proliferação hamartoma-


tosa benigna, que se evidencia por um grupo de pápulas
verrucosas de cor-da-pele a marrons, intimamente agrupa-
das em disposição linear ao longo das linhas de Blaschko
(Fig. 39.1). Na maioria dos casos, o NE é congênito, mas
existem diversas variações, inclusive o nevus unius lateris
localizado, o NE generalizado, síndrome do NE e nevos epi-
dérmicos verrucosos lineares inflamatórios (NEVLI) (Figs.
39.1 e 39.2).

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: O, l % dos nascidos vivos
Idade: geralmente congênito, mas pode aparecer na infân-
cia ou na puberdade
Raça: não há pred ileção
Sexo: distribuição igual
Fatores predisponentes: geralmente tem ocorrência espo-
rádica

PATOGENIA
O NE é formado pela produção excessiva de ceratinócitos a
partir de ceratinócitos basais ind iferenciados.

PATOLOGIA
Papilomatose, acantose, hiperplasia epidérmica e hiperce- Fig. 39. 1 Mulher jovem com síndrome do nevo epidérmico. Observe a dis-
ratose, além de alongamento das cristas interpapilares. Em tribuição extensa dessas lesões, mesmo depois de vários procedimentos
. , .
algumas lesões, pode haver hi perceratose epidermolítica . c1rurg1cos.
Se essa alteração for detectada em pacientes com vários
nevos epidérmicos, deve-se oferecer aconselhamento gené-
tico para que eles saibam do risco de transmitir a hipercera-
tose epidermolítica aos filhos.

LESÕES FÍSICAS
Pápulas verrucosas amarelas, rosadas ou casta nhas, múl-
tiplas, bem-definidas, intimamente agrupadas e com distri-
buição linear em qualquer parte do corpo. Em geral, o NE
acompanha as linhas de Blaschko do tronco e estende-se
longitud inalmente nos membros. As dimensões podem
variar de alguns milímetros a vários centímetros.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Nevo sebáceo, ceratose seborréica, verruga vulgar, líquen
estriado, nevo melanocítico.
196 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EXAME LABORATORIAL
A biopsia pode estar indicada para diferenciar entre NE e
nevo sebáceo ou líquen estriado. Em casos raros, carcinomas
espinocelulares e basocelulares podem originar-se do NE.

EVOLUÇÃO
As lesões estão presentes ao nascimento ou aparecem na
infância inicialmente como máculas. Cerca de 80% dos NE
surgem no primeiro ano de vida. Na puberdade, as lesões ten-
dem a crescer, escurecer e adquirir textura mais verrucosa.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Idade em que a lesão apareceu
• Distúrbios do SNC
• Anomalias esqueléticas
• Prurido
• História fami liar

TRATAMENTO
Nos pacientes com NE múlti plos, deve-se realizar uma
investigação pormenorizada de anormalidades sistêm icas
por especialistas em pediatria. Não há indicação médica
para tratar o NE. Contudo, o aspecto cosmético pode inco-
modar alguns pacientes ou preocupar os pais das crianças
com proliferações desfigurantes. Existem várias modalidades
de tratamento para o NE, inclusive cirurgia, dermabrasão,
agentes tópicos e tratamento a laser (Fig. 39.4). Os pacien-
tes devem ser avisados de que os resultados são variáveis
e freqüentemente insatisfatórios. O médico precisa avaliar
se o tratamento produzirá melhor resultado que nenhuma
intervenção. As formas mais agressivas de tratamento (laser
e excisão cirúrgica) têm risco mais alto de formação de cica- Fig. 39.2 Mulher jovem com síndrome do nevo epidérmico depois de mais
trizes. A ablação a laser também pode causar alterações de 30 procedimentos cirúrgicos subseqüentes, inclusive retalhos e enxertos
da pigmentação. Por fim, todos os tratamentos podem não de pele (fotografias cedidas por cortesia de Richard Bennett, Muba Taher e
conseguir remover os NE por completo. Mathew Avram).

TRATAMENTO CIRÚRGICO
• A excisão cirúrgica de toda a espessura do NE leva à cura
- A cirurgia deixa cicatrizes
o A melhora cosmética é variável
o Há possibilidade de formação de cicatrizes hipertrófi-
cas ou quelóides
- O resultado cirúrgico é melhor nas lesões menores
- A tolerância à excisão pode ser difícil nas crianças
pequenas
• As biopsias por raspagem e a curetagem podem ser muito
superficiais
- As recidivas são comuns
Seção 7: Prol iferações ben ignas 1 197

CRIOTERAPIA/ELETROCAUTERIZAÇÃO
A crioterapia, eletrocauterização e dermabrasão têm eficá-
cia limitada, um índice elevado de recidivas e risco de alte-
ração da pigmentação e formação de cicatrizes.

TRATAMENTOS TÓPICOS
Os tratamentos en umerados a segui r têm, no mínimo,
sucesso limitado: corticosteróides, tretinoína, antralina, 5-
fluoruraci la, podofilina, calcipotriol e combinação de 5-fluo-
ruracila a 5% com tretinoína a O, 1%.

TRATAMENTO A LASER
O tratamento a laser pode ser eficaz na remoção do NE.
Antes do tratamento, deve-se realizar um teste localizado.
• Laser de C02 (Fig. 39.5)
- O laser de C02 pode vaporizar o NE com o controle ade- Fig. 39.3 Nevo epidérmico extenso na face e orelha esquerdas.
quado da profundidade do tratamento.
- Não tratar planos mais profundos do que a derme papilar.
- Um estudo avaliou a eficácia do laser de C02 em pulsos
curtos como tratamento de três mulheres jovens com
NE múltiplos. Com pulsos de energia de 500 mJ, área
focal de 3 mm e potência de 7 W, com exceção de uma NEVO EPIDÉRMICO
lesão, todos os demais NE desapareceram sem recidiva. • Etiologia desconhecida; raro
O intervalo de acompanhamento foi de 10 a 13 meses. • Em casos raros, os pacientes têm uma síndrome associada
a anormalidades do SNC, dos olhos e do sistema
• Laser de érbio:YAG
museu loesquelético
- O laser de érbio:YAG também é eficaz, principalmente • A revisão detalhada dos sistemas e a avaliação pediátrica com
para as lesões mais superficiais. Não tratar planos mais exames diagnósticos apropriados devem ser realizadas para
excluir a síndrome do NE
profundos que a derme papi lar.
- Em um estudo, seis pacientes com NE superficiais fo-
ram tratados com energia de 0,4 a 0,45 J/cm 2 e área Tratamento do nevo epidérmico
• A melhora cosmética é variável com
focal de 2 mm com quatro aplicações. Todas as lesões todas as modalidades de tratamento
desapareceram e o acompanhamento estendeu-se por 1
6 a 60 meses. 1 1
- Outro estudo demonstrou índice de recidiva de 25% Lasers Mecânicos
• O laser de dióxido de carbono • Dermabrasão - os lasers
dentro do primeiro ano de tratamento com laser de pulsado é o tratamento preferido ablativos possibilitam um
érbio:YAG com dois protocolos: e produz melhora de moderada controle mais eficaz
a excelente, dependendo da Excisão cirúrgica
o Laser de érbio: YAG com pulsos variáveis: peça ma-
profundidade da lesão • Limitada
nual de 5 mm, energia dos pulsos de 7,0 a 7,5 J/cm 2 • As lesões podem recidivar • Formação variável de cicatrizes
e duração dos pulsos de 500 µs. parcialmente com o tempo depois da excisão
• Risco de discromia ou de
o Laser de érbio:YAG de modo dual: peça manual de 2
formação de cicatrizes
mm, energia dos pulsos de 6,3 J/cm 2 e duração dos
pulsos de 350 µs. Fig. 39.4 Diagrama para o tratamento de nevas epidérmicos.
• Lasers de C02 e érbio:YAG combinados
No caso dos lasers de C02 e érbio:YAG combinados, há uma
margem estreita entre o tratamento eficaz e efeitos colaterais
desfavoráveis, inclusive a formação de cicatrizes e hiperpig-
mentação pós-inflamatória. As recidivas são comuns.
• Luz pulsada intensa
Estudos demonstraram que a luz pulsada intensa teve eficá-
cia mínima no tratamento do NE, com uma regressão méd ia
inferior a 25%. Foram realizadas de duas a quatro sessões
de tratamento com intervalos de 4 e 8 semanas.
198 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Lasers Q-switched Laser ablativo


Os lasers Q-switched de alexandrita (755 nm) e de Nd: de C02
YAG de dupla freqüência (532 nm) são eficazes em NE
superficiais. Persistência
de componente
dérmico

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• O NE é uma lesão benigna, que não precisa ser tratada .
• É importante avisar aos pacientes que o tratamento pode
ter sucesso apenas parcial.
• A excisão cirúrgica pode deixar cicatrizes.
Fig. 39.5 Efeito do laser ablativo de C02 na remoção de nevo epidérmico.
• Sempre existe o risco de que o tratamento ca use resulta-
Com a persistência do componente dérmico, há risco de recidiva.
dos piores que nenhuma intervenção. Os efeitos colaterais
adversos descritos anteriormente devem ser explicados
detalhadamente aos pacientes.

BIBLIOGRAFIA
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Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 199

CAPÍTULO 40 Lipoma

Lipoma é um tumor benigno de gordura plenamente desen-


volvida e evidencia-se por uma lesão subcutânea macia e
da cor-da-pele, que se movimenta livremente sob a pele
que a recobre. Na maioria dos casos, o lipoma aparece
como lesão isolada no tronco, no pescoço ou nos segmen-
tos proximais dos membros (Fig. 40.1). Em casos inco-
muns, alguns pacientes podem apresentar vários lipomas,
raramente como parte de uma síndrome hereditária.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito comum
Idade: pode aparecer em qualquer idade, mas é mais
comum na quarta década de vida
Raça: não há pred ileção
Sexo: distribuição igual
Fig. 40.1 Mulher de meia-idade com dois lipomas nos braços.
Fatores desencadeantes: na maioria dos casos, não há
fatores desencadeantes. Os lipomas múlti plos podem estar
associados a síndromes como a doença de Dercum, a lipo-
matose múltipla familiar, doença de Madelung, sínd rome de
Gardner e síndrome de Bannayan-Zonana e Proteus.

PATOGENIA
Desconhecida.

PATOLOGIA
Tumor lobulado bem-circunscrito, com adipócitos maduros e
homogêneos na gord ura subcutânea, geralmente com uma
cápsula fibrosa fina circundante e núcleos excêntricos.

LESÕES FÍSICAS
O lipoma evidencia-se como um nódulo subcutâneo oval
ou redondo, macio, livremente móvel e da cor-da-pele,
com epiderme sobrejacente normal. Suas dimensões
podem ser muito variáveis, desde alguns milímetros a
vários centímetros. O lipoma é indolor, a menos que faça
parte da doença de Dercum, seja como um angiolipoma
ou comprimindo um nervo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cisto de inclusão epidérmica, cisto pilar, hibernoma, angioli-
poma e outros tumores gordurosos, inclusive lipossarcoma,
também devem ser considerados. Se a lesão medir mais
de 10 cm ou estiver aderida aos planos profundos, deve-se
considerar uma neoplasia maligna.
200 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EXAME LABORATORIAL
Em condições normais, não é necessária qualquer investi-
gação. Contudo, na eventualidade de crescimento rápido ou
extensivo, a biopsia pode ser indicada se houver suspeita de
malign idade. É importante ter cuidado ao excisar um lipoma
localizado na linha média da região sacrococcígea, pois
esta lesão pode representar uma disrafia vertebral. Nesses
casos, solicite avaliação rad iológica e neurocirúrgica; não
faça biopsia.

EVOLUÇÃO
Os lipomas tendem a crescer lentamente até um determi-
nado tamanho e não involuem sem intervenção. A

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Número e localização dos lipomas
• História fam iliar de lesões semelhantes
• História de quelóides/cicatrizes hipertróficas
• Dor associada
• Crescimento recente da lesão

ABORDAGEM
Não há indicação clínica para tratamento dos lipomas, a
menos que eles provoquem dor, dificu ltem o movimento
ou apresentem crescimento acelerado. Entretanto, muitos 8
pacientes solicitam tratamento por razões cosméticas. A Fig. 40.2 (A) Lipoma do couro cabeludo, antes da excisão cirúrgica. (B) Uma
remoção cirúrgica por excisão ou lipoaspiração é a princi- tesoura é utilizada para dissecar e liberar o lipoma das estruturas cutâneas
pal opção terapêutica. Se a lesão estiver localizada na linha circundantes.
méd ia da região sacrococcígea, considerar a possibilidade
de disrafia vertebral.

TRATAMENTO
• Excisão cirúrgica: melhor para lipomas pequenos (Figs.
40.2 e 40.3)
- Dependendo do tamanho do lipoma, pode-se realizar
uma pequena incisão elíptica sobre o tumor. Quando o
lipoma é encontrado, ele é dissecado dos tecidos cir-
cundantes.
- Depois da remoção, o fechamento em camadas com
suturas subcutâneas geralmente é necessário à repara-
ção da cavidade produzida pelo procedimento.
- A recidiva é comum em razão da dificuldade de diferen-
ciar entre o tumor e a gordura subcutânea normal.
- A excisão cirúrgica é preferível para lipomas menores e
é menos dispendiosa do que a lipoaspiração.
• Lipoaspiração: melhor para lipomas grandes
- Depois da anestesia regional, uma pequena incisão é
realizada no centro do lipoma e a lesão é lipoaspirada.
Seção 7: Proliferações benignas 1 201

- O tumor nem sempre é removido por inteiro. Em vez


disso, partes dele são retiradas até que a área afetada
fiq ue nivelada com a pele circundante.
- A fibrose que se desenvolve depois do procedimento
pode assegurar o contorno plano persistente do lipoma
remanescente.
- A vantagem da lipoaspiração sobre a excisão é que a
cicatriz resultante é menor.
- A lipoaspiração é mais dispendiosa do que a excisão
convencional.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
A
• O méd ico deve explicar ao paciente que todas as interven-
ções cirúrgicas deixam algum tipo de cicatriz.
• A cicatriz pode ser mais incômoda para os pacientes que
o próprio lipoma.
• Além disso, a remoção de lipomas volumosos freq üente-
mente resulta na formação de uma depressão cutânea
pós-operatória.
• As recidivas são comuns, especialmente com a lipoaspi-
ração.

BIBLIOGRAFIA
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CAPÍTULO 41 Milium

Mi/ia são cistos benignos ceratinosos branco-amarelados,


superficiais, que geralmente se localizam nas pálpebras, na
fronte e na face, embora possam ser encontrados em qual-
quer área (Fig. 41.1). Ocorrem em todas as idades e são
muito com uns.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito comuns
Idade: qualquer idade; mais comuns em recém-nascidos e
nos adultos
Raça: não há predileção
Sexo: distribuição igual
Fatores desencadeantes: na maioria dos casos, as lesões
são esporádicas, mas podem estar associadas a doenças
bolhosas subepidérmicas como a porfiria cutânea tard ia,
epidermólise bolhosa adquirida, infecção pelo vírus varicela- Fig. 41 .1 Pequenos mil ia na face de uma mulher de 37 anos.
zoster, penfigóide bolhoso e líquen plano bolhoso. Os mi/ia
também estão associados a traumatismos como abrasões,
queimaduras, cirurgia dermatológica, resurfacing a laser de
C02 e radioterapia. Essas lesões também podem aparecer
depois do tratamento com 5-fluoruracila tópico, corticoste-
róides tópicos e microdermabrasão.

PATOGENIA
Os mi/ia parecem ser cistos de retenção originados nos folí-
culos dos pêlos lanuginosos. As lesões secundárias a doen-
ças bolhosas ou a traumatismos originam-se de folículos
pilosos ectópicos.

PATOLOGIA
Os mi/ia são cistos epidermóides pequenos e apresentam
um epitél io escamoso estratificado característico com restos
de ceratina. Na parede do cisto, está presente uma camada
gran ulosa.

LESÕES FÍSICAS
Os mi/ia evidenciam-se como cistos superficiais branco-
amarelados de 1 a 4 mm, encontrados mais comumente
nas pálpebras, nas bochechas e na fronte.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O aspecto clínico é característico.
Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 203

EXAME LABORATORIAL
Nenhum.

EVOLUÇÃO
Podem surgir em qualquer idade e não regridem sem tra-
tamento.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
Há história de traumatismo ou formação de bolhas?

ABORDAGEM
Não há ind icação méd ica para o tratamento do milium. A
Contudo, o aspecto cosmético pode incomodar alguns
pacientes.

TRATAMENTO
• Incisão e expressão: tratamento de escolha (Fig. 4 1.2).
- Não e necessário aplicar anestesia.
- Incisar a lesão com um bisturi ou uma lanceta.
- Em seguida, espremer o material ceratinoso com um
extrator de comedões.
- O procedimento é rápido, simples e eficaz.
• Fármacos tópicos
- A tretinoína tópica pode ser eficaz nos casos de mi/ia
múltiplos.
- Essa opção pode ser mais prática e aceitável que vários
procedimentos de incisão e expressão. B

• Outros tratamentos
- Os lasers ablativos podem ser eficazes, mas são muito
mais dispendiosos e acarretam índices mais altos de efei-
tos colaterais e períodos de recuperação mais longos.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
O tratamento do milium é simples porque a incisão e a
expressão são rápidas, fáceis de realizar e eficazes, e ainda
são as abordagens terapêuticas preferidas. Nos pacientes
com mi/ia múltiplos, a tretinoína tópica é uma boa opção,
principalmente se as lesões forem pequenas (Fig. 41.1). Os
lasers não têm uti lidade prática no tratamento do milium.

e
BIBLIOGRAFIA
Fig. 41.2 (A) Perfuração de um milium na região ântero-inferior esquerda
Olup-Dmovsek, Vedlin B. Use of Er:YAG laser for benign do pescoço com lanceta. (B) Extrator de comedões espremendo o conteúdo
skin disorders. Lasers Surg Med. 1997;21(1):13- 19. ceratinoso do milium. (C) Desaparecimento do milium depois da extração do
comedão.
204 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 42 Neurofibroma

Os neurofibromas (NF) são tumores neuromesenquimais


benignos, macios e rosados que podem ser solitários ou
múltiplos (Figs. 41.1 e 42.2). Os tumores solitários não
estão associados a manifestações sistêmicas. Os NF múlti-
plos estão associados à neurofibromatose tipos I e li, ambos
distúrbios neurocutâneos com manifestações sistêmicas
importantes, inclusive neoplasias malignas.


EPIDEMIOLOGIA
Incidência: comum
Idade: adultos jovens
Raça: não há predileção
Sexo: distribuição igual
Fatores desencadeantes: os NF múltiplos estão associados

à neurofibromatose tipos I e 11. Não há fatores desenca-
A
deantes de NF solitários.

PATOGENIA
A patogenia das lesões solitárias é desconhecida.

PATOLOGIA
O NF evidencia-se por uma coleção dérmica não-encapsu-
lada e bem-circunscrita de pequenas fibras nervosas e célu-
las fusiformes frouxamente dispostas, que possuem núcleos
flutuantes em uma matriz eosinofílica. Mastócitos são comu-
mente encontrados, mas não há mitoses (Fig. 42.3).

LESÕES FÍSICAS
Os NF são nódu los macios, rosados ou castanhos, flácidos e B
pedunculados. Um sinal característico é a possibilidade de
invaginar facilmente a lesão sob pressão, condição conhe- Fig. 42.1 (A) Neurofibroma solitário, pré-operatório. (B) Neurofibroma soli-
cida como "casa de botão". O diâmetro das lesões varia de tário depois da excisão simples. Este é o tratamento de escolha para os neu-
alguns milímetros a poucos centímetros. rofibromas solitários e também é uma opção satisfatória para a remoção dos
neurofibromas múltiplos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Nevos dérmicos, nevos congênitos, dermatofibromas, neu-
romas e fibromas.

EXAME LABORATORIAL
O NF solitário não requer investigação, mas a biopsia pode
estar indicada para uma lesão atípica ao exame clín ico. Os
pacientes com NF múltiplos devem ser encaminhados a
neurologistas, oftalmologistas e ortopedistas para investi-
gar a existência de neurofibromatose tipos I ou 11. O exame
ocular e dermatológico completo do paciente e de seus
Seção 7: Prol iferações benignas 1 205

parentes mais próximos também está indicado. O exame


dermatológico deve verificar se há sardas, manchas café-
com-leite, NF plexiformes, xantogranulomas juvenis e nódu-
los de Lisch.

EVOLUÇÃO
Os NF tendem a crescer lentamente e não causam dor.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• Número de lesões
• História familiar
• Anormalidades do SNC
• Escoliose
• Anormalidades oculares
• Anoma lias ósseas
• Perda de audição

Fig. 42.2 Neurofibromas múltiplos no lado esquerdo da face.


ABORDAGEM
Não há ind icação médica para o tratamento dos NF, a
menos que causem dor ou que sejam cosmeticamente des-
figurantes. Contudo, muitos pacientes buscam tratamento
para melhorar o aspecto estético. Embora existam muitos
métodos para remover os NF, a excisão cirúrgica é a abor-
dagem mais comum e eficaz.

TRATAMENTO
• Excisão cirúrgica
- A excisão elíptica é uma abordagem terapêutica eficaz e
barata e é particularmente apropriada quando há pou-
cas lesões. Assim como ocorre com qualquer procedi-
mento cirúrgico, a excisão deixa cicatriz.
• Ablação a laser: não é a primeira opção de tratamento
- O resurfacing a laser de dióxido de carbono (C0 2) pode
ser realizado nos pacientes com lesões faciais.
- Para remover os tumores, pode-se utilizar uma técnica
de dissecção.
o As margens do NF são demarcadas e o anestésico
tópico é injetado.
o O tratamento com laser de C02 em feixe de ondas
contínuas focalizadas a 15 a 30W é aplicado ao longo
da margem demarcada.
o Repetir a aplicação ao longo da margem até que se
atinja a profundidade desejada .
o O descolamento dos tecidos e o controle da hemor-
ragia podem ser conseguidos utilizando os mesmos
parâmetros do laser com a peça manual mantida dis-
tante da ferida para desfocar o feixe. O fechamento
da ferida é realizado pela técnica tradicional.
- A técnica de vaporização pode ser utilizada para aplai-
nar e remover tumores.
206 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

o O anestésico local é administrado. NEUROFIBROMA


o O tratamento com laser de C02 em feixe desfocado e Exame clínico
3 a 6W é aplicado até chegar ao nível da pele normal • Pápula/nódulo macio, da cor-da-pele ou vermelho-acastanhado
adjacente. • As lesões solitárias são mais comuns que as múltiplas

o Pode ser necessário extrair manualmente o grande


tumor dérmico residual, logo que ficar visível. A área Se houver várias lesões, excluir
Lesão solitária (mais comum)
chamuscada deve ser desbridada entre as aplicações • Raspagem ou excisão neurofibromatose associada
com uma compressa úmida de gaze e secada cuida- cirúrgica, tratamento de escolha • Raspagem ou excisão cirú rgica
dosamente antes da aplicação seguinte. • Os lasers não estão indicados - tratamento de escolha
• Lasers: segunda opção de
- Várias sessões de tratamento podem ser necessárias tratamento
para pacientes com NF numerosos.
Fig. 42.3 Diagrama de tratamento dos neurofibromas.
- Os efeitos colaterais descritos são hiperpigmentação
pós-inflamatória, cicatrizes atróficas ou hipertróficas e
remoção parcial. Deve ser considerado um teste tera-
pêutico localizado.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• O méd ico deve prevenir o paciente de que todos os pro-
cedimentos cirúrgicos ou tratamentos a laser produzem
algum tipo de cicatriz.
• A remoção dos NF por ablação a laser pode causar hiper-
pigmentação pós-inflamatória e/ou cicatrizes. As recidivas
são comuns.
• O tratamento incisional com laser de C02 pode reduzir a
resistência elástica da ferida durante a fase de cicatrização
em comparação com a excisão cirúrgica tradicional, em
razão da destruição térmica das margens da ferida pelo
laser. As suturas devem ser mantidas por mais 1 semana
para facilitar a cicatrização da ferida.
• O tratamento por vaporização a laser de C02 deve ser
limitado aos NF faciais tendo em vista o risco aumentado
de formação de cicatrizes com sua aplicação em outras
áreas.

