INTRODUCCIÓN

La sepsis es peligrosa para la vida causada por un desajuste de la disfunción del órgano respuesta del huésped a la infección (1-3). Sepsis y
shock séptico son los principales problemas de salud, que afecta a millones de personas todo el mundo cada año y matando a tantos como
uno de cada cuatro (y a menudo más) (4 – 6). Similar a polytrauma, agudo del miocardio infarto o accidente cerebrovascular, la identificación
temprana y adecuada mejora de la gestión en las primeras horas después de la sepsis se desarrolla resultados. Las recomendaciones en este
documento se pretenden proporcionar orientación para el cuidado clínico de pacientes adultos con sepsis o shock séptico. Recomendaciones
de estas guías no puede reemplazar la capacidad de toma de decisiones del médico Cuando se presentó con el conjunto de las variables
clínicas del paciente. Estas directrices son apropiadas para el paciente de la sepsis en un hospital ajuste. Estas directrices pretenden ser las
mejores prácticas

C. DIAGNÓSTICO
1. recomendamos rutina adecuada microbiológica se obtuvieron cultivos (incluyendo sangre) antes de iniciar terapia antimicrobiana en
pacientes con sospecha de sepsis o shock séptico si hacerlo resulta ningún retraso sustancial en el el inicio de los antimicrobianos (BPS).
Observaciones: Rutina microbiológicas culturas apropiadas siempre incluyen al menos dos juegos de hemocultivos (aerobios y
anaerobiosis).

Justificación: La esterilización de las culturas puede ocurrir dentro de minutos a horas después de la primera dosis de un antimicrobiano
apropiado (49, 50). Obtención de las culturas antes de la administración de antimicrobianos aumenta significativamente el rendimiento de
las culturas, haciendo la identificación de un patógeno más probable. Aislamiento de un organismo u organismos que permite la
desintensificación de la terapia antimicrobiana en primer lugar en la punto de identificación y luego otra vez cuando susceptibilidades
obtenidos. Desintensificación de la terapia antimicrobiana es uno de los pilares de antibiótico administración programas y se asocia con
menos microorganismos resistentes, menos efectos secundarios y menores costos (51). Varios estudios retrospectivos han sugerido que
obtención de culturas antes de la terapia antimicrobiana se asocia con mejorado resultado (52, 53). Del mismo modo, la escalada se ha
asociado también con mejoría en la supervivencia en varios estudios observacionales (54, 55). El deseo de obtener culturas antes de iniciar
antimicrobiano terapia debe ser balanceada contra el riesgo de mortalidad de retrasar un tratamiento clave en pacientes críticamente enfermos
con sospecha sepsis o shock séptico que están en riesgo significativo de muerte (56, 57).

Recomendamos obtener cultivos de sangre antes iniciar terapia antimicrobiana si las culturas pueden obtenerse en tiempo y forma. Sin
embargo, la relación riesgo/beneficio favorece la rápida Administración de antimicrobianos si no es logísticamente posible para obtener sin
demora las culturas. Por lo tanto, en pacientes con sospecha de sepsis o choque séptico, microbiológicos de rutina adecuada las culturas
deben ser obtenidas antes de la iniciación de antimicrobianos terapia de todos los sitios considerados fuentes potenciales de la infección si
resulta no substancial retraso en el inicio de agentes antimicrobianos. Esto puede incluir sangre, líquido cefalorraquídeo, orina, heridas,
secreciones respiratorias y otros fluidos corporales, pero normalmente no incluyen las muestras que requieren de un invasor procedimiento
como broncoscopia o cirugía abierta. La decisión de sobre que sitios para el cultivo requiere una cuidadosa consideración desde el equipo
de tratamiento. "Cultura del pan" de todos los sitios podrían ser potencialmente cultivadas debe ser desalentado (a menos que el fuente de
la sepsis no es clínicamente aparente), porque esta práctica puede conducir al uso inadecuado de antimicrobiano (58). Si historia o examen
clínico indica claramente un sitio anatómico específico de infección, las culturas de otros sitios (aparte de sangre) son generalmente
innecesarios. Sugerimos 45 minutos como un ejemplo de lo que puede considerarse que ningún retraso considerable en la iniciación de
terapia antimicrobiana, mientras que las culturas se están obteniendo. Dos o más conjuntos (aerobios y anaerobios) de hemocultivos se
recomienda antes de la iniciación de cualquier nuevos antimicrobianos en todos los pacientes con sospecha de sepsis (59). Toda la sangre
necesaria las culturas se pueden dibujar juntos en la misma ocasión. Sangre producción de la cultura no se ha demostrado que mejorar con
secuencial dibuja o sincronización a picos de temperatura (60, 61). Datos de sobre los métodos adecuados para extraer y transportar
hemocultivo las muestras se enumeran en otras directrices (61, 62).

En pacientes potencialmente sépticos con un catéter intravascular(en lugar de > 48 horas) en que un sitio de la infección no es
clínicamente evidente o una sospecha de intravascular asociada exista infección, sangre por lo menos un conjunto de cultura debe ser
obtenida del catéter (junto con periférico simultáneo culturas de la sangre). Esto se hace para ayudar en el diagnóstico de una potencial
infección de torrente sanguíneo relacionada con el catéter. Los datos son inconsistente con respecto a la utilidad del tiempo diferencial para
sangre positividad de la cultura (es decir, volumen equivalente hemocultivo de lo positivo del dispositivo de acceso vascular más de 2 horas
antes de la cultura de la sangre periférica) en lo que sugiere que el vascular dispositivo de acceso es la fuente de la infección (63-65). Es
importante tener en cuenta que extraer sangre culturas de un intravascular catéter en caso de posible infección del dispositivo no eliminar la
opción de retirar el catéter (particular nontunneled catéteres) inmediatamente después.
 En pacientes sin sospecha de infección asociada a catéter y en quienes se sospecha de otro sitio de infección clínica, en menos un
hemocultivo (de los dos o más de lo que se requiere) debe obtenerse periféricamente. Sin embargo, ninguna recomendación se puede hacer
en cuanto a donde hemocultivos adicionales debe ser dibujado. Las opciones incluyen: a) todas las culturas dibujadas periféricamente
mediante punción venosa, b) culturas dibujadas a través de cada uno se separa dispositivo intravascular pero no a través de múltiples lúmenes
de la mismo catéter intravascular, o c) dibujadas a través de múltiples culturas lúmenes en un dispositivo intravascular (66-70).

En un futuro próximo, pueden ofrecer los métodos de diagnóstico moleculares el potencial para diagnosticar infecciones más rápidamente
y más precisión que las técnicas actuales. Sin embargo, diferentes tecnologías se han descrito experiencia clínica sigue siendo limitado, y
validación adicional es necesaria antes de recomendar Estos métodos como complemento o reemplazo para el estándar técnicas de cultivo
de sangre (71-73). Además, la susceptibilidad la prueba es probable que requieren aislamiento y pruebas directas de viable patógenos en el
futuro previsible.

D. TERAPIA ANTIMICROBIANA DE
1. se recomienda que la administración de antimicrobianos IV iniciarse tan pronto como sea posible después del reconocimiento y
dentro de una hora para sepsis y shock séptico (fuerte Recomendación, moderada calidad de evidencia; grado se aplica a ambas
condiciones).

Justificación: La rapidez de la administración es fundamental para la efecto beneficioso de los antimicrobianos apropiados. En la presencia
de sepsis o shock séptico, cada hora de retraso en la administración de antimicrobianos adecuados se asocia a un mensurable aumento en la
mortalidad (57, 74). Además, varios estudios muestran una efecto adverso sobre los puntos finales secundarios (por ejemplo, LOS (75),
agudo la lesión renal (76), lesión pulmonar aguda (77) y lesión de órgano determinado por la evaluación del órgano de Sepsis-Related anotar
(78) cada vez más retrasos. A pesar de un meta-análisis de sobre todo de mala calidad estudios que no pudieron demostrar un beneficio de
antimicrobiano rápido los estudios más grandes y más alta calidad de la terapia, ayuda dar antimicrobianos apropiados tan pronto como sea
posible en pacientes con sepsis con o sin shock séptico (57, 74, 79-81). El mayoría de los estudios en el metanálisis fueron de baja calidad
debido a una serie de deficiencias, incluyendo estudio de pequeño tamaño, con un tiempo de índice inicial de un punto de tiempo arbitrario
como llegada del Departamento de la emergencia y la indexación de resultado a demora en tiempo para el primer antimicrobiano
(independientemente de la actividad contra el patógeno putativo) (82, 83). Otros estudios negativos no incluidos en este metanálisis son
comprometidos por comparación bacteriemia con sepsis (actualmente definida para incluir el órgano falta) y el choque séptico (84 – 87).
Muchos de estos estudios son también comprometida por indexación retrasos a fácilmente accesible pero no fisiológica variables como el
tiempo de cultivo de sangre inicial dibujar (un evento parece ser muy variable en ocurrencia de sincronización). Mientras que los datos
disponibles sugieren que el posible Administración de antimicrobianos de IV apropiadas después de reconocimiento de la sepsis o shock
séptico produce resultados óptimos, una hora se recomienda como objetivo mínimo razonable. El factibilidad de alcanzar este objetivo, sin
embargo, no ha se han evaluado adecuadamente. Consideraciones prácticas, por ejemplo, problemas con la identificación temprana de los
médicos de los pacientes o representar complejidades operacionales en la cadena de suministro de drogas, mal estudiadas variables que
pueden afectar lograr esto meta. Aparece una serie de factores del pacientes y organización influir en demoras antimicrobianas (88). Acelerar
entrega de antimicrobiano adecuado institucionalmente comienza con una evaluación de las causas de las demoras (89).

Estos pueden incluir una frecuencia inaceptablemente alta de fracaso reconocer la existencia potencial de sepsis o shock séptico y de
iniciación antimicrobiano empírico inadecuado (por ejemplo, como consecuencia de la falta de apreciación de las posibilidades de resistencia
microbiana o uso reciente de antimicrobiano previo en un paciente dado). Además, no reconocidos o infravalorado factores administrativos
o logísticas (a menudo fácilmente subsanadas) puede encontrarse. Soluciones posibles demoras en la iniciación de antimicrobiano incluyen
el uso de "tendencia" órdenes o incluyendo un tiempo mínimo elemento en órdenes de antimicrobianas, a retrasos en la obtención de cultivos
sangre y sitio pendiente de administración de antimicrobiana, y secuenciación entrega antimicrobiano óptimo o mediante la entrega
simultánea de antimicrobianos claves, así como mejorar las deficiencias de cadena de suministro. Mejorar la comunicación entre médicos,
farmacia y personal de enfermería también puede ser altamente beneficioso. Mayoría de los problemas puede abordarse por iniciativas de
mejoramiento de calidad, como define sistemas de la orden. Si los agentes antimicrobianos no puede ser mezclado y entregados
puntualmente en la farmacia, establecimiento de un suministro de medicamentos premezclados para situaciones de urgencia es una estrategia
adecuada para asegurar la administración pronto. Muchos antimicrobianos no permanecerá estables si premezcladas en un solución. Esta
cuestión debe tenerse en cuenta en las instituciones dependen de soluciones premezcladas para antimicrobiano rápido disponibilidad. En la
elección del régimen antimicrobiano, los clínicos debe ser consciente de que algunos agentes antimicrobianos (en particular Β-lactámicos)
tienen la ventaja de poder estar con seguridad administrado como un bolo o la infusión rápida, mientras que otros requieren una infusión
muy larga. Si el acceso vascular es limitada y muchos diferentes agentes debe ser infundido, fármacos que pueden administrarse como un
bolo o rápida infusión puede ofrecer una ventaja para el rápido logro de niveles terapéuticos de la dosis inicial. Mientras que establecer
acceso vascular e iniciar agresiva reanimación con líquidos son muy importantes al manejar a pacientes con sepsis o shock séptico, sugerirán
el infusión IV de antimicrobianos agentes es también una prioridad. Esto puede requerir adicional vascular puertos de acceso. Acceso
intraóseo, que puede ser rápidamente y confiablemente establecido (incluso en adultos), puede ser utilizado para rápidamente administrar
las dosis iniciales de cualquier antimicrobiano (90, 91). En Además, las preparaciones intramusculares son aprobados y disponibles
incluyendo varios primera línea β-lactámicos, imipenem/cilastatina, cefepime, ceftriaxona y ertapenem. Varios adicionales β-lactámicos de
primera línea pueden también ser efectivamente administrada por vía intramuscular en situaciones de emergencia si vascular intraóseo
acceso no está disponible, aunque reglamentarias aprobación para intramuscular Administración de estos fármacos está careciendo (92-94).
Absorción intramuscular y la distribución de algunos de estos agentes de enfermedad grave no ha sido estudiado; intramuscular
Administración debe ser considerada sólo si oportuno establecimiento del acceso vascular no es posible.

2. recomendamos empírico terapia de amplio espectro con uno o más antimicrobianos para pacientes que presentan con sepsis o
shock séptico para cubrir todos los patógenos probables (incluyendo cobertura y potencialmente hongos viral o bacteriana) (fuerte
recomendación, moderada calidad de evidencia).

3. se recomienda que la terapia antimicrobiana empírica una vez reducido sensibilidad e identificación de patógenos son establecido
o adecuada mejoría clínica es observado (BPS).

Justificación: La iniciación de la terapia antimicrobiana apropiada (es decir, con actividad contra el patógeno causal o patógeno) es una de
las facetas más importantes de la gestión eficaz de infecciones potencialmente mortales causando sepsis y shock séptico. Error al iniciar la
terapia empírica apropiada en pacientes con sepsis y shock séptico se asocia con un aumento sustancial morbilidad y mortalidad (79, 95-
97). Además, la probabilidad de progresión desde infección bacterémica gram-negativa shock séptico es mayor (98). Por consiguiente, la
selección inicial de la terapia antimicrobiana debe ser lo suficientemente amplia como para cubrir todos patógenos probables. La elección
del tratamiento antimicrobiano empírico depende de cuestiones complejas relacionadas con la historia del paciente, clínica Estado y los
factores epidemiológicos locales. Factores claves del paciente incluyen la naturaleza del síndrome clínico/sitio de la infección, concomitante
que enfermedades, fallas de órgano crónicas, medicamentos, dispositivos de residentes, la presencia de inmunosupresión. u otra forma de
compromiso inmunológico, reciente infección o colonización con patógenos específicos y la recepción de agentes antimicrobianos dentro
de los tres meses anteriores. Además Ubicación del paciente en el momento de la adquisición de la infección (es decir, comunidad, institución
de cuidados crónicos, hospital de cuidado agudo), local prevalencia de patógenos y los patrones de susceptibilidad de los patógenos comunes
locales en la comunidad y el hospital debe tenerse en la elección de la terapia. Posibles intolerancias a medicamentos y también debe
considerarse la toxicidad Son los patógenos más comunes que causan shock séptico bacteriana de bacterias Gram-negativas, gram positivas
y mezclado microorganismos. Candidiasis invasora, síndromes de shock tóxico, y se debe considerar una amplia gama de patógenos
infrecuentes en pacientes seleccionados. Determinadas condiciones específicas ponen a pacientes en riesgo para patógenos resistentes o
anormales. Por ejemplo, neutropénicos los pacientes están en riesgo de una gama especialmente amplia de potencial patógenos, incluyendo
bacilos gramnegativos resistentes y Especies de Candida. Pacientes con la adquisición nosocomial de la infección son propensos a la sepsis
con estafilococo meticilina-resistente aureus (MRSA) y enterococos vancomicina-resistentes. Históricamente, los pacientes críticamente
enfermos con infección no han sido considerados un único subgrupo comparable a los pacientes neutropénicos con fines de selección de
antimicrobianos terapia. Sin embargo, pacientes críticamente enfermos con severa y choque séptico, como neutropénico, caracterizan por
distintas diferencias desde la típica paciente infectado que impacto en la estrategia de manejo antimicrobiano óptimo.

Primaria entre estas diferencias son una predisposición a la infección con microorganismos resistentes y un marcado aumento en la
frecuencia de de la muerte y otros resultados adversos si hay una falla de rápida iniciación de la terapia antimicrobiana eficaz. Selección de
un régimen antimicrobiano empírico óptimo en sepsis y shock séptico es uno de los determinantes centrales de la resultado. Supervivencia
puede disminuir tanto como cinco veces para séptico shock tratado con un régimen empírico que no llega a cubrir el patógeno que ofenden
(95). Debido a la alta mortalidad asociados con el tratamiento inicial inadecuado, los regímenes empíricos debe pecar más inclusión. Sin
embargo, la elección de regímenes antimicrobianos empíricos en pacientes con sepsis y shock séptico es complejos y no puede reducirse a
una tabla simple. Varios factores deben ser evaluados y en determinar el régimen antimicrobiano apropiado en cada centro médico y para
cada paciente.
Estos incluyen:
a) el sitio anatómico de la infección con respecto a la típica Perfil de patógeno y a las características de los antimicrobianos para penetrar
en ese sitio
b) frecuentes patógenos dentro de la comunidad, hospital, y sala del hospital incluso
c) los patrones de resistencia de los patógenos prevalentes
d) la presencia de defectos inmunes específicas tales como neutropenia, Esplenectomía, infección por el VIH mal controlada y defectos
adquiridos o congénitos de inmunoglobulina, función de complemento o leucocitos o producción
e) edad y comorbilidades paciente incluyendo enfermedad crónica (p. ej., diabetes) y disfunción orgánica crónica (p. ej., hígado o
insuficiencia renal), la presencia de dispositivos invasivos (p. ej., las líneas venosas central o catéter urinario) compromete la defensa a la
infección.

Además, el clínico debe evaluar factores de riesgo para infección con patógenos multirresistentes incluyendo prolongado estancia Hospital
crónica de instalación, uso reciente de antimicrobiano, previo hospitalización y colonización previa o infección con multidrug- organismos
resistentes. La aparición de enfermedades más graves (p. ej., shock séptico) puede estar intrínsecamente asociada con un mayor probabilidad
de aislantes resistentes debido a la selección en la insuficiencia para responder a los antimicrobianos anteriores. Dado el número de variables
que deben ser evaluados, la recomendación de cualquier régimen específico para la sepsis y séptico el choque no es posible. El lector se
dirige a las directrices que proporcionar posibles regímenes basados en el sitio anatómico de la infección o defectos inmunes específicas
(67, 99-109).
Sin embargo, se pueden proporcionar sugerencias generales. Puesto que la mayoría de los pacientes con sepsis grave y shock séptico tienen
una o más formas de compromiso inmunológico, la inicial régimen empírico debe ser lo suficientemente amplio como para cubrir la mayoría
de patógenos aislado en las infecciones healthcare-asociadas. Mayoría de las veces, un carbapenem de amplio espectro (por ejemplo,
meropenem, imipenem / cilastatina o doripenem) o penicilina de la extendido-gama/β- combinación de inhibidor de la lactamasa (p. ej.,
piperacilina/tazobactam o ticarcilina/ácido clavulánico) se utiliza. Sin embargo, varios terceros – o cefalosporinas de la generación mayor
pueden también utilizar, especialmente como parte de un régimen multimedicamentoso. Por supuesto, el régimen específico puede y debe
ser modificada por el sitio anatómico de la infección Si es aparente y por el conocimiento de la flora microbiológica local. La terapia del
multidrug a menudo es necesaria para asegurar un suficiente amplio espectro de cobertura empírica inicialmente. Los clínicos deben ser
consciente del riesgo de resistencia de amplio espectro Β-lactámicos y carbapenemes entre bacilos Gram-negativos en algunas comunidades
y configuración profesional de la salud. La adición de un agente Gram negativo adicional al régimen empírico se recomienda para pacientes
sépticos críticamente enfermos con alto riesgo de la infección por estos patógenos multirresistentes (p. ej., Pseudomonas, Acinetobacter,
etcetera.) para aumentar la probabilidad de por lo menos un agente activo se administra (110). Del mismo modo, en situaciones de riesgo
más trivial para otros resistentes o patógenos atípicos, la adición de un agente patógeno específico para ampliar la cobertura está garantizada.
Vancomicina, teicoplanina, o otro agente anti-MRSA puede utilizarse factores de riesgo para Existen de MRSA. Un riesgo significativo de
infección por especies de Legionella mandatos de la adición de un macrólido o una fluoroquinolona. Los clínicos deben considerar también
si las especies de Candida son patógenos probables al elegir el tratamiento inicial. Factores de riesgo para las infecciones de Candida
incluyen inmunocomprometidos Estado (neutropenia, la quimioterapia, trasplantes, diabetes mellitus, insuficiencia hepática crónica,
insuficiencia renal crónica), prolongada dispositivos vasculares invasivos (catéteres de hemodiálisis, central catéteres venosos), nutrición
parenteral, total de necrotización pancreatitis, cirugía mayor reciente (especialmente abdominal), administración prolongada de antibióticos
de amplio espectro, prolongada hospital/ICU admisión, reciente infección micótica, y colonización multisitio (111, 112). Si el riesgo de
sepsis de Candida es suficiente para justificar el tratamiento antimicótico empírico, la selección del agente específico se debe adaptar a la
severidad de la enfermedad, el patrón local de las especies de Candida más frecuentes, y cualquier exposición reciente a drogas antihongos.

Uso empírico de una equinocandina (anidulafungina, micafungina o caspofungina) es preferido en la mayoría de los pacientes con
enfermedades graves, especialmente en los pacientes con shock séptico, que han sido tratados con otros agentes antifúngicos, o Candida
glabrata o Se sospecha infección por cándida krusei de datos anteriores de cultura (100, 105). Triazoles son aceptables en
hemodinámicamente estable, menos enfermos que no han tenido exposición anterior del triazol y no se saben para ser colonizadas por
especies resistentes a azoles. Las formulaciones de anfotericina B liposomal son una razonable alternativa a equinocandinas en pacientes
con equinocandina intolerancia o toxicidad (100, 105). Conocimiento de la resistencia local patrones a los agentes antihongos deberían guiar
la selección de drogas hasta que los resultados de la prueba de susceptibilidad fúngica, si está disponible, se reciben. Pruebas de diagnóstico
rápido usando polimerasa β-D-glucano o rápida ensayos de reacción en cadena para minimizar inadecuado Anti-Candida terapia puede tener
un papel de apoyo en evolución. Sin embargo, la valor predictivo negativo de estas pruebas no es lo suficientemente alto para justificar la
dependencia de estas pruebas para primaria toma de decisiones. Cobertura empírica superior puede obtenerse utilizando locales y unidad
específica antibiogramas (113, 114) o las enfermedades infecciosas consulta (115-117). Donde la incertidumbre sobre la adecuada
tratamiento antimicrobiano específico para cada paciente existe, infecciosas consulta de enfermedades está garantizado. Implicación
temprana de infecciosas especialistas de enfermedades pueden mejorar el resultado en algunas circunstancias (por ejemplo, aureus
bacteremia de S) (113-115).

Aunque la restricción de antimicrobianos es una estrategia importante para reducir tanto el desarrollo de resistencia del patógeno y costo,
no es una estrategia adecuada en el tratamiento inicial para esta población de pacientes. Pacientes con sepsis o shock séptico generalmente
garantiza amplio espectro terapia empírica hasta la organismo causal y su susceptibilidad antimicrobiana son define. En ese momento, el
espectro de cobertura debe ser reducido mediante la eliminación innecesaria antimicrobiana y sustitución de agentes del amplio-espectro
con agentes más específicos (118). Sin embargo, si las culturas son negativas, empírico estrechamiento de cobertura basada en una buena
respuesta clínica es adecuada. Colaboración con programas de administración de antimicrobianos es recomienda para decisiones apropiadas
y rápida disponibilidad de antimicrobianos eficaces para el tratamiento de pacientes sépticos.

En situaciones en las que se identifica un patógeno, desescalamiento al agente más eficaz debería implementarse para infecciones más
graves. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con sepsis no tienen un patógeno causativo identificado (95, 119). En
algunos casos, esto puede ser porque las directrices hacen no se recomienda obtener culturas (por ejemplo, adquirida en la comunidad sepsis
abdominal con perforación intestinal) (108). En otras culturas puede haber seguido la terapia antimicrobiana. Además, casi la mitad de los
pacientes con sospecha de sepsis en un estudio han sido adjudicado en análisis post-hoc carecen de infección o representar «posible» sepsis
(120). Dadas las adversas sociales y riesgos individuales a continuación innecesaria terapia antimicrobiana, Recomendamos pensativo
desescalada de antimicrobianos basado en la mejora clínica adecuada incluso si las culturas son negativo. Cuando la infección no es para
estar presente, antimicrobianos la terapia debe suspenderse inmediatamente para minimizar el probabilidad que el paciente se infecte con
un antimicrobiano- patógeno resistente o desarrollo relacionados con la droga adversos efecto. Así, las decisiones para continuar, reducir o
detener antimicrobiano la terapia debe hacerse sobre la base de juicio clínico y la información clínica.
4. se recomienda contra antimicrobiano sistémico sostenido profilaxis en pacientes con Estados inflamatorios severos de origen no
infecciosa (p. ej., pancreatitis grave, quemadura lesiones) (BPS).

Justificación: Una respuesta inflamatoria sistémica sin infección no implica la terapia antimicrobiana. Ejemplos de condiciones que pueden
presentar signos inflamatorios agudos sin infección incluyen pancreatitis severa y quemaduras extensas. La terapia antimicrobiana sistémica
sostenida en ausencia de sospecha la infección debe evitarse en estos casos para minimizar la probabilidad de que el paciente se infecte con
patógeno resistentes a los antimicrobianos o desarrollará un conocedor efecto adverso. Aunque usar el profiláctico de antimicrobianos
sistémicos para la pancreatitis severa se ha recomendado en el pasado, las guías recientes han preferido evitar esto enfoque (121). La posición
actual es apoyada por metanálisis no demostrar ninguna ventaja clínica de los antibióticos profilácticos superarían sus efectos adversos a
largo plazo (122). De manera similar, la profilaxis antimicrobiana sistémica prolongada ha utilizado en el pasado para los pacientes con
quemaduras graves. Sin embargo, metanálisis recientes sugieren un beneficio clínico cuestionable con este enfoque (123, 124). Guías
actuales para la quemadura gestión no apoyo la profilaxis antimicrobiana continua (101). Resumen de la evidencia es difícil debido a la
diversidad de la población. La calidad de las pruebas fue baja para mortalidad en pancreatitis (122) y baja para quemaduras; por lo tanto,
Creemos que esta recomendación es mejor tratada como BPS, en el que la alternativa de administrar antibióticos sin indicadores de la
infección es inverosímil (122-124). A pesar de nuestra Recomendación contra antimicrobiano sistémico sostenido profilaxis general, breve
profilaxis antibiótica para específicos procedimientos invasivos pueden ser apropiados. Además, si hay fuerte sospecha de sepsis concurrente
o shock séptico en pacientes con un estado inflamatorio severo de origen no infecciosa (a pesar de superposición presentaciones clínicas),
antimicrobiano está indicada la terapia.

5. se recomienda que la dosificación estrategias de antimicrobianos ser optimizado en base a aceptado

farmacocinéticos/farmacodinámicos principios y propiedades de la droga específica en pacientes con sepsis o shock séptico (BPS).

Justificación: Optimización precoz de antimicrobiano farmacocinética puede mejorar el pronóstico de pacientes con severa infección. Varias
consideraciones deben hacerse al determinar dosificación óptima para pacientes gravemente enfermos con sepsis y choque séptico. Estos
pacientes tienen diferencias distintas de la típico paciente infectado que afectan el óptimo antimicrobiano estrategia de gestión. Estas
diferencias incluyen una mayor frecuencia de disfunción hepática y renal, una alta prevalencia de la disfunción inmune no reconocida y una
predisposición a la infección con organismos resistentes. Tal vez lo más importante con respecto a la inicial empírico antimicrobiano
dosificación es un mayor volumen de distribución para la mayoría de los antimicrobianos, en parte debido a la rápida expansión del volumen
extracelular como un consecuencia de la resucitación flúida agresiva. Esto se traduce en un inesperadamente alta frecuencia de niveles
subóptimos de droga con una variedad de agentes antimicrobianos en pacientes con sepsis y séptico choque (125-128). Atención temprana
a los antimicrobianos apropiados la dosificación es fundamental para mejorar los resultados dado el marcado aumento de mortalidad y otros
resultados adversos si hay un fracaso de rápida iniciación de la terapia eficaz. Antimicrobiano terapia en estos pacientes se debe iniciar
siempre con un completo alta dosis de carga final de cada agente utilizado. Diferentes antimicrobianos tienen plasma requiere diferentes
objetivos para resultados óptimos. Falta pico plasma objetivos en la dosificación inicial se ha asociado con la falta clínica con
aminoglucósidos (129). Del mismo modo, vancomicina temprana inadecuada concentraciones plasmáticas de canal (en relación con el
patógeno concentración inhibitoria mínima [CIM]) se han asociado con la falta clínica graves infecciones de MRSA (130) (incluyendo
Neumonía nosocomial o intrahospitalaria (131) y el choque séptico (132). El tasa de éxito clínico para el tratamiento de infecciones graves
se correlaciona con mayores niveles de sangre de pico (en relación con el patógeno MIC) de fluoroquinolonas (neumonía nosocomial y
otras graves infecciones) (133-135) y aminoglucósidos (Gram-negativas bacteriemia, neumonía nosocomial y otras infecciones graves)
(129, 136). Para β-lactamas, clínica y microbiológica superior curas parecen estar asociadas con una mayor duración de concentración
plasmática sobre el patógeno MIC, particularmente en pacientes críticamente enfermos (137-140). La estrategia óptima de dosificación de
aminoglucósidos y fluoroquinolonas consiste en optimizar las concentraciones de plasma de la droga de pico. Para aminoglucósidos, esto
puede ser logrado más fácilmente con una vez al día la dosis (5 – 7 mg/kg diaria gentamicina equivalente). Una vez al día dosificación
menos comparables los rendimientos clínicos eficacia con toxicidad renal posiblemente disminuida en comparación con varios diarios
Dosificando regímenes (141, 142). Una dosis diaria de los aminoglucósidos es utilizado para pacientes con conservado renal función.
Pacientes con función renal crónico levemente deteriorada todavía deben recibir una dosis equivalente a una vez diaria sino que normalmente
tienen un período prolongado (hasta 3 días) antes de la siguiente dosis. Este régimen de dosificación no debe utilizarse en pacientes con la
función renal severa que los aminoglucósidos no es espera que para dentro de varios días. Monitoreo de drogas terapéuticas de los
aminoglucósidos en este contexto está destinado principalmente a que las concentraciones del canal sean suficientemente bajas para reducir
al mínimo el potencial de toxicidad renal. Para fluoroquinolonas, un enfoque que optimiza la dosis dentro de un rango no tóxico (por
ejemplo, ciprofloxacina, 600 mg cada 12 horas o levofloxacina, 750 mg cada 24 horas, asumiendo función renal preservada) debe
proporcionar la más alta probabilidad de un favorable microbiológica y la respuesta clínica (127, 143, 144).

Vancomicina es otro antibiótico cuya eficacia es menos parcialmente dependiente de la concentración. Dosificación para un objetivo a
través de 15 – 20 mg/L se recomienda por varias autoridades maximizar la probabilidad de lograr la adecuada farmacodinámicas objetivos,
mejorar la penetración del tejido y la optimización de resultados clínicos (145-147). Pre-dosis monitoreo de canal concentraciones se
recomienda. De sepsis y choque séptico, un Dosis de carga IV de 25-30 mg/kg (basado en el peso corporal real) se sugiere para alcanzar
rápidamente la concentración de droga a través de objetivo. Una dosis de carga de 1 gramo de vancomicina no se lograr primeros niveles
terapéuticos para un subconjunto significativo de pacientes. En hecho, dosis de los antimicrobianos con bajos volúmenes de distribución de
carga (teicoplanina, vancomicina, colistina) están garantizados en pacientes críticamente enfermos para lograr mayor rapidez drogas
terapéuticas niveles debido a su volumen extracelular expandido relacionadas con volumen expansión después de la resucitación flúida (148
– 152). Carga también se recomiendan dosis de β-lactámicos administrados como continua o infusiones para acelerar la acumulación de
drogas a niveles terapéuticos (153). En particular, la carga requerida dosis de cualquier antimicrobiano no es afectada por alteraciones
renales función, aunque esto puede afectar la frecuencia de administración o dosis diaria total.
Para β-lactámicos, la farmacodinámica clave se correlacionan con respuesta microbiológica y clínica es el tiempo que el plasma
concentración de la droga está por encima de lo patógeno MIC relativa para el intervalo de dosificación (T > MIC). Un mínimo T >
MIC de 60% es generalmente suficiente para permitir una buena respuesta clínica en leve a moderada enfermedad. Sin embargo, óptima
respuesta en graves infecciones, incluyendo sepsis, pueden lograrse con un T > MIC del 100% (139). La forma más sencilla de aumentar
T > MIC el uso de mayor frecuencia de dosificación (dado un total idéntica dosis diaria). Por ejemplo, puede ser dosis de
piperacilina/tazobactam a 4.5 g cada 8 horas o a 3,375 g cada 6 horas por graves infecciones; todas las cosas siendo iguales, ésta alcanzaría
a mayor T > MIC. Sugerimos anteriormente esa inicial dosis de Β-lactámicos pueden administrarse como bolo o la infusión rápida para
rápidamente alcanzar niveles terapéuticos. Sin embargo, después de la inicial dosis, una infusión prolongada de drogas durante varias horas
(que aumenta T > MIC) en lugar de los 30 minutos estándar tiene sido recomendado por algunas autoridades (154, 155). Además algunos
metanálisis sugieren extendido continuo infusión de β-lactámicos puede ser más eficaz que el intermitente infusión rápida, especialmente
para microorganismos relativamente resistentes y en pacientes gravemente enfermos con sepsis (140, 156-158).

