Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPANITERAAN KLINIK NERS

BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK
I. Data biografis
Nama klien : Tn. T
TTL : 31 Desember 1936
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Alamat/tlp : PSTW Gau Mabaji Gowa (Wisma XII)
Suku : Bugis Makassar
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Keluarga terdekat yg dapat dihubungi : Kemanakan
II. Riwayat hidup
Pasangan
Hidup : Istri Ny.I
Kematian
Tahun meninggal : Tidak di kaji
Penyebab kematian : Tidak di kaji
Anak-anak
Klien memiliki 1 orang anak tapi sudah meninggal dunia.
III. Riwayat pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya : Nelayan
Sumber pendapatan saat in : Tidak menentu
IV. Riwayat tempat tinggal
Status kepemilikan rumah : Panti Sosial Tresna Werda
Jumlah kamar : 5 kamar
Jumlah yang tinggal dirumah : 9 orang
Tetangga terdekat : Tn. ”A”dan Tn. ”I”
V. Riwayat aktivitas waktu luang
Hobi/ minat : Memancing
Keanggotaan organisasi : Tidak ada organisasi yang diikuti
Liburan : Tidak pernah
VI. Sistem pelayanan kesehatan yang digunakan : Poli Panti Sosial Tresna
Werda Gau Mabaji Gowa
VII. Deskripsi aktivitas selama 24 jam (kalau bisa buatkan jadwal kegiatan
harian klien)
Rabu November 2017
Waktu Kegiatan
04.40 Bangun
05.10 Sholat subuh
06.30 Jalan jalan di sekitar wisma
07.30 Mencuci dan mandi
08.00 Makan pagi
09.30 Duduk-duduk
12.10 Nonton TV
12.30 Makan siang
13.00 Sholat Dzuhur
15.30 Berada dikamar
16.00 Sholat Ashar
18.00 Duduk-duduk
18.30 Sholat Magrib
19.15 Makan malam
19.40 Nonton TV
20.00 Sholat Isya
21.00/22.00 Tidur malam

VIII. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama (here & now) : Nyeri
P : Jika mengonsumsi makanan yang mengandung tinggi garam dan
berkurang jika mengonsumsi obat
Q : Tertusuk-tusuk
 R : Kepala
S : Skala nyeri 3 (ringan)
T : 2-3 menit
b. Pengetahuan/ pemahaman ttg status kesehatan saat ini :
Klien masih merasa kurang mengetahui tentang penyakitnya.
c. Pemahaman mengenai proses menua : cukup baik
d. Status kesehatan umum setahun yang lalu : Tidak ada
e. Penyakit masa kanak-kanak : Tidak ada
f. Penyakit serius kronik : Tidak ada
g. Trauma : Tidak ada
h. Perawatan di RS : Tn. A mengatakan “ Tn.T pernah
melakukan operasi prostat pada tahun 2015
i. Operasi : Pernah operasi prostat
Riwayat obstetric :
Klien telah menikah namun istrinya telah meninggal dunia, klien
memiliki 1 orang anak, namun anak klien telah meninggal dunia
Obat-obatan :
Nama obat Dosis Waktu pemakaian
Captopril 2x1
Caviplex 1x1
CTM 2x1

Riwayat alergi
Obat-obatan : klien mengatakan tidak ada alergi
Makanan : klien mengatakan tidak ada alergi
Alergen : klien mengatakan tidak ada alergi
Faktor lingkungan : klien mengatakan tidak ada alergi
Nutrisi
a. Intake cairan : ±1500 cc/24 jam
b. Jenis cairan : Air putih
c. Diet khusus : Rendah garam
d. Pembatasan makanan/ pilihan : Rendah garam
 Riwayat Keluarga (genogram 3 generasi)

GI

GII

GIII
?

Keterangan :
Laki-laki : kawin :
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : satu rumah :
klien : Garis keturunan :

