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Castillos en el aire - NEUROSIS

“Los neuróticos construyen castillos en el aire, los psicóticos los habitan… y los psiquiatras (o
psicoanalistas) cobran el alquiler”

La definición de neurosis:

El término clásico NEUROSIS hace referencia a un conjunto heterogéneo de trastornos psíquicos, sin
evidencia de lesión orgánica ó causas físicas identificables, que tienen en común mecanismos
desadaptativos ligados a la ansiedad. Por tanto, históricamente este término aludía al concepto genérico
para un gran número de trastornos mentales.

Hace unas décadas, las enfermedades mentales se diferenciaban entre PSICOSIS, NEUROSIS y Trastornos
mentales ORGÁNICOS. Estos últimos, eran claros: aquellas alteraciones psíquicas ya sea de la conducta,
la cognición o la percepción, debidas a una enfermedad orgánica (normalmente una enfermedad o lesión
cerebral, metabólica o una intoxicación).

En cuanto a las PSICOSIS nos referíamos a un estado mental descrito como una escisión o pérdida de
contacto con la realidad. Las personas que experimentan psicosis pueden presentar trastornos
sensoperceptivos (alucinaciones) y trastornos del pensamiento (delirios) y también exhibir marcadas
alteraciones de la personalidad o la conducta y un pensamiento desorganizado. Es decir, las psicosis
corresponderían a lo que peyorativamente se llamaba locura.

En contrapartida a las NEUROSIS se las consideraba alteraciones menores (sin que ello implicara un
pronóstico, ya que tienen tendencia a la cronicidad). Menores, puesto que existía un predominio de los
trastornos subjetivos personales, y el paciente no pierde el juicio de realidad. La clínica de las neurosis es
comprensible, en el sentido de que puede guardar relación con las vivencias que todo sujeto normal ha
experimentado a lo largo de su vida. En el centro de las neurosis siempre está presente un elevado nivel
de ansiedad o angustia.

Ahora bien, si hablo de la comprensibilidad de la neurosis y que puede derivarse o asimilarse a


experiencias normales que todas las personas han padecido ¿dónde radica su naturaleza patológica? Ésta,
viene dada por:
1. La confluencia de varios síntomas y su estructuración en un síndrome (síndrome en
medicina es un grupo de síntomas y signos que concurren en tiempo y forma y configuran un
cuadro clínico. La diferencia de síndrome y enfermedad, resumiendo estaría basada en que la
enfermedad sería la alteración del estado de salud normal del individuo, de la cual conocemos
la etiología o causa, la patogenia (el modo), los síntomas, la anatomía patológica (o alteración
estructural del cuerpo) etc.
2. La presentación en ausencia de estímulos desencadenantes.
3. La presencia de malestar o afectación del funcionamiento del sujeto en diferentes
áreas de su vida de forma duradera.

La palabra neurosis desde un sentido amplio (terminológico y conceptual) fue calando en la comunidad.
Ello conllevó una mejor aceptación de la asistencia psicológica o psiquiátrica por problemas menores, e
incluso en el lenguaje coloquial se emplean actualmente expresiones como “estar neura”, que traducen
esa asimilación social.

Pero esto también tuvo un contrapunto negativo, ya que el término sufrió una cierta inflación,
desdibujándose su concepto, al integrar una amplia gama de trastornos, muchas veces puramente
síntomas, en otras ocasiones, expresión de problemas psicosociales (conflictos generacionales, crisis
matrimoniales, marginación o problemática social). También la neurosis se introdujo en la sociología,
quién no ha escuchado afirmaciones como “la sociedad neurótica de nuestros tiempos”…

Además, creo que como ha sucedido con otros términos psiquiátricos (léase depresión, estrés, ansiedad
ó incluso esquizofrenia) se ha llegado a una confusión sobre el mismo, y en su reiterativo uso coloquial,
los términos “neurosis” o “neurótico” se utilizan cuando alguien actúa de forma peculiar, exagerada,
nerviosa, excéntrica o temerosa.

Hasta tal punto es así en el imaginario colectivo, que si nos preguntan quien puede ser un prototipo de
neurótico tenemos una fácil respuesta: el cineasta Woody Allen, que se presenta a sí mismo y a sus
criaturas cinematográficas (y a muchos de sus personajes cinematográficos) como tales, atormentados
por sus dudas, miedos e inseguridades. Incluso en el terreno del cómic hallamos “neuróticos”: Felipe de
las tiras de “Mafalda” del genial Quino. Y muchos de los personajes de la tira cómica “Peanuts”, de Charles
M. Schulz.

En la década de los 80, la denominación NEUROSIS dejó de ser de uso nosológico, a raíz de la publicación
del tercer manual diagnóstico de la Asociación de Psiquiatría Americana (el DSM-III, 1980). Los trastornos
psíquicos agrupados previamente bajo este epígrafe se clasifican en diferentes grupos con los trastornos
de ansiedad, trastornos somatomorfos y los trastornos disociativos, entre otros.

“Neuróticos” en los còmics


"Lo malo es que quienes tienen la mente cerrada suelen tener la boca abierta"

“Mafalda” es el nombre de una tira de prensa argentina desarrollada por el humorista gráfico Quino entre
1964 y 1973, protagonizada por una niña “espejo de la juventud progresista proveniente de la clase media
latinoamericana” que se muestra preocupada por la humanidad y la paz mundial.

El personaje de Felipe, su vecinito y amigo, es un muchacho ingenuo que vive entre su mundo de fantasía
y el agobio por las tareas escolares que nunca concluye; es un tímido incurable, indeciso e inseguro y
angustiado ante la vida.
Los "Peanuts" despidiendo a su creador en el año 2000

Los dos Charlies, dibujo y creador


“Peanuts” también es una tira de prensa (más conocida por sus protagonistas el niñoCharlie Brown y su
perro Snoopy). Fue creada y desarrollada por Charles M. Schulz desde 1950 hasta su muerte en 2000 y se
considera que ha sido la tira cómica más difundida, no sólo en Estados Unidos, sino a nivel global ya que
fue publicada en más de dos mis seiscientos periódicos de setenta y cinco países, y traducida a cuarenta
idiomas.
Charlie Brown: baja autoestima... Su sueño, ganar un partido de béisbol

Linus van Pelt, el amigo de Charlie. Necesita su manta azul para enfrentarse al mundo
Lucy van Pelt, la hermana de Linus. Malintencionada, no soporta que alguien sea feliz si ella no lo
es, su debilidad: el pianista Schroeder, obsesionado con su música:

"Nunca te enamores de un músico"


Sally, la hermana menor de Charlie. La más realista de los personajes, excepto por las demandas de
amor hacia Linus... que prefiere su manta.

Marcia (con gafas) y Peppermint Patty (pelirroja) las dos amigas más dispares. Ambas secretamente
enamoradas de Charlie Brown
Snoopy, el perro de Charlie, claustrofóbico y escritor: Todas sus obras empiezan por
"Era una noche oscura y tenebrosa..."

Schulz consideraba el cómic como un arte menor, pero consiguió mostrar con la ternura de sus
neuróticos personajes el lado oculto del sueño americano.
Historia del concepto de NEUROSIS (II). Viaje por Europa entre el XVIII y el XX

"The Old College" en la Universidad de Edimburgo, donde enseño William Cullen

El término neurosis fue empleado por vez primera por el médico escocés William Cullen(1710-1790) uno
de los médicos más destacados de la escuela médica de Edimburgo, que en 1769 publicó su “Synopsis
nosologiae methodicae” [1].
Tengamos presente que a mediados del siglo XVIII, en ese momento de manera similar que los biólogos y
botánicos, los médicos comenzaron a hacer una taxonomía de las enfermedades, agrupándolas en
sistemas de clases, familias, géneros y especies. La nosotaxia[2] de Cullen fue la cuarta en publicarse y en
este texto las enfermedades conocidas se agrupan en cuatro clases:

o Fiebres o pirexias

o Caquexias

o Neurosis

o Enfermedades locales

A su vez, cada clase se subdivide en órdenes, cada orden en géneros y cada género en especies.

Evidentemente, las neurosis descritas por Cullen no se correspondían a lo que posteriormente fuimos
denominando como tal, ya que muchas de las enfermedades clasificadas como “neurosis originales”, con
el avance de la medicina y la descripción de su etiología, anatomía patológica o fisiopatología[3] se fueron
desgajando de este concepto. Como curiosidad, veamos que enfermedades eran consideradas neurosis
por William Cullen:

Clase NEUROSIS
(enfermedades de los sentidos y el movimiento, sin fiebre y sin afectación local)[4]

Órdenes Comas Adinaminas Espasmos Vesanias

(Movimientos (Movimientos (Movimientos (Funciones


voluntarios involuntarios musculares alteradas del
disminuidos, con disminuidos) anormales) juicio, sin fiebre
sopor o cesación ni coma)
de los sentidos)

Especies Apoplejía Síncope Tétanos Epilepsia Ammesia


Palpitaciones Asma
Parálisis Dispepsia Melancolía
Tos ferina Cólico
Hipocondría Manía
Diarrea Diabetes
Clorosis[5] HidrofobiaHisteria Somnolencia

Para Cullen, describía la neurosis (con su sufijo –osis)[6] como una afección lenta y crónica (esto se
mantiene) del sistema nervioso, que no cursaban con fiebre. Es decir: las neurosis eren enfermedades de
los sentidos y el movimiento, sin fiebre y sin afectación local.

Si examinamos el cuadro completo vemos que de todas las enfermedades (especies) que se atribuían
dentro de la clase de las neurosis, pocas se han mantenido como tales. Pero creo que hay que destacar
más que la clasificación el concepto en sí, NEUROSIS: enfermedades funcionales y generales, que
obedecen a la afección del regulador unitario y general del organismo, el sistema nervioso.

En los veinte años posteriores a la formulación del concepto de neurosis, el término se difundió a través
de las múltiples traducciones que tuvieron sus obras, y el concepto no sufrió cambios sustanciales, hasta
finales del siglo XVIII, en la que aparece la figura del médico francés Phillippe Pinel (1745-1826) figura de
la historia de la medicina, tanto como clínico como nosógrafo.
Pinel, liberando a los enfermos de sus cadenas en el Hospital de La Pieté-Salpêtrière, pintura de
Robert-Fleury

Pinel inaugura la concepción anatomo-clínica de las neurosis que perdurará hasta finales del siglo XIX.
Este autor además de una nosografia general[7] aparecida en 1798, realizó una clasificación de las
vesanias[8] en su célebre “Traité mèdico-philosophique sur l'aliénation mentale” de 1801 y revisada en
1809 con la que estableció los fundamentos del diagnóstico psiquiátrico moderno al vincular el método
analítico con la tradición hipocrática. Para su elaboración se inspiró en la obra de Cullen que había
traducido años atrás. Pinel consideraba las enfermedades mentales como un desarreglo de las facultades
cerebrales, originado por cierto número de causas:

· Causas físicas:

o Cerebrales primarias.

o Cerebrales secundarias (lesión en otros órganos que por el vago concepto de “simpatía” producían una
alteración del funcionamiento del sistema nervioso).

· Causas predisponentes:

o Básicamente la herencia.

· Causas morales (a las que atribuye más de la mitad de los casos) y que a su vez se podían separar en:

o Pasiones intensas, fuertemente contrariadas o prolongadas.

o Excesos de todo tipo.

Pinel, pragmático antes que nada, ejerció una influencia considerable sobre la organización del
tratamiento de los enfermos mentales, desarrollando el “tratamiento moral” ya aplicado por médicos
ingleses y en sentido literal liberando de sus cadenas a los pacientes que estaban bajo su cuidado en
el Hospital de la Pitié-Salpêtrière de París.
Antigua fotografía del Hospital de la Pitié-Salpêtrière en París

No obstante, para otros autores el concepto de neurosis no es visto desde una posición
anatomopatológica (base de la medicina de la época) sino desde una perspectiva fisiologista funcional,
pero aunque enfrentadas ambas visiones coincidían en la supuesta base biológica de las neurosis.

Se podría afirmar que la perspectiva biológica de las neurosis finaliza con otro autor francés, el
neurólogo Jean-Martin Charcot (1825-1893), el cual en un principio sostenía una supuesta lesión
dinámica en estos trastornos.

Charcot, que ejerció su cátedra también en La Salpêtrière, es conocido por sus importantísimos trabajos
en neurología (como la tipificación de la esclerosis múltiple que el denominó “esclerosis en placas”,
algunas neuropatías periféricas y estudios sobre la enfermedad de Parkinson) y también por sus estudios
sobre la histeria (recordemos, una de las neurosis ya descritas por Cullen).

