Vous êtes sur la page 1sur 50

FORMAT - FORMAT ADMINISTRASI PROGRAM PENGAJARA

SD NEGERI 1 MALANGBONG

TAHUN PELAJARAN : 2015/2016


NOMOR STATISTIK SEKOLAH : 101050303034
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL : 20314102
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah
NAMA KEPALA SEKOLAH : Marmin, S.Pd.SD.
NIP KEPALA SEKOLAH : 19660423 199003 1 008
DAFTAR ISIAN FORMAT : PK
DAFTAR ISI
1 JADWAL PELAJARAN FORMAT PK -1

2 DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU FORMAT PK -2

3 DAFTAR PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR FORMAT PK -3

4 DAFTAR PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH FORMAT PK -4

5 DAFTAR NILAI RAPOR FORMAT PK -5A

6 DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH TULIS FORMAT PK -5B

7 DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH PRAKTEK FORMAT PK -5C

8 DAFTAR NILAI RATA-RATA TULIS/PRAKTEK FORMAT PK -5D

9 DAFTAR NILAI UJIAN NASIONAL FORMAT PK -5E

10 DAFTAR NILAI SEKOLAH FORMAT PK -5F

11 DAFTAR NILAI AKHIR FORMAT PK -5G

12 REKAPITULASI KENAIKAN KELAS/KELULUSAN FORMAT PK -6

13 DAFTAR PENYERAHAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA (RAPOR) FORMAT PK -7A

14 DAFTAR PENYERAHAN SKHUN FORMAT PK -7B


15 DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH FORMAT PK -7C
DAFTAR PENGEMBALIAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA BAGI KELAS
16
1,2,3,4,5 FORMAT PK -7D

17 REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS FORMAT PK -8

18 HUBUNGAN KEMASYARAKATAN FORMAT PK -9

19 IDENTITAS SISWA FORMAT PK -10A

20 LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA (RAPOR) FORMAT PK -10B


RAM PENGAJARAN
SD NEGERI 1 MALANGBONG copy @2013

FORMAT PK -1

FORMAT PK -2

FORMAT PK -3

FORMAT PK -4

FORMAT PK -5A

FORMAT PK -5B

FORMAT PK -5C

FORMAT PK -5D

FORMAT PK -5E

FORMAT PK -5F

FORMAT PK -5G

FORMAT PK -6

FORMAT PK -7A

FORMAT PK -7B
FORMAT PK -7C

FORMAT PK -7D

FORMAT PK -8

FORMAT PK -9

FORMAT PK -10A

FORMAT PK -10B
Nomor St
Format : PK-1
1
NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung 1 Pendidikan Agama Islam 5 Ilmu Pengetahuan
KABUPATEN/KOTA : Grobogan 2 Pendidikan Kewarganegaraan 6 Ilmu Pengetahuan
PROVINSI : Jawa Tengah 3 Bahasa Indonesia 7 Seni Budaya dan K
4 Matematika 8 Pendidikan Jasman

JADWAL PELAJARAN SD Negeri 1 Asemrudung


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
HARI MATA PELAJARAN
NO KELAS JAM PELAJARAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMA
1 apel senin
2 12
3
4
5
6
7
8
9
Nomor St
Format : PK-1
1
NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung 1 Pendidikan Agama Islam 5 Ilmu Pengetahuan
KABUPATEN/KOTA : Grobogan 2 Pendidikan Kewarganegaraan 6 Ilmu Pengetahuan
PROVINSI : Jawa Tengah 3 Bahasa Indonesia 7 Seni Budaya dan K
4 Matematika 8 Pendidikan Jasman

JADWAL PELAJARAN SD Negeri 1 Asemrudung


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
HARI MATA PELAJARAN
NO KELAS JAM PELAJARAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMA

Desa Ase
Kepala Se

Marmin, S
NIP : 1966
Nomor Statistik Sekolah :
0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2

Ilmu Pengetahuan Alam 9 Bahasa Dan Sastra Sunda


Ilmu Pengetahuan Sosial 10 Bahasa Inggris
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani & Kesehatan

RAN SD Negeri 1 Asemrudung


UN PELAJARAN 2015/2016
HARI MATA PELAJARAN
KETERANGAN
JUMAT SABTU
Nomor Statistik Sekolah :
0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2

Ilmu Pengetahuan Alam 9 Bahasa Dan Sastra Sunda


Ilmu Pengetahuan Sosial 10 Bahasa Inggris
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani & Kesehatan

RAN SD Negeri 1 Asemrudung


UN PELAJARAN 2015/2016
HARI MATA PELAJARAN
KETERANGAN
JUMAT SABTU

Desa Asemrudung, ...................... 2013


Kepala Sekolah

Marmin, S.Pd.Sd.
NIP : 19660423 199003 1 008
Nomor Statist
Format : PK-2
1 0
NPSN :
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU SD NEGERI 1 ASEM


