1. RESPUESTA ANTE LA INFECCIÓN.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO EMPÍRICO

Fases de la enfermedad infecciosa:

- Contacto.
- Entrada y adherencia.
- Colonización.
- Invasión tisular (tropismo).
- Daño tisular y enfermedad por:
- Respuesta del organismo.
- Acción del germen:
- Toxinas.
- Lesión tisular directa.
MECANISMOS DE DEFENSA ANTE LA INFECCIÓN:
1. Inespecíficos o innatos: constitutivos del hombre como especie y no influidos por el contacto previo con los
agentes infecciosos.
2. Específicos o adquiridos: dependen del desarrollo de una respuesta inmune.

MECANISMOS DEFENSIVOS INESPECÍFICOS:

Barreras naturales:
- Piel íntegra. Sólo las larvas de algunos parásitos pueden atravesar el estrato córneo de la piel, el resto de agentes
infecciosos deben ser introducidos a través de una solución de continuidad, como:
- Erosión por rascado.
- Herida accidental o quirúrgica.
- Picadura de insecto.
- Mucosas íntegras: menos efectivas que la piel, pueden ser atravesadas por determinados microbios con
características especiales o por cualquier microbio que habite en su superficie en determinadas condiciones
patológicas.

Resistencia a la colonización:
- Sistema de flujo unidireccional de piel y mucosas.
- Sequedad de la piel.
- pH ácido de la piel.
- Producción de ácidos grasos por las glándulas sebáceas.
- Acción antibacteriana de algunas sustancias presentes en las secreciones (lisozima, lactoferrina, criptidinas –
producidas por las células de Paneth del intestino delgado).
- Acidez gástrica y el peristaltismo del estómago hacen que el estómago sea estéril.
- Sustancias antiadhesivas:
- Glucoproteínas del moco respiratorio.
- Glucosaminoglucano de la superficie de las vías urinarias.
- IgA secretora.
- Fibronectina de la mucosa orofaríngea (antiadhesina frente a los bacilos Gram -).
La piel y las mucosas digestiva y respiratoria alta están ampliamente expuestas al medio exterior y si bien no pueden
mantenerse estériles, tienen la capacidad de seleccionar la flora que las coloniza, constituyendo la flora normal, que no
disponen de mecanismos para invadir los epitelios donde asientan y evitan el establecimiento de bacterias exógenas por:
- Competencia nutritiva.
- Ocupación física de receptores epiteliales.
- Fabricación de sustancias antibióticas.

Complemento: constituido por una serie de proteínas presentes en el plasma y líquido intersticial. Este sistema se puede
activar por 2 vías:
- Clásica: inducida por inmunoglobulinas (IgG1, IgG2, IgG3 e IgM) unidas a sus correspondientes antígenos en la
superficie bacteriana. También la pueden activar el lípido A de los Gram negativos, la proteína A del estafilococo y
algunos reactantes de fase aguda.
- Alternativa: no requiere el concurso de anticuerpos y puede ser promovida por la endotoxina u otros constituyentes
de la pared microbiana.
Por uno u otro camino, se forma una proteasa que convierte C3 en C3b, que se fija a la bacteria y la marca para la
fagocitosis (opsonización) o la citolisis.

Células fagocíticas: los macrófagos tisulares, los monocitos y los leucocitos polinucleares neutrófilos son las células
encargadas de fagocitar y lisar los gérmenes que atraviesan la piel y mucosas o alcanzan los alvéolos pulmonares.
Otras funciones:
- Secreción y síntesis de interleuquinas, en respuesta a varios componentes de la pared bacteriana, además de PG,
leucotrieno y PAF. Todas ellas van a intervenir de una u otra forma en los mecanismos de respuesta inflamatoria a la
infección:
- IL-1: fiebre.
- IL-6: síntesis hepática de las proteínas de fase aguda.
- TNF-alfa: trombosis capilar y localización del foco infeccioso.
- IL-12: activación de NK.