Charcot creía inicialmente que la histeria era un trastorno neurológico de predisposición hereditaria, pero
al cabo del tiempo llegó a la conclusión de que la histeria se trataba de una enfermedad psicológica. Las
clases que dictaba los martes en La Salpêtrière atraían a una concurrencia tan nutrida como selecta,
incluyendo entre los asistentes a posteriores celebridades como George Gilles de la Tourette, Sigmund
Freud, Pierre Marie, Joseph Babinski, William James, Albert Pitres, Alfred Binet (todos ellos figuras
influyentes de la medicina, bien de la neurología o de la psiquiatría y psicología de principios del siglo XX).
Una lección de Charcot en La Salpêtrière. La paciente Blanche presentaba una crisis histérica, está
sostenida por el alumno Joseph Babinski. (André Brouillet, 1887)

Charcot fue uno de los iniciadores de la psicopatología[9]. Demostró que mediante la hipnosis podía
inducir los síntomas “pesudo-neurológicos” (desmayos, pseudo-crisis epilépticas, parálisis) de la misma
en sujetos sanos, y también podía los síntomas de los pacientes histéricos por sugestión hipnótica. El
trabajo de Charcot inspiró a Sigmund Freud acerca de la posibilidad de la existencia de mecanismos
inconscientes que regulan nuestra vida desarrollando más adelante su teoría del psicoanálisis.

Los avances médicos y neurológicos había dado como resultado que a finales del siglo XIX, la “clase” de
las neurosis quedara reducida a la psicastenia o neurosis obsesiva, la histeria, la hipocondría y la
neurastenia.
Sigmund Freud, alrededor de 1900

Sigmund Freud (1856-1939) desarrolló diversos trabajos en relación con la histeria y los trastornos
obsesivos, publicados entre 1892 y 1899. Pertenece a este autor el mérito de haber introducido el
concepto más revolucionario y sagaz en este tema: el conflicto. En efecto, desde 1893 se decanta
firmemente por una interpretaciones firmemente psicologista de algunas neurosis (que denominará
psiconeurosis), al considerar que su causa se encuentra en traumas psico-sexuales producidos en épocas
tempranas de la vida.

Para Freud, la neurosis es el resultado de el conflicto entre el individuo y su medio, y los síntomas
neuróticos (cualesquiera que sean) el resultado de la interacción entre los impulsos instintivos que luchan
por manifestarse y las estrategias defensivas. Freud plantea que la causa común de la enfermedad mental
es siempre la frustración.

Desde otra perspectiva que no incorpora el “conflicto” en 1909, Pierre Janet (1859-1947) publica su obra
“Las neurosis” en la que establece el concepto de “enfermedad funcional” frente al modelo anatómo-
fisiológico. Desarrolla así el paradigma médico que basa el daño no en la alteración física del órgano, sino
en su función. Janet consideraba estos trastornos como secundarios a un descenso de la tensión
psicológica, producida por un agotamiento cerebral, lo cual alteraba la realidad psíquica del sujeto.
Pierre Janet, autor de "Las neurosis"

A partir de los trabajos de Freud se elaboró una nueva clasificación (ya sabemos que ya en desuso para la
psiquiatría actual) que distinguía varios tipos de neurosis:

· Neurosis de angustia

· Neurosis fóbica

· Neurosis obsesivo compulsiva

· Neurosis depresiva

· Neurosis neurasténica

· Neurosis hipocondríaca

· Neurosis de despersonalización

· Neurosis histérica

El concepto de neurosis como enfermedad de origen psicológico, su clasificación, con más o menos
matices se mantuvo como tal durante buena parte del siglo XX, aunque algunos autores posteriores
incorporan nuevos puntos de vista a la etiología de las mismas (variantes de la teoría psicoanalítica y
también provinentes de las ciencias sociales). Veamos algunos:

Alfred Adler (1870-1937), médico, neurólogo y psicoanalista vienés, formado con Sigmund Freud y
seguidor de éste hasta 1911, año en el que abandona la escuela psicoanalista ortodoxa. En 1912 publica
su obra “El carácter neurótico” estableciendo la llamada “psicología individual” como teoría de la unidad
del individuo, desarrollando también el tema de la compensación infantil al sentimiento percibido de
inferioridad mediante distintas estrategias hacia una meta final. A Alfred Adler se deben los
archiconocidos conceptos de "complejo de inferioridad" y de "complejo de superioridad".
Alfred Adler, teórico de la
"psicología individual"

En este sentido, Adler afirmaba que era el consciente la fuente de la neurosis en vez del inconsciente,
como decía Freud, y dice que los trastornos psicológicos provienen de un modo de vida equivocado, que
supone la adopción de opiniones y metas erróneas, por un escaso desarrollo del interés social pues
mientras que la persona neurótica puede perseguir el poder y la automagnificación, la persona normal
persigue metas de carácter social y en su realización se toman en cuenta las necesidades de otros.


En sus obras posteriores Adler desarrollo su modelo psicológico centrado en las influencias del medio
social y familiar en el carácter del sujeto, en conjunción con las construcciones subjetivas que este ha
realizado de sus experiencias; dicha conjunción que desemboca en el "estilo de vida" inconsciente, rector
del psiquismo humano. Tras la I Guerra Mundial, organizó las clínicas de orientación de niños en Viena,
siendo propiamente el primer psicólogo ó psiquiatra infantil. Entre 1927-28, Adler dio una serie de
conferencias en los Estados Unidos, siendo profesor de la Universidad de Columbia desde 1935. La
popularidad de Adler radicaba en la accesibilidad y optimismo de sus teorías, en comparación con las de
sus contemporáneos Jung y Freud.
Dra. Karen Horney

Karen Horney (1885-1952) psicoanalista alemana provinente de la escuela adleriana. Para esta autora,
salud mental y neurosis forman parte de un continuo. La diferencia entre una y otra tiene que ver con la
intensidad con la que se vive una conducta. Comparte con Freud la idea del origen infantil de las neurosis,
pero matizando el efecto combinado de factores ambientales y temperamentales.

Erich Fromm
Erich Fromm(1900-1980) psicoanalista alemán de origen judío. Incorpora a la etiología de la neurosis un
concepto de rebeldía social no resuelta. Para Fromm el enfermo neurótico es aquel individuo que no se
deja someter, que no está dispuesto a someter su identidad en aras de la adaptación y de la “normalidad”
dentro de la sociedad. Resulta entonces que el neurótico, no pudiendo ir en contra de la sociedad se
retrae y refugia en la enfermedad, la neurosis.

Universidad de Berlín, alrededor de 1930. Horney y Fromm se formaron en esta Universidad

Otro punto de vista a considerar es el de Michel Foucault (1926-1984). Para este psicoanalista y filosofo
francés, la neurosis se desarrolla en el individuo que vive en cierto medio y que posee determinadas
características psicológicas. No todos los individuos de la misma comunidad son neuróticos, pero sí hay
ciertas condiciones sociales en el medio en donde vive que los hacen más vulnerables a sufrir la
enfermedad.

Otros autores han postulado que las causas de las neurosis deben ser buscadas en los factores sociales
como son trabajo, estatus, clase, entre otros. Es decir, que las neurosis no se da en el interior del individuo
sino en el rol social. Incluso pueden considerar la enfermedad mental como producto de la cultura.

En 1989, el psicólogo británico Peter Tyrer, de la Universidad de Londres, realizó un exhaustivo estudio
acerca de la clasificación de las neurosis, volviendo al concepto de síndrome neurótico general.
Entrada principal de la Universidad de Londres,

¿Se han dado cuenta que casi todos los teóricos de la neurosis están fumando?... Eran otros tiempos.

[1] Sinopsis de nosología metódica.

[2] Nosotaxia: clasificación de enfermedades (“noso” enfermedad; “taxia” clasificación).

[3] Etiología: causa; Anatomía patológica: lesión que las caracteriza; Fisiopatología: modo de enfermar.

[4] Cuadro original propuesto por Cullen. He señalado en cursiva las afecciones que hoy en día todavía se
consideran enfermedades psíquicas. En cursiva y subrayado, las que corresponderían a “neurosis”.
[5] Clorosis: diagnóstico muy común desde el siglo XVIII hasta la I Guerra Mundial. Probablemente recogía
un heterogéneo grupo de afecciones, desde la anemia ferropénica (posiblemente provocada por la
práctica de las sangrías terapéuticas) hasta algunos casos de tuberculosis y anorexias nerviosas. Por ello
la subrayo.

[6] Opuesto al sufiji –itis (de las enfermedades agudas).

[7] “Nosographie philosophique ou Méthode de l'analyse appliquée a la mèdecine”; en ella la


clasificación incidía más en los órganos lesionados que en en los síntomas.

[8] Vesania: nombre dado en la época a la locura o enfermedad mental

[9] Área de estudio en psicología que se centra es estudiar los procesos que pueden inducir estados “no
saludables” en el proceso mental. También como término descriptivo es aquella referencia específica a
un signo o síntoma que se puede encontrar formando parte de un trastorno psicológico.
Las "desaparecidas" NEUROSIS (III)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS NEUROSIS:

"El bebedor de absenta" de Viktor Oliva (1901)

Ya se ha comentado que desde principios del siglo XX y hasta 1980 aproximadamente, las neurosis se
clasificaban en:

· Neurosis de angustia

Se caracterizaba por la presencia de ansiedad en distintos niveles de gravedad, desde una situación de
intranquilidad moderada, estados de profunda ansiedad caracterizados por un gran tensión, hasta la
presentación de crisis de angustia con predominio de diversos síntomas fisiológicos.

En un episodio de crisis de angustia aparece un sentimiento de temor (incluso terror) y síntomas físicos
acompañantes siendo los más habituales las palpitaciones, la hiperventilación, la sudoración excesiva,
sofocación, mareos, parestesias y temblores. Un episodio de angustia es una experiencia dolorosa y
debilitante, que suelen llevar al paciente a buscar ayuda médica urgente.

No obstante, en ausencia de las crisis los pacientes sufren de fatiga, insomnio, debilidad e irritabilidad,
bajo ánimo e insomnio.
Actualmente:

o Trastorno por crisis de angustia

§ Con agorafobia

§ Sin agorafobia

o Trastorno por ansiedad generalizada

o Agorafobia

§ Con crisis de angustia

§ Sin crisis de angustia

· Neurosis fóbica

Caracterizada por miedos intensos e irracionales ante objetos y situaciones. La presentación del objeto o
situación (ya sea de forma real o imaginada) puede provocar la aparición de una crisis de angustia. Aunque
la persona que lo sufre reconoce que el miedo es irracional, excesivo o carente de fundamento, el objeto
fóbico le causa una intensa ansiedad y mantiene una conducta evitativa ante el mismo.

Actualmente:

o Fobia simple

o Fobia social

· Neurosis obsesiva

Aquella en la que eran predominantes las obsesiones, es decir ideas, pensamientos, impulsos o imágenes
que vienen a la mente de forma involuntaria, y que provocan elevados niveles de ansiedad.

Para disminuir el malestar que estas ideas provocan al paciente, éste realiza una serie de actos reiterativos
para prevenir el nivel de ansiedad, o para prevenir la ocurrencia de algún acontecimiento negativo.

Actualmente:

o Trastorno obsesivo-compulsivo

· Neurosis hipocondríaca

Preocupación excesiva por los procesos orgánicos, con gran aprensión frente a temas de salud, y un temor
irracional frente a la posibilidad de enfermar, de la que deriva dos tipos de conductas: una, la de la
consulta reiterada a profesionales de la salud, o bien todo lo contrario, eludir cualquier contacto con los
mismos ante la posibilidad de recibir un diagnóstico.

Actualmente:

o Hipocondría

o Trastornos somatomorfos
· Neurosis depresiva

Aparición de un estado anímico depresivo de tipo crónico, en el que predominan la falta de confianza y
de autoestima, autocrítica excesiva y se acompaña de molestias físicas inespecíficas, especialmente fatiga.

Actualmente:

o Trastorno distímico

o Trastorno mixto ansioso-depresivo

o Reacción depresiva

· Neurosis neurasténica

Aquella en la que el paciente presenta fatiga y debilidad, acompañada también de un bajo nivel de
autoestima.

Actualmente:

o Neurastenia (sólo presente en la clasificación de la OMS, siendo una categoría poco utilizada).

· Neurosis de despersonalización

Aquella en la que aparecen sentimientos de irrealidad y extrañeza hacia determinadas partes del cuerpo,
hacia sí mismo y hacia el ambiente, que se presenta normalmente en forma de crisis episódicas.

Actualmente:

o Síndrome de despersonalización fóbica (asimilada a formas de crisis de angustia en clasificaciones


británicas).

o Trastornos disociativos.