BIBLIOGRAFIA
Becker DW Jr. Use of the carbon dioxide laser in trea-
ting multiple cutaneous neu rofibromas. Ann Plast Surg.
1991;26(6):582-586.
Katalinic D. Laser surgery of neurofibromatosis 1 (N F 1). J
Clin Laser Med Surg. 1992;10(3):185-192.
Neville HL, Seymour-Dempsey K, Slopis J, Gill BS, Moore
BD, Lally KP, Andrassy RJ. The role of surgery in children
with neurofibromatosis. J Pediatr Surg. 2001;36(1):25-29.
Roenigk RK, Ratz JL. C02 laser treatment of cutaneous neu-
rofibromas. J Dermatol Surg Oncol. 1987; 13(2): 187-190.
Seção 7: Prol iferações benignas 1 207

CAPÍTULO 43 Ceratose seborréica

A ceratose seborréica (CS) é uma proliferação cutânea


benigna ceratótica e verrucosa muito comum, que surge
inicialmente na quarta década de vida. A cor varia do rosa
ao castanho e ao marrom e as lesões podem ser solitárias
ou múltiplas (Fig. 43.1). Com o tempo, os pacientes desen-
volvem de algumas poucas até centenas de CS em todas
as partes do corpo. Alguns pacientes solicitam que as CS
sejam removidas, principalmente quando são múltiplas ou
volumosas, tendo em vista seu aspecto desagradável.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito comuns
Idade: geralmente na quarta década de vida e tornam-se
mais numerosas nos indivíduos de meia-idade e mais idosos
Raça: mais comum nos caucasóides
Sexo: distribuição igual
Fatores desencadeantes; história familiar com provável
tra nsmissão autossômica dominante

PATOGENIA
Desconhecida.

PATOLOGIA
Embora existam diversas variantes histológicas, as CS geral-
mente são proliferações epidérmicas bem-demarcadas, que
se desenvolvem acima da superfície da pele circundante.
Todas as lesões apresentam hiperceratose, papilomatose e
acantose. A epiderme contém células basalóides com dife-
renciação escamosa e também pode haver redemoinhos de
células escamosas.

Fig. 43.1 Ceratoses seborréicas múltiplas no dorso de um homem idoso.


LESÕES FÍSICAS
Existem diversas variantes clínicas de CS. As dimensões das
lesões variam de alguns milímetros até poucos centímetros e
a maioria ocorre na face, no pescoço e no tronco. Em geral,
a CS evidencia-se inicialmente por máculas castanhas ou
marrom-claras bem-dema rcadas. Com o tempo, as máculas
tra nsformam-se em placas e adq uirem aspecto verrucoso
e de estuque. Cistos córneos aparecem dentro das lesões.
As CS podem ocorrer em qualquer área pilosa e não são
encontradas nas palmas das mãos e nas plantas dos pés.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Lentigos, verrugas, acrocórdons, condiloma acuminado,
acroceratose verruciforme, doença de Bowen, nevos, neves
epidérmicos, lentigo maligno, melanoma e carcinoma espi-
208 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

nocelular. O aspecto clínico e a existência de cistos córneos


nas CS confirmam facilmente o diagnóstico.

EXAME LABORATORIAL
Nenhum; biopsia da pele se houver suspeita de malignidade.

EVOLUÇÃO
As lesões aparecem na quarta década de vida e persistem
por vários anos. Com o tempo, a CS cresce, torna-se mais
pigmentada e adquire aspecto mais verrucoso. Em geral, as
lesões aumentam de número com a idade. Em casos raros,
a CS pode regredir espontaneamente.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
• História fam iliar de câncer de pele
• História de sangramento
• Tempo de início
• Houve aparecimento rápido de várias CS?

ABORDAGEM
Não há indicação médica para o tratamento das CS, a menos
que estejam irritadas. Apesar disso, o aspecto cosmético
incomoda muitos pacientes. Existem várias modalidades de
tratamento para as CS, inclusive crioterapia, eletrodissec-
ção, curetagem e lasers Q-switched e ablativos. Na maioria
dos casos, as técnicas tradicionais de tratamento das SC
são mais apropriadas.

TRATAMENTOS TRADICIONAIS
• Crioterapia
- A crioterapia superficial é um método rápido, barato e
eficaz de tratamento das CS
- Se a lesão não regredir, pode ser necessário repeti r o
tratamento
- Não é necessário qualquer cuidado pós-tratamento
- A crioterapia prolongada pode causar hipopigmentação
- Desconforto leve.
• Curetagem e cauterização superficial
- A eletrodissecção das CS é outra técnica terapêutica
rápida e eficaz
- A curetagem da lesão depois da eletrodissecção pode
assegurar sua remoção
- A eletrodissecção rápida e superficial da base também
pode aumentar a eficácia e evitar recidivas Fig. 43.2 Clareamento das ceratoses seborréicas depois do tratamento com
- É necessário um cuidado especial com a ferida após o laser de alexandrita Q-switched a 755 nm com fluência de 10 Jlcm2 e área
procedimento focal de 3 mm. O procedimento foi realizado depois de resurfacing fracio-
- Desconforto leve associado à apl icação do anestésico nado e isto explica os restos de corante azul remanescentes na face deste
local paciente.
Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 209

• Excisão por raspagem


- A excisão por raspagem pode remover eficazmente as CS.

TRATAMENTOS A LASER
O laser não é a primeira opção de tratamento para as CS.

Pelo contrário, essa modalidade deve ser considerada como
alternativa e utilizada apenas nos casos clínicos apropriados. • •
• Melan ina como alvo dos lasers para CS finas
- As CS finas podem ser tratadas eficazmente com lasers
de rubi Q-switched (694 nm) e de alexandrita Q-swi-
tched (755 nm) e com lasers de pulsos longos a 532
nm (Fig. 43.2).
- Ele não é eficaz em alguns casos, principalmente nas A
lesões mais espessas; podem ser necessárias várias
sessões de tratamento
- Há risco de hipopigmentação
- O tratamento é dispend ioso em comparação com as
técnicas trad icionais, mas pode ser mais tolerável para
os pacientes com várias lesões
• Lasers ablativos
- Os lasers de C02 e érbio:YAG podem fazer a ablação
das CS
- A repigmentação das CS ocorre raramente depois do
tratamento
- O tratamento é dispend ioso em comparação com as
técnicas tradicionais

B
CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• As CS podem ser tratadas por várias modalidades eficazes
diferentes.
• O méd ico deve dizer aos pacientes que qualquer trata-
mento pode causar efeitos colaterais, inclusive alterações
da pigmentação, formação de cicatrizes e recidiva.
• Os tratamentos trad icionais como a crioterapia super-
ficial ou a curetagem são simples, rápidos e eficazes
(Fig. 43.3).
• O tratamento a laser é uma alternativa mais dispendiosa.

BIBLIOGRAFIA e
Kilmer SL. Laser eradication of pigmented lesions and tattoos. Fig. 43.3 (A) Curetagem da ceratose seborréica. (B) Logo depois da cureta-
Dermatol C!in. 2002;20(1):37- 53. gem da ceratose seborréica. (C) Eritema pós-inflamatório, 1 mês depois da
curetagem das ceratoses seborréicas.
Mehrabi D, Brodell RT. Use of the alexandrite laser for treatment
of seborrheic keratoses. Dermatol Surg. 2002; 28(5):437-439.
21 O I Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 44 Siringoma

Os siringomas são neoplasias anexiais benignas deriva-


das dos duetos écrinos, que se evidenciam mais comu-
mente na face das mulheres, principalmente ao redor dos
olhos (Fig. 44.1). Também podem se localizar no tórax, no
umbigo, nas axilas e na vulva.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: comum
Idade: geralmente aparecem na puberdade
Raça: não há predileção
Sexo: fem inino> masculino
Fatores desencadeantes: mais comum na síndrome de Down

PATOGENIA
Desconhecida.
Fig. 44.1 Siringomas na fronte e nas regiões infra-orbitárias da face.

PATOLOGIA
Esses tumores dérmicos ben ignos simétricos e bem-delimi-
tados são formados por vários duetos pequenos com duas
camadas de epitélio cubóide, geralmente com uma "cauda"
semelhante a um "girino" ou uma "vírgula", localizados nas
camadas superiores da derme. Alguns desses duetos estão
dilatados e têm uma cutícula eosinofílica. Há um estrema
eosinofílico fibroso denso.

LESÕES FÍSICAS
Pápulas firmes da cor-da-pele ou amarelas, com 1 a 3 mm
de diâmetro. As lesões são mais comumente encontradas ao
redor dos olhos, especialmente na pálpebra inferior. Em geral,
os siringomas são múltiplos e simétricos. Também ocorrem no
tórax, no umbigo, nas axilas e na genitália (Fig. 44.2). Lesões
acrais são encontradas nos siringomas eruptivos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Milium, hiperplasia sebácea, carcinoma basocelular, tricoe-
pitelioma, pápula fibrosa.

EXAME LABORATORIAL
A biopsia pode estar indicada se houver suspeita de carci-
noma basocelular, mas não há outros exames laboratoriais
recomendados.
Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 211

EVOLUÇÃO
Os siringomas aparecem na puberdade e não regridem
espontaneamente.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
Tempo de início.

ABORDAGEM
Não há indicação médica para o tratamento dos siringo-
mas, mas alguns pacientes solicitam tratamento por motivo
cosmético. O tratamento dos siringomas é difícil. Embora
existam várias modalidades de tratamento, nenhuma é
absolutamente eficaz em conseguir a remoção completa
ou definitiva das lesões. Em geral, os efeitos colaterais do
tratamento desagradam mais os pacientes do que os pró-
prios siringomas. Em condições ideais, o tratamento dos Fig. 44.2 Siringomas múltiplos no tórax de uma mulher.
siringomas deve provocar a destruição do tumor com cica-
triz mínima e sem recidivas. Não existem fármacos tópicos
eficazes.

TRATAMENTO
• Excisão cirúrgica : mais conveniente para lesões solitárias.
- Resulta na formação de cicatrizes
• Eletrocauterização: pode ser eficaz (Fig. 44.3).
- Pode ser aplicada anestesia local com lidocaína a 1%,
com ou sem epinefrina.
- O eletrocautério é ajustado em níveis baixos de energia
(1 a 2 W) e o eletrodo é aplicado no centro do sirin-
goma.
- O objetivo clínico é o achatamento da lesão.
- Retoques superficiais são recomendados para evitar
alterações da pigmentação ou a formação de cicatrizes.
- A curetagem suave é recomendada para assegurar a
remoção completa dos siringomas.
• O laser de dióxido de carbono (C0 2) é uma técnica eficaz
de tratamento dessas lesões. O objetivo é red uzir a espes-
sura das lesões, em vez de erradicá-las.
- O tratamento deve ser limitado aos pacientes com fototi-
pos cutâneos de I a 111 .
- Lesões solitárias ou múltiplas podem ser tratadas na
mesma unidade cosmética.
Fig. 44.3 Siringomas infra-orbitários tratados com eletrocauterização de
- O laser de C02 é utilizado em modo desfocado com baixa potência em uma mulher jovem. Este tratamento não foi eficaz.
potência de 3 a 6 W, área focal de 3 mm e pulsos de O, 1
a 0,2 s.
- São realizadas várias aplicações com remoção da área
chamuscada residual com compressas de gaze embe-
bidas em soro fisiológico entre as aplicações. As lesões
são tratadas até o nível da pele normal adjacente.
- As recidivas das lesões são comuns; pode haver hiper-
pigmentação pós-inflamatória e formação de cicatrizes.
2 12 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Outros tratamentos: criocirurgia e dermabrasão. Há pou- SIRINGOMA


cos dados que permitam ava liar sua eficácia e seus perfis • Difícil de tratar com qualquer modalidade
de efeitos colaterais. _ • A melhora cl ínica é variável -
1
Tópico Mecânico Lasers
• Não há • Eletrodissecção • Ablativos - o laser de C0 2
CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ tratamento superficial com pu lsado é a modalidade mais
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS tópico efi caz anestesia local eficaz. Eritema pós-procedi-
mento por 1 a 2 semanas.
• Embora existam várias modalidades de tratamento, os Aplicar um emoliente na área
siringomas geralmente são refratários e as recidivas são tratada para estimular a
cicatrização ideal
comuns (Figs. 44.3 e 44.4).
• Todas as modalidades de tratamento citadas anterior-
mente devem ser utilizadas com cuidado.
1
lndice elevado de
• Os pacientes devem ser avisados de que os efeitos colate- recidiva em 12 a 36
rais do tratamento podem produzir resultados cosméticos meses com qualquer
mais desagradáveis do que os próprios siringomas. Esses modalidade de
tratamento
efeitos adversos são cicatrizes, hiperpigmentação, recidi-
vas e eritema. Fig. 44.4 Diagrama de tratamento do siringoma.
• Durante o tratamento dos siringomas, deve-se ter o cui-
dado de não expor excessivamente as lesões. Não é neces-
sário eliminá-las por completo, pois há alguma fibrose da
derme durante a cicatrização e as lesões residuais ficam
menos evidentes com o decorrer do tempo.
• É importante ter muito cu idado no tratamento de pacien-
tes com fototipos cutâneos de IV a VI para evitar altera-
ções transitórias e irreversíveis da pigmentação.

BIBLIOGRAFIA
Frazier CC, Camacho AP, Cockerell CJ. The treatment of
eruptive syringomas in an African American patient with a
combination of trich loroacetic acid and C02 laser destruc-
tion. Dermatol Surg. 2001;27(5):489-492.
Kang WH, Km NS, Kim YB, Shim WC. A new treatment for
syringoma. Combination of carbon dioxide laser and trichlo-
roacetic acid. Dermatol Surg. 1998;24(12): 1370-1374.
Karam P, Benedetto AV. Syringomas: new approach to an
old technique. /nt J Dermatol. 1996;35(3):219-220.
Sajben FP, Ross EV. The use of the 1.0 mm handpiece in
high energy, pulsed C02 laser destruction of facial adnexal
tumors. Dermatol Surg. 1999;25(1):41-44.
Wang JI, Roenigk HH Jr. Treatment of multiple facial syrin-
gomas with the carbon dioxide (C02) laser. Dermatol Surg.
1999;25(2): 136-139.
Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 213

CAPÍTULO 45 Dermatose papulosa negra

A dermatose papulosa negra (DPN) consiste em pápulas


verrucosas marrons ben ignas muito comuns nos afro-ame-
ricanos e em outros pacientes com fototipos cutâneos mais
pigmentados; em geral, as lesões aparecem nas bochechas,
no pescoço e na região superior do tórax (Fig. 45.1). As
DPN representam um tipo de ceratose seborréica e muitos
pacientes pedem para que as lesões sejam removidas, prin-
cipalmente quando são numerosas ou grandes, em razão
do seu aspecto desagradável.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito comum em afro-americanos e asiáticos
Idade: da segunda década à meia-idade
Raça: mais comum nos afro-americanos e asiáticos
Sexo: feminino> masculino (2: 1)
Fatores desencadeantes: associação direta com história Fig. 45.1 Dermatose papulosa negra na fronte de uma mulher afro-
.
familiar amencana.

PATOGENIA
Desconhecida.

PATOLOGIA
Todas as lesões têm hiperceratose, papilomatose e acantose
idênticas às das ceratoses seborréicas, mas não há rede-
moinhos de células escamosas.

LESÕES FÍSICAS
As DPN têm distribuição simétrica e consistem em pápulas
pequenas, sésseis, lisas e marrons localizadas na face, no
pescoço e na parte superior do tronco dos ind ivíduos afro-
americanos e asiáticos. As lesões medem de 1 a 5 mm,
podendo ser com freqüência ped unculadas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ceratose seborréica, lentigo, verruga, acrocórdon, nevo
melanocítico, angiofibroma e tumores anexiais estão incluí-
dos no diagnóstico diferencial.

EXAME LABORATORIAL
Nenhum.
214 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EVOLUÇÃO
As lesões aparecem na adolescência e, com o tempo, tor-
nam-se maiores e mais numerosas com um pico na meia-
idade, mas não regridem espontaneamente.

QUESTÕES-CHAVE NA CONSULTA
História familiar de DPN.

ABORDAGEM
Não há ind icação médica para tratamento das DPN, a
menos que estejam irritadas. Apesar disso, o aspecto cos-
mético incomoda muitos pacientes, principalmente quando
há muitas lesões. Existem várias moda lidades de tratamento,
inclusive crioterapia, eletrodissecção, remoção com tesoura
grad uada, curetagem e laser ablativo. Com qualquer trata-
mento, a principal consideração deve ser a remoção eficaz
das DPN sem provocar alterações da pigmentação. A apli-
cação do tratamento em uma área restrita é altamente reco-
mendável para evitar alterações da pigmentação.

TRATAMENTOS
• Crioterapia
- A crioterapia superficial é um método rápido, barato, efi-
caz e ligeiramente doloroso disponível para tratar as DPN .
- Se as lesões não desaparecerem, pode ser necessá rio
repetir o tratamento.
- Não é necessária anestesia ou qualquer cuidado espe-
cial depois do procedimento.
- Cuidado: a crioterapia prolongada pode causar hi po-
pigmentação em razão da destruição dos melanócitos.
Também pode ocorrer hiperpigmentação.
o Apenas a crioterapia superficial deve ser utilizada.
• Eletrodissecção superficial e curetagem
- A eletrodissecção superficial das DPN é outra modali-
dade terapêutica rápida e eficaz.
- Com a eletrodissecção superficial, a lesão fica branca.
- A curetagem da lesão depois da eletrod issecção pode
assegurar sua remoção.
- A eletrodissecção superficial rápida da base da lesão
depois da curetagem também pode aumentar a eficácia
e evitar recidivas.
o Apenas a eletrodissecção superficial deve ser utilizada
para evitar alterações da pigmentação ou a formação
de cicatrizes.
• Excisão por raspagem ou incisão
- A excisão por raspagem e incisão utilizando tesoura gra-
duada pode remover eficazmente as DPN.
- A eletrodissecção rápida e superficial da base da
lesão depois da excisão por raspagem ou incisão pode
aumentar a eficácia e evitar recidivas.
o Apenas a eletrodissecção superficial deve ser utilizada.
Seção 7 : Prol iferações ben ignas 1 215

TRATAMENTOS A LASER
• Melan ina como alvo dos lasers para DPN finas
- As DPN ma is finas podem ser tratadas eficazmente
com lasers de rubi Q-switched (694 nm) ou alexandrita
Q-switched (755 nm), lasers de corante pulsado (585
nm), laser de corante para lesão pigmentada (510 nm)
e laser de pulsos longos a 532 nm.
- A área focal deve ser menor do que o diâmetro da lesão.
- Podem ser necessárias aplicações repetidas.
- Os riscos de hipopigmentação e hiperpigmentação
devem ser cuidadosamente explicados ao paciente.
- É um tratamento dispendioso, em comparação com as
modalidades tradicionais.
• Lasers ablativos
- Os lasers de C02 e érbio:YAG podem errad icar essas
lesões epidérmicas.
- O modo superpulsado do laser de C02 é ligeiramente
mais eficaz que o modo contínuo.
- O tratamento é mais dispend ioso quando comparado às
técnicas tradicionais.
- Os riscos de hipopigmentação e hiperpigmentação
devem ser detalhadamente informados ao paciente.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• Qualquer tipo de tratamento pode causar efeitos adversos
como alterações pigmentares, cicatrizes e recidivas.
• As DPN podem ser tratadas com diversas modalidades
eficazes diferentes.
• As técnicas tradicionais como a crioterapia superficial, a
excisão com tesoura ou a curetagem são simples, rápidas
e eficazes.
• O tratamento a laser é mais dispendioso e tem mais ten-
dência a causar hiperpigmentação ou hipopigmentação.
Pode ser conveniente tratar uma área de teste.

BIBLIOGRAFIA
Ki lmer SL. Laser erad ication of pigmented lesions and tat-
toos. Dermatol Clin. 2002;20(1):37- 53.
Carcinomas cutâneos
218 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 46 Carci noma basocel ular

O carcinoma basocelular (CBC) é um tumor cutâneo


mal igno, de crescimento lento, que se evidencia por sub-
tipos histológicos diferentes como o nod ular, superficial,
micronodular, infiltrativo e esclerodermiforme (semelhante
à morféia). O CBC nodular é o tipo mais comum e é encon-
trado principalmente nas regiões da cabeça e do pescoço.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: o câncer de pele mais comum entre os cauca-
sóides, com cerca de 800.000 casos/ano diagnosticados
nos EUA
Idade: mais comum em pacientes com mais de 40 anos
Raça: mais comum nos caucasóides
Sexo: incidência mais alta no sexo mascul ino A
Fatores desencadeantes: exposição crônica à radiação ultra-
violeta e pele clara são os fatores predisponentes mais sig-
nificativos. Os outros fatores incluem exposições à radiação
ionizante e ao arsênio, imunossupressão, tratamento com
PUVA e predisposição genética

PATOGENIA
O gene mais comumente alterado no CBC é o gene supres-
sor tumoral PTCH, com uma alteração resultante da via de
sinalização Hedgehog e a desregulação da proliferação e
diferenciação celulares. Mutações do gene supressor tumo-
ral p53 também são freqüentemente detectadas e acarre-
tam a imortalidade celular com resistência à apoptose.

EXAME FÍSICO B

Pápula, nódulo ou placa translúcida, rósea ou eritematosa,


com borda perolada e telangiectasias sobrejacentes. O cen-
tro pode tornar-se ulcerado e coberto por uma crosta. O
CBC esclerodermiforme assemelha-se a uma cicatriz com
bordas maldefinidas. As lesões aparecem mais comumente
nas áreas expostas ao sol.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neves melanocíticos dérmicos, hiperplasia sebácea, carci-
noma espinocelular (CEC).

EXAMES LABORATORIAIS e
Fig. 46.1 (A) Carcinoma basocelular na região pré-auricular esquerda. (B)
• Dermatopatologia Remoção do carcinoma basocelular pela cirurgia de Mohs. (C) Fechamento
Lóbulos, ninhos ou cordões de células basalóides neoplá- primário da falha resultante do procedimento de Mohs com reparação em
sicas com formação em paliçadas na periferia, fendas e "orelha de cachorro".
estrema mucinoso.
Seção 8: Carc inomas cutâneos 1 219

EVOLUÇÃO
Localmente invasivo e crescimento lento ao longo de meses
ou anos. As metástases são extremamente raras.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS
FUNDAMENTAIS
Exposição excessiva ao sol e outros fatores predisponentes;
história pregressa de CBC ou CEC; histórias pessoal e fami-
liar de câncer de pele; imunossupressão.

TRATAMENTO
Existem várias modalidades de tratamento para o CBC. A
escolha do tratamento deve ter como base a idade,o estado
de saúde e as preferências do paciente depois de uma des-
crição detalhada das opções terapêuticas e dos seus riscos
e benefícios. Tendo em vista a natureza localmente destru-
tiva do CBC, a confirmação histológica da ressecção com-
pleta é extremamente recomendável. A excisão cirúrgica Fig. 46.2 Reparação depois da excisão cirúrgica elíptica de um carcinoma
com exame histopatológico ainda é a opção terapêutica pre- basocelular com a aplicação de suturas subcuticulares corridas para otimi-
ferível para a maioria dos casos. Os tumores fixos às estrutu- zar os resultados cosméticos.
ras ósseas subjacentes, principalmente no couro cabeludo,
devem ser avaliados por exames radiológicos antes da exci-
são cirúrgica ou da cirurgia micrográfica de Mohs. Os tra-
tamentos tópicos exigem acompanhamento cuidadoso para
detectar qualquer indício de falha ou recidiva. A orientação
dos pacientes quanto aos efeitos benéficos de evitar exposi-
ção ao sol, utilizar filtro solar e realizar o auto-exame perió-
dico é uma med ida profilática importante.