Un reciente meta análisis de datos de pacientes individuales al azar ensayos controlados que comparaban la continua versus intermitente
infusión de antibióticos β-lactámicos en pacientes críticamente enfermos con sepsis grave demostró un efecto protector independiente de
terapia continua después del ajuste para otros correlativos de resultado (140). Mientras que el peso de evidencia apoya mayo-junio
optimizado críticamente las estrategias de dosificación antimicrobianas en pacientes con sepsis y shock séptico, esto es difícil de lograr a
nivel individual sin una gama más amplia de rápido drogas terapéuticas seguimiento opciones que las disponibles en la actualidad
(vancomicina, teicoplanina y aminoglucósidos). El objetivo de Grupo de pacientes críticamente enfermos, sépticos exhiben una variedad de
perturbaciones fisiológicas que alteran dramáticamente el antimicrobiano farmacocinética. Estos incluyen inestabilidad hemodinámica,
mayor gasto cardiaco, aumento de volumen extracelular (marcado aumento del volumen de distribución), riñón variable y perfusión hepática
(que afecta el espacio libre de drogas) y alterado drogas debido a reducen suero albúmina (159). Además depuración renal aumentada es un
fenómeno descrito recientemente puede conducir a la disminución sérica de antimicrobianos niveles en la fase temprana de la sepsis (160-
162). Estos factores dificultar la evaluación individual de la dosificación óptima de drogas en pacientes críticamente enfermos. Basado en
estudios con fármaco terapéutico vigilancia, dosis (especialmente en la fase temprana de tratamiento) es común en pacientes críticamente
enfermos, sépticos, pero toxicidad de la droga como la irritación del sistema nervioso central con Β-lactámicos y lesión renal con colistin
también se ve (163-166). Estos problemas exigen esfuerzos para ampliar el acceso a la terapéutica la droga de control para múltiples
antimicrobianos para críticamente enfermos pacientes con sepsis.

6. sugerimos la terapia de combinación empírica (utilizando al menos dos antibióticos de diferentes clases de antimicrobianos)
dirigido en el patógeno bacteriano más probable para la inicial manejo del choque séptico (recomendación débil, bajo calidad de la
evidencia).
Observaciones: Los lectores deben revisar tabla 6 para las definiciones de empírico, combinación del amplio-espectro, dirigida/definitivo,
y la terapia del multidrug antes de leer esta sección.

7. sugerimos que el tratamiento combinado no ser rutinariamente utilizado para el tratamiento de la mayoría de las otras infecciones
graves, incluyendo bacteriemia y sepsis sin shock (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
Observaciones: Esto no excluye el uso de la terapia multimedicamentosa para ampliar la actividad antimicrobiana.

8. se recomienda contra la terapia de combinación para la rutina tratamiento en neutropénicos, sepsis, bacteremia (fuerte
Recomendación, moderada calidad de evidencia).
Observaciones: Esto no excluye el uso de la terapia multimedicamentosa para ampliar la actividad antimicrobiana.

9. Si terapia de la combinación se utiliza inicialmente para choque séptico, se recomienda reducción de la escalada con la
discontinuación de terapia de la combinación dentro de los primeros días en respuesta mejoría clínica o evidencia de la resolución
de la infección. Esto se aplica a ambos (destinados a cultivo positivo infecciones) y empírico (para las infecciones de cultivo negativo)
terapia de combinación (BPS).
Justificación: a la luz de la creciente frecuencia de patógenos resistencia a los antimicrobianos en muchas partes del mundo, el uso inicial
de la terapia multimedicamentosa es a menudo necesaria para un rango apropiado del amplio-espectro de cobertura de inicial tratamiento
empírico. El uso de la terapia multimedicamentosa para ello en infecciones severas se entienden bien. La frase "terapia combinada" en el
contexto de esta pauta connota el uso de dos clases diferentes de antibióticos (generalmente una β-lactama con un fluoroquinolone,
aminoglucósidos, o macrólidos) para un patógeno putativo solo esperado ser sensibles a ambos, particularmente para los propósitos de la
aceleración de separación de patógeno. El término no es usado donde el propósito de la estrategia es estrictamente ampliar la gama de
antimicrobianos actividad (p. ej., vancomicina a ceftazidima, metronidazol Añadir un aminoglucósido o una equinocandina se añade a un
β-lactámico). Un análisis de propensión a juego y un meta-análisis/metarregresión Análisis han demostrado que la terapia de combinación
produce mayor supervivencia en pacientes sépticos gravemente enfermos con un alto riesgo de muerte, particularmente en aquellos con
choque séptico (167, 168). una metarregresión estudio (167) beneficio sugerido con tratamiento combinado en pacientes con un mayor
riesgo de mortalidad al 25%. Varios estudios observacionales han demostrado similar un beneficio de supervivencia en pacientes muy
enfermos (169-172). Sin embargo, la Análisis de metarregresión antes mencionados también sugerido la posibilidad de riesgo de aumento
de la mortalidad con terapia de la combinación en pacientes de riesgo bajo (riesgo de mortalidad < 15%) sin séptico choque (167). Un
ensayo controlado sugirió que, cuando se utiliza un carbapenem como terapia empírica en una población de bajo riesgo para la infección
con microorganismos resistentes, la adición de un fluoroquinolona no mejora resultados pacientes (173). A examen minucioso de los
resultados, sin embargo, demuestra resultados consistente con la meta-regresión mencionada anteriormente (tendencia a beneficiar en un
shock séptico con la ausencia de beneficio en sepsis sin shock). A pesar de la evidencia en general favorable para la terapia de combinación
en un shock séptico, dirigir las pruebas de estadístico adecuado ECA no está disponible para validar esto enfoque definitivamente. Sin
embargo, en escenarios clínicos de enfermedad clínica grave (shock séptico particularmente), varios días de terapia de la combinación es
biológicamente plausible y es probable que clínicamente útil (152, 167, 168) aunque definitivamente no cuenta con evidencia demostrado
mejor resultado clínico en bacteriemia y sepsis sin shock (174, 175). Por lo tanto, emitimos una recomendación débil basado en la baja
calidad de evidencia. Un número de otros estudios observacionales recientes y algunos pequeños ensayos prospectivos también apoyan la
terapia de combinación inicial para pacientes seleccionados con patógenos específicos (por ejemplo, graves la infección neumocócica,
multidrug-resistentes Gram-negativas patógenos) (172, 176 – 182). Por desgracia, en la mayoría de los casos y pendiente el desarrollo de la
detección de patógenos rápido de cabecera técnicas, el patógeno que no se sabe en el momento de la presentación. Por lo tanto, especificar
la terapia de combinación para patógenos identificados específicos es útil sólo si más prolongada, terapia de la combinación específica se
contempla. Además con respecto a patógenos multirresistentes, tanto individuales estudios y análisis resultados variables dependiendo del
patógeno y el escenario clínico (179-184). Infecciosas consulta de enfermedades puede ser aconsejable si multidrug-resistente patógenos
son sospechosos. Una zona de amplio consenso en el uso de una forma específica de combinación de la terapia es para síndrome tóxico
estreptocócico del choque, para que los modelos animales y experiencia no controlada, clínica demuestran una supervivencia ventaja con
penicilina y clindamicina, estos última como una transcripcional inhibidor de superantígenos de exotoxina pirogénica (109, 185, 186).

A pesar de evidencia que sugiere beneficios de la terapia de combinación en choque séptico, este enfoque no se ha demostrado que eficaz
para el tratamiento de la mayoría de otras infecciones graves, incluyendo bacteriemia y sepsis sin shock (168, 174, 175). El término
"tratamiento continuo" incluye extendido terapia empírica para las infecciones de cultivo negativo y extendido terapia definitiva/objetivo
donde se identifica un patógeno. En el caso de neutropenia en ausencia de shock séptico, estudios con antibióticos de amplio espectro
moderno constantemente sugieren que, si bien la terapia multimedicamentosa para ampliar la cobertura de patógenos (por ejemplo, para
incluir las especies de Candida) puede ser útil, combinación tratamiento con un β-lactámico y un aminoglucósido para fines de la aceleración
de patógeno separación no es beneficiosa para menos pacientes gravemente enfermos de "bajo riesgo" (187). Terapia de la combinación de
este tipo para los pacientes neutropénicos incluso "alto riesgo" (inclusivos de hemodinámica inestabilidad y la insuficiencia orgánica) con
sepsis incoherente es apoyado por varios expertos internacionales grupos (106, 188). Esta posición contra terapia de la combinación de un
solo patógeno en cualquier forma de infección neutropénica enfáticamente no excluye el uso de la terapia multimedicamentosa con el fin
de ampliar el espectro antimicrobiano tratamiento.

Datos de alta calidad en clínico conducido desescalamiento de la terapia antimicrobiana para las infecciones graves se limitan (189).
primeros desintensificación de la terapia antimicrobiana en el contexto de la terapia de combinación como se describe aquí no se ha se han
estudiado. Sin embargo, estudios observacionales han mostrado que temprano desintensificación de la terapia multimedicamentosa se asocia
con los resultados clínicos equivalentes o superiores en la sepsis y shock séptico (54, 190-192); a pesar de esto, al menos un estudio ha
señalado una mayor frecuencia de sobreinfección y más larga estancia en la UCI (192). Además de beneficio institucional con respecto a la
limitación de un conductor de resistencia a los antimicrobianos, temprano desescalada también puede beneficiar al paciente individual (193-
195). Aunque los datos no son completamente consistentes, en definitiva, un enfoque que enfatiza la reducción temprana de la escalada es
favorecido Cuando se utiliza terapia de la combinación. Mientras sustancial consenso sobre la necesidad de la desescalada temprano de
combinación de terapia existe, carece de acuerdo en criterios precisos para la activación de desescalada. Entre los enfoques utilizado por los
miembros del panel son apaciguamiento basado en: a) clínica progreso (resolución de shock, disminución del requerimiento de vasopresor,
etc.), b) resolución de la infección según lo indicado por biomarcadores (especially procalcitonin) y c) una duración relativamente fija de
terapia de la combinación. Esta falta de consenso sobre reducción de la escalada criterios para la terapia de combinación refleja la falta de
datos sólidos abordar este tema (no obstante procalcitonin datos relativos a la reducción general de la escalada)

10. sugerimos que una duración del tratamiento antimicrobiano de 7 a 10 días es adecuado para las infecciones más graves asociadas
con sepsis y shock séptico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

11. sugerimos que más cursos son adecuados en pacientes con una respuesta clínica lenta, no drenables focos de infección,
bacteriemia con S aureus, algunos hongos y las infecciones virales, o deficiencias inmunológicas, incluyendo neutropenia.
(recomendación débil, baja calidad de evidencia).
TABLA 6. Conceptos importantes para recomendaciones de antimicrobianas

Terapia empírica Inició tratamiento inicial en ausencia de identificación de patógenos microbiológicos definitivos. Empírico la
terapia puede ser mono-, combinación, amplio espectro, o la naturaleza.
Objetivo/definitivo Objetivo/definitivo terapia Terapia dirigida a un patógeno específico (generalmente después de la identificación
terapia microbiológica). Blanco / terapia definitiva puede ser mono o combinación, pero no pretende ser de amplio
espectro.
Terapia de amplio Terapia de amplio espectro el uso de uno o más agentes antimicrobianos con la intención específica de ampliar la
espectro gama de potenciales patógenos cubiertos, generalmente durante la terapia empírica (p. ej.,
piperacilina/tazobactam, vancomicina y anidulafungina; cada uno se utiliza para cubrir un grupo diferente de
agentes patógenos). Amplio espectro tratamiento suele ser empírico ya que el objetivo habitual es garantizar
cobertura antimicrobiana con al menos una droga cuando existe incertidumbre sobre el posible patógeno. En
ocasiones, de amplio espectro la terapia puede continuarse en la fase de terapia dirigida/definitivo si múltiples
patógenos están aislados.
Terapia del La terapia con múltiples agentes antimicrobianos para terapia de amplio espectro (es decir, ampliar la cobertura)
multidrug para terapia empírica (es decir, donde patógeno es desconocido) o para acelerar la separación de patógeno
potencialmente (terapia combinada) con respecto a un patógeno específico donde el patógeno es conocido o
sospecha (es decir, para ambos dirigidos o terapia empírica). Este término incluye, por tanto, la combinación
terapia.
Terapia de la El uso de múltiples antibióticos (generalmente de diferentes clases mecanicistas) con la intención específica de la
combinación cobertura de los patógenos conocidos o sospechados con más de un antibiótico (p. ej., piperacilina / tazobactam y
un aminoglucósido o fluoroquinolona por patógenos Gram-negativos) para acelerar el separación de patógeno en
lugar de ampliar la cobertura antimicrobiana. Otros usos propuestos de terapia de la combinación incluyen
inhibición de la producción de toxinas bacterianas (p. ej., clindamicina con β-lactámicos de choque tóxico
estreptocócico) o efectos moduladores inmunes (macrólidos con un β-lactámico para la neumonía neumocócica).

12. sugerimos que cursos más cortos son apropiados en algunos pacientes, particularmente aquellos con rápida resolución clínica
después de control de código fuente eficaz de intrabdominal o sepsis urinaria y aquellos con anatómico sin complicaciones
pielonefritis (recomendación débil, calidad baja de la evidencia).

13. se recomienda evaluación diaria para la reducción de la escalada de terapia antimicrobiana en pacientes con sepsis y séptico
choque (BPS).

Razón de ser. Administración innecesariamente prolongada de antimicrobianos es perjudicial para la sociedad y al individuo paciente. Para
la sociedad, el uso excesivo de antimicrobiano unidades antimicrobiano desarrollo de la resistencia y la difusión (196). Para pacientes
individuales, terapia antibiótico prolongada está asociada con enfermedades específicas como colitis difficile del Clostridium (195) y, más
ampliamente, un riesgo de aumento de la mortalidad (54). La base de la mayor mortalidad con innecesariamente prolongada y terapia
antimicrobiana amplia no ha sido convincentemente demostrado, aunque acumulativo antimicrobianos toxicidad; la ocurrencia de
secundaria asociada a antimicrobianos infecciones (por ejemplo, C difficile colitis); y selección, y el superinfection con, patógenos
multirresistentes son todos posibles contribuyentes. Aunque factores del paciente influirá en la duración del antibiótico terapia, una duración
de 7 a 10 días de tratamiento (en la ausencia de problemas de control de fuente) es generalmente adecuado para infecciones más graves
(103, 197-199). Guías actuales recomendar un curso de 7 días de tratamiento para la neumonía nosocomial (adquirida en el hospital y
asociada al ventilador neumonía [VAP]) (103). Los datos recientes sugieren que algunos infecciones graves pueden ser tratadas con cursos
más cortos especialmente Si hay una necesidad y disposición exitosa de fuente control (200, 201). El análisis de subgrupos más críticamente
enfermo sujetos (fisiológica aguda y crónica evaluación de salud [APACHE] Puntuación de II superior a 15 o 20) en el corto curso de
antimicrobianos en el estudio de la sepsis intraabdominal de Sawyer et al no demostró ninguna diferencia en el resultado basado en la
duración de la terapia (como con el grupo total) (200, 202). Una duración de 3 a 5 días o menos de tratamiento era tan efectivo como una
duración de hasta 10 días. Del mismo modo, los estudios han demostrado que una duración del tratamiento de 7 días < es tan eficaz como
el más duraciones en el tratamiento de la pielonefritis aguda con o sin bacteriemia (201), la celulitis no complicada (203), y peritonitis
bacteriana espontánea (204). Algunas condiciones son se piensa generalmente para requerir antimicrobianos más prolongada terapia. Estos
incluyen situaciones en que hay un lento clínica respuesta, no drenables focos de infección, bacteriemia con S aureus (particularmente
MRSA) (67, 104), candidemia/invasor (105) la candidiasis y otras infecciones micóticas, algunas infecciones virales (p. ej., herpes,
citomegalovirus) y deficiencias inmunológicas, incluyendo neutropenia (188).

Evaluación de la duración requerida del tratamiento en estado crítico pacientes deben incluir factores del anfitrión, estado inmune
particularmente. Por ejemplo, pacientes neutropénicos infección y sepsis generalmente requiere terapia de por lo menos la duración de la
neutropenia. La naturaleza del patógeno infectante también desempeña un papel. En particular, bacteremia del áureo S sencillo requiere por
lo menos 14 días de terapia, mientras que la bacteriemia complicada requiere tratamiento como un infección endovascular con 6 semanas
de terapia. Sin complicaciones bacteriemia se ha definido como:
 1) exclusión de endocarditis, 2) no implantadas prótesis, 3) resultados de seguimiento sangre negativos defervescence culturas
dibujadas 2 a 4 días después de que el sistema inicial, 4) dentro de las 72 horas después de la iniciación de la terapia antibiótica
eficaz, y 5) sin evidencia de infección metastásica (104).

Pacientes con candidemia (sea o no asociada a catéter) y profunda Las infecciones por Candida, sean o no asociados con sepsis, requieren
terapia más prolongada (105, 205). Altamente resistente a bacterias Gram negativas patógenos con sensibilidad marginal a utilizaron
antimicrobianos puede ser lenta para despejar y representan otro ejemplo. El naturaleza y sitio de la infección también pueden afectar la
duración del tratamiento. Grandes abscesos y osteomielitis tienen una limitada penetración de la droga y necesitan un tratamiento más largo.
Aunque es bien sabido que la endocarditis requiere tratamiento antimicrobiano prolongado, enfermedad grave más típicamente se presenta
como insuficiencia cardiaca, cardiogénico shock y émbolos en lugar de sepsis o shock séptico (206, 207). Una gran variedad otros factores
pueden desempeñar un papel en determinar la duración óptima de la terapia, particularmente en pacientes críticamente enfermos infectados.
Si el clínico es incierto, consulta de enfermedades infecciosas debe ser buscó. Pocos de los estudios señalados centrado en pacientes sépticos
shock, sepsis con falla multiorgánica o enfermedad incluso crítica. Para punto, las recomendaciones del estándar de duración de la terapia
en este documento dependen de inferencias de menos cohortes enfermos. Por lo tanto, las decisiones de estrecha o detener la terapia
antimicrobiana en última instancia, debe hacerse en base a criterio clínico Hay muchas razones para innecesariamente prolongada
antimicrobianas terapia. Para los pacientes críticamente enfermos, complicados ingresados con infecciones graves, enfermedad concurrente
y las intervenciones médicas pueden producir signos y síntomas consistente con infección activa (incluso después de control de la infección).
Por ejemplo, infiltrados pulmonares y dificultad para de aliento puede ser causado por edema pulmonar además a neumonía; un recuento
elevado de glóbulos blancos puede ocurrir como una consecuencia de la administración de corticosteroides o fisiológica estrés; la fiebre
puede estar asociada con ciertos fármacos, incluyendo Β-lactámicos y fenitoína. Además, hay una tendencia natural querer continuar una
terapia que se ve a menudo como benigno tiempo suficiente para estar seguro de la curación. Sin embargo, como se, antimicrobianos no son
una terapia totalmente benigna. En bajo riesgo pacientes, los efectos adversos pueden superan cualquier beneficio. Teniendo en cuenta el
daño potencial asociado innecesariamente prolongada terapia antimicrobiana, evaluación diaria de desescalamiento de la terapia
antimicrobiana es recomendable en pacientes con sepsis y shock séptico. Los estudios han demostrado diario lo que sobre la cuestión de
desescalamiento antimicrobiano es eficaz y puede estar asociada con mayor mortalidad (55, 208).

14. se sugiere que la medición de niveles procalcitonin pueden ser utilizado para acortar la duración del antimicrobiano tratamiento
en pacientes con sepsis (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

15. sugerimos que niveles procalcitonin pueden utilizarse para apoyar la eliminación de antibióticos empíricos en pacientes que
inicialmente parecen tener sepsis, pero posteriormente limitada evidencia clínica de infección (débil Recomendación, baja calidad
de la evidencia).
Razón de ser. Durante la última década, el papel de los biomarcadores para ayudar en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones ha sido
ampliamente explorada. El uso de galactomanano y β-D-glucano para ayudar en la evaluación de invasor aspergillus (y un amplio gama de
los hongos patógenos) ha aceptado bien (209, 210). Del mismo modo, la medición del procalcitonin del suero es comúnmente usados en
muchas partes del mundo para ayudar en el diagnóstico de la infección aguda y a ayudar a definir la duración del antimicrobiano terapia.
Han sido varios algoritmos procalcitonin utilizan para dirigir la desintensificación de la terapia antimicrobiana en grave infecciones y sepsis
(211-216). Sin embargo, no está claro que cualquier determinado algoritmo proporciona una ventaja clínica sobre otro. Un cuerpo grande
de la literatura sugiere que el uso de estos algoritmos puede acelerar seguro desescalamiento antimicrobiano comparado con el estándar
enfoques clínicos con menor consumo de antimicrobiano sin un efecto adverso sobre la mortalidad. Recientemente, un gran ensayo
aleatorizado en uso procalcitonin en pacientes críticamente enfermos con presunta infección bacteriana demostró evidencia de un reducción
en la duración del tratamiento y dosis diarias definidas de antimicrobianos (217). Sin embargo, dado el diseño del estudio, la reducción
podría haber relacionado con un efecto de modelado como visto en otros estudios (55, 218). Además, el procalcitonin Grupo mostró una
reducción significativa en la mortalidad. Este hallazgo es congruente con estudios que demuestran una asociación entre el desescalamiento
antimicrobiano temprano y supervivencia en observación estudios de sepsis y shock séptico (54, 55). Este beneficio es incierto, sin embargo,
porque otro metanálisis de aleatorizaron controlados estudios de reducción de la escalada no pudieron demostrar una similar ventaja de la
supervivencia (219). Meta-análisis también sugieren que procalcitonin también puede utilizarse para ayudar a diferenciar infecciosas y
condiciones no infecciosas en la presentación (211, 214, 216). El evidencia más fuerte parece relacionarse con la neumonía bacteriana versus
patología pulmonar no infecciosa (216, 220), donde metaanálisis sugiere que procalcitonin puede ayudar a predecir la presencia de
bacteriemia, particularmente en pacientes de la UCI (221). No hay evidencia hasta la fecha demuestra que el uso del procalcitonin reduce
el riesgo de diarrea relacionada con antibióticos de C difficile. Sin embargo, la ocurrencia de C difficile colitis es conocido por ser asociado
con la exposición acumulativa de antibiótica en los pacientes individuales (195), así que tal beneficio es probable.

Además, aunque la prevalencia de resistencia a los antimicrobianos no se ha demostrado para ser reducido por el uso del procalcitonin, la
aparición de resistencia a los antimicrobianos es conocida por estar asociados con el consumo total de antimicrobiano en grandes regiones
(196). Es importante que procalcitonin nota y todos los otros biomarcadores puede proporcionar datos sólo de apoyo y complementarios a
evaluación clínica. Decisiones relativas a iniciar, modificar o la interrupción de terapia antimicrobiana no debe hacerse únicamente en la
base de los cambios en cualquier biomarcador, incluyendo procalcitonin.
E. CONTROL DE CÓDIGO FUENTE
1. se recomienda un diagnóstico anatómico específico de identificar infección que requiere control de código fuente emergente o tan
rápidamente como sea posible en pacientes con sepsis o shock séptico, y que cualquier requerido control de código fuente
intervención se ejecutará tan pronto como médicamente y logísticamente práctica después de la diagnosis es hecha (BPS).
2. recomendamos la pronta eliminación de acceso intravascular dispositivos que son una posible fuente de sepsis o shock séptico
después de otro acceso vascular ha sido establecido (BPS).

Razón de ser. Los principios de control de código fuente en la gestión de sepsis y choque séptico incluyen la diagnosis rápida de la específica
sitio de la infección y la determinación de si esa Infección el sitio es susceptible a medidas de control de fuente (específicamente el drenaje
de un absceso, desbridamiento de tejido necrótico infectado, eliminación de un dispositivo potencialmente infectado y control definitivo de
una fuente de contaminación microbiana continua) (222). Focos de la infección fácilmente susceptible de control de código fuente incluyen
intrabdominal abscesos, perforación gastrointestinal, isquémica intestinal o vólvulo, colangitis, colecistitis, pielonefritis asociada a
obstrucción o absceso, necrosante de tejidos blandos infección, otra infección del espacio profundo (p. ej., empiema o séptica la artritis) y
las infecciones del aparato. Focos infecciosos sospechaban de causar shock séptico debe ser controlada lo más pronto posible tras la
reanimación inicial con éxito (223, 224). Un objetivo de no más de 6 a 12 horas después de diagnóstico parece ser suficiente para la mayoría
de los casos (223-229). Estudios observacionales muestran generalmente reducida supervivencia más allá de ese punto. No muestran
beneficio con fuente incluso anterior implementación del control puede ser una consecuencia de la limitada número de pacientes en estos
estudios. Por lo tanto, cualquiera requiere intervención de control de fuente en sepsis y choque séptico debe Idealmente ser implementado
tan pronto como médicamente y logísticamente práctica después de la diagnosis es hecha. Experiencia clínica sugiere que, sin la fuente
adecuada control, algunas presentaciones más graves no se estabilizan o mejorar a pesar de resucitación rápida y la provisión de adecuados
agentes antimicrobianos. En vista de este hecho, prolongados esfuerzos estabilización médica antes de control de código fuente para
gravemente enfermos pacientes, particularmente aquellos con choque séptico, generalmente no son garantizada (108). La selección de
métodos de control de fuente óptima debe sopese los beneficios y riesgos de la intervención específica, los riesgos de transferencia para el
procedimiento, posibles retrasos asociados con un procedimiento específico y la probabilidad de éxito del procedimiento.
Intervenciones de control de la fuente pueden causar más complicaciones, como sangrado, fístulas o lesión inadvertida de órganos. En
general, la opción menos invasiva eficaz para el control de código fuente debe ser perseguida. Debe considerarse la intervención quirúrgica
abierta cuando son insuficientes otros acercamientos del interventional o no se puede proporcionar de manera oportuna. Exploración
quirúrgica también puede ser indicada cuando persiste la incertidumbre de diagnóstico a pesar de la evaluación radiológica o cuando la
probabilidad de éxito con un procedimiento percutáneo es incierto y la mortalidad riesgo como consecuencia de un procedimiento fallido,
provocando retrasos en la es alta. Situaciones clínicas específicas requieren la consideración de opciones disponibles, preferencias del
paciente y el clínico conocimientos. Logística factores únicos a cada institución, tales como la disponibilidad de personal quirúrgico o
intervencionista, puede también desempeñar un papel en la decisión.

Dispositivos intravasculares como catéteres venosos centrales puede ser la fuente de sepsis o shock séptico. Un intravascular dispositivo
sospechado ser una fuente de la sepsis generalmente debe ser retirado inmediatamente después de establecer otro sitio para vascular acceso.
En ausencia de shock séptico y fungemia, algunos implantados, tunelizado el catéter, las infecciones pueden ser capaces ser tratado
eficazmente con terapia antimicrobiana prolongada si retiro del catéter no es práctico (67). Sin embargo, catéter retiro (con terapia
antimicrobiana) es definitiva y es recomendado: siempre que sea posible.

F EL. FLUIDOTERAPIA
1. se recomienda aplicar una técnica de reto de fluidos donde la administración de líquidos es continuó mientras hemodinámica
factores continúan mejorando (BPS).
2. recomendamos cristaloides como el líquido de elección para inicial reanimación y posterior volumen intravascular reemplazo en
pacientes con sepsis y shock séptico (fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
3. se sugiere utilizar cristaloides equilibrados o solución salina para reanimación con líquidos de pacientes con sepsis o shock séptico
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
4. se sugiere utilizar albúmina además de cristaloides para resucitación inicial y subsecuente volumen intravascular reemplazo en
pacientes con sepsis y shock séptico Cuando los pacientes requieren grandes cantidades de cristaloides (recomendación débil, baja
calidad de la evidencia).
5. se recomienda contra el uso de hidroxietil almidones (HESs) para el reemplazo de volumen intravascular en pacientes con sepsis
o shock séptico (fuerte recomendación, alta calidad de la evidencia).
6. se sugiere utilizar cristaloides sobre gelatinas cuando resucitar pacientes con sepsis o shock séptico (recomendación débil, baja
calidad de la evidencia).

Razón de ser. El uso de líquidos intravenosos en la reanimación de pacientes es la piedra angular de la terapia moderna. A pesar de esto,
Hay pocas pruebas disponibles de ECA para apoyar su práctica; Esta es un área en la que se necesita urgentemente investigación. Un ensayo
de los niños (sobre todo con la malaria) en África, en un establecimiento donde el escalamiento a la ventilación mecánica y otras órgano
apoyo fue limitado, cuestiona esta práctica (230). Creemos que la extrapolación de estos datos a los pacientes en entornos con recursos
mejor no es válido y por lo tanto recomendamos que los clínicos restauración euvolemia con líquidos IV, más urgente inicialmente y luego
con más cautela que el paciente se estabiliza. Hay cierta evidencia que un positivo sostenido equilibrio de líquidos durante la estancia en la
UCI es perjudicial (231 – 235). Hacemos no se recomienda, por tanto, dar líquido más allá de la inicial reanimación sin alguna estimación
de la probabilidad de que el paciente va a responder positivamente. La ausencia de un claro beneficio tras la administración de coloide en
comparación con soluciones cristaloides en el combinado subgrupos de la sepsis, junto con el gasto de albúmina, soporta una fuerte
recomendación para el uso de soluciones cristaloides en la reanimación inicial de pacientes con sepsis y shock séptico.