· Neurosis histérica

Este fue un diagnóstico especialmente popular a finales del siglo XIX. Se refería a aquellos casos en los
que el paciente presentaba síntomas que afectaban al comportamiento y que se asemejaban al de una
enfermedad neurológico, pero que no proceden de ninguna enfermedad física conocida ni se pueden
explicar por ella.

o De tipo conversivo:

Cuando los síntomas que presenta el paciente incluyen a los sistemas neuromusculares y sensoriales.

o De tipo disociativo:

En aquellos casos en que aparecen trastornos de conciencia.


Actualmente:

* Trastornos disociativos o de conversión.

* Trastorno histriónico de la personalidad.

A partir de 1980, como he referido se produjo un cambio sustancial en la clasificación de los trastornos
mentales, cuando el manual diagnóstico que edita la “American Psychiatric Association” (en ese momento
el DSM-III). Se definieron criterios operativos para facilitar el diagnóstico, y se eliminó el apartado de
“neurosis” distribuyendo éstas en diferentes grupos diagnósticos en función de los síntomas principales.
También, de esta forma se huyó de considerar los cuadros llamados neurosis como producto de aspectos
psicógenos.

No obstante, la Clasificación Internacional de Enfermedades de la O.M.S., en su décima versión de 1992


(aún vigente) mantuvo estos cuadros dentro de un apartado global bajo el epígrafe de “Trastornos
neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos”, aunque se eliminó el término
“Neurosis de …” para los diagnósticos y se adoptó el de “Trastorno”, a excepción de algún apartado
residual.

A principios de los 80 escuché una broma común entre los especialistas de psiquiatría (yo todavía era
estudiante de medicina) decir que las NEUROSIS habían desaparecido como la absenta (*), pero no así los
pacientes neuróticos.
Vaso y cucharilla para preparar absenta. Todo un ritual

La absenta o ajenjo, apodada "El hada verde" es una bebida alcohólica de ligero sabor anisado, con un
fondo amargo debido a la contribución de las hierbas que contiene, principalmente la "Artemisa
absinthium".

Los artistas de finales del siglo XIX y principios del XX, tales como Oscar Wilde, Van Gogh, Baudeleire,
Manet, Picasso, Degas, Hemingway, Pessoa, Verlaine y Rimbaud entre otros, consumían absenta, ya que
supuestamente inducía a la inspiración artística... aunque de tono sombrío y "neurótico".

Como muestra dos botones: el adusto realismo del famoso cuadro de Degas "L'Absinthe", o la cita de
Oscar Wilde:

¿Cuál es la diferencia entre un vaso de absenta y el ocaso?


"La absenta" Edgar Degas, 1876

En el punto álgido de la popularidad del brebaje se consideró que era una droga psicoactiva,
peligrosamente adictiva, en parque gracias a los estudios que realizó el psiquiatra Valentin Magnan, y en
1915 fue prohibida en algunos países europeos y en Estados Unidos.

La absenta contiene un producto neurotóxico (tujona) pero en cantidades mucho más pequeñas que lo
que se creía a principios del siglo XX. Tampoco sabemos si es más o menos peligrosa que el alcohol
ordinario, ya que son pocos los estudios médicos modernos llevados a cabo sobre su farmacodinamia y
toxicidad.
En la década de los 90 algunos países de la Unión Europea comenzaron a re-autorizar su fabricación y
venta, que de todas formas se había mantenido a pesar de la prohibición.