• Tratamentos de primeira linha


• A cirurgia micrográfica de Mohs é a opção terapêutica pre-
ferida para as lesões situadas em áreas anatômicas de alto
risco (i. e., região da "máscara" facial), em locais onde
a conservação de tecidos é crucial por razões funcionais
ou estéticas, para tumores recidivantes ou com margens
clínicas maldefinidas, para os subtipos histológicos agres-
sivos ou tumores em pacientes imunossuprimidos, lesões
com mais de 2 cm de diâmetro, pele irrad iada e invasão
perineural evidenciada à biopsia. A cirurgia micrográfica
de Mohs assegura índices de cura mais elevados do CBC
do que todas as outras modalidades (Fig. 46.1).
• Cirurgia excisional: geralmente com margens de 4 mm
(Fig. 46.2) .
• Eletrod issecção e curetagem.
• Crioterapia
• Radioterapia

• Tratamentos alternativos
• Aplicação tópica de imiquimode (aprovado pelo FDA) para
tratamento do CBC superficial.
• Aplicação tópica de 5-fluoruracila - reservada principal-
mente para o tratamento do CBC superficial.
• Terapia fotod inâmica
• lnterferona intralesional
• Laser de dióxido de carbono - pode ser eficaz no CBC
superficial e em pacientes com vários tumores superfi-
ciais, inclusive síndrome do nevo basocelular.
220 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CILADAS A EVITAR
- Resultados cosméticos insatisfatórios depois da repara-
ção cirúrgica, infecção, cicatriz hipertrófica, dor, lesão
de nervos e recidiva são armadilhas comuns do trata-
mento cirúrgico do CBC e devem ser cuidadosamente
discutidas com o paciente antes do tratamento.
- Os tratamentos não-cirúrgicos podem proporcionar
resu ltados cosméticos melhores, mas têm índices de
recidiva sign ificativamente mais elevados. Além disso,
as intervenções não-cirúrgicas não oferecem a oportuni-
dade de confirmação histológica para assegu rar a remo-
ção completa.

BIBLIOGRAFIA
Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Long term recurrence rates
in previously untreated (primary) basal cell carcinoma:
implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol.
1989; 15:315-328.
Wolf DJ, Zitelli JA. Surgical ma rgins for basal cell carcinoma.
Arch dermatol. 1987;123:340-344.

CAPÍTULO 47 Carcinoma espinocelular

O carcinoma espinocelular (CEC) origina-se mais comu-


mente dos ceratinócitos da pele danificada pelo sol, seja
como lesão primária ou secundária à ceratose actínica ou ao
CEC in situ (também conhecido como doença de Bowen)
preexistentes, acometendo predominantemente a cabeça, o
pescoço e os braços. O tumor também pode desenvolver-
se em áreas que não ficam expostas ao sol, principalmente
a partir de úlceras crônicas das pernas e de cicatrizes de
queimaduras.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: é o segundo câncer de pele ma is comum entre
os caucasóides e o câncer cutâneo mais freqüente nos indi-
víduos de pele intensamente pigmentada. Nos EUA, cerca
de 150.000 casos são diagnosticados anualmente.
Idade: mais comum nos pacientes com mais de 55 anos
Raça: afeta principalmente os caucasóides
Sexo: incidência mais alta nos homens
Fatores desencadeantes: exposição crônica à radiação ultra-
violeta e pele clara são os fatores predisponentes mais sig-
nificativos. Outros fatores são a imunossupressão, infecção
por papilomavírus humano, radiação ionizante, exposição ao
arsênio, distúrbios genéticos (epidermodisplasia verruciforme,
albinismo, xeroderma pigmentoso, epidermólise bolhosa),
tratamento com PUVA, tabagismo e inflamação crônica (úlce-
ras, cicatrizes de queimaduras, lúpus discóide).
Seção 8 : Carc inomas cutâneos 1 221

PATOGENIA
O gene mais comumente alterado no CEC é o gene supres-
sor tumoral p53, que resulta na imortalização dos ceratinó-
citos e na proliferação celular desregulada.

EXAME FÍSICO
Pápula, placa ou nódulo hiperceratótico eritematoso ou da
cor da pele (Figs. 47.1 e 47.2). A lesão pode ser ulcerada,
friável ou exofítica e evidencia-se mais comumente nas
áreas de pele danificada pelo sol.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A
Ceratoacantoma (Fig. 47.3), ceratose actínica hipertrófica,
carcinoma basocelular (CBC).

EXAMES LABORATORIAIS
• Dermatopatologia
Proliferação de ceratinócitos atípicos com grau variável de
diferenciação da epiderme e ninhos e ilhas com dimensões
variáveis invad indo a derme. Nas variantes bem-diferencia-
das, há focos de ceratinização. Pode haver acometimento
das estruturas perineurais.

EVOLUÇÃO
O CEC tende a ter comportamento ma is agressivo que o
CBC, com incidência de metástases calculada em 2 a 3%. O B
CEC mucocutâneo está associado à incidência mais alta de
metástases (até 11 % dos casos). As formas mais agressivas
de CEC são encontradas em pacientes imunossuprimidos
ou nos tumores que se desenvolvem em áreas previamente
irradiadas, em cicatrizes, queimad uras e em lesões infla-
matórias. O potencial metastático é maior nos CEC que se
desenvolvem na orelha e no lábio.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS
FUNDAMENTAIS
Investigar a história pregressa de queimaduras solares com
formação de bolhas e exposição crônica ao sol. Determinar
se há outros fatores predisponentes, inclusive histórias pes-
soal e familiar de câncer de pele e imunossupressão.
e
TRATAMENTO Fig. 47.1 (A) Carcinoma espinocelular invasivo no lado direito do pescoço.
(B) Remoção do carcinoma espinocelular depois da cirurgia de Mohs. (C)
Medidas profiláticas como evitar a exposição ao sol e apli-
Fechamento primário da falha deixada pela cirurgia de Mohs com repara-
car diariamente filtro solar são fundamentais à prevenção
ção em "orelha de cachorro".
a longo prazo. A escolha do tratamento depende da idade,
do estado de saúde e das preferências do paciente depois
da descrição detalhada das opções terapêuticas e dos seus
riscos e benefícios. Em vista do potencial metastático do
CEC, é recomendável confirmar histologicamente se a lesão
foi removida por completo. A excisão cirúrgica com exame
histológico ainda é a opção terapêutica preferida para a
222 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

maioria dos casos. Os tumores fixados aos ossos subjacen-


tes, principa lmente no couro cabeludo, devem ser avaliados
radiograficamente antes da excisão cirúrgica ou da cirurgia
micrográfica de Mohs. Antes do tratamento, a palpação dos
linfonodos é recomendável nos casos de CEC volumoso, de
tumores em pacientes imunossuprimidos e de CEC de alto
risco. Os tratamentos tópicos exigem acompanhamento cui-
dadoso para detectar indícios de falha ou recidiva.

• Tratamentos de prime ira li nha


• A cirurgia micrográfica de Mohs é a opção terapêutica de es-
colha para as lesões situadas em áreas anatômicas de alto
risco (i. e., região da "máscara" facial), em locais onde a
conservação dos tecidos é crucial por motivos estéticos ou
funcionais; tumores recidivantes, margens clínicas mal-
definidas; subtipos histológicos agressivos; tumores em
pacientes imunossuprimidos; lesões com mais de 2 cm,
pele irradiada e invasão das estruturas perineurais reve- Fig. 47.2 Carcinoma espinocelular recidivante no tórax de uma mulher
lada pela biopsia (Figs. 47. 1 a 47.4). Os índices de cura idosa.
do CEC dependem das dimensões da lesão, do grau his-
tológico, da invasão perineural e da imunossupressão. As
lesões maiores, as variantes menos diferenciadas com
acometimento perineural e os tumores dos pacientes imu-
nossuprimidos têm índices mais baixos de cura.
• Cirurgia excisional: geralmente é recomendável deixar
margens de 4 mm.
• Eletrodissecção e curetagem
• Crioterapia
• Radioterapia

• Tratamentos alternativos
• 5-fluoruracila tópica - limitada ao CEC in situ
• lmiquimode tópico - limitado ao CEC in situ
• lnterferona intralesional
• Terapia fotodinâmica - mais eficaz no CEC in situ
• Laser de dióxido de carbono - altamente eficaz para a
queilite actínica. Pode ser utilizado no CEC in situ

CILADAS A EVITAR Fig. 47.3 Ceratoacantoma gigante no tórax. Muitos autores acreditam que
Resultados cosméticos insatisfatórios depois da reparação os ceratoacantomas sejam variantes do carcinoma espinoce/ular bem-dife-
cirúrgica, infecção, cicatriz hipertrófica, dor, lesão de ner- renciado.
vos e recidiva são armadilhas comuns do tratamento cirúr-
gico do CEC e devem ser cu idadosamente discutidos com o
paciente antes do tratamento. Os tratamentos não-cirúrgi-
cos podem consegu ir resultados cosméticos melhores, mas
têm índ ices de recidiva muito mais elevados. Além disso, as
intervenções não-cirúrgicas não oferecem a oportunidade
de confirmação histológica para assegurar a remoção com-
pleta . Isto é particularmente importante em vista do poten-
cial de disseminação metastática do CEC.
Seção 8: Carc inomas cutâneos 1 223

BIBLIOGRAFIA
Preston DS, Stern RS. Nonmelanoma cancers of the skin. N
Eng/ J Med. 1992;327: 1649-1662.
Rowe DE, Carroll RJ , Day CL Jr. Prognostic factors for local
recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell
carcinoma of the skin, ear, and lip. lmplications for treatment
modality selection. J Am Acad Dermatol. 1992;26:976-990.

B
Fig. 47.4 (A) Falha deixada na orelha depois da excisão de um carcinoma
espinoce/ular pela técnica de Mohs. (B) A falha foi reparada por um enxerto
cutâneo de espessura total.
Distúrbios inflamatórios
226 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 48 Líquen plano

O líquen plano (LP) é uma doença inflamatória comum da


pele e das mucosas (Figs. 48.1 e 48.2). Existem algumas
variantes clínicas, inclusive LP ulcerado, bolhoso, anular,
linear, planopilar hipertrófico.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: cerca de 0,5%
Idade: 30 a 60 anos
Raça: todas as raças são igualmente afetadas pela maioria
das variantes
Sexo: incidência mais alta nas mulheres
Fatores desencadeantes: idiopático na maioria dos casos;
alguns fármacos podem provocar uma erupção seme-
lhante ao LP

PATOGENIA
Basicamente, é uma reação celular mediada pelos linfócitos T.

EXAME FÍSICO
Na maioria dos casos, as lesões primárias consistem em
várias pápulas e placas agrupadas poligonais, violáceas
e achatadas, que geralmente são pruriginosas. A superfí-
cie é brilhante ou transparente e pode apresentar pontos
minúsculos cinza-esbranquiçados ou linhas brancas finas
reticulares conhecidas como estrias de Wickham. As lesões
acometem preferencialmente a orofaringe, as superfícies fle- A
xoras dos punhos, os dorsos das mãos, as superfícies mediais
das coxas, as regiões pré-tibiais, o tronco e a genitália. É
comum encontrar hiperpigmentação pós-inflamatória.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Psoríase, líquen simples crônico, doença do enxerto versus
hospedeiro liquenóide, lúpus eritematoso cutâneo crôn ico e
erupção liquenóide medicamentosa.

EXAMES LABORATORIAIS
• Sorologia
Em vista da associação com os vírus das hepatites B e C,
exames sorológicos para hepatite devem ser realizados.
B
Fig. 48.1 Líquen plano hipertrófico na coxa (A) e nas pernas (B) com dura-
• Dermatopatologia ção de 4 anos e resistente ao tratamento com corticóides tópicos e intrale-
sionais. Este paciente melhorou acentuadamente após 1 mês de tratamento
A patologia consiste em dermatite liquenóide da interface,
com acitretina.
hiperceratose, hipergranulose, acantose em dente-de-serra
e corpúsculos colóides de Civatte associados.
Seção 9: Distúrbios inflamatórios 1 227

EVOLUÇÃO
Na maioria dos casos, há remissão espontânea do LP cutâ-
neo dentro de 1 ano depois do aparecimento das lesões. O
LP oral persiste por muitos anos. Carcinoma espinocelular
(CEC) pode desenvolver-se nessas lesões, principalmente
na variante oral.

TRATAMENTO (Figs. 48.1 e 48.2)

• Tratamento tópico
• Corticosteróides tópicos e intralesionais
• lmunomoduladores, inclusive tacrolimo
• Bochechos de retenção com ciclosporina para LP oral

• Tratamento sistêm ico


• Corticosteróides
• Retinóides: isotretinoína e acitretina. A acitretina é o único
fármaco avaliado como tratamento sistêmico em estudo
duplo-cego controlado por placebo.
• Griseofulvina, metronidazol, antimaláricos, metotrexato,
ciclosporina e micofenolato mofetila.

• Fototerap ia
• UVB de banda estreita
• PUVA
• Laserexcímero de UVB a 308 nm para LP ora l (Fig. 48.2)
• Laser de C02 para LP oral: resultados variáveis com riscos B
mais elevados de efeitos colaterais Fig. 48.2 (A) Líquen plano oral antes do tratamento. (B) Reavaliação realizada
• Fotoforese extracorpórea 2 meses depois de 18 sessões de tratamento com laser excímero a 308 nm
aplicado semanalmente. (Cortesia do Dr. Charles Taylor.)

CILADAS A EVITAR
• Os pacientes devem estar cientes da natureza crônica
dessa doença e de sua resistência ao tratamento
• Nas lesões persistentes, deve-se excluir o CEC originado
do LP ora l.

BIBLIOGRAFIA
Cribier B, Frances C, Chosidow O. Treatment of lichen pia-
nus. An evidence-based medicine ana lysis of efficacy. Arch
Dermatol. 1998; 134(12) :1521- 1530.
Laurberg G, Geiger JM, Hjorth N, Holm P, Hou-Jensen
K, Jacobsen KU, Nielsen AO, Pichard J, Serup J, Sparre-
Jorgensen A, et ai. Treatment of lichen planus with acitretin.
A double-blind, placebo-controlled study in 65 patients.
J Am Acad Dermatol. 1991;24(3):434-437.
228 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Loh HS. A clinicai investigation of the management of oral


lichen planus with C02 laser surgery. J Clin Laser Med Surg.
1992; 10(6):44~49.
Trehan M, Taylor CR. Low-dose excimer 308-nm laser for
the treatment of oral lichen planus. Arch Dermatol. 2004;
140(4):41~20.

CAPÍTULO 49 Morféia

O termo morféia é utilizado para descrever a esclerodermia


limitada à pele. Essa doença acomete mais comumente o
tronco, mas também pode ocorrer na face e nos membros.
As quatro variantes clínicas são: morféia em placa, morféia
generalizada, morféia linear (em golpe de sabre) e morféia
pan-esclerótica da infância (morféia profunda).

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: rara
Idade: ocorre mais comumente entre a segunda e a quinta
décadas da vida. A esclerodermia linear e a morféia pro-
funda são mais comuns nas crianças
Raça: ligeiramente mais comum nos caucasóides
A
Sexo: as mulheres são mais comumente acometidas que os
homens (2 a 3:1)
Fatores desencadeantes: a infecção por Borre/ia pode cau-
sar alguns casos de morféia, principalmente na Europa

PATOGENIA
Produção excessiva de colágeno (tipos 1, li e Ili) e glicosami-
noglicanos pelos fibroblastos cutâneos e lesões vascu lares,
provavelmente mediadas pelos linfócitos T.

EXAME FÍSICO
Placas endurecidas de rosadas a violáceas, maldefinidas,
com 2 a 15 cm, que se transformam em placas escleróticas
lisas, cor-de-marfim, com borda violácea clara e superfície B
brilhante. É comum encontrar hiperpigmentação pós-infla- Fig. 49. 1 (A) Morféia com atrofia significativa da epiderme, da derme e dos
matória (Fig. 49.1). A morféia linear evidencia-se por uma tecidos subcutâneos. (B) Elevação da placa atrófica da morféia depois de
faixa inflamatória eritematosa linear, que pode estender-se e uma única transferência de gordura autó/oga. Mais tarde, as telangiectasias
formar uma faixa semelhante a uma cicatriz, envolvendo a associadas foram tratadas com laser de corante pulsado e houve melhora
fáscia, os músculos e os tendões subjacentes. significativa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Acrodermatite atrófica crônica, fasciite eosinofílica, líquen
esclerose e atrófico, esclerodermia.
Seção 9: Distúrbios inf lamatórios 1 229

EXAMES LABORATORIAIS
• Sorologia
Pesq uisar anticorpos contra Borre/ia.

• Dermatopatologia
Homogeneização dos feixes colágenos da derme com epi-
derme sobrejacente normal ou atrófica.

EVOLUÇÃO
A evolução é variável. Muitos casos regridem espontanea-
mente, mas outros têm evolução progressiva .

TRATAMENTO
O tratamento desse distúrbio pode ser frustrante em razão
dos insucessos freqüentes. Os pacientes devem ser avisa-
dos de que o tratamento pode ser ineficaz.
• Tratamento tópico
- Corticosteróides
- Calcipotriol
• Tratamento sistêmico
- Corticosteróides
- D-penicilamina
- Vitamina D3
- Metotrexato
• Fototerapia
- Fototerapia com ultravioleta A-1
- Laser de corante pulsado (585 nm, 5 J/cm2 2 vezes/
mês), considerado eficaz em um único relato de caso
• Subincisão: a subincisão com agulha Nokor 18G pode aju-
dar a elevar a pele deprimida. Essa abordagem é mais efi-
caz na morféia linear e na hemiatrofia facial. A subincisão é
realizada sob anestesia infiltrativa local da área afetada com
lidocaína a 1% e epinefrina a 1:100.000. A agulha de Nokor
é introduzida a um ângulo de 45° na pele, realizando-se um
movimento em leque para liberar quaisquer áreas deprimi-
das. Para conseguir os melhores resultados, a agulha precisa
ser introduzida em vários locais. Por fim, aplica-se pressão
firme nas áreas tratadas para assegurar a hemostasia.
• Ampliação dos tecidos moles: vários preenchedores
têm sido utilizados com sucesso variável para elevar as
áreas escleróticas. Essas substâncias são utilizadas mais
comumente na morféia linear e na hemiatrofia facial.
Atualmente, é recomendável utilizar preenchedores tem-
porários, tendo em vista a evolução imprevisível da mor-
féia. A transferência de gordura autóloga pode produzir
elevação significativa das áreas afetadas (Fig. 49.1). Em
geral, é necessário repetir as injeções.

CILADA A EVITAR
Os pacientes devem estar cientes da natureza imprevisível
da morféia e, conseqüentemente, da imprevisibilidade dos
resultados terapêuticos.
230 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

BIBLIOGRAFIA
Eisen D, Alster TS. Use of 585 nm pulsed dye laser for the treat-
ment of morphea. Dermatol Surg. July 2002;28(7):615--616.

CAPÍTULO 50 Psoríase

A psoríase é uma doença inflamatória crôn ica comum da


pele e as lesões geralmente não são pruriginosas. As lesões
têm distribuição simétrica e acometem preferencialmente
os cotovelos, os joelhos, o couro cabeludo, a região retroau-
ricular e as áreas intertriginosas. Existem diversas variantes
clínicas, como psoríase em placas, pustulosa, gutata, inver-
tida e eritrodérmica; dentre estas, a variante mais comum
é a psoríase em placas (Figs. 50.1 e 50.2). As unhas e as
mucosas podem ser afetadas. A psoríase está associada à
artrite psoriática em pelo menos 5% dos pacientes.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: cerca de 1,5 a 2% da população mundial
Idade: pode ocorrer em qualquer idade. Dois picos etários
por ocasião do início da doença : segunda e sexta décadas
de vida. A doença começa mais cedo nas mulheres. Em
casos raros, acomete crianças.
Raça: incidência mais baixa nos afro-americanos, nos ame-
ricanos autóctones e nos asiáticos. Fig. 50.1 Placas características de psoríase nos joelhos.
Sexo: mesma incidência
Fatores desencadeantes: infecções bacterianas, princi-
palmente infecção estreptocócica (psoríase gutata), trau-
matismo (fenômeno de Koebner), estresse, pred isposição
genética e fármacos (principalmente lítio, betabloqueadores
e antimaláricos). A red ução rápida das doses de corticoste-
róides pode causar psoríase pustulosa.

PATOGENIA
Doença poligênica, com risco de 41% de as crianças desen-
volverem psoríase caso ambos os pais tenham a afecção. O
principal mecanismo fisiopatológico consiste na proliferação
excessiva e na diferenciação anormal dos ceratinócitos da
epiderme, além da resposta imune celular anormal.

EXAME FÍSICO
A variante em placas evidencia-se por pápulas e placas
rosadas ou eritematosas bem-demarcadas, com descama-
ção branco-prateada sobrejacente (Figs. 50.1 e 50.2). Com
a remoção das escamas, observa-se sangramento punti-
forme (sinal de Auspitz) . Na variante gutata, há lesões em
forma de gota. A psoríase pustulosa caracteriza-se por pús- Fig. 50.2 Placas de psoríase com fenômeno de Koebner nas placas de vitiligo.
tulas eritematosas generalizadas.
Seção 9: Distúrbios inflamatórios 1 231

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
linha do corpo, dermatite seborréica, dermatite eczema-
tosa, micose fungóide, parapsoríase, líquen simples crônico,
pitiríase rubra pilar, doença de Reiter.

EXAMES LABORATORIAIS
• Sorologia
Dosagem do título de ASO na psoríase gutata.

• Dermatopatologia
Hiperplasia epidérmica psoriasiforme regular com ausência
da camada granulosa e adelgaçamento da epiderme acima
das papilas dérmicas. Outras anormalidades típicas são as
coleções de neutrófilos na epiderme, assim como vasos
sanguíneos tortuosos na derme papilar.

EVOLUÇÃO
A doença tem evolução crôn ica com múltiplas exacerba-
ções e remissões.