Células NK: son linfocitos (no B ni T) con actividad citotóxica natural (no inmune) que suelen actuar contra células
neoplásicas, pero también parecen importantes en la resistencia del huésped a ciertas infecciones víricas (CMV, VEB,
hepatitis, sarampión) como mecanismo defensivo de primera línea, ya que ocurre antes de la activación de los linfocitos
T y de la síntesis de inmunoglobulinas.

MECANISMOS DEFENSIVOS ESPECÍFICOS: EL SISTEMA INMUNE

Recuerdo respuesta inmune:
Celular:
- Linfocitos T
- PMN
- Macrófagos tisulares
- Células T citotóxicas
- Células T cooperadoras
Humoral:
- Anticuerpos (GMA): actúan sobre el germen. las toxinas o favorecen la fagocitosis.
- Citoquinas
- Activación del sistema del complemento:
- Vía clásica: Ics.
- Vía alternativa:
Dirigidos específicamente contra el agente infeccioso. Constituido por:
- Linfocitos T: componente celular. Receptor de antígenos que reconoce péptidos codificados por los genes del
complejo mayor de histocompatibilidad (MHC o HLA).
- Linfocitos B: componente humoral.
- Células presentadoras de antígeno.
Cuando un microorganismo entra en nuestro cuerpo, se activan una serie de poblaciones linfocitarias en respuesta a
toda una gama de antígenos:
- Una población de linfocitos T (Th1) productora de citoquinas que incrementan la capacidad microbicida de los
fagocitos.
- Otra población Th2 necesaria para estimular a los linfocitos B e inducir su expansión y diferenciación a células
plasmáticas productoras de anticuerpos (ambas poblaciones son T helper, expresan la molécula CD4 y reconocen
péptidos unidos a las moléculas de clase II del MHC).
- Otra población de linfocitos T citotóxicos capaces de reconocer y destruir las células del huésped infectadas
(expresan en su superficie la molécula CD8 y detectan antígenos peptídicos conducidos en las moléculas de clase I).
- La propia población de linfocitos B productora de anticuerpos.
- Sendas poblaciones de linfocitos T y B destinadas a guardar memoria del encuentro con el microbio para que en un
contacto posterior con el mismo agente la respuesta sea más rápida e intensa y se pueda prevenir la enfermedad.

Una vez que las células T reconocen el antígeno se produce su activación, dando lugar a:
- Proliferación celular o expansión clonal, en el caso de los linfocitos B la activación supone la diferenciación a células
plasmáticas.
- Síntesis de diversas citoquinas y otras sustancias efectoras.
- Expresión en su superficie de adhesinas que servirán para reconocer receptores endoteliales y localizarse en los
tejidos infectados.
La velocidad y el tipo de respuesta varía según se trate del primer contacto o de contactos sucesivos con el agente
antigénico:
- Primer contacto: IgM.
- Posteriormente IgG.
- Si no es el primer contacto, se produce un aumento precoz y rápido de IgG que persiste durante más tiempo y a
títulos más elevados.
Funciones de los anticuerpos:
- Neutralización de toxinas, virus o bacterias enteras.
- Opsonización.
- Citotoxicidad mediada por las células NK.
- La IgG e IgM activan la vía clásica del complemento.
- La IgA secretora: neutralizante o antiadhesinas de virus, bacterias y toxinas en la luz de los epitelios.