Generasi I : kakek dan nenek klien baik dari ayah maupun ibu sudah
meninggal
Dunia karena faktor usia
Generasi II : kedua orang tua klien juga telah meninggal dunia dan karena
faktor usia
Generasi III : Klien merupakan anak pertama dari sepuluh bersaudara, dan
sekarang klien tinggal DI PSTW gau mabaji Gowa
IX. Tinjauan Sistem
Status vitalis
TD (140/80mmHg), N (80x/i), Suhu (36,5°C), RR (22x/i)
Status Generalis
a. Hemoptoe : Tidak
b. Perdarahan/ memar : Tidak
c. Anemia : Tidak
d. Riwayat transfuse darah : Tidak
Kepala
a. Sakit kepala : ya
b. Trauma berarti pada masa lalu : Tidak
c. Gatal pada kulit kepala : Tidak
Leher :
a. Kekakuan : Tidak
b. Nyeri/ nyeri tekan : Tidak
c. Benjolan/ massa : Tidak
d. Keterbatasan gerak : Ya
Mata
a. Perubahan penglihatan : ya
b. Kacamata : Tidak
c. Nyeri : Tidak
d. Air mata berlebih : Tidak
e. Bengkak sekitar mata : Tidak
f. Kabur : Ya
g. Fotofobia : Tidak
h. Riwayat infeksi : Tidak
i. Tgl pemeriksaan terakhir : Klien mengatakan sudah dioperasi prostat
j. Dampak pd aktivitas sehari-hari : Tidak
Telinga :
a. Perubahan pendengaran :Ya
b. Tinitus : Tidak
c. Vertigo : Tidak
d. Sensitivitas pendengaran : Tidak
e. Alat bantu prostesa : Tidak
f. Riwayat infeksi : Tidak
g. Tgl pemeriksaan terakhir : Tidak pernah
h. Kebiasaan perawatan telinga : Tidak
i. Dampak pada aktivitas sehari-hari: Ada
Mulut &tenggorokan :
a. Sakit tenggorokan : Tidak
b. Lesi/ ulkus : Tidak
c. Perubahan suara : Tidak
d. Kesulitan menelan : Tidak
e. Perdarahan gusi : Tidak
f. Karies/ tanggal gigi : Tidak
g. Alat prostesa : Tidak
h. Riwayat infeksi : Tidak
i. Tgl pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah
j. Menggosok gigi : Rajin menggosok gigi bila mandi
Hidung &sinus :
a. Rinorhea : Tidak
b. Epistaksis : Tidak
c. Obstruksi : Tidak
d. Mendengkur : Tidak tahu
e. Nyeri tekan pada area sinus : Tidak
f. Alergi : Tidak
g. Riwayat infeksi : Tidak
h. Penialaian dari N.I : Cukup
Payudara :
a. Benjolan/ massa : Tidak
b. Nyeri/ nyeri tekan : Tidak
c. Bengkak : Tidak
d. Keluar cairan dari putting susu : Tidak
e. Perubahan pada putting susu : Tidak
f. Pemeriksaan SADARI : Tidak
g. Tgl pemeriksaan mammogram terakhir :Tidak pernah
Kardiovaskular :
a. Nyeri/ ketidaknyamanan dada : Tidak
b. Palpitasi : Tidak
c. Dispnea : Tidak
d. Dispnea saat aktivitas : Tidak
e. Dispnea nocturnal paroksismal : Tidak
f. BJ tambahan : Tidak
g. Edema : Tidak
h. Varises : Tidak
i. Parestesia : Tidak
j. Perubahan warna kaki : Tidak
Pernapasan :
a. Batuk : Tidak
b. Dispnea : Tidak
c. Sputum : Tidak
d. Bunyi napas tambahan : Tidak
e. Asma/ alergi : Tidak
f. Tgl pemeriksaan foto thorax terakhir :Tidak
Gastro intestinal :
a. Tidak dapat mencerna : Tidak
b. Disfagia : Tidak
c. Nyeri ulu hati : Tidak
d. Mual/ muntah : Tidak
e. Hematemesis : Tidak
f. Perubahan nafsu makan : Tidak
g. Intoleransi makanan : Tidak
h. Ulkus : Tidak
i. Nyeri : Tidak
j. Ikterik : Tidak
k. Benjolan/ massa : Tidak
l. Perubahan kebiasaan defekasi : Tidak
m. Diare : Tidak
n. Konstipasi : Tidak
o. Melena : Tidak
p. Haemorhoid : Tidak
q. Perdarahan rectum : Tidak
Perkemihan :
a. Disuria : Tidak
b. Menetes : Tidak
c. Ragu-ragu : Tidak
d. Dorongan : Tidak
e. Heamturia : Tidak
f. Poliuria : Tidak
g. Nokturia : Tidak
h. Inkontinensia : Tidak
i. Nyeri saat berkemih : Tidak
j. Batu : Tidak
k. Infeksi : Tidak
Genitoreproduksi:
a. Perdarahan pasca senggama (wanita) : Tidak
b. Nyeri pelvic (wanita) : Tidak
c. Penyakit kelamin : Tidak
d. Riwayat menopause : Tidak tahu
e. Tgl dan pemeriksaan terakhir PAP Smear : Tidak
Muskuloskeletal :
a. Nyeri persendian : Tidak
b. Kekakuan : Tidak
c. Pembengkakan sendi : Tidak
d. Deformitas : Tidak
e. Spasme : Tidak
f. Kram : Tidak
g. Kelemahan otot :Ada, Klien bertumpu pada benda saat bangkit dari
duduk maupun berjalan
h. Masalah cara berjalan : Ya, klien membungkuk saat berjalan
i. Nyeri punggung : Ya
j. Protesa : Tidak
k. Latihan/ olahraga : Klien tidak pernah berolahraga
l. Dampak pada aktivitas sehari-hari : Klien masih mampu bergerak tapi
dengan bantuan tongkat
Endokrin :
a. Intoleran terhadap panas : Tidak
b. Intoleran terhadap dingin : Tidak
c. Goiter : Tidak
d. Pigmentasi kulit/ tekstur : Tidak
e. Perubahan rambut : ya, nampak rambut klien beruban
f. Polifagia : Tidak
g. Polidpsia : Tidak
h. Poliuria : Ya, Klien sering BAK
Saraf pusat :
a. Sakit kepala : Ya
b. Kejang : Tidak
c. Sinkope/ heart attack : Tidak
d. Paralisis : Tidak
e. Paresis : Tidak
f. Masalah koordinasi : Tidak
g. Tic/ tremor/ spasme : Tidak
h. Parestesia : Tidak
i. Cedera kepala : Tidak
j. Masalah memori : Ya, klien kurang mengingat masa lalunya
Psikososial :
a. Cemas : Tidak
b. Depresi : Tidak
c. Insomnia : Tidak
d. Menangis : Tidak
e. Gugup : Tidak
f. Takut : Tidak
g. Masalah dalam pengambilan keputusan : Tidak
h. Sulit konsentrasi : Tidak
i. Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah : cukup, klien
mengatakan jika punya masalah, berdo’a kepada Allah atau bercerita dengan
teman asrama yang lain
j. Stress saat ini : Tidak
k. Persepsi ttg kematian :Cukup,klien mengatakan mengerti tentang
kematian
l. Dampak pada aktivitas sehari-hari : Tidak
Lampiran 2

