CUESTIONARIO DE EXPLOSIVOS

Nombre:_________________________________________RUT._______________________

Indique su actividad :
 Supervisor  Capataz
 Obrero  Otro:
 Oficinista (*)
(*) Se entiende por empleado oficinista a quienes están a 750 metros de la planta
de depósito, o cuyos deberes los realizan allá.

Responda las siguientes preguntas

 Usted Trabaja en:
Manipulación de explosivos o presente donde se manipula:  Sí  No
Explosivos de alto poder:  Sí  No
Almacenamiento (no fabricación ni carga):  Sí  No
Activación y desactivación de materiales explosivos:  Sí  No
Artificiero Pirotécnico:  Sí  No
Desminador en Tierra:  Sí  No
Transporte de materiales explosivos:  Sí  No
Manipulador de explosivos en Minería:  Sí  No
Si alguna de las respuestas fue afirmativa, sírvase proporcionar más detalles:

Ha sufrido algún accidente realizando su actividad:  Sí  No

 Especifique tipo lesión, fecha, consecuencia y/o secuelas del mismo:

El suscrito declara que las respuestas anteriores son verídicas y acepta que
éstas, formen parte integrante de su solicitud de seguro.

Firma Asegurable:_____________________________________Fecha: _____/_____/______