Fuimos incapaces de recomendar una solución cristaloide sobre el otro porque no hay comparaciones directas han realizado entre las
soluciones de sal isotónicas Salinas y equilibradas en pacientes con sepsis. Un estudio antes-después en todos los pacientes de ICU sugerido
aumento de las tasas de lesión renal aguda y RRT en pacientes manejados con una estrategia liberal de cloruro en comparación con a una
estrategia restrictiva del cloruro (236). Hay variedades indirecta evidencia de un meta-análisis de red que sugiere mejor resultado con
equilibrado de soluciones de sal en comparación con con solución salina en pacientes con sepsis (237) (suplemento Digital Contenido 6,
http://links.lww.com/CCM/C327). Además, la resultado neutral de la fractura se agrupan ECA en pacientes de la UCI (principalmente
pacientes quirúrgicos) en las UCI de Nueva Zelandia cuatro bajó la confianza en la recomendación de una solución sobre la otra (238). No
estudios de costo-efectividad comparar balanceados y no balanceados soluciones cristaloides. Por lo tanto, considera lo deseable y
consecuencias indeseables comparables para ambas soluciones, y emitió una recomendación débil para utilizar cualquier solución.
Hipercloremia debe evitarse, sin embargo y así cierre de escrutinio del suero se recomienda niveles de cloruro, lo que se utilizan soluciones
de fluidos. El estudio seguro indicó que la administración de albúmina es segura y tan eficaz como la solución salina al 0.9% en pacientes
de la UCI que requieren Administración de líquidos (239). Un meta análisis agregado datos de 17 ensayos aleatorios (n = 1.977) de albúmina
versus otros soluciones de líquido en pacientes con sepsis o shock séptico (240); 279 se produjeron muertes entre los pacientes tratados con
albúmina 961 (29%) versus 343 muertes entre 1.016 pacientes (34%) tratadas con otros fluidos, favoreciendo la albúmina (OR 0,82, IC
95%, 0.67 – 1.00). Cuando los pacientes tratados con albúmina fueron comparados con los recibir cristaloides (siete ensayos, números =
144), el odds ratio de morir se redujo significativamente en pacientes tratados con albúmina (OR 0,78; 95% CI, 0.62, 0.99). Desde la
publicación de guía SSC 2012, seis sistemática se publicaron comentarios o meta-análisis (237, 241-245) evaluar el uso de las soluciones
de albúmina en la gestión de los pacientes con sepsis o shock séptico. Cada meta-análisis incluyó diferentes poblaciones (adulto/niño,
séptico/nonseptic, y reanimación aguda y mantenimiento), comparadores diferentes y diferente duración de la exposición a la intervención
(horas, días), que hizo combinando datos desafiante (suplementales Contenido digital 7, http://links.lww.com/CCM/C328). Xu et al (242)
evaluó la albúmina comparada con cristaloides como fluido de resucitación. Cinco estudios, abarcando sepsis 3.658 y 2.180 pacientes de
choque séptico, se incluyeron. Uso de albúmina dio lugar a mortalidad a 90 días reduce el choque séptico (OR 0,81; IC del 95%: 0,67 –
0,97) y tendencia hacia la disminución de la mortalidad de 90 días en la sepsis (OR 0,88; IC del 95%, 0,76-1.01; p = 0,08). Jiang albúmina
y otros (245) evaluadas en una población mixta de sepsis gravedad entre adultos y niños. Tres shock séptico

Se incluyeron estudios, abarcando a 1.931 pacientes. Albúmina uso dio lugar a mortalidad disminuida (OR 0,89; 95% IC, 0,80 – 0.99) con
baja heterogeneidad (I2 = 0%). Una reducción de la mortalidad tendencia fue reportada para la administración de albúmina en comparación
con cristaloides cuando menos de 6 horas de identificación (11 estudios; n = 5515; O, 0,94; IC DEL 95%, 0,86 – 1,03). Patel et al (244)
evaluaron poblaciones mezcladas, incluyendo reanimación y mantenimiento. Además, una serie de estudios excluidos de otros metanálisis
debido a las preocupaciones de precisión se incluyó en esta evaluación (246-248). Cuando se comparan cristaloide y albúmina, los autores
divulgan una mortalidad combinada beneficio de la albúmina en comparación con los cristaloides (7 estudios, n = 3.878; O, 0,93; IC del
95%, 0,86 – 1.00), pero no era constante a través de subgrupos de gravedad individual. Uso de albúmina en choque séptico marcado una
tendencia hacia la mortalidad beneficio (4 estudios; n = 1.949; O, 0,91; IC DEL 95%, 0,82 – 1.01; p = 0.06) y el uso de albúmina en la
sepsis no fue significativa (4 estudios; n = 1.929; O, 0,96; 95% IC, 0,83 – 1.10). Evaluación del tratamiento dentro de 24 horas también
marcado una tendencia hacia el beneficio de mortalidad (4 estudios; n = 3.832; RR, 0,93; IC DEL 95%, 1,01 – 0.86). Rochwerg 2014 et al
(237) evaluó el uso fluido resucitación en un meta-análisis de redes de 14 ensayos, abarcando a 18.916 pacientes. Cuando se comparan
albúmina a cristaloides, no hubo ninguna reducción significativa en mortalidad con moderada calidad de evidencia en tanto el fourand
Análisis de seis nodos (cuatro nodos: OR 0,83; intervalo creíble [CrI] 0,65 – 1.04; seis nodos o 0,82; CRL 0.65-1.04). Los ALBIOS ensayo
(249) no mostró ningún beneficio de mortalidad de albúmina en combinación con los cristaloides comparados con cristaloides solo en
pacientes con sepsis o shock séptico (RR, 0,94; IC DEL 95%, 0,85 – 1.05); un análisis de subgrupo sugirió que la Grupo de albúmina se
asoció con una menor mortalidad de 90 días en pacientes con choque séptico (RR, 0.87 IC 95%, 0.77-0.99). Administración de líquidos
continuó durante 28 días o hasta que se descarga y no fue dirigida para la reanimación aguda. Además, la cantidad de albúmina 20% fue
guiado por el nivel de albúmina sérica con el objetivo final de lograr niveles &gt; 30 g/l estos resultados son limitadas por importantes
indirectness e imprecisión, lo que resulta en baja calidad de evidencia. HESs son coloides que hay preocupaciones por la seguridad en
pacientes con sepsis. Un metanálisis de nueve ensayos (3.456 pacientes) que compararon 6% HES 130/0.38–0.45 las soluciones cristaloides
o albúmina en pacientes con sepsis no mostró diferencias en la mortalidad por todas las causas (RR, 1.04, IC del 95%, 0.89-1.22) (250).
Sin embargo, cuando baja el riesgo de sesgo de los ensayos se analizaron por separado, HES usan dio lugar a un mayor riesgo de muerte
comparado con otros fluidos (RR, 1.11, IC del 95%, 1,01 – 1.22; evidencia de alta calidad), que se traduce en 34 más muertes por 1.000
pacientes. Por otra parte, Uso de HES conducido a un mayor riesgo de RRT (RR, 1,36, IC del 95%, 1,08 – 1,72; evidencia de alta calidad)
(250). Una red posterior meta-análisis se centró en reanimación aguda de pacientes con sepsis o shock séptico y que HES resultaron en
mayor riesgo de muerte (10 ECA; O, 1.13; CrI, 0,99 – 1,30; alta calidad evidencia) y la necesidad de TRR (7 ECA; O, 1,39; CrI, 1.17 –
1.66; evidencia de alta calidad) en comparación con los cristaloides. Cuando se comparan albúmina a HES, albúmina resultó en un menor
riesgo de muerte (OR 0,73; CrI, 0.56-0,93; pruebas de calidad moderada) y un tendencia hacia la menor necesidad de TRR (OR, 0,74; CrI,
0,53 – 1.04; variedades pruebas) (237). En general, las consecuencias indeseables del uso de HES (incrementa el riesgo de muerte y
necesidad de TRR) a lo largo de con moderada a alta calidad de la evidencia disponible dio lugar a la una recomendación fuerte contra el
uso de HES en reanimación de los pacientes con sepsis o shock séptico.

La gelatina es otro coloide sintético que puede utilizarse para líquido reanimación; sin embargo, alta calidad estudios comparando gelatinas
para otros fluidos en pacientes con sepsis o shock séptico falta. Ensayos realizados en pacientes en estado crítico fueron resumidos en un
reciente metanálisis (251). Gelatina utilizar críticamente pacientes adultos no aumentó la mortalidad (RR, 1.10, IC 95%,
0.85-1,43; evidencia de baja calidad) o lesión renal aguda (RR, 1.35; IC DEL 95%, 0,58 – 3.14; evidencia de muy baja calidad) en
comparación con para albúmina o cristaloide. Estos resultados están limitados por indirectness, puesto que los estudios no se centran en
pacientes críticamente enfermos. El metanálisis de la mencionada red por Rochwerg et al no identificó ningún ECA que compararon
gelatinas cristaloides o albúmina; por lo tanto, las estimaciones generadas fueron imprecisas y se basan en las comparaciones indirectas
(237). Dada la baja calidad de los datos disponibles y el costo asociado con gelatina uso, emitió una recomendación débil favoreciendo el
uso de cristaloides en gelatinas.

G. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS DE
1. recomendamos la noradrenalina como el vasopresor de primera elección (recomendación fuerte, calidad moderada de evidencia).
2. sugerimos agregar o vasopresina (hasta 0,03 U/min) (recomendación débil, moderada calidad de evidencia) o epinefrina
(recomendación débil, baja calidad de pruebas) a la norepinefrina con la intención de levantar MAPA en blanco, o agregar
vasopresina (hasta 0,03 U/min) (recomendación débil, moderada calidad de evidencia) a disminuir dosis de norepinefrina.
3. se sugiere utilizar dopamina como un vasopresor alternativo agente de norepinefrina en pacientes altamente seleccionados (p. ej.,
pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
4. se recomienda contra el uso de dopamina en dosis bajas para protección renal (recomendación fuerte, calidad de evidencia).
5. sugerir el uso de dobutamina en los pacientes que demuestran evidencia de hipoperfusión persistente a pesar de suficiente líquido
carga y el uso de agentes vasopresores (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Observaciones: Si se inicia, vasopresor dosis deberían titularse un punto final que refleja la perfusión y el agente de reducción o continuada
ante el empeoramiento de la hipotensión o arritmias. Razón de ser. Los efectos fisiológicos de los vasopresores y combinados selección
agente inotrópico/vasopresor en el choque séptico se describen en un extenso número de publicaciones comentarios (252-261).

La noradrenalina aumenta el mapa debido a su vasoconstrictoras efectos, con muy pocos cambios en el ritmo cardíaco y menos aumento de
la volumen sistólico en comparación con la dopamina. Aumentos de la dopamina Cardíaca, debido principalmente a un aumento en
movimiento de salida y mapa volumen y la frecuencia cardíaca. La noradrenalina es más potente que dopamina y pueden ser más eficaces
en revertir la hipotensión en pacientes con shock séptico. Dopamina puede ser particularmente útil en pacientes con función sistólica
comprometida pero produce más taquicardia y puede ser más arritmogénica de norepinefrina (262). También puede influir la endocrina
respuesta a través del eje pituitario hipotalámico y puede tener efectos inmunosupresores (263). Sin embargo, un reciente sistemática revisión
y meta-análisis que incluyó 11 aleatorizado ensayos (n = 1.710) comparación de norepinefrina a la dopamina no apoyar el uso rutinario de
dopamina en el tratamiento de shock séptico (264). De hecho, uso de noradrenalina resultó en una menor mortalidad (RR, 0,89 IC 95%,
0,81 – 0,98, evidencia de alta calidad) y menor riesgo de arritmias (RR, 0,48; IC DEL 95%, 0.40-0,58; evidencia de alta calidad) en
comparación con con dopamina (8 contenido Digital adicional, http:// links.lww.com/CCM/C329). Estudios animales y humanos sugieren
que la infusión de epinefrina puede tener efectos deletéreos sobre la circulación esplácnica y produce hyperlactatemia. Sin embargo, los
ensayos clínicos no demuestran el empeoramiento de los resultados clínicos. Un ECA comparación de norepinefrina a epinefrina demostró
no diferencia en la mortalidad pero un aumento adversos relacionados con las drogas eventos con epinefrina (265). Del mismo modo, un
metanálisis de cuatro ensayos aleatorios (n = 540) que compararon la norepinefrina a la epinefrina no encontró diferencias significativas en
la mortalidad (RR, 0,96; CI, 0.77−1.21; evidencia de baja calidad) (suplementales Contenido digital 9, http://links.lww.com/CCM/C330)
(264). La epinefrina puede incrementar la producción de lactato aeróbico mediante la estimulación de los receptores β2-adrenérgicos del
músculo esquelético y por lo tanto puede impedir el uso de aclaramiento de lactato para guiar la resucitación. Los niveles de vasopresina en
el shock séptico se ha reportado que ser inferior al previsto para un estado de choque (266). Dosis bajas de la vasopresina puede ser eficaz
en el aumento de la presión arterial en pacientes refractarios a otros vasopresores y puede tener otros beneficios fisiológicos (266-271). La
terlipresina tiene similares efectos, pero es de acción prolongada (272). Los estudios demuestran vasopresina las concentraciones se elevan
en el choque séptico temprano, pero disminuyen al rango normal en la mayoría de los pacientes entre 24 y 48 horas como choque continúa
(273). Este hallazgo ha sido llamada vasopresina relativa deficiencia porque, en la presencia de hipotensión, vasopresina, se espera que
elevada. La importancia de este hallazgo es desconocida. El Ensayo de VASST, un ECA que comparó solamente a norepinefrina
norepinefrina

Además de vasopresina en 0,03 U/min, no mostró diferencias en el resultado en la población de intención de tratar (274). Un un priori que
define el análisis de subgrupos demostró mejoría en la supervivencia entre los pacientes que reciben < 15 μg/min noradrenalina en
aleatorización con la adición de la vasopresina; sin embargo, la lógica preventiva para esta estratificación se basó en explorar beneficio
potencial en la población que requieren ≥ 15 μg / min de noradrenalina. Mayores dosis de vasopresina han sido asociados con isquemia
cardiaca, digital y esplácnica y deben ser reservados para situaciones en que vasopresores alternativos han fracasado (275). En el juicio,
desaparece 409 pacientes con shock séptico fueron asignados al azar en un diseño factorial (2 × 2) recibir vasopresina con placebo o con
hidrocortisona, o norepinefrina con placebo o la hidrocortisona. Había ninguna diferencia significativa en los días libres de fallo renal o
muerte; sin embargo, el grupo de la vasopresina tenía menos uso de RRT (276). Nos realizó un metanálisis actualizado para incluir los
resultados de el ensayo de ESFUMARSE. Datos de nueve ensayos (n = 1.324 pacientes con choque séptico), comparación de norepinefrina
con vasopresina (o terlipresina) no demostraron diferencias significativas en mortalidad (RR, 0,89, IC del 95%, 0,79 – 1.00; pruebas de
calidad moderada) (Suplemento 10 contenido Digital, http://links.lww. com/CCM/C331) (268, 271, 272, 277-279). Los resultados fueron
similares después de excluir los ensayos que utilizaron una combinación de norepinefrina y la vasopresina en el brazo de intervención (RR,
0.89; IC DEL 95%, 0,77 – 1.02). Grandes estudios comparando vasopresina a se carecen de otros vasopresores en el shock séptico; mayoría
de los datos con respecto a la vasopresina apoyan un efecto economizador de norepinefrina dosis, y hay incertidumbre sobre el efecto de la
vasopresina sobre la mortalidad. Norepinefrina, por lo tanto, sigue siendo el vasopresor de primera elección para el tratamiento de pacientes
con shock séptico. Nos no se recomienda el uso de vasopresina como un vasopresor de primera línea para la ayuda del mapa y abogaría por
PRECAUCIÓN Cuando se utiliza en pacientes que no son euvolémicos o en dosis superior a 0,03 U/min.

Fenilefrina es un agonista α-adrenérgico puro. Clínica datos de los ensayos en la sepsis son limitados. Fenilefrina tiene el potencial de para
producir vasoconstricción esplácnica (280). Una red de meta-análisis dio lugar a estimaciones imprecisas (amplia confianza intervalos)
fenilefrina fue comparado con otro vasopresores (281). Por lo tanto, el impacto sobre los resultados clínicos es incierto, y el uso de fenilefrina
debe limitarse hasta que más investigación está disponible. Un ensayo aleatorio grande y metanálisis que comparan lowdose dopamina con
placebo no encontraron diferencias en necesidad para RRT, gasto urinario, tiempo de recuperación renal, la supervivencia, permanencia en
la UCI, estancia hospitalaria, o arritmias (282, 283). Así, la disposición datos no apoyan la administración de dosis bajas de dopamina
exclusivamente a mantener la función renal. Disfunción miocárdica consecuente a la infección se produce en un subconjunto de pacientes
con shock séptico, pero cardiaco se conserva generalmente por dilatación ventricular, taquicardia, y reduce la resistencia vascular (284).
Parte de estos pacientes pueden haber disminuido la reserva cardiaca y pueden no ser capaces de alcanzar un gasto cardiaco adecuado para
apoyar el oxígeno entrega. Reconocimiento de tal reserva cardiaca reducida puede ser un reto; estudios por imágenes que muestran la
fracción de eyección disminuida puede no indicar necesariamente insuficiente cardiaco. Medición concomitante del gasto cardiaco con una
medida de la adecuación de la perfusión es preferible. Rutina aumento cardiaco a predeterminado "supranormal" niveles en todos los
pacientes no mejora claramente los resultados, como se muestra en dos grandes ensayos clínicos prospectivos de crítico Pacientes de la UCI
con sepsis tratan con dobutamina (285-287)

Algunos pacientes, sin embargo, pueden han mejorado la perfusión del tejido con terapia inotrópica para aumentar el suministro de oxígeno.
En esta situación, la dobutamina es el inotrópico de primera elección para pacientes con medida o sospecha bajo gasto cardiaco en el
presencia de izquierda adecuada presión de llenado ventricular (o clínica evaluación de la adecuada reanimación con líquidos) y adecuada
MAPA. Monitoreo de la respuesta de los índices de perfusión a medida aumentos en el gasto cardiaco es la mejor manera para orientar tales
una terapia (287). Los datos apoyan la dobutamina son principalmente fisiológicos, mejora la hemodinámica y mejorar en los índices de
perfusión, que pueden incluir la mejoría clínica, disminución de niveles de lactato y mejora en la Scvo2. No hay ensayos controlados
aleatorios han comparado los efectos de la dobutamina versus placebo en los resultados clínicos. Mortalidad en pacientes asignados al azar
a dobutamina a noradrenalina no fue diferente en comparación con la epinefrina (287), aunque la ensayo puede haber sido poco poder
estadístico. Dobutamina se utilizó como el agente inotrópico de primera línea como parte de la atención estándar en ensayos clínicos de
EGDT (16, 19, 288, 289) y los efectos adversos en la mortalidad no se detectaron con su uso. Aunque hay sólo unos pocos estudios,
alternativa inotrópico agentes podrían utilizarse para aumentar el gasto cardíaco en situaciones específicas. Inhibidores de la fosfodiesterasa
aumentan intracelular AMP cíclico y por lo tanto tienen efectos inotrópicos independiente de los receptores β-adrenérgicos. La
fosfodiesterasa milrinona inhibidor fue demostrada para aumentar el gasto cardíaco en un pequeño ensayo aleatorizado de 12 pacientes
pediátricos, pero la ensayo tuvo poder estadístico suficiente para la evaluación de los resultados (290). Levosimendán aumenta la
sensibilidad del calcio de miocito cardiaco y también se abre dependiente de ATP canales de potasio, dando la droga propiedades inotrópicas
y vasodilatadoras. Dado el papel potencial anormal del calcio en sepsisinduced depresión miocardio, el uso de levosimendán tiene se ha
propuesto en un shock séptico así. En un estudio de 35 pacientes con shock séptico y síndrome de dificultad respiratoria agudo (ARDS)
asignados al azar a levosimendan o placebo, levosimendan mejoró el desempeño ventricular derecho y mezcla venosa saturación de oxígeno
en comparación con placebo (291). Ensayos que comparaban levosimendán con la dobutamina son limitados pero mostrar no clara ventaja
para levosimendán (292). Levosimendán es más costosa que la dobutamina y no está disponible en muchas partes del mundo. Seis ECAs
pequeños (116 pacientes en total) en comparación con levosimendán comparado con dobutamina; estimaciones agrupadas mostraron no
significativas efecto sobre la mortalidad (RR, 0,83, IC del 95%, 0,66 – 1.05, bajo calidad) (suplemento 11 contenido Digital,
http://links.lww.com/CCM/C332). Dada la evidencia de baja calidad disponible y el mayor costo asociado con levosimendán, dobutamin
sigue siendo la opción preferida en esta población. Un ECA 516 pacientes con shock séptico que fueron asignados al azar para recibir
levosimendan o placebo; no hubo diferencias en la mortalidad. Sin embargo, levosimendán provocado significativamente mayor riesgo de
taquiarritmia supraventricular que placebo (diferencia absoluta, 2,7%, IC 95%, 0.1%-5.3%) (293). El resultados de este ensayo cuestionan
el uso sistemático de este agente en pacientes con shock séptico. De la nota, la función cardiaca no era evaluar en que puede ser estímulo
inotrópico y prueba de beneficio en pacientes con un bajo gasto cardiaco debido a problemas función cardiaca. 6. sugerimos que todos los
pacientes que requieren vasopresores tienen un catéter arterial colocado tan pronto como práctica recursos estan disponibles (recomendación
débil, calidad muy baja de evidencia).
 Razón de ser. En Estados de choque, la estimación de la sangre presión utilizando puede ser un brazalete, especialmente un sistema de
medición automatizado, inexactos. Uso de una cánula arterial proporciona una más precisa y medición reproducible de la presión arterial
(287, 294) y también permite un análisis latido a latido por lo que las decisiones sobre la terapia puede ser basada en inmediatos y
reproducibles información de la presión arterial (295). Inserción de la arterial radial catéteres es generalmente seguro; una revisión
sistemática de la observación los estudios demostraron una incidencia de isquemia de extremidad y hemorragias que menos del 1%, con la
complicación más común está localizada hematoma (14%) (296). las tasas de complicaciones pueden ser menores Si una técnica guiada por
ultrasonido es usado (297). Un reciente sistemática la revisión demostró mayor riesgo de infecciones cuando femoral Los del torrente
sanguíneo infección fue 3,4 por 1.000 catéteres (298). Grandes ensayos aleatorios que comparan el control de la presión arterial frente a
métodos no invasivos están careciendo. Teniendo en cuenta la tasa de complicaciones baja y probablemente mejor estimación de la presión
arterial pero recursos potencialmente limitados en algunos países y la falta de estudios de alta calidad, los beneficios de catéteres arteriales
probablemente superan los riesgos. Por lo tanto, emitió una recomendación débil a favor de catéter arterial colocación. Catéteres arteriales
deben ser removidos tan pronto como Monitoreo hemodinámico continuo no es necesaria para minimizar el riesgo de complicaciones.

H. LOS CORTICOSTEROIDES
1. se aconseja contra el uso de hidrocortisona IV para el tratamiento séptico pacientes de choque si adecuada reanimación con
líquidos y vasopresor terapia son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica. Si esto no es posible, sugerimos hidrocortisona
IV en una dosis de 200 mg al día (recomendación débil, bajo calidad de la evidencia).

Razón de ser. La respuesta de los pacientes shock séptico al líquido y tratamiento vasopresor parece ser un factor importante en la selección
de pacientes para el tratamiento de hidrocortisona opcional. Uno Francés ECA multicéntrico de pacientes en vasopresor-insensible shock
séptico (presión arterial sistólica < 90 mmHg a pesar reanimación con líquidos y vasopresores durante más de una hora) demostró gran
choque revocación y reducción de la mortalidad tasa en pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa (definida como un cortisol de la
hormona adrenocorticotropina la máxima [ACTH] aumentar ≤ 9 μg/dL) (299). Dos pequeños ECAs también mostró significativas efectos
en la reversión del shock con la terapia esteroide (300, 301). En contraste, un ensayo multicéntrico grande, europeo (CORTICUS) reclutaron
pacientes con presión arterial sistólica de 90 mm < Hg a pesar de la adecuada reposición de líquidos o necesidad de vasopresores tenían un
riesgo menor de muerte que los franceses de ensayo y errores para mostrar un beneficio de mortalidad con terapia esteroide (302). Allí hubo
diferencias en la mortalidad en grupos estratificados por ACTH respuesta.

Varias revisiones sistemáticas han examinado el uso de lowdose hidrocortisona en el shock séptico con resultados contradictorios. Annane
et al (299) analizaron los resultados de 12 estudios y calcula una reducción significativa en la mortalidad a 28 días con prolongada
tratamiento con esteroides bajas dosis en pacientes adultos choque séptico (RR, 0.84; IC DEL 95%, 0.72−0.97; p = 0,02). En paralelo, Sligl
et al (303) utiliza una técnica similar, pero los estudios sólo ocho identificados para su meta-análisis, seis de las cuales tenían un alto nivel
diseño de ECA con bajo riesgo de sesgo. En contraste con la revisión mencionada, Este análisis no reveló ninguna diferencia
estadísticamente significativa en mortalidad (RR, 1.00, IC 95%, 0.84−1.18). Ambos comentarios, sin embargo, confirmó la inversión de
choque mejorada mediante el uso de dosis bajas hidrocortisona. Más recientemente, Annane et al incluye 33 elegibles ensayos (n = 4.268)
en una nueva revisión sistemática (304). De estos 33 ensayos, 23 fueron de bajo riesgo de sesgo de selección; 22 estaban en bajo riesgo de
sesgo de detección y rendimiento; 27 fueron de bajo riesgo de sesgo de desgaste; y 14 eran de bajo riesgo de informe selectivo.

Los corticosteroides redujeron la mortalidad a 28 días (27 ensayos; n = 3.176; RR, 0,87; IC 95%: 0.76-1.00). Tratamiento con un curso
largo de dosis bajas de corticoesteroides redujeron significativamente la mortalidad a 28 días (22 ensayos; RR, 0,87; IC DEL 95%, 0,78 –
0,97). Corticosteroides también redujo la mortalidad de ICU (13 ensayos; RR, 0,82; IC DEL 95%, 0,68 – 1.00) y en la mortalidad hospitalaria
(17 ensayos; RR, 0.85; IC DEL 95%, 0,73-0,98). Los corticosteroides aumentaron la proporción de descarga inversión por día 7 (12 ensayos;
RR, 1.31; 95% CI, 1.14-1.51) y día 28 (7 ensayos; n = 1.013; RR, 1.11; IC DEL 95%, 1,02 – 1.21). Finalmente, una revisión sistemática
adicional por Volbeda et al con un total de 35 ensayos asignaron al azar a 4.682 pacientes ha sido publicados (todos sino dos ensayos tenían
alto riesgo de sesgo) (305).

Por el contrario, en esta revisión, ningún efecto estadísticamente significativo en mortalidad fue encontrada para cualquier dosis de esteroides
versus placebo o de no intervención en la carta recordativa máxima. Los dos ensayos con bajo riesgo de sesgo también no mostró ninguna
diferencia estadísticamente significativa (RR modelo de efectos aleatorios, 0,38, IC del 95%, 0.06-2.42). Resultados similares fueron
obtenidos en los subgrupos de los ensayos estratificados según hidrocortisona (o equivalente) a alta (&gt; 500 mg) o baja (≤ 500 mg) dosis
(RR, 0.87; análisis secuencial de ensayos [TSA]-ajustado IC; 0,38 – 1.99; y RR, 0.90; IC: TSA-ajustado, 0.49 – 1.67, respectivamente).
Ningún efecto estadísticamente significativo en se informaron eventos adversos graves que no sean de mortalidad (RR, 1.02; TSA-adjusted
IC: 0.7-1.48). En la ausencia de convencer evidencia de beneficio, emitimos una recomendación débil en contra el uso de corticosteroides
para tratar a pacientes de choque séptico si adecuada reanimación con líquidos y vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad
hemodinámica. En un estudio, la observación de una interacción potencial entre el uso de esteroides y el ACTH no fue estadísticamente
significativa prueba de (306). Además, no hay pruebas de esta distinción se observó entre respondedores y no respondedores en una reciente
ensayo multicentro (302). Los niveles de cortisol aleatorio puede siendo útil para insuficiencia adrenal absoluta; sin embargo, para pacientes
con choque séptico insuficiencia suprarrenal relativa (no hay respuesta de estrés adecuado), los niveles de cortisol al azar no se han
demostrado para ser útil. Inmunoensayos de cortisol pueden sobre o subestimar el nivel real de cortisol, que afectan a la asignación de
pacientes respondedores o no respondedores (307). aunque la significación clínica no es claro, es ahora reconocido que etomidato, cuando
se utiliza para inducción de la intubación, se suprimen los hypothalamicpituitary- eje adrenal (308, 309). Por otra parte, un subanálisis de la
CORTICUS ensayo reveló que el uso de etomidato antes de la aplicación de dosis bajas de esteroides se asoció con una tasa de mortalidad
mayor de 28 días (302)

No ha habido ningún estudio comparativo entre una duración fija y guiada clínicamente régimen o entre disminución gradual y cese abrupto
de los esteroides. Tres ECA utiliza una duración fija Protocolo para tratamiento (300, 302, 306) y la terapia disminuyó después de la
resolución del choque en dos ECAs (301, 310). En cuatro estudios, esteroides eran cónicos sobre varios días (300-302, 310) y esteroides se
retiraron abruptamente en dos ECA (306, 311). Un crossover estudio mostró efectos rebote hemodinámica e inmunológicas después de la
cesación abrupta de los corticosteroides (312). Además, un estudio no reveló ninguna diferencia en el resultado de los pacientes de choque
séptico si lowdose se utiliza hidrocortisona durante 3 o 7 días; por lo tanto, sugerimos ahusamiento de esteroides cuando vasopresores ya
no son necesarios (313). Esteroides pueden estar indicados cuando hay antecedentes de esteroide terapia o suprarrenal disfunción, pero si
dosis bajas de esteroides tiene una potencia preventiva en la reducción de la incidencia de sepsis y choque séptico en pacientes críticamente
enfermos no puede ser contestado. Un reciente ECA multicéntrico no demostró ninguna reducción en el desarrollo de shock séptico en los
pacientes sépticos tratados con hidrocortisona versus placebo (314); esteroides no deben utilizarse en pacientes sépticos para evitar el shock
séptico. Adicional se están realizando estudios que pueden proporcionar información adicional informar a la práctica clínica. Varios ensayos
aleatorios sobre el uso de dosis bajas de hidrocortisona en choque séptico pacientes revelaron un aumento significativo de hiperglucemia e
hipernatremia (306) como efectos secundarios. Un pequeño estudio prospectivo demostró que la aplicación repetitiva de bolo de
hidrocortisona conduce a un aumento significativo de glucosa en la sangre; Este efecto de pico no era perceptible durante la infusión
continua. Además, considerable variabilidad interindividual fue vista en este pico de glucosa de sangre después del bolo de hidrocortisona
(315). Aunque una asociación de hiperglucemia e Hipernatremia con resultados de los pacientes las medidas no podían ser demostrada,
buena práctica incluye estrategias para la prevención y detección de esto efectos secundarios.

I. PRODUCTOS DE LA SANGRE
1. se recomienda que la transfusión de gr Alogénicos ocurren sólo cuando la concentración de hemoglobina disminuye a < 7.0 g / dL
en adultos en ausencia de circunstancias, atenuantes como isquemia miocárdica, hipoxemia grave, o aguda hemorragia
(recomendación fuerte, calidad de evidencia).

Razón de ser. Dos ensayos clínicos en pacientes sépticos evaluaron específico umbrales de transfusión de sangre. La necesidad de transfusión
En el choque séptico (TRISS) ensayo abordó una transfusión umbral de 7 g/dL y 9 g/dL en pacientes de choque séptico después de ingreso
en la UCI (316). Los resultados mostraron similares 90 días mortalidad, eventos isquémicos y uso de soporte de vida en los dos grupos de
tratamiento con menos transfusiones en el umbral de baja Grupo. Los objetivos de la hemoglobina en dos de los tres tratamiento brazos en
el cuidado basado en el protocolo para el choque séptico temprano Juicio (proceso) fueron una subparte de una sepsis más completa estrategia
de gestión (18). El grupo EGDT recibió transfusión un hematocrito < 30% (hemoglobina 10 g/dL) cuando la
Scvo2 fue < 70% después de las intervenciones de reanimación inicial en comparación con para el grupo de atención estándar basado en el
protocolo que recibió transfusión de sangre sólo cuando la hemoglobina era < 7,5 g / dL. No hay diferencias significativas entre los dos
grupos 60 días en el hospital mortalidad o mortalidad a 90 días. Aunque el juicio de proceso es una evaluación menos directa de la transfusión
de sangre terapia, proporciona importante información respecto a la transfusión en la fase aguda de resucitación de la sepsis. Nos juzgar las
pruebas para ser alta certeza de que hay poca diferencia en la mortalidad y, si hay, que favorecería menor umbrales de hemoglobina.

2. se recomienda contra el uso de eritropoyetina para tratamiento de la anemia asociada con sepsis (recomendación fuerte,
moderada calidad de evidencia).

Razón de ser. No hay información específica sobre eritropoyetina uso en pacientes sépticos es disponibles y ensayos clínicos de la
eritropoyetina Administración en pacientes críticos muestran una pequeña disminución en el requerimiento de transfusión glóbulos rojos
sin efecto en mortalidad (317, 318). El efecto de la eritropoyetina en la sepsis y shock séptico no se espera que sea más beneficiosa que en
otras condiciones críticas. Administración de eritropoyetina puede estar asociada con una mayor incidencia de trombótica eventos en los
críticamente enfermos. Pacientes con sepsis y shock séptico pueden tener condiciones coexistentes que cumplan con las indicaciones para
el uso de eritropoyetina o agentes similares.

3. se aconseja contra el uso de plasma fresco congelado para corregir coagulación de anormalidades en la ausencia de sangrado o
planificado de procedimientos invasivos (recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia).

Razón de ser. Ningún ECA existe relacionados con profiláctico fresco congelado transfusión de plasma en pacientes críticamente enfermos
o sépticos con coagulación anormalidades. Las recomendaciones actuales se basan en opinión de los expertos que se transfunde plasma
fresco congelado cuando hay una deficiencia documentada de la coagulación factores (aumento de la protrombina, Internacional
Normalizada relación, o tiempo parcial de tromboplastina) y la presencia de activa hemorragia o antes de procedimientos quirúrgicos o
invasivos (319). Además, generalmente no transfusión de plasma fresco congelado corregir el tiempo de protrombina en las pacientes con
anormalidades leves. No hay estudios sugieren esa corrección de más anormalidades de la coagulación grave beneficia a los pacientes que
no son el sangrado.