INDEKS ADL KATZ

Indeks Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Mandi (spon, pancuran atau bak)

Mandiri : Klien mandi sendiri dan tidak memerlukan bantuan
Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari/laci, berpakaian, melepaskan pakainan,
mengancing pakaian.
Ke Kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil,masuk dan keluar dari kamar kecil,
merapikan baju,membersikan organ-organ ekskresi, dan tidak
menggunakan alat bantu
Berpindah
Berpindah dari tempat tidur/kursi secara mandiri (tidak menggunakan alat bantu)
Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Makan
Mandiri : mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut sendiri
Keterangan :
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian kontinensia, ke kamar kecil,
berpakaian, dan Mandi
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan
D : Kemandirian dalam semua hal, kevuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
E : Kemandirian dalam semua hal, kevuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, dan
satu fungsi Tambahan
F : Kemandirian dalam semua hal, kevuali mandi, berpakaian, kekamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya 2 fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C,D,E atau F
Hasil :
Klien termasuk dalam kategori index A yaitu kemandirian dalam hal makan,
berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.
Lampiran 3
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? ( tidak ) Ya
2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya) Ya
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya) Tidak
5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak) Ya
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya) Ya
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak) Ya
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya) Tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya) Ya
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
dibanding dengan orang lain ? (ya) Tidak
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak) Ya
12. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya) Tidak
13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak) Ya
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya) Tidak
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ? (ya)
Ya
Keterangan :
Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah
pertanyaan
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi
Hasil : Jumlah skor 4
Penjelasan
Dari hasil pertanyaan diatas saya meyimpulkan bahwa klien Tidak masuk dalam
golongan depresi Karena klien menjawab pertanyaan dengan akumulasi point (4)
disamping itu meski klien merasa sedih karena kehilangan istri dan anaknya, namun
klien merasa puas karena sampai saat ini masih sehat dan bisa tinggal bersama para
kakek dipanti Werda sehingga klien tidak merasa seorang diri atau kesepian.
Lampiran 4

ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASURMENT

1. Apa nama tempat ini ? (benar/ panti werdha)

2. Ini hari apa ? (benar/ selasa)
3. Ini bulan apa ? (salah/ tidak tahu)
4. Tahun berapa sekarang ? (Benar/ 2017)
5. Berapa umur klien ? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua,
maka dianggap benar) (benar)
6. Tahun berapa klien lahir ? (Salah)
7. Bulan berapa klien lahir ? (Benar)
8. Tanggal berapa klien lahir ?(benar)
9. Berapa lama klien tinggal di panti jompo ( benar/± 13 tahun yang lalu)

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-9 : Kerusakan intelektual berat

Hasil :
Jumlah kesalahan: 2 (kesalahan 0-2 Fungsi intelektual utuh)
Lampiran 5
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Nama pasien : Tn. “T” Tgl wawancara : 15/11/2017
Usia : 80 Thn Waktu : 10.00
Pendidikan : SD Tempat : Panti wisma XII

