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ARTÍCULOS

CIENTÍFICOS

Láser y retina: longitudes de onda


lesivas y efectos que producen (y II)
José Mª Obeso Díaz, estudiante.

RESUMEN
Objetivo: Esta revisión sobre el láser pretende acotar las condiciones de riesgo ocular en base a todos los factores que
hacen que una radiación de este tipo pueda ser nociva para los tejidos del ojo. Se procederá también a un estudio fisioló-
gico de los daños, así como de sus causas y consecuencias.

5. FACTORES DETERMINANTES causa daño en la córnea y el


DEL DAÑO OCULAR POR LÁSER cristalino.
- UV-B (280-315 nm): Absorbido
Como se mencionó con anterioridad, el epitelio corneal, la conjuntiva
los factores que determinan la apari- y el epitelio y el núcleo del cris-
ción de daño ocular por exposición a talino, provoca cataratas y que-
una radiación láser son varios, como maduras cutáneas.
se detalla a continuación: - UV-A (315-380 nm): Absorbi-do
el epitelio corneal (fotoque-ratitis
• La longitud de onda (λ) de la radia- y opacidad corneal) y por el
ción. Cada tejido o medio sólo será núcleo del cristalino (catara-ta
capaz de absorber y transmitir nuclear); por la destrucción de Figura 2. Longitudes de onda absorbidas por los tejidos oculares
radia-ción en un determinado rango las fibras de colágeno y elas-
de longitudes de onda1, según los tina si la exposición o los niveles radiación, y mayor será la capacidad
cro-móforos presentes en el tejido, son altos. de daño celular. Este diámetro o spot,
y esa radiación absorbida será la - Luz visible (400-700 nm): Absor- depende de la distancia del láser al
res-ponsable del daño ocular. Por bida por los fotorreceptores del punto de incidencia y de la longitud de
tanto, una longitud de onda que no epitelio retiniano pigmentario onda6-7.
sea absorbida por un tejido, será fundamentalmente, puede pro- • Irradiancia, es la magnitud utilizada
inocua para este, salvo si produce vocar daño retiniano con la con- para describir la potencia incidente
un calentamiento, provocando una secuente pérdida de visión. La por unidad de superficie de todo tipo
deshidratación en dicho tejido, esto ventaja de los láser que emiten de radiación electromagnética. En
sería considerado un daño indirec- en esta porción del espectro unidades del sistema internacio-nal
to. En base a ello, el conjunto de consiste en que permiten al ojo se mide en W/m2. En electro-
tejidos y medios oculares puede darse cuenta de la existencia de magnetismo se define la irradiancia
absorber desde el ultravioleta (200- la fuente emisora, y así evitarla. como el valor de la intensidad ener-
400 nm), hasta el infrarrojo (700- - IR-A (700-1400 nm): produce gética promedio de una onda elec-
10000 nm), pasando por el espec- daño retiniano. tromagnética en un punto dado y se
tro de luz visible (400-700 nm) 2-5. - IR-B (1400-3000 nm): respon- calcula como el valor promedio del
Detallando a nivel tisular lo que ya sable de daño corneal y del vector de Poynting. Concluyendo, la
se mencionó con anterioridad, cris-talino. irradiancia es proporcional a la
podría resumirse a continuación el - IR-C (3000 nm-1mm): provoca ener-gía emitida por el dispositivo
tipo de daño y el tejido ocular afec- quemaduras y pérdi- láser, por lo tanto, un aumento de
tado por cada longitud de onda: da de visión. esta, conlleva un aumento del daño
- UV-C (100-280 nm): Absorbido • Duración del pulso, inversamente ocu-lar en caso de que esa longitud
por el epitelio corneal, la conjun- proporcional al daño potencial6-7. de onda sea absorbida.
tiva, los ácidos nucleicos (260 • Diámetro del punto de incidencia o • Poder de concentración del ojo. La
nm) y la tirosina y el triptófano spot. Cuanto menor sea este, más córnea y las lentes de refracción
(275-290 nm). Normalmente concentrada estará la energía de la producen irradiancias en retina de