TRATAMENTO
Existem várias modalidades de tratamento para a psoríase.
A escolha do tratamento adequado depende da idade, do
estado de saúde e das preferências dos pacientes, assim
como da extensão da doença. O custo do tratamento tam-
bém é extremamente variável. Os tratamentos alternativos
são mais apropriados aos casos refratários. Outro aspecto
crucial do tratamento é a avaliação dos perfis de efeitos
colaterais das diversas modalidades terapêuticas. Em geral,
os tratamentos combinados são ma is eficazes para red uzir a
inflamação e a formação de escamas.
• Tratamento tópico
- Corticosteróides tópicos e intralesionais
- Calcipotriol
- Tazaroteno
- Alcatrão de hulha
- Antralina
- Acido salicílico
• Tratamento sistêmico
- Metotrexato
- Retinóides, principalmente acitretina
- Ciclosporina
- Fá rmacos biológicos como alefacepte, eta nercepte, efa-
lizu mabe e infliximabe
• Fototerapia
- Psoraleno com ultravioleta A (PUVA)
- Ultravioleta B (UVB)
- UVB de banda estreita a 311 nm (NBUVB)
232 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

- Laser excímero de UVB a 308 nm


o Nova alternativa para o tratamento da psoríase branda
ou moderada.
o Estudos iniciais demonstraram que esse tratamento
com UVB localizada perm ite a aplicação de doses
cumulativas muito menores de UVB e consegue indu-
zir a remissão das placas da psoríase, em compara-

ção com o tratamento com NBUVB.
o O laserexcímero também prod uz remissões mais pro-
longadas, com redução da exposição da pele circun-
dante norma l à UVB.
o Em geral, as doses iniciais têm como base a dose eri-
tematosa mínima (DEM) padronizada, com aumentos
progressivos efetuados a cada 2 semanas. Quanto
maiores forem os múltiplos da DEM , mais rápido será TJ
o desaparecimento das lesões. Cerca de 6 a 8 ses-
sões de tratamento são necessárias para suprimir a Fig. 50.3 Placas de psoríase antes do tratamento. Três meses depois do
maioria das lesões tratadas com doses de 4 DEM. tratamento com laser de corante pulsado (585 nm, área focal de 10 mm,
o As placas pequenas geralmente regridem com uma 5J/cm 2, sem resfriamento; pulsos com duração de 0,45 ms) houve melhora
única sessão de tratamento com 6 a 10 DEM, que da placa em comparação com uma área de controle. (Cortesia do Dr. Brian
provocam bolhas. Zelickson.)
o Em geral, a duração do tratamento é inferior a 15 min.
o Em combinação com um dispositivo de resfriamento
a ar, o laser excímero mostrou-se eficaz e seguro no
tratamento da psoríase refratária do couro cabeludo.
o Ainda não existem estudos demonstrando os efeitos
benéficos do laserexcímero a longo prazo.
o As desvantagens do tratamento da psoríase com laser
excímero são a disponibilidade reduzida do equipa-
mento e o custo elevado do tratamento.
• Alguns estudos demonstraram que o tratamento fotodinâ-
mico com AAL tópico e sistêmico melhorou as lesões da
psoríase. Hoje, essa modalidade não é recomendável.
• O corante de laser pulsado (Scleroplus 00,45 ms, 7 mm
de área foca l, 9 J/cm 2, DCD 40/20; 10 mm de área focal,
5 a 6 J/cm 2, DCD 40/20) tem sido utilizado para tratar as
lesões vasculares associadas às lesões da psoríase, com
efeitos benéficos variáveis (Fig. 50.3).
• Há estudos demonstrando a eficácia do laser de Nd:YAG a
1.320 nm (300 ms, 3 a 20 Hz, 5 a 20 J/cm 2, 2 a 6 W), mas
também foram descritos casos de formação de cicatrizes.

CILADAS A EVITAR
• Os pacientes devem saber que a psoríase é uma doença
crônica com exacerbações e rem issões. O tratamento
com laser (p. ex., laser excímero) é uma alternativa que
só deve ser considerada depois de o paciente não res-
ponder a sessões repetidas de outras modalidades de
tratamento.
• Os pacientes devem estar cientes de que o tratamento apli-
cado pode provocar a disseminação da psoríase (fenômeno
de Koebner). Além disso, eles precisam saber que trata-
mentos cirúrgicos realizados por qualquer razão também
podem provocar uma reação de disseminação semelhante.
Seção 9: Distúrbios inflamatórios 1 233

BIBLIOGRAFIA
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Distúrbios do tecido adiposo
236 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 51 Ginecomastia

A ginecomastia caracteriza-se por quantidades aumentadas


de tecidos glandulares benignos sob a forma de massa firme
ao redor dos mamilos de homens. Esse distúrbio está asso-
ciado ao aumento da deposição de gordura. Por outro lado,
o aumento isolado da acumu lação de gordura sem prolife-
ração glandu lar é conhecido como pseudoginecomastia. A
ginecomastia pode ser unilateral ou bilateral e é encontrada
comumente ao nascimento, na puberdade e em adultos de
meia-idade e idosos. Muitos casos são idiopáticos. Existem
vários fatores desencadeantes, inclusive anormalidades hor-
monais, uso de fármacos, cirrose, hipogonadismo, tumores
testiculares, hipertireoidismo e insuficiência renal crônica.
Por esta razão, no contexto clínico apropriado, o desenvolvi-
mento de ginecomastia deve ser investigado clinicamente.
A

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: mais comum nos recém-nascidos, mas também
é freqüente na puberdade e em homens idosos
Idade: período pós-natal imediato (O a 3 semanas), puber-
dade (10 a 17 anos), homens de meia-idade e idosos (50 a
80 anos)
Raça: não há predileção.
Sexo: masculino
Fatores desencadeantes: distúrbios hormonais, tratamento
hormonal para câncer da próstata, fármacos (p. ex., finas-
terida), cirrose, hipogonadismo, tumores testiculares, hiper-
tireoidismo, insuficiência renal crônica. Cerca de 25% dos
casos são idiopáticos.

8 ..........
PATOGENIA Fig. 5 1.1 (A) Ginecomastia em um homem de meia-idade. (B) Melhora da
ginecomastia depois da lipoaspiração.
Em presença de distúrbios hormonais, a anormalidade
básica é a redução dos níveis de and rogênio, com a eleva-
ção concomitante das concentrações de estrogên io.

LESÕES FÍSICAS
Nódulo subcutâneo firme que se estende concentricamente
a partir do mamilo. Pode ser unilateral ou bilateral.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Câncer de mama, pseudoginecomastia, hipertrofia mamária.

EXAME LABORATORIAL
Dosagens séricas de hCG, LH, testosterona e estradiol
devem ser realizadas quando há dor, hipersensibilidade,
aparecimento recente ou suspeita clínica de distúrbios
endócrinos.
Seção 10: Distúrbios do t eci do adi poso 1 237

EVOLUÇÃO
Depende da etiologia. A ginecomastia do recém-nascido
persiste por algumas semanas, mas nos adolescentes pode
demorar alguns anos para regredir. A interrupção do agente
desencadeante atenua os sintomas nos casos induzidos por
' ;

fármacos. Nos pacientes com distúrbios hormonais, doença


renal e hipertireoidismo, o controle da doença subjacente
reduz a ginecomastia.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS
FUNDAMENTAIS
• Idade de início •
• Fármacos utilizados
• Alterações hormonais
• Doença renal ou tireóidea
• Tratamento hormonal para câncer de próstata
• Sintomas associados A

ABORDAGEM
A maioria dos casos de ginecomastia é transitória e regride
sem tratamento. Se estiver associada à puberdade, as úni-
1
cas medidas necessárias são a observação e acompanha-
mento clínicos. A interrupção do fármaco desencadeante
geralmente é a única medida necessária nos casos de gine-
comastia farmacogênica. A ginecomastia unilateral deve
ser investigada por mamografia com acompanhamento
apropriado, caso seja necessário. Existem opções clínicas e
..
cirúrgicas para os pacientes com ginecomastia persistente
1
até fins da puberdade que esteja causando sofrimento emo-
cional, dor ou sensibilidade aumentada. ,
TRATAMENTO
• Fármacos orais
A descrição do tratamento clínico da ginecomastia estaria
além dos objetivos deste livro e ele é realizado preferencial-
mente por médicos com treinamento em medicina interna
ou endocrinologia. Entre os fármacos disponíveis estão
androgênios, antiestrogênios e inibidores da aromatase.
B
• Profilaxia no câncer de próstata Fig. 51.2 (A) Cicatrizes hipertróficas periareolares depois da cirurgia redu-
A irradiação da mama pode ser realizada profilaticamente tora da mama de um homem. (B) Houve melhora depois de 5 sessões de
nos pacientes submetidos a tratamento antiandrogênico ou tratamento com laser de corante pulsado a 595 nm, fluência de 5 Jlcm2,
a orquiectomia para câncer da próstata. A administração pulsos com duração de 1,5 ms e área focal de 7 mm.
simultânea de tamoxifeno com finasterida/flutamida tam-
bém pode evitar o desenvolvimento de ginecomastia.

• Cirurgia
Se o tratamento clínico for ineficaz, a opção seguinte é cirúr-
gica . Essa abordagem é reservada aos pacientes com gine-
comastia refratária. As opções de tratamento dependem da
extensão da ginecomastia.
238 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• A remoção cirúrgica consiste na excisão elíptica tradicio-


na l com mastectomia subcutânea.
• Lipoaspiração convencional ou orientada por ultra-sono-
grafia, isto é, remoção localizada dos tecidos glandulares
e/ou do excesso de gord ura (Fig. 51 .1 ). Essa técnica é
particularmente eficaz nos casos de ginecomastia limitada
e de início recente.
- A lipoaspiração é realizada por meio de pequenas inci-
sões na axila e no esterno para red uzir as cicatrizes
resultantes.
- A lipoaspiração é menos eficaz nos casos crônicos de
ginecomastia volumosa.
- Nos pacientes com câncer de próstata, a intervenção
mais precoce é mais eficaz.
- Depois da lipoaspiração, pode restar alguma gordura
periareolar, que pode ser reduzida pela dissecção locali-
zada por meio de uma incisão periareolar pequena.
- Em alguns casos, observa-se flacidez da pele depois do
procedimento.
• Excisão cirúrgica e lipoaspiração tumescente combinadas.
Essa abordagem consiste em lipoaspiração, excisão cirúrgica
aberta e redução da flacidez cutânea. A lipoaspiração tam-
bém tem sido combinada com mastectomia subcutânea.
• Excisão cirúrgica com reparação por cirurgia plástica,
principalmente quando há ptose dos tecidos mamários
(Fig. 51 .2). Os excessos de gordura, tecidos glandulares
e pele flácida são removidos por uma excisão elíptica que
inclui o mamilo e a aréola. Em seguida, depois da remoção
dos tecidos glandulares em excesso, o complexo mamilo-
areolar é colocado na posição anatômica apropriada sob a
forma de um enxerto cutâneo de espessura total.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• Antes de tentar tratar a ginecomastia, é importante lem-
brar que existem várias etiologias.
• Na maioria dos casos, a melhor cond uta é observar aten-
tamente a evolução.
• Nos casos associados a uma causa sistêmica, é funda-
mental encaminhar o paciente ao especialista apropriado.
• Nos casos de ginecomastia induzida por fármacos, a
melhor conduta é interromper o tratamento com o agente
desencadeante.
• Para os casos refratários ao tratamento clínico, existem
várias opções de tratamento cirúrgico. Entre as complica-
ções desses procedimentos estão os resultados cosméti-
cos insatisfatórios, cicatrizes pós-operatórias, ressecção
parcial, flacidez cutânea pós-operatória, dormência per-
sistente na região e formação de hematoma.

BIBLIOGRAFIA
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areolar-perithelial incision for the surgical treatment of gyne-
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CAPÍTULO 52 Celulite

O termo celulite refere-se às ondulações cutâneas semelhan-


tes à superfície da casca de uma laranja que se desenvolve
nas regiões póstero-superiores das coxas e nas nádegas. Esse
termo originou-se da literatura méd ica francesa há 150 anos.
Embora não haja morbidade ou mortalidade associada, essa
condição é uma das queixas cosméticas mais comuns das
mulheres. A celulite é encontrada em quase todas as mulhe-
res após a puberdade, independentemente do peso.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: 85 a 98% das mulheres após a puberdade;
muito menos comum nos homens
Idade: nas mulheres, aparece depois da puberdade
Raça: mais comum nos caucasóides
Sexo: muito mais comum nas mulheres
Fatores desencadeantes: sexo feminino, deficiência de
Fig. 52.1 Celulite na região posterior da coxa de uma mulher de 35 anos.
androgênios nos homens (rara)

PATOGENIA
Desconhecida.

LESÕES FÍSICAS
Ond ulações da pele com aspecto semelhante ao da casca
de uma laranja ou à superfície do queijo cottage nas regiões
superiores e externas das coxas e nas nádegas (Fig. 52.1).
Outros locais comuns são as mamas, a região inferior do
abdome, os braços e a nuca.
240 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Nenhum.

EXAME LABORATORIAL
Não há indicação quando o aspecto clínico é típico.

EVOLUÇÃO
'D
Nas mulheres, começa na puberdade e persiste por toda
a vida. Nos homens com deficiência de androgênios, o
aspecto clínico piora à med ida que a deficiência hormonal
se agrava. A celulite pode começar depois do tratamento
hormonal de homens com câncer de próstata.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS
FUNDAMENTAIS Fig. 52.2 Tratamento a laser da celulite na coxa de uma mulher jovem com
VelaSmooth (Syneron Medical Ltd., Yokneam 1/lit, Israel).
Nos homens, deve-se investigar a possibilidade de algum
distúrbio endócrino. Em casos raros, a celulite está asso-
ciada a distúrbios endócrinos masculinos.

ABORDAGEM
Não há indicação médica para o tratamento da celulite. Apesar
disso, muitos pacientes buscam tratamento. Atualmente, exis-
Epiderme - -K'- - - - - - - -
tem várias modalidades terapêuticas com eficácia alegada,
mas nenhuma é comprovadamente eficaz. Curiosamente, Derme --+
apesar da inexistência de provas científicas de melhora, muitos
pacientes referem uma melhora subjetiva e ficam satisfeitos
com o tratamento.

TRATAMENTOS

• Dieta
Papi las - - - -
ad iposas
• Não existem dados demonstrando que a dieta e os exercí-
cios sejam medidas terapêuticas eficazes.
Gordura _....,,:.._:....:_-=-
• Ainda assim, a redução do peso melhora o aspecto clínico
da celulite. subcutânea '--=-----
• A acumulação de peso acentua seu aspecto. Fig. 52.3 O aspecto clínico da celulite é causado mais provavelmente por
herniações da gordura subcutânea para dentro da derme, formando as
"saliências" e os "vales" associados a esta condição.
• Tratamentos tópicos
• Aminofilina, retinóides, ácido láctico, xantinas e muitos
outros fármacos têm sido utilizados com poucas evidên-
cias de eficácia.
• Alguns cremes podem causar mais danos que efeitos
benéficos.
• Na verdade, um estudo sugeriu que 25% dos cremes para
celulite examinados continham alergên ios conhecidos.
Seção 10: Distúrbios do t eci do adiposo 1 241

• Tratamentos de intervenção Epiderme


Derme
Mulher Homem
Lipoaspiração
• Existem alguns poucos relatos demonstrando melhora;
contudo, esta técnica não melhora a celulite.
• Em alguns casos, a lipoaspiração pode realçar o aspecto
clínico da celulite.
• Antes de realizar a lipoaspiração, é recomendável infor-
Zona superior de
mar ao paciente que a celulite não regridirá e poderá até
gordura su bcutânea
piorar. Isto evita que ele fique desapontado depois do pro-
cedimento. Fig. 52.4 Ao contrário da arquitetura do tecido adiposo feminino, a gordura
masculina é depositada em lóbulos relativamente pequenos com septos ori-
Endermologia entados em direção oblíqua à derme. Isto evita as herniações da gordura e a
• A endermologia é um procedimento aprovado pelo FDA aparência de celulite.
para atenuar o aspecto clínico da celulite.
• A pele é comprimida por um aparelho manual.
• O aparelho é rolado sobre as áreas afetadas do corpo, que
ficam cobertas por uma roupa de náilon.
• Alega-se que isto melhora a circulação sanguínea e linfá-
tica, assim como a arquitetura da pele.
Mulher Homem
• O tratamento recomendado consiste em duas sessões
semanais de 10 a 45 min cada. \ ~---...,,.-. / \ /
• Há poucas evidências a favor de sua eficácia.

Subincisão
/ r \ \,
• Requer anestesia local.
• Utilizando um bisturi ou uma agulha especial de calibre
16, os septos do tecido gorduroso são cortados no plano li \\
subcutâneo profundo.
Fig. 52.5 A possibilidade de pinçar o tecido adiposo feminino e reproduzir
• Os efeitos colaterais são dores, equimoses e enrugamento. o aspecto da celulite é conhecida como "fenômeno do colchão". Isto é evi-
• Existem poucos dados a favor da sua eficácia. denciado nas regiões posteriores das coxas de quase todas as mulheres e
reflete a arquitetura dos tecidos adiposos. Entretanto, a arquitetura da gor-
Mesoterapia dura masculina impede essa alteração clínica.
Injeções de fosfatidilcolina: não é recomendada pa ra a
celulite.
• Injeção na gordura subcutânea.
• O ingrediente ativo é o desoxicolato.
• Não existem dados comprovando sua eficácia.

QUADRO 52.1 • Fototerapias para celulite


TriActive VelaSmooth
Dispositivo aprovado Dispositivo aprovado
pelo FDA pelo FDA
Intensidade baixa Luz infravermelha na faixa de
(810 nm) 700 a 2.000 nm, radiofreqüência
de ondas contínuas
Massagem e sucção Sucção mecânica

Fototerapia (Quadro 52.1)


• O sistema VelaSmooth (Syneron Medical Ltd., Yokneam lllit,
Israel) combina luz na faixa próxima à infravermelha com
comprimentos de onda de 700 a 2.000 nm, radiofreqüên-
cia de ondas contínuas e sucção mecânica (Fig. 52.1).
242 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

- O tratamento recomendado consiste em duas sessões


semanais, totalizando 8 a 10 sessões.
- Não existem dados a longo prazo confirmando sua efi-
cácia.
• O sistema TriActive Laserdermology (Cynosure, lnc., Chelms-
ford, Massachusetts) combina seis lasers de diodo na faixa
próxima à infravermelha (comprimento de onda de 810 nm),
resfriamento localizado e massagem mecânica.
- O tratamento recomendado consiste em três sessões
semanais durante 2 semanas e, em seguida, sessões
quinzenais por 5 semanas.
- Não existem dados a longo prazo confirmando sua efi-
cácia na celul ite.
• Hoje, estão sendo realizados vários estudos sobre a possi-
bilidade de tratar celulite com laser.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• As pacientes devem ser avisadas de que não existem tra-
tamentos absolutamente eficazes para celul ite.
• A maioria dos resu ltados favoráveis do tratamento da
celulite é informal ou referida por estudos não-científicos
de pequeno porte. Alguns tratamentos são dispendiosos,
principalmente em vista da sua ineficácia.
• Algumas modalidades terapêuticas podem causar mais
danos que efeitos benéficos.
• O futuro pode ser promissor para os tratamentos com laser
e fontes luminosas.

BIBLIOGRAFIA
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Seção 10: Distúrbios do t eci do adiposo 1 243

CAPÍTULO 53 Li pod istrofia/1 ipoatrofia fac ia I associadas ao HIV

A expressão lipodistrofia associada ao HIV descreve um


conjunto de alterações na distribuição da gordura subcu-
tânea e visceral dos pacientes em tratamento com agen-
tes anti-retrovirais. As anormalidades incluem perda da
gordura subcutânea das sa liências malar e perioral, isto é,
lipoatrofia facial (Fig. 53.1), assim como das extremidades.
Além disso, há acumulação de gordura na região dorsocer-
vical (i. e., corcova de búfalo), nas mamas e na cavidade
intra-abdominal. Esse aspecto característico é significativo
porque dificulta a adesão do paciente ao tratamento anti-
retroviral e retira-l he a privacidade quanto à sorologia do
HIV, principalmente nas comunidades em que as taxas de
incidência dessa infecção são altas.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: 25 a 83% dos pacientes tratados com agentes
anti-retrovirais, dependendo dos critérios utilizados
Idade: todas as idades, mas as alterações são mais graves Fig. 53.1 Atrofia facial acentuada em um paciente HIV-positivo. Observar o
nos indivíduos idosos molusco contagioso na face, um achado característico na doença produzida
Raça: não há pred ileção pelo HIV.
Sexo: distribuição igua l; as anormalidades graves são mais
comuns nas mulheres
Fatores desencadeantes: os inibidores da protease estão
mais comumente implicados, mas essa cond ição pode ser
causada por todos os anti-retrovirais e também é raramente
encontrada em pacientes que nunca utilizaram tais fárma-
cos. Em geral, os pacientes utilizam uma combinação de
fá rmacos

PATOGENIA
Desconhecida, mas provavelmente é multifatorial.

DERMATOPATOLOGIA
Perda praticamente total ou completa da gordura. Pode
haver justaposição da derme e da fáscia. Os adipócitos estão
acentuadamente reduzidos em quantidade e tamanho.

LESÕES FÍSICAS
As lipodistrofias revelam acumulação e perda de gord ura.
• Acumulação de gordura
- Saliência dorsocervical, isto é, corcova de búfalo
- Mamas
- Cavidade intra-abdominal, isto é, cintura de Crix
• Perda de gord ura
- Saliências malar e perioral
- Membros e nádegas
244 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Outras lipodistrofias, síndrome debilitante do HIV, doença
de Cushing, desnutrição, anorexia nervosa, síndrome X
metabólica, caquexia secundária ao câncer, síndromes de
má absorção, tireotoxicose e lipomatose simétrica múltipla.

EXAMES LABORATORIAIS
O aspecto clínico e a história são suficientes para firmar o
diagnóstico. A investigação laboratorial deve incluir exames
como glicemia, dosagens dos lipídios e triglicerídios. Se
houver suspeita clínica de doença de Cushing, devem ser
realizados os exames laboratoriais apropriados.

EVOLUÇÃO A

A lipodistrofia associada ao HIV não regride espontanea-


mente, ou seja, sem tratamento ou substituição dos fárma-
cos utilizados.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS
FUNDAMENTAIS
• Fármacos utilizados
• Sorologia para HIV
• Duração
• Hiperglicemia, hiperlipidemia e hipertrigliceridemia asso-
ciadas

ABORDAGEM 8

A melhora do aspecto cosmético pode ser essencial para Fig. 53.2 (A) "Corcova de búfalo" na região dorsocervical de um homem
a adesão do paciente ao tratamento anti-retroviral. Existem HIV-positivo. (B) Redução expressiva das dimensões da corcova depois da
várias técnicas capazes de melhorar o aspecto cosmético lipoaspiração.
da lipod istrofia associada ao HIV. Elas incluem alterações
do esquema de tratamento, injeção de preenchedores e
lipoaspiração. Dieta e exercícios podem ajudar a atenuar os
distúrbios metabólicos e o aspecto estético.

TRATAMENTO
Existem várias modalidades de tratamento capazes de
melhorar o aspecto cosmeticamente impressionante desses
distúrbios. Essas modalidades podem ser divididas em dois
grupos: tratamento da lipodistrofia e correção dos acúmulos
de gordura. Além disso, também podem ser experimenta-
das substituições dos fármacos. Essa última intervenção é
realizada mais apropriadamente por um médico especiali-
zado em cuidar de pacientes HIV-positivos.

• Fármacos ora is
Todas as alterações do esq uema de tratamento anti-retroviral
devem ser efetuadas preferencialmente por médicos especia-
lizados em cuidar desses pacientes. Essas alterações podem
melhorar o aspecto da lipodistrofia associada ao HIV e sua
descrição estaria fora dos propósitos deste livro.
Seção 10: Distúrbios do t eci do adiposo 1 245

• Tratamento da li poatrofia facia l


Preenchedores temporários
• O ácido poli-L-láctico, Sculptra (Sanofi Aventis, Paris,
França) foi aprovado pelo FDA para o tratamento da lipoa-
trofia facial associada ao HIV (Fig. 53.3.)
- Polímero sintético biodegradável, isto é, é o mesmo
material utilizado nos fios de sutura de Vicryl.
- São necessárias várias sessões de tratamento, depen-
dendo da gravidade da lipoatrofia.
- O preenchedor dura de 18 a 24 meses.
- Não é necessário fazer teste para alergia.
• Radiesse (Bioform Medical lnc., San Mateo, CA): consiste
em microesferas de hidroxiapatita de cálcio. Também tem
sido utilizado no tratamento da lipoatrofia associada ao HIV.

Preenchedores permanentes A
• Silicone: não foi aprovado pelo FDA
- Uma preparação de óleo de silicone 1.000-cSt alta-
mente purificado foi testada em 77 pacientes.
- Os resultados mostraram que o número de sessões e
o volume de silicone necessários para concluir o trata-
mento estavam relacionados com a gravidade inicial da
1ipoatrofi a fac ia1.

- Os pesquisadores não observaram reações adversas,


mas alertaram que ainda não era possível afirmar a efi-
cácia e a segurança a longo prazo.