4. sugerimos transfusión profiláctica de plaquetas cuando se cuenta son < 10.000/mm3 (10 × 109/L) en ausencia de aparente
sangrado y cuando son cuentas < 20.000/mm3 (20 × 109/L) Si el paciente tiene un riesgo significativo de sangrado. Mayor conteo de
plaquetas (≥ 50.000/mm3 [50 × 109/L]) se recomienda de sangrado activo, cirugía o procedimientos invasivos (débil Recomendación,
de muy baja calidad de la evidencia).

Razón de ser. No hay ECA de transfusiones profilácticas de plaquetas en Existen pacientes sépticos o críticamente enfermos.
Recomendaciones actuales y directrices para la transfusión de plaquetas se basan en ensayos clínicos de transfusión de plaquetas profiláctica
en pacientes con trombocitopenia inducida por la terapia (generalmente leucemia y trasplante de células madre) (320-327). Trombocitopenia
en la sepsis es probablemente debido a un diferente Fisiopatología de la alteración producción de plaquetas y consumo creciente de la
plaqueta. Factores que pueden aumentar el sangrado el riesgo e indicar la la necesidad de un mayor conteo de plaquetas están con frecuencia
presentes en pacientes con sepsis.

J. INMUNOGLOBULINAS
1. se aconseja contra el uso de inmunoglobulinas IV en pacientes con sepsis o shock séptico (recomendación débil, baja calidad de
la evidencia).

Razón de ser. No hubo nuevos estudios informando esta pauta recomendación. Un ECA multicéntrico más grande (n = 624) (328) en
pacientes adultos no encontraron beneficios de inmunoglobulinas IV (IgIV). Distingue en el meta-análisis de Cochrane más reciente (329)
entre las inmunoglobulinas estándar policlonales IV (IVIgG) y inmunoglobulina Ig policlonal M-enriquecido (IVIgGM). En 10
estudios con IVIgG (1.430 pacientes), la mortalidad entre 28 y 180 días fue de 29.6% en el grupo de IVIgG y 36.5% en el placebo- Grupo
(RR, 0,81; 95% IC: 0.70-0.93) y para los siete estudios con IVIgGM (528 pacientes), la mortalidad entre 28 y 60 días fue de 24,7% en el
grupo de IVIgGM y 37,5% en el placebo- Grupo (RR, 0.66, IC 95%, 0.51 – 0.85). La certeza de la los estudios se calificó como baja para
los ensayos de IVIgG, basados en el riesgo de sesgo y heterogeneidad y moderada por los ensayos de IVIgGM, basado en el riesgo de sesgo.
Resultados comparables fueron encontrados en otros metanálisis (330). Sin embargo, después de excluir ensayos de baja calidad, el análisis
reciente de Cochrane (329) no reveló supervivencia beneficio. Estos resultados son conformes a las dos mayores metanálisis (331, 332) de
otros autores de Cochrane. Uno revisión sistemática (332) incluyó un total de 21 ensayos y demostró una reducción en la muerte con el
tratamiento de inmunoglobulina (RR, 0.77; 95% CI, 0.68−0.88); sin embargo, los resultados de sólo de alta calidad ensayos (total de 763
pacientes) no mostró un estadísticamente diferencia significativa (RR, 1,02; 95% CI, 0.84−1.24). Del mismo modo, Laupland et al (331)
encontró una reducción significativa en la mortalidad con el uso de tratamiento con IgIV (OR 0,66, IC del 95%, 0.53−0.83; p < 0.005).
Cuando se combinaron solamente estudios de alta calidad, la resultados no fueron estadísticamente significativas (o 0,96); O de mortalidad
fue de 0,96 (IC del 95%, 0.71−1.3; p = 0,78). Dos metaanalysesutiliza menos estrictos criterios para identificar las fuentes de sesgo o no
indicó sus criterios para la evaluación de la calidad de los estudios encontró una mejoría significativa en la mortalidad de los pacientes con
inmunoglobulina intravenosa tratamiento (333-335). Por último, hay no hay atajos para plasma IgG en pacientes sépticos, para que la
substitución con IVIgG mejora los datos de resultado (334). Mayoría de IgIV los estudios es pequeña, y algunos tienen un alto riesgo de
prejuicios o sesgos; el única gran estudio (n = 624) no mostró ningún efecto (328). Efectos del subgrupo entre enriquecida con IgM y no
enriquecida las formulaciones muestran una heterogeneidad significativa. Indirectness y sesgo de publicación se considera, pero no
invocados en la clasificación esta recomendación. La baja seguridad de pruebas llevó a la clasificación como una recomendación débil. La
información estadística que proviene de la alta calidad ensayos no permite un efecto beneficioso de la inmunoglobulina intravenosa
policlonal. Alentamos la realización de grandes estudios multicéntricos para evaluar la efectividad de la otras preparaciones de
inmunoglobulinas policlonales IV en pacientes con sepsis.

K. PURIFICACIÓN DE LA SANGRE
1. no hacer ninguna recomendación en cuanto al uso de sangre técnicas de purificación.

Razón de ser. Purificación de la sangre incluye diversas técnicas, como hemoadsorption y hemofiltración de alto volumen (o hemoperfusión)
donde Sorbentes, eliminar cualquiera de los dos endotoxinas o citoquinas, se colocan en contacto con sangre; plasma filtración de
intercambio o plasma, a través del cual se separa el plasma de sangre, eliminado y reemplazado con normal solución salina, albúmina o
plasma fresco congelado; y el sistema híbrido: adsorción de la filtración del plasma acoplado (PCAP), que combina plasma filtración y
adsorción por un cartucho de resina que elimina citoquinas. Cuando se consideran estas modalidades de la purificación de la sangre versus
el tratamiento convencional, los ensayos disponibles son, general, pequeñas, sin cegamiento y con alto riesgo de sesgo. Paciente la selección
era confuso y diferido con las diferentes técnicas. Hemoadsorption es la técnica más ampliamente investigada, en particular con polimixina
B inmovilizado poliestireno derivados fibras para retirar endotoxinas de la sangre. Un metanálisis reciente demostrado un efecto favorable
sobre la mortalidad total con Esta técnica (336). El efecto del compuesto, sin embargo, depende en una serie de estudios realizados en un
solo país (Japón), predominante por un grupo de investigadores. Un reciente gran ECA realizados en pacientes con peritonitis relacionadas
con órgano perforación dentro de 12 horas después de la cirugía de emergencia encontró ningún beneficio de hemoperfusión de polimixina
B en la mortalidad y falta del órgano, en comparación con el tratamiento estándar (337). Enfermedad gravedad de los pacientes del estudio,
sin embargo, fue baja en general, que hace que estos resultados cuestionables. Un ECA multicéntrico cegado está en curso, que debe
proporcionar la evidencia más fuerte en cuanto a Esta técnica (338). Algunos ECA evaluaron plasma filtración, sola o combinada con la
adsorción para remoción de citoquinas (PCAP). Un reciente ECA comparación con el tratamiento estándar de pcap se detuvo para futilidad
(339). Aproximadamente la mitad de los pacientes asignados al azar al pcap fueron undertreated, principalmente debido a la coagulación
del circuito, que plantea dudas sobre la viabilidad del pcap. Teniendo en cuenta todas estas limitaciones, nuestra confianza en la evidencia
es muy baja, ya sea a favor o en contra de purificación de la sangre técnicas; por lo tanto, no ofrecemos una recomendación. Se necesita
investigación adicional para aclarar el beneficio clínico de técnicas de purificación de sangre.

L. ANTICOAGULANTES

1. se recomienda contra el uso de antitrombina para el tratamiento de la sepsis y shock séptico (recomendación fuerte,
moderada calidad de evidencia).

Razón de ser. Antitrombina es el anticoagulante más abundante circulante en plasma. La disminución de su actividad de plasma en el inicio
de sepsis se correlaciona con la coagulación intravascular diseminada (DIC) y el resultado letal. Sin embargo, un ensayo clínico de fase III
altas dosis de antitrombina para adultos con sepsis y shock séptico así como revisiones sistemáticas de la antitrombina para críticamente
enfermos pacientes no demostró ningún efecto beneficioso en general mortalidad. Antitrombina se asoció con un mayor riesgo de sangrado
(340, 341). Aunque los análisis de subgrupos post-hoc de pacientes con sepsis asociada a Cid mostró mejor supervivencia en pacientes que
reciben la antitrombina, no se puede recomendar este agente hasta que más ensayos clínicos se llevan a cabo.

2. no hacer ninguna recomendación en cuanto al uso de trombomodulina o heparina para el tratamiento de la sepsis o séptica
choque.

Justificación: La mayoría ECA de trombomodulina soluble recombinante han sido destinados a la sepsis asociada a Cid y una sistemática
revisión sugiere un efecto beneficioso sobre la supervivencia sin un aumento de hemorragia de riesgo (342, 343). Una fase III RCT es curso
de sepsis asociada a Cid. El panel de la pauta ha elegido para no hacer ninguna recomendación pendiente de estos nuevos resultados. Dos
sistemática comentarios mostraron una supervivencia potencial beneficio de la heparina en pacientes con sepsis sin un aumento en mayor
sangrado (344). Sin embargo, el impacto global sigue siendo incierta, y heparina no puede recomendarse hasta más ECA se llevan a cabo.
Recombinant activado proteína C, que fue originalmente recomendada en las directrices SSC 2004 y 2008, no fue demostrado que ser eficaz
para pacientes adultos con choque séptico por la PROWESSSHOCK juicio y fue retirado del mercado (345).

M. VENTILACIÓN MECÁNICA DE
1. se recomienda utilizar un volumen de 6 mL/kg blanco de peso corporal predicho (SPB) en comparación con 12 mL/kg en pacientes
adultos con SDRA inducido por sepsis (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).

2. se recomienda utilizar una meta de límite superior para la meseta presiones de 30 cm H2O por encima de presiones más altas de
la meseta en pacientes adultos con SDRA grave inducida por sepsis (fuerte

Recomendación, moderada calidad de evidencia). Razón de ser. Esta recomendación no ha cambiado desde la anterior directrices. De la
nota, los estudios que orientan las recomendaciones en esta sección se reclutaron pacientes con criterios de la Definición de criterios de
consenso americano-europeo para agudo La lesión pulmonar y SDRA (346). Para el documento actual, utiliza la determinación de la Berlín
de 2012 y lo términos leve, moderada, y SDRA grave (Pao2/Fio2 ≤ 300 ≤ 200 y ≤ 100 mm Hg, respectivamente) (347). Varios estudios
clínicos aleatorizados multicéntricos han se han realizado en pacientes con SDRA establecido para evaluar los efectos de limitar la presión
inspiratoria a través de la moderación de volumen de marea (348-351). Estos estudios mostraron diferentes resultados, que puedan haber
sido causados por diferencias en las vías respiratorias presiones en los grupos tratamiento y control (347, 350, 352). Varios metanálisis
sugieren disminución de mortalidad en pacientes con una estrategia de presión y volumen limitado por SDRA (353, 354).

El ensayo más amplio de una estrategia de volumen y presión limitada mostró absoluta del 9% disminución de la mortalidad en los pacientes
de SDRA ventilación con volúmenes corrientes de 6 mL/kg en comparación con 12 mL / kg SPB y con el objetivo de meseta presión ≤ 30
cm H2O (350). El uso de estrategias de protección pulmonar para pacientes con SDRA es apoyada por ensayos clínicos y ha sido
ampliamente aceptado; sin embargo, el volumen exacto para un paciente individual del SDRA requiere un ajuste para factores como la
presión de meseta, el seleccionado final-presión expiratoria positiva (PEEP), toracoabdominal cumplimiento y esfuerzo de respiración del
paciente. Pacientes con acidosis metabólica profunda, alta ventilación minuto, o estatura puede requerir manipulación adicional de
volúmenes de marea. Algunos médicos creen que puede ser seguro ventilar con volúmenes corrientes &gt; 6 mL / kg SPB mientras la
presión meseta se puede mantener ≤ 30 cm H2O (355, 356). La validez de este techo valor dependerá de esfuerzo del paciente, porque
aquellos que están respirando activamente generan transpulmonar mayor las presiones para una presión de meseta dado que los pacientes
que pasivo se inflan. Por el contrario, los pacientes con el pecho muy duro / paredes abdominales y altas presiones pleurales pueden tolerar
meseta presión &gt; 30 cm H2O porque presión transpulmonar será más bajo. Un estudio retrospectivo sugirió que volúmenes de marea
debe reducirse incluso con presiones de meseta ≤ 30 cm H2O (357) debido a presiones más bajas de la meseta se asociaron reduce la
mortalidad hospitalaria (358). Forma reciente de paciente Análisis de la mediación sugirieron que un volumen tidal que resulta en una
conducción la presión (presión de plateau menos PEEP ajustado) abajo 12-15 cm H2O puede ser ventajoso en pacientes sin espontánea
esfuerzos de respiración (359). Validación prospectiva de marea Valoración de volumen por la presión de conducción es necesario antes
enfoque puede ser recomendado.
Volúmenes de marea alta junto con las presiones de la alta meseta debe evitarse en el SDRA. Los clínicos deben utilizar como una partida
el objetivo de reducir el volumen de marea más 1 a 2 de punto horas desde su valor inicial hacia la meta de una "baja" marea volumen (≈6
mL/kg PBW) en conjunto con un presión meseta inspiratoria final ≤ 30 cm H2O. Si la presión de la meseta &gt; 30 cm H2O se mantiene
después de la reducción de volumen para SPB, volumen corriente de 6 mL/kg puede ser reducido más lejos a como 4 mL/kg SPB. La
frecuencia respiratoria debe ser aumentada hasta un máximo de 35 respiraciones por minuto, durante la reducción de volumen de marea
para mantener la ventilación minuto. Volumen y presión limitada ventilación puede llevar a hipercapnia incluso con estas máximas tasas
respiratorias sistema toleradas; Esto parece ser tolerado y seguro en ausencia de contraindicaciones (p. ej., alto intracraneal presión, crisis
de células falciformes). No hay modo de ventilación (control de presión, volumen control) siempre ha demostrado ser ventajoso cuando en
comparación con cualquier otro que respeta los mismos principios de protección del pulmón.

3. se sugiere utilizar PEEP más alto sobre PEEP inferior en adulto pacientes con moderada inducida por sepsis y ARDS severo
(recomendación débil, moderada calidad de evidencia).

Razón de ser. Aumentar el PEEP en SDRA puede abrir unidades de pulmón participar en el intercambio de gases. Esto puede aumentar la
Pao2 al PEEP se aplica a través de cualquiera de los dos un tubo endotraqueal o un mascarilla (360-362). En experimentos con animales,
evitar la colapso alveolar espiratorio final ayuda a minimizar el ventilador- inducida por la lesión pulmonar cuando relativamente alta presión
de la meseta están en uso. Tres grandes ensayos multicéntricos y un ensayo piloto usando más altos frente a bajos niveles de PEEP en
conjunto con volúmenes de marea baja no muestran beneficio ni daño (363-366). A nivel de paciente metanálisis no mostró ningún beneficio
en los pacientes con SDRA; sin embargo, los pacientes con SDRA moderado o severo (Pao2/Fio2 ≤ 200 mm Hg) había disminuido la
mortalidad con el uso de PEEP más alto, mientras que aquellos con SDRA leve no hicieron (367). Un análisis a nivel de paciente de dos de
los ensayos de Pío sugirió un beneficio de supervivencia si Pao2/Fio2 aumenta con mayor PEEP y daño si Pao2/Fio2 cayeron (368). Un
ensayo aleatorio pequeño sugerido que ajuste de PEEP a obtener un transpulmonar positiva presión según lo estimado por manometría
esofágica mejorada resultados; un ensayo confirmativo está en marcha (369). Un análisis casi todos los ensayos aleatorizados de ventilación
protectora del pulmón sugirió un beneficio de PEEP más alto si la conducción la presión bajó con mayor Pío, probablemente indicando
mayor compliance pulmonar de apertura de pulmón (359).

Mientras que pruebas de calidad moderada sugieren que PEEP más alto mejora los resultados en el moderado a severo SDRA, el óptimo
método para seleccionar un nivel PEEP más alto está claro. Una de las opciones debe valorar PEEP según medidas cabecera de
thoracopulmonary cumplimiento con el objetivo de obtener la mejor cumplimiento o presión mínima conducción, reflejando una favorable
balance de reclutamiento pulmonar y overdistension (370). El segundo opción es valorar PEEP hacia arriba en un volumen corriente de 6
mL / kg SPB hasta que la presión meseta de la vía aérea es 28 cm H2O (365). Una tercera opción es utilizar una tabla de titulación de
PEEP/Fio2 que titula PEEP basado en la combinación de Fio2 y PEEP necesaria para mantener oxigenación adecuada (350, 363, 365, 368).
UN PEEP &GT; 5 cm H2O es generalmente necesaria para evitar el colapso de pulmón (371).

4. se sugiere utilizar maniobras de reclutamiento en pacientes adultos con SDRA inducido por sepsis, severa (recomendación débil,
moderada calidad de evidencia).

Razón de ser. Existen muchas estrategias para tratar la hipoxemia refractaria en pacientes con SDRA severo (372). Aumentar temporalmente
presión transpulmonar puede facilitar la apertura atelectático alvéolos para permitir el gas intercambian (371), pero también podrían
overdistend unidades de pulmón aireado, llevando a pulmonar inducida por el ventilador lesiones y transitoria hipotensión. Sostenido de la
aplicación de presión positiva continua en vía aérea (CPAP) aparece para mejorar la supervivencia (RR, 0.84; 95% IC, 0.74-0.95) y reducir
la ocurrencia de hipoxia severa que requiere tratamiento de rescate (RR, 0,76; IC del 95%, 0,41 – 1.40) en pacientes con SDRA. Aunque el
efectos de maniobras de reclutamiento mejorar oxigenación inicialmente, los efectos pueden ser transitorios (373). Pacientes seleccionados
con hipoxemia severa puede beneficiarse de maniobras de reclutamiento en junto con niveles más altos de PEEP, pero poca evidencia apoya
el uso rutinario en los pacientes de SDRA (373). Cualquier paciente recibir que esta terapia debe ser vigilada cuidadosamente y reclutamiento
maniobras descontinuada si deterioro en variables clínicas se observa.

5. se recomienda utilizar propenso en posición supina en adulto pacientes con SDRA inducido por sepsis y un cociente Pao2/Fio2 <
150 (recomendación fuerte, calidad moderada de evidencia).

Justificación: en pacientes con SDRA y una Pao2/Fio2 relación < 150, el uso de tendencia en comparación con la posición supina en el
primeras 36 horas de la intubación, cuando realiza > 16 horas un día, demostrada mejoría en la supervivencia (374). Incluyendo análisis del
meta Este estudio demostró disminución de la mortalidad en los pacientes tratados con tendencia en comparación con la posición supina
(RR, 0.85, IC 95%, 0,71 – 1.01), así como mayor oxigenación medido por cambio en la relación Pao2/Fio2 (mediana 24.03 superior, IC del
95%, 13.3 – 34.7 mayor) (375). Mayoría de los pacientes responde a la posición prona con mejoró la oxigenación y también mejoraron
compliance pulmonar (374, 376-379). Mientras que la posición prona puede asociarse con potencialmente letales complicaciones incluyendo
extracción accidental del tubo endotraqueal, esto fue no es evidente en el análisis combinado (RR, 1,09; 95% IC: 0,85 – 1.39). Sin embargo,
la posición prona fue asociada con un aumento en presión úlceras (RR, 1,37; 95% CI, 1.05-1.79) (375) y algunos los pacientes tienen
contraindicaciones que la posición prona (374). En pacientes con hipoxia refractaria, estrategias alternativas, ventilación del lanzamiento
de la presión de la vía aérea y extracorporal oxigenación de la membrana, puede ser considerado como rescate terapias en centros
experimentados (372, 380-383).

6. recomendamos contra el uso de alta frecuencia oscilatoria ventilación (HFOV) en pacientes adultos con sepsis inducida SDRA
(recomendación fuerte, calidad moderada de evidencia).

Justificación: HFOV tiene ventajas teóricas que lo hacen un modo de ventilador atractivo para los pacientes con SDRA. Dos grandes ECA
evaluación de rutina de la VOAF en SDRA moderado-severo se han publicado recientemente (384, 385). Un ensayo fue detenido temprano
porque la mortalidad fue mayor en los pacientes asignados al azar a HFOV (384). Incluyendo estos estudios recientes, un total de cinco
ECA (1.580 pacientes) han examinado la función de la VOAF en el SDRA. Análisis combinado no muestra ningún efecto sobre la mortalidad
(RR, 1.04; 95% IC, 0,83 – 1.31) y una mayor duración de ventilación mecánica (MD, mayor 1,1 días; 95% IC: 0,03 – 2,16) en los pacientes
asignados al azar a HFOV. Un aumento de barotrauma fue visto en pacientes que reciben HFOV (RR, 1.19; 95 IC, 0,83 – 1,72); sin embargo,
esto se basó en muy baja calidad evidencia. El papel de VOAF como técnica de rescate para SDRA refractario no está claro; sin embargo,
recomendamos su uso temprano en SDRA moderado severo debido a la falta de beneficio demostrado y una señal potencial de daño.

7. no hacer ninguna recomendación en cuanto al uso de no invasiva ventilación (VNI) en pacientes con sepsis inducida SDRA.

Razón de ser. En pacientes con VNI tengan beneficios teóricos insuficiencia respiratoria inducida por la sepsis, como mejorar la
comunicación habilidades, reducidos necesitan de sedación y la evitación de intubación. Sin embargo, NIV puede impedir el uso de la baja
marea volumen de ventilación o lograr adecuados niveles de PEEP, dos estrategias de ventilación que han mostrado beneficio en
mildmoderate SDRA (365, 386). También, en contraste con las indicaciones como el edema pulmonar cardiogénico o crónica obstructiva
exacerbación de enfermedad pulmonar donde el uso de VNI es breve, SDRA a menudo toma días o semanas para mejorar y NIV uso
prolongado puede llevar a complicaciones como ruptura de la piel de la cara, ingesta nutricional inadecuada y falta de descanso respiratorio
músculos. Unos pocos ECAs pequeños han demostrado beneficio con NIV para temprano o SDRA leve o de novo insuficiencia respiratoria
hipóxica; sin embargo, Éstos estaban en poblaciones de pacientes altamente seleccionadas (387, 388). Más recientemente, un ECA más
grande en los pacientes con hipoxémica respiratorios fracaso en comparación con NIV oxigenoterapia tradicional o cánula nasal de alto
flujo (389). Este estudio demostrada mejor supervivencia de 90 días con oxígeno de alto flujo en comparación con con terapia estándar o
NIV; sin embargo, la técnica de VNI no fue estandardizada y la experiencia de los centros. Aunque alto-fluyen oxígeno no ha sido tratado
aquí, es posible que esta técnica puede desempeñar un papel más prominente en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipóxica y
SDRA en movimiento hacia adelante. Dada la incertidumbre sobre si los médicos pueden identificar a los pacientes ARDS en quien VNI
podría ser beneficioso, no se han hecho una recomendación para o contra esta intervención. Si el NIV se utiliza para los pacientes con
SDRA, sugerimos cerca monitoreo de volúmenes de marea

8. sugerir el uso de agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM) ≤ 48 horas en pacientes adultos con sepsisinduced SDRA y una
relación Pao2/Fio2 < 150 mm Hg (débil

Recomendación, moderada calidad de evidencia). Justificación: La indicación más común para el uso NMBA en la ICU es para facilitar la
ventilación mecánica (390). Cuando apropiadamente utilizados, estos agentes pueden mejorar la compliance de la pared del pecho, evitar la
asincronía respiratoria y reducir las vías respiratorias de pico presiones (391). Parálisis del músculo también pueden reducir el consumo de
oxígeno al disminuir el trabajo respiratorio y respiratorio flujo sanguíneo muscular (392). Sin embargo, un ECA controlado con placebo. en
pacientes con sepsis grave demostraron entrega de oxígeno, consumo de oxígeno y pH intramucosal gástrico fueron no mejoró durante el
bloqueo neuromuscular profundo (393). Un ECA de infusiones continuas de cisatracurio en pacientes con SDRA temprano y una Pao2/Fio2
< 150 mm que HG mostró mejor las tasas de supervivencia ajustada y más días sin fallos del órgano sin un mayor riesgo en la debilidad
adquirida en ICU en comparación con placebo- pacientes tratados (394). Los investigadores utilizan un alto fijo dosis de cisatracurio sin
supervisión del tren de cuatro; la mitad de los pacientes en el grupo placebo recibieron al menos una sola NMBA dosis. De nota, grupos de
intervención y control grupos fueron ventilados con un ciclo de volumen y presión limitada ventilación mecánica. Aunque muchos de los
pacientes en este ensayo apareció satisfacer los criterios de sepsis, no está claro si similares resultados se produciría en pacientes de sepsis
o en pacientes ventilados con modos alternativos. Análisis incluyendo tres ensayos que examinado el papel de ABNM en ARDS, incluida
la anterior, demostró mejoría en la supervivencia (RR, 0,72 IC 95%, 0,91 – 0,58) y una menor frecuencia de barotrauma (RR, 0.43, IC 95%,
0.20- 0.90) en ésos ABNM receptora (395). Una asociación entre el uso NMBA y miopatías y Neuropatías ha sido sugerido por estudios de
casos y posibles estudios observacionales en la población de cuidados críticos (391, 396-399), pero los mecanismos por los que producen
ABNM o contribuir a miopatías y neuropatías en estos pacientes no se conocen. Análisis agrupado de los datos de ECA no mostró un
aumento en la debilidad neuromuscular en aquellos que recibieron ABNM (RR, 1,08; 95% IC, 0,83 – 1,41); sin embargo, esto se basó en
muy baja calidad de evidencia (395). Dada la incertidumbre que todavía existe sobre estos resultados importantes y el equilibrio entre
beneficios y daños potenciales, el panel decidió que una recomendación débil era más adecuada. If ABNM se utiliza, los clínicos deben
garantizar adecuada sedación paciente y analgesia (400, 401); práctica clínica ha actualizado recientemente las directrices están disponibles
para orientación específica (402).

9. se recomienda una estrategia conservadora de líquido para los pacientes SDRA inducido por sepsis que no tiene establecido
evidencia de hipoperfusión del tejido (recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia).

Justificación: Los mecanismos para el desarrollo de pulmonar edema en pacientes con ARDS incluyen aumento capilar permeabilidad,
aumento de la presión hidrostática y disminuyó presión oncótica (403). Pequeños estudios prospectivos en pacientes con enfermedad crítica
y SDRA han sugerido que el bajo peso ganancia se asocia a mejor oxigenación (404) y menos días de ventilación mecánica (405, 406). Un
líquido conservador estrategia para minimizar el líquido infusión y aumento de peso en pacientes con SDRA, basado en un CVP o en una
arteria pulmonar (PA) medición de catéter (presión de enclavamiento de PA), junto con clínica variables para guiar el tratamiento, conducido
a menos días de mecánica ventilación y reducir LOS de UCI sin alterar la incidencia renales insuficiencia o la mortalidad de las tasas de
(407). Esta estrategia fue utilizado en pacientes con SDRA establecido, algunos de los cuales tenía golpes durante su estancia en la UCI, y
activo intenta reducir el volumen de líquido se realizaron sólo fuera de periodos de descarga.

10. se recomienda contra el uso de agonistas β-2 de la tratamiento de pacientes con SDRA inducido por sepsis sin Broncoespasmo
(recomendación fuerte, moderado calidad de la evidencia).

Justificación: Los pacientes con SDRA inducido por sepsis a menudo desarrollan aumento de la permeabilidad vascular; datos preclínicos
sugieren que los agonistas β-adrenérgicos pueden acelerar la reabsorción alveolar edema (408). Tres ECA (646 pacientes) evaluó β-agonistas
en pacientes con SDRA (408-410). En dos de estos ensayos, salbutamol (15 μg/kg de peso corporal ideal) entregado por vía intravenosa
(408, 409) se comparó con placebo, mientras que el tercero ensayo comparado inhalados salbutamol versus placebo (410). Grupo asignación
fue cegada en los tres ensayos, y dos ensayos fueron parado temprano por inutilidad o daño (409, 411). Más de la mitad de los pacientes
inscritos en los tres ensayos tuvieran pulmonar o nonpulmonary sepsis como causa de SDRA. Análisis combinado sugieren β-agonistas
pueden reducir la sobrevivencia al hospital de la descarga en pacientes de SDRA (RR, 1.22 IC 95%, 0.95-1.56) disminuyendo
significativamente el número de ventilador - días (MD, –2.19, IC 95%, –3.68 a –0.71) (412). Uso de β-agonista también conducido a más
arritmias (RR, 1.97; 95% IC: 0.70-5,54) y más taquicardia (RR, 3.95; 95% CI, 1.41-11.06). Agonistas β-2 pueden tener indicaciones
específicas en la crítica enfermo, como el tratamiento de broncoespasmo e hipercaliemia. En ausencia de estas condiciones, se recomienda
contra el uso de β-agonistas, ya sea en forma de aerosol, o IV para la tratamiento de pacientes con SDRA inducido por sepsis.

11. se recomienda contra el uso rutinario del catéter de PA para los pacientes con SDRA inducido por sepsis (recomendación fuerte,
alta calidad de la evidencia).

Justificación: Esta recomendación es sin cambios desde la anterior directrices. Aunque puede proporcionar la inserción de un catéter del PA
información útil en cuanto a volumen y cardiaco función, estos beneficios pueden confundirse por las diferencias de interpretación de los
resultados (413, 414), pobre correlación de PA las presiones de la oclusión con la respuesta clínica (415) y la falta de un Estrategia basada
en catéter en PA demostró mejorar el paciente resultados (416). Análisis agrupado de dos multicéntrico aleatorizado ensayos, uno con 676
pacientes con choque o SDRA (417) y otro con 1.000 pacientes con SDRA (418), no Mostrar cualquier beneficio asociado con el uso de
catéter de PA sobre la mortalidad (RR, 1,02; 95% CI, 0.96 – 1.09) o LOS de UCI (diferencia de medias 0,15 días más; IC del 95%, 0,74
días menos – 1,03 días más) (407, 419 – 421) esta falta de beneficio demostrado debe considerarse en el contexto de los crecientes recursos
Obligatorio. No obstante, los pacientes las sepsis pueden ser candidatos para la inserción de catéter de PA si las decisiones de gestión
dependen de información únicamente obtenible del catéter del PA mediciones.

12. se sugiere utilizar volúmenes corrientes más bajos sobre mayor marea volúmenes en pacientes adultos con inducida por la sepsis
respiratorios fallo sin SDRA (recomendación débil, bajo calidad de la evidencia).

Justificación: Ventilación de bajo volumen corriente (4 – 6 mL/kg) ha sido demostrado para ser beneficioso en pacientes con SDRA
establecido (422) al limitar la lesión pulmonar inducida por el ventilador. Sin embargo, el efecto de volumen y presión limitada es menos
clara en pacientes con sepsis que no tienen SDRA. El metanálisis demuestra los beneficios de la ventilación de bajo volumen corriente en
pacientes sin SDRA, incluyendo una disminución en la duración de la mecánica ventilación (MD, menos 0,64 días IC 95%, 0.49 – 0,79) y
la menor desarrollo de SDRA (RR, 0.30; 95% IC, 0,16 – 0.57) sin impacto en la mortalidad (RR, 0.95, IC 95%, 0.64-1.41).
Lo importante es la certeza de estos datos está limitada por indirectness porque los estudios incluidos variaron significativamente en
términos de las poblaciones inscribieron, sobre todo examinando a pacientes perioperatorios y muy pocos pacientes de la UCI. El uso de la
baja marea volúmenes en pacientes sometidos a cirugía abdominal, que pueden incluir pacientes de sepsis, se ha demostrado que disminuye
la incidencia de insuficiencia respiratoria, acortar LOS y resultar en menos postoperatorios episodios de sepsis (423). Análisis de subgrupos
sólo los estudios que reclutaron a pacientes críticamente enfermos (424) propone beneficios similares de ventilación de bajo volumen
corriente en duración de la ventilación mecánica y el desarrollo de SDRA, pero es más limitada por imprecisión dado el pequeño número
de estudios incluidos. A pesar de estas preocupaciones metodológicas, la beneficios de la ventilación de bajo volumen corriente en pacientes
sin SDRA se cree que superan cualquier daño potencial. Previsto ECA pueden informar la práctica futura.
13. recomendamos sepsis ventilación mecánica pacientes se mantiene a la cabeza de la cama elevada entre 30 y 45 grados para
limitar el riesgo de aspiración y prevenir el desarrollo de NAV (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).