Factores que contribuyen al aumento de las infecciones

- Resitencia a antibióticos.
- Aparición de nuevos agentes etiológicos (Infecciones emergentes).
- Reactivación de infecciones que estaban disminuyendo (infecciones reemergentes).
- Descubrimiento de etiología infecciosa de enfermedades ya conocidas.
- Aumento de inmunodeprimidos por:
- Aumento de la edad.
- Aumento de supervivencia de enfermedades crónicas.
- Tratamiento inmunosupresor.
- Avances en cirugía en implantes.
- Bioterrorismo: B. anthracis, Y. pestis, F. turalensis, viruela.
FIEBRE:
Aumento anormal de la temperatura corporal por alteración del termostato fisiológico debida a cambios en los niveles
de distintas citoquinas. La temperatura normal es de 37 ºC pero cambia desde 37,2 a las 6 a.m. hasta 37,7 a las 4 p.m.
Hipertermia: el termostato está funcionando correctamente y no se debe a cambios de citoquinas sino a alteraciones en
los mecanismos de producción (ej: deporte) o de disipación de calor (ej: exceso ropa). No responde a antitérmicos ni a
AINE.
Pirógeno exógeno: fármaco, isquemia local, traumatismo, quemadura, antígenos tumorales, cristales (ej: úrico),
elementos de la pared bacteriana, restos necróticos, toxinas… (cualquier cosa que activa el macrófago).
Células productoras de CKs: endoteliales, linfocitos, glía…
Pirógenos endógenos: t IL-1a, IL-1b, IL-6, TNF, IFNa, IFNb, IFNg.
EXTRA: IL – 1  manifestaciones clínicas:
- Hiotálamo: fiebre
- Médula ósea: neutrofilia.

- Neutrófilos: activación lisosomal

- Fibroblastos: cicatrización.

- Músculo: mialgias, pérdida de masa muscular.

- Hígado: efectos variados

- Células B: producción de anticuerpos.

- Células T: producción de IL – 2.

- Cerebro: anorexia, sueño.

El termostato está en el núcleo preóptico del hipotálamo anterior:

Ritmo circadiano: La Tª aumenta por la tarde. Si el paciente refiere mayor Tª por la mañana que por la noche o es
simulador o tiene TBC (marcador muy específico pero poco sensible porque ocurre en pocos TBC).

Información de:

- Tª de la sangre del SNC.

- Receptores de Tª en piel y hueso.

- Hormonas: sobre todo las femeninas.

- Efectores: centro vasomotor, conexiones musculares y corteza cerebral.

Efectos de la fiebre

- Beneficiosa en infecciones leves.

- Perjudicial en infecciones graves.

- ¿Está encaminada al mantenimiento de la especie, no del individuo? Se piensa esto porque:

· Acelera la recuperación de infecciones localizadas y sistémicas leves o moderadas.

· Empeora las infecciones graves, con pocas posibilidades de recuperación total.

Se ve el efecto beneficioso porque en determinados estudios se demostró que en el grupo de pacientes con aumento de
la temperatura aumentó la supervivencia respecto al grupo de menor temperatura.

SÍNDROME FEBRIL:

- Elevación térmica.
 - Síntomas generales: escalofríos asociados frecuentemente a erección pilar, castañeo de dientes y fuertes
temblores, sudoración, cefalea, anorexia, MEG, taquicardia, taquipnea.

- Mialgias, artralgias.

- Alteraciones neurológicas (si fiebre alta): obnubilación, coma, convulsiones…

- Herpes labial.

- A veces puede aparecer un exantema que puede orientar la etiología del síndrome.

- Alteraciones analíticas:

- Hemograma: leucocitosis, neutrofilia, anemia.

- Aumento de la VSG y a2-globulinas.

- Hiposideremia e hipotransferrinemia.

- azotemia.

- proteinuria, hiperaciduria, glucosuria,

aminoaciduria.

- hipercalciuria solo si es grave.

- aumento de linfocitos T4.

- Aumento procalcitonina.

* Mucho TNF  vasodilatación  hipotensión  shock

séptico.

* La termorregulación funciona bien hasta 160ºF (41,1ºC).

* Hiperpirexia: ·aumento de más de 1ºC cada hora durante >2 h., o Tª >41ºC.

Fenómenos que acompañan a la fiebre

- Circulatorio: aumento de GC.

- Riñón:·orina escasa y concentrada; proteinuria funcional febril.

- SN: convulsiones.

- Metabolismo y equilibrio ácido-base: depleción de agua y sodio por sudor; alcalosis respiratoria.
Complicaciones de la fiebre:

- Hiperpirexia.

- Agravamiento de la enfermedad previa:

· ICC, IR, IRC-IRA.

· Empeoramiento o aparición de demencia.

· Empeoramiento de enfermedades degenerativas del SNC.

· Convulsiones en epilépticos.

- Convulsiones febriles: se dan en niños de 3 meses a 5 años sin crisis anteriores sin fiebre.