• Tratamento da acumu lação de gordura


Lipoaspiração/lipectomia
• A lipoaspiração/lipectomia localizada utiliza anestesia local B
tumescente em vez de anestesia geral. Fig. 53.3 (A) Lipoatrofia associada ao HIV antes da injeção de Radiesse
• A lipoaspiração controlada por ultra-sonografia também (Bioform Medical, lnc., San Mateo, CAJ. (B) Lipoatrofia associada ao HIV
tem sido utilizada. depois da injeção de Radiesse.
• Essa técnica é eficaz para remover o excesso de gord ura
da região dorsocervical (Fig. 53.2).
• Existe possibilidade de recidiva.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• É importante assegurar que os vários aspectos do trata-
mento clínico desses pacientes sejam monitorados ade-
quadamente.
• Os preenchedores podem ser muito eficazes para melho-
rar a aparência dos pacientes com lipoatrofia facial.
• O FDA aprovou um preenchedor temporário (Sculptra, Sanofi
Aventis, Paris, França). Além disso, sua permanência tran-
sitória assegura que os efeitos colaterais sejam transitórios
caso os resultados não sejam satisfatórios ou haja formação
de granulomas. Infelizmente, os preenchedores temporários
precisam ser reinjetados repetidamente e são dispendiosos.
• Os preenchedores permanentes, como o silicone, produziu
resultados iniciais promissores, mas é necessário realizar
outros estudos para avaliar sua eficácia e segurança a longo
prazo. A formação de granulomas e outros efeitos adversos
246 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

irreversíveis são complicações potencialmente graves. Os


granulomas podem desenvolver-se muitos anos depois do
tratamento inicial.
• O silicone não foi aprovado pelo FDA como tratamento da
lipod istrofia associada ao HIV.
• A lipoaspiração pode ser muito eficaz nos pacientes com
corcovas de búfalo. A lipoaspi ração/lipectomia localizada
utiliza anestesia local tumescente em vez de anestesia
geral e isto reduz a possibi lidade de ocorrerem efeitos
adversos graves. Apesar disso, a lipoaspiração pode ser
dispendiosa e os resultados são variáveis, dependendo da
experiência do profissional que a realiza.

BIBLIOGRAFIA
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Seção 10: Distúrbios do t eci do adiposo 1 247

CAPÍTULO 54 Li pod istrofia

As lipodistrofias constituem um grupo variado de distúrbios


congênitos e adquiridos, que se evidenciam por perda par-
cial ou total da gord ura. Esses distúrbios levam ao desen-
volvimento de fácies cadavérica e de uma conformação
corporal pseudomusculosa característica e são extrema-
mente raros. Existem quatro tipos de lipodistrofia: lipodis-
trofia parcial adq uirida (LPA), lipodistrofia generalizada
adquirida (LGA), lipod istrofia generalizada congênita (LGG)
e lipodistrofia parcial familiar (LPF). Os tratamentos variam
de acordo com as manifestações clínicas.

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: muito rara; as lipod istrofias adquiridas são mais A B
comuns que as congênitas
Fig. 54.1 Aspecto impressionante de uma mulher jovem com lipodistrofia de
Idade: congênitas, infância ou puberdade, dependendo do Barraquer-Simons, antes da lipoaspiração.
distúrbio
Raça: não há pred ileção
Sexo: feminino> masculino
Fatores desencadeantes: as anomalias hereditárias e gené-
ticas desempenham um papel importante em várias lipodis-
trofias, inclusive a LGC, LPF e LPA. Na LGA, a doença pode
estar associada a doenças bacterianas ou virais

PATOGENIA
Desconhecida

DERMATOPATOLOGIA
A perda quase total ou total da gordura é típica de todas
as lipodistrofias. A derme pode estar justaposta à fáscia. Os
adipócitos estão acentuadamente reduzidos em quantidade
e tamanho.

LESÕES FÍSICAS
Todas as lipod istrofias caracterizam-se por perda generali-
zada, parcial ou loca lizada de gordura. Em graus variáveis,
também há fácies cadavérica e conformação corporal pseu-
domusculosa típica. As veias superficiais parecem ressalta-
das. Na LPF, pode haver aumento da massa muscular. Em
geral, a LPA evidencia-se por perda do tecido gorduroso
apenas acima da cintura, mas em alguns casos há hiper-
trofia compensatória do tecido adiposo das pernas, gerando
um aspecto impressionante (Fig. 54.1).
248 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Lipodistrofia associada ao HIV/HAART, desnutrição, sín-
drome X metabólica, caq uexia secundária ao câncer, sín-
dromes de má absorção, ti reotoxicose, síndrome de Cushing
e lipomatose simétrica múltipla.

EXAME LABORATORIAL
As manifestações clínicas são suficientes para firmar o diag-
nóstico. A investigação laboratorial deve incluir dosagens
da glicose, dos lipídios e dos trigliceríd ios. Na LPA, deve-se
solicitar a dosagem do fator nefrítico C3 .

EVOLUÇÃO A 8
A evolução varia de acordo com o distúrbio específico. A Fig. 54.2 Melhora notável do contorno dos tecidos adiposos depois da
apresentação clínica pode ser rápida (algumas semanas) ou lipoaspiração da mesma paciente com !ipodistrofia de Barraquer-Simons.
insidiosa (meses ou anos) . Quando a lipod istrofia é diagnos-
ticada, a perda do tecido adiposo é irreversível.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS
FUNDAMENTAIS
• História familiar
• Duração
• A perda de gord ura parou?
• Hiperglicemia, hiperlipidemia e hipertrigliceridemia asso-
ciadas.
• Hematúria

ABORDAGEM
O tratamento tem três objetivos principais: melhorar o
aspecto cosmético, corrigir os desequilíbrios metabólicos
e tratar as man ifestações sistêmicas. É essencial que qual-
quer tratamento comece com avaliações endócrina, cardía-
ca e gastrintestinal completas com encaminhamento aos
especialistas apropriados. A melhora do aspecto cosmé-
tico geralmente é difícil. O tratamento é mais bem-sucedido
nas lipodistrofias localizadas ou parciais do que nas formas
general izadas da doença.

TRATAMENTOS
Existem vários tratamentos capazes de melhorar o aspecto
cosmeticamente impressionante desses distúrbios raros. É
recomendável que o tratamento não seja aplicado antes da
finalização da perda ativa de tecidos adiposos.

• Preenchedores temporários
• Colágeno ou Restylane (ácido hialurônico; Med. as Aesthetics,
lnc., Scottsdale, Arizona)
Seção 10: Distúrbios do t eci do adiposo 1 249

• Sculptra (Sanofi Aventis, Paris, França), preparação inje-


tável de ácido poli-L-láctico
- O mesmo material utilizado nos fios de sutura de Vicryl.
- Aprovado pelo FDA como tratamento da lipoatrofia facial
associada ao HIV.
- Duração de 18 a 24 meses.
• A transferência de gordura autóloga do abdome, das
nádegas ou do quad ril tem eficácia variável.
- O autotransplante para áreas em que houve perda de
gordura provoca perda da gordura transplantada.
• Os preenchedores podem ser muito eficazes para melho-
rar a lipoatrofia facial. Os preenchedores temporários têm
a vantagem de ser aprovados pelo FDA. Além disso, seu
efeito transitório assegura que os efeitos colaterais sejam
temporários caso os resultados sejam insatisfatórios ou
haja formação de granulomas. Infelizmente, os preenche-
dores temporários exigem sessões repetidas de tratamento
e gastos ad iciona is.

• Preenchedores permanentes
• Silicone de grau médico.
• Os preenchedores permanentes são interessantes para
esses pacientes exatamente porque suas doenças são irre-
versíveis. Depois de uma série de injeções, não é neces-
sário repetir indefinidamente o tratamento. Infelizmente,
a técnica inadequada e a formação de granulomas são
riscos potenciais. Essa última complicação pode ocorrer
anos depois do tratamento. O silicone não foi aprovado
pelo FDA como tratamento das lipodistrofias.

• Lipoaspiração/li pectom ia (Fig. 54.2)


• Essa técnica pode ser eficaz para remover o excesso de
gordura, principalmente nos pacientes com LPA que apre-
sentam acumulação compensatória de tecido adiposo nas
pernas e nos pacientes com LPF com deposição excessiva
de gordura na região dorsocervical e nos órgãos internos.
• A lipoaspiração/lipectomia localizada utiliza anestesia local
tumescente em vez de anestesia geral.

• Cirurgia plást ica


• A lipoatrofia facial pode ser corrigida com a rotação simé-
trica do músculo temporal para a face.
• A implantação cirúrgica de músculos abdominais ou a trans-
ferência bilateral de retalhos da região anterolateral da coxa
também são realizadas para melhorar a lipoatrofia facial.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• Antes de considerar um tratamento cosmético, assegure-se
de que os diversos aspectos do tratamento clínico desses
pacientes estejam sendo monitorados adequadamente.
250 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• Confirme que a perda de gordura terminou, antes de ini-


ciar o tratamento.
• Os tratamentos cosméticos têm eficácia limitada nas lipo-
distrofias generalizadas ou parciais extensivas.
• A lipoaspiração localizada pode ser muito eficaz nos
pacientes com lipodistrofia e hipertrofia dos tecidos ad ipo-
sos, mas seu custo pode ser alto. Os resu ltados variam de
acordo com a experiência do médico.
• Os procedimentos de cirurgia plástica facial podem ser
eficazes, mas exigem uma operação invasiva, com seus
riscos associados de morbidade.

BIBLIOGRAFIA
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CAPÍTULO 55 Estrias (Striae distensae; marcas do estiramento)

As estrias são mais comumente conhecidas como "marcas


do estiramento" e caracterizam-se por faixas lineares atró-
ficas da pele que aparecem depois de algumas condições
desencadeantes como gravidez, tratamento com corticos-
teróides e alterações significativas de peso ou da massa
muscular (Fig. 55.1). Ao exame, as estrias têm inicialmente
coloração rosada ou violácea (striae rubra) , que empal idece
com o transcorrer do tempo (striae alba). As estrias são mais
comuns nas mu lheres adultas.
Seção 10: Distúrbios do teci do adiposo 1 251

EPIDEMIOLOGIA
Incidência: comuns
Idade: puberdade, gravidez
Raça: mais comuns em caucasóides
Sexo: mulheres (associadas à puberdade e à gravidez) >
homens
Fatores desencadeantes: tratamento com corticosteróide
tópico ou sistêmico, síndrome de Cushing, gravidez, ama-
mentação, puberdade, anomalias genéticas do colágeno e
alterações significativas de peso, estatura ou massa mus-
cular.

PATOGENIA
Há alterações da matriz extracelular da derme, inclusive
fibrilina, elastina e colágeno, resultantes do estiramento pro- A
longado da pele.

PATOLOGIA
As lesões são semelhantes a cicatrizes. Em geral, a epi-
derme está atrofiada, com feixes de colágeno estreitos
dispostos em paralelo à superfície cutânea. As cristas inter-
papilares estão encolhidas. Nas estrias em estágio inicial, há
infiltrados perivasculares linfocíticos superficiais, profundos
e intersticiais e alguns eosinófilos. Os infiltrados desapare-
cem nas lesões mais antigas.

LESÕES FÍSICAS
Várias placas lineares simétricas semelhantes a faixas de
pele atrófica, que se evidenciam mais comumente nas
superfícies laterais das coxas, nas mamas e nas nádegas B
das mulheres ao longo das linhas de clivagem. As estrias
Fig. 55.1 (A) Striae alba antes do tratamento. (B) Striae alba 11 meses
iniciais têm tonalidade róseo-violácea (striae rubra) e tor-
depois de quatro sessões de tratamento com laser de diodo a 1.450 nm
nam-se mais pá lidas com rugas finas ao longo do tempo
(Smoothbeam, Candeia Corp., Wayland, MA) com ajustes de energia de 13 a
(striae alba). As estrias são maiores e mais numerosas nos
14 J/cm 2, área focal de 6 mm e pulsos com duração de 30 ms. O tratamento
pacientes com doença de Cushing. Na gravidez, as estrias
foi aplicado a intervalos de 2 a 3 meses.
são ma is abundantes no abdome. Nos leva ntadores de
peso, as lesões são mais salientes nos ombros. A aplicação
de corticosteróides tópicos produz mais comumente estrias
faciais, genitais, das superfícies flexoras e das dobras do
corpo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Elastose focal linear.

EXAME LABORATORIAL
O aspecto clínico característico das estrias torna a biopsia
cutânea totalmente desnecessária. No contexto clínico ade-
quado, há ind icação para realizar outros exames laborato-
riais para excluir a doença de Cushing.
252 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EVOLUÇÃO
As estrias aparecem como lesões atróficas rosadas ou violá-
ceas, mas depois empalidecem e tornam-se menos eviden-
tes com o decorrer do tempo.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS
FUNDAMENTAIS
• Duração
• Fototipo cutâneo
• Gravidez
• Investigar sinais e sintomas da doença de Cushing
• Tratamento com corticosteróides
• História de alteração de peso
• História de levantamento de pesos
A

ABORDAGEM
Não há indicação médica para o tratamento das estrias.
Contudo, muitos pacientes ficam significativamente inco-
modados com seu aspecto e buscam tratamento. Existem
várias opções de tratamento para estrias. Infelizmente,
nenh um deles é absolutamente eficaz. Antes do tratamento,
as expectativas do paciente devem ser arrefecidas. Em geral,
a melhor abordagem terapêutica é o tratamento combinado
com laser e agentes tópicos como a tretinoína. Felizmente,
a aparência das estrias melhora com o tempo, principal-
mente sua cor. Os pacientes com fototipos cutâneos de I a
Ili respondem melhor ao tratamento a laser do que os indi-
víd uos com fototipos de IV a VI. É recomendável fazer um
teste antes de aplicar o tratamento. Existem poucos dados
demonstrando que o tratamento melhora sign ificativamente
as estrias em comparação com nenhuma intervenção.

TRATAMENTO (Fig. 55.2) Fig. 55.2 (A) Estrias brancas na axila. Há atrofia acentuada, alterações da
textura e despigmentação. (B) Estrias brancas na axila, 3 meses depois
• Estudos demonstraram que o laser de corante pulsado do resurfacing a laser fracionado. Houve melhora discreta da atrofia e das
(585 nm) com área focal de 7 a 10 mm e fluência de 2 a 4 alterações da textura. Também havia uma discreta hiperpigmentação pós-
J/cm2 melhorou o eritema das estrias, mas que está asso- inflamatória, que regrediu 3 semanas depois do tratamento a laser.
ciado ao risco de hiperpigmentação nos indivíduos com
fototipos cutâneos mais pigmentados.
- Mais eficaz para striae rubra.
- Pode haver melhora até 6 meses depois do tratamento,
mesmo que as respostas iniciais tenham sido insatisfa-
tórias.
- Alguns estudos recomendaram que os indivíduos com
fototipos cutâneos V e VI não sejam tratados.
- Alguns dados põem em dúvida a eficácia do laser de
corante pulsado.
o Várias sessões de tratamento produziram apenas uma
melhora subjetiva mínima das estrias "maduras", sem
qualquer melhora significativa fotográfica ou histológica.
• Os lasers de érbio:YAG e C02 em pulsos curtos podem
ser moderadamente eficazes, mas não são mais utilizados
freqüentemente em razão de seus efeitos colaterais, como
a cicatrização difícil e demorada e alterações da pigmen-
tação. Essas modalidades estão contra-indicadas.
Seção 10: Distúrbios do t eci do adi poso 1 253

• O laser excímero (308 nm) foi avaliado como tratamento


das striae alba e cicatrizes de 31 adultos. Os tratamen-
tos começaram com DEM abaixo de 50 mJ/cm2 aplica-
das nas áreas afetadas e foram aplicados quinzenalmente
por 10 semanas. Houve melhora da coloração eviden-
ciada por inspeção visual (60 a 70%) e aná lise colorimé-
trica (100%), que estava diretamente relacionada com o
número de sessões realizadas. Entretanto, a normalização
da pigmentação voltou aos níveis anteriores depois de 6
meses de acompanhamento. Os autores não observaram
formação de bolhas ou alterações da pigmentação.

TRATAMENTO TÓPICO
• Estrias em estágio inicial
- O creme de tretinoína tópica (0,1%) pode melhorar a
aparência das estrias, principalmente das que se encon-
tram em estágio inicial, red uzindo seu comprimento e
sua largura.
• Estrias "mad uras"
- A tretinoína (0,05%) e o ácido glicólico a 20% podem
melhorar as estrias.
- O ácido glicólico (20%) e o ácido L-ascórbico a 10%
podem aten uar as estrias.

MICRODERMABRASÃO
A microdermabrasão pode produzir melhora discreta depois
de 6 a 10 sessões de tratamento. Essa modalidade também
pode ser utilizada em combinação com o laser, tendo em vista
seu perfil de efeitos colaterais acentuadamente favorável.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• Os pacientes devem ser avisados de que a regressão
completa não é uma expectativa realista. Por outro lado, o
objetivo é conseguir uma melhora cosmética significativa
do aspecto das lesões.
• O tratamento a laser deve ser aplicado com cautela nos
ind ivíduos com fototipos cutâneos mais pigmentados,
tendo em vista o risco de hiperpigmentação.
• A tretinoína tópica pode provocar irritação da pele.

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Distúrbios da cicatrização das feridas
256 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 56 Cicatrizes hipertróficas, quelóides e cicatrizes da acne

INTRODUÇÃO
As cicatrizes hipertróficas e os quelóides caracterizam-se
pelo excesso de tecido fibroso em uma área de lesão cutâ-
nea. As cicatrizes hipertróficas ficam limitadas à ferida origi-
nal, enq uanto os quelóides estendem-se além da área ferida
inicialmente (Quadro 56. 1). Essas duas complicações são
com uns e freqüentemente incomodam muito o paciente,
tanto porque as cicatrizes têm aspecto desagradável, quanto
porque lembram o traumatismo ou a cirurgia pregressa . As
cicatrizes da acne resultam da destruição do colágeno e dos
tecidos elásticos subjacentes à inflamação dérmica asso-
ciada à acne, principalmente em sua forma cística . Essas
cicatrizes também são muito comuns e afligem o paciente,
tanto por seu aspecto evidente na face, quanto porque lem-
bram que tiveram acne no passado. A

CICATRIZES HIPERTRÓFICAS E
QUELÓIDES: EXAME FÍSICO
As cicatrizes hipertróficas evidenciam-se por placas lineares
firmes e espessas localizadas em uma área anteriormente
traumatizada. Inicialmente, essas cicatrizes podem ser
eritematosas, mas, com o tempo, geralmente adq uirem a
mesma cor da pele. Os quelóides são placas fibrosas duras
que se estendem além da área lesada com projeções clavi-
formes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dermatofibroma, sarcoidose cicatricial, dermatofibrossar- B
coma protuberante, granuloma.
Fig. 56.1 (A) Cicatriz hipertrófica eritematosa em uma área operada. (B)
Regressão do eritema depois de várias sessões de tratamento com corante
de laser pulsado a 595 nm.

QUADRO 56.1 • Cicatrizes hipertróficas versus quelóides

Quelóide Cicatriz hi pertrófica

Definição Formação excessiva de tecido fibroso em uma ferida Formação excessiva de tecido fibroso em uma ferida,
que se estende além dos limites da lesão inicial que permanece dentro dos limites da lesão inicial
Evolução Não regride espontaneamente É comum ocorrer regressão espontânea dentro de
Pode desenvolver-se semanas ou meses depois da 6 meses
lesão inicial Geralmente se desenvolve dentro de algumas semanas
depois da lesão inicial
Fatores História fami liar, cirurgia, traumatismo, queimaduras, História familiar, cirurgia, traumatismo, queimadura,
desencadeantes acne, piercing do lóbulo da orelha; mais comum nos acne; pode ocorrer em qualquer paciente e em todas
fototipos cutâneos de IV a VI, mas pode ocorrer em as idades
qualquer tipo de pele e em todas as idades
Incidência Comum: homens= mulheres Comum: homens= mulheres
Localização mais comum: esterno Localização mais comum: esterno
Seção 11: Distúrbios da cicatrização das feridas 1 257

EXAME LABORATORIAL
Nenhum. Entretanto, se o quelóide não melhorar com várias
moda lidades de tratamento, deve-se rea lizar uma biopsia
cutânea para excluir o dermatofibrossarcoma protuberante.

ABORDAGEM
Existem várias modalidades de tratamento eficazes para ate-
nuar o aspecto desagradável dos quelóides e das cicatrizes
hipertróficas. Nenhum é totalmente satisfatório e nenhum
pode ser considerado como a opção preferível. Os pacien-
tes devem ser esclarecidos quanto à natureza refratária dos
quelóides e das cicatrizes hipertróficas e devem saber que
geralmente são necessárias várias sessões de tratamento ao
longo de alguns meses para assegurar sua eficácia.
Entre essas opções terapêuticas estão as injeções intrale- Fig. 56.2 Púrpura discreta depois do tratamento de acne quelóide no dorso
sionais de triancinolona acetonida ou 5-fluoruracila (5-FU), de um adolescente com laser de corante pulsado. Acetato de triancinolona
laminação com silicone, imiquimode, irradiação, excisão intralesional também foi injetado para conseguir a melhora clínica definitiva
elíptica e corante de laser pulsado (595 nm). Esses trata- depois de uma série de sessões de tratamento.
mentos produzem efeitos benéficos variáveis. Alguns redu-
zem o edema, outros aplainam as lesões e alguns prod uzem
os dois efeitos. Na ma ioria dos casos, uma boa opção inicial
são as injeções intralesionais de corticosteróides. Grosso
modo, as abordagens terapêuticas podem ser classificadas
em tratamentos com e sem laser (Quadro 56.2).

QUADRO 56.2 • Opções de tratamento sem laser

Dose Intervalo de tempo Cicatriz hipertrófica Quelóides Comentários

Triancinolona 5 a 40 mglm.e A cada 2 a 6 Na maioria das Mais eficaz quando o Eficaz, segura e
acetonida (dependendo semanas cicatrizes, a melhora tratamento é realizado de baixo custo;
intralesional do local) é de moderada a precocemente; sucesso cuidado para evitar
marcante variável atrofia
5-fluoruracila 50 mglm.e 1 a 3 vezes/semana, Pode ser eficaz; Não é eficaz Não há vantagem
intralesional durante 1 a 2 tratamento de nítida sobre a
semanas; depois, segunda opção triancinolona
a cada 2 a 5 acetonida
semanas
Laminação de 12 h por dia, Melhora variável Melhora variável Segura, não há
silicone durante estudos a longo
12 sema nas prazo confiáveis
lmiquimode Estimula a Aplicação noturna Não foi estudado Um estudo demonstrou Não existem estudos
produção do por 6 a 8 semanas, que não houve recidivas a longo prazo para
fator alfa de a começar no dia da até 6 meses depois; risco definir os índ ices de
necrose tumoral cirurgia de hiperpigmentação recidiva
e das interferonas da cicatriz. É necessário
alfa e gama realizar mais estudos para
confirmar esses resultados
Excisão Ineficaz na maioria rnd ices muito altos de Efeito gratificante
' , '
c1rurg1 ca dos casos; não é recidiva sem tratamento imed iato, mas risco
recomendada coadjuvante. Todos os elevado de recidiva
sem tratamento pacientes devem estar
coadjuvante cientes de que o quelóide
recidivante pode ser pior
que o original
258 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

LASER
O laser de corante pulsado (LCP, 595 nm) tornou-se uma
abordagem coadjuvante importante para o tratamento dos
quelóides e das cicatrizes hipertróficas (Figs. 56.1 e 56.2).
Em vista de sua ação seletiva nos vasos sanguíneos super-
ficiais, o LCP pode melhorar notavelmente o eritema asso-
ciado às cicatrizes hipertróficas e aos quelóides. Alguns
estudos tam bém mostraram que essa modalidade de trata-
mento aplaina as lesões (Quadro 56.3). Embora alguns arti-
gos publicados tenham sugerido sua eficácia, o tratamento
com laser de C02 não é recomendado em razão do índice
elevado de recidivas. Os corticosteróides intralesionais são
coadjuvantes úteis ao tratamento com laser para ajudar a
aplainar as lesões e atenuar o prurido (Fig. 56.3).