Justificación: La posición semiacostada ha demostrado para disminuir la incidencia de VAP (425). La alimentación enteral aumenta el riesgo
de desarrollar NAV; 50% de los pacientes que fueron alimentados por vía enteral en la posición supina desarrollado VAP, en comparación
con 9% de los alimentados en posición semiacostada (425). Sin embargo, la posición de la cama fue supervisada solamente una vez al día,
y pacientes que no lograron la elevación deseada cama eran no se incluyeron en el análisis (425). Un estudio no mostró una diferencia en la
incidencia de VAP entre los pacientes mantenidos en posición supina y semiacostada (426); pacientes asignados al grupo semi-recumbent
no siempre alcanzaron la elevación del cabezal de la cama deseada y la elevación de la cabeza de la cama en el grupo de decúbito supino
acercó de la semi-recumbent Grupo día 7 (426). Cuando sea necesario, los pacientes pueden colocarse plana Cuando esté indicado para los
procedimientos, las mediciones hemodinámicas, y durante los episodios de hipotensión. Los pacientes no deben ser alimentados por vía
enteral al decúbito supino. No hubo nuevos estudios publicados desde lo último que sería un cambio en la fuerza de la recomendación para
la iteración actual. El Perfil de la evidencia para esta recomendación demostraron baja calidad de la evidencia. La falta de nuevas pruebas,
junto con la daños bajo de cabeza de la cama y alta factibilidad de implementación Dada la frecuencia de la práctica dio lugar a la fuerte
recomendación. Hay un subgrupo pequeño de pacientes, tal como pacientes traumatizados con lesión de la espina dorsal, para quien esta
recomendación no se aplica.

14. recomendamos el uso de ensayos de respiración espontánea en pacientes ventilados mecánicamente con sepsis que son listo para
el destete (fuerte recomendación, alta calidad de la evidencia).

Justificación: Opciones de prueba de respiración espontánea incluyen un bajo nivel de presión de soporte, CPAP (≈5 cm H2O) o el uso de
una pieza en T. Una guía de práctica clínica publicadas recientemente sugiere que el uso de aumento de la presión inspiratoria que la pieza
en T o CPAP para una respiración espontánea inicial juicio agudo hospitalizados adultos en ventilación mecánica durante más de 24 horas
(427). Respiración espontánea diario ensayos en pacientes apropiadamente seleccionados reducen la duración de ventilación mecánica y
destete duración en individuo ensayos así como con el análisis del individuo ensayos (428-430). Deben llevar a cabo estos ensayos de
respiración junto con un despertar espontáneo juicio (431). Realización de ensayos de respiración espontánea conduce una probabilidad alta
de éxito interrupción temprana de la ventilación mecánica con mínimos daños demostrados.

15. se recomienda utilizar un protocolo de destete en mecánica pacientes ventilados con inducida por la sepsis respiratorios falta
que puede tolerar al destete (recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia).

Razón de ser. Protocolos permiten estandarización de vías clínicas para facilitar el tratamiento deseado (432). Estos protocolos pueden
ambos ensayos de respiración espontánea, reducción gradual de apoyo y generada por computadora del destete. Análisis agrupado demuestra
que los pacientes tratados con destete protocolizado en comparación con atención habitual experimentado menor duración destete (horas de
–39; 95% CI, –67 horas – 11 horas) y más corto LOS de la UCI (horas – 9; 95% CI, 1:45). No hubo diferencias entre los grupos en la
mortalidad de ICU (OR 0,93, IC 95%, 0.58 – 1,48) o necesidad de reintubación (OR 0.74, IC 95%, 0.44- 1.23) (428).

N. LA SEDACIÓN Y ANALGESIA

1. recomendamos sedación continua o intermitente reducirse en los pacientes de sepsis ventilación mecánica, dirigidos a puntos
finales de valoración específica (BPS).

Razón de ser. Limitar el uso de sedación en críticamente enfermo ventilado pacientes reduce la duración de la ventilación mecánica y ICU
y hospital LOS y permite la movilización anterior (433, 434). Si bien estos datos provienen de estudios realizados en una amplia gama de
los pacientes críticamente enfermos, hay pocas razones para creer séptico pacientes no obtendrán los mismos beneficios de la sedación
minimización. Varias estrategias se han demostrado para reducir el uso de sedante y la duración de la ventilación mecánica. Dirigido por la
enfermera protocolos que incorporan una sedación escalan probablemente, resulte en mejores resultados; sin embargo, el beneficio depende
de la cultura local existente y la práctica (435, 436). Otra opción limitar sistemáticamente el uso de la sedación es la administración de
intermitente en lugar de sedación continua (437, 438). Interrupción diaria de sedación (DSI) se asoció con mejora resultados en un ensayo
aleatorizado de centro único, en comparación con atención habitual (430); sin embargo, en un ECA multicéntrico no hubo ninguna ventaja
de DSI cuando los pacientes fueron manejados con una sedación Protocolo y las enfermeras perciben una mayor carga de trabajo (439). Un
reciente Metanálisis de Cochrane no encontró evidencia fuerte DSI altera la duración de la ventilación mecánica, la mortalidad, ICU o
Hospital LOS, tasas de eventos adversos o consumo de drogas para adultos críticamente enfermos que reciben ventilación mecánica en
comparación con estrategias de sedación que no incluyen el DSI; sin embargo, interpretación de los resultados es limitados por la imprecisión
y clínica heterogeneidad (440). Otra estrategia es el uso principal de los opioides solos y evitar los sedantes, que mostró ser factible en la
mayoría de los pacientes ventilados en una singlecenter juicio y se asoció con más rápida liberación de ventilación mecánica (441). Por
último, el uso de acción corta fármacos como el propofol y dexmedetomidina pueden resultar en mejores resultados que el uso de las
benzodiazepinas (442-444). Las guías recientes de dolor, agitación y delirio proporcionan adicional detalle de la implementación del manejo
de la sedación, incluyendo enfoques no farmacológicos para el manejo de dolor, agitación y delirio (445). Independientemente del enfoque,
un cuerpo grande de evidencia indirecta hay que demostrar el beneficio de limitación de la sedación en aquellos que requieren ventilación
mecánica y sin contraindicación. Como tal, debe ser mejor práctica para cualquier crítico enfermo, incluyendo aquellos con sepsis.

O. CONTROL DE LA GLUCOSA
1. se recomienda un enfoque protocolizado de glucosa en sangre Administración en pacientes de la UCI con sepsis, comenzando
dosis de insulina cuando dos consecutivos de niveles de glucosa en la sangre es &gt; 180 mg / dL. Este enfoque debe apuntar un alto
sangre glucosa niveles ≤ 180 mg/dL en lugar de un objetivo superior ≤ nivel de glucosa de la sangre 110 mg/dL (recomendación
fuerte, alta calidad de la evidencia).
2. se recomienda que se controle los valores de glucosa de la sangre cada 1 a 2 horas hasta valores de glucosa y de la infusión de
insulina precios son estables, luego cada 4 horas más tarde en pacientes que reciben infusiones de insulina (BPS).
3. se recomienda que los niveles de glucosa obtienen con pointof- atención pruebas de sangre capilar se interprete con
PRECAUCIÓN porque estas mediciones pueden no exactamente estimación de arterial sangre o plasma valores de glucosa (BPS).
4. sugerimos el uso de la sangre arterial en lugar de capilar sangre para punto de atención pruebas utilizando medidores de glucosa
si los pacientes tienen catéteres arteriales (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Justificación: Un centro único ECA en 2001 demostró una reducción en la mortalidad de ICU con intensiva de insulina IV (Lovaina
Protocolo) dirigida a la glucemia 80-110 mg/dl (446). A segundo ensayo aleatorizado de la utilización de terapia intensiva de insulina la
Protocolo de Leuven matriculados a médicos pacientes de la UCI con un esperado LOS de la UCI de más de tres días en tres UCIs médicas;
mortalidad global no fue reducido (447). Desde estos estudios (446, 447) apareció, varios ECA (448 – 455) y metanálisis (456-462) de
terapia intensiva de insulina se han realizado. Los ECA estudiaron poblaciones mixtas de los pacientes quirúrgicos y médicos de la UCI y
encontraron que intensivo terapia con insulina no disminuyó significativamente la mortalidad, mientras que el estudio NICE-SUGAR
demostró una mayor mortalidad (451). Los estudios informaron una incidencia mucho más alta de hipoglucemia severa (glucosa ≤ 40
mg/dL) (6% −29%) con tratamiento intensivo con insulina. Varios metanálisis confirman que tratamiento intensivo con insulina no se asoció
con una mortalidad beneficio en pacientes de la UCI quirúrgicos, médicos o mixtos. El metaanálisis por Song et al (462) evaluó sólo
pacientes sépticos y encontró que el tratamiento intensivo con insulina no cambió 28 días o mortalidad a 90 días, pero se asoció con una
mayor incidencia de la hipoglucemia. El disparador para iniciar un protocolo de insulina para niveles de glucemia &gt; 180 mg / dL con
una sangre superior de la blanco nivel < glucosa de 180 mg / dL se deriva del estudio NICE-SUGAR, que utiliza estos valores para iniciar
y detener la terapia. El estudio NICE-SUGAR es el estudio más grande, más convincente hasta la fecha en el control de la glucosa en los
pacientes de ICU que su inclusión de múltiples unidades de terapia intensiva y hospitales y una población general de pacientes. Varias
organizaciones médicas, incluyendo el americano Asociación de Endocrinólogos Clínicos, americana de la Diabetes Association, American
Heart Association, American College de médicos y la sociedad de medicina crítica, han las declaraciones de consenso publicados para el
control de la glucemia de hospitalizados pacientes (463, 464). Estas afirmaciones generalmente dirigidas niveles de glucosa entre 140 y 180
mg/dL. Porque no hay ninguna evidencia que apunta a entre 140 y 180 mg/dL son diferentes de objetivos de 110 a 140 mg/dL, las presentes
recomendaciones usar un objetivo superior sangre glucosa ≤ 180 mg/dL sin un objetivo menor que no sea de hipoglucemia. Más estrictos
rangos, tales como 110 – 140 mg/dL, puede ser apropiada para pacientes seleccionados si esta se puede lograr sin hipoglucemia significativa
(463, 465).
Tratamiento debe evitar hiperglucemia (&gt; 180 mg / dL), hipoglucemia, y amplia fluctuaciones en los niveles de glucosa que se han
asociado con una mayor mortalidad (466-471). La continuación de infusiones de insulina, especialmente con el cese de la alimentación, se
ha identificado como un factor de riesgo para hipoglucemia (454). Una nutrición equilibrada puede estar asociada con un riesgo reducido
de hipoglucemia (472). Variabilidad de la glucosa y la hiperglucemia parecen estar asociadas con mayor mortalidad en diabéticos pacientes
en comparación con pacientes no diabéticos (473-475). Pacientes con diabetes y la hiperglucemia crónica, la fase final insuficiencia renal,
o en médicos y pacientes de la UCI quirúrgicos puede requieren de mayores rangos de glucosa en sangre (476, 477). Varios factores pueden
afectar la precisión y reproducibilidad del punto de atención la prueba de glucosa en sangre capilar, sangre incluyendo el tipo y modelo del
dispositivo utilizado, la experiencia de usuario, y factores del paciente, incluyendo hematocrito (falsa elevación con la anemia), Pao2 y las
drogas (478). Valores de la glucosa del plasma por tubo capilar Point-of-care testing se ha encontrado para ser potencialmente inexacta, con
frecuentes falsas elevaciones (479-481) sobre la gama de niveles de glucosa, pero especialmente en los hipoglucémicos y gamas
hiperglucémicos (482) y en pacientes con shock (que vasopresores) (478, 480). Una revisión de estudios encontró la precisión de las
mediciones de glucosa por analizadores de gases en sangre arterial y medidores de glucosa mediante el uso de la sangre arterial
significativamente mayor que las mediciones con medidores de glucosa capilar de uso sangre (480). La administración de drogas y alimentos
de Estados Unidos ha declarado que "los pacientes críticamente enfermos no analizarse con una glucosa del metro porque los resultados
pueden ser inexactos, " y los centros para Servicios Medicare y Medicaid tienen planes para hacer cumplir la prohibición de uso de punto-
ofcare monitor de glucosa de la sangre capilar en estado crítico pacientes (483). Varios expertos médicos han afirmado la necesidad de
moratoria sobre este plan (484). A pesar de la tentativa de proteger a los pacientes de daños debido a la inexacta capilar pruebas de sangre,
una prohibición podría causar más daño porque un examen de laboratorio central puede tomar mucho más tiempo para proporcionar
resultados de pruebas de point-of-care glucómetro. Una revisión de 12 protocolos de infusión de insulina publicados para pacientes
críticamente enfermos mostraron amplia variabilidad en las recomendaciones de dosis y control de la glucosa variable (485). Esta falta de
puede reflejar el consenso sobre la dosis óptima de insulina IV variabilidad de factores del paciente (severidad de la enfermedad, quirúrgico
versus ajustes del médicos), o patrones (por ejemplo, enfoques de la práctica a la alimentación, dextrosa IV) en los ambientes en que estos
protocolos fueron desarrollados y probados. Por otra parte, algunos de los protocolos pueden ser más eficaces que otros, una conclusión
apoyada por la amplia variabilidad en las tasas de hipoglicemia registrados con protocolos. Así, el uso de protocolos establecidos de la
insulina es importante no sólo para la atención clínica, sino también para la realización de ensayos clínicos para evitar la hipoglucemia, los
eventos adversos, y prematuro de la terminación de los ensayos antes de la señal de la eficacia, Si, puede ser determinada. Varios estudios
han sugerido que algoritmos computarizados como resultado glucémico más estricto control con un menor riesgo de hipoglucemia (486,
487). Decisión de computarizado sistemas de apoyo y totalmente automatizado sistemas de circuito cerrado para control de la glucosa son
factibles, pero no sin embargo la atención estándar. Otro estudio de validado, seguro y eficaz protocolos y sistemas de circuito cerrado para
el control de sangre las concentraciones de glucosa y la variabilidad en la población de sepsis es necesario

P. LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL DE

1. sugerimos que sea RRT continua (CRRT) o intermitente RRT ser utilizado en pacientes con sepsis y aguda del riñón lesiones
(recomendación débil, calidad moderada de evidencia).
2. se sugiere utilizar CRRT para facilitar la gestión del líquido balance en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables
(recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia).
3. se aconseja contra el uso de TRR en pacientes con sepsis y la lesión renal aguda por aumento de la creatinina o oliguria sin otras
indicaciones definitivas para diálisis (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Justificación: Si bien numerosos estudios no aleatorizados han reportó una tendencia no significativo hacia el uso de la mejoría en la
supervivencia métodos continuos (488-494), dos metanálisis (495, 496) informó de la ausencia de diferencias significativas en la mortalidad
hospitalaria entre los pacientes que reciben CRRT y RRT intermitente. Esta ausencia de beneficio aparente de una modalidad sobre otra
persiste incluso cuando el análisis se restringe a ECA (496). Para fecha, cinco posibles ECA han sido publicados (497-501); cuatro no
encontró diferencias significativas en la mortalidad (497, 498, 500, 501), mientras que uno encontró una mortalidad significativamente
mayor en el continuo Grupo de tratamiento (499); pero había desequilibrada aleatorización condujo a una mayor gravedad inicial de la
enfermedad en este grupo. Cuando se utilizó un modelo multivariado para ajustar la gravedad de la enfermedad, no hay diferencia en la
mortalidad era evidente entre los grupos. Mayoría de los estudios que comparen modalidades de TRR en los críticamente enfermos tienen
incluye un pequeño número de resultados y tenían un alto riesgo de sesgo (por ejemplo, aleatorización falta, modificaciones del protocolo
terapéutico durante el período de estudio, combinación de diferentes tipos de CRRT, número pequeño de grupos heterogéneos de
participantes). El más reciente y más grande ECA (501) inscritos 360 pacientes y no encontró diferencias significativas en la supervivencia
entre el continuo y grupos de intermitentes. Juzgamos la total certeza de las pruebas para ser moderado y no continua terapias en sepsis
independiente de las necesidades de reemplazo renal. Para esta revisión de las directrices, no hay ECA adicional evaluación de la tolerancia
hemodinámica de continua versus identificaron RRT intermitente. En consecuencia, la limitada y evidencia inconsistente persiste. Dos
ensayos prospectivos (497, 502) han reportado una mejor tolerancia hemodinámica con continuo tratamiento sin mejoría en la perfusión
regional (502) y no hay beneficio de supervivencia (497). Otros cuatro estudios no se encontró ninguna diferencia significativa en el mapa
o caída en la presión sistólica entre los dos métodos (498, 500, 501, 503). Dos estudiosinformó una mejoría significativa en el logro de
metas con métodos continuos (497, 499) sobre el equilibrio de líquidos gestión.

Dos ECA adicional informaron el efecto de dosis de CRRT en los resultados en pacientes con insuficiencia renal aguda fueron identificados
en la actual revisión de la literatura (504, 505). Ambos estudios matriculados pacientes con sepsis y la lesión renal aguda y no demostró
cualquier diferencia en la mortalidad asociada con un mayor dosis de TRR. Dos ensayos grandes, multicéntricos, aleatorizados que
comparaban la dosis de reemplazo renal (ensayo Insuficiencia Renal aguda Red en los Estados Unidos y estudio RENAL en Australia y
Nueva Zelanda) también no pudo mostrar beneficio del más agresivo reemplazo renal dosificación (506, 507). Un metanálisis de los
pacientes de sepsis en todos los ECA pertinentes (n = 1.505) no demostró ninguna relación significativa entre dosis y la mortalidad; la
estimación de punto, sin embargo, dosis CRRT favores &gt; 30 mL/kg/hr. Debido al riesgo de sesgo, inconsistencia, y imprecisión, la
confianza en la estimación es muy baja; más investigación se indica. Una dosis típica de CRRT sería 20-
mL/kg/hr de generación de efluentes. Un ensayo pequeño de 2002 (504) evaluaron temprano "tarde" o "tardía" iniciación del RRT;
incluyeron sólo cuatro pacientes con sepsis y no mostraron ningún beneficio de CRRT temprano

Desde entonces, se publicaron dos ECA pertinente (508, 509) en 2016. resultados sugieren la posibilidad de cualquier beneficio (509) o
daño (508) para mortalidad, incremento del uso de la diálisis y aumentó infecciones de línea central con RRT temprano. Criterios de
inscripción y fecha de inicio de TRR difirieron en los dos ensayos. Resultados fueron juzgados para ser de baja certidumbre basada en
indirectness (muchos nonseptic pacientes) y la imprecisión de la mortalidad. La posibilidad de de daño (p. ej., infecciones de la línea central)
empuja el equilibrio de riesgo y el beneficio contra el inicio temprano de la TRR. Mientras tanto, el y efectos indeseables parecen superar
lo deseable consecuencias; por lo tanto, le sugerimos no utilizar TRR en pacientes con sepsis y la lesión renal aguda por aumento de la
creatinina o oliguria sin otras indicaciones definitivas para diálisis.

P. TERAPIA DE BICARBONATO
1. se aconseja contra el uso de la terapia de bicarbonato de sodio mejorar la hemodinamia o reducir vasopresor requerimientos en
pacientes con hipoperfusión inducida acidemia láctica con pH ≥ 7.15 (recomendación débil, moderada calidad de evidencia).
Justificación: Aunque la terapia de bicarbonato de sodio puede ser útil en la limitación de volumen de marea en SDRA en algunas situaciones
de permisivo hipercapnia, ninguna evidencia apoya el uso de sodio terapia de bicarbonato en el tratamiento de la hipoperfusión inducida
por acidemia láctica asociada a sepsis. Dos ciegos, crossover ECA que compararon solución salina equimolar y bicarbonato de sodio en
pacientes con acidosis láctica no reveló diferencias en variables hemodinámicas o requerimientos de vasopresores (510, 511). el número de
pacientes con pH < 7.15 en estos estudios era pequeño, y degrada la certeza de la evidencia de graves imprecisiones; Además, los pacientes
no tienen exclusivamente choque séptico, pero también tenía otras enfermedades, tales como mesentérica isquemia. Administración de
bicarbonato se ha asociado con sodio y sobrecarga de líquidos, aumento de lactato y Paco2, y una disminución del calcio sérico ionizado,
pero la franqueza de estas variables de resultado es incierto. El efecto de sodio Administración de bicarbonato sobre la hemodinámica y
vasopresor requisitos en el pH más bajo, así como el efecto sobre los resultados clínicos en cualquier nivel de pH, es desconocido. No hay
estudios que han examinado el efecto de la administración de bicarbonato en los resultados. Esta recomendación se ha modificado de las
guías de 2012.

R. TROMBOEMBOLISMO VENOSO DE PROFILAXIS

1. se recomienda la profilaxis farmacológica (unfractionated la heparina [HNF] o heparina de bajo peso molecular [HBPM]) contra
el tromboembolismo venoso (TEV) en ausencia de contraindicaciones para el uso de estos agentes fuerte recomendación, moderada
calidad de evidencia).
2. se recomienda HBPM en lugar de HNF para la profilaxis de TEV en ausencia de contraindicaciones para el uso de HBPM
(recomendación fuerte, calidad moderada de evidencia).
3. se aconseja profilaxis de TEV farmacológica de combinación y profilaxis mecánica, siempre que sea posible (débil
Recomendación, baja calidad de la evidencia).
4. sugerimos mecánica profilaxis de TEV cuando farmacológico TEV es contraindicado (débil recomendación, baja calidad de la
evidencia).

Justificación: Pacientes de la UCI tienen riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (el PE). La incidencia de Adquirida
en la UCI de la TVP puede ser tan alta como 10% (512); el incidencia del PE adquirido puede ser 2-4% (513, 514). Pacientes con sepsis y
shock séptico son probablemente un mayor riesgo de esta complicación. Uso de vasopresor, que es frecuente en estospacientes, se ha
encontrado para ser un factor de riesgo independiente para Trombosis venosa profunda adquirida en el ICU. Un metanálisis de profilaxis
farmacológica con HNF o HBPM en pacientes críticamente enfermos mostraron reducciones significativas en la trombosis venosa profunda
y del PE, con ningún aumento significativo en complicaciones de la sangría. La mortalidad fue menor en los pacientes recibir profilaxis,
aunque esto no alcanzó estadística significación (514). Todos los estudios incluidos en el metanálisis fueron citados en la pauta de 2012,
que recomienda farmacológico profilaxis. Ensayos adicionales no se han identificado ensayos controlados relacionados con este tema desde
el metanálisis y la pauta anterior fueron publicados (Suplemento 12 contenido Digital, http://links.lww.com/ CCM/C333). Datos en apoyo
de profilaxis farmacológica se consideran algo indirecta. Salvo una gran prospectiva controlado aleatorizado comparando VTE en séptico
pacientes tratados con drotrecogin alfa que se asignaron al azar recibir placebo versus HNF versus LWMH (515), todos los estudios han
estado en una población indiferenciada de críticamente pacientes enfermos. En general, formula una recomendación fuerte en favor de la
profilaxis farmacológica contra VTE en críticamente pacientes basados en la eficacia general de esta intervención, Aunque la evidencia fue
degradada para moderar porque del indirectness de las poblaciones estudiadas. Varios estudios también han comparado el uso de HBPM a
HNF para la prevención de la profilaxis de ETV en pacientes críticamente enfermos. Se incluyeron cuatro ensayos en el metanálisis de
Alhazzani et al (514). No identificamos nuevos ensayos desde entonces. En este metanálisis, la tasa de TVP fue menor en pacientes recibir
LWMH comparado con HNF, y la mortalidad general fue reducido en un 7%; sin embargo, estas diferencias no alcanzaron estadístico
significación. En los ensayos de evaluación de PE, las tasas fueron significativamente menor en pacientes que reciben LWMH. Como con
todos losestudios de la profilaxis farmacológica de VTE, sólo un ensayo (515) fue restringida a pacientes sépticos y ese juicio utilizado
drotrecogin alfa en todos los pacientes. Un metanálisis adicional encontró que LWMH fue más eficaz que la HNF en la reducción de la
incidencia de trombosis venosa profunda y del PE en pacientes críticamente enfermos (516). Sin embargo, los autores de este metaanálisis
incluyen estudios de crítica pacientes enfermos de trauma. Todos los estudios de HBPM han comparado a estos agentes contra HNF
administrada dos veces al día. No hay estudios de calidad en pacientes críticos han comparado directamente LWMH contra HNF
administrada tres veces diariamente. Un metaanálisis de comparación indirecta Publicado en 2011, que se ha podido identificar una
diferencia significativa en cuanto a eficacia entre heparina dos veces al día y tres veces al día en pacientes médicos (517). Sin embargo, otra
revisión y metaanálisis (también usando comparación indirecta) sugiere una mayor eficacia pero tasas de hemorragias con HNF tres veces
al día (518). Una revisión Cochrane demostró una disminución sustancial en la incidencia de éxito en pacientes postoperatorios recibiendo
HBPM en comparación con HNF (519), aunque los estudios no eran específicos a los pacientes críticamente enfermos o sépticos. Por último,
una rentabilidad Análisis basado en un ensayo de HBPM versus HNF (520) sugerido que el uso de HBPM resultó en una disminución
general en costos de la atención, a pesar del mayor coste de adquisición de la industria farmacéutica agente (521). En general, las
consecuencias deseables (es decir, reducción en PE, golpe, ahorro de costes y facilidad de administración) de la utilización de HBPM
claramente superan a los indeseables consecuencias; por lo tanto, hicimos una recomendación fuerte a favor de HBPM en lugar de HNF,
siempre que sea posible. Sin embargo, la evidencia de esto era considerada de moderada calidad por indirectness, tanto con respecto a las
poblaciones estudiaron y también porque HBPM tiene sólo sido sistemáticamente en comparación con HNF administrada dos veces al
diarias y no tres veces al dia. Generalmente se sugieren precauciones acerca del uso de la HBPM en pacientes con disfunción renal. En un
ensayo preliminar, sin acumulación de los niveles anti-Xa se demostraron con dalteparina en pacientes con un creatinina calculada distancia
< 30 mL / min (522). Por lo tanto, estos pacientes se incluyeron en el estudio PROTECT (520). En el ensayo real, se analizaron 118 pacientes
con insuficiencia renal, 60 de los cuales fueron aleatorizados a dalteparina y 58 a HNF. Allí no recibía ninguna evidencia de reacciones
adversos en los pacientes dalteparina comparado con HNF. Sin embargo, dalteparina no era más eficaz que la HNF en este pequeño número
de pacientes. Estos los investigadores especularon que otros tipos de HBPM pueden ser segurosuso en pacientes con insuficiencia renal,
pero reconoció ningún otro datos de alta calidad para apoyar esta teoría. Así, el uso de HBPM en pacientes sépticos con disfunción renal
pueden ser una opción, pero datos en apoyo de siguen siendo muy limitados. Combinado de profilaxis farmacológica y mecánica profilaxis
con compresión neumática intermitente (CNI) o medias de compresión graduada (mcg) es un potencial opción en pacientes críticos con
sepsis y shock séptico. No estudios de alta calidad de este enfoque en pacientes sépticos, o incluso pacientes críticamente enfermos, en
general, existen; sin embargo, más investigación es constante (523). Una revisión Cochrane (524) de 11 estudios en cirugía pacientes
sugieren que la profilaxis combinada era más eficaz que cualquier modalidad utilizada sola. Sin embargo, la calidad de las pruebas fue baja
debido al indirectness de población y imprecisión de las estimaciones. Por lo tanto, podemos hacer sólo un débil

Recomendación para la terapia combinada de VTE profilaxis en pacientes gravemente enfermos con sepsis o shock séptico. Guías recientes
del Colegio Americano de médicos de pecho hace ninguna recomendación sobre el uso de modalidad combinada en pacientes críticamente
enfermos, pero sugieren el uso de combinadomecánica y farmacológica profilaxis de alto riesgo quirúrgica pacientes (525, 526). Un número
significativo de pacientes sépticos puede tener relativa Contraindicaciones para el uso de la profilaxis farmacológica. Estos pacientes pueden
ser candidatos para mecánica profilaxis con IPC o GCS. Sin embargo, relativamente poco Existen datos con respecto a este enfoque en
pacientes críticamente enfermos. Se han publicado dos metaanálisis que comparaban el uso de profilaxis mecánica con ninguna profilaxis
en combinado grupos de pacientes, sobre todo los sometidos a cirugía ortopédica (527, 528). El metanálisis anterior se centró en el uso de
GCS y el segundo sobre el uso de CIP. En estos análisis, tanto modalidades aparecieron más eficaces que ninguna profilaxis mecánica pero
un número variable de pacientes recibió farmacológico profilaxis en ambos brazos, hacer esta prueba indirecta. Un estudio de cohorte de
798 pacientes con propensión partituras para el ajuste de riesgo llegó a la conclusión de que el IPC era el único medio eficaz para la profilaxis
de TEV mecánica en críticamente pacientes enfermos; sin embargo, hubo un uso intensivo del farmacológico profilaxis en todos los grupos
(529). En general, en base a estos datos, hicimos una recomendación débil para el uso de profilaxis mecánica en pacientes sépticos
críticamente enfermos con contraindicaciones para el uso de profilaxis farmacológica. Evidencia muy limitada indica que el IPC puede ser
más eficaz que el GCS solamente en pacientes críticamente enfermos, lo que es la modalidad preferida para profilaxis mecánica.

PROFILAXIS DE ÚLCERA DE ESTRÉS S.

1. se recomienda dar profilaxis de úlcera de estrés a pacientes con sepsis o shock séptico que tienen factores de riesgo gastrointestinal
(GI) sangrado (fuerte recomendación, baja calidad de la evidencia).
2. se sugiere utilizar cualquiera de los dos inhibidores de la bomba de protones (IBP) o los antagonistas del receptor de histamina-
2 (H2RAs) cuando el estrés profilaxis de la úlcera está indicada (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
3. recomendamos contra la profilaxis de úlcera de estrés en pacientes sin factores de riesgo para sangrado (BPS) gastrointestinal.

Justificación: Desarrollan de úlceras de estrés en el tracto gastrointestinal del críticamente enfermo pacientes y puede estar asociada con una
morbilidad significativa y mortalidad (530). El mecanismo exacto no se entiende totalmente, pero se cree para ser relacionado con
interrupción de la protección mecanismos contra el ácido gástrico, hipoperfusión mucosa gástrica, aumento de la producción de ácido y
daño oxidativo a la tracto digestivo (531). Los más fuertes predictores clínicos de GI durante &gt; 48 horas y coagulopatía (532). Un
internacional reciente estudio de cohortes mostró enfermedad hepática preexistente, necesario para RRT y puntuaciones más altas de fracaso
de órganos fueron predictores independientes de GI sangría riesgo (533). Una cohorte prospectivo multicéntrica estudio encontró la
incidencia de sangrado gastrointestinal clínicamente importante 2.6% (IC del 95%, 1.6%-3,6%) en pacientes críticamente enfermos (533);
sin embargo, otros estudios observacionales mostraron tasas más bajas de GI sangrado (534 – 537). Una reciente revisión sistemática y
metaanálisis de 20 ECA examinó la eficacia y seguridad de la profilaxis de úlcera de estrés (538).

