¶ E – 44-930

Hallux valgus:
técnicas quirúrgicas
O. Laffenêtre, G. Solofomalala, C. de Lavigne, T. Bauer

Desde hace más de 150 años, la cirugía del hallux valgus ha estimulado en gran medida
el interés de los cirujanos que se han ocupado de ella. Varias técnicas que fueron célebres
en un principio se han descartado. Otras, más recientes, están a la espera de que sea el
tiempo quien determine si se validan sus resultados. De forma general, algunos
procedimientos son comunes a varias técnicas y, según la evidencia, no existe ninguno
que sea universal y capaz de tratar todos los casos de hallux valgus. Por tanto, parece
esencial caracterizar a la perfección cuál es el tipo de deformación antes de establecer la
indicación quirúrgica y de escoger el procedimiento o procedimientos terapéuticos. Las
principales vías de acceso, incluidas las más recientes, deben conocerse. Sigue siendo
habitual distinguir entre las técnicas quirúrgicas denominadas radicales (que resecan
toda o parte de la articulación) y las denominadas conservadoras, que se subdividen a su
vez entre las que actúan sólo sobre los tejidos blandos y las que requieren osteotomías
falángicas, metatarsianas o de los cuneiformes. También se describirá el tratamiento
postoperatorio. Ante esta multitud de opciones técnicas, hay que plantearse la
asociación de los procedimientos que sean complementarios y establecer las indicaciones
no sólo en función de las exigencias radiológicas y clínicas, sino también según la
motivación y los deseos de los pacientes, lo que es, sin duda, una de las mayores
dificultades de esta cirugía.
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Palabras Clave: Antepié; Hallux valgus

Plan descritas en la literatura [2, 3]. Todas ellas deben cumplir

con las mismas exigencias y restablecer una arquitectura
¶ Introducción 1 del antepié lo más parecida a la normal. Algunos
procedimientos son comunes a todas las intervenciones,
¶ Vías de acceso 2
mientras que otros permiten corregir las alteraciones
Vía de acceso medial 2
estructurales congénitas o adquiridas.
Vía de acceso dorsolateral 2
Vías artroscópicas 2 Dejando aparte la restauración funcional y anatómica,
Vías percutáneas 3 los objetivos de la cirugía consisten en lograr una
congruencia articular metatarsofalángica y una articula-
¶ Técnicas y procedimientos 3
ción móvil e indolora.
Intervenciones radicales en las que se sacrifica
la articulación metatarsofalángica (MF1) 3 Nosotros hemos presentado la definición del hallux
Intervenciones conservadoras que respetan valgus y su análisis radioclínico en otro artículo de la
la articulación metatarsofalángica (MF) 5 EMC [4]. Para corregir definitivamente el hallux valgus,
Artrodesis cuneometatarsiana 12 los tratamientos higienicodietéticos son ineficaces y sólo
constituyen un método transitorio o una etapa previa a
¶ Postoperatorio 12
la cirugía, con independencia de la técnica utilizada. A
¶ Indicaciones 13 la espera de la cirugía o cuando ésta es imposible,
Fundamentos del proceso 13 algunas medidas como el uso de zapatos anchos y
Según la gravedad de la deformación 13
planos adaptados a la morfología del antepié, la adap-
¶ Conclusión 15 tación de ortesis plantares o los cuidados de pedicura
permiten mejorar la tolerancia de las deformaciones,
aunque no impiden su evolución inexorable hacia la
■ Introducción agravación.
Es imposible elaborar un catálogo exhaustivo de las
Se ha recorrido un largo camino desde la primera técnicas quirúrgicas descritas para corregir el hallux
operación del hallux valgus, realizada en 1871 por valgus. Después de recordar las vías de acceso, inclui-
Hueter [1] . Existen más de 150 técnicas quirúrgicas dos los accesos nuevos, sólo se citarán las principales,

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

 E – 44-930 ¶ Hallux valgus: técnicas quirúrgicas
que se han realizado con frecuencia en ciertas épocas,
o las que son interesantes por su carácter original
e incluso innovador. Es habitual distinguir entre
intervenciones radicales (con resección articular o
artrodesis) de las intervenciones conservadoras, subdi-
vidiendo estas últimas entre las que sólo actúan sobre
los tejidos blandos de las que incluyen una o varias
osteotomías [5, 6].
■ Vías de acceso
Además de las vías clásicas (medial y lateral) usadas
habitualmente, hay que citar los accesos artroscópicos o
percutáneos.
Vía de acceso medial
Esta vía es «la autopista» de la primera articulación
metatarsofalángica. Se sitúa a caballo sobre la articula-
ción, en el límite de la piel dorsal y la piel plantar, con
un trayecto rectilíneo o rodeando ligeramente por arriba
o por debajo la exostosis y las modificaciones cutáneas
correspondientes (Fig. 1). Su longitud es muy variable
según el procedimiento que deba realizarse (2-10 cm).
Puede prolongarse distalmente en la base de F1 y un
poco en la diáfisis del primer metatarsiano, según si se
.
quiere obtener un acceso más o menos amplio sobre
este último.
La red venosa del tejido celular subcutáneo no se
puede evitar del todo, lo que requiere una hemostasia
cuidadosa. Los filetes nerviosos sensitivos se deben
respetar.
Esta vía proporciona un acceso perfecto para la cara
medial de la cabeza de M1 y de la cápsula articular, la
base de la primera falange y todo el metatarsiano si es
preciso. Permite realizar cualquier procedimiento óseo,
con independencia del tipo que sea. En cambio, la
liberación de la cara lateral de la articulación se realiza
de un modo menos técnico por este lado, lo que obliga
a pasar por encima de la cabeza para acceder al liga-
mento suspensorio y, después, al polo inferolateral de la
cápsula o por debajo de la cabeza mediante un pequeño
separador de tipo Méary, que puede alejar la base
sesamoidea de M1 o bien directamente a través de la
osteotomía metatarsiana (si se ha realizado), siempre
que sea lo bastante distal.
A un artroscopio específico para pequeñas articulaciones
1 (Fig. 3). Se realiza una pequeña incisión cutánea, tras lo
B en esta fase suele ser útil realizar una distracción
Figura 1. Vía de acceso medial (A, B). 1. Articulación
metatarsofalángica.
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 2. Vía dorsolateral.
Vía de acceso dorsolateral
Para muchos cirujanos, la vía de acceso dorsolateral es
un complemento muy útil de la anterior con vistas a
realizar la artrólisis lateral. Se trata de una incisión corta
longitudinal dorsal en la parte distal del primer espacio
intermetatarsiano, de 2-3 cm de largo, hasta la
comisura.
Después de realizar la hemostasia de las venas del
tejido celular, se descubre lateralmente en un plano
profundo el vientre carnoso del primer interóseo dorsal
y, a nivel medial, la cara lateral de la cápsula metatarso-
sesamoideo-falángica, así como el sesamoideo lateral
«enrollado» en el primer espacio (Fig. 2).
El acceso es fácil sobre el tendón fusionado de los
fascículos oblicuo y transversos del músculo aductor del
primer dedo. La artrólisis puede realizarse bajo control
visual y, según los casos, se limita al ligamento suspen-
sorio, aunque puede extenderse a la base de la falange.
El trasplante tendinoso del fascículo transverso del
músculo aductor puede efectuarse bajo control visual si
se emplea una técnica de Mac Bride.
Vías artroscópicas
Puede parecer sorprendente plantear un acceso
artroscópico en el tratamiento del hallux valgus, pero es
posible tanto a nivel distal [7], como para la artrode-
sis [8], en lugar de ser una versión artroscópica de la
intervención de Lapidus [9]. La técnica requiere utilizar
(2,7 e incluso 1,9 mm) de 30°. Hay tres vías de acceso
que permiten explorar toda la articulación. Después de
inyectar 2 o 3 cm3 de suero fisiológico en la articula-
ción, suele comenzarse por las vías superiores lateral y
medial, situadas en la vertical de la interlínea, a ambos
lados del músculo extensor largo del primer dedo
que se usa la vaina del artroscopio provista de un trocar
romo para perforar la cápsula articular en su parte
superior, bajo el tendón extensor. La introducción de la
óptica permite, por transiluminación, proceder igual con
el otro puerto. Dependiendo de cuál sea la indicación,
mediante un dedal japonés estéril. En este caso, es muy
.
práctico enganchar el dedal a una banda ventral, lo que
permite al cirujano ejercer la tracción deseada sin ayuda.