ESTUDOS A
• Um estudo avaliou o efeito de uma aplicação com lâmpada
de flash LCP a 585 nm, ou lâmpada de flash LCP a 510 nm
em 15 pacientes com cicatrizes hipertróficas eritematosas.
Depois de duas sessões de tratamento, em média, os auto-
/
res observaram melhora de 77%. Depois de três sessões, 7
dos 15 pacientes apresentaram regressão completa.
• Outro estudo utilizou LCP a 585 nm para tratar 50% das
cicatrizes hipertróficas/quelóides de esternotomia mediana
em 16 pacientes, enquanto os outros 50% não foram tra-
tados. Os pacientes fizeram duas sessões de tratamento
a cada 6 a 8 semanas e foram reavaliados em 6 meses.
Médicos que não conheciam a modalidade de tratamento
aplicado e fotografias revelaram "melhoras significativas"
do eritema, da altura das cicatrizes, da textura da superfí-
cie cutânea e do prurido das cicatrizes tratadas com laser
depois de 6 meses.
B
QUADRO 56.3 • Laser de corante pulsado para Fig. 56.3 (A) Quelóide do lobo da orelha. Quelóide localizado na superfície
cicatrizes hipertróficas/quelóides
posterior do lobo da orelha. (B) Reparação do lobo da orelha. Aspecto obser-
Mecanismo de ação Desconhecido vado logo depois do procedimento de excisão e reparação do quelóide da
Expectativa Melhora o eritema, red uz a superfície posterior do lobo da orelha. As injeções subseqüentes de acetato
espessura e melhora a de triancinolona intralesiona/ evitaram recidivas. (Fotografias cedidas por
consistência em 30 a 90% cortesia do Dr. Tomi Panda/fino.)
Ajustes do LCP 3 a 7 J/cm2, área focal de 7 ou
10 mm, pulsos com duração
de 0,45 ou 1,5 ms
Número médio de Quatro a seis, embora possam ser
sessões necessárias muito mais sessões

EXPERIÊNCIA CLÍNICA
• Evitar cirurgia eletiva nos pacientes com história de cica-
trizes hipertróficas/q uelóides.
• Considerar o início do tratamento por ocasião da cirurgia,
ou quando as suturas forem removidas.
• Os quelóides são mais difíceis de tratar e têm respostas
menos previsíveis que as cicatrizes hipertróficas.
• As cicatrizes hipertróficas geralmente melhoram sem tra-
tamento em 6 meses.
Seção 11: Distúrbios da cicatrização das feridas 1 259

CICATRIZES DA ACNE
As cicatrizes da acne são seqüelas comuns da forma cística
ou inflamatória grave dessa doença. As lesões podem ser
discretas ou causar desfiguração grave. A melhor conduta
profilática para evitar as cicatrizes da acne é tratar cuidado-
samente a acne vulgar por ocasião da apresentação, inclu-
sive com isotretinoína, caso haja indicação. As cicatrizes
da acne são de vários tipos, inclusive atróficas, em furador
de gelo (ice-pick), onduladas (rolling) e em forma de caixa
(boxear). Os tratamentos variam de acordo com o tipo de
cicatriz a ser tratada e também com a duração da eficácia
e o custo. Antes de realizar tratamento cirúrgico ou ablativo,
é importante investigar se há história de tratamento com
isotretinoína nos últimos 6 meses, assim como história de
cicatrizes hipertróficas ou quelóides para evitar problemas
de cicatrização das feridas e formação de cicatrizes depois
do tratamento.

• Lesões físicas
• As cicatrizes atróficas são deprimidas, ficam abaixo do
nível da pele e resultam da perda local de tecidos em
razão da inflamação, da aplicação de corticosteróide intra-
lesional, da cirurgia cutânea, do emagrecimento ou do
crescimento rápido (Quadro 56.4).
• As cicatrizes em furador de gelo (ice-picking) são depres-
sões cilíndricas verticais profundas e estreitas situadas na
região do infundíbulo. Em vista de sua profundidade, essas
lesões são mais resistentes ao tratamento (Quadro 56.5).
• As cicatrizes ond uladas (rolling) são depressões superfi-
ciais mais facilmente evidenciadas pelas variações pro-
vocadas pela iluminação superficial. Essas lesões têm
dimensões variáveis, geralmente coalescem com as cica-
trizes onduladas adjacentes e podem ser mais largas do
que as puntiformes deprimidas. Seu aspecto deprimido
reflete a fibrose subjacente da derme e dos tecidos adipo-
Fig. 56.4 O "congelamento" é um sinal de autoneutralização do peeling de
sos subcutâneos.
ácido salicílico. Neste caso, o peeling foi aplicado nas cicatrizes da acne de
• As cicatrizes em forma de caixa (boxear) são mais largas um paciente com tipo cutâneo IV. Esse peeling superficial é relativamente
que as puntiformes deprimidas, mas menos profundas. seguro nos fototipos cutâneos mais pigmentados.
Essas lesões têm formato oval ou circular bem-definido
(Quadro 56.5).

• Considerações fundamenta is sobre o


tratamento das cicatrizes da acne
• Enfatizar a melhora das lesões, mais que a regressão com-
pleta, como resultado alcançável.
• Conversar sobre todas as opções de tratamento, que têm
vantagens e desvantagens.
• Alguns pacientes melhoram com a combinação de técni-
cas terapêuticas.
• Obter a história clínica detalhada e a relação dos fármacos
utilizados (i. e., isotretinoína) antes de realizar qualquer
tratamento cirúrgico/ablativo.
• Certificar-se de que a acne está sendo ou foi tratada para
evitar cicatrizes no futuro.
260 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

QUADRO 56.4 • Opções terapêuticas para cicatrizes da acne

Tratamento Tipo de tratamento Resultados Comentários

Tópico Tretinoína a 0,05% a 1 %, aplicada todas Melhora discreta depois Melhora discreta quando é utilizada isoladamente
as noites de 6 a 12 meses Mais eficaz como coadjuvante de outras modalidades. Se
houver irritação inicial, aplicar em noites alternadas, até
que a tolerância melhore
Laser Diodo a 1.450 nm: 12 a 13 J/cm 2, Melhora de 10 a 30% Melhora discreta ou moderada
área focal de 6 mm, 33 a 36 ms,
spray de criógeno como resfriador, 3
a 4 sessões ao longo de 4 a 6 meses;
também trata a acne em atividade
Seguro em todos os tipos de pele
Risco de causar hiperpigmentação transitória; o eritema
que se forma depois da aplicação do laser persiste por
semanas ou meses; pode provocar exacerbação da acne
Resurfacíngfracionado: 4 a 6 sessões, Melhora moderada Os efeitos colaterais são eritema e edema transitórios,
12 a 20 mJ/cm2, densidade de 1.000- formação de crostas e dor branda
2.000 MTZ/cm2, ajuste de densidade
de 125 MTZ/cm 2, intervalos de 1 a 4
semanas
Alguns pacientes podem apresentar bronzeamento e
descamação dentro de 5 a 7 dias
Não existem estudos sobre os resultados a longo prazo
Laser de dióxido de carbono ultrapulsado Melhora de 40 a 60%; Tempo de afastamento maior e mais efeitos colaterais que o
mais eficaz que o laser laser não-ablativo
não-ablativo O eritema que se forma depois da aplicação do laser persiste
por semanas ou meses; há risco de hiperpigmentação,
infecção e hipopigmentação irreversível
Mais eficaz nas cicatrizes superficiais e largas, inclusive
cicatrizes em caixa (boxear)
Administrar antivirais para pacientes com história de
infecção por VHS
Preenchedores Restylane (ácido hialurônico) Melhora notável em 4 Efeito transitório
a 8 meses
Risco pequeno de alergia e granulomas. Os efeitos adversos
são mais duradouros do que com o colágeno bovino/
humano
Preenchedores Gordura autóloga Melhora dramática e Efeito mais duradouro
efeito mais duradouro
que o dos outros
preenchedores
Não há risco de alergia ou formação de granulomas
Mais difícil de dominar a técnica eficaz
Preenchedores Colágeno bovino: Zyderm 1, Melhora satisfatória e Requer um teste para alergia
Zyderm 11, Zyplast temporária (2 a
3 meses)
Risco mais alto de alergia (i. e., 1 a 3%)
Corrige exageradamente as cicatrizes
Procedimento mais fácil para profissionais inexperientes,
quando comparado com outros preenchedores
Efeitos adversos: duração mais curta
Preenchedores Colágeno humano Melhora satisfatória e
temporária (2 a 3
meses)
Técnicas mecânicas/ Microdermabrasão, peelíngs de ácido Melhora discreta A microdermabrasão e os peelíngs de ácido glicólico são
químicas glicólico e ácido salicílico (Fig. 56.4); seguros; os peelingsde ácido salicílico são seguros nos
peelíngs de TCA; dermabrasão tipos cutâneos de IV a VI; a dermabrasão não deve ser
realizada, exceto por profissionais muito experientes
Cirúrgico Subincisão (incisão até a derme, Melhora discreta Segura
com trauma mecânico induzindo
fibrose)
Cirúrgico Excisão com punch; enxertia com punch; Melhora satisfatória Procedimento demorado
auto-enxertia com punch; elevação
com punch
Várias sessões de tratamento
Melhor para as cicatrizes em perfurador de gelo (íce-pick)
Seção 11: Distúrbios da cicat rização das feridas 1 261

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QUADRO 56.5 • Cicatrizes em perfurador de gelo (ice-pick) e em forma de caixa (boxear)

Vantagem Desvantagem

Remoção com puneh e sutura, ou Custo baixo, melhora notável em alguns casos; Resultado imprevisível, risco de agravar
remoção com puneh e implantação melhor para cicatrizes estreitas e profundas, o aspecto cosmético; procedimento
de um enxerto de espessura total inclusive em forma de furador de gelo (iee-piek) demorado
ou em forma de caixa profundas (boxear)
Laser ablativo CO/Érbio:YAG Pode conseguir melhoras de 40 a 60% a O eritema pós-tratamento a laser persiste
longo prazo; melhor para cicatrizes por semanas ou meses; há risco
superficiais em forma de caixa (boxear) de hiperpigmentação, infecção e
hipopigmentação irreversível
Melhora imediata
Administrar antivirais para pacientes com
história de infecção por VHS
Preenchedores, isto é, Restylane, A melhora não é permanente
colágeno etc. (ver Quadro 56.4) Risco baixo Há necessidade de repetir o tratamento
O efeito dura de 4 a 8 meses ao menos duas vezes por ano
Laser não-ablativo Risco baixo de efeitos colaterais graves Melhora de 10 a 30%
Laser de diodo a 1.450 nm Não é necessário afastar-se das atividades normais
12 a 13 J/cm2 Trata a acne em atividade
Spray resfriador de criógeno por 33 a 36 ms,
3 a 4 sessões ao longo de 4 a 6 meses
Alterações cutâneas exógenas
264 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

CAPÍTULO 57 Perfuração da orelha

A perfuração da orelha é realizada para facilitar a utiliza-


ção de brincos. Quando se assegura que o proced imento
seja realizado em um serviço de saúde por um médico, o
paciente tem a garantia de que o procedimento é efetuado
em condições seguras e controladas.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS
FUNDAMENTAIS
• Alergias de contato a metais
• História de quelóides ou cicatrizes hipertróficas

ABORDAGEM
Existem dois métodos comumente utilizados na perfuração:
man ual ou com a ajuda de uma pistola automática para
perfuração da orelha (Fig. 57.1). Antes de realizar qualquer
procedimento, é importante ter certeza da posição correta
escolhida para a perfuração. A simetria com a orelha con-
tralatera l é fundamental para um aspecto cosmético satis-
fatório. Antes do procedimento, o paciente deve revisar as
posições escolhidas utilizando um espelho.

PROCEDIMENTO
• Esterilizar todos os instrumentos.
• Esterilizar e anestesiar o lóbulo da orelha.
• Aplicar pressão lenta, introduzir a agulha de calibre 14 a
18 de trás para a frente do lóbulo da orelha.
• Se for utilizada uma pistola automática para perfuração da
orelha, o instrumento é posicionado da frente para trás do Fig. 57.1 Pistola para perfuração da orelha sendo aplicada no lóbulo da
lóbulo da orelha. orelha de uma mulher jovem.

• Utilizar brinco esterilizado com haste de aço inoxidável.


• A haste do brinco é introduzida com a agulha e a ponta é
puxada por trás do lóbulo da orelha.
• O fecho é colocado na ponta posterior da haste.
• Deixar o brinco no local por 14 dias.
• Limpar a região com peróxido de hidrogênio e aplicar uma
pomada de antibiótico tópico.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• Uma técnica estéril correta pode evitar infecções depois
do procedimento.
• É importante verificar se há história de cicatrizes hipertró-
ficas ou q uelóides nesses pacientes (Fig. 57 .2). A perfura-
ção da orelha não deve ser realizada nesses casos.
Seção 12: Alterações cutâneas exógenas 1 265

• Também antes do procedimento, deve-se investigar se há


história de alergias ao níquel ou a outros metais.
• Se houver dermatite de contato ou alergia, os corticoste-
róides tópicos são fundamentais no tratamento.

BIBLIOGRAFIA
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71fj
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of Cutaneous Surgery. New York: McGraw-Hill, lnc; 1996.

Fig. 57.2 Quelóide na superfície posterior do lóbulo da orelha, secundário à


perfuração. (Cortesia do Dr. Tomi Panda/fino.)

CAPÍTULO 58 Remoção de tatuagem

Mais de 10 milhões de americanos estão tatuados. Com o


tempo, muitos decidem remover as tatuagens. Os lasers
Q-switched (quality-switched) são eficazes para remo-
ver a maioria dos pigmentos das tatuagens sem acarretar
riscos (Figs. 58.1 a 58.3). O comprimento de onda apro-
priado é determinado pelo espectro de absorção das tintas
da tatuagem. Aparentemente, os pulsos de laser da faixa
de nanosegundos atingem os pigmentos das tatuagens e
fragmentam-nos em partículas menores, facilitando assim
a remoção do pigmento por uma abordagem transdérmica
ou pelos macrófagos e células fagocitárias locais. Para tratar
tatuagens multicoloridas, é necessário utilizar vários compri-
mentos de onda dos lasers Q-switched.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS
FUNDAMENTAIS
• A tatuagem foi aplicada por um amador ou por um artista
profissiona I?
• A tatuagem foi aplicada como parte da radioterapia?
• A tatuagem foi provocada por traumatismo ou lesão?
• Cores da tatuagem (Quadro 58.1)
• Tratamentos pregressos
• Uso de isotretinoína no último ano
• História de quelóides/cicatrizes hipertróficas
• Duração da tatuagem
• Fototipo cutâneo
266 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• História de infecção por VHS no local a ser tratado


• História de reação alérgica ou granulomatosa ao pigmento
da tatuagem
• A tatuagem foi aplicada sobre uma outra ou cobre a pri-
meira?
• História de ingestão de ouro

TRATAMENTO
É importante perguntar ao paciente quem apl icou a tatua-
gem. Os pigmentos utilizados por artistas profissionais são
mais densos e apl icados em planos ma is profundos da
derme do que os utilizados nas tatuagens de amadores.
Isto torna as primeiras mais refratárias ao tratamento, prin-
cipalmente as que são multicoloridas e contêm pigmentos A
metálicos. Também é importante dizer ao paciente antes
do tratamento que nem sempre é possível fazer com que a
tatuagem desapareça por completo e que podem ser neces-
sárias várias sessões de tratamento ao longo de 1 a 2 anos,
antes que se consiga a melhora máxima.

AVALIAÇÃO ANTES DO TRATAMENTO


• Os pacientes com fototipos cutâneos mais pigmentados têm
mais tendência a desenvolver alterações da pigmentação.
• As tatuagens realizadas por profissionais exigem mais ses-
sões de tratamento que as aplicadas por amadores.
• As tatuagens mais antigas respondem mais favoravel-
mente do que as recentes.
• As tatuagens pretas e azul-escuras respondem mais efi-
cazmente do que as amarelas.
B
• Verifica r o grau de bronzeamento. Se o paciente estiver
Fig. 58.1 (A) Tatuagem no lóbulo da orelha esquerda, antes do tratamento.
bronzeado, postergar o tratamento até que o bronzea-
(8) Regressão depois de seis sessões de tratamento com laser de Nd: YAG
mento regrida, a menos que se utilize laser de Nd:YAG
Q-switched a 1.064 nm.
Q-switcheda 1.064 nm.

QUADRO 58.1 • Tipos de laser de acordo com a cor da tatuagem

Pigmento da tatuagem Espectro da luz Lasers mais eficazes Comentário

Vermelho Verde Nd:YAG Q-switched de dupla Pode causar distúrbios da pigmentação


freqüência (532 nm) nos indivíduos de pele mais escura
Menos doloroso que os lasers Q-switched
Amarelo Verde ND:YAG Q-switched de dupla Não é muito eficaz
freqüência (532 nm)
Verde Vermelha/próxima da Rubi Q-switched (694 nm) Pode causar hipopigmentação nos
infravermelha Alexandrita Q-switched (755 nm) indivíd uos de pele mais escura
Azul-claro Vermelha/próxima da Rubi Q-switched (694 nm) Pode causar hipopigmentação nos
infravermelha Alexandrita Q-switched (755 nm) indivíd uos de pele mais escura
Azul-escuro e preto Vermelha/próxima da Rubi Q-switched (694 nm): apenas
infravermelha os tipos de pele mais claros
Alexandrita Q-switched (755 nm):
apenas os tipos de pele mais claros
Nd:YAG Q-switched (1.064 nm): todos ND:YAG Q-switched( l .064 nm): seguro
os tipos de pele em todos os tipos de pele. Menos perda
de pigmentos
Seção 12: Alterações cutâneas exógenas 1 267

• Verificar se há cicatrizes dentro da tatuagem. Se houver,


mostrar ao paciente e documentá-las antes do tratamento.

NÚMERO DE SESSÕES
• As tatuagens profissionais exigem cerca de 6 a 12 sessões
de tratamento para serem removidas; em alguns casos,
são necessárias mais de 12 sessões para conseguir a
melhora máxima.
• As tatuagens aplicadas por amadores utilizam pigmentos
menos densos e necessitam de 4 a 6 sessões.
• As tatuagens de radioterapia e as traumáticas são mais
superficiais e menos densas do que as profissionais e
regridem com apenas algumas sessões (Fig. 58.4).
• Em geral, as tatuagens de radioterapia podem ser remo-
vidas com 1 a 2 sessões. Em alguns casos, podem ser
necessárias mais sessões.
• As tatuagens dos membros inferiores geralmente reque-
rem mais sessões.
• Fluências mais baixas e áreas focais mais amplas podem
ser tão eficazes quanto as fluências mais altas e as áreas
focais menores.
• O teste focal pode ser apropriado para indivíduos com
fototipos cutâneos mais pigmentados, caso haja alguma
dúvida.

REMOÇÃO DA TATUAGEM
• Fotografar a tatuagem antes do tratamento.
• Aplicar anestesia tópica ou lidocaína a 1% por injeção
local ou bloqueio nervoso, porque isto torna o tratamento
mais confortável para o paciente.
• Tratar as áreas afetadas com o laser Q-switched apro-
priado, permitindo que haja superposição de até 10%
(Quadro 58.2).
• O objetivo clínico é o branqueamento imediato dos teci-
dos. No caso do laser de Nd:YAG Q-switched a 1.064
nm, além do branqueamento dos tecidos, pode haver um
discreto sangramento puntiforme na região tratada (Figs.
58.5 e 58.6).
• A borrifação dos tecidos pode provocar cicatrizes. Se isto
ocorrer, reduzir a fluência.
• Se a tatuagem for multicolorida, tratar primeiramente o
pigmento vermelho. O eritema e a inflamação das outras
áreas tratadas pode dificultar a visualização do pigmento
vermelho da tatuagem.
• Aplicar antibióticos tópicos e um curativo não-aderente
depois de finalizar o tratamento. B
• Recomendar ao paciente que utilize filtros solares e evite a Fig. 58.2 (A) Tatuagem do antebraço, antes do tratamento. (BJ Melhora
exposição da área tratada ao sol. significativa depois de cinco sessões com laser de Nd:YAG Q-switched a
1.064 nm.

CUIDADOS DEPOIS DO TRATAMENTO


• Evitar exposição ao sol e utilizar filtros solares.
• Aplicar curativo de Telfa e pomada antibiótica com fita
adesiva de papel.
• Voltar para nova sessão de tratamento em 6 a 8 semanas.
268 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

EFEITOS ADVERSOS/PRECAUÇÕES
• Alteração da pigmentação.
• Formação de bolhas (principalmente com os lasers de
alexandrita e rubi Q-switched) (Fig. 58.7).
• Formação de cicatrizes (Fig. 58.8) .
• Nos pacientes com história de reação alérgica à tinta da
tatuagem (Fig. 58.9), há possibilidade de recidiva em
razão da liberação do pigmento depois da aplicação do
laser. Nesses casos, devem ser tomadas precauções para
alergia. Reações alérgicas sistêmicas podem ocorrer com
os lasers Q-switched (ao contrário das modalidades des-
trutivas - dermabrasão, etc.).
• As tatuagens cor-de-ferrugem devem ser tratadas cu ida-
dosamente, assim como as tatuagens cosméticas verme- A
lhas ou cor-da-pele (p. ex., delineador labial) (Fig. 58.10).
- A tatuagem pode escurecer em razão da oxidação do
pigmento de ferro ou óxido de titân io presente na pró-
pria tatuagem.
- De 4 a 8 semanas antes de iniciar o tratamento, pode-se
realizar um teste localizado para avaliar a possibilidade
de ocorrer escurecimento.
- Em alguns casos, esse escurecimento pode ser tratado
com lasers ou pode precisar ser excisado.
- Essas tatuagens demoram a desaparecer com o trata-
mento a laser.
• Tomar cuidado ao tratar de pacientes com história de
ingestão de sais de ouro. A crisíase evidenciada por pig-
mentação azul-escura pode ser provocada pelo tratamento
com lasers Q-switched ( Fig. 58.11). 8
Fig. 58.3 (A) Tatuagem do ombro esquerdo com cicatriz inferior resultante
CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/ de tratamento pregresso com dermabrasão. (B) Melhora depois de 6 ses-
sões de tratamento com laser de Nd:YAG Q-switched a 1.064 nm. Embora a
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
melhora não tenha sido completa, o resultado cosmético foi muito superior
• A resposta à remoção da tatuagem depende da profundi- ao produzido pela dermabrasão.
dade e da cor do pigmento e das dimensões das partícu-
las dos pigmentos.
• O tratamento eficaz de uma tatuagem aplicada por profis-
sional pode exigir até 12 ou mais sessões ao longo de 1 a
2 anos. Além disso, a remoção completa não é exeqüível
em muitos casos.
• Em geral, o tratamento eficaz deixa algum pigmento resi-
dual na tatuagem.
• Os médicos devem dizer aos pacientes que o melhor
resultado clínico alcançável pode ser o clareamento signi-
ficativo.