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radiación láser hasta cien mil temperatura podemos lograr otros • Lesiones fotoquímicas: aparecen como
veces superiores que las efectos como desnaturalización de consecuencia de una exposi-ción
irradiancias cor-neales originales, proteínas y coagulación, soldadura óptica prolongada, que causa
con lo que el ries-go de daño en de tejidos, la vaporización que reacciones químicas fototóxicas en los
retina es muy superior al corneal8. resulta en la “ablación”, y hasta tejidos afectados4, 11, 30-32, o por la
• Asimismo, la pérdida inicial de podemos que-mar o carbonizar el administración exógena previa de
visión debida al daño retiniano por tejido (lo que se trata de evitar). fotosensibilizadores, activados por una
láser, depende de: En definitiva, cuando la energía irra- fuente de luz apropiada 33. Algu-nos
- La distancia de impacto de retina diada es absorbida por el tejido, pue- casos clínicos se relacionan en este
a fóvea. Al alejarse el impacto de den ocurrir tres tipos de interaccio- sentido con maculopatías y tra-
la fóvea, menor será la cantidad nes: fototérmica, fotoquímica, tamientos de degeneración macular
de fotorreceptores dañados, y fotomecánica. Es importante diferen- asociada a la edad. La consecuencia
menor será el compromiso de la ciar entre estos tipos de interacciones más molesta es la visión de luz con
visión provocado. y las lesiones producidas en cada uno elevada intensidad, y por la incomo-
- Extensión del daño corioretinia- de ellos, teniendo en cuenta que más didad evidente, se desarrollan una
na. De la misma forma que el de un efecto puede estar involucrado serie de mecanismos protectores de
punto anterior, cuanto menor sea en una determinada lesión4, 5, 9-11. forma natural, como son los guiños o la
el área de tejido dañada, menor • Lesiones fotomecánicas: causadas por miosis. Además se debe evitar mirar
será la pérdida de visión. irradiancias de láser extremada-mente directamente a las fuentes más
- Cantidad de sangrado o hemo- altas, y una breve exposición (de intensas de luz. Con estas medidas
rragia, proporcional al número de femtosegundos a microsegun-dos). El mínimas es fácil evitar este tipo de
vasos dañados, que junto a su tejido es fragmentado, perfo-rado o lesiones, salvo en mirada directa de
localización y a la integridad deformado inmediatamente. Las eclipses o en trabajos de soldaduras
estructural del tejido adyacente, lesiones más severas se produ-cen sin los protectores adecuados2, 5, 34.
determina la efectividad de la cuando el epitelio retiniano pig-
cicatrización. Grandes áreas mentario absorbe la radiación, y se ve 7. ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN
retinianas pueden perder su fun- afectado el tejido coroideo adya- DE LA LESIÓN
cionalidad si la sangre se extien- cente12-18. Generalmente son lesiones
de lateralmente en espacios sub- accidentales, con rápida afectación de La severidad de la pérdida de visión
retinianos o bajo el epitelio tejido, hemorragia y cicatrices inicial depende de los factores men-
pigmentario. permanentes. Pueden producirse cionados anteriormente, como distan-
casos clínicos con este tipo de lesio- cia del impacto a la fóvea, extensión
nes por el uso de láser en fotoabla- corioretinina del daño y cantidad de
6. TIPOS DE DAÑO OCULAR ciones para cirugía queratorrefractiva sangrado. El síntoma inicial es la
PRODUCIDO POR LÁSER con láser excimer, fotovaporizaciones visualización de un flash o destello bri-
con holmio, o láser Q-switched, llante, en el momento del impacto del
Los daños al tejido, pueden ocurrir industriales o militares. rayo láser, con una disminución nor-
tanto por interacciones térmicas, • Daño fototérmico: producido por altas malmente instantánea de la visión.
como no térmicas. Estas últimas se irradiancias láser, en breves Esta pérdida puede ser recuperable o
asocian generalmente con exposicio- exposiciones (desde microsegundos a no, en los próximos días o meses,
nes a radiación dentro del espectro unos pocos segundos). Se produ-ce teniendo mucho mejor pronóstico
ultravioleta (por ej. con un láser Exci- coagulación de las proteínas del tejido, cuanto más alejada se encuentre la
mer que trabaja con una longitud de que causa un inmediato blan- lesión de la fóvea, y cuánto menor sea
onda de 308 nm.), y ocurren con pul- queamiento de la zona de impacto. Se la zona afectada. Un método bastante
sos únicos o repetidos de muy corta dan casos clínicos de este tipo en exacto para prever la evolución de la
duración (pulsos ultracortos), afectan- fotocoagulación retiniana24-29 y tra- lesión es el test de Amsler, siempre
do como se señala anteriormente a beculoplastia, con láser de argón. Las que haya una buena cooperación del
córnea y cristalino. lesiones más leves por estas causas, paciente.
En cuanto a los efectos térmicos que se asocian con incrementos de
más interesan, los cambios, depen- temperatura de unos 10ºC, mien-tras
diendo a que temperatura y con que que las más graves son conse-cuencia
velocidad se incremente la temperatu-ra de aumentos de entre 40 y 60ºC de
en el tejido, pueden ocurrir en forma temperatura7,19-23. Este tipo de lesiones
transitoria, como la hiperemia, que para afectan a córnea, iris y cristalino,
exposiciones cortas no producirá además de a la retina, siendo estas
efectos duraderos o irreversibles en el últimas detectables por oftalmoscopía
tejido. Si seguimos incrementando la Figura 3. Lesión media con edema
y angiografía12-18.

