HISTORIA CLINICA  Claudicación mandibular  Cambio color

 Poliosis  Sensibilidad al sol

# HC:  Prurito en cuero cabelludo  Eritema malar
Nombre:  Descamaciones  Estado del vello
Género: Ojos  Estado de las uñas
Edad:  Agudeza visual? Glándulas Mamarias
Fecha de Nacimiento:  Anteojos o lentes?  Dolor
Origen:  Visión borrosa  Masas
Procedencia:  Destellos  Secreciones
Ocupación:  Ardor ocular Sistema Respiratorio
Estado civil: 
 Enrojecimiento Dolor torácico
Entidad de salud:
 Sensación de cuerpo extraño  Disnea
Fecha de ingreso:
 Epifora  Tos
Hora y fecha de elaboración:
 Xeroftalmia  Expectoración
 Secreción anormal  Hemoptisis
FUENTE DE INFORMACION:
 Inflamación conjuntival o  Cianosis
MOTIVO DE CONSULTA: palpebral  Fiebre
Nariz y senos paranasales  Sudoración Nocturna
ENFERMEDAD ACTUAL: Cuando? Cómo?  Alteración olfatoria Sistema Cardiovascular
Evolución? Ahora?  Obstrucción  Dolor precordial
 Congestión  Disnea de esfuerzo
ANTECEDENTES PERSONALES:  Prurito  Disnea de reposo
Enfermedades de la Infancia: Rubeola /  Epistaxis  Ortopnea
Roséola / Sarampión / Varicela / Tosferina  Rinorrea  Disnea paroxística nocturna
/ Paperas / Escarlatina / difteria  Goteo  Palpitaciones
Enfermedades del adulto: Asma / TBC /  Perforación tabique  Edema
Neumonía / Hipertiroidismo / Oídos  # Almohadas
Hipotiroidismo / CA / EPOC / ECV  Agudeza auditiva Vascular Periférico
Traumáticos:  Audífonos?  Calambres
Alérgicos:  Otalgia  Cambio color manos
Quirúrgicos:  Tinnitus o Acufenos  Claudicación intermitente
Hospitalizaciones Anteriores:  Otorrea  Frialdad
Tóxicos:  Otorragia  Venas varicosas
Farmacológicos:  Otoliquia  Dolor con el frio
 Vértigo Sistema Digestivo
ANTECEDENTES FAMILIARES:  Alteración pabellón  Nauseas
Boca y Garganta  Vomito
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
 Alteraciones del gusto  Diarrea
Infancia y ambiente familiar:
 Estado de los dientes  Ictericia
Situación económica:
 Prótesis dental?  Dolor abdominal
Educación:
 Exodoncias  Eructos
Trabajo:
Hábitos y exposición:  Boca seca  Flatulencias
Sueño:  Hemorragia gingival  Distensión abdominal
Vivienda:  Afta  # y carácter deposiciones
Ejercicio:  Leucoplasia Sistema Urinario
Pasatiempo:  Halitosis  # y carácter micciones
Dieta:  Ronquera  Polaquiuria
Ambientales:  Disfagia  Disminución del chorro
Temperamento y modo de ser:  Odinofagia  Disuria
 Afonía  Enuresis
REVISION POR SISTEMAS:  Disfonía  Poliuria
 Macroglosia  Nicturia
Constitucionales:  Glosodinia  Oliguria
 Anorexia  Queilitis  Lumbalgia
 Pérdida de peso Piel y Faneras  Anuria
 Astenia  Prurito  Goteo
 Adinamia  Manchas  Incontinencia
 Fiebre  Erupciones  Hematuria
 Escalofríos  Masas Genitales Masculinos
 Diaforesis  Nódulos  Hernias
Cabeza  Ulceras  Ulceras
 Cefalea  Cambio textura  Secreciones
 Alopecia  Cambio humedad  Dolor
  Masas  Desviación comisura labial rinoscopia. Sin dolor a la palpación de
 Anticonceptivo?  Dificultad habla senos paranasales.
 Problemas sexuales Psiquiátricos
Genitales Femeninos  Cambios animo CAVIDAD ORAL:
 Edad menarca  Tensión emocional Labios y encías normales. Cavidad oral sin
 Regularidad, frecuencia,  Nerviosismo alteraciones. Lengua móvil.
duración y cantidad de la  Insomnio
menstruación  Alteración conducta PIEL:
 Fecha ultima menstruación  Alucinaciones Piel de elasticidad, color, humedad y
 Hemorragia intermenstrual  Ilusiones temperatura normal. Mucosas normales.