SKOR MAX SKOR PASIEN PERTANYAAN KET

5 4 Sekarang (hari), Orientasi Bulan
(tgl), (bulan),
(tahun), siang/ pagi/
malam?
5 5 Sekarang kita berada -
di mana? (lorong),
(dusun),
(kelurahan),
(kabupaten),
(provinsi)
3 3 Pewawancara Registrasi ke 3
menyebutkan nama 3 nama benda
buah benda; almari,
sepatu, buku, satu
detik untuk setiap
benda. Lansia
mengulang ke-3
nama benda tsb.
Berikan nilai 1 untuk
setiap jawaban yang
benar
5 5 Hitunglah mundur Atensi dan kalkulasi
dari 10.000 ke bawah
 dengan pengurangan
1000 dari 10000 ke
bawah (Nilai 1 untuk
jawaban yang benar),
berhenti setelah 5
hitungan (9.000,
8.000, 7.000, 6.000,
5.000)
3 2 Tanyakan kembali Mengingat hanya 2
nama 3 benda yang benda yaitu sepatu
telah disebutkan di dan lemari
atas. Berilah nilai 1
untuk setiap jawaban
yang benar
9 6  Apakah nama Klien tidak mampu
benda ini ? menyebut 2 benda
perlihatkan pensil yaitu jam dan pensi,
dan jam tangan klien juga tidak bisa
(nilai 2) jika jawaban menuliskan kalimat
benar allahuakbar dalam
 Ulangilah kalimat bahasa arab
berikut : “Saya ingin
Sehat” (nilai 1)
 Laksanakanlah 3
perintah ini
:”peganglah
selembar kertas
dengan tangan
kanan, lipatlah
kertas itu pada
 pertengahan dan
letakkanlah di
lantai ! (nilai 3)
 Bacalah dan
laksanakan perintah
berikut : “pejamkan
mata anda” (nilai 1)
 Tulislah sebuah
kalimat :“Allahu
Akbar” dalam
bahasa arab. (nilai
1)
 Tirulah gambar
ini : pohon (nilai 1)

Keterangan :
Stadium Ringan : MMSE 21-30
Stadium sedang : MMSE 10-20
Stadium berat : MMSE < 10

Hasil : nilai 25, Stadium Ringan MMSE (21-30)

 DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri pada - Klien nampak sesekali meringis
lututnya jika lama beraktivitas termasuk
- Klien mengatakan dirinya rematik lama berjalan
- PQRST - Ada perubahan bentuk pada
P: Klien mengatakan nyerinya estremitas atas dan bawah
bertambah saat berjalan dan (Bengkak)
berkurang saat istirahat - Klien terlihat hati-hati saat
Q: Klien mengatakan nyeri seperti berjalan
tertusuk - tusuk - Klien membungkuk saat berjalan
R:klien mengatakan nyeri pada
Lutut
S: klien berada pada nyeri sedang
(4).
T: klien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul
- klien mengatakan sudah banyak
aktivitanya yang berkurang
- klien mengatakan sering kram
pada kakinya

ANALISA DATA
No Data Masalah keperawatan
1 DS : Nyeri Kronis
a. Klien mengatakan nyeri pada lututnya
b. Klien mengatakan dirinya rematik
c. PQRST
P: Klien mengatakan nyerinya bertambah
saat berjalan dan berkurang saat istirahat
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk
- tusuk
R:klien mengatakan nyeri pada Lutut
S: klien berada pada nyeri sedang (4).
T: klien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul
d. klien mengatakan sering kram pada
kakinya

DO :
- Klien nampak sesekali meringis jika lama
beraktivitas termasuk lama berjalan
2. Faktor resiko : Resiko jatuh
a. klien mengatakan sudah banyak
aktivitanya yang berkurang
b. Ada perubahan bentuk pada estremitas
atas dan bawah (Bengkak)
c. Klien terlihat hati-hati saat berjalan
d. Klien membungkuk saat berjalan

DIAGNOSA KEPERAWATAN ATRITIS REUMATHOID

1. Nyeri Kronis b.d reaksi inflamasi
2. Resiko jatuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan
No
Kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1 Nyeri Kronis b.d agen Setelah dilakukan tindakan 3x24 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk mengetahui
pencedera; distensi jaringan jam diharapkan nyeri terkontrol nyeri secara karakteristik nyeri dalam
oleh akumulasi cairan/ proses dengan criteria hasil : komprehensif termasuk menentukan tindakan
inflamasi, destruksi sendi. a. klien mampu lokasi, durasi, frekuensi, selanjutnya
ditandai dengan : menggambarkan factor kualitas dan factor 2. Untuk menentukan rencana
DS : penyebab nyeri presipitasi tindak lanjut
a. Klien mengatakan nyeri b. klien mampu menggunakan 2. Observasi TTV 3. sebagai indikator dalam
pada lututnya tindakan pengurangan 3. Observasi reaksi mengetahui reaksi terhadap
b. Klien mengatakan dirinya (nyeri) tanpa analgesic nonverbal dari nyeri
rematik c. klien mampu menggunakan ketidaknyamanan 4. Panas meningkatkan
c. PQRST analgesic yang 4. Ajarkan teknik non relaksasi otot, dan
P: Klien mengatakan direkomendasikan farmakologi ( kompres mobilitas, menurunkan rasa
nyerinya bertambah saat d. klien mampu mengenali apa hangat pada sendi dan sakit dan melepaskan
berjalan dan berkurang yang terkait dengan gejala massage lembut ) kekakuan di pagi hari.
saat istirahat nyeri 5. Anjurkan untuk Massage meningkatkan
Q: Klien mengatakan nyeri e. klien melaporkan nyeri tingkatkan istirahat relaksasi/ mengurangi nyeri
 seperti tertusuk – tusuk terkontrol 6. Kolaborasi dalam 5. Istirahat dapat mengurangi
R:klien mengatakan nyeri pemberian analgetik beban kerja sendi
pada Lutut 6. Dapat membantu
S: klien berada pada nyeri mengurangi nyeri
sedang (4).
T: klien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul
e. klien mengatakan sering
kram pada kakinya