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tras un incidente con láser. De ser mente si se emplea usando un


así, los valores visuales deben ser scan-ner láser oftamoscópico.
coherentes con las anomalías reti- Si no hay ni secrección vítrea ni
nianas. Las lesiones fotomecánicas hemorragia que oscurezca la zona,
agudas, normalmente producen un una lesión aguda debida al láser,
punto hipofluorescente en el lugar del suele presentar alguna mancha de
impacto del láser, causado por el fluoresceína, mientras que una
humor vítreo o la presencia de angiografía de cualquier otro tipo de
hemorragia. A medida que la hemo- lesión, sin intervención del láser,
rragia se va disolviendo, la zona como trauma, inflamación, o cual-
hipofluorescente determina la zona quier otro proceso natural, no las
de ERP dañada, con hiperfluores- presenta. Por eso es importante, en
cencia en las zonas de fibrosis que se estos casos, el estudio de la histo-
desarrollan tras la lesión. Una ria médica del paciente.
discontinuidad o elevación del ERP Los síntomas de una quemadura ocu-
se observa normalmente en tomo- lar por láser, incluyen dolor de cabe-
grafías a continuación de una lesión za poco tiempo después de la expo-
fotomecánica. Las lesiones agudas sición, lagrimeo excesivo, y aparición
debidas a fotocoagulación, tienen de imágenes o distorsiones. Si apa-
Figura 4. Lesión servera: A-10 semanas tras
normalmente un punto hipofluores- recieran estos síntomas después de
accidente; B- Angiografía fluoresceína; C-
cente con un anillo alrededor débil- haber estado expuesto a radiación
Tomografía de coherencia óptica.
mente hiperfluorescente. Si este tipo láser, se debe consultar con la mayor
En cambio, la mayoría de las lesio- de lesión es suficientemente brevedad posible a un oftalmólogo.
nes por láser, suelen cursar sin pequeña, puede haber únicamente un
dolor, siendo normalmente asocia- débil punto hiperfluorescente en la 8. DIAGNÓSTICO
do el enrojecimiento y picor del ojo zona de impacto.
por el frotamiento tras una exposi- En angiografías, es común observar El diagnóstico de una lesión por láser,
ción de este tipo, al propio láser65. manchas de fluoresceína en las puede tener consecuencias legales,
El signo más común tras una lesión zonas de fotocoagulación, tras una financieras y médicas, consi-derables.
por láser industrial o militar Q-swit- lesión. Los daños fotoquímicos agu- Debe estar basada en evi-dencias
ched es la secreción de humor vítreo dos, pueden no presentar angiogra- médicas objetivas, no en
al exterior, así como la posible fías anómalas, al igual que en macu- especulaciones poco científicas, para
hemorragia corioretiniana proceden- lopatías solares benignas, o si acaso, evitar problemas medico-lega-les. La
te de la ruptura de los vasos afecta- una incipiente hiperfluores-cencia con fiabilidad en el diagnóstico actual de
dos por la alteración del tejido12, 15-17. la salida de líquido 5. Las lesiones este tipo de lesiones es directamente
El número y tamaño de estos, deter- visuales fototóxicas más proporcional a su seve-ridad. Hay un
mina la existencia o no de la hemo- considerables, finalmente acaban test de seis preguntas cuyas
rragia. La localización de los vasos y presentando anomalías en el ERP, al respuestas son muy prácticas para
la integridad estructural del tejido realizarse la angiografía. diferenciar el nivel de la lesión y su
adyacente determina la efectividad La fotografía de la retina y la angio- propia presencia. Si la respuesta a la
del taponamiento de la herida 18. grafía con fluoresceína, deben reali- primera pregunta es “no”, no ha
Grandes áreas retinianas pueden zarse tan pronto como sea posible habido daño visual significativo a
perder la funcionalidad si la sangre se tras una sospecha de lesión por láser, causa del láser. Si las seis respues-
extiende lateralmente por los teji-dos porque puede haber lesiones que tas son afirmativas, una lesión por
subretinianos y subhialoideos, así pasen desapercibidas si las variables láser se ha desarrollado con casi total
como en las zonas inferiores al de la exposición están por debajo de seguridad.
epitelio retiniano pigmentario. Si la los umbrales oftalmoscó-picos para El test diagnóstico de las seis pre-
sangre se mantiene mucho tiempo en los que se manifiesta esta. Estos guntas se detalla a continuación:
estas zonas, puede producirse un tests, a su vez, son importantes para - ¿Hay alguna anomalía ocular
deterioro de los fotorrecepto-res35, fechar los fallos corioretinianos y para que pueda haber sido causada
originándose escotomas. determinar si la presencia de por una interacción láser con el
La fotografía del fondo de ojo, cualquier otra alte-ración sistémica, tejido en el momento del
angiografía con fluoresceína, y la puede estar rela-cionada con la lesión incidente men-cionado?
tomografía óptica, son técnicas láser. La angiografía con indocianina - En caso afirmativo, ¿han sido
indispensables para determinar la verde, puede también ser útil, documentadas por alguna técnica
presencia de una lesión retiniana particular- fiable como angiografía con fluo-