1 3
2
Figura 3. Vías artroscópicas. 1. Superomedial; 2. inferomedial;
3. superolateral.
Este primer acceso permite la exploración de la
práctica totalidad de la articulación, salvo la parte
posterior de la base sesamoidea y la porción correspon-
diente de la cabeza metatarsiana. La vía inferomedial se
utiliza con este fin, en la proyección inferior de la
interlínea (sobre el trazado de una vía clásica medial en
la unión entre la piel dorsal y la plantar). Para el acceso
proximal cuneometatarsiano, se han descrito dos vías
(dorsomedial y medioplantar) a ambos lados del tendón
extensor, que permiten intervenir con facilidad
mediante triangulación [9].
Vías percutáneas
Las vías percutáneas se describen en el apartado
relativo a las osteotomías metatarsianas realizadas para
esta técnica [5]. Hay tres vías que son suficientes para
tratar un hallux valgus según la técnica de Isham-
Reverdin. Los trabajos de Golano y de Prado [10] han
demostrado que se trata de unas vías seguras.
■ Técnicas y procedimientos
Sigue siendo habitual distinguir las intervenciones
radicales (con resección articular) de las conservadoras.
Estas últimas se subdividen entre las que sólo afectan a
los tejidos blandos y las que incluyen una o varias
osteotomías.
Intervenciones radicales
en las que se sacrifica la articulación
metatarsofalángica (MF1)
Las intervenciones radicales en las que se sacrifica la
articulación metatarsofalángica corrigen los trastornos
estructurales, a costa de alterar de forma irreversible la
articulación MF1. Se distingue entre las resecciones
artroplásticas y las artrodesis.
Resecciones artroplásticas
Las resecciones artroplásticas no han dejado huella,
aunque tuvieron su momento de gloria a principios de
la década de 1980, sobre todo la de Keller-Brandes [4].
Resecciones de la cabeza metatarsiana
Las resecciones de la cabeza metatarsiana (Hueter o
Mayo) o bipolar (Girdlestone) fueron un fracaso, con
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Hallux valgus: técnicas quirúrgicas ¶ E – 44-930
Figura 4. Intervención de Keller-Brandes (1904).
una tasa elevada de complicaciones debido a un acorta-
miento excesivo de M1 que exponía a un síndrome de
insuficiencia del primer radio o a una rigidez dolorosa
de la MF1 por una resección insuficiente.
Resección de la base falángica
La resección de la base falángica, descrita por Keller,
modificada por Brandes y después por Lelièvre, ya
apenas se utiliza. Su fundamento consiste en la asocia-
ción de una liberación lateral de la banda sesamoidea
con una resección de la base de la primera falange
(desinsertando el flexor corto), que se completa con una
plastia capsular medial de refuerzo (Fig. 4). De este
modo, y a pesar de las modificaciones técnicas, esta
intervención proporcionaba un 70% de resultados
mediocres y malos. Sus inconvenientes eran la necesi-
dad de una resección óptima: si era excesiva, provocaba
un defecto de apoyo con metatarsalgia lateral por «dedo
flojo y oscilante», mientras que si era demasiado escasa,
exponía a una rigidez dolorosa. El retroceso de los
sesamoideos tenía en la mayoría de los casos conse-
cuencias negativas sobre la función articular. En cual-
quier caso, el nombre de Keller ha quedado unido al
principio de la liberación lateral de la banda sesamoi-
dea, su recentrado y la estabilización mediante un
cerclaje fibroso, que es una etapa teórica esencial en la
mayor parte de las intervenciones conservadoras del
hallux valgus.
Artrodesis metatarsofalángica
La artrodesis metatarsofalángica es una técnica prefe-
rida por los autores anglosajones. Está indicada sobre
todo en los casos evolucionados de hallux valgus
artrósicos, pero puede usarse en retropiés muy deforma-
dos o multioperados. El objetivo de la intervención
consiste en transformar una articulación dolorosa y a
menudo poco móvil en una articulación fusionada, no
dolorosa y estable. Se han descrito muchas modalidades
técnicas, incluso por artroscopia [8] (Fig. 5) y por vía
percutánea [11] (Fig. 6), utilizando los métodos de
fijación más diversos e incluso ninguno, como en la
técnica de Mac Keever [4] (Fig. 7). La técnica más fiable
consiste en el avivamiento de las superficies articulares,
con el fin de obtener dos superficies esféricas, cóncavas
y convexas, congruentes, bien con fresas motorizadas
con guía centromedular o bien por avivamiento mecá-
nico clásico, si es posible con una pinza-gubia en caso
de apertura, lo que es fácil en el lado metatarsiano,
conservando la geometría convexa. En el lado falángico,
3
E – 44-930 ¶ Hallux valgus: técnicas quirúrgicas

Figura 5. Artrodesis metatarsofalángica artroscópica.

A, B. Atornillado en cruz.
C. Distracción mediante banda ventral.

Figura 6. Artrodesis metatarsofalángica por vía percutánea.

A. Imagen endoscópica de la incisión con bisturí de Beaver que permite el avivamiento cartilaginoso con fresa.
B. Imagen endoscópica del avivamiento.
C. Imagen endoscópica del espacio creado tras el avivamiento.

que es cóncavo y muy denso, se pueden realizar perfo-
raciones en «radios de bicicleta» con una aguja o con
una broca de 2 mm, lo que facilita el avivamiento
articular con ayuda de una legra pequeña. Para la
fijación se utiliza, según la costumbre de cada cirujano,
un tornillo (que se coloca oblicuo a nivel medial bajo el
cuello y enterrando la cabeza) o dos tornillos cruzados
(Fig. 8). Otros cirujanos emplean una placa dorsal,
completada en ocasiones con un tornillo de neutraliza-
ción (Fig. 9), lo que suele proporcionar unos resultados
funcionales excelentes. Las características geométricas
que suelen admitirse en una artrodesis son 10-15° de
valgo y 15-20° de flexión dorsal en el varón y 20-25° en
la mujer, dependiendo del calzado habitual. Sin
embargo, en la práctica, estos valores están muy discu-
tidos y muchos cirujanos tienden a reducir este ángulo
de flexión que, cuando es excesivo, aleja demasiado la
pulpa del primer dedo con los pies descalzos y provoca
conflictos ungueales con el calzado, que pueden ser
muy molestos e incluso dolorosos. La reducción del

