BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N
Usia : 23 tahun (03-05-1995)
Jenis kelamin :Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tengkarau
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 27 Januari 2018
No. Register : 0645xx

1.2. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis
Lokasi : Bangsal Afiat
Tanggal / waktu : 28 Januari 2018
Tanggal masuk : 27 Januari 2018 pukul 03.35 WITA
Keluhan utama : sesak napas
Keluhan tambahan : batuk (+) sakit kepala (+)

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD H. Damanhuri Barabai dengan keluhan sesak napas
yang dirasakan sejak kurang lebih 2 jam SMRS. Sesak napas diakui pasien tidak
dipengaruhi aktivitas, sehari-hari pasien bisa tidur dengan satu bantal. Sesak disertai
dengan bunyi mengi. Saat serangan pasien mengatakan lebih nyaman posisi duduk.
Pasien mengaku sesak napas sering dirasakan bila kedinginan dan kelelahan sejak
kurang lebih satu tahun terakhir. Awalnya gejala muncul jarang sekitar sebulan sekali
namun 1 bulan terakhir keluhan sudah dirasakan pasien kurang lebih 3kali. 2 hari
SMRS pasien mengatakan sempat kehujanan lalu timbul batuk berdahak berwarna
putih disertai pilek. Demam disangkal pasien namun kepala terasa pusing (+)
Keluahan lain seperti nyeri dada, mual, muntah, keringan pada malam hari, riwayt
batuk lama disangkal pasien.

1
 B. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat sakit asma sejak satu tahun terakhir.
Alergi dingin dan debu diakui pasien.
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien sering mengalami keluhan seperti yang dialami oleh pasien saat ini.
D. Riwayat Pengobatan
Selama ini bila serangan timbul pasien sering mengkonsumsi Salbutamol tablet
yang didapat dari poliklinik penyakit dalam.

I.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesan Sakit : pasien tampak gelisah, bicara kalimat terputus-putus
Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Keadaan umum : lemah
Tanda Vital
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 79x /menit,
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36°C, axilla
SaO2 : 95 %
MATA : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
MULUT : bibir pucat, sianosis (-)
LEHER : Tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB
THORAKS
- Inspeksi : gerak nafas simetris, retraksi sela iga (+)
- Palpasi : vocal fremitus simetris, ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : suara nafas vesikuler (+) ronkhi (+/+) wheezing (-/-) S1 S2
reguler murmur (-) gallop (-)
ABDOMEN
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : peristaltik (+)
- Palpasi : nyeri tekan (-)

2
 - Pekusi : timpani
EKSTREMITAS : akral hangat , CRT <2 detik, oedem (-)

3
4