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resceína, tomografía óptica, o foto- prolongada al rayo durante más de 10
grafía del fondo de ojo? sg, es potencialmente dañina, razón por
- En caso afirmativo, ¿se relacionan la cual estos dispositivos presen-tan
las lesiones, vistas en oftalmosco- etiquetas de advertencia. La irra-diancia
pía e imágenes retinianas, de retiniana producida por un puntero cerca
algu-na forma con algun patrón de del ojo, es alta ya que la mayor parte de
lesión láser? su potencia incide en el ojo,
- Si la respuesta a la primera es afir- concentrándose en un pequeño punto
mativa, y hay secuelas visuales o retiniano. Por el contrario, la conducción
somáticas, ¿hay alguna posibilidad de calor enfría los peque-ños puntos
de que alteraciones estructurales retinianos más eficiente-mente que los
objetivas sean las responsables? grandes, por lo que la temperatura
- Si la primera respuesta es positiva la fóvea central con fluoresceína. Estas retiniana, aumenta en ellos. Esto hace
y hay secuelas visuales, ¿es el anomalías se atenúan durante los tres comparables las exposiciones a estos
resultado del test de Amsler o los meses siguientes, hasta que se disuelve punteros duran-te 10 sg, a las de
resultados de campo, estables y el escotoma, y su agudeza visual termoterapia trans-pupilar durante un
consecuentes con la localización retorna a 20/25 en el ojo dere-cho, al minuto. Por ello, el daño más probable
retiniana de la lesión que se supo- igual que en el otro ojo no afec-tado. No producido en este caso haya sido
ne responsable? tiene otras anomalías ocula-res en el fotocoagulación. En este caso, las
- Si la fuente láser responsable es ojo derecho. Además, la chica no tiene respuestas a las seis preguntas habrían
accesible o conocida, ¿es capaz de historia reciente de infecciones, sido afirmativas, deduciéndose un lesión
producir las mencionadas inflamaciones o traumas mecánicos, ni por láser.
lesiones, en las condiciones de otros problemas sisté-micos u oculares.
exposición alegadas? CASO 2
La evaluación adecuada de una lesión
de este tipo, requiere una exhaustiva Análisis Historia
revisión de la historia médica del indi-
viduo, para diferenciar las causas ocu- Esta niña probablemente ha estado Un bromista apunta con un rayo de un
lares de las sistémicas, y las conse- sometida a una exposición de un rayo puntero láser común, a un trabajador de
cuencias oftalmológicas de las de 5 mW, durante 10 sg, de un diá- mediana edad a unos 9 m. La AV tras el
somáticas. La diferenciación de las metro de unas 50 micras, que produ- incidente era de 20/20 AO. Durante los
posibles causas somáticas, financie-ras jo un aumento de entre 6 y 10ºC de cuatro años posteriores al incidente, el