 Amenorrea  Agresividad
 Dismenorrea CUELLO:
Simétrico, sin malformaciones ni
 Tensión premenstrual REPORTE EXAMEN FISICO
cicatrices. Sin nódulos.
 Edad menopausia Paciente masculino de etnia mestiza, que
Tiroides normal.
 Hemorragia postmenopausia aparenta la edad que tiene, alerta,
 Secreción ubicado en persona, tiempo y espacio, de
TORAX:
 Ulceras actitud compuesta, decúbito indiferente,
Tórax simétrico sin malformaciones con
 Masas de habito medio lineo, facie compuesta y
dolor a la palpación en la unión
 GPCAM aparentemente bien nutrido e hidratado,
condroesternal de la 4 costilla derecha.
 Anticonceptivos? con catéter venoso en antebrazo
Movimientos respiratorios simétricos de
 Ultima citología izquierdo.
patrón toracoabdominal.
Osteo-Artro-Muscular Expansión torácica normal.
 Artralgia SIGNOS VITALES:
Glándulas mamarias sin masas, dolor o
PULSO: radial, de 90 ppm con ritmo,
 Inflamación secreciones anormales.
tensión, amplitud y forma normal.
 Mialgia Sin presencia de adenopatías.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm
 Osteomialgia
TEMPERATURA: axilar de 35 ºC
 Rigidez matutina PULMONES:
PRESION ARTERIAL: 90/70 mmHg en
 Debilidad muscular brazo izquierdo, decúbito dorsal.
Pulmones bien ventilados con murmullo
Hematológico vesicular presente en ambos campos
PESO: 63 Kg
 Hipotensión Ortostatica TALLA: 1.60 m
pulmonares, sin presencia de ruidos sobre
 Sangrados IMC: 24.60
agregados.
 Equimosis
 Hematomas CARDIOVASCULAR:
CABEZA:
 Hemartrosis Área precordial sin dolor a la palpación,
Normo céfalo, simétrico, sin
 Pica matidez cardiaca presente.
malformaciones.
 Transfusiones Corazón rítmico y sin la presencia de
Sin áreas de dolor a la palpación del cuero
Linfático soplos.
cabelludo, cabello poco y delgado.
 Agrandamiento Cara simétrica, con pigmentación normal y
ABDOMEN:
 Dolor sin áreas de dolor.
Abdomen simétrico, plano, sin dolor a la
Endocrino y metabolismo
palpación ni presencia de masas.
 Masas del cuello OJOS:
Sin signos de irritación peritoneal.
 Dolor en el cuello Cejas y pestañas normales, parpados y
 Inflamación en cuello globos oculares móviles, de estructura
OSTEO-ARTRO-MUSCULAR:
 Intolerancia al calor o frio conservada y sin ninguna anormalidad.
Sin malformaciones, con dolor a la
 Sudoración Conjuntivas bulbares normales,
palpación en la unión condroesternal de la
 Caída del cabello conjuntivas palpebrales normales.
4 costilla derecha.
 Polifagia Escleras anictericas.
Sin dolor al movimiento.
 Polidipsia Corneas normales.
Movimientos de extremidades normales.
 Acné Pupilas isocoricas foto reactivas, reflejo
consensual presente.
 Cambios de peso SISTEMA NERVIOSO:
Fondo de ojo normal.
 Temblores Paciente ubicado en lugar, tiempo y
Sistema Nervioso espacio, consiente y alerta.
OIDOS:
 Cefalea Examen de pares craneales normal pero
Región auricular y mastoidea conservada
 Migraña con disminución de la visión cuantificada
con pabellón auricular bien implantado,
 Desvanecimiento simétrico de forma y aspecto normal.
como 20/25 con la tabla de Snellen.
 Traumas Conducto auditivo permeable, sin
Motilidad y sensibilidad normal.
 Trastornos motilidad secreciones anormales y membrana
Reflejos presentes.
 Trastornos sensibilidad timpánica lisa, integra y brillante.
Sin signos de irritación meníngea.
 Adormecimientos extremidades
 Trastornos marcha GENITOURINARIO:
NARIZ Y SENOS PARANASALES:
 Trastornos estación en pie Genitales sin malformaciones, lesiones
Nariz y tabique nasal de forma normal.
 Ataxia cutáneas o flujos anormales.
Abundante secreción mucosa que impide
 Parálisis G0 P0 A0