4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 7. Artrodesis metatarsofalángica según Mac Keever sin
fijación (1952).
Figura 8. Fijación de la artrodesis.
A. Mediante tornillo (aspectos frontal y lateral a las 5 semanas).
B. Mediante dos tornillos.
metatarso varo se realiza por el efecto del ajuste trans-
versal secundario a la acción de los tendones de los
músculos extensor y flexor largos del primer dedo, que
actúan a modo de cuerda de arco metatarsofalángica. Al
igual que en la cirugía conservadora, se tiende si es
posible a crear un canon cuadrado del antepié, redu-
ciendo el volumen y el grosor de la cabeza metatarsiana
para optimizar el resultado funcional (calzarse debe ser
lo más satisfactorio posible) y estético. En cambio, esta
técnica debe cuestionarse firmemente si existe una
anquilosis de las articulaciones talocrural o interfalán-
gica del primer dedo.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Hallux valgus: técnicas quirúrgicas ¶ E – 44-930
Figura 9. Fijación de la artrodesis mediante placa y tornillo
de neutralización (A, B).
Intervenciones conservadoras
que respetan la articulación
metatarsofalángica (MF)
Estas intervenciones siempre constan de dos fases:
una artrólisis lateral (que suele realizarse al principio,
aunque hay excepciones) asociada a una plastia capsular
medial en caso de apertura y la corrección de las defor-
maciones estructurales, bien con plastias ligamentarias o
bien con osteotomías.
Artrólisis lateral
Se trata de una etapa fundamental que, por lo gene-
ral, predomina sobre cualquier otra técnica, para elimi-
nar las fijaciones fibrosas de la deformación. En algunas
técnicas percutáneas en especial, sólo se realiza después
de los procedimientos óseos a los que podría perjudicar
(cf el aparatado específico [5]), al impedir la extirpación
ósea necesaria.
Esta técnica es más o menos amplia, según los auto-
res, pero consta al menos de la sección del fascículo
transverso del músculo aductor sobre el sesamoideo
lateral y de la porción inferolateral de la cápsula y del
ligamento suspensorio del sesamoideo lateral (Fig. 10).
Se le puede asociar la sección de la expansión para la
base de F1 del aductor (fascículo oblicuo) e, incluso, en
la técnica de Isham-Reverdin, la desinserción sobre el
sesamoideo lateral del vientre lateral del músculo flexor
corto. En este caso se respeta, el ligamento suspensorio:
no se trata de realizar un recentrado, sino una distribu-
ción diferente de las fuerzas dinámicas de tracción
mediante una especie de «asimetría» en la cicatrización
de esta artrólisis con una transferencia preferente hacia
el sesamoideo medial.
5
 E – 44-930 ¶ Hallux valgus: técnicas quirúrgicas
A en pies de tipo cuadrado o griego); la asociación de una
Figura 10. Sección del fascículo transverso del aductor (A) y
del ligamento suspensorio (B).
Se puede realizar con gran facilidad por la vía lateral
descrita previamente. Sin embargo, la tendencia actual
consiste en limitar las incisiones procurando respetar el
entorno óseo y se puede llevar a cabo por la vía medial
pasando por encima de la cabeza para acceder al liga-
mento suspensorio, que se secciona en horizontal hasta
por debajo del sesamoideo, al mismo tiempo que la
inserción del vientre transverso del músculo aductor o
bien por debajo mediante un pequeño separador de tipo
Méary que puede alejar la base sesamoidea de M1 o
bien incluso directamente a través de la osteotomía meta-
tarsiana cuando ésta se ha realizado y siempre que sea
lo bastante distal.
También es posible realizarla por vía percutánea, sin
.
efectuar la artrólisis agresiva propuesta en la técnica de
Isham-Reverdin y que es peligrosa si se asocia a una
técnica clásica [5].
Aunque la vía de acceso es la misma (dorsal a 0-3 mm
como máximo del borde lateral del extensor largo del
primer dedo, frente a la articulación MF), la hoja del
bisturí entra en la articulación a media altura bajo el
ligamento colateral y secciona la parte inferomedial de
la cápsula y el tendón aductor. A continuación, se gira
90° hacia atrás para seccionar el ligamento suspenso-
rio por encima del sesamoideo. Si la liberación es
insuficiente, debido a una retracción muy marcada, la
hoja del bisturí puede girarse 180° hacia delante, man-
teniéndola en contacto con el sesamoideo, para desli-
zarla hacia la base de la falange y desinsertar el vientre
oblicuo del músculo aductor. Esto se realiza aplicando al
dedo un ligero varo, lo que permite «sentir» bien la
liberación de las fibras paso a paso.
Intervención sobre los tejidos blandos
periarticulares
Intervención de Mac Bride [12]
Fundamento. La intervención requiere un doble
acceso: lateral, para liberar la banda sesamoidea en la
cara lateral de la articulación MF1, y medial, para
transferir el tendón del músculo aductor oblicuo y
transverso, a través del cuello de M1, con el fin de
reducir el metatarso varo. La reducción del hallux valgus
se asegura a continuación mediante el retensado de la
porción medial de la cápsula, que también tiene un
efecto de reajuste de los sesamoideos sobre la cabeza de
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 11. Técnica de Mac Bride.
M1 (Fig. 11). Si se utiliza de forma aislada, sus indica-
ciones presentan algunos límites (deformaciones escasas
osteotomía falángica permite ampliar las indicaciones a
los casos de hallux valgus que aparecen en los antepiés
egipcios por halomegalia de F1, a la vez que se reduce
la hiperpresión articular, que es un factor de artrosis [13].
Técnica. A través del acceso dorsolateral del primer
espacio intermetatarsiano y después de disecar el tejido
celular subcutáneo laxo, se efectúa una hemostasia
cuidadosa, dejando a nivel lateral el primer interóseo
dorsal, tras lo que se accede directamente al borde
lateral del sesamoideo lateral, que suele estar moderada-
mente verticalizado en el espacio. Con un bisturí frío, se
desinsertan el tendón conjunto del músculo aductor y
su expansión sobre la base de la primera falange. La
lámina fibrosa se sutura de forma trenzada para que el
hilo no la seccione en sentido longitudinal, conser-
vando los dos extremos del hilo. A continuación, Mac
Bride recomendaba realizar la sesamoidectomía, algo
que después han rechazado todos los autores. La libera-
ción se termina con una incisión capsular vertical hasta
el nivel de la interlínea articular; debe ser conservadora
y no tiene que sobrepasar las caras dorsal y plantar de
la cápsula. Además, debe permitir reducir el valgo sin
dificultades, empujando en sentido lateral la cabeza del
primer metatarsiano (lo que corrige simultáneamente el
metatarso varo y el valgo falángico). Por la vía medial,
se reduce el volumen de la cabeza de M1 (exostectomía
mínima) y el músculo aductor del primer dedo se
transfiere sobre la cara medial del cuello de M1, por un
canal transversal ligeramente oblicuo en sentido infe-
roanterior (efecto de descenso de la cabeza) de 6 mm,
por el que se pasa el bucle de hilo rígido de lateral a
medial. Los dos extremos del hilo de sutura de la lámina
terminal del músculo aductor se fijan a este bucle
pasándolos en vaivén y, volviendo a tirar de ellos, se
confirma que la lámina tendinosa está bien suturada y
que se introduce perfectamente hasta la parte medial del
canal. A continuación, conviene ajustar la tensión del
trasplante, que no debe ser excesiva ni demasiado
escasa. Después, ambos extremos se pasan por el borde
inferior de la cápsula hasta la cara medial de la cabeza
del metatarsiano y dicha porción de la cápsula se sutura.
Intervención de Petersen modificada por Lelièvre
La intervención de Petersen modificada por
Lelièvre consiste, al igual que la técnica de Mac Bride
inicial (que incluía al principio una sesamoidectomía),
en liberar la porción lateral de la cápsula, pero la
reducción del metatarso varo se realiza mediante un
punto intercapsular entre las dos primeras articulaciones
metatarsofalángicas, después de haber retirado el
sesamoideo lateral. Para limitar los riesgos de hallux