o de cualquier otro tipo, de los temperatura retiniana, con una irra- trabajador presentó recu-rrentes dolores
problemas orgánicos, es fundamental diancia de 160 W/cm2 de una fuente de cabeza, fotofobia progresiva y toda
para un correcto diagnóstico, porque las roja de 635 nm49. En comparación, la clase de dolores oculares. La fotofobia
lesiones oculares sin un daño de tejido fotocoagulación clínica para retinopa- desaparece con el uso de gafas de sol
demostrable, no son realmente heridas tías diabéticas puede desarrollarse incluso en ambientes interiores. Los
producidas por láser36-37. con una exposición de 200 mW, tests de campo iniciales documentan
0,2sg, 200μ de diámetro, que aumen- hemia-nopsia unilateral, con fallos en la
9. CASOS CLÍNICOS ta 40-60ºC la temperatura retiniana, reso-nancia magnética, aunque la
con irradiancias de 325 W/cm2 de forma-ción de imágenes era correcta.
CASO 1 láser de argón de 514 nm de radia- Una angiografía con fluoresceína y los
ción verde. Asimismo, la terapia para exá-menes oculares por numerosos
Historia DMAE se desarrolla con 800 mW, oftal-mólogos, inmediatos y con
60sg, 3mm de diámetro de spot, posteriori-dad al incidente, no
Una niña de 11 años ha mantenido la aumentos de 10ºC de temperatura identificaron una anomalía orgánica
mirada fija en un rayo de un puntero retiniana, e irradiancias de 7,5 W/cm2 aparte del ojo seco. El paciente fue
láser rojo durante más de 10 sg por de un láser de 810nm de radiación examinado por un neuro-oftalmólogo,
curiosidad, con el ojo derecho 48. No ha infrarroja. que diagnostica síndrome de foto-
experimentado dolor, pero sí ha Con ello, los punteros láser vendidos en oculodinia53, y atribu-ye el origen de la
desarrollado una disminución inme-diata Estados Unidos, deben ser de potencia fotofobia y todos los demás síntomas a
de la agudeza visual y un esco-toma inferior a 5 mW5). La exposi-ción la exposición al puntero láser. La
central en su ojo derecho, desde ese accidental a ellos, es segura, por-que se candidez del trabaja-dor, el diagnóstico
momento. Tras tres semanas, una interrumpe en menos de 0,25 sg por del neuro-oftalmó-logo (del todo
evaluación retiniana, revela por medio aversión natural a la luz brillan-te tan especulativo), las bue-nas relaciones del
de una angiografía, la tinción leve de molesta51, 52, 61, 62, 65. La mirada trabajador en su

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da a los cinco días del incidente,


manifiesta tres lesiones corioretinia-nas
evidentes, con hiperfluorescencia
rodeándolas. El daño macular progre-sa
en su ojo derecho y su agudeza visual a
los 18 meses de la exposición al láser
es de de 20/400 en este ojo.