- Malformaciones fetales y aborto.

- Fiebre prolongada  pérdida de peso, masa muscular y matriz ósea, porque 1ºC de aumento de
temperatura da lugar a un aumento del 15% del metabolismo basal.

MANEJO SÍNDROME FEBRIL AGUDO (SFA):

Objetivos en la exploración:

• Obtener datos de focalidad: anamnesis, EF, pruebas complementarias.

• Evaluar la gravedad del proceso. Indican gravedad:

– Insuficiencia de un órgano.

– Shock.

– CID.

– Púrpura.

• Conseguir una delimitación sindrómica.

• Descartar hipertermia.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE:

- Medidas generales:

- Mucosas húmedas.

- Líquidos abundantes, dieta apetecible.

- Ambiente fresco y poca vestimenta.

- Disminución de la temperatura.

- Tratamiento de las complicaciones.

- Tratamiento etiológico.

Indicaciones para bajar la temperatura

 • Hiperpirexia.

• Presencia de complicaciones.

• Enfermedades que pueden empeorar con la fiebre.

• Edades extremas.

• Embarazo.

• Fiebre prolongada.

El antitérmico de elección es el paracetamol 0,65 g/3h durante 24 h (mejor que de forma intermitente a mayor dosis
porque entonces acentúa los sudores y escalofríos por los bolos) porque no enmascara los otros signos inflamatorios por
lo no impide el diagnóstico etiológico; no afecta a la función plaquetaria y no produce síndrome de Reye en los niños.

Los AINE y el AAS son también antiinflamatorios y son muy eficaces en el tratamiento de la fiebre asociada a procesos
malignos.

Criterios de hospitalización

- >50 años.

- enfermedades subyacentes.

- VSG >30.

- leucocitosis o leucopenia extrema.

FOD:

La FOD clásica se diagnostica con Tª>38,3ºC en varias ocasiones durante más de tres semanas y cuando después de 1
semana de estudio en el hospital o de 3 consultas externas no se ha logrado ningún diagnóstico.

La mayoría de las veces se debe a infecciones, neoplasias, enfermedades del colágeno vascular. Otras causas: fármacos,
enfermedadess granulomatosas, EIICI, TEP, EEM, FMF, Behçet, Fabry.

La FOD de más de 6 meses depende menos de infección y es más frecuentemente por las causas raras. Cuando no se
encuentra ninguna causa el pronóstico suele ser favorable. El tratamiento suele ser observación y exploración continua,
evitando tratamiento empírico. Otros tipos de FOD específicos: nosocomial, neutropénicos, en VIH.
TRATAMIENTO de la INFECCIÓN:
• Antibióticos, antivirales, antifúngicos, antiparasitarios.
• Antitoxinas.
• Cirugía. Drenaje de abscesos.
• Tratamiento de las complicaciones.
• Tratamiento de la fiebre, si indicado.
• Tratamiento sintomático.
• Drotrecogin alfa (Proteina C activada recombinante.
• Tratamientos en fase experimental.
Inconvenientes de la antibioterapia
- Toxicidad.
- Interacción con otras drogas.
- Selección de cepas resistentes.
- Modificación del curso de la enfermedad, sin curarla:
- crea falsa sensación de seguridad.
- dificulta el diagnóstico.
 - Coste económico.

Indicaciones de la antibioterapia empírica

- Diagnóstico clínico de infección bacteriana.
- Falta de medios diagnósticos.
- Fiebre en ancianos.
- Diagnóstico de infección en inmunodeprimidos o con enfermedad grave previa.
- Sospecha de infección grave.
- Prueba ex juvantibus.

DIAGNÓSTICO de la INFECCIÓN
• Diagnóstico clínico

• Aislamiento e identificación del germen causal.

• Detección de antígenos o productos del agente causal.

• Demostración de respuesta inmunológica:

– Serología:

• Título >10 veces lo normal

• Seroconversión (aumento de 4 veces en el título)

– Test cutáneos

Métodos de detección:

• Señales biológicas: detección de componentes, toxinas u otros productos del germen, antígenos específicos,
secuencia de ADN o ARN.