Figura 12. Técnica de Akin.
varus, que son muy frecuentes con esta técnica,
Lelièvre [14] ha propuesto las siguientes modificaciones:
• la incisión comisural debe ser dorsal estricta, sin llegar
a la comisura, para evitar los problemas cicatrizales;
• la cápsula se incide en horizontal a ras del tendón del
músculo aductor, que se desinserta por completo del
sesamoideo lateral. Este último se respeta y se estabi-
liza mediante sus inserciones a su vecino medial. El
tendón aductor suturado se fija a la cara lateral de la
cabeza de M1 con un punto transóseo, que tiene
una función de tenodesis y no de transferencia
musculotendinosa.
La articulación metatarsofalángica se estabiliza con un
punto de aproximación metatarsofalángica M1-M2. En
caso de pie egipcio, sobre todo en personas jóvenes, se
debe asociar un acortamiento-desrotación de F1, que
garantiza una estabilidad adecuada del resultado a
medio plazo.
Osteotomías
Los procedimientos óseos no son en sí mismos un
tratamiento del hallux valgus, sino simplemente una
etapa quirúrgica que se realiza después de la artrólisis
lateral; ésta es la técnica principal en cualquier correc-
ción de la deformación. Sin embargo, permiten que el
resultado sea duradero, algo que las técnicas que actúan
sólo sobre los tejidos blandos no consiguen.
Las osteotomías han tenido un gran auge desde hace
más de 30 años, seguramente debido a la aparición de
la sierra oscilante. Las técnicas se han diversificado y
algunas de ellas están ampliamente validadas, mientras
que las más recientes aún requieren tiempo para demos-
trar su validez. Desde hace unos 10 años, la posibilidad
de realizar las osteotomías mediante fresas rotatorias a
través de pequeñas incisiones percutáneas, lo que define
la cirugía del mismo nombre, suscita temores, expecta-
tivas e interrogantes. Es muy probable que esto consti-
tuya otra revolución y hay que considerarla como una
herramienta adicional para aplicar los fundamentos de
una cirugía de corrección eficaz.
Osteotomía de la primera falange
Se trata de la osteotomía de varización descrita por
Akin [15], que ha sido modificada muchas veces para dar
lugar a distintas combinaciones que asocian, en grados
variables, varización, acortamiento y supinación
(Fig. 12). Enseguida se consideró que era insuficiente
para corregir por sí sola el hallux valgus y se actualizó
asociándola a la intervención de Mac Bride o a las
osteotomías metatarsianas (entre el 70 y el 100%). La
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Hallux valgus: técnicas quirúrgicas ¶ E – 44-930
A B
Figura 13. Peculiaridad de la osteotomía falángica en la
técnica del bisel (A, B).
Figura 14. Realización percutánea de una osteotomía de Akin
durante un procedimiento en chevron mínimamente invasivo.
asociación de un acortamiento a la varización simple ya
se había descrito para reducir el exceso de longitud del
primer radio, sobre todo en caso de halomegalia. De
este modo, Groulier [16] había observado que esta
osteotomía de acortamiento asociada a la técnica de
Mac Bride modificada, en caso de halomegalia superior
a 5 mm, mejoraba el resultado al disminuir el riesgo de
recidiva y de sobrecarga articular. Su papel no consiste
en restablecer la congruencia articular, lo que corres-
ponde en principio a la liberación articular, sino en
perfeccionar la corrección si es insuficiente después de
una osteotomía metatarsiana, en especial cuando existe
un valgo interfalángico o si el canon del antepié sigue
siendo demasiado egipcio, lo que puede ser un factor
causante de recidivas.
A través de la vía medial, se usa la sierra oscilante
para realizar en la zona metafisodiafisaria un simple
trazo completo (que permite la desrotación) o bien una
cuña de base medial (que permite la varización); todas
las combinaciones son posibles. La situación del trazo
puede ser incluso original, como en la técnica del
bisel [11, 17], que permite esencialmente una desrotación
y una fijación a través de una incisión que apenas
expone la primera falange (Fig. 13). Con la técnica a
cielo abierto, el trazo no debe ser demasiado distal, para
evitar las necrosis de la cabeza de F1.
También se puede llevar a cabo mediante una técnica
percutánea con o sin fijación (Fig. 14), donde, al igual
que sucede en el acceso clásico, no es más que una de
las etapas quirúrgicas (en este caso, siempre se puede
realizar una osteotomía muy distal debido a la conser-
vación de la vascularización periósea; por lo general no
se fija). La técnica se ha descrito en el apartado relativo
a este procedimiento [5]. Su asociación a una osteotomía
metatarsiana clásica ha dado lugar al concepto de
cirugía «mixta» o híbrida. En este caso, aunque si se
realiza una simple varización respetando una charnela
lateral se puede prescindir de la fijación, ésta se reco-
mienda en todos los demás casos (acortamiento, desro-
tación y todas las combinaciones posibles). En la
.
mayoría de las ocasiones, se asegura con tornillos (sobre
todo canulados) e incluso con agujas, de compresión o
no, que pueden ser reabsorbibles, e incluso con grapas.
Osteotomías de M1
Las osteotomías suelen asociarse a una artrólisis
metatarsofalángica lateral, a menudo a una osteotomía
falángica y, en ocasiones, del primer cuneiforme.
7
E – 44-930 ¶ Hallux valgus: técnicas quirúrgicas
Figura 15. Osteotomía en chevron (V invertida).
Osteotomías distales cerficocefálicas. Se han des-
crito numerosas osteotomías distales cervicocefálicas y
corrigen con mucha facilidad el ángulo articular distal
metatarsiano (DMAA, distal metatarsal articular angle) [4]
al reorientar la superficie articular distal de M1. El
principal procedimiento de esta categoría es la osteoto-
mía en chevron (V invertida) descrita por Austin
(Fig. 15) [18]. En Francia, fue popularizada por Die-
bold [19] y en la actualidad está muy de moda. En cierta
medida, aprovecha la tendencia «mínimamente inva-
siva». Es la osteotomía más utilizada en caso de hallux
valgus moderado.
Técnica. Una vía medial de 20 mm sobre la cabeza
metatarsiana (Fig. 16A) basta para realizar su versión
«mini». Una artrotomía longitudinal que incluya un
colgajo capsular en gajo de naranja permite exponer la
cara medial de la cabeza. El pedículo nutricio inferome-
dial de la cabeza se respeta, haciendo sitio por detrás y
por debajo del cuello metatarsiano para un separador
contraacodado. La artrólisis puede realizarse en este
momento (lo habitual es rodeando la cabeza por esta
vía, por una vía lateral o incluso de forma percutánea);
también se puede efectuar a través de la osteotomía, una
vez realizada ésta, lo que es especialmente simple en
este tipo de osteotomía muy distal.
A continuación se efectúa una reducción conserva-
dora del volumen de la cabeza (exostectomía), con el fin
de obtener una superficie plana (Fig. 16B). La osteoto-
mía en chevron se realiza bajo control visual: el primer
trazo es distal y vertical en la epífisis, paralelo a la
superficie articular. Según la costumbre de cada cirujano,
se puede orientar hasta a 45° en sentido posterior
respecto a la vertical, pero un trazo estrictamente
vertical ofrece una mejor estabilidad. El segundo trazo,
horizontal, se inicia en el tercio superior de la cabeza, es
oblicuo en sentido posterior y se cruza con el primero;
en el plano frontal, se introduce 15-20° para descender
la cabeza durante su translación. Se puede llevar a cabo
la corrección del DMAA, así como un acortamiento a
través de un tercer trazo, que es opcional, situado por
detrás del primero y perpendicular al eje de M2. Una
vez realizada la osteotomía, se puede movilizar y «abrir»
mediante una pinza de Halstead, lo que permite verifi-
car la calidad de una artrólisis que se haya realizado
antes. Por esta vía «transósea» también se puede efec-
tuar la sección horizontal del ligamento metatarsose-
samoideo lateral, lo que facilita el desplazamiento de la
cabeza.
Aunque inicialmente Austin no fijaba su osteotomía,
después se ha criticado durante mucho tiempo a la
técnica de chevron la dificultad de su fijación. La
mejora constante de los métodos de osteosíntesis para la
cirugía del antepié permite en la actualidad solventar
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 16. Osteotomía en chevron; acceso mínimo para la
osteotomía metatarsiana (A), resuperficialización medial cefálica
(B), recorte del exceso diafisario (C).
esta dificultad. Por tanto, la elección del método de
osteosíntesis se deja al criterio de cada cirujano: suele
efectuarse con tornillos más o menos compresivos (uno
o dos según el diámetro), pero también con agujas (que
pueden tener rosca) e incluso con grapas. A continua-
ción, sólo queda por resecar el exceso óseo diafisario
(Fig. 16C).
También se pueden citar las osteotomías de Reverdin,
que han sido adaptadas a la cirugía percutánea por
Isham [20] y que permiten tratar sin fijación (Figs. 17 y
18) algunas deformaciones limitadas [5], de Mitchell o de
Bosch, descritas en el apartado relativo a las osteotomías
metatarsianas [6].
Osteotomías proximales basimetatarsianas [6] .
También se han descrito muchas y corrigen muy bien el
metatarso varo, pero su principal defecto consiste en que
orientan aún más lateralmente la superficie articular
distal del primer metatarsiano, por lo que pueden agravar
un DMAA patológico. Se realizan por la vía medial clásica
prolongada en sentido posterior hacia la base de M1. Esta
vía permite, después del despegamiento subperióstico, la
exposición de la metáfisis basal. Se distinguen: las osteo-
tomías de apertura medial con injerto [21], en chevron de
la base [22], la osteotomía en medialuna proximal, las
planas-oblicuas [23] o las de cierre desarrolladas por
Loison (1901) [24] y después por Balacescu (1903) [25]
(Fig. 19). Estas últimas, recomendadas por los cirujanos
del hospital de Nancy [26], han servido de base para las
técnicas percutáneas, desarrolladas desde hace poco [11].
Pueden combinarse con una osteotomía falángica distal
de tipo Akin, como han descrito, por ejemplo, Dela-
goutte y Mainard [26] . El chevron de la base es una
osteotomía muy estable: la orientación de los trazos
sigue siendo la misma, transferida a la base. Las fuerzas