Retrato de Vincent Van Gogh pintado por Toulouse-Lautrec (1887)... frente a un vaso de absenta
La NOSOGRAFIA es la disciplina que se ocupa de la descripción y
la clasificación de las enfermedades.
La nosografía psiquiátrica, en particular, describe y clasifica
las enfermedades mentales, y la NOSOGRAFIA
PSICOANALITICA se refiere a la tarea emprendida por el
psicoanálisis a este respecto.
El psicoanálisis no se ocupó desde un principio de construir una
clasificación que abarcara la totalidad de las enfermedades mentales
tratadas por la psiquiatría, sino que primero estudió aquellas más
directamente accesibles a la investigación analítica. Sus principales
distinciones se establecieron entre las perversiones, las neurosis y las
psicosis (Laplanche, 321).
Difícilmente se pueda considerar como perfecta la diferenciación entre
las estructuras psicóticas, perversas y neuróticas. Por ejemplo, la
definición psicoanalítica de neurosis puede aplicarse también, al
menos parcialmente, a las perversiones y a las psicosis (Laplanche,
239).
Ninguna clasificación es perfecta ni definitiva, y siempre va
cambiando según y conforme las nuevas investigaciones teóricas y
empíricas. Así, pueden aparecer casos inclasificables según la
nosografía vigente, lo que obliga a incorporar nuevas categorías como
la de CASO LIMITE, como por ejemplo y típicamente, los casos límite
entre neurosis y psicosis.
Por los motivos indicados, organizaremos nuestra exposición de la
nosografía psicoanalítica freudiana en cinco grandes ítems, aún
cuando Sigmund Freud no resaltó particularmente la categoría ‘caso
límite’ con el énfasis empleado en las restantes:
 Neurosis
 Psicosis
 Perversiones
 Casos límite
 Relaciones entre neurosis, psicosis y perversiones.
Como indica Kaplan, la clasificación clásica en neurosis, psicosis y
perversiones difiere de la clasificación que hace por ejemplo el DSM-
III (Kaplan, 85). Cabe atribuir esta diferencia al hecho de que el
DSM-III es más descriptivo, y en general no presupone etimologías
(causas) no fehacientemente comprobadas. La clasificación
psicoanalítica se basa justamente sobre todo en criterios etiológicos,
y de aquí las divergencias.
8.2 NEUROSIS
a) Aspectos etiológicos
La ETIOLOGIA estudia las causas de las enfermedades. La etiología
de la neurosis abarca tres tipos de consideración:
1) ¿Qué es lo que hace que una persona sea neurótica?. Para
esto, Freud recurre a los conceptos de serie complementaria y
sobredeterminación.
2) ¿Qué es lo que hace que una persona adquiera cierto tipo de
neurosis y no otro? Para esto, Freud utilizó, conjuntamente con los
anteriores, el concepto de elección de la neurosis.
Y 3) ¿Qué es lo que hace que cierta persona con el mismo tipo de
neurosis que otra desarrolle sin embargo un curso y una constelación
de características diferentes? La primera cuestión apunta por ejemplo
a diferenciar neurosis de psicosis, la segunda, a diferenciar neurosis
obsesiva de neurosis de angustia, y la tercera a diferenciar un
neurótico obsesivo de otro neurótico obsesivo. Veamos
separadamente las dos primeras cuestiones, que son las que tienen
un interés nosográfico.
Freud organizó su concepción etiológica a partir de la idea de ‘serie
complementaria’, y lo hizo especialmente en relación a la neurosis,
sugiriendo la existencia de una policausalidad o sobredeterminación
en la misma:
SERIE COMPLEMENTARIA: Término para explicar la etiología de la
neurosis y superar la alternativa que obligaría a elegir entre factores
exógenos y endógenos: estos factores son, en realidad,
complementarios, pudiendo cada uno de ellos ser tanto más débil
cuanto más fuerte es el otro, de tal forma que el conjunto de los
casos puede ser ordenado dentro de una escala en la cual los dos
tipos de factores varían en sentido inverso; sólo en los dos extremos
de la serie se encontraría un solo factor (Laplanche, 400).
Los factores causales que intervienen en la neurosis son ilustrados
por Freud mediante un esquema en “Lecciones de introducción al
psicoanálisis” (Laplanche, 450), que aparece en el esquema 8.1. Del
mismo se desprende que en toda neurosis, intervienen a) factores
constitucionales heredados, b) experiencias adquiridas durante la
infancia, y c) factores desencadenantes.
Estos factores son complementarios entre sí. Por ejemplo, un factor
constitucional débil unido a un gran peso de ciertas experiencias
infantiles, producirán una neurosis tanto como la combinación de un
factor constitucional fuerte y experiencias infantiles de menor peso.
Desde ya, y en el mismo sentido, también debe ponderarse la
influencia de los factores desencadenantes.
SOBREDETERMINACION: O determinación múltiple. En general,
designa el hecho de que una formación del inconsciente (síntoma,
sueño, etc.) remite a una pluralidad de factores determinantes. Una
de las formas en que puede entenderse esto es la siguiente: la
formación del inconsciente es la resultante de varias causas, mientras
que una sola causa no basta para explicarla (Laplanche, 411).
Por ejemplo, en “ESTUDIOS SOBRE LA HISTERIA“, Freuddice que el
síntoma histérico está sobredeterminado en la medida en que resulta
a la vez de una predisposición constitucional y de una pluralidad de
acontecimientos traumáticos (Laplanche, 411/412). En la
consideración etiológica, el psicoanálisis también se preocupó por
averiguar porqué ciertas personas desarrollaban un tipo de neurosis
con preferencia a otros:
ELECCION DE LA NEUROSIS: Conjunto de procesos mediante los
cuales un sujeto se ve inducido a la formación de un determinado tipo
de psiconeurosis en lugar de otro tipo (Laplanche, 108).
Este problema preocupó siempre a Freud y puede plantearse así:
¿cómo y porqué procesos generales que explican la formación de la
neurosis (por ejemplo, el conflicto defensivo) se especifican en
organizaciones neuróticas lo bastante diferenciadas para que pueda
establecerse una nosografía?
El pensamiento de Freud al respecto fue variando a lo largo de su
obra. Sólo resaltemos que el término ‘elección de la neurosis’ apunta
a cierto acto del sujeto por el cual los diferentes factores de la serie
complementaria adquieran su sentido y su valor motivante
(Laplanche, 108/109).
b) Cuadros sintomáticos y caracteropatías
Diversos autores (por ejemplo Kaplan en la tradición
anglosajona, Ey en la tradición francesa) coinciden en indicar que, en
el psicoanálisis freudiano, la clasificación de las neurosis ha seguido
dos criterios diferentes: según los síntomas, y según la estructura de
carácter. Así por ejemplo, la denominación ‘histeria’ califica cierta
constelación de síntomas, mientras que ‘carácter histérico’ hace
referencia a una determinada estructura de carácter.
Por ejemplo, Ey (Ey, 374) indica que la fisonomía clínica de las
neurosis se caracteriza por:
a) Por los ‘síntomas neuróticos’. Se trata de trastornos de la
conducta, de los sentimientos o de las ideas que ‘manifiestan’ una
defensa contra la angustia y constituyen, en relación con este
conflicto interno, una transacción de la cual el sujeto obtiene un
beneficio secundario. Kaplandenomina a estos cuadros como estados
neuróticos sintomáticos, y da ejemplos como la histeria, la fobia, la
neurosis obsesiva, etc. (Kaplan, 85). Incluso llega a ubicar también
aquí a las parafilias (perversiones), lo que revela la poca nitidez en
las fronteras que delimitan las diferentes entidades nosográficas.
b) Por el ‘carácter neurótico del Yo’. Este no encuentra, en la
identificación con su propio personaje, buenas relaciones con los
demás y un equilibrio interior satisfactorio. Kaplanllama a estos
cuadros trastornos de carácter (personalidad), aunque también son
conocidos como caracteropatías. Por ejemplo: carácter fóbico,
compulsivo, histérico, depresivo, pasivo-agresivo, etc. (Kaplan, 88).
Aclaremos las definiciones de carácter y de caracteropatía.
CARACTER: En el sentido psicoanalítico, el carácter es la manera
habitual de establecer el yo una armonía entre las tareas
representadas por las exigencias internas y el mundo externo
(Kaplan, 88).
CARACTEROPATIA: Un patrón o tipo de carácter particular se
vuelve patológico cuando sus manifestaciones son tan exageradas
que se produce una conducta destructiva hacia el individuo o hacia
los demás, o el funcionamiento de la persona se vuelve distorsionado
o restringido, y representa una causa de malestar para uno mismo o
los demás (Kaplan, 88).
Laplanche y Fenichel son otros autores que advirtieron las
diferencias de considerar la neurosis como un cuadro sintomático o
como una estructura de carácter. Ambos designan a ésta última como
‘neurosis de carácter’:
NEUROSIS DE CARACTER: Tipo de neurosis en la cual el conflicto
defensivo no se traduce por la formación de síntomas claramente
aislables, sino por rasgos de carácter, formas de comportamiento o
incluso una organización patológica del conjunto de la personalidad
(Laplanche, 243). Una neurosis de carácter es aquella donde los
síntomas son rasgos de carácter (Rycroft, 80)
En los ‘caracteres neuróticos’, señala Fenichel, la personalidad no
parece ser uniforme o estar sólo perturbada por este o aquel suceso
interruptor, sino a tal punto manifiestamente desgarrada o
deformada, y con frecuencia afectada en tal extensión por la
enfermedad, que resulta imposible decir donde termina la
‘personalidad’ y donde empieza el ‘síntoma’. De allí
que Fenichel oponga las neurosis de carácter a las neurosis
sintomáticas (Fenichel, 33).
c) Nosografía de las neurosis
A lo largo de su pensamiento, Freud fue modificando su clasificación
de las neurosis, razón por la cual convendrá seguir un ordenamiento
cronológico de sus ideas, hasta llegar a la actual clasificación. A tal
efecto, nos basaremos en el esquema 8.2, ligeramente modificado
de Laplanche(Laplanche, 238) a los efectos de una mayor claridad.
Sólo tengamos presente que Freud no inició desde cero una
clasificación nosográfica, sino que se basó, especialmente en cuanto a
terminología, en las clasificaciones de la psiquiatría clásica. El término
“neurosis”, por ejemplo, no es creación de él.
En 1894 Freud encuentra, estudiando casos de histeria, que la
defensa desempeñaba un papel fundamental en esta afección,
extendiendo luego su conclusión a otras patologías como las fobias,
las obsesiones y ciertas psicosis, con lo cual termina llamándolas a
todas “psiconeurosis de defensa” (o “neurosis de defensa”, o
“neuropsicosis”). Así:
PSICONEUROSIS DE DEFENSA: Término de Freud de los
años 1894– 1896 para designar ciertas afecciones psiconeuróticas
(histeria, fobia, obsesión, ciertas psicosis), poniendo en evidencia en
ellas el papel, descubierto en la histeria, del conflicto defensivo
(Laplanche, 320).
Dentro de las psiconeurosis de defensa, Freud estudió especialmente
las histerias, que clasificó, según un criterio patogenético (en cuanto
a su mecanismo de origen), en tres tipos: histeria de defensa,
histeria hipnoide e histeria de retención.
HISTERIA DE DEFENSA: Se caracteriza por la actividad de defensa
que el sujeto ejerce frente a las representaciones susceptibles de
provocar afectos displacenteros. Es el prototipo de las psiconeurosis
de defensa, y sobre ella recaerá casi todo el interés de Freudpor
estas épocas (Laplanche, 173/174).
HISTERIA HIPNOIDE: Término usado
por Breuer y Freud en 1894/95. Forma de histeria que tendría su
origen en los estados hipnoides; el sujeto no puede integrar en su
persona y su historia las representaciones que aparecen durante esos
estados. Aquellas forman entonces un grupo psíquico separado,
inconsciente, capaz de provocar efectos patógenos (Laplanche,
174).
Dos conceptos podemos vincular con la histeria hipnoide: el estado
hipnoide y la histeria traumática.
1) ESTADO HIPNOIDE: Término de Breuer que designa un estado
de conciencia análogo al producido por la hipnosis: durante él los
contenidos de conciencia que aparecen apenas entran, o no entran en
absoluto, en ligazón asociativa con el resto de la vida mental, y la
consecuencia sería la formación de grupos de asociaciones
separadas. Breuer ve en el estado hipnoide, que introduce una
escisión en la vida psíquica, el fenómeno constitutivo de la histeria
(Laplanche, 130). En lo dicho se asemejan mucho el estado hipnoide
y la hipnosis, solamente que esta última es artificial, provocada,
mientras que el estado hipnoide es la forma clínica natural de la
histeria homónima.
2) HISTERIA TRAUMATICA: Tipo de histeria descripto
por Charcot donde los síntomas somáticos, en especial la parálisis,
aparecen a menudo tras un periodo de latencia, consecutivamente a
un traumatismo físico, pero sin que este pueda explicar
mecánicamente los síntomas (Laplanche, 175).
El esquema de la histeria hipnoide recoge los dos elementos,
señalados por Charcot: el traumatismo psíquico (por oposición al
físico) y el estado psíquico especial (estado hipnoide, susto) durante
el cual aquel acontece (Laplanche, 176).
HISTERIA DE RETENCION: Diferenciada
por Breuer y Freud en 1894– 95. Su patogenia se caracteriza
porque los afectos no han podido ser descargados por abreacción,
sobre todo en razón de circunstancias exteriores
desfavorables. Freud encontrará que detrás de esta retención hay
siempre una defensa (Laplanche, 175).
Todas estas afecciones psiconeuróticas que Freud venía estudiando
tenían dos rasgos importantes: implicaban una actividad defensiva,
como quedó dicho, pero además tenían su raíz en conflictos sexuales
infantiles. Sin embargo, en 1898 Freud encuentra que hay otras
neurosis donde el conflicto, si bien también sexual, no era infantil
sino actual, con lo que amplió su nosografía distinguiendo las
psiconeurosis de las ‘neurosis actuales’:
NEUROSIS ACTUAL: Neurosis que Freud distingue de las
psiconeurosis en dos puntos:
a) el origen de las neurosis actuales no debe buscarse en conflictos
infantiles sino en el presente (en desórdenes de la vida sexual
actual), y
b) los síntomas no constituyen una expresión simbólica y
sobredeterminada, sino que resultan directamente de la falta o
inadecuación de la satisfacción sexual (Laplanche, 240). O sea, el
mecanismo de formación del síntoma no es simbólico sino somático.
Lo único en común con las psiconeurosis era la naturaleza sexual del
conflicto.
Freud distinguió tres tipos de neurosis actuales: neurosis de
angustia, neurastenia e hipocondría, aunque ésta última la agregó