QUADRO 58.2 • Remoção de tatuagens com lasers Quality-switched

Laser Ajustes iniciais Eficaz com os seguintes tipos de tintas de tatuagem

Nd:YAG Q-switchedde dupla 1,5 a 4,0 J; área focal de 4,0 a 8,0 mm Vermelho, laranja, amarelo
freqüência (532 nm)
Rubi Q-switched (694 nm) 4,0 a 6,0 J; área focal de 6,5 nm Verde, azul, preto
Alexandrita Q-switched (755 nm) 5,0 a 6,5 J; área focal de 2,0 a 4,0 mm Verde, azul, preto
Nd:YAG Q-switched(l.064 nm) 3,0 a 10,0 J ; área focal de 2,0 a 8,0 nm Azul, preto (mais seguro nos fototipos cutâneos mais escuros)
Seção 12: Alterações cutâneas exógenas 1 269

• A remoção da tatuagem pode causar hiperpigmentação


e hipopigmentação em qualquer paciente, especialmente
nos indivíduos com fototipos cutâneos mais pigmentados.
• Os lasers de Nd:YAG Q-switched de dupla freqüência, de
rubi Q-switched e de alexandrita Q-switchedtêm mais ten-
dência de causar alterações persistentes da pigmentação
que o laser de Nd:YAG Q-switched (1 .064 nm).
• Na maioria dos casos, a alteração da pigmentação é tran-
sitória.
• Nos indivíduos com fototi pos cutâneos mais pigmentados,
devem ser utilizadas fluências mais baixas e intervalos
mais longos entre as sessões.

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Fig. 58.5 Branqueamento dos tecidos depois do tratamento com laser de


Nd: YAG Q-switched de dupla freqüência a 532 nm. O e/areamento dos
tecidos é o objetivo apropriado quando se utilizam lasers Q-switched para
remover tatuagens.
270 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fig. 58.6 Púrpura logo depois do tratamento de tatuagens dos supercílios


com laser de Nd:YAG Q-switched .

Fig. 58.7 Formação de bolhas exuberantes no pigmento vermelho da tatu-


agem. Essa reação ocorria a cada sessão de tratamento e regredia por com-
pleto após alguns dias de tratamento com os cuidados tópicos rotineiros.
(Fotografia cedida por cortesia da Ora. Teresa Sariano.)
Seção 12: Alterações cutâneas exógenas 1 271

Fig. 58.8 Formação de cicatrizes depois do tratamento com laser de rubi


Q-switched . (Fotografia cedida por cortesia da Ora. Teresa Sariano.)

Fig. 58.9 Reação de hipersensibilidade alérgica na tatuagem vermelha.


272 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

Fig. 58.10 O tratamento da tatuagem cosmética com laser de Nd: YAG


Q-switched a 532 nm produziu escurecimento notável.

B
Fig. 58.11 Dois exemplos de crisíase, uma complicação rara e bem-documen-
tada do tratamento com lasers Q-switched aplicados em pacientes com história
de ingestão de sais de ouro. Nesses dois casos, a pigmentação azul-escura
característica foi produzida depois do tratamento com lasers Q-switched de
lentigos no dorso da mão (A) e na fronte (8 ), respectivamente.
Seção 12: Alterações cutâneas exógenas 1 273

CAPÍTULO 59 Laceração do lóbulo da orelha

A laceração do lóbulo da orelha é uma conseqüência


comum nos indivíduos que utilizam brincos pesados por
períodos longos (Fig. 59.1). Também pode ser uma anoma-
lia congênita ou ocorrer depois de traumatismo.

QUESTÕES ESCLARECEDORAS
FUNDAMENTAIS
• Evento que provocou a laceração do lóbulo da orelha.
• História de quelóides ou cicatriz hipertrófica.

ABORDAGEM
Existem vá rias técnicas cirúrgicas para reparar as lacera-
ções do lóbulo da orelha. Diversas técnicas são apropriadas
aos diferentes tipos de lacerações.
A

TRATAMENTO (Figs. 59.1 a 59.3)


Na maioria dos casos, a técnica de zetaplastia ou reparação
em L entrelaçados produz os melhores resultados.
• Preparação e técnica estéreis.
• O anestésico local deve ser injetado na área a ser reparada .
• A epiderme das bordas opostas da laceração deve ser
excisada.
- Bisturi
- Tesoura
• As suturas epidérmicas interrompidas com fio de 6 a O
aproximam e evertem as bordas da ferida nas superfícies
posterior e anterior do lóbulo da orelha.
- Procure aproximar cuidadosamente as bordas da ferida
na margem inferior do lóbulo da orelha para evitar dis-
torção ou desalinhamento.
B
- As bordas da ferida devem ficar sob tensão mínima.
• Não é necessário aplicar suturas subcutâneas. Fig. 59.1 (A) Mulher jovem com uma falha extensiva no lóbulo da orelha, na
qual utilizava um brinco pesado. (B) Laceração do lóbulo da orelha recons-
• A reparação por zetaplastia (Fig. 59.2) ou L entrelaça-
dos na borda consegue a aproximação dos tecidos e, truída por reparação primária. (Cortesia do Dr. Behroozan.)
ao mesmo tempo, impede a formação de depressões na
margem inferior do lóbulo da orelha.
• Os pacientes devem ser instruídos a não utilizarem brin-
cos por 3 meses depois da reparação.

CILADAS A EVITAR/COMPLICAÇÕES/
ABORDAGEM/RESULTADOS ESPERADOS
• É essencial tomar muito cuidado ao aproximar as bordas
da ferida e a margem inferior do lóbulo da orelha para
conseguir um resultado satisfatório.
• Cuidado com pacientes que referem história de quelóides
ou cicatrizes hipertróficas.
274 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

• O paciente não deve usar brincos por 3 meses depois da


cirurgia. A
• A resistência da ferida é menor que a resistência do lóbulo
original. O paciente deve evitar o uso de brincos pesados
para que a laceração não recidive.

BIBLIOGRAFIA
lipton JB. A simple technique for reduction of the earlobe.
Plast Reconstr Surg. 1980;66:630-632. b

B
/

Fig. 59.2 Reparação de uma laceração total do lóbulo da orelha por meio
da zetap/astia para evitar a formação de depressão na margem inferior do
lóbulo.
Seção 12: Alterações cutâneas exógenas 1 275

A J

B e

Fig. 59.3 Retalho pré-auricular em um estágio para a reparação de deformi-


dades do lóbulo da orelha.
,,
INDICE

Os números em negrito indicam os locais onde o assunto é abordado mais extensamente.


Algarismos em itálico significam que os termos podem ser encontrados em figuras ou quadros.

A para acne, 64, 260


para dermatoeliose, 40, 41 , 41, 42, 45
Acantose epidérmica, 7, 56, 58 para efélides, 127
Acetato de ciproterona, 104 preenchedores
Acetilcolina, 78, 79 características, 12
Acetonido de triancinolona, 50, 64, 159, 257 e resurfacingcom /aserablativo, 35
Aciclovir, 28, 33, 40 para cicatrizes da acne, 260, 261
Acido para dermatoeliose, 11-12
acetiIsa Iicíl ico, 12 para lipodistrofia, 248-249
a-hidroxi associada ao HIV, 245
profund idades para injeção de, 13
e acne, 63
e ceratose pilar atrófica, 162 teste cutâneo, 13
e efélides, 126-127 Alcaine, 34
Aldactone. Ver Espironolactona
e esfoliações químicas, 38, 39, 40
Alfa-interferona, 159
na dermatoeliose, 8
Alloderm , 11
para hiperpigmentação pós-inflamatória, 143
Alopecia
aminolevulínico, 10, 54, 65, 73. Ver também Terapia fotodinâmica
and roge nética
azeláico, 63, 126, 135, 137, 143
em homens, 82-88
13-hidroxi na dermatoeliose, 8
em mulheres, 102-108
hialurônico, 11, 248, 260
e ceratose pilar atrófica, 161
estabilizado não-animal (NASHA), 11 em homens, 82-88
kójico, 126, 137, 143 em mulheres, 102-108
láctico, 162, 240 Alterações
retinóico, 40 pigmentares da face, 2, 3, 4, 4
salicílico, 39, 63, 64, 136, 143, 182, 231, 259, 260. Ver também vasculares
Esfoliação química com solução de Jessner angioceratoma, 150-151
Acitretina, 226, 227 angiomas, 152-154
Acne ceratose pilar atrófica, 161-162
comedônica, 62 granuloma
esteróide, 62 facial, 155-156
nodulocística, 62 piogênico, 166-168
papulopustulosa, 62 hemangioma da lactência, 157-160
vulgar, 62-65 lagos venosos, 179-180
abordagem, 62, 63 manchas vinho-do-porto, 163-165
cicatrizes, 256, 259-261, 259, 260 telangiectasia
dados laboratoriais, 62-63 dos membros inferiores, 169-173
diagnóstico diferencial, 62 facial, 174-176
epidemiologia, 62 veias reticulares e varicosas, 169-173
esfoliação química para, 38 verrugas, 181-184
evolução, 63 Ambliopia, 158
exame físico, 62, 62 Amidas anestésicas, 47
patogenia, 62 Amido de milho, 78
v. angiofibroma, 186 Amiloidose maculosa, 141
Aminofilina, 240
v. ceratose pilar atrófica, 161
Amoxicilina, 63
v. pseudofoliculite, 117
Anestesia
Adapaleno, 63
infiltração local, 47-48
Adatosil-5000, 11
intumescente, 50-51, 50
Adenoma sebáceo, 186
local
Agentes
bloqueio
esfoliantes com ácido glicólico
de campo, 48
características e profundidades dos, 39 de nervo, 48-50
e estrias, 253 para dermatoeliose, 47
e hiperpigmentação pós-inflamatória, 143 infiltração local, 47
e melasma, 135-136, 135 mecanismo de ação, 47
e pseudofoliculite, 118 tópica, 47, 47

277
278 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

para angiofibroma, 187 e envelhecimento, 4


para bloqueio e esfoliação química, 41
de campo, 48-50, 86 e resurfacíng fracionado, 28
de nervo, 48-50 locais para injeção de toxina botulínica, 21, 23, 24
. .
para c1 ru rg1a periorbital, 20, 21 , 41, 139
a laser, 47 equimose, 106
de rosácea, 67-68 pré-malares, 4
para dermatoeliose, 47-51, 47, 48, 49, 50 Argiria, 138
para eletrocauterização, 211 Arquitetura da gordura, 240, 241
para hiperidrose, 78 Artecoll, 11
para implante de cabelos, 85, 86 Artrite psoriática, 230
para liposucção, 245, 249 Asas do nariz, 174
para neurofibroma, 206 Ataxia-tela ngiectasia, 174
para preenchimento dos tecidos moles, 13 Atividade androgênica, 110, 239, 240
para remoção Atrofotodermia vermicular (AV), 161-162
de pêlos, 112, 113, 116
Avaliação com lâmpada de Wood, 39, 134, 145
de verrugas, 182, 183
Azitromicina, 33, 63
para reparo do lóbulo da orelha, 273
para resurfacíng
com laser a biativo, 34
fracionado, 28 B
para subincisão, 241
B-HCG, 105
para tratamento de lipoma, 200
Betacaína, 13, 47, 47
superdosagem, 51
Bicarbonato de sód io, 34, 50, 51
tópica, 47
Anestésicos estéres, 47 Biopsia
Angiocerato ma, 150-151 ceratose
abordagem, 150-151, 150, 151 actínica e, 53
achados laboratoriais, 150 seborréica e, 208
ciladas a evitar, 151 cisto de inclusão epidérmica (CIE) e, 193
diagnóstico diferencial, 150 curetagem e, 47
epidemiologia, 150 e excisão por raspagem, 46
exame físico, 150, 150, 151 anestesia para, 47
v. angioma, 152 para angiofibroma, 187
Angiofibroma, 186-188 para ceratose seborréica, 209
abordagem, 186, 187-188, 187, 188 para dermatose papulosa negra, 214
ciladas a evitar, 188 para li poma, 200, 201 , 202
diagnóstico diferencial, 186 para neurofibroma, 204-206
epidemiologia, 186 para nevo epidérmico, 196
evolução, 187 para siringomas, 211, 214
exame granuloma piogênico, 167
físico, 186, 186, 187, 188 lipoma, 200
laboratorial, 186 melanoma/lentigo maligno, 130, 132
patologia, 186 neurofibroma, 204
questões-chave na consulta, 187 nevo
v. dermatose papulosa negra, 213 de Ota, 139
Angiolipoma, 199
epidérmico, 196
Angiomas em cereja e aracneiforme, 152-154
padrão feminino de perda de cabelos, 103
abordagem, 153-154
siringoma, 210
diagnóstico diferencial, 152-153
vi tiligo, 145
epidemiologia, 152
Blaschko, linhas de, 195
evolução, 153
Blefarocalásia, 56
exame físico, 152, 152, 153, 154
patologia, 152 Blefaroplastia e dermatocalásia, 57
Ângulo mentocervical, envelhecimento do, 3 Bloqueio de nervo, 48-50
Anticolinérgicos, 77, 78 da mão
Aquaphor, 29, 36, 37, 46, 106 mediano, 50, 78
Aramis-Quantel, 25 ulnar, 50, 78
Aranha digital, 49
arterial , 152-154 do pé, 50, 78
vascular, 152-154 etmoidal anterior, 49
Arcada orbitária, 3, 158 facial
Arco frontal, envelhecimento do, 2, 57 etmoidal anterior, 49
Area(s) infra-orbitários, 28, 48-49, 49
perioral infratroclear, 49
dermatite, 66 mentoniano, 28, 49, 50
fnd ice 1 279

supra-orbitário, 48, 48 v. ceratose seborréica, 207


supratroclear, 48, 49 v. granuloma piogênico, 166, 167
mediano, 50, 78 v. nevo epidérmico, 196
para remoção de tatuagem, 267 v. verrugas, 181, 182
ulnar, 50 CBC. Ver Carcinoma basocelular
Bornaprina, 77 CEC. Ver Carcinoma espinocelular
Borre/ia, 228, 229 Celulite, 239-242
Brometo abordagem, 240
de glicopirrônio, 77 epidemiologia, 239
de metantelina, 77 evolução, 240
BTX. VerToxina botulínica exame físico, 239, 239, 240, 241
Bucinador, 21 questões-chave na consulta, 240
Bupivacaína, 34, 51 tratamento, 240-242, 240
Ceratinócitos, 122, 125, 129, 195, 220, 221, 230
basais, 129
e Ceratite da córnea e resurfacing com laser ablativo, 34
Ceratocantoma, 222. Ver também Carcinoma espinocelular
Cabelo(s) Ceratose, 3, 4
anágenos, 82 actínica, 2, 31, 37, 38, 52-55, 181
da região abordagem , 53
frontal, 82, 86, 102, 103, 104, 105 carcinoma espinocelular e, 220
occipital, 82 ciladas a evitar, 55
parietal, 82 dano, 31
temporal, 82, 86, 102 dermatoeliose e, 6
"de boneca". Ver Enxertos de cabelos dermatopatologia, 53
telógenos, 82 diagnóstico diferencial, 53
Calcipotriol, 197, 229, 231 epidemiologia, 52
Canino, 21 esfoliações químicas, 37, 38
Cantarona, 182 evolução, 53
Cantos exame físico, 53
envelhecimento dos, 2 idade e, 2
externos, envelhecimento dos, 2 patogenia, 52
Capilares, 152, 166. Ver também Telangiectasia questões-chave na consulta, 53
Captique, 11 tratamento, 53, 54
Carcinoma(s) v. verrugas, 181
basocelular, 218-220 folicular espinulosa decalvante (CFED), 161-162
abordagem ao, 218, 219, 219 pilar atrófica (CPA), 161-162
ciladas a evitar, 220 abordagem , 161-162, 162
diagnóstico diferencial, 218 ciladas a evitar, 162
e nevo epidérmico, 196 dermatopatologia, 161
epidemiologia, 218 diagnóstico diferencial, 161
evolução, 219 epidemiologia, 161
exame evolução, 161
físico, 218, 218 exame físico, 161, 162
laboratorial, 218 patogenia, 161
nodular, 218 seborréica, 130, 150, 181, 195, 207-209. Ver também Dermatose
patogenia, 218 pa pu Iasa negra
questões-chave na consulta, 219 diagnóstico diferencial, 207-208
v. hiperplasia sebácea, 71 epidemiologia, 207
v. siringoma, 210 evolução, 208
cutâneos, 218-222 exame físico, 207, 207, 209
espinocelular, 220-222 patologia, 207
ciladas a evitar, 222 questões-chave na consulta, 208
diagnóstico diferencial, 221 tratamento, 208-209, 208, 209
e líquen plano, 227 v. angioceratoma, 150
epidemiologia, 220 v. lentigos, 130
evolução, 221 v. nevo epidérmico, 195
exame v. verruga, 181
físico, 221, 221, 222, 223 Cicatrizes
laboratorial, 221 atróficas, 259-261, 260
patogenia, 221 da acne, 63, 259-261
questões-chave na consulta, 221 escavada, 27, 259,261, 261
tratamento, 221-222, 221, 223 em perfurador de gelo, 259-261, 261
v. carcinoma basocelular, 218 esfoliação química para, 37, 38
280 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

hipertróficas, 256-258 patologia, 192


abordagem, 257-258, 256, 257, 258 questões-chave na consulta, 193
diagnóstico diferencial, 256 tratamento, 192, 193, 193, 194
e laceração do lóbulo da orelha, 273 epidérmicos, 192
e perfuração da orelha, 264 mílium e, 202-203
e remoção de tatuagem, 265 na acne, 62, 63, 64
exame físico, 256, 256, 257 pela pseudofoliculite, 117
onduladas, 259-261 pilares, 192, 199
pela eletrodissecção, 153 por transplante de cabelo, 88
pela excisão cirúrgica, 154, 196, 198, 201, 205, 220, 237 sebáceo, 192
pela poiquilodermia de Civatte, 59 Classificação
pela pseudofoliculite, 117, 118 de Fitzpatrick dos tipos de pele, 4, 6, 25, 27, 38. Ver também Tipos
pela remoção de pele
da mancha café-com-leite, 123 de Glogau, 2, 3-4, 3, 4, 5
de pêlos, 112, 113, 119 de Norwood, 82, 83, 84, 87, 91, 92, 93, 94
de tatuagem, 268, 271 Clindamicina,33, 63
de verruga, 182, 183, 184 Clofazimina, 156
pela telangiectasia, 174 Clostrídíum botulínum. Ver Toxina botulínica
pelo hemangioma da lactência, 157, 158, 160 Colágeno
pelo /iftíngfacial e da testa, 107 como agente preenchedor, 11
pelo transplante de cabelos, 85, 85, 107 e dermatocalásia, 56
pelo tratamento e nevo de Ota, 138
de angioceratoma, 151 e resurfacíng fracionado, 26
de angiofibroma, 188 na dermatoelióse, 6
do siringoma, 212 na lipod istrofia, 248
pelos lagos venosos, 180 na morféia, 228, 229
resurfacíngfracionado para, 26 nas estrias, 251
Ciclosporina, 227, 231 no angiofibroma, 186
CIE. VerCistos de inclusão epidérmica para cicatrizes da acne, 260, 261
Cirurgia Colchicina, 156
de Mohs, 218, 219, 221, 222, 223 Coleta em tira elíptica, 85-86, 86
para angiofibroma, 187 Comedões,62,63,64
para carcinoma Complexo
basocelular, 217, 218, 219 da gabela, locais para injeção de toxina botulínica, 19, 19, 20
espinocelular, 221-222 do músculo plastima, anatomia e locais para injeção, 21-22, 22, 24
para ceratose seborréica, 209, 211 Contorno mandibular, 3
para cisto de inclusão epidérmica, 193, 194 Contraceptivo oral
para dermatoeliose, 8-9 e acne, 63
para ginecomastia, 237-238 e angiomas, 152
para granuloma e hisutismo, 110
facial, 156 e melasma, 133, 134, 136, 137
piogênico, 167 Cooltouch, 25
para lagos venosos, 180 Corcova de búfalo, 243, 244, 246
para lipoma, 200, 201 , 202 Corno cutâneo e ceratose actínica, 53
para neurofibroma, 204-206 Corrugadores dos supercílios, 19, 20
para nevo Corticóides
de Becker, 190, 191 para ceratose pilar atrófica, 162
epidérmico, 196 para cicatrizes, 258
para remoção de verrugas, 184 para cisto de inclusão epidérmica, 193
para reparação de laceração do lóbulo da orelha, 273, 273, 274, 275 para estrias, 252
para siringoma, 214 para granuloma facial, 156
para transplante de cabelos, 88, 88, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 106 para hemangioma, 159
Cistos/abscessos para líquen plano, 227
como reação ao preenchimento de, 15 para mílíum, 202
córneos, 207 para morféia, 229
de inclusão epidérmica (CIE), 192-194 para nevo epidérmico, 197
ciladas a evitar, 194 para psoríase, 230, 231
diagnóstico diferencial, 192 para vitiligo, 146
epidemiologia, 192 Cosmoderm, 11
evolução, 193 Cosmoplast, 11
exame CPA, 161-162
físico, 192, 192, 193 Cremes clareadores
laboratorial, 193 para dermatocalásia, 33
patogenia, 192 para efélides, 126, 128
fnd ice 1 281

para hiperpigmentação pós-inflamatória, 33, 143 para carcinoma


para hirsutismo, 111 basocelular, 219
para lentigos, 130 espinocelular, 222
para manchas café-com-leite, 124 para ceratose seborréica, 208, 209, 209
para melasma, 40, 135 para dermatose papulosa negra, 214
epidérmico, 40 para nevo epidérmico, 196
para nevo de Ota, 139 para remoção de verrugas, 184
Crescente malar, envelhecimento do, 2, 2, 3 para siringoma, 214
Crescimento Cymetra Life Cell Corp., 11
benigno
angiofibroma, 186-188
ceratose seborréica, 207-209 D
cisto de inclusão epidérm ica, 192-194
dermatose papulosa negra, 213-215 D-penicilamina, 229
lipoma, 199-201 DAB. Ver Depressor dos ângulos da boca
mílium, 202-203 Dapsona, 156, 162
neurofibroma, 204-206 Deficiência de ferro, 103
nevo Demodex foffícuforum, 66, 67
de Becker, 189-191 Depilação, 112
epidérmico, 195-198 Depressor dos ângulos da boca, 21
siringoma, 210-212 Dermatite
excessivo de pêlos. Ver Nevo de Becker; Hirsutismo atópica, 161
Criotera pia de contato, 37, 46, 265
para angioceratoma, 151 do berloque, 122
para carcinoma basocelular, 219 eczematosa, 231
para ceratose pós-rad iação, 58, 174
actínica, 54 seborréica, 161, 231
seborréica, 208 Dermatocalásia, 56-57
para dermatose papulosa negra, 214 abordagem, 57
para efélides, 126 ciladas a evitar, 57
para granuloma dermatopatologia, 56
facial, 156, 156 diagnóstico diferencial , 56
piogênico, 167 epidemiologia, 56
para hiperplasia sebácea, 71, 73 evolução, 56
para lagos venosos, 180 exame físico, 56
para lentigos, 130, 131, 132 patogenia, 56
para mancha café-com-leite, 123 questões-chave na consulta, 57
para nevo tratamento, 56, 57
de Ota, 139 Dermatoeliose, 6-51
epidérmico, 197 abordagem ao tratamento, 46-52
para remoção de verrugas, 183-184 avaliação pré-operatória, 12-13
para siringoma, 212 cilatas a evitar, 9
para telangiectasia facial , 175 dermatopatologia, 7
Crisíase, 268, 272 diagnóstico diferencial , 7
Cristas i nterpapilares epidemiologia, 6
na dermatoeliose, 8 esfoliações químicas, 37-43
na estria, 251 exame físico, 6-7
no angioma, 152 patogenia, 6
no nevo epidérmico, 195 preenchimento de tecido mole, 8, 11-16
nos lentigos, 129 prevenção, 7
Cuidados com a lesão questões-chave na consulta, 7
curativos, 46 radiofreqüência, 8
e esfoliações químicas, 39 resurfacíng
e hemangioma da lactência, 160 com laser
e resurfacíngcom /aserablativo, 37 ablativo, 31-37
e transplante de cabelos, 87, 107 não-ablativo, 25-26
e tratamento para rosácea, 68 fracionado, 26-31
Cumadina e esfoliação química, 38, 40 toxina botulínica, 8, 17-24
Curativo(s) tratamento, 7-9
de Telfa, 267 Dermatose papulosa negra, 2 13-215. Ver também Ceratose seborréica
oclusivos, 46 ciladas a evitar, 215
para feridas, 46, 46, 47, 106 diagnóstico diferencial , 213
Curetagem epidemiologia, 213
para angioma, 153 evolução, 214
282 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