Moderada calidad de evidencia demostró la profilaxis con H2RAs o IBP redujeron el riesgo de sangrado gastrointestinal en comparación
con que ninguna profilaxis (RR, 0,44 IC 95%, 0,28 – 0,68; baja calidad de las pruebas demostrada un aumento no significativo en neumonía
riesgo (RR, 1,23, IC del 95%, 0,86 – 1.78) (538). Recientemente, un grande, estudio de cohortes retrospectivo examinó el efecto de la úlcera
por estrés profilaxis en pacientes con sepsis y no significativa diferencia en el riesgo de infección por C difficile en comparación con no
profilaxis (539) (suplemento 13 contenido Digital, http:// links.lww.com/CCM/C334). La elección del agente profiláctico dependerá de las
características de pacientes, valores de pacientes y preferencias y la incidencia local de C difficile infecciones y neumonía. Aunque ECA
publicados exclusivamente no incluyó séptico pacientes, los factores de riesgo para hemorragia digestiva están con frecuencia presentes en
pacientes con sepsis y shock séptico (532); por lo tanto, utilizando la resultados para informar a nuestras recomendaciones es aceptable.
Basado en las pruebas disponibles, las consecuencias deseables de la tensión profilaxis de la úlcera son mayores que las consecuencias no
deseadas; por lo tanto, hicimos una recomendación fuerte a favor del uso de profilaxis de úlcera de estrés en pacientes con factores de riesgo.
Pacientes sin factores de riesgo es poco probable que desarrollar clínicamente importantes GI, sangrado durante su estancia en la UCI (532);
por lo tanto, estrés profilaxis de la úlcera debe usarse únicamente cuando los factores de riesgo son presente y los pacientes deben ser
evaluados periódicamente para la continua necesidad de profilaxis. Mientras que hay variación en la práctica en todo el mundo, varios
estudios mostró que los IBP son los agentes más utilizados en Norte América, Australia y Europa, seguido por H2RAs (540-544). Un
reciente meta-análisis incluyendo 19 ECA (n = 2.177) demostró que los IBP fueron más efectivos que H2RAs en prevención clínicaGI
importante sangrado (RR, 0.39, IC 95%, 0,21 – 0,71; p = 0,002; moderada calidad), pero a un aumento de riesgo de neumonía (RR, 1,17 IC
95%, 0,88 – 1.56; p = 0,28; baja calidad) (544) previo análisis alcanzados un conclusión similar (545, 546). Ninguno de los ECA informó
de la riesgo de infección por C difficile; sin embargo, una gran retrospectiva estudio de cohortes demostró un pequeño incremento en el
riesgo de infección de c. difficile con IBP comparado con H2RAs (2,2% vs. 3.8%; p < 0.001; pruebas de muy baja calidad). Estudios
informar los valores y preferencias de los pacientes con respecto a la esencialmente se carecen de eficacia y seguridad de estos agentes.
Además, análisis de rentabilidad alcanzaron diferentes conclusiones (547, 548). En consecuencia, el beneficio de prevenir el sangrado
(moderado-GI pruebas de calidad) deben sopesarse contra el potencial aumento de complicaciones infecciosas (muy bajo - a baja calidad
evidencia). La elección del agente profiláctico será en gran parte dependen de las características de cada paciente; valores de pacientes; y la
prevalencia local de sangrado, neumonía, gastrointestinal y Infección por C difficile. Debido a las incertidumbres, no recomendar a un
agente sobre otro. Ensayos en curso tienen por objeto investigar los beneficios y daños de retención úlcera por estrés profilaxis (registro de
clinicaltrials.gov NCT02290327, NCT02467621). Los resultados de estos ensayos informará al futuro

T. NUTRICIÓN
1. recomendamos contra la administración de temprano parenteralnutrición parenteral o solo de la nutrición en combinación con
la alimentación enteral (sino más bien iniciar temprano la nutrición enteral) en pacientes gravemente enfermos con sepsis oshock
séptico que puede ser alimentado por vía enteral (recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia).

Justificación: Entrega de la Nutrición Parenteral puede asegurar la la intención de cantidad de calorías. Esto puede representar una ventaja
sobre la nutrición enteral, especialmente cuando los pacientes pueden ser alimentados insuficientemente debido a la intolerancia GI, que
puede ser pertinente durante la primera días de atención en la UCI. Sin embargo, la administración parenteral es más invasivo y se ha
asociado con complicaciones, como un mayor riesgo de infecciones. Además, supuestamente fisiológica beneficios están asociados con la
alimentación enteral, que hacen de este estrategia de la base de la atención (549). Para abordar la cuestión de la la superioridad de la nutrición
parenteral para los pacientes con sepsis y el choque séptico, se evaluó la evidencia para los pacientes que podría ser alimentado por vía
enteral temprano versus aquellos que temprano enteral la alimentación no era factible.Nuestra primera revisión sistemática examinó el
impacto de un estrategia alimentación parenteral temprana sola o en combinación con alimentación enteral versus alimentación enteral solo
sobre la mortalidad en pacientes que podrían ser alimentados por vía enteral. Se identificaron un total de 10 ensayos con 2.888 pacientes
que se realizaron en heterogéneos pacientes críticamente enfermos y quirúrgicos, trauma y traumáticas del cerebro lesión y aquellos con
pancreatitis aguda severa (550-559). No pruebas demostraron que la nutrición parenteral temprana reduce la mortalidad (RR 0.97, IC del
95%, 0,87 – 1.08; n = 2.745) o riesgo de la infección (RR, 1.52, IC del 95%, 0,88 – 2,62; n = 2.526), pero LOS de la UCI aumentado (MD,
0.90, IC del 95%, 0,38 – 1,42; n = 46). La calidad de las pruebas fue calificada como moderado a muy bajo. En ensayo que aborda esta
cuestión de estudio aleatorizado más grandeCalorías, números = 2.400), hubo menos episodios de hipoglucemia y vómitos en el grupo de
parenteral temprana, pero no diferencias en la muerte entre los grupos de estudio (553, 560). Debido a la falta de beneficio de mortalidad,
el costo adicional de parenteral nutrición en ausencia de beneficio clínico (550, 551, 555, 560), y los beneficios fisiológicos de la
alimentación enteral (549, 561, 562), se recomienda nutrición enteral temprana como el preferido vía de administración en pacientes con
sepsis o shock séptico que puede ser alimentado por vía enteral.

2. se recomienda contra la administración de parenterales nutrición, solo o en combinación con la alimentación enteral (pero algo para iniciar
glucosa IV y avanzar la alimentación enteral como tolerado) durante los primeros 7 días en pacientes críticamente enfermos con sepsis o
shock séptico para quienes la alimentación enteral temprana es no es factible (fuerte recomendación, moderada calidad de la evidencia).

Justificación: en algunos pacientes con sepsis o shock séptico, alimentación por vía enteral temprano puede no ser factible debido a
contraindicacionesrelacionados con la intolerancia a la alimentación o cirugía. Estos pacientes representan otro subgrupo de pacientes en
estado crítico para que el clínico puede cuestionar si quiere iniciar parenteral nutrición temprana con o sin alguna alimentación enteral para
satisfacer objetivos nutricionales, versus alimentación enteral trófica/hipocalórica solos, o nada excepto la adición de glucosa/dextrosa
IVpara la prestación de algunas calorías. Para abordar esta cuestión, se realizó una revisión sistemática, que incluyó un total de cuatro
ensayos y 6.087 pacientes (563 – 566). Dos de los ensayos representaron 98.5% de los pacientes incluidos en el revisar y, de estos ensayos,
más del 65% de los pacientes eran pacientes quirúrgicos críticamente enfermos (564, 567). Siete (20%) de los pacientes de estos dos ensayos
se consideraron sépticos y pacientes con desnutrición fueron excluidos o representados una fracción muy pequeña (n = 46, 3.3%) de los
pacientes. En tres de los ensayos incluidos, la nutrición parenteral se inició si la alimentación enteral no fue tolerada después de los primeros
7 días de la atención (564, 566, 567). La revisión encontró que temprano nutrición parenteral con o sin suplementación de la nutrición
enteral no se asoció con disminución de la mortalidad (RR, 0,96; 95% CI, 0.79-1.16; n = 6.087; calidad moderada pruebas), pero se asoció
con mayor riesgo de infección (RR, 1.12, IC del 95%, 1,02 – 1.24, 3 ensayos; n = 6.054; moderatequality pruebas) (14 contenido Digital
adicional, http:// links.lww.com/CCM/C335). Longitud de los resultados de la ventilación divergently se registraron en los dos ensayos
grandes, con lo que sugiere una un aumento (567) y el otro una disminución (564) en tiempo de ventilación asociado con la nutrición
parenteral temprana. Un ensayo informó también menos pérdida de grasa y pérdida de músculo en el Grupo de nutrición parenteral temprana
según una subjetiva Evaluación global puntuación (564). En Resumen, debido a la falta de beneficio de mortalidad, el aumento del riesgo
de infección y la suplemento para nutrición parenteral en la ausencia de clínica beneficio (568), la evidencia actual no permite la iniciación
de la nutrición parenteral temprana durante los primeros 7 días de la atención para los pacientes con contraindicaciones o intolerancia a
enteral nutrición. Grupos específicos de pacientes pueden beneficiarse más o incurrir en más daño con la iniciación temprana de la nutrición
parenteral en este contexto. Animamos la investigación futura según el individuo metanálisis nivel paciente para caracterizar estos subgrupos
y plan para futuros ensayos. Es importante tener en cuenta que los pacientes que estaban desnutridos eran excluidos o rara vez representado
en los ensayos incluidos de nuestra sistemática revisión. Desde entonces así se incluyeron pocos pacientes desnutridos, evidencia para guiar
la práctica carece de. Los pacientes desnutridos pueden representan un subgrupo de pacientes en estado crítico para que el clínico considere
iniciar la nutrición parenteral temprana cuando la alimentación enteral no es viable.

3. sugerimos la iniciación temprana de la alimentación enteral más bien que un ayuno completo o sólo la IV glucosa en estado crítico
pacientes con sepsis o shock séptico que pueden ser alimentados por vía enteral (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

4. sugerimos trófica/hipocalórica temprano o temprano completo la alimentación enteral en pacientes críticos con sepsis o choque
séptico; Si la alimentación trófica/hipocalórica es la inicial estrategia, entonces alimenta debe avanzada según tolerancia del paciente
(recomendación débil, calidad moderada de la evidencia).

Justificación: La administración precoz de nutrición enteral en pacientes con sepsis y shock séptico tiene un potencial fisiológico ventajas
relacionadas con el mantenimiento de la integridad intestinal y la prevención de de la permeabilidad intestinal, humedecimiento de la
inflamatoria respuesta y modulación de las respuestas metabólicas que puede reducir la resistencia a la insulina (561, 562). Examinar las
pruebas para esta estrategia de nutrición, preguntamos si temprano completo de alimentación (Iniciado dentro de las primeras 48 horas y
alimentación metas a cumplirse dentro de 72 horas de admisión ICU o lesiones) en comparación con un retraso estrategia (feeds retrasados
por al menos 48 horas) mejora la resultados de nuestros pacientes críticamente enfermos. En nuestra revisión sistemática, se identificaron
un total de 11 ensayos en heterogéneos críticamente poblaciones de pacientes enfermas (n = 412 pacientes) (569-579). Sólo específicamente
se realizó un ensayo en pacientes con sepsis n = 43 pacientes) (577). el riesgo de muerte no fue significativamente diferentes entre los grupos
(RR, 0,75 IC 95%, 0,43 – 1.31; n = 188 pacientes), y las infecciones no se redujeron significativamente (RR, 0,60, IC del 95%, 0.34-12.07;
n = 122 pacientes). Otros recientes revisiones sistemáticas en el estado crítico se centró específicamente en trauma (tres ensayos, 126
pacientes) o más heterogéneo las poblaciones críticamente enfermas (6 ensayos, n = 234 pacientes) y que la alimentación enteral temprana
redujo la muerte y neumonía (580, 581). sin embargo, en contraste con nuestra revisión sistemática, estos último Comentarios no incluyen
estudios en que la alimentación enteral en el brazo de intervención era temprano y completo y donde el control estrategia de alimentación
del brazo fue retrasado por al menos las primeras 48 horas.

También se examinó si la provisión de un temprano trófica / estrategia (definida por iniciado la alimentación enteral de alimentación
hipocalórica dentro de las primeras 48 horas y hasta el 70% de metas calóricas blanco durante al menos 48 horas) fue superior a una
alimentación enteral tardía estrategia. En los dos ensayos que se ajusten a estos criterios, no diferencias estadísticas en la muerte (RR, 0.67
IC 95%, 0,35 – 1.29; n = 229; evidencia de baja calidad) o infección (RR, 0,92; 95% CI, 0.61, 1.37; n = 229; evidencia de muy baja calidad)
entre el grupos (582, 583). Puesto que las pruebas actuales no sugierendañar con temprano versus retardado institución de alimentación
enteral, y no hay beneficio posible de evidencia fisiológica sugiriendo permeabilidad intestinal reducida, la inflamación y la infección riesgo,
la Comisión emitió una recomendación débil para iniciar alimentación temprana en pacientes con sepsis y shock séptico. Cierta evidencia
sugiere eso subalimentación principios intencionales en comparación con la alimentación temprana y completa de los pacientes críticamente
enfermos puede conducir a hiposensibilidad inmune y un aumento en complicaciones infecciosas (549). Además, debido a enfermedad
crítica se asocia con pérdida de masa esquelética, es posible que no administrar proteína adecuada puede llevar a problemas al destete del
ventilador y debilidad general. Sin embargo, una justificación biológica para una trófica/hipocalórica o hipocalórica estrategia de
alimentación existe, al menos como el enfoque inicial para la alimentación de los críticamente enfermos en comparación con una estrategia
totalmente alimentada.Limitar la ingesta de calorías estimula la autofagia, que se considera un mecanismo de defensa contra organismos
intracelulares y por lo tanto, plantea la posibilidad de que este enfoque podría reducir riesgo de infección (584, 585). Definimos los feeds
como trófica/hipocalórica si fueron objetivo feeds 70% o menos calórico estándar objetivos para por lo menos a 48 horas período antes de
que se titulan hacia la meta. Nuestra sistemática revisión identificó siete ensayos aleatorios y 2.665 pacientes estudiado (584, 586-591).
Poblaciones de pacientes incluyen heterogéneos pacientes críticamente enfermos y aquellos con lesión pulmonar aguda o SDRA. Se
excluyeron los pacientes que estaban desnutridos de cuatro de los ensayos (588-591) y el promedio de masa corporal índice en los tres
ensayos restantes osciló entre 28 y 30 (584, 586, 587). Objetivos para la alimentación de grupos tróficos/hipocalórica variaron de 10 a 20
kcal/hr hasta el 70% del objetivo. Estudio períodos de intervención variaron de 6 a 14 días (o hasta ICU descarga). En tres de los ensayos,
proteínas (0.8 – 1.5 g/kg/d) fue administrado al grupo trófico/hipocalórica para cumplir con la proteína requisitos (584, 586, 587). En general,
no hubo diferencias en la mortalidad (RR, 0,95, IC del 95%, 0,82 – 1.10; n = 2.665; evidencia de alta calidad), infecciones (RR, 0,96; 95%
IC, 0,83 – .12; n = 2.667; pruebas de calidad moderada), o LOS de UCI (MD, días-0,270; IC del 95%, –1.40 a 0.86, n = 2.567; calidad
moderada evidencia entre los grupos de estudio) (suplemento Digital Contenido 15, http://links.lww.com/CCM/C336). Un ensayo que
hipocalórica instituido (objetivo 40% – 60% blanco fuentes de alimentación hasta 14 días) informó de un subgrupo de los 292 pacientes con
sepsis; También hubo diferencias detectables en la muerte a los 90 días entre los grupos de estudio (RR, 0,95 IC 95%, 0,71 – 1,27; p = 0,82
para la interacción) (584). A publicado recientemente sistemática Informe sobre normocaloric versus hipocalórica alimentación también se
encuentran no hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria, infecciones, LOS de la UCI, o días sin ventilador entre los grupos de estudio
(585). Algunas pruebas de también sugiere una falta de consecuencias adversas, incluso con resultados a largo plazo. Una
trófica/hipocalórica alimentación juicio de 525 pacientes, que instituyó las restricciones más significativas en enteral alimentación (20% de
la meta calórica) para hasta 6 días, encontró no hubo diferencias en la fuerza muscular, masa muscular y 6 minutos caminar prueba en 6
meses o 1 año, aunque los pacientes en la trófica / Grupo alimentación hipocalórica eran más propensos a ser admitidos a un centro de
rehabilitación durante los primeros 12 meses de seguimiento (592). La base de la evidencia actual sugiere es una estrategia de alimentación
completa enteral trófica/hipocalórica o principios apropiado. Sin embargo, para los pacientes con sepsis o shock séptico que no tolera la
alimentación enteral, la alimentación trófica/hipocalórica puede ser preferido, con feeds graduado en el tiempo según a tolerancia del
paciente. Existe evidencia suficiente para confirmar que una trófica/hipocalórica estrategia de alimentación es efectivo y seguro en los
pacientes malnutridos (cuerpo índice de masa < 18,5) porque estos pacientes fueron excluidos o raramente representados en los ensayos
clínicos de esta revisión sistemática. Hasta más evidencia clínica se genera para esta subpoblación, el clínico puede considerar valorar la
alimentación enteral más agresivamente según tolerancia del paciente mientras para volver a alimentar el síndrome. La evidencia actual no
lo pacientes con elevados requerimientos de vasopresores, de dirección y la decisión sobre la retención de la alimenta debe ser
individualizado.

5. se recomienda contra el uso de los ácidos grasos omega-3 como complemento inmune en pacientes gravemente enfermos con
sepsis o shock séptico (recomendación fuerte, calidad baja de la evidencia).

Justificación: Uso de ácidos grasos omega-3 en el contexto de la clínica ensayos en el críticamente enfermo ha sido un tema de interés
durante en los últimos años debido a la potencial inmunomodulador (593). sin embargo, revisiones sistemáticas de la parenteral o enteral
Administración de suplementos de Omega-3 en críticamente enfermos y pacientes de SDRA no han confirmado su beneficio terapéutico
(594, 595). Más aún, un reciente ensayo aleatorizado de 272 pacientes con lesión pulmonar aguda encuentra exceso daños relacionados con
la mortalidad, así como menos ventilador- y días libres de ICU en el brazo de omega-3 en comparación con el brazo de control (596). Una
limitación de este ensayo, así como varios otros ensayos de omega-3 es que el brazo de intervención también contenía vitaminas y
suplementos minerales traza, fabricación de omega-3 ácidos grasos solo difíciles aislar la causa de daño o beneficio. Por estas razones, se
realizó una revisión sistemática de la clínica ensayos en estado crítico administrado solo en omega-3el brazo de intervención. En un total de
16 ensayos (n = 1.216 pacientes), hubo una reducción significativa de muerte (RR, 0.86, IC 95%, 0,71 – 1.03; pruebas de baja calidad); sin
embargo, LOS de la UCI fue significativamente redujo en el grupo de omega-3 (MD,-3,840 días, IC 95%, –5.57 para –2.12, pruebas de muy
baja calidad). La calidad total de las pruebas fue calificada como baja. Debido a la incertidumbre de beneficio, el potencial de daño, y el
exceso de costos y variados disponibilidad de ácidos grasos omega-3, hacemos una fuerte recomendación contra el uso de ácidos grasos
omega-3 para los pacientes con sepsis y shock séptico fuera la realización de ECA.

6. sugerimos contra rutinariamente control residual gástrico volúmenes (GRVs) en pacientes críticos con sepsis o shock séptico
(recomendación débil, baja calidad de evidencia). Sin embargo, sugerimos medida de gástrico residuos en pacientes con intolerancia
o que son de alimentación considerados de alto riesgo de aspiración (recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia).

Observaciones: Esta recomendación se refiere a no quirúrgico críticamente pacientes con sepsis o shock séptico. Razón de ser. Pacientes
críticamente enfermos están en significativo riesgo de GI dismotilidad, que luego los puede predisponer a la regurgitación o vómitos,
aspiración y el desarrollo de la aspiración neumonía. La justificación para la medida de GRVs es para reducir el riesgo de neumonía por
aspiración o dejando de o modificar la estrategia de alimentación enteral basada en la detección de exceso residuos gástricos. La controversia
inherente es estudios observacionales y de intervención no siempre han confirmado una relación entre la medida de GRVs (con límites que
van desde 200 mL hasta ausencia de monitorización de GRVs) y los resultados de vómito, aspiración o neumonía 597 – 603). En nuestra
revisión sistemática, se identificaron uno multicéntrico ensayo de no inferioridad de 452 pacientes críticamente enfermos que fueron
asignados al azar a la no supervisión GRVs versus control GRVs a intervalos de 6 horas (602). La intolerancia a alimentos es define como
vómitos en el grupo de intervención versus un GRV &gt; 250 mL, vómitos, o ambos en el grupo control. Aunque vómito fue más frecuente
(39,6% versus 27%; diferencia media, 12.6; 95% IC, 5.4 – 19.9) en el grupo en que GRVs fueron monitoreadas no, fue una estrategia de
supervisión no GRVs se encontró que no es inferior en comparación con el monitoreo en 6 horas intervalos con respecto a la medida de
resultado primaria de VAP (16,7% frente al 15,8% respectivamente; diferencia, 0.9%; IC del 95%, –4.8% a 6.7%). No detectables en la
muerte se demostraron diferencias entre los grupos de estudio a 28 y 90 días. Pacientes que tenían cirugía hasta un mes antes de la
elegibilidad del estudio no se incluyeron en este estudio, así que estos resultados no deben aplicarse a quirúrgica pacientes críticamente
enfermos. Sin embargo, los resultados de esta pregunta prueba la necesidad de medir GRVs como método para reducir la aspiración
neumonía en los pacientes críticamente enfermos. Debido a la ausencia de daño y la reducción potencial de recursos de enfermería para
supervisar a pacientes, sugerimos contra monitoreo rutinario de GRVs en todos los pacientes con sepsis a menos que el paciente ha
demostrado intolerancia (p. ej., vómito, reflujo de los alimentos en la alimentación la cavidad bucal) o para pacientes que son considerados
de alta riesgo de aspiración (p. ej., cirugía, inestabilidad hemodinámica).

Se recomienda la generación de mayores elementos de prueba a través de la conducta de futuro al azar ensayos controlados dirigidos a
grupos de pacientes de alto riesgo como la población quirúrgica o de choque para determinar el umbral y la frecuencia con deben vigilarse
que GRVs.

7. sugerimos el uso de Agentes procinéticos en estado crítico pacientes con sepsis o choque séptico y la intolerancia alimentaria
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
Justificación: Intolerancia alimentaria se define como vómitos, aspiración de contenido gástrico, o GRVs alta. Por múltiples razones,
intolerancia alimentaria comúnmente se desarrolla en pacientes críticamente enfermos. Pacientes con gastroparesia preexistente o diabetes
o aquellos que está recibiendo sedantes y vasopresores están en riesgo. Procinético agentes, como metoclopramida y domperidona,
eritromicina, se utilizan con frecuencia en la UCI. Cada uno de estos agentes ha farmacodinámica diferente y propiedades farmacocinéticas;
sin embargo, estos agentes pueden asociarse con prolongación de Intervalo QT y arritmias ventriculares. Un gran caso-control estudio en
pacientes de la UCI no mostró un aumento triple del riesgo de muerte cardíaca súbita con Domperidona utilizar a dosis &gt; 30 mg/día
(604). Otro estudio de cohorte retrospectivo demostrada que uso ambulatorio de eritromicina se asocia con un doble aumento del riesgo de
muerte cardíaca súbita, especialmente si utiliza concomitantemente con otros inhibidores de CYP3A (605). El impacto en las arritmias
ventriculares en pacientes de la UCI es menos claro. Una reciente revisión sistemática y metanálisis incluyen 13 ECA que 1.341 críticamente
enfermos demostraron procinéticos uso de agente se asoció con menor riesgo de alimentación intolerancia (RR, 0,73 IC95%: 0,55 – 0.97;
calidad moderada evidencia). Esto equivalía a una reducción del riesgo absoluto de 17%. No aumentó significativamente el uso de Agentes
procinéticos mortalidad (RR, 0.97; 95% CI, 0.81-1.1 pruebas de baja calidad); sin embargo, la incidencia de arritmias cardiacas fatales o no
fatales no fue sistemáticamente informados en los estudios. Había ningún efecto significativo sobre el riesgo de neumonía o vómitos.

La mayoría de los ensayos examinaron el efecto de la metoclopramida o eritromicina; Análisis de subgrupos por clase de fármaco tuvo
poder estadístico suficiente para detectar subgrupos importantes diferencias (606). Nos las consecuencias deseables (menor riesgo de
alimentación intolerancia) y la baja calidad de evidencia que demuestra ninguna diferencia en la mortalidad o la neumonía y emitió una
recomendación débil para el uso de Agentes procinéticos (metoclopramida o eritromicina) para tratar la intolerancia a la alimentación en
pacientes con sepsis. Se necesitan ensayos comparativos grandes futuros para determinar la eficacia relativa y seguridad de los diferentes
agentes. Monitorización el intervalo QT con electrocardiogramas seriales es necesario cuando estos agentes se utilizan en la UCI,
especialmente si utiliza concomitantemente con otros agentes que podrían prolongar la Intervalo QT (607). La necesidad de Agentes
procinéticos debe ser evaluaron diariamente, y debe parar cuando clínicamente noindicado.

8. sugerimos la colocación de tubos de alimentación post-pilórica en pacientes gravemente enfermos con sepsis o choque séptico con
alimentación de la intolerancia o que son considerados de alta riesgo de aspiración (recomendación débil, baja calidad deevidencia).

Justificación: Intolerancia alimentaria se define como vómitos, abdominal distensión o alta GRVs que resultan en la interrupción de la
enteral nutrición. Crítico de los pacientes están en riesgo de gastroparesia y alimentación de intolerancia; puede ser evidencia de retraso de
vaciamiento gástrico encuentran en aproximadamente el 50% de los pacientes críticamente enfermos (608). El proporción de pacientes que
progresará a desarrollar síntomas clínicos es menos clara. Intolerancia alimentaria puede resultar en interrupción del soporte nutricional,
vómitos, aspiración de contenido gástrico, o neumonía (609). La fisiopatología no es totalmente entendido y es probable que sea
multifactorial. Gastroparesis puede ser causada por agentes farmacológicos que se utilizan con frecuencia en la UCI (p. ej., sedantes,
opiáceos o ABNM), hipoperfusión gástrica en el contexto del choque, hiperglucemia o vasopresor utilizar (610 – 612).

Tubos poste-pilórico tienen la ventaja teórica de mejorar la intolerancia a la alimentación en pacientes con gastroparesia, por lo tanto mejorar
la entrega de alimentación en el intestino. Tubos de alimentación post-pilórica, aunque seguras, no siempre están disponibles, y requieren
habilidad técnica para la inserción exitosa. Gástrico aire insuflación y prokinetic agentes son ambas estrategias eficaces para facilitar la
inserción de tubos post-pilórica en críticamente enfermos (613). Endoscopia y un dispositivo de imán externo también puede utilizarse para
la inserción del poste-pilórica tubo de guía, pero son no siempre disponibles, son costosos y requieren un mayor nivel de conocimientos. Se
realizaron una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos aleatorios examinar el efecto de post pilórica (en comparación con a gástrico)
alimentándose de los resultados importantes para el paciente. Nos identificaron ECA elegible 21 pacientes 1.579. Alimentación por vía tubo
post-pilórica redujo el riesgo de neumonía en comparación con sonda gástrica de alimentación (RR, 0,75 IC del 95%, 0.59-0.94; baja calidad
evidencia). Esto se traduce en un 2,5% (IC del 95%: 0.6-4.1%) reducción absoluta del riesgo de neumonía. Sin embargo, no hubo ninguna
efecto significativo sobre el riesgo de muerte, aspiración o vómitos (Suplementario 16 contenido Digital, http://links.lww.com/ CCM/C337).
Esto es consistente con los resultados de mayor metaanalyses (614, 615). Aunque el uso de tubos poste-pilórico del riesgo de la pulmonía,
la calidad de las pruebas fue baja, la magnitud del beneficio fue pequeño y hubo incertidumbre sobre el efecto sobre otros resultados
importantes para el paciente. Rentabilidad estudios que describan las consecuencias económicas de utilizar tubos de alimentación post-
pilórica carecen. Por lo tanto, nos decidió que el saldo entre los deseables e indeseables consecuencias fue claro en pacientes de bajo riesgo;
sin embargo, la uso de los tubos de alimentación post-pilórica puede justificarse en pacientes con alto riesgo de aspiración (es decir, pacientes
con historia de recurrentes aspiración, gastroparesis severo, intolerancia o alimentación refractarios tratamiento médico).

9. se recomienda contra el uso de selenio IV para el tratamiento de sepsis y shock séptico (recomendación fuerte, moderado calidad
de la evidencia).

Justificación: Se administró selenio con la esperanza de que lo podría corregir la conocida reducción de la concentración de selenio en los
pacientes de sepsis y proporcionan un efecto farmacológico a través de una defensa antioxidante. Aunque algunos ECA son disponibles, la
evidencia para el uso de selenio IV no es convincente. Dos metanálisis recientes sugieren, con débiles resultados, un beneficio potencial de
la suplementación de selenio en la sepsis (616, 617). sin embargo, un reciente ECA también examinó el efecto en las tasas de mortalidad
(618). Total odds ratio agrupado (0,94; CI, 0.77-1.15) no sugiere ningún impacto significativo sobre la mortalidad con sepsis. También, no
hubo diferencias en los resultados secundarios de desarrollo de neumonía nosocomial o LOS de la UCI fueron encontrados. Al actualizar el
metanálisis para incluir los resultados de esta reciente estudio, no hubo diferencias en la mortalidad entre ambos grupos (17 contenido
Digital adicional, http://links.lww. com/CCM/C338).

10. se aconseja contra el uso de arginina para el tratamiento de la sepsis y el choque séptico (recomendación débil, baja calidad de
evidencia).

Justificación: La disponibilidad de arginina se reduce en la sepsis, que puede conducen a la síntesis reducida de óxido nítrico, pérdida de la
microcirculación Reglamento y mayor producción de superóxido y peroxinitrito. Sin embargo, la suplementación con arginina podría llevar
a no deseados la vasodilatación e hipotensión (619, 620). Humano ensayos de suplementación con L-arginina han sido en general pequeñas
y divulgados efectos variables sobre la mortalidad (621 – 624). El único estudio en pacientes sépticos mostraron mejoría en la supervivencia,
pero tenía limitaciones en el diseño del estudio (623). Otros estudios sugeridas ningún beneficio o posible daño en el subgrupo de séptico
pacientes (621, 624, 625). Algunos autores encontradas mejoría en medidas de resultado secundarias en pacientes sépticos, como reducido
infecciosas complicaciones) y LOS del hospital, pero la relevancia de Estos resultados frente a posibles daños es confuso.

11. se recomienda contra el uso de glutamina para tratar la sepsis y el choque séptico (recomendación fuerte, moderado calidad de
la evidencia).
Lógica: Niveles de la glutamina también se reducen durante la crítica enfermedad. Suplementación exógena puede mejorar la mucosa del
intestino atrofia y permeabilidad, llevando posiblemente a reducción bacteriana desplazamiento. Se han mejorado otros beneficios
potenciales función de la célula inmune, citoquinas proinflamatorias disminuida producción y mayores niveles de glutatión y antioxidante
capacidad (619, 620). Sin embargo, la significación clínica de estos los resultados no está claramente establecido. Aunque un metanálisis
anterior mostró reducción de la mortalidad (626), varios otros metanálisis no (627-630) cuatro estudios recientes bien diseñados tampoco
muestran una mortalidad beneficio en el análisis primarios, aunque ninguno enfocado específicamente en pacientes sépticos (631-634). Dos
estudios pequeños en séptico pacientes no mostró ningún beneficio en las tasas de mortalidad (635, 636), pero mostró una reducción
significativa en las complicaciones infecciosas (636) y una recuperación más rápida de la disfunción del órgano.

12. no hacer ninguna recomendación sobre el uso de la carnitina para sepsis y shock séptico.

Justificación: Interrupción masiva en metabolismo energético contribuye a la falta de gravedad y del órgano de extremo sepsis. La magnitud
el cambio de energía, y, posiblemente más importante, el anfitrión adaptación metabólica a la cambio en la demanda de energía,
probablemente influir en la supervivencia de los pacientes. Carnitina, endógeno fabricado de lisina y metionina, se requiere para el transporte
de ácidos grasos de cadena larga en las mitocondrias y el generación de energía. Como tal, la utilización de la carnitina es esencial para
habilitar el cambio de glucosa a ácidos grasos de cadena larga metabolismo durante la crisis de energía de la sepsis. Esta es la base para la
justificación del empleo de L-carnitina como una terapéutica en la sepsis. Un ensayo aleatorio pequeño en pacientes con sepsis reportaron
una disminución de la mortalidad a 28 días en pacientes de choque séptico tratados con terapia IV L-carnitina dentro de las 24 horas de
descarga Inicio; sin embargo, el juicio tuvo poder estadístico suficiente para detectar tales una diferencia (637). Los ensayos más grandes,
continua deben proporcionar más evidencia de la utilidad de la suplementación con carnitina.