bastante tiempo después:
NEUROSIS DE ANGUSTIA: Neurosis que Freuddistinguió: a) desde
lo sintomatológico, de la neurastenia, por el predominio de la
angustia (expectación ansiosa, ataques de angustia o equivalente
somático de ésta); y b) desde lo etiológico, de la histeria: en la
neurosis de angustia hay una acumulación de excitación sexual que
se transformaría directamente en síntoma sin mediación psíquica
(Laplanche, 242).
NEURASTENIA: Antes de Freud era un cuadro de fatiga física de
origen ‘nervioso’, y con diversos síntomas. Freudmantiene el nombre
reservándolo para una neurosis autónoma caracterizada por la
impresión de fatiga física, cefaleas, dispepsia, constipación,
parestesias espinales y empobrecimiento de la actividad. Busca una
etiología en un funcionamiento sexual incapaz de resolver en forma
adecuada la tensión libidinal (masturbación) (Laplanche, 235/236).
HIPOCONDRIA: Temor a estar enfermo o a enfermarse (Fenichel,
301). En una primera etapa Freud incluyó la hipocondría entre las
neurosis actuales, pero luego las hizo corresponder con las neurosis
narcisistas, correspondencia no sólo justificada por analogías
estructurales, sino también por el hecho de que el síntoma de la
neurosis actual es, a menudo, el núcleo y la fase precursora del
síntoma psiconeurótico (Laplanche, 241).
Si Freud relacionó la hipocondría con las neurosis actuales y con las
neurosis narcisistas, es porque algo tiene de cada una de
ellas. Fenichel explica esto así: la hipocondría puede explicarse o
bien como que la falta de descarga sexual produce malestar físico
(aquí sería una neurosis actual), o bien como que la retracción de la
libido del objeto al yo haga al enfermo prestar atención a su cuerpo
(y aquí sería una neurosis narcisista) (Fenichel, 299).
Hoy en día, el concepto de neurosis actual tiende a desaparecer, en la
medida en que, sea cual fuese el valor desencadenante que posean
los factores actuales, se encuentra siempre en los síntomas la
expresión simbólica de conflictos más antiguos (Laplanche, 241), es
decir, las neurosis actuales serían reducibles a las psiconeurosis, que
es la otra gran clasificación de las neurosis en general. Por ejemplo,
analizando la hipocondría, hemos ya dicho que Freud vio en el
síntoma de esa neurosis actual el núcleo y la fase precursora del
síntoma psiconeurótico.
Quedan entonces diferenciadas los dos grandes grupos de neurosis:
las neurosis actuales, ya vistas, y las psiconeurosis (o simplemente
neurosis). En términos de Rycroft, las neurosis actuales son debidas
a causas presentes y explicables en términos de los hábitos sexuales
del paciente, y las psiconeurosis en cambio son debidas a causas
pasadas y explicables sólo en términos de la personalidad e historia
del paciente (Rycroft, 80). Veamos más en detalle estas últimas.
PSICONEUROSIS: Término usado por Freud para caracterizar las
afecciones psíquicas cuyos síntomas constituyen la expresión
simbólica de los conflictos infantiles, a saber, las neurosis de
transferencia y las neurosis narcisistas (Laplanche, 320).
Kaplan resume en los siguientes puntos el desarrollo de las
psiconeurosis, o simplemente neurosis:
1) Existe un conflicto interno entre las pulsiones y el miedo que
impide la descarga pulsional;
2) las pulsiones sexuales están implicadas en este conflicto;
3) el conflicto no ha sido ‘elaborado’ para conducir a una solución
realista. En vez de ello, las pulsiones que buscan una descarga han
sido expulsadas de la conciencia a través de la represión u otro
mecanismo de defensa;
4) la represión simplemente ha convertido las pulsiones
inconscientes, no les ha quitado su poder ni las ha hecho inocuas; por
consiguiente, las tendencias reprimidas (síntomas neuróticos
disfrazados) han luchado por volver a la conciencia;
5) en la primera infancia existía una neurosis rudimentaria basada en
el mismo tipo de conflicto (Kaplan, 85). Los términos ‘psiconeurosis’
y ‘neurosis’ suelen tomarse como sinónimos:
NEUROSIS: Afección psicógena cuyos síntomas son la expresión
simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia
infantil del sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la
defensa (Laplanche, 236).
Transcribamos brevemente aquí la idea de neurosis según dos
autores: Fenichel, que destaca el aspecto económico, y Ey que
destaca el aspecto dinámico de la enfermedad. Para Fenichel, todos
los fenómenos neuróticos tienen por base insuficiencias del aparato
normal de control. Pueden ser comprendidos como descargas de
emergencia involuntaria, que sustituyen a las descargas normales
(Fenichel,32).
Para Ey, las neurosis son enfermedades de la personalidad
caracterizadas por conflictos intrapsíquicos que inhiben las conductas
sociales. Producen más bien una perturbación del equilibrio interior,
más que una alteración de sus sistema de la realidad (Ey, 374).
Laplanche aclara que hoy en día, cuando se utiliza la expresión
‘neurosis’, tiende a ser aplicada a formas clínicas relacionadas con la
neurosis obsesiva, la histeria y la neurosis fóbica. Así, la nosografía
actual distingue neurosis, psicosis, perversiones y afecciones
psicosomáticas, mientras que se discute la posición nosográfica de las
denominadas neurosis actuales, neurosis traumáticas y neurosis de
carácter (Laplanche, 236).
Retomando el esquema de la evolución histórica del pensamiento
de Freud, podemos decir que a partir de 1915 éste empieza a
utilizar un nuevo criterio para clasificar a las psiconeurosis. Estas
abarcarán ahora dos grandes grupos: las neurosis narcisistas y las
neurosis de transferencia:
NEUROSIS NARCISISTA: Afección mental caracterizada por el
retiro de la libido sobre el yo. Abarca el conjunto de las psicosis
funcionales (los síntomas no son efecto de lesiones orgánicas). El
término tiende actualmente a desaparecer del lenguaje psiquiátrico y
psicoanalítico (Laplanche, 249).
Más tarde, en “NEUROSIS Y PSICOSIS” (1924) Freuddistinguirá las
neurosis narcisistas no solamente de las neurosis de transferencia
sino también de las psicosis (Laplanche, 249). En “DUELO Y
MELANCOLIA” (1917) ya caracterizaba como neurosis narcisista a
la MELANCOLIA, explicándola a partir de la identificación del yo con
el objeto perdido (Laplanche, 436). Los accesos melancólicos
aparecen intercalados con accesos de MANIAo euforia.
NEUROSIS DE TRANSFERENCIA: Por oposición a la neurosis
narcisista, la libido está siempre desplazada sobre objetos reales o
imaginarios, en lugar de estar retirada de estos sobre el yo. De ello
resulta que son más accesibles al tratamiento psicoanalítico, ya que
se prestan a la constitución, durante la cura, de una neurosis de
transferencia ‘artificial’, o sea no entendida como entidad nosográfica
sino como una neurosis ‘provocada’ (Laplanche, 215). Aquí nos
interesa sólo el sentido nosográfico.
Dentro de las neurosis de transferencia, Freud ubicará:
a) la neurosis obsesiva, y
b) la neurosis histérica o simplemente histeria, dentro de la cual a su
vez está la histeria de angustia o neurosis fóbica, y la histeria de
conversión. En los tres casos (Bodni, 129) el conflicto básico gira en
torno del drama edípico, con el complejo de castración.
NEUROSIS OBSESIVA: En su forma más típica, el conflicto psíquico
se expresa por los síntomas llamados compulsivos: ideas obsesivas,
compulsión a realizar actos indeseables, lucha contra estos
pensamientos y tendencias, ceremoniales conjuratorios, etc., y por
un tipo de pensamiento caracterizado especialmente por la rumiación
mental, la duda, los escrúpulos, y que conduce a inhibiciones del
pensamiento y la acción (Laplanche, 250).
Freud aisló sucesivamente la especificidad etiopatogénica de la
neurosis obsesiva desde el punto de vista de los mecanismos
defensivos (desplazamiento del afecto hacia representaciones más o
menos alejadas del conflicto original, aislamiento, anulación
retroactiva), desde el punto de vista pulsional (ambivalencia, fijación
a la fase anal y regresión) y, por último, desde el punto de vista
tópico (relación sadomasoquista interiorizada en forma de tensión
entre el yo y un superyó muy cruel).
En ciertos cuadros clínicos los síntomas no se ven a primera vista
(Laplanche, 250).
Freud, en la CONFERENCIA 17 “EL SENTIDO DE LOS SíNTOMAS“,
señala los tres síntomas básicos de la neurosis obsesiva:
a) el paciente tiene ideas fijas, generalmente absurdas;
b) experimenta impulsos extraños a él; y
c) realiza actos contra su voluntad y desprovistos de placer, actos
que son una huida de tentaciones sexuales o agresivas, y que toman
la forma de rituales. Según el enfermo, predominará la idea, el
impulso o el acto.
Janet distinguía dos grandes tipos de neurosis (Laplanche, 237):
la histeria y la PSICASTENIA. Esta última concuerda en gran parte
con lo que Freud designa como neurosis obsesiva.
HISTERIA: Neurosis que ofrece cuadros clínicos muy variados.
Se llama a veces también NEUROSIS HISTERICA.
La especificidad de la histeria está en el predominio de cierto tipo
de identificación, de ciertos mecanismos (especialmente la
represión, a menudo manifiesta), y en el afloramiento del conflicto
edípico que se desarrolla principalmente en los registros fálico y oral
(Laplanche, 171).
En relación con la histeria aparece el concepto deSIMBOLO
MNEMICO. Es un término que utilizó Freud en sus primeros escritos
para calificar el síntoma histérico.
Por ejemplo, los síntomas de Ana O. son símbolos mnémicos de la
enfermedad y muerte de su padre, o sea símbolos del trauma
patógeno o del conflicto (Laplanche, 410).
En la sistematización de Laplanche, hay dos formas de
histeria: histeria de angustia e histeria de conversión.
HISTERIA DE ANGUSTIA: Neurosis cuyo síntoma central es la fobia
(Laplanche, 172). La angustia está fijada de forma más o menos
estable a un determinado objeto exterior (fobias) (Laplanche, 171).
Estrictamente no es sinónimo de NEUROSIS FOBICA. No sería
correcto llamarla así porque el desplazamiento sobre un objeto fóbico
es secundario a la aparición de una angustia libre, no ligada a un
objeto, o sea primariamente es una histeria de
angustia (Laplanche, 173).
HISTERIA DE CONVERSION: Histeria donde el conflicto
psíquico se simboliza en los más diversos síntomas corporales,
paroxísticos (ejemplo: crisis emocionales con teatralidad) o
duraderos (ejemplo: anestesias, parálisis histéricas, sensación de
‘bolo’ faríngeo, etc.) (Laplanche, 171).
En relación con la histeria de conversión hay 2
conceptos: complacencia somática y zona histerógena.
1) COMPLACENCIA SOMATICA: Expresión introducida
por Freud en el caso Dora para explicar la ELECCION DE LA
NEUROSIS histérica y la elección del órgano o del aparato
corporal en el cual tiene lugar la conversión: el
cuerpo (especialmente en el histérico) o un determinado órgano
proporcionaría un material privilegiado para la expresión simbólica del
conflicto inconsciente (Laplanche, 55).
2) ZONA HISTEROGENA: Es aquella región del cuerpo de la
cual Charcot, y más tarde Freud, mostraron que era, en ciertos
casos de histeria de conversión, el asiento de fenómenos sensitivos
especiales; calificada por el enfermo de dolorosa, esta región aparece
al examen como libidinalmente catectizada, y
su excitación provocareacciones parecidas a las que acompañan el
placer sexualy que pueden llegar hasta un ataque
histérico(Laplanche, 476).
Hacia 1924, Freud vuelve a reestructurar su clasificación anterior,
distinguiendo 3 tipos: neurosis de transferencia, neurosis
narcisistas y psicosis, siendo la neurosis narcisista una categoría
intermedia entre las neurosis y las psicosis.
d) Otras categorías
Fuera de los tipos de neurosis vistos precedentemente, hay otros
cuadros formulados por S. Freud:
1895. Neurosis mixta
1920. Neurosis de destino
1920. Neurosis traumática
NEUROSIS MIXTA: Forma de neurosis caracterizada por la
coexistencia de síntomas que provendrían, según Freud, de neurosis
etiológicamente distintas (Laplanche, 248).
NEUROSIS DE DESTINO: (En rigor, Freud habla de compulsión de
destino). Designa una forma de existencia caracterizada por el
retorno periódico de las mismas concatenaciones de acontecimientos,
generalmente desgraciados, a los cuales parece hallarse sometido el
sujeto como a una fatalidad exterior, mientras que, según el
psicoanálisis, se deben buscar los factores de este fenómeno en el
inconsciente y, específicamente, en la compulsión a la repetición
(Laplanche, 245).
En relación con este concepto está el de NEUROSIS DE FRACASO,
que designa la estructura psicológica de toda una gama de
individuos, desde los que, de un modo general, parecen ser los
artífices de su propia desgracia, hasta aquellos que no pueden
soportar el conseguir precisamente lo que parecen desear
ardientemente (Laplanche, 247). Freud no consideró esta forma
como un cuadro neurótico más, sino apenas como un primer síntoma
(Laplanche, 248).
NEUROSIS TRAUMATICA: Tipo de neurosis donde los síntomas
aparecen consecutivamente a un choque emotivo, generalmente
ligado a una situación donde el sujeto sintió amenazada su vida
(Laplanche, 252).
En el momento del choque se manifiesta por una crisis paroxística,
que puede provocar estados de agitación, estupor o confusión
mental. Su evolución ulterior, casi siempre después de un intervalo
libre, permitiría distinguir esquemáticamente dos casos:
a) El trauma actúa como elemento desencadenante, revelador de una
estructura neurótica preexistente; y
b) El trauma posee una parte determinante en el contenido mismo
del síntoma (repetición mental del acontecimiento traumático,
pesadillas repetitivas, trastornos del sueño, etc.), que aparece como
un intento reiterado de ‘ligar’ y descargar por abreacción el trauma;
tal fijación al trauma se acompaña de una inhibición, más o menos
generalizada, de la actividad del sujeto. Generalmente el nombre de
neurosis traumática es reservado por Freud y los psicoanalistas para
designar este último cuadro (Laplanche, 252/53).
En relación con las neurosis traumáticas, interesa aquí la definición
de:
TRAUMA: Acontecimiento de la vida del sujeto caracterizado por su
intensidad, la incapacidad del sujeto para responder a él
adecuadamente y el trastorno y los efectos patógenos duraderos que
provoca en la organización psíquica. En términos económicos, el
traumatismo se caracteriza por un aflujo de excitaciones excesivo, en