.
A B
Figura 17. Osteotomía de Isham-Reverdin (A, B).
de apoyo permiten la compresión del foco. La correc-
ción del varo se realiza mediante la translación lateral
del segmento distal. La fijación se efectúa mediante un
atornillado de distal a proximal y de plantar a dorsal,
perpendicular al trazo inferior [27].
La osteotomía en medialuna proximal consiste en un
trazo semicircular dorsoplantar a nivel de la base
metatarsiana; se fija mediante un atornillado compre-
sivo, asociado en ocasiones a un enclavado inter-M1-
M2 transversal durante 6 semanas o a una miniplaca,
que se coloca en la cara plantar del metatarsiano. El
varo del metatarsiano se corrige a continuación por
rotación lateral. Al contrario que el chevron proximal,
esta osteotomía es más inestable y su osteosíntesis debe
ser especialmente buena.
Estas numerosas técnicas tienen sus partidarios y sus
detractores. Algunas son más estables en las osteotomías
unicorticales, por lo que es más fácil su fijación, mien-
tras que otras tienen una mayor capacidad de corrección
en las osteotomías bicorticales.
Por lo menos, se debe recordar que las complicacio-
nes de las osteotomías proximales son más frecuentes
que las de las osteotomías distales, en especial los
desplazamientos secundarios en flexión dorsal con
elevación del metatarsiano, debido a la aplicación del
peso del cuerpo en perpendicular al eje de este hueso.
De este modo, la tasa de metatarsalgias de transferencia
puede ser elevada (28% según Mann [28], 23% según
Trnka [29]). También hay que señalar las hipo o hiperco-
rrecciones relacionadas con el gran desplazamiento, que
en ocasiones es difícil de controlar. Por tanto, la elec-
ción de una osteotomía de la base metatarsiana se guía
esencialmente por la magnitud del metatarso varo, para
cuya corrección es muy eficaz; la elección de la técnica
depende más de la costumbre del cirujano y de la
fiabilidad de la osteosíntesis.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Hallux valgus: técnicas quirúrgicas ¶ E – 44-930
Osteotomía bipolar metatarsiana. Debido a la
modificación de la orientación de la superficie articular
distal que provocan, las osteotomías de la base deben
combinarse muy a menudo con un procedimiento distal
que pueda anular el DM2AA [4] , lo que garantiza la
fiabilidad del resultado a largo plazo. Por tanto, se habla
de procedimiento bipolar, que combina una osteotomía
de cierre medial distal, de tipo Baker, con una osteoto-
mía basal. En algunos países, como Francia, se deno-
mina osteotomía de Schnepp [30] , que utilizaba una
apertura medial de la base por encastramiento del
injerto extraído a nivel distal (Fig. 20) después de haber
liberado la banda sesamoidea y los tejidos blandos. Una
de las tendencias actuales consiste en combinar una
osteotomía basal de sustracción lateral, más simple, con
una osteotomía distal. Todas las combinaciones técnicas
y de fijación son posibles, en especial con la cirugía
percutánea que simplifica la intervención: se puede
asociar una osteotomía distal de tipo chevron clásica
(pero también percutánea y con osteosíntesis) a una
osteotomía basal percutánea.
Osteotomías diafisarias: Ludloff, Mau. La primera
osteotomía diafisaria fue la de Ludloff, actualizada por
Myerson [31, 32] . Consistía en un trazo longitudinal
oblicuo (Fig. 21) hacia abajo de dorsal a plantar y de
proximal a distal. Se le puede criticar que provoca un
efecto pronador perjudicial de la cabeza metatarsiana y
su carácter inestable con el riesgo de que se eleve el
segmento distal y la cabeza metatarsiana o de acortar el
metatarsiano, pero tiene un elevado potencial de
corrección. Se fija con un doble atornillado compresivo
en dos fases y la gran superficie ósea de contacto
garantiza la consolidación [6].
De forma secundaria, Mau describió una osteotomía
inversa parecida al trazo de la técnica en scarf [33]. Es
horizontal, oblicua de dorsal a plantar y de distal a
proximal (Fig. 22). Tiene un potencial de corrección
mediocre, pero su estabilidad es buena. La osteosíntesis
también se logra con un doble atornillado. Se puede
añadir un trazo plantar posteroanterior para extender la
osteotomía hacia la base, a fin de aumentar el potencial
de corrección sin desestabilizarla [27, 33].
Osteotomía diafisaria: scarf. La osteotomía en scarf,
introducida en Francia por Barouk [34, 35], es la técnica
predominante de esta categoría. La combinación de un
trazo longitudinal largo con dos osteotomías fronta-
les cortas permite, al variar la orientación de los trazos,
obtener un descenso, un acortamiento e incluso un
alargamiento y, dependiendo del desplazamiento apli-
cado al fragmento distal, una translación con o sin
rotación en el plano horizontal. La longitud de la
osteotomía longitudinal favorece la consolidación. Sus
límites están constituidos por las formas con un gran
DMAA, que es difícil de corregir.
Técnica [34, 35]. La primera fase consiste en realizar la
artrólisis lateral por una vía lateral intermetatarsiana,
seccionando el ligamento suspensorio del sesamoideo
lateral y la inserción falángica lateral del músculo
aductor del primer dedo, pero respetando el ligamento
metatarsofalángico lateral. Una verificación mediante un
despegador permite asegurarse de que esta liberación es
adecuada. Si es preciso, se puede seccionar el ligamento
intermetatarsiano.
Por la vía medial, después de hacer una artrotomía
horizontal, se efectúa una reducción mínima del volu-
men de la cabeza con la sierra sagital sin sobrepasar el
surco, como es lo habitual. El despegamiento plantar
proximal permite visualizar la cara plantar y, por tanto,
efectuar el trazo longitudinal que conserva el listón
sagital. Su realización facilita hacer el trazo transversal
proximal bajo control visual y protegiéndolo con un
escoplo de tipo Cauchoix, lo que aumenta su precisión
9
E – 44-930 ¶ Hallux valgus: técnicas quirúrgicas
Figura 18. Aspecto preoperatorio (A) y resultado a los 4 años (B a D) de un procedimiento de Isham-Reverdin.
a la hora de localizar la fijación proximal y facilita la
extracción del fragmento inferior, con vistas a su
resección para el acortamiento.
El scarf o trazo de Júpiter consta a su vez de tres
trazos (Fig. 23):
• un trazo longitudinal que atraviesa el metatarsiano,
paralelo a la cara plantar y situado cerca de ella, para
respetar el listón sagital constituido por la cara lateral.
Comienza a nivel distal, a 5 mm por detrás del
cartílago cefálico y a 3 mm por debajo de la cortical
superior, para terminar a alrededor de 8-10 mm de la
base, pero también a 3-5 mm de la cortical plantar;
• dos trazos transversales orientados a 60° respecto al
previo forman con él dos osteotomías en chevron: el
trazo proximal se sitúa justo por delante de la zona
de inflexión de la cara plantar, mientras que el trazo
distal es estrictamente paralelo justo por detrás de la
cápsula dorsal. Para aumentar la estabilidad o si es
necesario un acortamiento en los grandes desplaza-
mientos, es útil conocer la técnica de Maestro [36],
consistente en realizar un trazo transversal proximal
perpendicular a M1 asociado a una sección en «faldo-
nes de frac» de la parte proximal del fragmento
plantar (Fig. 24) para aumentar el efecto de encastre
del fragmento medial plantar en la cavidad medular
del fragmento proximal dorsal después de la transla-
ción y el acortamiento. Esto constituye la base de la
autoestabilización sin fijación propuesta por este
autor, que está muy difundida en la actualidad.
Una vez que se han completado las tres osteotomías,
el fragmento plantar cefálico se puede desplazar en las
direcciones deseadas. El interés de la osteotomía en scarf
10
consiste en realizar desplazamientos en todos los planos.
El principal es la translación lateral del fragmento
plantar. Puede ser fundamental, gracias a la conserva-
ción de la cara lateral del primer metatarsiano, que se
comporta como un listón sagital y gracias a una buena
impactación distal. Desde el punto de vista técnico, no
basta con empujar el fragmento cefálico en sentido
lateral: es más eficaz traccionar al mismo tiempo del
fragmento dorsal en sentido medial (pull and push).
Debido a la orientación del trazo longitudinal, la cabeza
metatarsiana desciende de forma automática durante
este desplazamiento.
Se pueden obtener otros desplazamientos:
• la rotación medial en el plano horizontal, que per-
mite corregir el DMAA. Se realiza trasladando antes la
parte proximal que la parte distal del fragmento
plantar. La resección de una cuña medial en el
extremo proximal del fragmento dorsal facilita esta
rotación;
• el acortamiento en el plano sagital, que permite
reducir la presión articular metatarsofalángica. Puede
obtenerse realizando trazos transversales más oblicuos
a nivel proximal o bien usando la técnica de Maestro,
que es más estable y evita su hipercorrección (resec-
ción proximal del fragmento plantar y resección
distal con dos trazos en el fragmento dorsal);
• la pronosupinación en el plano frontal se logra
resecando una cuña medial distal del fragmento
cefálico, lo que provoca una supinación de la cabeza
de M1. Una resección de 1 mm corresponde a una
supinación de alrededor de 10°.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