U. METAS DE ATENCIÓN
1. recomendamos discutir metas de atención y pronóstico con pacientes y familias (BPS).
2. se recomienda incorporar metas de atención en cuidado tratamiento y fin de vida planificación, utilización de paliativo principios
de atención cuando corresponda (recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia).
3. sugerimos abordar tan pronto como sea posible, de metas de atención pero no más tarde del plazo de 72 horas de la admisión de
ICU recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Justificación: Los pacientes con sepsis y falta múltiple del sistema del órgano tienen una alta tasa de mortalidad; algunos no sobrevivirán o
se han una pobre calidad de vida. Aunque el resultado de cuidados intensivos tratamiento en pacientes críticamente enfermos puede ser
difícil al prognosticate exactamente, es fundamental establecer objetivos de tratamiento realistas de ICU (638), sobre todo porque las
expectativas inexactas sobre pronóstico son comunes entre los suplentes (639). Nonbeneficial ICU avanzado tratamiento de prolongación
de la vida no es coherente con metas de atención (640, 641). Modelos de estructuración iniciativas para mejorar la atención en la UCI
destacan la importancia de la incorporación de metas de atención, junto con el pronóstico, en los planes de tratamiento (642). El uso de la
atención familiar proactivo conferencias para identificar las directivas anticipadas y metas de tratamiento dentro de las 72 horas de UCI
ingreso ha demostrado promover la comunicación y el entendimiento entre los familia del paciente y el equipo tratante; mejorar satisfacción
familiar; disminuir el estrés, la ansiedad y la depresión en los familiares; sobrevivientes facilitar la toma de decisiones del final de la vida;
y acortar el ICU LOS pacientes que mueren en la UCI (643, 644). Promoción de la compartir decisiones con los pacientes y las familias es
beneficioso garantizar adecuada atención en la UCI y vana es evitar (641, 645, 646). Cuidados paliativos se aceptan cada vez más como un
componente esencial de atención integral para pacientes críticamente enfermos sin importar de diagnóstico o pronóstico (642, 647). Uso de
cuidados paliativos en la UCI mejora la capacidad para reconocer el dolor y el malestar; establecer los deseos del paciente, las creencias y
valores y su impacto en la toma de decisiones; desarrollar la comunicación flexible estrategias; realizar reuniones familiares y establecer
objetivos de la atención; proporcionar apoyo a la familia durante el proceso de muerte; ayuda resolver conflictos del equipo; y establecer
metas razonables para soporte vital y reanimación (648).

Una reciente revisión sistemática del efecto de los cuidados paliativos intervenciones y atención avanzada planificación sobre la utilización
de ICU identificado que, a pesar de la amplia variación en la calidad y tipo de estudio entre los ensayos controlados aleatorios de nueve y
13 ensayos controlados, los pacientes que recibieron cuidado de planeación o las intervenciones de cuidados paliativos mostraron
consistentemente un patrón de hacia la disminución de ICU admisión y reducidos LOS de ICU (649). Sin embargo, una variación
significativa entre hospital en calificaciones y la entrega de cuidados paliativos es consistente con estudios previos mostrando variación en
la intensidad de la atención al final de la vida (650). A pesar de las diferencias en ubicación geográfica, el sistema jurídico, la religión, y de
la cultura, existe un consenso profesional en todo el mundo de prácticas claves de fin-de-vida en la UCI (651). Promover la atención centrada
en el paciente y la familia en la UCI ha surgió como una prioridad e incluye aplicación de principios y conferencias de cuidado repetido
para reducir el estrés familiar y mejorar la consistencia en la comunicación; abrir visitas flexible; presencia Familiar durante rondas clínicas,
la reanimación, y procedimientos invasivos; cultural y espiritual apoyo (652-65
APÉNDICE 1. Recomendaciones y declaraciones de prácticas mejor

A. RESUCITACIÓN INICIAL DE
1. sepsis y shock séptico son emergencias médicas, y recomendamos que tratamiento y reanimación comienzan de inmediato (BPS).
2. lo que recomienda que, en la reanimación de la hipoperfusión inducida por sepsis, por lo menos 30 mL/kg de cristaloide líquido IV
dentro de las primeras 3 horas (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).
3. recomendamos que, tras la reanimación inicial con líquidos, fluidos adicionales guiada por reevaluación frecuente de hemodinámica
Estado (BPS).
Observaciones: Nueva valoración debe incluir un examen clínico exhaustivo y evaluación disponibles variables fisiológicas (ritmo cardíaco,
la presión arterial, saturación de oxígeno arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, diuresis y otros, como disponible) así como de otros
no invasiva o invasiva el control, según disponibilidad.
4. se recomienda además evaluación hemodinámica (por ejemplo, evaluar la función cardiaca) para determinar el tipo de descarga si el
examen clínico no conduce a un diagnóstico claro (BPS).
5. sugerimos utilizar esa dinámica sobre variables estáticas para predecir respuesta líquido, cuando sea posible (recomendación débil,
baja calidad de la evidencia).
6. se recomienda una presión arterial media inicial objetivo de 65 mm Hg en los pacientes con shock séptico que requiere vasopresores
(fuertes
Recomendación, moderada calidad de evidencia).
7. sugerimos guiar reanimación con normalizar lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como un marcador de hipoperfusión del
tejido
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
B. DETECCIÓN DE LA SEPSIS Y EL RENDIMIENTO MEJORA
1. se recomienda que los hospitales y sistemas de hospital tienen un programa de mejora de rendimiento para la sepsis, incluyendo sepsis
detección de pacientes agudo enfermos, de alto riesgo (BPS).
C. DIAGNÓSTICO
1. recomendamos obtener culturas microbiológicas rutinarias apropiadas (incluyendo sangre) antes de iniciar la terapia antimicrobiana
en pacientes con sospecha de sepsis o choque séptico si lo resultados no substancial retraso en el inicio de los antimicrobianos (BPS).
Observaciones: Culturas microbiológicas rutinarias apropiadas siempre incluyen por lo menos dos juegos de hemocultivos (aerobios
y anaerobios).
D. TERAPIA ANTIMICROBIANA DE
1. se recomienda que la administración de antimicrobianos IV debe iniciarse tan pronto como sea posible después del reconocimiento y
dentro de una
hora para sepsis y shock séptico (fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
2. recomendamos empírico terapia de amplio espectro con uno o más antimicrobianos para pacientes que se presenta con sepsis o sépticos
choque para cubrir todos los patógenos probables (incluyendo cobertura y potencialmente hongos viral o bacteriana) (recomendación fuerte,
moderada calidad de evidencia).
3. se recomienda que la terapia antimicrobiana empírica ser reducido una vez que las sensibilidades y la identificación de patógeno se
establecen
o se observa mejoría clínica adecuada (BPS).
4. se recomienda contra la profilaxis antimicrobiana sistémica sostenida en pacientes con Estados inflamatorios severos de
origen (p. ej., pancreatitis severa, quemaduras) (BPS).
5. se recomienda que la dosificación estrategias de antimicrobianos sea optimizado basado en aceptado farmacocinéticos/farmacodinámicos
principios y propiedades de la droga específica en pacientes con sepsis o shock séptico (BPS).
6. sugerimos que la terapia de combinación empírica (con al menos dos antibióticos de diferentes clases de antimicrobianos) dirigido a lo
más probable es que
patógeno bacteriano para el tratamiento inicial del shock séptico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
Observaciones: Los lectores deben revisar tabla 6 para definiciones de empírico, combinación blanco/definitivo, de amplio espectro y
multirresistente
terapia antes de leer esta sección.
7. sugerimos que el tratamiento combinado no usarse sistemáticamente para el tratamiento de la mayoría de las otras infecciones graves,
incluyendo
bacteriemia y sepsis sin shock (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
Observaciones: Esto no excluye el uso de la terapia multimedicamentosa ampliar actividad antimicrobiana.
8. se recomienda contra la terapia de combinación para el tratamiento de rutina de neutropénicos, sepsis, bacteriemia (fuerte
Recomendación, moderada calidad de evidencia).
Observaciones: Esto no excluye el uso de la terapia multimedicamentosa ampliar actividad antimicrobiana.
9. Si se utiliza terapia de la combinación de choque séptico, se recomienda reducción de la escalada con la discontinuación de la terapia de
combinación dentro de
los primeros días en respuesta a la mejoría clínica o pruebas de resolución de la infección. Esto se aplica a ambos (para
cultivo positivo infecciones) y terapia de combinación empírica (para las infecciones de cultivo negativo) (BPS).
10. sugerimos que una duración de 7 a 10 días de tratamiento antimicrobiano es adecuada para las infecciones más graves asociadas a
sepsis y shock séptico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
11. sugerimos que más cursos son adecuados en pacientes que tienen una respuesta clínica lenta, no drenables focos de infección,
bacteriemia con Staphylococcus aureus, algunas infecciones micóticas y virales, o deficiencias inmunológicas, incluya neutropenia
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
12. sugerimos que cursos más cortos son apropiados en algunos pacientes, particularmente aquellos con siguiente resolución clínica rápida
control eficaz de la fuente de sepsis intrabdominal o urinaria y aquellos con pielonefritis no complicada anatómicamente (débil
Recomendación, baja calidad de la evidencia).
13. se recomienda la evaluación diaria de desintensificación de la terapia antimicrobiana en pacientes con sepsis y shock séptico (BPS).
14. sugerimos que medición de los niveles procalcitonin puede utilizarse para acortar la duración de la terapia antimicrobiana en
pacientes de sepsis (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
15. sugerimos que niveles procalcitonin pueden utilizarse para apoyar la suspensión de antibióticos empíricos en pacientes que inicialmente
parece tiene sepsis, pero posteriormente han limitado la evidencia clínica de infección (recomendación débil, baja calidad de
evidencia).
E. CONTROL DE CÓDIGO FUENTE
1. se recomienda que un diagnóstico anatómico específico de infección que requiere control de código fuente emergente debe identificarse
o
excluido lo antes posible en pacientes con sepsis o shock séptico, y que cualquier fuente requiere control de intervención debe
aplicarse tan pronto como médicamente y logísticamente práctica después de la diagnosis se hace (BPS).
2. recomendamos la eliminación rápida de dispositivos de acceso intravascular que son una posible fuente de sepsis o shock séptico después
de otra
acceso vascular ha sido establecido (BPS).
F EL. FLUIDOTERAPIA
1. se recomienda que una técnica de desafío fluido aplicarse donde administración de líquidos se continúa mientras hemodinámica
factores continúan mejorando (BPS).
2. recomendamos cristaloides como el líquido de elección para la reanimación inicial y reemplazo de volumen intravascular posterior en
pacientes con sepsis y shock séptico (fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
3. se sugiere utilizar cristaloides equilibrados o solución salina para la reanimación con líquidos de pacientes con sepsis o shock séptico
(débil
Recomendación, baja calidad de la evidencia).
4. sugerimos usar albúmina además de cristaloides para la reanimación inicial y el reemplazo de volumen intravascular posterior
en pacientes con sepsis y choque séptico, cuando los pacientes requieren grandes cantidades de cristaloides (recomendación débil, bajo
calidad de la evidencia).
5. se recomienda contra el uso de hidroxietil almidones para el reemplazo de volumen intravascular en pacientes con sepsis o shock séptico
(recomendación fuerte, calidad de evidencia).
6. se sugiere utilizar cristaloides sobre gelatinas cuando reanimar a pacientes con sepsis o shock séptico (recomendación débil, bajo
calidad de la evidencia).
G. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS DE
1. recomendamos la noradrenalina como el vasopresor de primera elección (recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia).
2. sugerimos agregar o vasopresina (hasta 0,03 U/min) (recomendación débil, moderada calidad de evidencia) o epinefrina
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia) a noradrenalina con la intención de elevar la presión arterial media en destino,
o agregar vasopresina (hasta 0,03 U/min) (recomendación débil, moderada calidad de evidencia) para disminuir la norepinefrina
dosificación.
3. sugerimos utilizar dopamina como agente vasopresor alternativo a noradrenalina en pacientes altamente seleccionados (p. ej., pacientes
con bajo riesgo de taquiarritmias y la bradicardia relativa o absoluta) (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
4. se recomienda contra el uso de dopamina en dosis bajas para protección renal (recomendación fuerte, calidad de evidencia).
5. se sugiere utilizar dobutamina en los pacientes que demuestran evidencia de hipoperfusión persistente a pesar de adecuada carga de fluido
y la
el uso de agentes vasopresores (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Observaciones: Si, la dosificación debe titularse hasta un punto final que refleja la perfusión, y el agente de reducción o
suspender ante el empeoramiento de la hipotensión o arritmias.
6. sugerimos que todos los pacientes que requieren vasopresores tienen un catéter arterial colocado tan pronto como sea posible si se dispone
de recursos
(recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia).
H. LOS CORTICOSTEROIDES
1. se aconseja contra el uso de hidrocortisona IV para tratar a pacientes de choque séptico si adecuada reanimación con líquidos y vasopresor
terapia
son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica. Si esto no es posible, sugerimos hidrocortisona IV en una dosis de 200 mg por día
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
I. PRODUCTOS DE LA SANGRE
1. se recomienda que la transfusión de gr Alogénicos ocurrir sólo cuando la concentración de hemoglobina disminuye a < 7.0 g / dL en
adultos en
la ausencia de atenuantes circunstancias, tales como isquemia miocárdica, hipoxemia grave o hemorragia aguda (fuerte
Recomendación, alta calidad de la evidencia).
2. se recomienda contra el uso de eritropoyetina para el tratamiento de anemia asociada con sepsis (recomendación fuerte,
moderada calidad de evidencia).
3. sugieren contra el uso de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de coagulación en ausencia de sangrado o planeado
procedimientos invasivos (recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia).
4. sugerimos transfusión profiláctica de plaquetas cuando son cuentas < 10.000/mm3 (10 × 109/L) en ausencia de sangrado evidente
y cuando cuentas < 20.000/mm3 (20 × 109/L) si el paciente tiene un riesgo significativo de sangrado. Conteo de plaquetas más alto (≥
50.000/mm3 [50 x 109/L]) se recomienda para sangrado activo, cirugía o procedimientos invasivos (recomendación débil, muy baja
calidad de la evidencia).
J. INMUNOGLOBULINAS
1. se aconseja contra el uso de inmunoglobulinas IV en pacientes con sepsis o shock séptico (recomendación débil, baja calidad de
evidencia).
K. PURIFICACIÓN DE LA SANGRE
1. no hacer ninguna recomendación sobre el uso de técnicas de purificación de sangre.
L. ANTICOAGULANTES
1. se recomienda contra el uso de antitrombina para el tratamiento de la sepsis y shock séptico (recomendación fuerte, moderado
calidad de la evidencia).
2. no hacer ninguna recomendación en cuanto al uso de trombomodulina o heparina para el tratamiento de sepsis o shock séptico.
M. VENTILACIÓN MECÁNICA DE
1. se recomienda utilizar un volumen de 6 mL/kg predicho objetivo en comparación con 12 mL/kg en pacientes adultos con peso corporal
inducida por la sepsis agudo Síndrome de dificultad respiratoria (SDRA) (recomendación fuerte, calidad de evidencia).
2. se recomienda usar una meta de límite superior para las presiones meseta de 30 cm H2O por encima de presiones más altas de la meseta
en pacientes adultos con
inducida por sepsis grave SDRA (fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
3. se sugiere utilizar mayor presión extremo-expiratoria positiva (Pío) sobre PEEP inferior en pacientes adultos con sepsis inducida
SDRA moderado a severo (débil recomendación, moderada calidad de evidencia).
4. se sugiere utilizar maniobras de reclutamiento en pacientes adultos con SDRA inducido por sepsis, severa (recomendación débil,
moderada
calidad de la evidencia).
5. se recomienda utilizar propenso en posición supina en pacientes adultos con SDRA inducido por sepsis y una Pao2/Fio2 relación < 150
(fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
6. recomendamos contra el uso de ventilación oscilatoria de alta frecuencia en pacientes adultos con SDRA inducido por sepsis (fuerte
Recomendación, moderada calidad de evidencia).
7. no hacer ninguna recomendación en cuanto al uso de ventilación no invasiva para los pacientes con SDRA inducido por sepsis.
8. se sugiere utilizar bloqueantes neuromusculares ≤ 48 horas en pacientes adultos con SDRA inducido por sepsis y una Pao2/Fio2
relación < 150 mmHg (recomendación débil, moderada calidad de evidencia).
9. se recomienda una estrategia conservadora de líquido para los pacientes con SDRA inducido por sepsis establecida que no tienen evidencia
de
hipoperfusión del tejido (fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia)
10. se recomienda contra el uso de agonistas de la ß-2 para el tratamiento de pacientes con SDRA inducido por sepsis sin broncoespasmo
(fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
11. se recomienda contra el uso rutinario del catéter de arteria pulmonar para pacientes con SDRA inducido por sepsis (fuerte
Recomendación, alta calidad de la evidencia).
12. se sugiere utilizar volúmenes corrientes más bajos sobre volúmenes de marea más alta en pacientes adultos con insuficiencia respiratoria
inducida por la sepsis sin
SDRA (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
13. se recomienda que pacientes sepsis ventilación mecánica se mantenga a la cabeza de la cama elevado entre 30 y
45 grados para limitar el riesgo de aspiración y para prevenir el desarrollo de neumonía asociada al ventilador (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia).
14. se recomienda utilizar ensayos de respiración espontánea en pacientes ventilados mecánicamente con sepsis que están listos para el
destete
(recomendación fuerte, calidad de evidencia).
15. se recomienda utilizar un protocolo de destete en pacientes mecánicamente ventilados con insuficiencia respiratoria inducida por la
sepsis que puede
tolerar al destete (fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
N. LA SEDACIÓN Y ANALGESIA
1. se recomienda minimizar la sedación continua o intermitente en pacientes sepsis ventilación mecánica, dirigido a
puntos finales de valoración específica (BPS).
O. CONTROL DE LA GLUCOSA
1. recomendamos un enfoque protocolizado a la administración de glucosa de sangre en pacientes de la UCI con sepsis, comenzar la
dosificación de insulina
Cuando dos niveles consecutivos de glucemia están &gt; 180 mg / dL. Este enfoque debe apuntar un ≤ nivel de glucosa de sangre superior
180 mg/dL en lugar de un superior destino sangre glucosa niveles ≤ 110 mg/dL (recomendación fuerte, calidad de evidencia).
2. se recomienda que los valores de glucosa sanguínea vigilarse cada 1 a 2 horas hasta valores de glucosa y las tasas de infusión de insulina
son
estable, luego cada 4 horas más tarde en pacientes que reciben infusiones de insulina (BPS).
3. se recomienda que los niveles de glucosa obtenidos con point of care testing de sangre capilar interpretarse con cautela debido a
Estas mediciones no pueden estimar con precisión la sangre arterial o valores de la glucosa del plasma (BPS).
4. sugerimos la utilización de sangre arterial en lugar de sangre capilar para point of care testing usando medidores de glucosa, si los
pacientes tienen
catéteres arteriales (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
P. LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL DE
1. sugerimos que sea continua o intermitente terapia renal del reemplazo (RRT) ser utilizado en pacientes con sepsis y aguda
lesión renal (recomendación débil, moderada calidad de evidencia).
2. se sugiere utilizar terapias continuas para facilitar la gestión del equilibrio de líquidos en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables
(recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia).
3. se aconseja contra el uso de TRR en pacientes con sepsis y la lesión renal aguda por aumento de la creatinina o oliguria sin
otras indicaciones definitivas para diálisis (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
P. TERAPIA DE BICARBONATO
1. se aconseja contra el uso de la terapia de bicarbonato de sodio para mejorar la hemodinamia o reducir los requerimientos de vasopresores
en
pacientes con acidemia láctica inducida por hipoperfusión con pH ≥ 7.15 (débil recomendación, moderada calidad de evidencia).
R. PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO DE
1. se recomienda la profilaxis farmacológica ([HNF] la heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular [HBPM]) contra
tromboembolismo venoso (TEV) en ausencia de contraindicaciones para el uso de estos agentes (recomendación fuerte,
moderada calidad de evidencia).
2. se recomienda HBPM en lugar de HNF para la profilaxis de ETV en ausencia de contraindicaciones para el uso de HBPM (fuerte
Recomendación, moderada calidad de evidencia).
3. sugerimos combinación farmacológica profilaxis de TEV y profilaxis mecánica, siempre que sea posible (recomendación débil,
baja calidad de la evidencia).
4. sugerimos mecánica profilaxis de TEV cuando VTE farmacológico está contraindicado (débil recomendación, baja calidad de
evidencia).
PROFILAXIS DE ÚLCERA DE ESTRÉS S.
1. se recomienda dar profilaxis de úlcera de estrés en pacientes con sepsis o shock séptico que tienen factores de riesgo para
gastrointestinal (GI), sangrado (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).
2. se sugiere utilizar inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores de histamina-2 cuando se indica profilaxis de
úlcera de estrés
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
3. se recomienda contra la profilaxis de úlcera de estrés en pacientes sin factores de riesgo para GI sangría (BPS).
T. NUTRICIÓN
1. se recomienda contra la administración de nutrición parenteral o solo la nutrición parenteral temprana en combinación con enteral
alimentación (sino más bien iniciar nutrición enteral temprana) en pacientes gravemente enfermos con sepsis o shock séptico que pueden
ser alimentados por vía enteral
(fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
2. se recomienda contra la administración de la nutrición parenteral sola o en combinación con la alimentación enteral (pero más bien para
iniciar
Glucosa IV y avance enteral feeds como tolerado) durante los primeros 7 días en pacientes gravemente enfermos con sepsis o shock séptico
para
que la alimentación enteral temprana no es factible (fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
3. sugerimos la iniciación temprana de la alimentación enteral en lugar de un mas rápido o sólo de glucosa IV en pacientes gravemente
enfermos con sepsis
o shock séptico que puede ser alimentado por vía enteral (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
4. sugerimos trófica/hipocalórica temprana o la alimentación enteral total temprana en pacientes gravemente enfermos con sepsis o choque
séptico;
Si la alimentación trófica/hipocalórica es la estrategia inicial, entonces alimenta debe avanzado según tolerancia del paciente (débil
Recomendación, moderada calidad de evidencia).
5. se recomienda contra el uso de ácidos grasos omega-3 como complemento inmune en pacientes gravemente enfermos con sepsis o séptica
choque (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).
6. sugerimos contra rutinariamente control volumen gástrico residual en pacientes gravemente enfermos con sepsis o shock séptico (débil
Recomendación, baja calidad de la evidencia). Sin embargo, sugerimos medición de residuos gástricos en pacientes con alimentación
intolerancia o que se consideran de alto riesgo de aspiración (recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia).
Observaciones: Esta recomendación se refiere a pacientes críticamente enfermos no quirúrgicos con sepsis o shock séptico.
7. sugerimos el uso de Agentes procinéticos en pacientes gravemente enfermos con sepsis o choque séptico y alimentación intolerancia
(débil
Recomendación, baja calidad de la evidencia).
8. sugerimos la colocación de tubos de alimentación post-pilórica en pacientes gravemente enfermos con sepsis o choque séptico con
intolerancia alimentaria o
que se consideran de alto riesgo de aspiración (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
9. se recomienda contra el uso de selenio IV para tratar la sepsis y shock séptico (recomendación fuerte, calidad moderada de
evidencia).
10. se aconseja contra el uso de arginina para el tratamiento de sepsis y shock séptico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
11. se recomienda contra el uso de glutamina para tratar la sepsis y shock séptico (recomendación fuerte, calidad moderada de
evidencia).
12. no hacer ninguna recomendación sobre el uso de la carnitina para sepsis y shock séptico.
U. METAS DE ATENCIÓN
1. recomendamos que metas de atención y pronóstico discutirse con los pacientes y familias (BPS).
2. se recomienda incorporar metas de atención cuidado tratamiento y final de la vida, planificación, utilizando principios de cuidados
paliativos
en su caso (fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
3. sugerimos abordar tan pronto como sea posible, pero no más tarde del plazo de 72 horas de la admisión de ICU (débil de metas de atención
Recomendación, baja calidad de la evidencia).

APÉNDICE 2. COMPARACIÓN DE RECOMENDACIONES DESDE 2012 A 2016

RECOMENDACIONES 2012
A. RESUCITACIÓN INICIAL DE
1. protocolizada, cuantitativa reanimación de pacientes con
hipoperfusión inducida por sepsis de tejidos (definido en este
documento como hipotensión que persiste después de fluido inicial inmediatamente (BPS).
desafiar o sangre la concentración de lactato ≥ 4 mmol/L).
Metas durante las primeras 6 horas de reanimación:
a. presión venosa central de 8-12 mm Hg
b. significa presión arterial ≥ 65 mm Hg
c. orina salida ≥ 0,5 mL/kg/hr
d. central venoso (vena cava superior) o mezcla venosa
saturación de oxígeno, 70% o 65%, respectivamente (grado 1C).
2. en pacientes con niveles elevados de lactato, dirigidos a
reanimación con normalizar lactato (grado 2C).
RECOMENDACIONES 2016
A. RESUCITACIÓN INICIAL DE
1. sepsis y shock séptico son emergencias médicas, y le
recomendamos que comiencen tratamiento y reanimación
2. se recomienda que, en la resucitación de la sepsis inducida
ser de al menos 30 mL/kg de líquido cristaloide IV de
hipoperfusión, dentro de las primeras 3 horas (recomendación
fuerte, bajo calidad de la evidencia).
3. recomendamos, después de la resucitación flúida inicial,
líquidos adicionales guiarse por reevaluación frecuente de Estado
hemodinámico (BPS).
Observaciones: Nueva valoración debe incluir una cuidadosa
examen clínico y evaluación de disponible variables fisiológicas
(pulso, presión arterial, saturación de oxígeno arterial, frecuencia
respiratoria, temperatura, salida de la orina y otras, disponible) así
como de otros no invasiva o invasiva el control, según
disponibilidad.
4. recomendamos más evaluación hemodinámica (tales como
evaluar la función cardiaca) para determinar el tipo de descarga
Si el examen clínico no conduce a un diagnóstico claro
(BPS).
5. sugerimos utilizar esa dinámica sobre variables estáticas
para predecir la respuesta fluida, donde esté disponible (débil

