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(I.S.N.N./MD I)
A – Dados preliminares
Nome:
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Idade ___________
Nível de escolaridade _____________
Profissão actual ou última profissão _________________________________________
B – Questões
1. Durante a infância teve:
1.1 Doenças graves? Sim Não
1.2 Traumatismos Crânio- Encefálicos? Sim Não
1.3 “Problemas de nervos” Sim Não
1.4 Febres altas? Sim Não
2. Já teve ou tem:
2.1 Perda do sentido do cheiro? Sim Não
2.2 Modificação do sentido do cheiro? Sim Não
2.3 Sensação de ter cheiros esquisitos? Sim Não
2.4 Perda do sentido do gosto? Sim Não
2.5Modificação do sentido do gosto? Sim Não
2.6 Sensação de ter gostos desagradáveis (mesmo não estando a comer nada)?
Sim Não
4. Já teve ou tem:
4.1 Visão enevoada? Sim Não
4.2 Visão dupla? Sim Não
4.3 Perda de visão? Sim Não
4.4 Visão com pontos negros? Sim Não
4.5 Visão com “flashes” luminosos (estrelinhas)? Sim Não
5. Já usou ou usa:
5.1 Óculos? Sim Não
5.2 Lentes de contacto? Sim Não
5.3 Se sim, durante quanto tempo usou , ou Há quanto tempo usa?
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6. Já sofreu ou sofre:
6.1 Surdez do ouvido esquerdo? Sim Não
6.2 Surdez do ouvido direito? Sim Não
6.3 Surdez de ambos os ouvidos? Sim Não
7. Já teve ou tem:
7.1 Perda de audição? Sim Não
7.2 Sensação de ouvir campainhas? Sim Não
7.3 Sensação de ouvir estranhos? Sim Não
8. Já usou ou usa:
8.1 Aparelho de audição? Sim Não
9. Já teve ou tem:
9.1 Paralisias? Sim Não
9.2 Fraquezas musculares (perda de força)? Sim Não
9.3 Alterações de marcha? Sim Não
9.4 Problemas de coordenação dos gestos? Sim Não
11.Costuma ter:
11.1 Dores no corpo? Sim Não
11.2 Dores de cabeça? Sim Não
13. Costuma:
13.1 Perder-se com frequência?
13.2 Esquecer-se de onde está?
13.3 Não saber que dia é?
13.4 Ter alterações de memória?
14. Costuma:
14.1 Ouvir sons estranhos? Sim Não
14.2 Ver coisas estranhas? Sim Não
14.3 Ter sentimentos e/ou pensamentos estranhos? Sim Não
19. Levando em conta as suas queixas, qual o impacto das dificuldades na vida
profissional?
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22. Costuma:
22.1 Beber álcool (vinho, cerveja, aguardente, whisky, etc…?)
22.2 Se sim, que tipo de bebidas e em que quantidades (aproximadamente)?
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22.3 Fuma?
22.4 Se sim . o quê e em que quantidade (aproximadamente)?
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22.5 Toma medicamentos?
22.6 Se sim, que medicamentos e em que quantidades diárias?
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22.7 Trabalha com produtos químicos?
22.8 Se sim, quais?