Análisis

Este tipo de láser, con fines localiza-


dores y de escrutación del terreno,
tienen potencias que exceden tan de
largo el máximo permitido de exposi-
ción50. Las lesiones en usuarios y
transeúntes, ocurren muy raramente
empleo, así como la ausencia de pro- ocular producido por un trauma ocu- por fortuna, gracias a las meticulo-sas
blemas de salud u ocupacionales pre- lar menor, sin evidencia de daño tisu- precauciones y entrenamiento en su
vios al incidente, probablemente indu- lar o inflamación. El término fue pro- uso. En este caso todas las preguntas
jeron a la defensa del trabajador, a puesto como una alternativa al serían respondidas afir-mativamente,
retirar la demanda del juzgado. término estándar de fotofobia. Sólo ya que la lesión por el láser es
seis individuos con estas condiciones evidente.
Análisis eran descritos en el mencionado artí-
culo, tres de ellos reconocieron CASO 4
Los punteros láser son mecanismos menos molestias tras un bloqueo de
ópticos muy pobres, que contienen los ganglios simpáticos cervicales. No Historia
lentes muy simples y baratas que con- hay bases científicas para que el
densan la divergencia del láser. Asu- neuro-oftalmólogo resuelva con la Un soldado de 40 años observó tres
miendo que el rayo láser tenía una mencionada especulación, de que un pulsos de luz roja emitidos en tres
potencia total de 5mW, y una diver- daño ocular tan complejo pueda ser segundos por un tanque, aproximada-
gencia de 1,5 milirradianes, solo el 7% inducido por una tan leve e inocua mente a 3km de su helicóptero. Hizo
del rayo láser entraría en los 4mm de exposición. Si este fuera el caso, notar que había presentado incomo-
diámetro de una pupila a una distancia habría millones de personas con este didad ocular durante aproximadamen-te
de 9m. La exposición produciría única- síndrome, debido al flash de las foto- una hora tras la misión. Estos sín-tomas
mente un aumento fisiológico de la grafías, y la cirugía ocular láser. En fueron calmados gracias a
temperatura retiniana de sólo 0,4ºC, este caso, las respuestas a las pre- acetaminofeno y no presentaron recu-
que en ningún caso sería capaz de guntas diágnósticas serían negativas rrencia. Su agudeza visual era de 20/20
producir ningún daño retiniano. Ade- en su totalidad, ya que este episodio OU tras el incidente, y en dife-rentes
más, a esa distancia de 9 m, para una nunca puede ser causa de lesión53. ocasiones durante los siguien-tes cinco
pupila artificial, un puntero láser podría años. Al soldado se le diag-nosticó
estar apuntando certeramente a una CASO 3 metamorfopsia a los 7 años del
apertura de unos 7mm sólo durante un incidente. Solicitó atención medi-ca a
25% del tiempo66. Los movimientos Historia los dos años, ya que pensaba que
normales de la cabeza y de las manos, podría quedarse ciego a causa de una
reducirían aún más cualquier supuesta Un joven soldado varón ha mirado exposición a un láser. Cuando fue
exposición retiniana, por lo que la lesión accidentalmente con su ojo derecho a examinado en ese momento, su
por un puntero láser situado a 9 m es la apertura de un láser localizador agudeza visual sin corrección era de
imposible sin midriasis pupilar, ausencia que estaba colocando. Se trataba de 20/20 OD y 20/50 OS, susceptible de
de impedimentos físicos y una un poderoso láser Q-switched, de mejora a 20/20 OS, con respues-tas
milimétrica alineación de la apertu-ra de 1064nm15. No notaba dolor, pero sí más lentas que en el ojo anterior. El
salida del láser con la pupila del una disminución inmediata de su AV anterior examen no había arrojado
observador durante al menos 10 sg. en el ojo derecho. El examen oftalmo- datos anormales, pero presentaba
Se puede encotrar únicamente un lógico 24h después revela hemorra- manchas amarillas en ambas máculas,
único artículo en la literatura médica gia vítrea, cubriendo dos áreas aproximadamente de unas 50-100μ en
de foto-oculodinia, que la describe retinia-nas en su fóvea derecha. La su diámetro más largo. En una
como una categoría de dolor crónico angiografía con fluoresceína practica- angiografía con fluoresceína se evi-