DO :
Klien nampak sesekali
meringis jika lama
beraktivitas termasuk lama
berjalan
2 Resiko jatuh b.d deformitas Setelah dilakukan tindakan 1. Identitifikasi defisit fisik 1. Dengan pengkajian
pada tulang, perubahan gaya keperawatan diharapkan resiko yang dapat diharapkan akan dapat
berjalan jatuh dapat teratasi dengan meningkatkan potensi dengan mudah
Faktor resiko : criteria hasil : jatuh menentukan intervensi
a. klien mengatakan sudah Kejadian jatuh : tidak ada 2. Identifikasi karakteristik yang akan diberikan
banyak aktivitanya yang kejadian jatuh lingkungan yang dapat 2. Dengan lingkungan
berkurang meningkatkan potensi lantai yang tidak licin
b. Ada perubahan bentuk untuk jatuh (lantai yang akan meminimalkan
pada estremitas atas dan licin) terjadinya cedera.
bawah (Bengkak) 3. Beri informasi mengenai 3. Agar klien mengetahui
c. Klien terlihat hati-hati saat faktor resiko yang faktor yang bisa
berjalan berkontribusi terhadap menyebabkan jatuh
d. Klien membungkuk saat jatuh
berjalan 4. Sarankan alas kaki yang 4. Alas kaki yang aman
aman dapat menurungkan
resiko jatuh
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN I
Hari/Tanggal DX Jam Implementasi
Selasa, 06 Juni I 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2017 termasuk lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan
factor presipitasi, Mengobservasi reaksi
nonverbal dari ketidaknyamanan, Mengkaji
tingkat mobilisasi klien
Hasil :
a. Klien mengatakan nyeri pada lututnya
b. Klien mengatakan dirinya rematik
c. PQRST
P: Klien mengatakan nyerinya bertambah saat
berjalan dan berkurang saat istirahat
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk –
tusuk
R:klien mengatakan nyeri pada Lutut
S: klien berada pada nyeri sedang (4).
T: klien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul
I 09.15 d. klien mengatakan sering kram pada kakinya
e. Klien nampak sesekali meringis jika lama
beraktivitas termasuk lama berjalan
2. Mengobservasi TTV
Hasil :
TD : 120/90 mmHg
N : 78x/i
I 09.20 S : 36
P : 20x/i

3. Menganjurkan untuk tingkatkan istirahat

II 09.30 Hasil :
 Klien mengatakan lebih sering melakukan
aktivitas

4. Mengajarkan teknik non farmakologi ( kompres

hangat pada sendi dan massage lembut ),
Menganjurkan untuk tingkatkan istirahat,
Mengajarkan teknik ambulasi, Membantu dengan
rentang gerak aktif/pasif,
Hasil :
10.00 a. Klien diajarkan dan klien mengatakan akan
mencoba melakukannya
b. Klien diberikan massage lembut