• Detección directa

- Microscopía en fresco.

- Tinciones:

- Simples: tinta china, azul de metileno.

- Gram.

- Ziehl.

- Plata – metenamina.

- Microscopía con fluoresceína.

- ME.

- Sondas de ácidos nucleicos.

- Detección macroscópica de antígenos: aglutinación con látex, aglutinación directa, test

inmunoenzimáticos, nitritos.

• Amplificación
Muestras para cultivos:

- Tracto respiratorio superior: frotis faríngeo, mucosa bucal.

-Tracto respitatorio inferior:

· esputo (debe tener <10 células epiteliales y >25 PMN).

·AET, ATT, broncoscopia, punción pulmonar.

-Exudados y líquidos corporales.

- Sangre.

- LCR.

- Orina.

- Piel, partes blandas, heridas.

Punción venosa periférica mejor que catéter (1´8% vs. 3´8%). Sitios de venopunción diferentes (tasa de contaminación
menor del 3%) El volumen de sangre es la variable más relevante del rendimiento (aumenta 3-5% por ml de sangre)

- Adultos: mínimo 10 ml / Niños 3-5ml

Dilución de 1:5 a 1:10 entre la muestra y el volumen de medio cultivo.

Número de cultivos: se ha demostrado que en un episodio de bacteriemia la sensibilidad va a ascendiendo de 80%, a

90% y a 99% en el tercer cultivo.

- Obtener dos o tres hemocultivos. - Discriminar contaminaciones.

Métodos de identificación:
- Fenotipación clásica.
- Fenotipación clásica informatizada.
- Cromatografía de gas líquido (ácidos grasos de cadena larga – LCFA).
- Sondas de ácidos nucleicos:
- Detección directa en muestras.
- Ampliación del ácido nucleico diana.
 - Ampliación de la señal.

En un enfermo en el que se sospeche infección se busca:

1. Confirmar la sospecha de infección y tratar de localizarla buscando datos de focalidad. Pensar en infección ante:
a. Cualquier enfermo con fiebre
b. Ancianos con enfermedad aguda (puede manifestarse sólo con alteración de conciencia, incontinencia,
caídas...)
c. Aparición de síntomas de una infección que en ese momento está en brote epidémico en la comunidad
d. Aparición de un síndrome de frecuente etiología infecciosa (por ejemplo una condensación pulmonar)
e. Leucocitosis con desviación izquierda en un hemograma hecho por otro motivo
2. Evaluar la gravedad de la infección. Hay situaciones que convierten la infección en urgencia vital:
a. Estado de inmunodeficiencia
b. Factores que favorecen o mantienen una bacteriemia (drogadicción, prótesis)
c. Enfermedades crónicas que pueden empeorar con la infección
d. Edad muy avanzada
e. Estancia hospitalaria reciente
f. Existencia de complicaciones
g. Sospecha o evidencia de infección grave per se:
i. Meningitis, encefalitis
ii. Endocarditis
iii. Sepsis de cualquier origen
iv. Tétanos, Botulismo
v. Peritonitis, Infecciones intraabdominales localizadas
vi. Artritis séptica
vii. Pericarditis
viii. Neumonías
ix. Pielonefritis
x. Algunas gastroenteritis
h. Sospecha o evidencia de infección contagiosa
3. Delimitación sindrómica

INFECCIÓN en URGENCIAS: infecciones graves per se

- Meningitis, encefalitis.
- Endocarditis.
- Peritonitis.
- Sepsis grave de cualquier origen.
- Parte de las pericarditis, neumonías e infecciones abdominales localizadas.
- Algunas pielonefritis y gastroenteritis.
Factores genéticos en el shock séptico

• Los enfermos con shock séptico tienen más frecuentemente el alelo TNF2 en el gen promotor de factor
de necrosis tumoral alfa.

• La existencia de este alelo aumenta la mortalidad por shock séptico.

•El conocimiento de este polimorfismo genético por screening de la población indicaría la utilización de precoz de
tratamiento con intensivo y multifactorial en enfermo con sepsis y alelo TNF2