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denció que las manchas presentaban mencionado lo asocia todo a una lesión
hipofluorescencia central, con una de retina por láser. La historia médica
zona periférica hiperfluorescente. La del fotógrafo, varios años después de
hiperfluorescencia se desvanecía en este episodio, reveló la presencia de
las imágenes posteriores. síndrome de ojo seco, distrofia corneal,
síndrome de dislocación temporoman-
Análisis dibular, inflamación del iris, conjuntivitis,
artritis migratoria, fascitis plantar, dolor
El soldado no fue sometido a exáme- leve recurrente crónico, epididimitis, y
nes retinianos o estudios de las imá- diarrea recurrente. La mayoría de sus
genes retinianas hasta después de problemas sistémicos eran anteriores al
nueve años del incidente. En ese supuesto incidente con láser. Aparecie-
momento, la oftamoscopía y la angio- ron nuevos defectos en el ERP tras el
grafía con fluoresceína manifestaron un incidente. Al fotógrafo no se le había
patrón de distrofia del ERP54-58, pero sin diagnosticado anteriormente artritis
evidenciar daño láser. El posi-ble láser reactiva (Síndrome de Reiter)58, que
de ruby Q-Switched, del tan-que, de puede causar pequeños defectos en el
694nm, rojo, utilizado como detector de ERP59, 60. No se pudo encontrar ninguna
objetos. Las lesiones reti-nianas con evidencia de lesión láser en los años
este tipo de láser, produ-cen posteriores al incidente, por ninguno de
normalmente una pérdida inme-diata de los 17 oftalmólogos que le atendieron,
visión tras el incidente, ampliamente incluyendo 5 neuro-oftalmólogos y 8
manifiesta, y cicatrices permanentes en especialistas en retina. Un jurado decli-
la retina, que no se vieron en este caso. nó las denuncias por daños del fotógra-
Además, este tipo de láser, produce una fo contra el propietario del barco. podían detectar ligeras alteraciones en
exposición retiniana muy por debajo de la angiografía, pero sin coherencia ópti-
los nive-les estándar internacionales de Análisis ca con las anomalías de la tomografía.
segu-ridad, a tres kilómetros vista de Las respuestas de las tres siguientes
dis-tancia. En este caso, las respuestas No fue encontrado láser alguno en nin-gún preguntas serían negativas, y las sexta
a las seis preguntas serían negativas, y registro del barco. A causa del mal no se podría responder porque no se
este episodio no sería un caso de lesión diagnóstico del primer especialista en conoció en ningún momento la fuente
por láser50,57. retina, una costosa y larga cadena de láser. En conclusión, el paciente tenía
acontecimientos se desencadenó, for- unas quejas reales, pero cuya causa
mándose una asociación entre los sín- existía con anterioridad a la supuesta
CASO 5 tomas de los fotógrafos y su complica-da exposición al láser, debido a una enfer-
historia médica anterior, el rápido medad autoinmune.
Historia diagnóstico de una lesión por láser, la
consecuente atribución a esto de la cre- 10. CONCLUSIONES
Un fotógrafo tiene dolor por abrasión ciente lista de dolores y deficiencias
corneal tras tomar fotos de un cruce- oculares por parte de lo fotógrafos, des- Son muy concretos y están muy rela-
ro, atribuida a un daño por láser en él. encadenando en un erróneo diagnósti-co cionados los factores responsables de una
Su AV era de 20/20 AO tras este epi- final de este tipo de lesión pese a no lesión láser. En concreto, el factor
sodio. Un especialista en retina, encontrarse anomalías en la angiogra-fía. determinante, es la longitud de onda
encontró tres pequeñas lesiones (10- Como se mencionó anteriormente, la absorbida por los cromóforos presentes en
20 μm) en el ERP de uno de sus ojos confusión de diagnosis es normal debido a un tejido; si esta condición no se cumple,
con una angiografía con fluoresceína, los pequeños defectos del ERP. Incluso si nunca habrá lesión, y si se cum-ple,
y las asoció a una lesión por láser. estos defectos hubie-sen sido causados dependiendo de las demás caracte-rísticas
por la exposición al dispositivo láser, físicas de la radiación, se llegará a
Durante los 5 años siguientes, el fotó- nunca habrían causa-do todos los desarrollar una lesión o no, pero siem-pre
grafo padece dolores de cabeza cró- problemas que el paciente hizo notar, o de será absorbida esa radiación.
nicos, fotofobia, visión borrosa, y dificul- lo contrario, millones de personas
tades en la lectura y en la conducción padecerían los mismos pro-blemas tras De la misma forma, son muy específicos
nocturna. Padecía episodios de diplo- una cirugía láser rutinaria. En este caso, la los daños producidos por este tipo de
pía monocular, multitud de dolores ocu- respuesta a la primera pregunta sería dispositivos. La fotocoagulación y la rotura
lares y faciales crónicos y periódicos. El afirmativa. En la segunda pregunta, se del tejido, son las responsables en todos
especialista en retina anteriormente tendría en cuenta que se los casos de una serie de daños y