5. Mengidentitifikasi defisit fisik yang dapat

meningkatkan potensi jatuh, Mengidentifikasi
karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk jatuh (lantai yang
licin), Memberi informasi mengenai faktor resiko
yang berkontribusi terhadap jatuh, Menyarankan
alas kaki yang aman
Hasil :
Perubahan gaya berjalan
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE I
NO DIAGNOSA
Hari/tanggal Jam EVALUASI
1. Nyeri Kronis 12.00 S:
Selasa, 06 Juni a. Klien mengatakan nyeri pada lututnya
2017 b. PQRST
P: Klien mengatakan nyerinya bertambah saat berjalan
dan berkurang saat istirahat
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk – tusuk
R:klien mengatakan nyeri pada Lutut
S: klien berada pada nyeri sedang (4).
T: klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul
O:
- Klien nampak sesekali meringis jika lama beraktivitas
termasuk lama berjalan
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi
 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik non farmakologi ( kompres hangat
pada sendi dan massage lembut )
4. Anjurkan untuk tingkatkan istirahat
2. Resiko Jatuh 12.20 Faktor resiko :
Rabu, 06 Juni Perubahan gaya berjalan
2017 A : Resiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk jatuh (lantai yang licin)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN II
Hari/Tanggal DX Jam Implementasi
Rabu, 07 Jumi I 09.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
2017 komprehensif termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi, Mengobservasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan,
Mengkaji tingkat mobilisasi klien
Hasil :
a. Klien mengatakan kakinya tidak sakit, tetapi
sesekali merasa keram
b. klien mengatakan sering kram pada kakinya
c. Nampak ada perubahan bentuk pada
estremitas atas dan bawah
d. Nampak klien membungkuk saat berjalan
I 11.00
2. Mengobservasi TTV
Hasil :
 TD : 120/80 mmHg
N : 72x/i
S : 36,2
P : 22x/i
II 11.15
3. Mengingatkan kembali teknik non farmakologi (
kompres hangat pada sendi dan massage lembut ),
Mengingatkan kembali untuk tingkatkan istirahat,
Mengingatkan kembali teknik ambulasi,
Membantu dengan rentang gerak aktif/pasif,
Hasil :
II
11.30 Klien mengatakan lupa melakukannya
4. Mengingatkan kembali untuk memperhatikan
lingkungan yang berbahaya (lantai licin)
Hasil :
Klien mengatakan akan memperhatikan
walaupun sering lupa
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2
NO DIAGNOSA
Hari/tanggal Jam EVALUASI
1. Nyeri kronis 12.20 S:
Rabu, 07 juni a. Klien mengatakan kakinya tidak sakit, tetapi sesekali
2017 merasa keram
b. klien mengatakan sering kram pada kakinya
c. Nampak ada perubahan bentuk pada estremitas atas dan
bawah
O:
Klien nampak membungkuk saat berjalan
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik non farmakologi ( kompres hangat
pada sendi dan massage lembut )
4. Anjurkan untuk tingkatkan istirahat
2. Resiko Jatuh 12.30 Faktor resiko :
Rabu, 07 Juni a. Perubahan gaya berjalan
2017 b. Klien nampak berhati-hati saat berjalan
A : Resiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Anjurkan untuk memperhatikan lingkungan yang berbahaya
(lantai licin)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN III

Hari/Tanggal DX Jam Implementasi
Jum’at, 26 Mei I,II 09.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
2017 komprehensif termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi, Mengobservasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan,
Mengkaji tingkat mobilisasi klien
Hasil :
- Klien melaporkan nyeri berkurang
- PQRST
P: Klien mengatakan nyerinya bertambah saat
berjalan dan berkurang saat istirahat dan
 kompres hangat
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk -
tusuk
R:klien mengatakan nyeri pada Lutut
S: klien berada pada nyeri 4 (sedang).
T: klien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul
- Klien nampak sesekali meringis jika lama
beraktivitas termasuk lama berjalan
- klien mengatakan masih susah melakukan
aktivitas, termasuk berjalan
- klien mengatakan masih biasa kaku pada lututnya
dan sulit untuk digerakkan
- klien mengatakan masih sering kram pada
I,II 09.33 kakinya
- Nampak ada perubahan bentuk pada estremitas
atas dan bawah
- Nampak klien membungkuk saat berjalan

2. Mengingatkan kembali teknik non farmakologi (

kompres hangat pada sendi dan massage lembut ),
III 09.10 Mengingatkan kembali untuk tingkatkan istirahat,
Mengingatkan kembali teknik ambulasi,
Membantu dengan rentang gerak aktif/pasif,
Hasil :
c. Klien mengatakan sudah melakukannya
IV 09.17 3. Mengingatkan kembali untuk memperhatikan
lingkungan yang berbahaya (lantai licin)
Hasil :
d. Klien mengatakan akan memperhatikan
walaupun sering lupa
 4. Membantu pasien mengungkapkan perasannnaya,
Mendorong klien dalam melakukan rutinitas dan
aktivitas sebanyak mungkin
Hasil :
e. klien mengatakan selalu melakukan sesuatu
supaya tidak merasa sedih
f. klien nampak meningkat dalam aktivitas

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3

NO DIAGNOSA
Hari/tanggal Jam EVALUASI
1. Nyeri Kronis 12.10 S:
Jum’at, 26 Mei - Klien melaporkan nyeri berkurang
2017 - PQRST
P: Klien mengatakan nyerinya bertambah saat
berjalan dan berkurang saat istirahat dan kompres
hangat dan dengan pijatan
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk – tusuk
R: klien mengatakan nyeri pada Lutut
S: klien berada pada nyeri sedang (4)
T: klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul
O:
- Klien nampak masih sesekali meringis jika lama
beraktivitas termasuk lama berjalan
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan factor
 presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik non farmakologi ( kompres hangat
pada sendi dan massage lembut )
4. Anjurkan untuk tingkatkan istirahat
2. Hambatan 12.00 S:
mobilitas fisik - klien mengatakan masih susah melakukan aktivitas,
Jum’at, 26 Mei termasuk berjalan
2017 - klien mengatakan masih biasa kaku pada lututnya dan
sulit untuk digerakkan
- klien mengatakan masih sering kram pada kakinya
O:
- Nampak ada perubahan bentuk pada estremitas atas dan
bawah
- Nampak klien membungkuk saat berjalan
A : masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat mobilisasi klien
2. Ajarkan teknik ambulasi
3. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif,
3. Resiko Jatuh 12.20 Faktor resiko :
Jum’at, 26 Mei f. Deformitas pada tulang
2017 g. Perubahan gaya berjalan
A : resiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan untuk memperhatikan lingkungan yang
berbahaya (lantai licin, perabotan )
 4. Berduka 12.30 S:
Jum’at, 26 Mei g. klien mengatakan selalu melakukan sesuatu supaya
2017 tidak merasa sedih
O:
h. klien nampak meningkat dalam aktivitas
A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
1. Bantu pasien mengungkapkan perasannnaya
2. Dorong klien dalam melakukan rutinitas dan aktivitas
sebanyak mungkin