relación con la tolerancia del sujeto y su capacidad de controlar y
elaborar psíquicamente dichas excitaciones (Laplanche, 447).
Fenichel asigna especial importancia a las neurosis traumáticas, ya
que clasifica el conjunto de las neurosis en dos grandes
grupos: NEUROSIS TRAUMATICAS y PSICONEUROSIS, aunque
puede haber combinaciones de ambas.
Refiere este autor que todo fenómeno neurótico implica una
insuficiencia del aparato normal de control. Por lo tanto aparecen
descargas de emergencia que sustituyen las descargas normales, que
el yo ya no puede dominar. Tal insuficiencia puede producirse por una
excesiva cantidad de excitación (y entonces tenemos las neurosis
traumáticas), o bien por un bloqueo previo de la descarga (y
entonces tenemos las psiconeurosis, que son para Fenichel el
resultado de un conflicto entre las exigencias instintivas y las fuerzas
defensivas del yo) (Fenichel, 33-36).
Ilustremos con una metáfora ambas posibilidades: un tanque de agua
puede empezar a acumular mucho líquido (muchas excitaciones) por
dos razones: porque recibe mucho líquido en poco tiempo y no da
tiempo a un desagote rápido por la pequeña abertura inferior
(neurosis traumática) o porque, sin recibir tanto líquido, decidimos
tapar dicha abertura (psiconeurosis).
Síntomas típicos de las neurosis traumáticas son: accesos emotivos
fuertes, insomnio, sueños típicos donde se experimenta el trauma
una y otra vez, repeticiones del mismo durante el día en forma de
fantasías, pensamientos o sensaciones, y complicaciones
psiconeuróticas secundarias (Fenichel, 142).
Finalmente, tengamos presente que, fuera del pensamiento
freudiano, se han desarrollado nuevas categorías de neurosis, como
por ejemplo las neurosis de fracaso y las neurosis familiares de René
Laforgue, las neurosis de abandono de los psicoanalistas suizos, y
otras muchas.
8.3 PSICOSIS
a) Definición preliminar
Las psicosis abarcan una gran cantidad de enfermedades mentales,
por lo que su definición será por fuerza muy amplia:
PSICOSIS: Tanto la psiquiatría como el psicoanálisis utilizan este
término para describir esas enfermedades mentales que tienden a
colocar a sus víctimas en una situación ‘non compos mentis’ (que
significa aproximadamente ‘no dueños de sí mismos’), en contraste
con las neurosis, donde la salud del paciente nunca está en duda.
Las definiciones psiquiátricas se hacen generalmente en términos de
falta de insight del paciente con respecto al hecho de que está
enfermo; las definiciones psicoanalíticas incluyen, por lo general, una
referencia a una falla en la prueba de realidad (Rycroft, 96).
Las psicosis están entonces ubicadas dentro de una categoría más
amplia, la ENFERMEDAD MENTAL, la cual según Rycroft abarca
tres entidades clínicas diferentes: las psicosis, las psiconeurosis y los
trastornos de conducta (Rycroft, 77). Desde ya, hay muchas otras
clasificaciones de las enfermedades mentales.
Por ejemplo Kraepelin, el padre de la psiquiatría moderna,
consideraba que las principales enfermedades mentales pueden
dividirse en dos grupos: la demencia precoz y la psicosis maníaco-
depresiva (Rycroft, 96), ambas incluibles hoy dentro de las psicosis.
b) Caracterización psiquiátrica
Veamos en primer lugar el sentido psiquiátrico del término, como
forma de introducirnos luego en el planteo psicoanalítico.
Según Laplanche, las psicosis abarcan para la psiquiatría toda una
serie de enfermedades mentales, tanto si son manifiestamente
organogenéticas, como la parálisis general progresiva, como si su
causa última es problemática, como la esquizofrenia (Laplanche,
321).
Indica Rycroft, en efecto, que la psiquiatría distingue
entre PSICOSIS ORGANICAS. debidas a enfermedades orgánicas
demostrables, y PSICOSIS FUNCIONALES, en las cuales no hay
lesión orgánica demostrable.
Existe al respecto una controversia entre las escuelas orgánicas y
psicodinámicas en psiquiatría: para las escuelas orgánicas las psicosis
funcionales obedecen a causas físicas y constitucionales aún no
descubiertas, mientras que para las escuelas psicodinámicas son
enfermedades psicogénicas, que difieren de las neurosis sólo por su
mayor gravedad.
El mismo autor indica que las definiciones psiquiátricas de psicosis se
hacen generalmente en términos de una falta de insight del paciente
en cuanto al hecho de que está enfermo (Rycroft, 96).
c) Caracterización psicoanalítica
Las definiciones psicoanalíticas de psicosis incluyen por lo general una
referencia a una falla en la prueba de la realidad (Rycroft, 96). Así,
nos refiere Laplanche que en psicoanálisis es sobre todo una
perturbación primaria de la relación libidinal con la realidad lo que
constituye el denominador común de las psicosis, siendo la mayoría
de los síntomas manifiestos (especialmente la construcción delirante)
tentativas secundarias de restauración del lazo objetal (Laplanche,
321).
Más específicamente: para Freud la psicosis se caracteriza entre
otras cosas por la incapacidad del paciente de tener un interés
emocional normal por otras personas y cosas. La energía retirada de
las relaciones de amor empobrecidas produce un interés
anormalmente excesivo por las funciones corporales y atributos
psíquicos del yo, y el psicótico pone su interés emocional más en la
palabra que en lo que esta representa.
Muchos de los síntomas más eminentes de la psicosis son secundarios
a esta pérdida primaria de la capacidad de amar a los
demás. Freud concluyó también que las ideas delirantes, las
alucinaciones y ciertas formas de conducta desorganizada
representaban esfuerzos rudimentarios por parte del paciente para
restaurar sus perdidos sentimientos con los objetos (Kaplan, 89).
El proceso psicótico es descripto por Freud en forma general, en
trabajos medulares como “NEUROSIS Y PSICOSIS” y EN “LA PéRDIDA
DE LA REALIDAD EN LAS NEUROSIS Y PSICOSIS“.
En el primero de estos trabajos, establece que el conflicto central de
las psicosis se da entre el Yo y el mundo exterior, a diferencia del
conflicto neurótico, establecido entre el YO Y EL ELLO.
Esta es la diferencia genética más importante entre ambas
afecciones. En el segundo trabajo mencionado, Freudinsiste en esta
diferencia, y explica que en las neurosis el Yo, obedeciendo a las
exigencias de la realidad, reprime una parte del Ello, mientras que en
las psicosis el Yo, dependiendo ahora del Ello, se retrae de la realidad
externa. Esto daría como resultado que en la neurosis domine el
influjo de la realidad, mientras que en las psicosis domine el influjo
del Ello, siendo la pérdida de la realidad un fenómeno típico de la
psicosis y ajeno a la neurosis (Viganó, 29).
d) Clasificación de las psicosis
Hay muchas clasificaciones distintas de las psicosis. El carácter
introductorio de la presente guía nos obliga a manejarnos con una
clasificación que puede tomarse como punto de referencia más o
menos habitual, y que aparece en el esquema 8.3.
La primera gran clasificación divide las psicosis en orgánicas y
funcionales, como hemos dicho, y donde el criterio es eminentemente
etiológico: causas orgánicas comprobables para las primeras, y
ausencia de lesiones orgánicas comprobables para las segundas.
Como el interés del psicoanálisis está en los factores psicógenos, su
atención se ha dirigido fundamentalmente hacia las psicosis
funcionales, y a estas nos atendremos en lo que sigue.
Tanto la psiquiatría como el psicoanálisis reconocen tres psicosis
funcionales: esquizofrenia, psicosis maníaco-depresiva y paranoia,
pese a que esta última es considerada algunas veces como una
variante de la primera (Rycroft, 96). Veremos suscintamente cada
una de ellas, tomando en consideración la descripción psiquiátrica y
la explicación freudiana.
PSICOSIS MANIACO-DEPRESIVA: Psicosis donde se alternan los
periodos de manía y de depresión. El paciente sufre una serie de
ataques cíclicos de elación y depresión, con intervalos de normalidad
(Rycroft, 96).
Aclaremos aquí los conceptos de manía y de elación, íntimamente
vinculados entre sí, así como el término de melancolía, habitualmente
ligado a la psicosis maníaco-depresiva.
ELACION: Sensación de euforia que ocurre típicamente después de
un triunfo. Como término patológico, es la emoción que acompaña a
la manía, y psicoanalíticamente se la entiende como una sensación de
triunfo del yo sobre el superyó, cuya imaginaria hostilidad es
responsable de la depresión en la fase depresiva de la psicosis
maníaco-depresiva (Rycroft, 49, 75).
MANIA: Es considerada como una de las dos fases de la psicosis
maníaco-depresiva, y se caracteriza por la elación, por una
aceleración psicomotriz (una aceleración grosera de la actividad
mental y física), y por una fuga de ideas (pensamiento rápido basado
en asociaciones superficiales, e indisciplinado por falta de autocrítica)
(Rycroft, 75).
MELANCOLIA: es un término en desuso para lo que ahora se llama
depresión (en especial la depresión endógena) o fase depresiva de la
psicosis maníaco-depresiva (Rycroft, 76). La bibliografía
psicoanalítica es unánime al considerar la depresión melancólica
como una forma patológica del duelo, siendo el objeto perdido un
‘objeto interno’ y no una persona real (Rycroft, 45).
Sinteticemos la explicación psicoanalítica de la psicosis maníaco-
depresiva, siguiendo los lineamientos de Kaplany Sadock.
Este tipo de pacientes tiene un tipo particular de dependencia
narcisista infantil de su objeto de amor. Para compensar sus
sentimientos de indignidad requiere un aporte constante de amor de
un objeto amado y muy valorado. Mientras este objeto dura, el
paciente puede funcionar con mucha eficacia, pero por sus tendencias
autopunitivas, elige un objeto que terminará perdiéndose, con la
consiguiente desilusión.
Así, él mismo crea las bases de su enfermedad, y comienza la fase
depresiva. Cuando esta última cede se da paso a una exaltación
temporal (manía) cuando las metas y objetos narcisistas importantes
parecen estar de nuevo al alcance, cuando han sido modificados o
reducidos lo suficiente para ser alcanzables en una forma realista,
cuando han sido rechazados completamente o cuando el yo se repone
de su choque narcisista recuperando su autoestima por distintos
medios. La manía representa un medio de evitar la depresión interna.
Comprende la negación de la realidad interna, dolorosa, y la huida a
la realidad externa, pues la persona maníaca no desea enterarse de
sus propios sentimientos, no puede permitirse la empatía con los
demás y está emocionalmente aislada (Kaplan, 90).
Freud explica la depresión melancólica especialmente en “DUELO Y
MELANCOLIA” (1917). Allí afirma que, mientras en el duelo normal el
sujeto puede catectizar nuevos objetos con la libido antes depositada
en el objeto perdido, en la melancolía la libido no es desplazada sobre
nuevos objetos sino sobre el yo, es decir, se produce una
identificación del yo con el objeto perdido.
Así, los reproches del yo hacia la persona perdida se convierten en
autorreproches, dirigidos desde la conciencia moral (o lo que más
tarde Freud llamará superyó).
La melancolía tiende a transformarse en manía, y otras veces hay
una alternancia cíclica entre ellas. Ambas afecciones estarían
relacionadas, según Freud, porque mientras la melancolía lucha por
retener al objeto perdido identificado con el yo, la manía lucha por
liberarse de dicha identificación.
ESQUIZOFRENIA: Grupo de enfermedades que se presentan
clínicamente como muy distintas entre sí, pero donde es posible
encontrar ciertos rasgos comunes: incoherencia del pensamiento,
de la acción y de la afectividad (designadas con las palabras
clásicas discordancia, disociación, disgregación), la separación de la
realidad con replegamiento sobre sí mismo y predominio de
una vida interior entregada a las producciones de la
fantasía (autismo), actividad delirante más o menos acentuada,
siempre mal sistematizada; por último, el carácter crónico de la
enfermedad, que evoluciona con ritmos muy diversos hacia un
‘deterioro’ intelectual y afectivo, conduciendo a menudo a estados de
aspecto demencial, constituye, para la mayoría de los psiquiatras, un
rasgo fundamental sin el cual no puede diagnosticarse esquizofrenia
(Laplanche, 128).
Originalmente, Kraepelin designó este grupo de patologías como
‘demencia precoz’, aludiendo al hecho de que aparecía en la
adolescencia (Rycroft, 44). Más tarde Bleuler prefirió
llamarlo ‘esquizofrenia’ (mente dividida o disociada) con el fin de
resaltar lo que él consideraba el síntoma fundamental: la disociación
o escisión (Spaltung) (Laplanche, 128) (Rycroft, 52). Aclaremos
estos últimos términos:
DISOCIACION: Designa…
1) Situación donde dos o más procesos coexisten sin llegar a estar
conectados o integrados, y
2) proceso defensivo que lleva a dicha situación. Suele hablarse de
disociación con referencia a procesos (por ejemplo disociación del
estado consciente), y de escisión en relación con estructuras (escisión
del yo) (Rycroft, 47).
ESCISION DEL YO: Término utilizado por Freud para designar un
fenómeno muy particular observado especialmente en el fetichismo y
las psicosis: la coexistencia, dentro del yo, de dos actitudes psíquicas
respecto a la realidad exterior en cuanto ésta contraría una exigencia
pulsional: una de ellas tiene en cuenta la realidad, la otra reniega de
la realidad sustituyéndola por una producción del deseo.
Ambas actitudes coexisten sin influirse recíprocamente (Laplanche,
125). En general, ‘escisión’ designa un proceso por el cual una
estructura mental pierde su integridad y es reemplazada por 2 o más
estructuras-partes (Rycroft, 52).
No es lo mismo un esquizofrénico que un esquizoide.
ESQUIZOIDE:
1. Originalmente, persona donde hay un divorcio entre las funciones
emocionales e intelectuales. El término deriva de Bleuler, quien
sostuvo que tal divorcio era el trastorno esencial de la esquizofrenia.
2. Por extensión, cualquier persona cuyas características sugieran
una comparación con la esquizofrenia o que, de convertirse en
psicótico, es más propensa a convertirse en esquizofrénico que en
maníaco-depresivo.
3. De aquí, por extensión mayor, retraído, receloso, que tiende a
tener una intensa vida de fantasía (Rycroft, 53).
Enfoque freudiano de la esquizofrenia.- La esquizofrenia es
planteada como un fenómeno regresivo a estadios muy primitivos del
desarrollo. La fijación predisponente debe situarse al comienzo del