A B
D
Figura 19. Osteotomías de la base: en chevron (A), semicircu-
lar en medialuna proximal (B), plana-oblicua (C), de cierre (D).
Figura 20. Osteotomía bipolar según Schnepp.
La osteosíntesis se efectúa con dos tornillos: un
tornillo distal oblicuo en la cabeza del metatarsiano y
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Hallux valgus: técnicas quirúrgicas ¶ E – 44-930
Figura 21. Osteotomía de Ludloff.
Figura 22. Osteotomía de Mau.
A B
C
Figura 23. Osteotomía en scarf (A a C).
uno proximal bicortical. Si se logra una buena estabili-
dad primaria (técnica de Maestro), el tornillo distal basta
e, incluso para este autor, es inútil. El desplazamiento
en elevación o en pronosupinación debido al «efecto
teja» suele producirse en un hueso osteoporótico en el
que la osteosíntesis ha causado una compresión exce-
siva. De forma global, los resultados de la osteotomía en
scarf son comparables a los obtenidos mediante una
osteotomía distal en chevron [6].
Osteotomías del cuneiforme medial
Las osteotomías del cuneiforme medial consisten en
una osteotomía de apertura dorsal con injerto con o sin
osteosíntesis (Cotton, 1935) [37] o bien en una osteoto-
mía de apertura medial (Joplin) [38] para corregir la
oblicuidad de la interlínea cuneometatarsiana. Suelen
asociarse a una reducción del metatarso varo por una
intervención sobre los tejidos blandos (Fig. 25), que
sigue usándose muy poco.
11
E – 44-930 ¶ Hallux valgus: técnicas quirúrgicas
Figura 24. Técnica de Maestro para el procedimiento en scarf.
A
B de tratamiento suele ser habitual en la cirugía mínima-
Figura 25. Osteotomías del cuneiforme medial; técnicas de
Cotton (A) y Joplin (B).
Artrodesis cuneometatarsiana
En 1934, Lapidus describió la técnica de artrodesis
cuneometatarsiana para tratar el hallux valgus con
«metatarso primus adductus» [39]. En un principio, esta
intervención tenía una tasa elevada de complicaciones,
sobre todo seudoartrosis por dificultades técnicas de
12
realización y, sobre todo, de fijación. Con posterioridad,
la evolución de las técnicas de osteosíntesis permitió
mejorar los resultados. Incluso en la actualidad, se puede
realizar bajo artroscopia [9]. Sigue siendo muy apreciada
por los autores anglosajones y, de todos modos, es muy
útil en los casos de artrosis o de laxitud cuneometatar-
siana. En nuestra opinión, su eficacia es relativa.
■ Postoperatorio
Desde hace casi 20 años, el postoperatorio ha evolu-
cionado en gran medida; la aparición de la cirugía
percutánea y la simplificación de los vendajes postope-
ratorios constituyen otro aspecto destacado de su
evolución.
Cada cirujano elabora «su» protocolo postoperatorio
adaptado en cada caso a la técnica escogida, pero parece
útil indicar aquí algunos elementos prácticos.
De forma general, la utilización de un zapato postope-
ratorio es la norma durante 3-6 semanas, dependiendo
de la intervención (2-3 semanas en las sencillas y 4-6 en
las de la base o en las artrodesis a modo de ejemplo).
Protege el pie del paciente, le permite desplazamientos
sencillos y limita el dolor relacionado con el apoyo
postoperatorio. Dependiendo de sus costumbres y
convicciones, puede ser:
• un zapato del estilo «Barouk tipo 1», que descarga el
antepié y que ofrece la ventaja de un estiramiento
«automático» de la cadena musculoaponeurótica
posterior, pero que presenta los inconvenientes de
una cierta inestabilidad (dificultad para ponerse uno
sólo) y dolor raquídeo;
• un zapato de tipo «plano» o casi plano, pues la
plantilla, que es rígida, puede ser ligeramente redon-
deada, pero en cualquier caso es de apoyo completo,
incluso aunque este último se desplaza de forma
preferente hacia atrás. Por lo general, no se lateralizan
y en las cirugías unilaterales se necesita una sola.
Más recientemente se han desarrollado modelos que
al principio toleran los vendajes voluminosos de la
cirugía mínimamente invasiva o percutánea y que
siguen siendo cómodos cuando se retiran estos últimos.
Algunos traumatólogos realizan auténticas plantillas
de yeso y las aplican durante varias semanas, permi-
tiendo un apoyo protegido en las mismas condiciones
de seguridad.
Después de los zapatos postoperatorios se utiliza un
calzado «cómodo»: las zapatillas deportivas sin costuras
son ideales, pero se pueden sustituir por los zapatos
«postpostoperatorios», que son útiles sobre todo cuando
en el postoperatorio existe un edema quirúrgico mar-
cado. Su plantilla menos rígida permite reanudar el
desarrollo del paso.
La realización de vendajes postoperatorios depende
también de las costumbres y del tipo de cirugía reali-
zada. En la cirugía percutánea no fijada, el vendaje es
una de las fases de la intervención y lo realiza el
cirujano con la finalidad de mantener en su sitio
durante 8-15 días las correcciones obtenidas sin fija-
ción [5]. En este caso no se dejan drenajes ni se requie-
ren cuidados de enfermería. Por extensión, este modo
mente invasiva o híbrida, pues en lugar de complicarla
simplifica en gran medida el postoperatorio del paciente
y limitaría el riesgo de contaminación bacteriana posto-
peratoria. Sucede lo mismo con cirugía convencional:
por lo general, los cirujanos también tienen sus propias
costumbres, con la repetición del primer vendaje des-
pués de 2 o 3 días, lo que permite retirar el drenaje si
es preciso. Después se coloca un vendaje simple que
puede dejarse sin cambiar durante 1-2 semanas.
Respecto a la profilaxis antitrombótica con heparina de
bajo peso molecular (HBPM), se han publicado muchos
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