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN IV
Hari/Tanggal DX Jam Implementasi
Sabtu, 27 Mei I,II 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
2017 komprehensif termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi, Mengobservasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan,
Mengkaji tingkat mobilisasi klien
Hasil :
- Klien melaporkan nyeri masih sama kemarin
- PQRST
P: Klien mengatakan nyerinya bertambah saat
berjalan dan berkurang saat istirahat dan
kompres hangat
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk -
tusuk
R:klien mengatakan nyeri pada Lutut
S: klien berada pada nyeri 4 (sedang).
T: klien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul
 - Klien nampak sesekali meringis jika lama
beraktivitas termasuk lama berjalan
- klien mengatakan masih susah melakukan
aktivitas, termasuk berjalan
- klien mengatakan masih biasa kaku pada lututnya
dan sulit untuk digerakkan
- klien mengatakan masih sering kram pada
I,II 10.05 kakinya
- Nampak ada perubahan bentuk pada estremitas
atas dan bawah
- Nampak klien membungkuk saat berjalan

2. Mengingatkan kembali teknik non farmakologi (

kompres hangat pada sendi dan massage lembut ),
Mengingatkan kembali untuk tingkatkan istirahat,
III 10.00 Mengingatkan kembali teknik ambulasi,
Membantu dengan rentang gerak aktif/pasif,
Hasil :
i. Klien mengatakan sudah melakukannya

3. Mengingatkan kembali untuk memperhatikan

lingkungan yang berbahaya (lantai licin,
perabotan )
Hasil :
j. Klien mengatakan akan memperhatikan
walaupun sering lupa

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-4

NO DIAGNOSA
Hari/tanggal Jam EVALUASI
1. Nyeri kronis 12.00 S:
Sabtu, 27 Mei - Klien nyeri masih sama kemarin
2017 - PQRST
P: Klien mengatakan nyerinya bertambah saat
berjalan dan berkurang saat istirahat dan kompres
hangat dan dengan pijatan
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk - tusuk
R: klien mengatakan nyeri pada Lutut
S: klien berada pada nyeri sedang (4)
T: klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul
O:
- Klien nampak masih sesekali meringis jika lama
beraktivitas termasuk lama berjalan
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik non farmakologi ( kompres hangat
pada sendi dan massage lembut )
4. Anjurkan untuk tingkatkan istirahat
 2. Hambatan 12.00 S:
mobilitas fisik - klien mengatakan masih susah melakukan aktivitas,
Sabtu, 27 Mei termasuk berjalan
2017 - klien mengatakan masih biasa kaku pada lututnya dan
sulit untuk digerakkan
- klien mengatakan masih sering kram pada kakinya
O:
- Nampak ada perubahan bentuk pada estremitas atas dan
bawah
- Nampak klien membungkuk saat berjalan
A : masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat mobilisasi klien
2. Ajarkan teknik ambulasi
3. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif,
3. Resiko Jatuh 12.00 Faktor resiko :
Sabtu, 27 Mei h. Deformitas pada tulang
2017 i. Perubahan gaya berjalan
A : resiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan untuk memperhatikan lingkungan yang
berbahaya (lantai licin, perabotan )

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN V
Hari/Tanggal DX Jam Implementasi
Senin, 29 Mei I,II 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
2017 komprehensif termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi, Mengobservasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan,
Mengkaji tingkat mobilisasi klien
 Hasil :
- Klien melaporkan nyeri masih sama
- PQRST
P: Klien mengatakan nyerinya bertambah saat
berjalan dan berkurang saat istirahat, Kompres
hangat dan dengan pijatan
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk -
tusuk
R:klien mengatakan nyeri pada Lutut
S: klien berada pada nyeri 4 (sedang).
T: klien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul
- Klien nampak sesekali meringis jika lama
beraktivitas termasuk lama berjalan
- klien mengatakan masih susah melakukan
aktivitas, termasuk berjalan
- klien mengatakan masih biasa kaku pada lututnya
dan sulit untuk digerakkan
- klien mengatakan masih sering kram pada
I,II 09.08 kakinya
- Nampak ada perubahan bentuk pada estremitas
atas dan bawah
- Nampak klien membungkuk saat berjalan
2. Mengingatkan kembali teknik non farmakologi (
kompres hangat pada sendi dan massage lembut ),
Mengingatkan kembali untuk tingkatkan istirahat,
Mengingatkan kembali teknik ambulasi,
III 09.15 Membantu dengan rentang gerak aktif/pasif,
Hasil :
k. Klien mengatakan sudah melakukannya
 3. Mengingatkan kembali untuk memperhatikan
I 11.00 lingkungan yang berbahaya (lantai licin,
perabotan )
Hasil :
l. Klien mengatakan akan memperhatikan
walaupun sering lupa
4. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil :
Obat piroxicam 2x1 saat berbuka puasa dan
sahur
Capivlex 1x1 saat berbuka