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ción, pero en cualquier caso, las lesio- intentando separar la realidad de la fic-
nes retinianas que causan problemas ción, los médicos se suelen ver avoca-dos
serios para la visión, son muy aparen- a dar opiniones y diagnósticos, con poca
tes en oftamolcopías y angiografías, y base científica, y los pacientes en los que
se reestructuran en los meses poste- radica un problema psicosomá-tico, y no
riores, de tal forma que las lesiones de orgánico, suelen tener muchos problemas
este tipo, no causan dolores ocu-lares, para dar con una solución o diagnóstico de
faciales o de cabeza crónicos, en la este, independiente-mente de su
actualidad. Muchos de estos síntomas reconocimiento legal o no. Por ello, la
no son una respuesta orgá-nica o profesionalidad del clínico, no debe ser
sistémica a la lesión, sino que, en gran otro factor que contribuya al caos, sino
medida, se consideran somá-ticos. En que ante un caso de ale-gación de lesión
síntomas que deben repercutir siempre cualquier caso, ante una sospecha de por láser, en ausencia de secuelas
en la agudeza visual de paciente desde este tipo, se precisa rea-lizar lo más objetivas, el diagnóstico se debe basar en
el mismo momento de la lesión. rápido posible una foto-grafía del fondo un riguroso estudio de la historia clínica, el
de ojo, angiografía con fluoresceína, y curso clínico, examen oftálmico, y estudio
Las lesiones accidentales por láser una tomografía de coherencia óptica, de las imágenes retinianas resultantes, así
son infrecuentes, y la fiabilidad de un para comprobar los posibles daños, con como de las supuestas condiciones de la
diagnóstico de estas, es directamen- el fin de ana-lizarlos y compararlos con exposi-ción. Este tipo de análisis puede
te proporcional a su severidad. Así, los test posteriores. acarre-ar un trabajo de semanas o meses,
en casos ambiguos, en el peor de los pero es necesario para no causar graves
diagnósticos, se suponen lesiones per-turbaciones legales, médicas y
suaves, con buenos pronósticos. La Por otro lado, la relación legal de estos sociales, pero sobre todo, para asegurar la
ausencia de lesión retiniana no prue- hechos científicos, es bastante comple- cali-dad de vida del paciente.
ba que no haya habido una exposi- ja. Los jueces se ven sobrepasados

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