trabajos [40-43] que indican que la cirugía del antepié
descrita con anterioridad, con autorización de realizar el
apoyo protegido con un zapato ortopédico, no conlleva
mayores riesgos tromboembólicos (si el paciente no
tiene riesgos propios). Sin embargo, esto no tiene
repercusión en la práctica habitual debido a razones
«medicolegales» injustificadas. También se puede esti-
mar que, en alrededor del 25% de los casos, la vigilancia
de este tratamiento no siempre está asegurada, lo que es
a la vez contradictorio y potencialmente peligroso [44].
Por tanto, parece lícito prescindir de esta profilaxis para
la cirugía del antepié, acordándolo con el equipo de
anestesia y si no hay factores propios de los pacientes,
que deben definirse siempre con claridad. En la actuali-
dad, los criterios de la Société Française d’Anesthésie-
Réanimation son suficientes, pero obligan a seguir un
proceso voluntario y conjunto con el anestesista.
La aplicación de rehabilitación según un protocolo
definido, en función de cada técnica quirúrgica, tam-
bién es motivo de controversia. En nuestra experiencia,
nosotros nunca hemos lamentado prescribirla, después
del uso de zapatos ortopédicos, es decir, de la 4.a a la
7.a semana. Sus objetivos son múltiples: evitar el edema
mediante masajes o, mejor, con drenajes linfáticos,
retirar el calzado cuando se haya prescrito, trabajo del
esquema de marcha y desarrollo del paso, movilización
articular suave pasiva, luego activa ayudada y después
activa. Es muy poco habitual que sea mal vista por los
pacientes, que con mucha frecuencia solicitan prolongar
las sesiones. La lucha contra el edema quirúrgico es un
elemento esencial de este tratamiento y los emplastos de
arcilla, prescritos después de la cicatrización cutánea tras
la 3.a semana, contribuyen a ello en gran medida, al
igual que la balneoterapia o los baños escoceses.
■ Indicaciones
Fundamentos del proceso
Por tanto, el cirujano no debe ceñirse a una técnica
única y preferente. La elección de los procedimientos
debe ser, si no sencilla, al menos lógica y hay varias
«llaves» que abren las puertas del razonamiento
quirúrgico.
Medición de la modificación de los ejes
óseos
Antes de todo, se debe medir la modificación de los
ejes óseos:
• en primer lugar, el carácter congénito o no y la
congruencia articular. Más que su valor numérico,
que siempre se presta a controversias, es la presencia
o no de un ángulo DMAA (y mejor DM2AA) patoló-
gico;
• el metatarso varo (IMA);
• el valgo de la primera falange (HVA) que, en cierto
modo, refleja la gravedad de la deformación: leve si es
inferior a 20°, moderada entre 20° y 40°, intensa si es
superior a 40° y grave cuando supera los 60°.
Reducibilidad clínica de las deformaciones
Existen otros parámetros que intervienen, como la
presencia de una artrosis metatarsofalángica del primer
radio (MF1), el índice metatarsiano, el aspecto
(orientación, movilidad) de la articulación proximal
cuneometatarsiana, las características del paciente (edad,
motivaciones, contexto sociolaboral y deportivo, discapa-
cidades, etc.), sin olvidar el morfotipo del pie o del
retropié.
Por tanto, el tratamiento quirúrgico del hallux valgus
depende de varios factores como la dificultad y el dolor
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Hallux valgus: técnicas quirúrgicas ¶ E – 44-930
al calzarse, la gravedad de la deformación, la congruen-
cia de la primera articulación metatarsofalángica y la
presencia o no de artrosis.
Sólo los resultados de la exploración física minuciosa
asociada al análisis radiológico, así como la experiencia
del cirujano permiten establecer adecuadamente la
indicación quirúrgica y escoger la técnica correcta.
Aunque no existe un tratamiento unívoco del hallux
valgus, nuestra experiencia y el análisis de la literatura
nos permiten proponer el siguiente árbol de decisión
(Fig. 26), cuyas claves principales son la congruencia
articular, el valor conjunto de los ángulos intermetatar-
sianos (IMA) y del valgo falángico (HVA), así como el
estado de las articulaciones cuneometatarsiana y
metatarsofalángica.
Según la gravedad de la deformación
Otro planteamiento consiste en apreciar la gravedad
de la deformación.
Hallux valgus leve
Suele tratarse de una mujer joven en la que el dolor
y el aspecto estético son los elementos fundamentales.
Por tanto, la deformación es leve, con un aumento
mínimo del HVA, es decir, superior a 10°, pero inferior
a 20°. Suele ser perfectamente flexible y reducible. En la
inmensa mayoría de los casos, es congruente y, como se
ha precisado en el cuadro, la elección terapéutica es
bastante simple, pues cualquier método es posible,
incluida la cirugía percutánea «académica» de tipo
Isham-Reverdin, siempre que existan otros criterios para
esta indicación muy específica (IMA < 16°, dorsiflexión
MF > 90° [5, 45]).
Hay que saber que:
• la reducción del volumen de la cabeza metatarsiana es
insuficiente para tratar la causa, por lo que sus efectos
serían transitorios: por tanto, debe prohibirse absolu-
tamente;
• el reequilibrado de los ejes IMA y HVA, por liberación
de los tejidos blandos, suele bastar para lograr una
corrección perfecta de la deformación;
• en estos casos, si el antepié es egipcio, sigue siendo
habitual tender hacia un canon cuadrado, acortando
no sólo en M1, sino también en la primera falange.
La aparición de una incongruencia articular suele
asociarse a un HVA más prolongado, aunque inferior a
40°, lo que hace pasar a la siguiente categoría. En este
caso, casi todas las técnicas siguen siendo posibles (la
técnica de Mac Bride conserva sus indicaciones), pero el
procedimiento de Isham-Reverdin debe abandonarse.
Hallux valgus moderado
La deformación ya es más marcada: valgo falángico
de 20-40°, metatarso varo inferior a 20°, inicio de
pronación del dedo, que suele presentar un defecto de
apoyo pulpar. Se puede asociar una repercusión inicial
sobre los radios laterales o sobre los dedos pequeños.
Éstos deben analizarse e integrarse en el cuadro: en
algunos casos, se originan en una cortedad de la cadena
posterior, que debe recibir un tratamiento médico o
quirúrgico, lo que se escapa al ámbito de este apartado,
señalando que el descenso de la cabeza de M1 protege
la paleta metatarsiana una vez realizado el tratamiento
del hallux valgus. En otros casos, por el contrario, los
procedimientos laterales óseos se asocian a los realizados
sobre el primer radio.
La reducibilidad clínica sólo suele ser parcial y las
molestias funcionales y el dolor llevan a la paciente a
solicitar la intervención. Los procedimientos aislados
sobre los tejidos blandos no están indicados y, en los
procedimientos óseos metatarsianos, hay que escoger
entre uno distal de tipo chevron o diafisario de tipo
scarf, aunque algunos autores siguen siendo fieles a una
osteotomía proximal.
13
E – 44-930 ¶ Hallux valgus: técnicas quirúrgicas