desarrollo que conduce del autoerotismo al amor objetal (Laplanche,
130).
La regresión esquizofrénica se precipita normalmente por una pérdida
o frustración, como consecuencia de la cual el sujeto retira la libido
del mundo exterior (Kaplan, 90).
Esta libido es a continuación cargada sobre el yo, dando lugar por
ejemplo a estados de grandeza megalomaníaca por la carga sobre el
yo, y a actitudes de desinterés, mutismo, negativismo u hostilidad
(Fenichel, 469) por la descarga de la realidad exterior.
Este retorno de la libido sobre el yo fue designado
por Freud RETRACCION de la libido, a diferencia de
la INTROVERSION, típica de la neurosis, donde la libido carga
objetos fantaseados.
En una segunda etapa, el esquizofrénico desarrolla un proceso de
restitución, donde intenta reenviar la libido yoica nuevamente hacia
el mundo exterior: síntomas restitutivos son por ejemplo las
alucinaciones y los delirios. En suma, el proceso esquizofrénico puede
ser descripto en términos de retracción primero, y restitución
después, teniendo cada proceso su propia sintomatología. Aclaremos
el significado de restitución dentro de la teoría freudiana:
RESTITUCION: Proceso por medio del cual un paciente
esquizofrénico o paranoide construye delirios que le restauran un
sentido de significación. Según Freud(1911)
el paranoide experimenta una catástrofe interna, simbolizada con
frecuencia por la idea de una catástrofe mundial, cuyo resultado es
que todo le resulta indiferente e intrascendente. Luego construye
delirios que restauran el significado del mundo.
“La formación delirante, que tomamos como un producto
patológico, es en realidad un intento de recuperación, un proceso
de reconstrucción” (Rycroft, 103).
El proceso esquizofrénico es también descripto por Freud, como
hemos visto, en términos de un conflicto entre el yo y la realidad
exterior, en el marco de su descripción de las psicosis en general.
Un párrafo de Laplanche sintetiza las explicaciones en términos de
retracción-restitución y la planteada en términos de conflicto yo-
realidad: en las psicosis se produce al principio una ruptura entre
el yo y la realidad, que deja al yo bajo el dominio del Ello; en un 2º
tiempo, el yo reconstituiría una nueva realidad, conforme a los
deseos del ello (Laplanche, 323). En el primer tiempo ocurre la
retracción libidinal, y en el segundo la restitución.
Mencionemos, finalmente, el problema esquizofrénico en términos de
representaciones de cosa y de palabra. Freudsostuvo que en la
esquizofrenia, el paciente aparta catexia de las representaciones de
las cosas (o sea, las despoja de significación) y luego trata a las
representaciones de las palabras como si fueran cosas, construyendo
un mundo delirante sobre la base de palabras y no de objetos.
En el pensamiento esquizofrénico, las palabras están sujetas al
proceso primario, o sea, son tratadas como la gente normal trata a
las imágenes visuales en los sueños (Rycroft, 91), o sea, recurre a
mecanismos como la condensación, el desplazamiento, etc. Freud se
ve obligado a introducir su hipótesis de las representaciones de cosa
y de palabra, precisamente, para poder explicar el proceso
esquizofrénico al respecto (Wyss, 94).
Clasificación de las esquizofrenias.- Clásicamente, la psiquiatría
distingue tres formas de esquizofrenia: hebefrénica, catatónica y
paranoide (Laplanche, 128) (Rycroft, 53). En otras clasificaciones
se agrega la forma clínica simple (Viganó, 95), y en la última versión
del DSM, en el DSM-IV, se consideran los subtipos paranoide,
desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual (DSM-IV, 284).
PARANOIA: Psicosis crónica caracterizada por un delirio más o
menos sistematizado, el predominio de la interpretación, la ausencia
de debilitación intelectual, y que generalmente no evoluciona hacia la
deteriorización. Freud incluye en la paranoia no sólo el delirio de
persecusión, sino también la erotomanía, el delirio celotípico y el
delirio de grandeza (Laplanche, 270).
No debe confundirse la paranoia con la esquizofrenia paranoide.
En la paranoia, los delirios están organizados en un sistema
coherente, mientras que en la esquizofrenia paranoide están mal
sistematizados (Rycroft, 86).
Asimismo, en el contexto de la nosografía establecida por Freud, hay
una relación específica entre paranoia y esquizofrenia, que
consignamos en el párrafo siguiente.
Hemos visto la clasificación de las psicosis en psicosis maníaco-
depresiva, esquizofrenia y paranoia. Nos resta sintetizar las diversas
modificaciones que realizó Freud a lo largo del tiempo en relación
con la nosografía de las psicosis, modificaciones que aparecen
esquematizadas en el esquema 8.2.
En ese esquema, podemos ver 3 etapas:
1) Hasta 1898, Freud no hizo una distinción especial e incluyó
ciertas psicosis dentro de las psiconeurosis.
2) A partir de 1915, Freud distingue, dentro de las psiconeurosis, las
neurosis de transferencia y las neurosis narcisistas, siendo estas
últimas las psicosis funcionales (sin lesión orgánica).
3) Hacia 1924, Freud distingue por un lado las neurosis narcisistas y
por el otro las psicosis. Dentro de estas últimas ubicará a la
esquizofrenia y a la paranoia, mientras que la psicosis maníaco-
depresiva persistiría incluida como neurosis narcisista. Hoy en día,
hemos indicado, se incluye dentro de las psicosis la esquizofrenia, la
paranoia y la psicosis maníaco-depresiva.
Nos resta aclarar la relación freudiana entre paranoia y esquizofrenia,
y como juega en este contexto la entidad designada como parafrenia.
PARAFRENIA:
a) Término propuesto por Kraepelin para designar psicosis delirantes
crónicas que, como la paranoia, no se acompañan de debilitación
intelectual ni evolucionan hacia la demencia, pero se asemejan a la
esquizofrenia por sus construcciones delirantes ricas y mal
sistematizadas, a base de alucinaciones y fabulaciones.
b) Término propuesto por Freud para designar, sea la esquizofrenia
(“parafrenia propiamente dicha”), sea el grupo paranoia-
esquizofrenia. En la actualidad, la acepción de Kraepelin ha
prevalecido totalmente sobre la propuesta por Freud (Laplanche,
269).
Relación esquizofrenia-parafrenia.- Freud, en efecto, prefirió
llamar parafrenia a la esquizofrenia, y ello por dos razones
(Laplanche, 269):
a) la expresión ‘parafrenia’ designaba mucho mejor que
‘esquizofrenia’ el mecanismo profundo de la enfermedad, y
b) ‘parafrenia’ se parece más a ‘paranoia’ que esquizofrenia, con lo
cual quedaba enfatizada la unidad de las psicosis y su división en
estas dos vertientes (parafrenia y paranoia), es decir, su íntimo
parentesco (Laplanche, 130, 269).
Más tarde, en “INTRODUCCIóN AL NARCISISMO”
(1914) Freud amplia el sentido de parafrenia, que abarcará el grupo
paranoia-esquizofrenia, llamando a esta última ‘parafrenia
propiamente dicha’ (Laplanche, 269).
Relación esquizofrenia-paranoia.- Simplificando esta relación en
el contexto de la obra de Freud, diremos que el creador del
psicoanálisis por un lado distinguió nítidamente ambas entidades,
pero por otro lado desdibujó sus límites.
a) Freud intentó en varias ocasiones diferenciar esquizofrenia de
paranoia, diciendo que ambas debían distinguirse en dos niveles: en
el nivel de los procesos y en el nivel de las fijaciones. En cuanto a los
procesos, en la esquizofrenia predomina el proceso de ‘represión’ o
retiro de las catexis de la realidad sobre el proceso inverso de
restitución, y dentro de estos últimos, predominio de aquellos que
son afines a la histeria (alucinación) sobre los propios de la paranoia,
que se parecen más a los de las neurosis obsesiva (proyección). En
cuanto a las fijaciones, estas son más precoces en la esquizofrenia
que en la paranoia (Laplanche, 130).
b) Por otro lado, dijimos que Freud desdibujó los límites entre ambas
entidades, cuando admite que los síntomas paranoicos y
esquizofrénicos pueden asociarse. De hecho, indicó, ambas psicosis
pueden combinarse en múltiples formas, como lo ilustra el caso
Schreber, y eventualmente el enfermo puede pasar de una a otra.
Para ello Freud da una explicación genética.
Si Kraepelin distinguía paranoia de esquizofrenia paranoide,
y Bleuler incluía por el contrario la paranoiadentro del grupo de
las esquizofrenias, Freud incluiría en la paranoia algunas formas
llamadas paranoides de la esquizofrenia, especialmente por
considerar que la ‘sistematización’ del delirio no constituye un
buen criterio para definir la paranoia (para Freud, la ‘demencia
paranoide’ de Schreber es esencialmente una ‘paranoia’).
Para Freud, la paranoia se define por su carácter de defensa contra
la homosexualidad. Cuando predomina este mecanismo en un delirio
llamado paranoide, esto constituye para Freud una razón suficiente
para relacionarlo con la paranoia, incluso en ausencia de
‘sistematización’ (Laplanche, 271).
8.4 PERVERSIONES
a) Caracterización
Rycroft, hemos dicho, clasifica el conjunto de las enfermedades
mentales como psicosis, neurosis y trastornos de conducta. La
psiquiatría contemporánea ubica a las perversiones como trastornos
de conducta, sobre la base de que los ‘síntomas’ son conductas que el
paciente, según su propia expresión, goza, y no incapacidades que le
pueden producir sufrimiento (Rycroft, 89). Definamos entonces
brevemente trastorno de la conducta.
TRASTORNO DE LA CONDUCTA: Término de diagnóstico
psiquiátrico que abarca la psicopatía, las perversiones y las
adicciones, condiciones que tienen en común que sus “síntomas”
consisten en una conducta que la sociedad (y a veces el ‘paciente’
mismo, cuando está de humor reflexivo) desaprueban (Rycroft,
116).
La unidad clínica de los trastornos de conducta ha sido enfatizada
también por autores como Fenichel, quien dedica todo un único
capítulo de “Teoría psicoanalítica de las neurosis” a estos trastornos,
y que titula “Perversiones y neurosis impulsivas” (Fenichel, 367).
Los trastornos de conducta provocan algunos problemas formales
acerca de la naturaleza de la enfermedad mental, ya que los
“síntomas” son, en primera instancia al menos, actos voluntarios por
los que la sociedad como un todo, y la ley en particular, hacen
responsables al paciente. Las perversiones están sujetas, en general,
a explicación psicoanalítica, pero sólo excepcionalmente al
tratamiento psicoanalítico (Rycroft, 116). Examinemos la perversión,
entonces, desde el punto de vista freudiano.
PERVERSION: Desviación con respecto al acto sexual “normal”,
definido como coito dirigido a obtener el orgasmo por penetración
genital, con una persona del sexo opuesto. De un modo más general,
se designa como perversión el conjunto del comportamiento
psicosexual que acompaña a tales atipias en la obtención del placer
sexual (Laplanche, 272).
Perversiones sexuales son comportamiento sexuales regresivos que
sustituyen, con predilección y a veces en forma exclusiva, las
condiciones normales del orgasmo o las conductas relacionadas con
él. No sólo deforma el comportamiento o las relaciones sexuales, sino
que entraña también de acuerdo con la aberración del deseo sexual
notables alteraciones en el carácter, la personalidad y la vida social
(Ey, 340).
Para el psicoanálisis, las perversiones son manifiestamente de
carácter sexual. Cuando se ha cedido completamente a los impulsos
patológicos, se produce el orgasmo. Son personas donde la
sexualidad es infantil, y donde todas sus energías sexuales se
concentran en un instinto parcial en particular, que compite con la
supremacía genital (Laplanche, 368-369).
Desde este punto de vista, la perversión adulta aparece como la
persistencia o reaparición de un componente parcial de la sexualidad
(Laplanche, 273). Mientras el predominio de las pulsiones parciales
ocurre en la niñez no cabe hablar de perversión, porque para el
psicoanálisis el niño es ‘normalmente’ un perverso polimorfo. Sólo a
partir de la pubertad todas las pulsiones parciales se subordinarán a
la supremacía genital.
Los requisitos previos que deben llenarse, por último, para hacer
posible el desarrollo de una perversión son básicamernte dos:
1) un factor constitucional de facilitación orgánica: el sujeto nace con
ciertas zonas erógenas más sensibles, y b) ciertas experiencias
infantiles que condujeron a la fijación patógena decisiva. A diferencia
de la fijación neurótica, en la fijación perversa ha ocurrido una
simultaneidad de la gratificación sexual, con un sentimiento de
seguridad o reaseguramiento que se opone a un temor inhibidor
(Fenichel, 413).
b) Clasificación de las perversiones
Es posible clasificar la gran variedad de perversiones sobre la base de
un criterio (Laplanche, 272): en qué condiciones se obtiene el
orgasmo. El orgasmo puede conseguirse de dos maneras:
1) con objetos (que a su vez pueden ser objetos externos, como otra
persona del mismo sexo, o bien partes del propio cuerpo, como el
caso del coito anal), o
2) con situaciones (por ejemplo pegando, mirando, vistiéndose de
mujer, etc.). Esta clasificación es simplemente didáctica, porque en la
práctica es posible hallar combinaciones de ellas.
Repasemos las principales perversiones.
HOMOSEXUALIDAD: Conducta sexual donde el objeto de
satisfacción es otra persona del mismo sexo. Según Freud(1914),
el amor homosexual difiere del heterosexual en que es narcisista,
ya que el objeto es amado en razón de su similitud con lo que el
sujeto es, alguna vez fue o espera ser en algún momento, opuesto al
amor heterosexual, que es anaclítico, es decir, dependiente del objeto
que proporciona aquello que el sujeto no puede ser (Rycroft, 63).
Lesbianismo es la designación específica para la homosexualidad
femenina.
PEDOFILIA: O paidofilia. Literalmente significa amor a los niños,
pero en la práctica, su sentido se reserva a la tendencia a cometer
delitos sexuales contra ellos. No existe ningún estudio psicoanalítico
sobre la pedofilia, pero las pruebas sociológicas sugieren
(a) que raramente se la asocia con violencia contra la víctima,
(b) que no es una perversión en el sentido de ser la forma de
conducta sexual ‘preferida’ del sujeto, y
(c) que la víctima suele ser voluntaria (Rycroft, 87).
ZOOFILIA: Bestialismo. Satisfacción sexual obtenida con animales
(Rycroft, 122).
NECROFILIA: Satisfacción sexual obtenida con cadáveres.
FETICHISMO: Perversión en la cual la satisfacción sexual se obtiene
por intermedio de un objeto llamado ‘fetiche’. Un fetiche es un objeto
