TOOLS AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN

(HAND HYGIENE AUDITE FACILITIES TOOL)

RSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

Ruangan :
Tanggal :
Auditor :

No. Indikator Ya Tidak

1 Terdapat wastafel untuk mencuci tangan di ruangan
2 Wastafel memenuhi standard sesuai sanitasi lingkungan
3 Kran air padawastafel dapat dibuka dengan siku
4 Dispenser sabun dalam keadaan baik
5 Tomboldispensersabun bersih
6 Tersedia sabun cair yang cukup pada wastafel
(tidakdilarutkan)
7 Sabun cair yang digunakan mengandung anti septik
8 Antiseptik berbasis alkohol (handrub) tersedia di setiap
kamar/atau tempat tidur.
9 Terdapat tissue pengering dalam wadah yang tertutup rapi
10 Tersedia tissue pengering dalam jumlah yang cukup
11 Tempat membuang sampah berfungsi dengan baik
12 Terdapat poster cara mencuci tangan pada wastafel dan
braket handrub
13 Akses menuju wastafel/ handrup tidak terhalang

IPCN/AUDITOR

( ………………………………)

Cat:
HHAF Tools :Alat ukur untuk menilai apakah fasilitas mendukung pelaksanaan
mencucitangan (Hand Hygiene) di rumahsakit
Standar : Terdapat fasilitas yang memadai untuk meningkatkan upaya mencucitangan
(Hand Hygiene)
 TOOLS AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN
(HAND HYGIENE AUDITE FACILITIES TOOL)

REKAPITULASI HASIL HHAFRSU ALLAM MEDICA BUMIAYU

Indikator
No. Ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Dst.

Koordinator HHA

( …………………)