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-5

NO DIAGNOSA
Hari/tanggal Jam EVALUASI
1. Nyeri kronis 12.00 S:
Senin, 29 Mei - Klien melaporkan nyeri masih sama
2017 - PQRST
P: Klien mengatakan nyerinya bertambah saat
berjalan dan berkurang saat istirahat dan kompres
hangat dan dengan pijatan
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk - tusuk
R: klien mengatakan nyeri pada Lutut
S: klien berada pada nyeri sedang (4)
T: klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul
O:
- Klien nampak masih sesekali meringis jika lama
beraktivitas termasuk lama berjalan
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik non farmakologi ( kompres hangat
pada sendi dan massage lembut )
4. Anjurkan untuk tingkatkan istirahat
2. Hambatan 12.00 S:
mobilitas fisik - klien mengatakan masih susah melakukan aktivitas,
Senin, 29 Mei termasuk berjalan
2017 - klien mengatakan masih biasa kaku pada lututnya dan
sulit untuk digerakkan
- klien mengatakan masih sering kram pada kakinya
O:
- Nampak ada perubahan bentuk pada estremitas atas dan
bawah
- Nampak klien membungkuk saat berjalan
A : masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat mobilisasi klien
2. Ajarkan teknik ambulasi
3. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif,
3. Resiko jatuh 12.00 Faktor resiko :
Senin, 29 Mei j. Deformitas pada tulang
2017 k. Perubahan gaya berjalan
A :resiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan untuk memperhatikan lingkungan yang
berbahaya (lantai licin, perabotan )

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN VI
Hari/Tanggal DX Jam Implementasi
Selasa, 30 Mei I,II 11.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
2017 komprehensif termasuk lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi, Mengobservasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan,
Mengkaji tingkat mobilisasi klien
Hasil :
- Klien melaporkan nyeri berkurang
- PQRST
P: Klien mengatakan nyerinya bertambah saat
berjalan dan berkurang saat istirahat,
Kompres hangat, dengan pijatan serta
pemberian obat
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk -
tusuk
R:klien mengatakan nyeri pada Lutut
S: klien berada pada nyeri 3 (ringan).
T: klien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul
I,II 11.05 - Klien nampak lebih rileks
- Klien nampak hanya sesekali mengeluh kesakitan
jika beraktivitas lama/ berjalan
- Klien nampak meningkat dalam aktivitas
2. Mengingatkan kembali teknik non farmakologi (
kompres hangat pada sendi dan massage lembut ),
Mengingatkan kembali untuk tingkatkan istirahat,
Mengingatkan kembali teknik ambulasi,
III 11.10 Membantu dengan rentang gerak aktif/pasif,
Hasil :
m. Klien mengatakan sudah melakukannya
 3. Mengingatkan kembali untuk memperhatikan
lingkungan yang berbahaya (lantai licin,
perabotan )
Hasil :
n. Klien mengatakan akan memperhatikan
walaupun sering lupa

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-6

NO DIAGNOSA
Hari/tanggal Jam EVALUASI
1. Nyeri kronis 12.00 S:
Selasa, 30 Mei - Klien melaporkan nyeri berkurang
2017 - PQRST
P: Klien mengatakan nyerinya bertambah saat
berjalan dan berkurang saat istirahat dan kompres
hangat, dengan pijatan serta pemberian obat
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk - tusuk
R: klien mengatakan nyeri pada Lutut
S: klien berada pada nyeri ringan (3)
T: klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul
O:
- Klien nampak lebih rileks
- Klien nampak hanya sesekali mengeluh kesakitan
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik non farmakologi ( kompres hangat
 pada sendi dan massage lembut )
4. Anjurkan untuk tingkatkan istirahat
2. Hambatan 12.10 S:
mobilitas fisik - Klien nampak hanya sesekali mengeluh kesakitan jika
Selasa, 30 Mei beraktivitas lama/ berjalan
2017 O:
- Klien nampak meningkat dalam aktivitas
A : masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat mobilisasi klien
2. Ajarkan teknik ambulasi
3. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif,
3. Resiko Jatuh 12.20 Faktor resiko :
Selasa, 30 Mei l. Deformitas pada tulang
2017 m. Perubahan gaya berjalan
A : resiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan untuk memperhatikan lingkungan yang
berbahaya (lantai licin, perabotan )