al cual el individuo le atribuye significación sexual y ante cuya
ausencia es incapaz de una excitación de ese tipo. Un fetiche es tanto
un objeto inanimado o una parte no sexual de una persona, artículos
de adorno, y de los animados, típicamente el pelo o los pies
(Rycroft, 58).
El fetichismo es un ejemplo clásico de pensamiento regido por
el proceso primario que influye sobre la conducta ya que
(a) el fetiche tiene múltiples significados derivados de la
condensación, el desplazamiento y la simbolización de otros objetos,
y
(b) el fetichista se conduce como si en realidad fueran esos otros
objetos, y no está más perturbado por la incongruencia o el absurdo
que un soñador mientras está soñando (Rycroft, 58).
Esos otros objetos representados por el fetiche constituyen en última
instancia el pene, con lo cual debemos relacionar el fetichismo con el
complejo de castración.
Freud explica el fetichismo, en efecto, a partir de una negación del
temor a la castración, donde el yo está escindido en dos partes: uno
acepta la realidad de la castración, mientras la otra parte reniega de
dicha realidad (Rycroft, 52).
Fenichel describe el ‘razonamiento’ del fetichista del siguiente modo:
“El pensar que hay seres humanos sin pene, y que yo mismo podría
ser uno de ellos, hace imposible que yo pueda permitirme una
excitación sexual [pues podrían castrarme]. Pero ahora veo aquí un
símbolo del pene en una mujer [por ejemplo el pelo, o los pies, o sus
medias, es decir un fetiche]; esto me ayuda a eliminar mi temor, y de
este modo puedo permitirme excitarme sexualmente” (Fenichel,
386) (los corchetes son nuestros).
TRASVESTISMO: O travestismo. Perversión sexual donde el sujeto
manifiesta obtener placer sexual vistiéndose con las ropas del sexo
opuesto. Virtualmente limitado a los hombres, no es en sí mismo un
indicador de homosexualidad y es compatible con la actividad
heterosexual (Rycroft, 118).
De acuerdo a Fenichel, el trasvestista masculino adopta
simultáneamente la actitud del homosexual masculino (pues sustituye
el amor hacia la madre identificándose con ella) y la actitud del
fetichista (al negarse a reconocer la carencia de pene en la
mujer). Fantasea con la idea de que la mujer tiene pene superando
así su angustia de castración, y se identifica con la mujer fálica
así creada (Fenichel, 389).
SADISMO: Perversión sexual donde el sujeto expresa sentir placer
erótico si inflinge dolor en el otro. Por ejemplo, el sadismo oral o
placer en morder. Rycroftseñala que no está muy claro si el sadismo
es un simple componente del instinto, o si es una fusión de impulsos
libidinales y agresivos; o si el elemento agresivo se debe a tendencias
destructivas innatas o al resultado de una experiencia de frustración
o humillación. Tampoco está muy claro si el “placer” sádico reside en
ver cómo el otro sufre, o en la sensación de poder derivada de estar
en condiciones de inflingir dolor (Rycroft, 104).
MASOQUISMO: Perversión sexual donde el sujeto expresa sentir
placer si se inflinge dolor a sí mismo. El masoquismo es tanto una
real como una aparente excepción del principio del placer. Tiende a
ser explicado de las siguientes formas:
(a) como transformación en lo contrario del sadismo,
(b) como identificación con el compañero sádico,
(c) como un paliativo de la culpa al experimentar castigo y dolor
simultáneamente con el placer,
(d) como una erotización de un rol sumiso, originalmente adoptado
para apaciguar a las figuras autoritarias, y
(e) como manifestación del instinto de muerte (Rycroft, 76).
EXHIBICIONISMO: Perversión sexual donde el varón expone sus
genitales a una mujer. Por extensión, toda conducta motivada por el
placer de ser observado, de mostrarse ante los demás,
etc. Freud califica al exhibicionismo como un componente del instinto
y como un componente normal de la sexualidad infantil (Rycroft,
55).
El exhibicionismo es un recurso contra el temor a la castración.
Señala Fenichel que este reaseguramiento contra la castración
puede ser obtenido por un exhibicionista masculino de las siguientes
maneras:
1) dice inconscientemente a sus supuestos espectadores:
“reaseguradme de que tengo pene reaccionando a la vista del
mismo”,
2) “reaseguradme de que mi pene os atemoriza, y entonces no
tendré que estar atemorizado yo” (identificación con el agresor), y
3) “te muestro lo que yo quisiera que pudieras mostrarme a mí”.
Aquí, el exhibicionismo no sólo es una máscara de la escoptofilia
(placer por mirar lo del otro), sino también se emplea como recurso
mágico para que la niña atacada pueda exhibir precisamente la
misma cosa, o sea un pene (Fenichel, 390-391), y así, si la niña
tiene pene no hay porqué temer a la castración.
El exhibicionismo como perversión no existe en la mujer. Sin
embargo, la exposición no genital de todas las otras partes del cuerpo
con un propósito de placer preliminar, es más común en la mujer que
en el hombre (Fenichel, 391).
VOYEURISMO: O escoptofilia (placer al mirar). Perversión sexual
donde la forma preferida de actividad sexual del sujeto es mirar a las
partes o actividades sexuales de otros. Desde el planteo clásico, el
voyeurismo deriva de la escoptofilia infantil, uno de los componentes
del instinto infantiles. También considera al voyeurismo y al
exhibicionismo como opuestos pareados, siendo el primero la versión
activa del segundo, y el segundo la versión pasiva del primero
(Rycroft, 120).
En el inconsciente de los voyeurs se hallan las mismas tendencias que
en los exhibicionistas. Sucede con frecuencia que los voyeurs quedan
fijados a experiencias que provocaron su angustia de castración, ya
se trate de escenas primarias o de la contemplación de genitales
adultos. El paciente intenta negar el fundamento de este miedo
repitiendo, con algunas alteraciones, las escenas temidas (Fenichel,
393).
8.5 CASOS LIMITE
CASO LIMITE: Expresión utilizada generalmente para designar
afecciones psicopatológicas situadas entre la neurosis y la psicosis,
especialmente las esquizofrenias latentes que presentan una
sintomatología de apariencia neurótica (Laplanche, 49).
Estos casos se llaman también casos limítrofes, estados límite o
“bordeline“. Para Rycroft, un caso límite es un paciente que está en
la frontera que separa neurosis de psicosis, esto es, tanto uno cuya
psicopatología desafía la clasificación o uno cuyos mecanismos son
psicóticos pero cuyo comportamiento no determina que sea tratado
como tal.
El uso surge del hecho de que los sistemas de diagnóstico suponen
una mutua exclusión entre neurosis y psicosis, mientras que la
observación clínica muestra que tal mutua exclusión no existe
(Rycroft, 74).
Los borderline suelen padecer una ansiedad crónica y difusa, y sus
síntomas neuróticos son múltiples. La sexualidad suele ser promiscua
y, en ocasiones, perversa. Su organización de personalidad puede ser
inclusiva o infantil y la necesidad imperativa de gratificar sus
impulsos se expresa episódicamente, dando lugar a un
característico acting-out. El narcisismo suele ser un elemento
predominante en su estructura de carácter. Bajo estos elementos se
oculta un núcleo paranoico basado en la proyección de una rabia oral
primitiva El borderline tiene poca tolerancia incluso a niveles bajos de
ansiedad, y carece de canales adecuados para la sublimación de sus
impulsos (Kaplan, 89).
8.6 RELACION ENTRE NEUROSIS, PSICOSIS Y
PERVERSIONES
a) Neurosis-psicosis
1) Como quedó indicado anteriormente, el núcleo de la neurosis es
un conflicto entre el yo y el ello (y el yo se alía con la realidad
exterior), mientras que en la psicosis, en conflicto central es entre el
yo y la realidad exterior (y el yo se alía con el ello). Este es el punto
de vista de la segunda tópica freudiana (Laplanche, 323), de donde
se desprenden los mecanismos defensivos involucrados en cada caso:
represión en la neurosis, y renegación en la psicosis. En efecto,
mientras el neurótico comienza reprimiendo las exigencias del ello, el
psicótico comienza por renegar de la realidad (Laplanche, 363).
En otras palabras, según Freud los conflictos psicóticos ocurren
primariamente entre el individuo y su ambiente, y los conflictos
neuróticos se producen en el interior de la personalidad, entre deseos
infantiles inconscientes y actitudes adultas (Kaplan, 89).
2) También hemos indicado anteriormente que en la neurosis, se
produce una introversión de la libido (pasaje de la libido del mundo
externo a objetos fantaseados), mientras que en la psicosis se
produce una retracción (pasaje de la libido del mundo externo al yo).
Estos procesos son explicados por Freud en “Introducción al
narcisismo”.
3) Las neurosis implican una fijación a estadios menos primitivos que
en las psicosis. Señala Laplanche que en ambos cuadros hay
regresión, sólo que a distintas etapas. Por ejemplo, un esquizofrénico
volvería a ser un lactante, mientras que un neurótico obsesivo
regresaría a la etapa anal (Laplanche, 359).
4) Desde ya, las defensas en el psicótico son también más primitivas
y están menos organizadas que en el neurótico. El psicótico utiliza
sobre todo la negación, la distorsión y la proyección, reflejándose
como huida, retraimiento social o la simple inhibición de los impulsos.
Estos mecanismos defensivos están mucho menos organizados que
las defensas neuróticas como la represión o la formación reactiva
(Kaplan, 89).
5) Algunas psicosis, llamadas psicosis orgánicas, tienen causas físicas
demostrables que explican los síntomas sin hacer referencia ya sea a
la personalidad del paciente o a cualquier motivo que este tenga para
desear estar enfermo. Las neurosis se asemejan a las enfermedades
físicas en el sentido de que tienen síntomas de los cuales el paciente
se queja, pero son inexplicables si no se hace referencia a la
personalidad y motivos del paciente, esto es, son creaciones del
paciente mismo y no simplemente los efectos de causas que operan
sobre él (Rycroft, 77).
6) Las psicosis, aún cuando sean de origen psicogénico, son
inaccesibles al tratamiento psicoanalítico, esgrimiéndose la razón de
que se trata de trastornos narcisistas en los que el paciente es
incapaz de formar una transferencia, cosa que sí ocurre en las
neurosis (Rycroft, 96). Estas circunstancia es lo que llevó a Freud a
distinguir las neurosis de transferencia (neurosis propiamente dichas)
de las neurosis narcisistas (psicosis).
7) Autores como Fenichel dejan planteado el problema de si la
diferencia entre neurosis y psicosis es cuantitativa o cualitativa.
Dice, concretamente, que queda aún por averiguar si aquello en que
difiere una enfermedad de otra se debe a diferencias de profundidad
dentro de un proceso en lo esencial similar, o más bien cada una de
ellas tiene una etiología diferente y obedece a leyes distintas de la
patología (Fenichel, 467).
8) Por último, sinteticemos algunos aspectos históricos.
Originalmente, algunos cuadros neuróticos como las obsesiones y las
fobias se incluían dentro de las psicosis, demencias o delirios
(Laplanche, 237).
Es así que al principio, ‘psicosis’ designaba cualquier enfermedad
mental, y sólo a fines del siglo XIX se diferenció la psicosis de la
neurosis, considerándose a esta última una enfermedad funcional de
los nervios (sin lesión detectable) y donde el enfermo no era enviado
al asilo (Laplanche, 321).
Hacia 1894, Freud clasifica las defensas patológicas en neurosis y
psicosis, incluyendo entre estas últimas a la confusión alucinatoria, la
paranoia y la psicosis histérica (que diferencia de la neurosis
histérica) (Laplanche, 322).
b) Psicosis-perversión
En sus últimos trabajos, especialmente sobre el fetichismo (una
perversión), Freud observó ciertas semejanzas en cuanto a uso de
defensas como la renegación de la realidad y la escisión del yo,
típicas de la perversión, pero que también aparecían en las psicosis
(Laplanche, 274).
c) Neurosis- perversión
1) La típica relación establecida por Freud (1916) indica que la
perversión es el negativo de la neurosis, porque mientras el neurótico
reprime su sexualidad, el perverso la libera y disfruta, aunque a nivel
de instintos parciales. La neurosis, señala Laplanche, es una
perversión ‘negativa’ en la medida en que la perversión es la
manifestación en bruto, no reprimida, de la sexualidad infantil
(Laplanche, 274).
Una formulación alternativa es que el pervertido regresa a la
sexualidad infantil, mientras que el neurótico utiliza otras defensas,
ya sea en lugar de o después de la regresión (Rycroft, 89).
2) La perversión sería entonces una regresión a la fijación anterior de
la libido (Laplanche, 273). Con todo, a medida que se desarrolla la
teoría de las perversiones, parece dudoso que pueda reconocerse en
éstas el modelo de una fijación equiparable a la simple persistencia
de un vestigio genético. El hecho de que se encuentren en el origen
de las perversiones conflictos y mecanismos similares a los
neuróticos, pone en tela de juicio la aparente simplicidad del
concepto de fijación (Laplanche, 158).
3) Las perversiones se combinan, a menudo, con neurosis, la mayor
parte de las veces, a causa de la común fijación pregenital, con las
neurosis obsesivas y las psicosis.
De hecho, los diversos casos corresponden a las 3 posibilidades
siguientes:
1) La perversión y la neurosis se desarrollan una junto a otra. El yo
del perverso, en su lucha con el conflicto edípico, presta su
conformidad a un representante de la sexualidad infantil. Esto no
excluye, sin embargo, la posibilidad de usar simultáneamente, contra
los impulsos perjudiciales, algunos otros mecanismos de defensa, que
pueden formar la base de una neurosis. En este caso, la perversión y
la neurosis corren paralelas.
2) Una neurosis viene a complicar una perversión primariamente
establecida. Así, puede suceder también que una persona con una
perversión bien desarrollada se encuentre ante una situación que, o
bien hace que su perversión se vincule más estrechamente a la
situación edípica, o bien representa un incremento del temor a la
castración. Las situaciones de esta índole exigen nuevas medidas de
defensa y éstas, a su vez, pueden crear una neurosis.
3) Una perversión se suma a una neurosis primariamente
establecida. Por ejemplo, los síntomas de una inveterada neurosis
obsesiva pueden resultar tan gratificantes como para tomar la
apariencia de una perversión secundaria (Fenichel, 412).