Chevron
(sustracción
medial)

DMAA+
Scarf
IMA < 15°
(difícil > 20º)
10° < HVA < 40°

Isham-Reverdin
(sólo
si IMA < 16º
Congruente y HVA < 30º)

Chevron
Distal

DMAA-
IMA < 15° Scarf
10° < HVA < 40°
Akin +
Mac Bride
u
otro procedimiento
sobre los
tejidos blandos

Chevron
Distal
IMA < 15°
HVA < 40°
Scarf

Proximal
Base
15° < IMA < 20°
Hallux valgus Incongruente
HVA 40 - 60°
Scarf

Proximal
Base
IMA > 20°
HVA > 60°
Artrodesis

Hipermovilidad ± Artrodesis
artrosis cuneometatarsiana M1
cuneometatarsiana M1 + Akin

Weil M1
Movilidad > 50%
Queilectomía + chevron
Artrósica

Movilidad < 50% Artrodesis MF1

Figura 26. Árbol de decisión. Tratamiento del hallux valgus. IMA: metatarso varo; HVA: valgo de la primera falange; DMAA: ángulo
articular distal metatarsiano.

Se debe apreciar adecuadamente la movilidad preope-
ratoria y nunca hay que dudar en acortar M1 (con
moderación), lo que garantiza la movilidad y la conser-
vación del capital cartilaginoso de la cabeza: esta es una
de las principales enseñanzas de Barouk. Hay que tener
en cuenta la fórmula metatarsiana y el índice metatar-
siano para no desequilibrar por completo este retropié.
Se debe asociar siempre al acortamiento un descenso que lo
compense. Todo depende del equilibrio sutil entre estos
dos componentes; la presencia de metatarsalgias estáti-
cas asociadas hace que se plantee la indicación de una
rearmonización de la parábola metatarsiana, con inde-
pendencia de la técnica.
Hallux valgus intenso o grave
El valgo falángico está comprendido entre 40 y 60° e
incluso es superior a 60° (formas graves) y el propio
metatarso varo es considerable, superior a 20°; la
pronación falángica puede ser muy marcada. La redu-
cibilidad clínica es parcial o nula y, con mucha fre-
cuencia, son las consecuencias del hallux valgus las que
llevan al paciente a la cirugía, más que la propia
deformación, a la que suele estar adaptado: por ejem-
plo, los motivos principales de consulta son las meta-
tarsalgias, el síndrome de un radio doloroso (a menudo
M2) o de un espacio, aún denominado síndrome de
Morton, o los dedos en garra.
En pacientes muy ancianos con poca actividad en su
vida cotidiana, puede bastar con un procedimiento
menos perfecto: reducción del volumen de la cabeza,
liberación de los tejidos blandos u osteotomía percutá-
nea fijada de Akin, que constituyen procedimientos
incompletos pero capaces de ser totalmente satisfacto-
rios, asociados a consejos de calzado. En estos casos es
en los que, de forma paradójica, la cirugía percutánea
sin fijación obtiene sus mejores resultados.

14 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


En los pacientes más jóvenes, menores de 75 años,
conviene hacer mucho más: en estos casos, los procedi-
mientos extendidos a la base o bipolares son indispen-
sables, porque las técnicas diafisarias e incluso más
distales son totalmente insuficientes para resolver el
problema. También se debe proponer una artrodesis
como primera elección en los casos de deformaciones
extremas, incluso en ausencia de artrosis, porque la
fiabilidad de sus resultados, a medio plazo, supera a los
de las técnicas conservadoras, que en tales circunstan-
cias suelen enfrentarse a limitaciones.
En estos casos, la repercusión del hallux valgus sobre
los radios laterales y los pequeños dedos suele ser
considerable y debe integrarse en la planificación
quirúrgica. Además, en estos pies complejos la cirugía
percutánea de los radios laterales (de los pequeños
dedos) es de gran utilidad al simplificar el tratamiento
y el postoperatorio.
■ Conclusión
El tratamiento curativo del hallux valgus, que en la
actualidad sigue siendo con gran diferencia el primer
motivo de consulta en la patología del antepié, sólo
puede ser quirúrgico. No tiene por qué ser muy «téc-
nico» y la única dificultad radica en la elección de las
indicaciones terapéuticas, que ha mejorado en gran
parte gracias a la experiencia. Ninguna técnica se ha
confirmado como la ideal [46] y los tres tipos de inter-
vención (osteotomía distal o proximal, artrodesis)
siempre deben permitir hacer frente a cualquier situa-
ción [47]. Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes.
Sin duda, la calidad del resultado final a largo plazo
depende sobre todo de una indicación quirúrgica
correcta y de la adecuación entre el análisis de las causas
y las lesiones anatomopatológicas de la deformación por
una parte y una ejecución técnica rigurosa por otra, que
en la mayoría de las ocasiones asocia una artrólisis y
uno o varios procedimientos óseos, sin entrar en la
disputa que a veces mantienen los defensores incondi-
cionales de una u otra técnica.
Entre el gran número de posibles procedimientos,
sigue siendo esencial dominar los que permiten realizar
una corrección fiable, con la menor morbilidad posible.
Algunos estudios han demostrado que, tras la cirugía del
hallux valgus, el aumento del índice de calidad de vida
y los resultados funcionales parecen estar más relacio-
nados con la acción positiva sobre el dolor y la posibi-
lidad de volver a utilizar el calzado que con el resultado
radiológico final [48].
Hay que pensar en asociar varios procedimientos
cuando son complementarios y establecer su indicación
dependiendo no sólo de imperativos radioclínicos, sino
también de la motivación y los deseos de los pacientes.
Sin duda, esta es una de las mayores dificultades de esta
cirugía, cuyos resultados se valoran no sólo por la
calidad de la intervención quirúrgica, sino también por
el esfuerzo que realiza el cirujano para adaptarse final-
mente al caso concreto que representa cada paciente.
.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Laffenêtre O., Solofomalala G., de Lavigne C., Bauer T.
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