B. DETECCIÓN DE LA SEPSIS Y EL RENDIMIENTO
MEJORA
1. rutina de detección de potencialmente infectados gravemente
enfermo pacientes para sepsis grave para permitir la aplicación
anterior de la terapia (grado 1C).
2. esfuerzos de mejora de rendimiento en el hospital en grave sepsis
(UG).
C. DIAGNÓSTICO
1. culturas como clínicamente apropiados antes de antimicrobianos
Si no hay retraso significativo (&gt; 45 min) en el inicio de la
terapia antimicrobianos (grado 1C). Al menos 2 sistemas de
hemocultivos (botellas aerobias y anaerobias) se obtiene antes de
terapia antimicrobiana con al menos 1 dibujado por vía percutánea
y 1 dibujado a través de cada dispositivo de acceso vascular, a
menos que el dispositivo fue recientemente (< 48 hrs) insertado
(grado 1C).
2. uso de la prueba de 1, 3-ß-D-glucano (grado 2B), Manano y
anticuerpos anti-Manano ensayos (2 C), si disponible e invasor
candidiasis en el diagnóstico diferencial de la causa de la infección.
3. estudios de imagen realizan prontamente para confirmar un
potencial fuente de infección (UG).
D. TERAPIA ANTIMICROBIANA DE
1. la administración de antimicrobianos eficaces IV dentro de los
primeros
hora de reconocimiento del shock séptico (grado 1B) y severa
sepsis sin shock séptico (grado 1C) como la meta de
terapia.
2. terapia antiinfecciosos empírica iniciales de uno o más fármacos
que tienen actividad contra los patógenos probables (bacterianos
o fungicida o viral) y que penetra en la adecuada
concentraciones en los tejidos que se supone que la fuente de
sepsis (grado 1B).
3. régimen antimicrobiano debe reevaluarse cada día para
potencial de escalada (grado 1B).
4. el uso de bajos niveles procalcitonin o biomarcadores similares
para ayudar al clínico en la discontinuación de empírico
antibióticos en los pacientes que inicialmente aparecieron sépticos,
pero
no tienen ninguna evidencia posterior de la infección (grado 2C).
5. politerapia empírica de pacientes neutropénicos con
sepsis grave (grado 2B) y para pacientes con difficultto -
tratar bacterias patógenas multirresistentes como
Especies Acinetobacter y Pseudomonas (grado 2B). Para
pacientes con infecciones severas asociadas con vías respiratorias
fallo y choque séptico, terapia de combinación con un
Extended-spectrum ß-lactámico y un aminoglucósido o
o una fluoroquinolona para Pseudomonas aeruginosa
bacteremia (grado 2B). Una combinación de ß-lactámicos y
macrólidos para pacientes con choque séptico de bacteriémica
Infecciones de estreptococo pneumoniae (grado 2B).
6. no debe administrarse terapia de combinación empírica
por más de 3 a 5 días. Reducción de la escalada a los más
terapia individual apropiada se debe realizar tan pronto como
el perfil de susceptibilidad es conocido (grado 2B).
7. duración de la terapia típicamente 7 a 10 días; más cursos
Recomendación, baja calidad de la evidencia).
6. se recomienda una presión arterial media objetivo inicial de 65
mm Hg en pacientes con shock séptico que requiere vasopresores
(fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
7. sugerimos guiar reanimación con normalizar el lactato en
pacientes con niveles elevados de lactato como un marcador de
tejido hipoperfusión (recomendación débil, baja calidad de
evidencia).
B. DETECCIÓN DE LA SEPSIS Y EL RENDIMIENTO
MEJORA
1. se recomienda que los hospitales y sistemas de hospital tienen un
Programa de mejora de rendimiento para la sepsis, incluyendo
sepsis detección de pacientes agudo enfermos, alto riesgo (BPS).
C. DIAGNÓSTICO
1. recomendamos que rutina adecuada cultivos microbiológicos
(incluyendo sangre) ser antimicrobiano inicial obtenida antes de
tratamiento en pacientes con sospecha de sepsis o shock séptico
Si lo resultados no substancial retraso en el inicio de
antimicrobianos (BPS).
Observaciones: Rutina microbiológicas culturas apropiadas
siempre incluyen al menos dos juegos de hemocultivos (aerobios y
anaerobiosis).
D. TERAPIA ANTIMICROBIANA DE
1. se recomienda que la administración de antimicrobianos IV
inició tan pronto como sea posible después del reconocimiento y
dentro de una hora para sepsis y shock séptico (recomendación
fuerte, moderada calidad de evidencia).
2. recomendamos empírico terapia de amplio espectro con una
o más antimicrobianos para pacientes que presentan con sepsis
o shock séptico para cubrir todo probable patógeno (incluyendo
cobertura y potencialmente hongos viral o bacteriana) (fuerte
Recomendación, moderada calidad de evidencia).
3. se recomienda que la terapia antimicrobiana se estrecha una vez
identificación del patógeno y las sensibilidades se establecen o
se observa mejoría clínica adecuada (BPS).
4. se recomienda contra antimicrobiano sistémico sostenido
profilaxis en pacientes con Estados inflamatorios severos de
origen no infecciosa (p. ej., pancreatitis severa, quemaduras)
(BPS).
5. se recomienda que la dosificación estrategias de antimicrobianos
optimizar base aceptada por farmacocinética /
principios farmacodinámicos y propiedades del medicamento
específico en
pacientes con sepsis o shock séptico (BPS).
6. sugerimos la terapia de combinación empírica (con al menos dos
antibióticos de diferentes clases de antimicrobianos) dirigido a lo
más
probable patógeno bacteriano para el tratamiento inicial de séptico
choque (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
Observaciones: Los lectores deben revisar tabla 6 para las
definiciones de empírico, objetivada / combinación definitiva, de
amplio espectro y la terapia del multidrug antes de leer esta sección.
7. sugerimos que el tratamiento combinado no usarse
sistemáticamente para curso tratamiento de la mayoría de las otras
infecciones graves, incluyendo bacteriemia y sepsis sin shock
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
puede ser apropiado en pacientes que tienen un lento clínica
respuesta, no drenables focos de infección, bacteriemia con
Staphylococcus aureus, algunas infecciones micóticas y virales, o
deficiencias inmunológicas, incluyendo neutropenia (grado 2C).
8. antiviral terapia iniciada tan pronto como sea posible en
pacientes con
sepsis grave o shock séptico de origen viral (grado 2C).
9. antimicrobianos no deben utilizarse en pacientes
con Estados inflamatorios severos se determinan que de
causa no infecciosa (UG).
E. CONTROL DE CÓDIGO FUENTE
1. un diagnóstico anatómico específico de infección que requieran
buscar examen de control de código fuente emergente
y diagnostica o excluye lo antes posible, y
realizar intervención para el control de código fuente dentro de la
primeras 12 horas después de la diagnosis es hecha, si es posible
(grado 1C).
2. cuando la necrosis peripancreática infectada se identifica como
un
fuente potencial de infección, intervención definitiva es el mejor
retrasado hasta adecuada demarcación de viables y no viables
los tejidos se ha producido (grado 2B).
3. cuando el control de código fuente en un paciente severamente
séptico es
necesario, la intervención efectiva asociada a la
debe utilizarse menos insulto fisiológico (por ejemplo, percutánea
en lugar de drenaje quirúrgico de un absceso) (UG).
4. Si los dispositivos de acceso intravascular están una posible
fuente
de sepsis grave o shock séptico, deben ser
quitar inmediatamente después de otro acceso vascular ha sido
establecido (UG).
Observaciones: Esto no excluye la uso de la terapia
multimedicamentosa ampliar actividad antimicrobiana.
8. se recomienda contra la terapia de combinación para la
tratamiento de rutina de neutropénicos, sepsis, bacteriemia (fuerte
Recomendación, moderada calidad de evidencia). Observaciones:
este no excluye el uso de la terapia multimedicamentosa ampliar
actividad antimicrobiana.
9. Si se utiliza terapia de la combinación de choque séptico, se
recomienda reducción de la escalada con la discontinuación de la
terapia de combinación en los primeros días en respuesta a la
mejora clínica o evidencia de la resolución de la infección. Esto se
aplica a ambos dirigidos (para las infecciones de la cultura-
positiva) y empírico (de cultivo negativo terapia de la combinación
de infecciones) (BPS).
10. sugerimos que una duración del tratamiento antimicrobiano de
7 a 10 días es adecuado para infecciones más graves asociadas con
sepsis y el choque séptico (recomendación débil, baja calidad de la
evidencia).
11. sugerimos que más cursos son adecuados en pacientes
que tienen una respuesta clínica lenta, no drenables focos de
infección, bacteriemia con Staphylococcus aureus, algunos hongos
y virales infecciones o deficiencias inmunológicas, incluyendo
neutropenia (Recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
2. sugerimos que cursos más cortos son apropiados en algunos
pacientes, particularmente aquellos con rápida resolución clínica
después de control de código fuente eficaz de intrabdominal o
sepsis urinaria y aquellos con anatómico sin complicaciones
pielonefritis (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
13. se recomienda la evaluación diaria de desescalada de
antimicrobianos terapia en pacientes con sepsis y shock séptico
(BPS).
14. sugerimos que puede ser medida de niveles procalcitonin
utilizado para acortar la duración de la terapia antimicrobiana en
pacientes de sepsis (recomendación débil, baja calidad de la
evidencia).
15. sugerimos que niveles procalcitonin pueden usarse para apoyar
la suspensión de antibióticos empíricos en pacientes que
inicialmente parece tener sepsis, pero posteriormente han limitado
evidencia clínica de infección (recomendación débil, bajo calidad
de la evidencia).
E. CONTROL DE CÓDIGO FUENTE
1. se recomienda un diagnóstico anatómico específico de infección
que requieran un control emergente fuente debe ser identificada o
excluidas como rápidamente como sea posible en pacientes con
sepsis o séptica
choque, y que cualquier requerido intervención de control de la
fuente debe
aplicarse tan pronto como médicamente y logísticamente práctica
después de la diagnosis (BPS).
2. recomendamos la pronta eliminación de acceso intravascular
dispositivos que son una posible fuente de sepsis o shock séptico
después de otro acceso vascular ha sido establecido (BPS).
F EL. FLUIDOTERAPIA
1. cristaloides como el fluido inicial de elección en la reanimación
de sepsis grave y shock séptico (grado 1B).
2. contra el uso de hidroxietil almidones para líquido
resucitación de la sepsis grave y shock séptico
(grado 1B).
3. albúmina en el líquido resucitación de la sepsis grave y
shock séptico cuando los pacientes requieren cantidades
importantes de
cristaloides (grado 2C).
4. desafío de líquido inicial en pacientes con sepsis inducida tejido
hipoperfusión con sospecha de hipovolemia para lograr
un mínimo de 30 mL/kg de cristaloides (una porción de este
puede ser albúmina equivalente). Administración más rápida y
mayor cantidad de líquido puede ser necesaria en algunos pacientes
(grado 1C).
5. fluido desafío técnica aplicar en líquido
Administración se continúa mientras haya
mejora hemodinámica que ya sea basada en la dinámica (por
ejemplo,
cambio en la presión del pulso, variación de volumen de
movimiento) o estática
(por ejemplo, la presión arterial, frecuencia cardíaca) variables
(UG).
G. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS DE
1. vasopresor terapia inicialmente a un arterial media presión
(mapa) de 65 mmHg (grado 1C).
2. la noradrenalina como el vasopresor de primera elección (grado
1B).
3. epinefrina (agregado a y potencialmente sustituir por
norepinefrina) cuando un agente adicional es necesaria para
mantener una presión arterial adecuada (grado 2B).
4. vasopresina 0.03 unidades/minuto, se puede Agregar a
norepinefrina con la intención de cualquier mapa de aumento o
disminuir dosis de norepinefrina (UG).
5. dosis bajas de vasopresina no se recomienda como el
solo vasopresor inicial para el tratamiento de sepsis inducida por
hipotensión y vasopresina dosis superiores a 0,03 –
0,04 unidades por minuto debe ser reservado para terapia de rescate
(imposibilidad de lograr adecuado mapa con otro vasopresor
agentes) (UG).
6. dopamina como agente vasopresor alternativo a norepinefrina
en pacientes altamente seleccionados (por ejemplo,
pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y absoluto o
bradicardia relativa) (grado 2C).
7. fenilefrina no se recomienda en el tratamiento de shock séptico
excepto en circunstancias donde (a) norepinefrina se asocia con
arritmias graves, (b) cardiaco se sabe para ser alta y la presión
arterial persistentemente bajos, o c como terapia de rescate cuando
se combina agente inotrópico/vasopresor drogas y dosis bajas de
vasopresina no han podido alcanzar el objetivo del mapa (grado
1C).
8. bajas dosis de dopamina no debe utilizarse para renal
protección (grado 1A).
9. todos los pacientes que requieren vasopresores tienen un catéter
arterial colocado tan pronto como sea posible si los recursos están
disponible (UG).
10. un ensayo de la infusión de dobutamina hasta 20 μg/kg/min de
ser administrado o al vasopresor (si está en uso) en la presencia de
(a) disfunción miocárdica según lo sugerido por elevadas presiones
de llenado cardiaco y gasto cardíaco bajo o (b) curso signos de
hipoperfusión, a pesar de lograr la adecuada volumen intravascular
y mapa adecuado (grado 1C).
F EL. FLUIDOTERAPIA
1. se recomienda que sea una técnica del reto de fluidos
aplicado donde se continúa la administración de líquidos mientras
factores hemodinámicos continúan mejorando (BPS).
2. recomendamos cristaloides como el líquido de elección para
resucitación inicial y subsecuente volumen intravascular
reemplazo en pacientes con sepsis y shock séptico (fuerte
Recomendación, moderada calidad de evidencia).
3. se sugiere utilizar cristaloides equilibrados o solución salina para
reanimación con líquidos de pacientes con sepsis o shock séptico
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
4. se sugiere utilizar albúmina además de cristaloides para
resucitación inicial y subsecuente volumen intravascular
reemplazo en pacientes con sepsis y choque séptico, cuando
los pacientes requieren grandes cantidades de cristaloides (débiles
Recomendación, baja calidad de la evidencia).
5. se recomienda contra el uso de hidroxietil almidones para
reemplazo de volumen intravascular en pacientes con sepsis
o shock séptico (recomendación fuerte, calidad de
evidencia).
6. se sugiere utilizar cristaloides sobre gelatinas cuando resucitar
pacientes con sepsis o shock séptico (recomendación débil,
baja calidad de la evidencia
G. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS DE
1. vasopresor terapia inicialmente a un arterial media
presión (mapa) de 65 mmHg (grado 1C).
2. la noradrenalina como el vasopresor de primera elección (grado
1B).
3. epinefrina (agregado a y potencialmente sustituir por
norepinefrina) cuando un agente adicional es necesaria para
mantener una presión arterial adecuada (grado 2B).
4. vasopresina 0.03 unidades/minuto, se puede Agregar a
norepinefrina con la intención de cualquier mapa de aumento o
disminuir dosis de norepinefrina (UG).
5. dosis bajas de vasopresina no se recomienda como el
solo vasopresor inicial para el tratamiento de sepsis inducida por
hipotensión y vasopresina dosis superiores a 0,03 –
0,04 unidades por minuto debe ser reservado para terapia de rescate
(imposibilidad de lograr adecuado mapa con otro vasopresor
agentes) (UG).
4. se recomienda contra el uso de dopamina en dosis bajas para
renal
protección (recomendación fuerte, calidad de evidencia).
5. sugerir el uso de dobutamina en los pacientes que demuestran
evidencia
de hipoperfusión persistente a pesar de adecuada carga de fluido y
el uso de agentes vasopresores (recomendación débil, bajo
calidad de la evidencia).
Observaciones: Si se inicia, la dosificación debe titularse a punto
final
que refleja la perfusión y el agente reducido o interrumpido en
la cara de empeoramiento de la hipotensión o arritmias.
6. sugerimos que todos los pacientes que requieren vasopresores
tienen un
catéter arterial colocado tan pronto como sea posible si los recursos
son
disponible (débil recomendación, muy baja calidad de la
evidencia).
11. no utilizar una estrategia para aumentar el índice cardiaco a
niveles predeterminados supranormal (grado 1B).
H. LOS CORTICOSTEROIDES
1. no utilizar hidrocortisona IV para el tratamiento de pacientes
adultos shock séptico
Si la adecuada reanimación con líquidos y vasopresores son
capaz de restaurar la estabilidad hemodinámica (ver objetivos para
inicial
Resucitación). En caso de que esto no es posible, sugerimos IV
hidrocortisona sola a una dosis de 200 mg/día (grado 2C).
2. no usar la estimulación de la hormona adrenocorticotrópica
prueba para identificar a adultos con shock séptico que debe recibir
hidrocortisona (grado 2B).
3. en los pacientes tratados, hidrocortisona afilado cuando
ya no son necesarios vasopresores (grado 2D).
4. los corticosteroides no deben administrarse para el tratamiento
de
sepsis en ausencia de choque (categoría 1D).
5. cuando se administra hidrocortisona, utiliza un flujo continuo
(grado 2D).
I. PRODUCTOS DE LA SANGRE
1. una vez tejido hypoperfusion ha resuelto y en el
ausencia de atenuantes las circunstancias, tales como infarto
isquemia, hipoxemia severa, hemorragia aguda, o
enfermedad isquémica del corazón, se recomienda que RBC
transfusión sólo ocurren cuando la concentración de hemoglobina
disminuye a < 7.0 g / dL para apuntar una hemoglobina
concentración de 7.0 – 9.0 g/dL en adultos (grado 1B).
2. no usar la eritropoyetina como tratamiento específico de la
anemia
asociada a sepsis grave (grado 1B).
3. fresco congelado plasma no se utiliza para corregir laboratorio
coagulación de anormalidades en la ausencia de sangrado o
prevé procedimientos invasivos (grado 2D).
4. no usar antitrombina para el tratamiento de la sepsis grave
y el choque séptico (grado 1B).
5. en pacientes con sepsis grave, administrar plaquetas
profiláctico cuando son cuentas < 10.000/mm3
(10 × 109/L) en ausencia de sangrado evidente. Nos
sugieren la transfusión profiláctica de plaquetas cuando los conteos
son
< 20.000/mm3 (20 × 109/L) si el paciente tiene un importante
riesgo de sangrado. Conteo de plaquetas más alto (≥ 50.000/mm3
[50 × 109/L]) se recomienda para cirugía sangrada, activa, o
procedimientos invasivos (grado 2D).
J. INMUNOGLOBULINAS
1. no utilizar las inmunoglobulinas IV en pacientes adultos con
graves
sepsis o shock séptico (grado 2B).
K. PURIFICACIÓN DE LA SANGRE
No es aplicable.
L. ANTICOAGULANTES
No es aplicable
M. VENTILACIÓN MECÁNICA DE
1. objetivo de un volumen corriente de 6 mL/kg predicho peso
corporal
en pacientes con dificultad respiratoria aguda inducida por la sepsis
H. LOS CORTICOSTEROIDES
1. se aconseja contra el uso de hidrocortisona IV para el tratamiento
séptico
pacientes de choque si adecuada reanimación con líquidos y
vasopresor
terapia son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica. Si
esto no es
alcanzables, sugerimos hidrocortisona IV en una dosis de 200 mg
al día (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
I. PRODUCTOS DE LA SANGRE
1. se recomienda que la transfusión de gr Alogénicos ocurren sólo
cuando
la concentración de hemoglobina disminuye a < 7.0 g / dL en
adultos en
la ausencia de atenuantes las circunstancias, tales como infarto
isquemia, hipoxemia severa o hemorragia aguda (trong
Recomendación, alta calidad de la evidencia).
2. se recomienda contra el uso de eritropoyetina para el tratamiento
de la anemia asociada con sepsis (recomendación fuerte,
moderada calidad de evidencia).
3. se aconseja contra el uso de plasma fresco congelado para
corregir
coagulación de anormalidades en la ausencia de sangrado o
planeado
procedimientos invasivos (recomendación débil, calidad muy baja
de
evidencia).
4. sugerimos transfusión profiláctica de plaquetas cuando se cuenta
son < 10.000/mm3 (10 × 109/L) en ausencia de aparente
sangrado y cuando son cuentas < 20.000/mm3 (20 × 109/L)
Si el paciente tiene un riesgo significativo de sangrado. Mayor
conteo de plaquetas (≥ 50.000/mm3 [50 × 109/L]) se recomienda
de sangrado activo, cirugía o procedimientos invasivos (débil
Recomendación, de muy baja calidad de la evidencia).
J. INMUNOGLOBULINAS
1. se aconseja contra el uso de inmunoglobulinas IV en pacientes
con sepsis o shock séptico (recomendación débil, calidad baja
de la evidencia).
K. PURIFICACIÓN DE LA SANGRE
1. no hacer ninguna recomendación en cuanto al uso de sangre
técnicas de purificación.
L. ANTICOAGULANTES
1. se recomienda contra el uso de antitrombina para el
tratamiento de la sepsis y shock séptico (recomendación fuerte,
moderada calidad de evidencia).
2. no hacer ninguna recomendación sobre el uso de
Thrombomodulin o heparina para el tratamiento de la sepsis o
choque séptico.
M. VENTILACIÓN MECÁNICA DE
1. se recomienda utilizar un volumen de 6 mL/kg blanco
peso del cuerpo prevista en comparación con 12 mL/kg en adultos
pacientes con dificultad respiratoria aguda inducida por la sepsis
síndrome (SDRA) (grado 1A vs 12 mL/kg).
2. medir presiones meseta en pacientes con SDRA y
la meta inicial del límite superior para las presiones de plateau en
un pasivo
pulmón inflado ser ≤ 30 cm H2O (grado 1B).
3. positivo para evitar aplicar presión final de la espiración (PEEP)
colapso alveolar en la final-expiración (atelectotrauma) (grado 1B).
4. estrategias basadas en mayor en lugar de niveles más bajos de
PEEP se utiliza en pacientes con moderada inducida por la sepsis
o SDRA severo (grado 2C).
5. maniobras de reclutamiento utilizar en los pacientes con sepsis
hipoxemia refractaria severa (grado 2C).
6. tendencia de posicionamiento utilizado en SDRA inducido por
sepsis
pacientes con un Pao2/Fio2 relación ≤ 100 mm Hg en instalaciones
de
tienen experiencia en estas prácticas (grado 2B).
7. mecánica sepsis pacientes mantenerse
a la cabeza de la cama elevada 30-45 grados a
limitar el riesgo de aspiración y para prevenir el desarrollo de
neumonía asociada al ventilador (grado 1B).
8. ventilación de la máscara no invasiva (VNI) se utiliza en esa
minoría
de pacientes de SDRA inducido por sepsis en los que los beneficios
de la VNI ha sido cuidadosamente considerada y se cree que
son mayores que los riesgos (grado 2B).
9. un protocolo de destete estar en lugar y que mecánicamente
pacientes ventilados con sepsis grave sufren espontánea
ensayos de respiración regularmente para evaluar su capacidad de
suspender la ventilación mecánica cuando cumplen los
siguientes criterios: a) arousable, b) hemodinámicamente estable
(without vasopressor Agents), c) ningún nuevo potencialmente
graves
baja presión ventilatoria y final de la espiración las condiciones, d)
requisitos y e) baja Fio2 requisitos que deben cumplirse
con seguridad se entrega con una mascarilla facial o cánula nasal.
Si el
ensayo de respiración espontánea es exitoso, consideración
se debe dar para la extubación (grado 1A).
10. contra el uso rutinario del catéter de arteria pulmonar
para los pacientes con SDRA inducido por sepsis (grado 1A).
11. una estrategia fluida más conservador que liberal para pacientes
SDRA inducido por sepsis que no tiene establecido
evidencia de hipoperfusión del tejido (grado 1C).
12. en ausencia de indicaciones específicas tales como
Broncoespasmo, no usando a agonistas de la ß-2 para el tratamiento
de
SDRA inducido por sepsis (grado 1B).
síndrome (SDRA) (recomendación fuerte, calidad de
evidencia).
2. se recomienda utilizar una meta de límite superior para las
presiones meseta
de 30 cm H2O por encima de presiones más altas de la meseta en
pacientes adultos
con SDRA grave inducida por sepsis (recomendación fuerte,
moderada calidad de evidencia).
3. se sugiere utilizar mayor presión extremo-expiratoria positiva
(PEEP) sobre PEEP inferior en pacientes adultos con sepsis
inducida
SDRA moderado a severo (recomendación débil, moderada
calidad de la evidencia).
4. se sugiere utilizar maniobras de reclutamiento en pacientes
adultos
con SDRA grave inducida por sepsis (recomendación débil,
moderada calidad de evidencia).
5. se recomienda utilizar propenso en posición supina en adulto
pacientes con SDRA inducido por sepsis y un cociente Pao2/Fio2
<
150 (fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
6. recomendamos contra el uso de alta frecuencia oscilatoria
ventilación en pacientes adultos con SDRA inducido por sepsis
(fuerte
Recomendación, moderada calidad de evidencia).
7. no hacer ninguna recomendación sobre el uso de
ventilación no invasiva para los pacientes con SDRA inducido por
sepsis.
8. sugerir el uso de agentes bloqueadores neuromusculares ≤ 48
horas en pacientes adultos con SDRA inducido por sepsis y una
Pao2 /
Fio2 relación < 150 mmHg (recomendación débil, moderada
calidad de la evidencia).
9. se recomienda una estrategia conservadora de líquido para los
pacientes con
establecido SDRA inducido por sepsis que no tiene evidencia
del tejido hypoperfusion (recomendación fuerte, moderado
calidad de la evidencia).
10. se recomienda contra el uso de agonistas de la ß-2 para el
tratamiento
de los pacientes con SDRA inducido por sepsis sin broncoespasmo
(fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
11. se recomienda contra el uso rutinario de la pulmonar
catéter de la arteria en pacientes con SDRA inducido por sepsis
(fuerte
Recomendación, alta calidad de la evidencia).
12. se sugiere utilizar volúmenes corrientes más bajos sobre mayor
marea
volúmenes en pacientes adultos con inducida por la sepsis
respiratorios
fallo sin SDRA (recomendación débil, baja calidad de
evidencia).
13. recomendamos que sepsis ventilación mecánica pacientes
mantenerse a la cabeza de la cama elevada entre
30 y 45 grados para limitar el riesgo de aspiración y evitar la
desarrollo de neumonía asociada al ventilador (fuerte
Recomendación, baja calidad de la evidencia).
14. recomendamos el uso de ensayos de respiración espontánea en
pacientes ventilados mecánicamente con sepsis que están listos
para
destete (recomendación fuerte, calidad de evidencia).
15. se recomienda utilizar un protocolo de destete en mecánica

N. LA SEDACIÓN Y ANALGESIA
1. continua o intermitente sedación ser minimizado en
pacientes sepsis ventilación mecánica, objetivo específico
puntos finales de valoración (grado 1B).
2. bloqueantes neuromusculares (ABNM) evitar
Si es posible en pacientes sépticos sin SDRA debido a la
riesgo de procedimientos de bloqueo neuromuscular prolongado
discontinuación. Si ABNM debe mantenerse, ya sea
bolo intermitente como infusión continua o necesaria con
tren de cuatro monitoreo de la profundidad del bloqueo debe ser
utilizado (grado 1C).
3. un curso corto de NMBA de no más de 48 horas para
pacientes con SDRA inducido por sepsis temprana y una Pao2/Fio2
relación < 150 mm Hg (grado 2C)
O. CONTROL DE LA GLUCOSA
1. un enfoque protocolizado a la gestión de la glucosa de sangre
en pacientes de la UCI con sepsis grave iniciar insulina
dosis cuando los niveles de glucosa en sangre consecutivos son
&gt;
180 mg/dL. Este enfoque protocolizado debe apuntar una
superior sangre glucosa niveles ≤ 180 mg/dL en lugar de un
superior de la blanco sangre glucosa niveles ≤ 110 mg/dL (grado
1A).
2. valores de glucosa sanguínea vigilarse cada 1 a 2 horas hasta
valores de glucosa y las tasas de infusión de insulina son estables y
luego cada 4 horas después (grado 1C).
3. glucosa obtenida con la prueba de punto de atención de
sangre capilar interpretarse con precaución ya que tal
las mediciones no pueden estimar con precisión la sangre arterial
o valores de la glucosa del plasma (UG).
P. LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL DE
1. continua las terapias de reemplazo renales intermitente
hemodiálisis son equivalentes en pacientes con sepsis grave
e insuficiencia renal aguda (grado 2B).
2. Utilice terapias continuas para facilitar la gestión de
equilibrio de líquidos en pacientes sépticos hemodinámicamente
inestables
(grado 2D).
P. TERAPIA DE BICARBONATO
1. no usar terapia de bicarbonato de sodio con el propósito
de mejorar la hemodinamia o reducir vasopresor
requerimientos en pacientes con hipoperfusión inducida lácticos
acidemia con pH ≥ 7.15 (grado 2B)
pacientes ventilados con insuficiencia respiratoria inducida por la
sepsis
que puede tolerar al destete (fuerte recomendación, moderada
calidad de la evidencia).
N. LA SEDACIÓN Y ANALGESIA
1. recomendamos la sedación continua o intermitente
minimizado en pacientes sepsis ventilación mecánica, dirigido a
puntos finales de valoración específica (BPS).
O. CONTROL DE LA GLUCOSA
1. se recomienda un enfoque protocolizado de glucosa en sangre
Administración en pacientes de la UCI con sepsis, iniciar insulina
dosificación cuando dos niveles consecutivos de glucosa &gt; 180
mg /
dL. este enfoque debe apuntar un ≤ nivel de glucosa de sangre
superior
180 mg/dL en lugar de un superior destino ≤ nivel de glucosa de
sangre
110 mg/dL (recomendación fuerte, calidad de evidencia).
2. se recomienda que se controle los valores de glucosa de la sangre
cada
1 a 2 horas hasta valores de glucosa y las tasas de infusión de
insulina
son estables, luego cada 4 horas más tarde en pacientes que reciben
infusiones de insulina (BPS).
3. se recomienda que los niveles de glucosa obtienen con el punto
de atención
Análisis de sangre capilar interpretarse con cautela debido a
Estas mediciones no pueden estimar con precisión la sangre arterial
o valores de la glucosa del plasma (BPS).
4. sugerimos el uso de la sangre arterial en lugar de capilar
sangre para punto de atención pruebas utilizando medidores de
glucosa, si los pacientes
tienen catéteres arteriales (recomendación débil, baja calidad de
evidencia).
P. LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL DE
1. sugerimos que sea continua o intermitente renal
la terapia de reemplazo (RRT) ser utilizado en pacientes con sepsis
y
lesión renal aguda (recomendación débil, calidad moderada
de la evidencia).
2. se sugiere utilizar terapias continuas para facilitar
gestión del equilibrio de líquidos en hemodinámicamente inestable
pacientes sépticos (recomendación débil, calidad muy baja de
evidencia).
3. se aconseja contra el uso de TRR en pacientes con sepsis y
lesión renal aguda por aumento de la creatinina o oliguria sin
otras indicaciones definitivas para diálisis (recomendación débil,
baja calidad de la evidencia
P. TERAPIA DE BICARBONATO
1. se aconseja contra el uso de la terapia de bicarbonato de sodio a
mejorar la hemodinamia o reducir los requerimientos de
vasopresores

R. TROMBOEMBÓLICA (TEV) PROFILAXIS
1. los pacientes con sepsis grave reciban diariamente
pharmacoprophylaxis contra la enfermedad tromboembólica
venosa
(TEV) (grado 1B). Esto debe realizarse diariamente
heparina subcutánea de bajo peso molecular (HBPM)
(grado 1B versus heparina no fraccionada dos veces diaria [HNF],
grado 2 C versus tres veces diaria HNF). Si la creatinina
separación es < 30 mL / min, utilizar dalteparina (grado 1A) o
otra forma de HBPM que tiene un bajo grado de renal
metabolismo (grado 2C) o HNF (grado 1A).
2. pacientes con sepsis grave se tratan con una combinación
de terapia farmacológica e intermitente neumática
dispositivos de compresión siempre que sea posible (grado 2C).
3. sépticos pacientes que tengan contraindicación para heparina
uso (p. ej., trombocitopenia, coagulopatía severa, activo
sangrado, hemorragia intracerebral reciente) no reciben
pharmacoprophylaxis (grado 1B), pero recibir mecánico
tratamiento profiláctico, como compresión graduada
medias o dispositivos de compresión intermitente (grado 2C),
a menos que contraindicated. Cuando el riesgo disminuye,
pharmacoprophylaxis (grado 2C).
PROFILAXIS DE ÚLCERA DE ESTRÉS S.
1. tensión úlcera profilaxis usando bloqueador de histamina-2 o
dar inhibidor de la bomba de protones en pacientes con severa
sepsis o shock séptico que tienen factores de riesgo de sangrado
(grado 1B).
2. cuando se usa profilaxis de úlcera de estrés, la bomba de protones
inhibidores en lugar de los antagonistas del receptor de histamina-
2 (grado 2D).
3. pacientes sin factores de riesgo no reciben profilaxis
(grado 2B).
T. NUTRICIÓN
1. administrar la alimentación oral o enteral (si es necesario), como
tolerar, en lugar de ayuno completo o disposición
de sola glucosa IV dentro de las primeras 48 horas después de una
diagnóstico de sepsis grave o shock séptico (grado 2C).
2. evitar la alimentación calórica completa obligatoria en la primera
semana pero
más bien sugieren una dosis baja de alimentación (por ejemplo,
hasta 500 calorías
por día), avanzando sólo como tolerado (grado 2B).
3. use glucosa IV y nutrición enteral en lugar de total
la nutrición parenteral sola o parenteral nutrición
junto con la alimentación enteral en los primeros 7 días después de
un
diagnóstico de sepsis grave o shock séptico (grado 2B).
4. utilizar nutrición con no inmunomodulador específico
suplementos en lugar de proporcionar nutrición específica
suplementación con inmunomoduladores en pacientes con
sepsis grave (grado 2C).
5. no usar selenio IV para el tratamiento de la sepsis grave
(grado 2C).
en pacientes con acidemia láctica inducida por hipoperfusión con
pH
≥ 7.15 (débil recomendación, moderada calidad de evidencia).
R. PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO DE
1. se recomienda la profilaxis farmacológica (unfractionated
la heparina [HNF] o heparina de bajo peso molecular [HBPM])
contra el tromboembolismo venoso (TEV) en ausencia
de contraindicaciones para el uso de estos agentes (fuertes
Recomendación, moderada calidad de evidencia).
2. se recomienda HBPM en lugar de HNF para la profilaxis de TEV
en ausencia de contraindicaciones para el uso de HBPM
(fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
3. se aconseja profilaxis de TEV farmacológica de combinación
y profilaxis mecánica, siempre que sea posible (débil
Recomendación, baja calidad de la evidencia).
4. sugerimos mecánica profilaxis de TEV cuando farmacológico
TEV es contraindicado (débil recomendación, baja calidad de
evidencia).
PROFILAXIS DE ÚLCERA DE ESTRÉS S.
1. se recomienda dar profilaxis de úlcera de estrés a
pacientes con sepsis o shock séptico que tienen factores de riesgo
para
gastrointestinal (GI), sangrado (recomendación fuerte, bajo
calidad de la evidencia).
2. se sugiere utilizar inhibidores de la bomba de protones o
histamina-2
antagonistas de los receptores cuando se indica profilaxis de úlcera
de estrés
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
3. recomendamos contra la profilaxis de úlcera de estrés en
pacientes
sin factores de riesgo para sangrado (BPS) gastrointestinal.
T. NUTRICIÓN
1. recomendamos contra la administración de temprano parenteral
nutrición parenteral o solo nutrición en combinación con enteral
alimentación (sino más bien iniciar nutrición enteral temprana) en
estado crítico
pacientes con sepsis o shock séptico que pueden ser alimentados
por vía enteral
(fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia).
2. se recomienda contra la administración de parenterales
nutrición solo o en combinación con alimentaciones enterales (sino
más bien
iniciar IV glucosa y avance enteral feeds como tolerado)
durante los primeros 7 días en pacientes gravemente enfermos con
sepsis o séptica
para los cuales la alimentación enteral temprana no es factible
(fuerte choque
Recomendación, moderada calidad de evidencia).
3. sugerimos la iniciación temprana de la alimentación enteral en
lugar de
un ayuno completo o sólo IV glucosa en pacientes críticamente
enfermos
con sepsis o shock séptico que puede ser alimentado por vía enteral
(débil
Recomendación, baja calidad de la evidencia).

U. METAS DE ATENCIÓN
1. discuta los objetivos de la atención y pronóstico con los pacientes
y con pacientes y familias (BPS).
familias (grado 1B).
2. incorporar metas de atención tratamiento y final de la vida
atención de la planificación, utilizando principios de cuidados
paliativos en
apropiado (grado 1B).
3. Dirección objetivos de atención tan pronto como sea factible,
pero no más tarde
que dentro de las 72 horas de admisión ICU (grado 2C).
4. sugerimos trófica/hipocalórica temprana o enteral temprana
completo
alimentación en pacientes críticos con sepsis o choque séptico; If
alimentación trófica/hipocalórica es la estrategia inicial, luego se
alimenta
debe ser avanzado según tolerancia del paciente (débil
Recomendación, moderada calidad de evidencia).
5. se recomienda contra el uso de los ácidos grasos omega-3 como
un inmune suplemento en pacientes gravemente enfermos con
sepsis o
choque séptico (recomendación fuerte, baja calidad de la
evidencia).
6. sugerimos contra rutinariamente control residual gástrico
volúmenes en pacientes gravemente enfermos con sepsis o shock
séptico
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia). Sin embargo,
se sugiere la medición de residuos gástricos en pacientes
con la alimentación de la intolerancia o que son considerados de
alta
riesgo de aspiración (recomendación débil, calidad muy baja de
evidencia).
Observaciones: Esta recomendación se refiere a no quirúrgicos
críticamente enfermos
pacientes con sepsis o shock séptico.
7. sugerimos el uso de Agentes procinéticos en pacientes
críticamente enfermos
con sepsis o choque séptico y alimentación intolerancia (débil
Recomendación, baja calidad de la evidencia).
8. sugerimos la colocación de tubos de alimentación post-pilórica
en
pacientes críticamente enfermos con sepsis o shock séptico con la
alimentación
intolerancia o que se consideran de alto riesgo de
aspiración (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
9. se recomienda contra el uso de selenio IV para tratar la sepsis
y el choque séptico (recomendación fuerte, calidad moderada de
evidencia).
10. se aconseja contra el uso de arginina para el tratamiento de la
sepsis y
choque séptico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
11. se recomienda contra el uso de glutamina para tratar la sepsis
y el choque séptico (recomendación fuerte, calidad moderada de
evidencia).
12. no hacer ninguna recomendación sobre el uso de la carnitina
para
sepsis y shock séptico.
U. METAS DE ATENCIÓN
1. recomendamos discutir metas de atención y pronóstico
2. se recomienda incorporar metas de atención en
cuidado tratamiento y fin de vida planificación, utilización de
paliativo
principios de atención cuando corresponda (recomendación fuerte,
moderada calidad de evidencia).
3. sugerimos abordar objetivos de atención tan pronto como
factible, pero no más tarde del plazo de 72 horas de la admisión de
ICU (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).