exame físico, 213, 213 de Bowen, 220


patologia, 213 de Cushing, 110,244,251,252
tratamento, 213, 214-215 de Dercum, 199
Derme de Fabry, 150
celulite e, 240, 241 de Madelung, 199
dermatoeliose e, 6-7 de Paget extra mamária, 53
esfoliação química e, 37 de Reiter, 231
hiperpigmentação pós-inflamatória, 141 hepatocelular, 152
laser de corante pulsado, 165 Dosagens séricas de hCG, 236
no granuloma facial, 155 Doxiciclina, 63, 67
resurfacing fracionado e, 26 Dysport, 17
tatuagem e, 266
Dermabrasão. Ver também Microdermabrasão
para angiofibroma, 187, 188
E
para dermatoeliose, 8
para granuloma facial, 156 ECG, 158
para lentigo, 130 Ecocardiograma, 158
para nevo piodérm ico, 196, 197 Eczema, 32, 53
para remoção de tatuagem, 268 Edema pós-operatório
para rosácea, 68 e lasers de conrante pulsado, 69, 165, 175, 176
para siringoma, 212 e resurfacing
Desoxicolato, 241 com /aserablativo, 32
Despigmentação facial fracionado, 27, 30
e poiquilodermia de Civatte, 58, 59 e transplante de cabelos, 88, 106
na dermatoeliose, 6, 10 Efélides, 125-128
pelo fotoenvelhecimento, 2, 3, 4, 4 abordagem, 126
Detritos necróticos epidérmicos microscópicos (DNEM), 26
ciladas a evitar, 128
Diascopia, 151
diagnóstico diferencial, 125
Diazepam, 14
epidemiologia, 125
Diclofenaco, 54
evolução, 125
Dicloxacilina, 33
exame físico, 125
Diidrotestosterona, 82
na dermatoeliose, 6
Dióxido de titâneo, 137
patogenia, 125
Discromia
patologia, 125
e microdermabrasão, 139
tratamento, 126-128
pela remoção
v. lentigos, 130, 130
de pêlos, 112, 113, 114, 116
v. manchas café-com-leite, 122
de verrugas, 182, 183, 184
Eflornitina, 112
pelo fotoenvelhecimento, 4
tópica, 112
resurfacing fracionado para, 26, 29
Eflúvio telógeno, 88, 102, 103, 105, 105, 106, 107
risco residual e tipos de pele, 4
Elasticidade, 2, 3
Disestesia, 48
Disrafia vertebral, 200 Elastina, 6
Distúrbio(s) Elastose, 8
das glândulas écrinas (hiperidrose), 76-79 focal linear, 251
dos folículos pilosos solar, 8, 53
hirsutismo, 110-116 Eletrocauterização
padrão de perda de cabelo para angioma, 154
feminino, 102-108 para dermatoeliose, 9
masculino, 82-88 para nevo epidérmico, 197
pseudofoliculite, 117-120 para siringoma, 211 , 211
endócrino, 110, 236, 240 Eletrocirurgia
inflamatórios para angioceratoma, 151
líquen plano, 226-227 para angiomas, 153
morféia, 228-229 para granuloma facial, 156
psoríase, 230-232 para hiperplasia sebácea, 71, 73
DNEM . Ver Detritos necróticos epidérm icos microscópicos para lagos venosos, 180
Dobra(s) para rinofima, 67, 67
melolabial, 3, 13 para telangiectasia facial, 175
nasolabiais Eletrod issecção
alterações relacionadas com a idade, 2, 3 para angiofibroma, 187
.
para carcinoma
locais para injeção de toxina botulínica, 20-21, 23
transferência de gordura autóloga, 13 basocelular, 219
Doença espinocelular, 222
da tireóide, 103 para ceratose seborréica, 208
fnd ice 1 283

, .
para dermatose papulosa negra, 214 qu1m1ca
para granuloma piogênico, 167, 168 avaliação pré-operatória, 37-39, 39
Eletrólise, 112, 190 cand idatos para, 39-40
Ellman Surgitron, 68 com solução de Jessner
EMLA, 12, 13, 47, 48 características e profundidades, 39
Endermologia, 241 e dermatoeliose, 41, 42, 44, 45
Enxertos e efélides, 127
de cabelo e hiperpigmentação pós-inflamatória, 143
feminino, 103, 104, 105, 105, 106, 107, 107 e melasma, 135-136
masculino, 84, 86, 87, 89, 90, 91 complicações, 42
de pele, 147, 196, 223, 238 contra-indicações, 40
Enxofre, 63, 67 cuidados no pós-operatório, 42
Epiderme e ceratose actínica, 54
e cisto de inclusão epidérm ica, 192 e lentigos, 131
e hiperpigmentação pós-inflamatória, 141 e melasma, 135-136, 137
e laser, 26, 116, 165 e resurfacíngcom laser ablativo, 36
esfoliação química e, 37 indicações, 37, 38
na dermatoeliose, 6 mecanismo de ação, 37
no lipoma, 199 medicamentos, 40
nos lentigos, 129 para acne vulgar, 64
Epilação, 112 para dermatoeliose, 8 , 37-43
Epinefrina para efélides, 126-127
anestesia intumescente e, 50, 50, 51 para hiperpigmentação pós-inflamatória, 142, 143
bloqueio de nervo e, 48 profundidade da lesão, 39, 40-41
e ceratose actínica, 54 tipos, 39, 41
para dermatoeliose, 48 tratamento, 41-43
para resurfacíngcom laser, 151 superficial, 39, 40, 41, 41
ablativo, 34 Espironolactona, 63, 104
para transplante de cabelo, 85, 86, 87 Esteróides anabólicos, 110
Eritema Estradiol, dosagem sérica de, 236
discrômico persistente, 134, 141 Estrias (stríae dístensae) , 250-253
perifolicular, 111, 113 de Wickman, 226
pós-operatório diagnóstico diferencial , 251
e curetagem, 209 epidemiologia, 251
e laser evolução, 252
de corante pulsado, 69, 69, 70, 132, 175, 176 exame
de dióxido de carbono, 153 físico, 251, 251 , 252
KTP, 153 laboratorial, 251
Q-swítched, 122, 131 patogenia, 251
e remoção de pêlos com laser, 119 patologia, 251
e resurfacíng questões-chave na consulta, 252
com laser abiativo, 32 EUF. Ver Extração de unidade folicular
fracionado, 27, 30 Excisão
Eritemato-telangiectásica, 66 com o punch, 187, 260, 261 , XXX
Eritromicina, 34, 63 elíptica, 187, 192-194, 200, 205, 238, 257
Erva-de-são-joão, 12 Exposição ao sol. Ver também Fotoenvelhecimento; UVA; UVB
Escala de Ludwig, 102, 103, 104, 105, 106, 107 e carcinoma
Esclera ipsolateral, 138 basocelular, 218, 219
Esclerodermia, 174, 228 espinocelular, 220
Esclerose tuberosa, 122, 187, 188 e ceratose actínica, 52, 55
Escleroterapia, 170-172, 170, 171, 172, 180 e classificação de Glogau, 3
com espuma, 171 e dermatocalásia, 56, 57
Escoliose, 123, 205 e dermatoeliose, 6, 7, 9, 10
Esfoliação. Ver Esfoliação química e efélides, 125, 126, 127
com ácido tricloracético (TCA) e escleroterapia, 171
para acne, 64 e esforliação química, 42
para dermatoeliose, 39, 41, 42, 44, 45 e hiperpigmentação pós-inflamatória, 142, 143
para efélides, 127 e lagos venosos, 179-180
para hiperpigmentação pós-inflamatória, 143 e lentigos, 129
para lentigos, 132 e melasma, 133, 134, 135, 137
para remoção de verrugas, 182 e poiquilodermia de Civatte, 58, 59
com TCA. Ver Esfoliação com ácido tricloracético e remoção
de profundidade méd ia, 39, 41 , 42, 43 de pêlos a laser, 113, 116
profunda, 39, 41 de tatuagem, 267
284 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

e resurfacíng com laser ablativo, 32, 33, 37 G


e rosácea, 67
e tratamentos com resurfacíng, 26, 30 Gene p53, 218, 221
e vitiligo, 146 Genodermatoses, 122, 129, 130
Extração de unidade folicular (EUF), 85, 85, 86, 86, 87 GF. Ver Granuloma facial
Extratores de comedões Ginecomastia, 236-238
de Unna, 64 abordagem, 237
de Saafield, 64 diagnóstico diferencial, 236
de Schamberg, 64 epidemiologia, 236
evolução, 237
exame
F físico, 236, 236, 237
laboratorial, 236
Face em envelhecimento, 2-5. Ver também Dermatoeliose; Veias patogenia, 236
vancosas questões-chave na consulta, 237
alterações Glândulas
de contorno, 2-3, 2 sebáceas
de textura, 2, 3 e acne vulgar, 62-65
angioma e, 152 e esfoliação química, 40
avaliação pré-operatória, 3-5 e hiperplasia sebácea, 71-73
carcinoma espinocelular e, 220 e rosácea, 66-70
fotoenvelhecimento, 2 sudoríparas, 76, 77, 78, 79
lagos venosos e, 179-180 Glicosaminoglicanos na dermatoeliose, 7
poiquilodermia de Civatte e, 58-60 Gordura subcutânea
Facomatose pigmentovascular, 163
anestesia local e, 47
Faixas no platisma, envelhecimento das, 3
atrofia da, 3, 4
Fascian, 11
como agentes preenchedores, 11, 13
Feathertouch, 151
e lipodistrofia, 247
Fenol, esfoliação química com, 39, 41, 42
associada ao HIV, 243, 244
" Fenômeno do colchão" , 241
na celulite, 239-242, 240, 241
Fibrose da derme, 117
na dermatoeliose, 7
Fibromas periungueais, 186
no lipoma, 199
Filtro solar
Goretex, 11, 14
e carcinoma espinocelular, 221
GP. VerGranuloma piogênico
e efélides, 126, 128
Granuloma
e hiperpigmentação pós-inflamatória, 142
eosinofílico, 155-156
e melasma, 135, 137, 137
facial (GF), 155-156
e remoção de tatuagem, 267
ciladas a evitar, 156
e vitiligo, 146
dermatopatologia, 155
Finasterida, 83, 83, 104
Flebectomia ambulatorial, 173 diagnóstico diferencial, 155
Flexzan, 46 e li pod istrofia, 249
Fluocinolona acetonida, 135 associada ao HIV, 245, 246
5-fluoruracila, 54, 182, 197, 202, 219, 222, 257 epidemiologia, 155
Foliculite, 88, 117 evolução, 155
bacteriana, 62 exame físico, 155, 155, 156
por Pítyrosporum, 62 tratamento, 155, 156, 156
transitória, 88 v. cicatrizes, 256
Folículos, fibrose dos, 161 gestacional, 166-168
Formação de pérolas no preenchimento dos tecidos moles, 15, 16 piogênico (GP), 166-168
Fosfatidilcolina, 241 ciladas a evitar, 167
Fossas temporais, 4 dermatopatologia, 166
Fotodermatose, 138 diagnóstico diferencial, 166
Fotoenvelhecimento, 2, 3, 3, 4. Ver também Dermatoeliose e mancha vinho-do-porto, 164
Fotoforese extracorpórea, 227 epidemiologia, 166
Fotoproteção. Ver Exposição ao sol; Filtro solar evolução, 166
Fototerapia. Ver Terapia fotodi nâmica exame físico, 166, 166, 167, 168
Fototermólise, 113 patogenia, 166
Fototipos. VerDermatoeliose; Fotoenvelhecimento; Tipos de pele tratamento, 166, 167, 167, 168
Fraxel laser v. angiomas, 152
para dermatoeliose, 8, 26, 28, 29, 30, 30 v. lagos venosos, 179
para lentigos, 132 telangiectásico, 166-168
para melasma, 136, 136, 137 Gravidez
para poiq uilodermia de Civatte, 59 e angiomas, 152, 153
e eflornitina, 112
fnd ice 1 285

e esfoliação, 38 patogenia, 76
e estrias, 250-253 plantar, 78
e granuloma piogênico, 166-168 questões-chave na consulta, 77
e iontoforese com água da torneira, 77 toxina botulínica A e, 78, 78, 79
e melasma, 133, 134, 137 tratamento, 77-78, 78
e minoxidil, 104 Hiperpigmentação
e remoção de pêlos a laser, 114 associada à minociclina, 141
e telangiectasia, 169, 172 e cremes clareadores, 128
e crioterapia, 127, 184
e hidroquinona, 126
H e lasers de Q-swítched, 123, 124, 131, 139, 140
e melasma, 133, 134
Hamartoma, 189, 195 e nevo de Ota, 138
Helicobacter pylorí, 66 e pós-escleroterapia, 172
Hemangioma e remoção dos pêlos a laser, 119
capilar. Ver Hemangioma da lactência e tratamentos a laser, 215, 252
adquirido, 152-154 na dermatoeliose, 6
lobular, 166-168 pós-escleroterapia (HPE), 171-172
cavernoso. Ver Hemangioma da lactência pós-inflamatória (HPI), 141-144
da lactência (H L), 157-160, 163 abordagem , 142
abordagem, 158, 159-160, 159, 160 ciladas a evitar, 144
ciladas a evitar, 160 dermatopatologia, 141
complicações, 158 diagnóstico diferencia1, 141
diagnóstico diferencial, 158 e cremes clareadores, 135
epidemiologia, 157 e mancha café-com-leite, 122
evolução, 158 e melasma, 134, 135
exame e tratamentos a laser, 137, 191, 206
físico, 157, 158, 159, 160 epidemiologia, 141
laboratorial, 158 evolução, 141-142
questões-chave na consulta, 158-159 exame físico, 141, 143
em morango. Ver Hemangioma da lactência na morféia, 228
glomerulóide, 152 no líquen plano, 226
senil, 152-154 questões-chave na consulta, 142
profundo (HP), 157-160 tratamento, 38, 142-144, 142, 143
superficial (HS), 157-160 Hiperplasia sebácea, 71-73
ulcerado, 158,159, 160, 160 abordagem, 72
Hematoma, 238 ciladas a evitar, 73
Hematúria, 248 diagnóstico diferencial, 71
Herpes epidemiologia, 71
labial, 27, 32 evolução, 71
simples, 28, 33, 37, 114 exame
Hexaidrato cloreto de alumínio, 77, 78 físico, 71 , 71
Hialuronidase, 34 laboratorial, 71
Hibernoma, 199 nasal, 66, 66, 67-68, 67
Hidroquinona patogenia, 71
na dermatoeliose, 8, 38 patologia, 71
para efélides, 126 questões-chave na consulta, 71
para hiperpigmentação pós-inflamatória, 142, 142 tratamento, 72-73
para lentigos, 130, 131 v. carcinoma basocelular, 218
para melasma, 135, 136, 137 v. siringomas, 210
para vitiligo, 146 Hipertireoidismo, 237
Hiperidrose, 76-79 Hipertricose, 110, 111, 189, 190, 191
axilar, 76, 78 Hipopigmentação
ciladas a evitar, 79 e crioterapia, 184, 208
contra-indicações, 77 e dermatoeliose, 9
dermatopatologia, 76 e hemangioma da lactência, 158
diagnóstico diferencial, 76 e lasers de Q-swítched, 124, 131, 139, 140
epidemiologia, 76 e remoção de pêlos a laser, 119
evolução, 76 e tratamentos a laser, 191, 209, 215, 266
exame Hirsutismo, 110-116
físico, 76, 76, 79 abordagem, 111-116
laboratorial, 76 ciladas a evitar, 116
facial, 78 diagnóstico diferencial, 110-111
palmoplantar, 76, 77, 78, 79 epidemiologia, 110
286 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

evolução, 111 exame


exame físico, 179, 179, 180
físico, 110 laboratorial, 179
laboratorial, 111 Laser
minoxidil e, 104 de alexandrita. Ver Laser Q-swítched alexandrita
questões-chave na consulta, 111 de argônio, 131, 180. Ver Laser Q-swítched argônio
v. acne vulgar, 62 de C02 . Ver Resurfacíngcom laser de dióxido de carbono
HL. Ver Hemangioma da lactência de corante pulsado
HPE. Ver Hiperpigmentação pós-escleroterapia para acne vulgar, 64
HPI. Ver Hiperpigmentação pós-inflamatória para angiofibroma, 187
HPV, 181-184 para angioceratoma, 150-151
Hylaform, 11 para angioma, 152, 153, 153, 154
para ceratose pilar atrófica, 162, 162
para cicatrizes, 256, 257, 257, 258, 259
1 para dermatoeliose, 8, 10
para dermatose papulosa negra (DPN), 215
lmiquimod, 54, 159, 182, 219, 222, 257 para estrias, 252
1mpetiginização, 118 para ginecomastia, 237
Incompetência das valvas venosas, 169 para granuloma
1nfecção estreptocócica, 230 facial, 156
lnfundíbulo folicular, 63, 192 piogênico, 167
Injeção para hemangioma da lactência, 158, 159-160, 159
intralesão de esteróides, 64 para hiperplasia sebácea, 71
locais para lagos venosos, 179, 180, 180
bloqueio de nervo, 48-50, 48, 49, 50 para mancha vinho-do-porto, 163, 164, 164
para hiperidrose, 76, 77, 78 para morféia, 229
para toxina botulínica, 18, 19-22, 19, 20, 23, 24 para poiquiloderm ia de Civatte, 59
profundidades para preenchimento de tecidos moles, 13, 14 para psoríase, 232, 232
técnicas para rosácea, 68-69
para preenchimento de tecidos moles, 14, 14, 15, 16 para telangiectasia, 172
para toxina botulínica, 19-22 facial, 174-175, 174, 175, 176
Inserção da agulha. Ver Locais de injeção; Técnicas de injeção para verrugas, 181, 182, 182, 183, 183
lontoforese com água da torneira, 77 de KTP. Ver Laser de potássio-titanil-fosfato (KTP)
lsolagen, 11 de potássio-titanil-fosfato (KTP)
lsotretinoína, 259 para angioceratoma, 151
e líquen plano, 227 para angioma, 153, 154
na dermatoeliose, 12, 13, 25, 38 para granuloma facial , 156
no granuloma piogênico, 166 para lagos venosos, 179
para acne, 63, 259 para rosácea, 69
para hiperplasia sebácea, 72, 73 para telangiectasia facial, 175
para remoção de tatuagem, 265 diodo
para rosácea, 67 para acne, 62,. 63, 63, 64, 260, 261
para celulite, 242
para estrias, 251
J para granuloma facial, 156
para hiperplasia sebácea, 71, 72, 73
Juvederm, 11 para lagos venosos, 179, 180, 180
para nevo de Becker, 190
para remoção de pêlos, 113, 114, 118
K érbio:YAG (Er:YAG)
e acne, 65, 261
Keflex, 13, 33 e angioceratoma, 151
e ceratose seborréica, 209
e dermatoeliose, 31, 32, 34, 35, 36
L e dermatose papulosa negra, 215
e estrias, 252
Laceração do lóbulo da orelha, 273-274
e hiperplasia sebácea, 72
Lagos venosos, 179-180 e melasma, 136
abordagem, 179-180, 179, 180 e nevo epidérmico, 197
ciladas a evitar, 180 e rosácea, 68
dermatopatologia, 179 Er:YAG. Ver Laserérbio:YAG (Er:YAG)
diagnóstico diferencial, 179 excímero
epidemiologia, 179 e estrias, 253
evolução, 179 e líquen plano, 227
fnd ice 1 287

e psoríase, 232 medicamentos, 130-131


e vitiligo, 147, 148 na dermatoeliose, 6, 9, 35
Nd :YAG. Ver Laser neodímio:YAG (Nd:YAG) patologia, 129
neodímio:YAG (Nd :YAG) questões-chave na consulta, 130
para dermatocalásia, 57 remoção de pêlos a laser e, 116
para efélides, 127 senis, 3
para hemangioma da lactência, 160 simples, 129-132, 135, 213
para lentigos, 131 solares, 3, 129-132, XXX
para mancha tratamento, 26, 29, 37, 38, 130, 131-132
café-com-leite, 123, 124 v. ceratose seborréica, 207
vinho-do-porto, 165 v. efélides, 125, 127, 130, 130
para nevo de Ota, 140 v. mancha café-com-leite, 122
para psoríase, 232 v. melasma, 135
para remoção Lesão ocular pelo laser, 115, 116
de pêlos, 113, 114, 116, 117, 118, 119 Levulan, 54
de tatuagem, 266, 266, 267, 267, 268, 269, 270 Lidocaína
para rosácea, 69 alergia à, 27
para telangiectasia facial, 175 anestesia intumescente e, 50, 50, 51
pequeno corte com, 27, 27 bloqueio de nervo e, 48
Q-switched ceratose actínica e, 54
alexa nd rita doses máximas de, 48
e efélides, 127 para dermatoeliose, 47
para eletrocauterização, 211
e lentigos, 131
para granuloma piogênico, 167
para ceratose seborréica, 208, 209
para dermatose papulosa negra, 215 para remoção
de pêlos, 113
para mancha café-com-leite, 123, 123
de tatuagem, 267
para nevo
de verrugas, 183
de Becker, 190
para resurfacing
de Ota, 139
a laser, 151
epidérmico, 198
com laser ablativo, 34
para remoção de tatuagem , 266, 268
para subincisão, 229
argen10
A '

para transplante de cabelos, 85, 86


e granuloma facial, 156
para tratamento com laser diodo, 64
Nd:YAG
Lift
para dermatoeliose, 8
coronal da sobrancelha e dermatocalásia, 57
para efélides, 127
tricofítico da sobrancelha e dermatocalásia, 57
para lentigos, 130, 131, 132
Lifting
para mancha café-com-leite, 123 da testa, cicatrizes pelo, 107
rubi facial, cicatrizes pelo, 107
para ceratose seborréica, 209 Linhas cruzadas, 14
para dermatoeliose, 8 Lipectomia, 249
para dermatose papulosa negra, 215 Lipoaspiração
para efélides para celulite, 241
para lentigos, 131 , 132 para ginecomastia, 236, 238
para mancha café-com-leite para hiperidrose, 78
para nevo para lipodistrofia, 247, 248, 249, 250
de Becker, 190, 190 associada ao HIV, 244, 245, 246
de Ota, 138, 139 para lipoma, 200
para remoção de tatuagem, 266, 268, 268 Lipoatrofia, 6 , 243-246
rubi. Ver Laser Q-switched rubi facial, 243-246
segurança, 115, 116 Lipodistrofia, 247-250
Starlux, 175, 178 abordagem, 248-249
Versapulse, 59, 59, 180. Ver também Laser, tipos específicos ciladas a evitar, 249-250
Lentigos, 129-132 de Barraquer-Simons, 247, 247, 284
abordagem, 130 dermatopatologia, 247
ceratose actínica e, 53 diagnóstico diferencial, 248
ciladas a evitar, 132 epidemiologia, 247
diagnóstico diferencial, 130 evolução, 248
epidemiologia, 129 exame
evolução, 130 físico, 247, 247
exame laboratorial, 248
físico, 129, 130 generalizada
laboratorial, 130 adquirida (LGA), 247
malignos, 130, 135 congênita (LGC), 247
288 1 Atlas Colorido de Dermatologia Estética

HIV e, 243-246 para nevo


parcial de Becker, 190
adquirida (LPA), 247 epidérmico, 197
famil iar (LPF), 247 para poiquilodermia de Civatte, 59, 60
questões-chave na consulta, 284 para remoção dos pêlos, 114, 118
Lipod istrofia/lipoatrofia facial associadas ao HIV, 243-246