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
JML JAM MEN
KLS NAMA GURU NIP GOLONGAN/RUANG JABATAN PER MING

1A
2A
3A
4A
5A
6A
1B
2B
3B
4B
5B
6B

Desa Asemru
Kepala Sekola
Marmin, S.Pd.
NIP : 1966042
Nomor Statistik Sekolah :
1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
2 0 3 1 4 1 0 2

NGAJAR BAGI GURU SD NEGERI 1 ASEMRUDUNG


UN PELAJARAN 2015/2016
JML JAM MENGAJAR
PER MINGGU KETERANGAN

Desa Asemrudung, ........................ 2016


Kepala Sekolah
Marmin, S.Pd.Sd.
NIP : 19660423 199003 1 008
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-3
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR SD Negeri 1 Asemrudung


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NO NAMA GURU MATA PELAJARAN SEMESTER KELAS HASIL KETERANGAN

1.Pendidikan Agama Islam


2.Pendidikan Kewarganegaraan
3.Bahasa Indonesia
4.Matematika
5.Ilmu Pengetahuan Alam
1 1 1a
6.Ilmu Pengetahuan Sosial
7.Seni Budaya dan Keterampilan
8.Pendidikan Jasmani & Kesehatan
9.Bahasa Dan Sastra Sunda
10.Bahasa Inggris

Desa Asemrudung, ........................ 2013


Kepala Sekolah

Marmin, S.Pd.Sd.
NIP : 19660423 199003 1 008
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-4
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NO NAMA GURU/KARYAWAN/SISWA TANGGAL KEJADIAN URAIAN KASUS CARA PENYELESAIAN TINDAK LANJUT KETERANGAN

Desa Asemrudung, ........................ 2013


Kepala Sekolah

Marmin, S.Pd.Sd.
NIP : 19660423 199003 1 008
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5A
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR NILAI RAPOR


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TIDAK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JM RR RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5B
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH TULIS


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1 0 0 0 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5C
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH PRAKTEK


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Kepala Sekolah

Marmin, S.Pd.Sd.
NIP : 19660423 199003 1 008
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5D
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR NILAI RATA-RATA TULIS/PRAKTEK


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5E
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR NILAI UJIAN NASIONAL


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 JML RR RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah
Nama Lengkap
NIP
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5F
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR NILAI SEKOLAH


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-5G
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR NILAI AKHIR


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1 5 5 5
2 6 6 6
3 7 7 7
4 8 8 8
5 9 9 9
6 10 10 10
7 11 11 11
8 12 12 12
9 13 13 13
10 14 14 14
11 15 15 15
12 16 16 16
13 17 17 17
14 18 18 18
15 19 19 19
16 20 20 20
17 21 21 21
18 22 22 22
19 23 23 23
20 24 24 24
21 25 25 25
22 26 26 26
23 27 27 27
24 28 28 28
25 29 29 29
26 30 30 30
27 31 31 31
28 32 32 32

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-6
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

REKAPITULASI KENAIKAN KELAS/KELULUSAN


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
JUMLAH SISWA BANYAKNYA SISWA NAIK/LULUS BANYAKNYA SISWA TIDAK NAIK/TIDAK LULUS
NO KELAS
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH % LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH %
1 I 0 0 0 0 0
2 II 0 0 0 0 0
3 III 0 0 0 0 0
4 IV 0 0 0 0 0
5 V 0 0 0 0 0
6 VI 0 0 0 0 0

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-7A
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR PENYERAHAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA (RAPOR)


TAHUN PELAJARAN 2015/2016

NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI RAPOR TANGGAL PENYERAHAN TANDA TANGAN

1 1 ..........................
2 2 ..........................
3 3 ..........................
4 4 ..........................
5 5 ..........................
6 6 ..........................
7 7 ..........................
8 8 ..........................
9 9 ..........................
10 10 ..........................
11 11 ..........................
12 12 ..........................
13 13 ..........................
14 14 ..........................
15 15 ..........................
16 16 ..........................
17 17 ..........................
18 18 ..........................
19 19 ..........................
20 20 ..........................
21 21 ..........................
22 22 ..........................
23 23 ..........................
24 24 ..........................
25 25 ..........................
26 26 ..........................
27 27 ..........................
28 28 ..........................
29 29 ..........................
30 30 ..........................
31 31 ..........................
32 32 ..........................
33 33 ..........................
34 34 ..........................
35 35 ..........................
36 36 ..........................
37 37 ..........................
38 38 ..........................
39 39 ..........................
40 40 ..........................
41 41 ..........................
42 42 ..........................
43 43 ..........................
44 44 ..........................
45 45 ..........................
46 46 ..........................
47 47 ..........................
48 48 ..........................
49 49 ..........................
50 50 ..........................
51 51 ..........................
52 52 ..........................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-7B
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR PENYERAHAN SKHUN


TAHUN PELAJARAN 2015/2016

NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI SKHUN TANGGAL PENYERAHAN TANDA TANGAN

1 1 ..........................
2 2 ..........................
3 3 ..........................
4 4 ..........................
5 5 ..........................
6 6 ..........................
7 7 ..........................
8 8 ..........................
9 9 ..........................
10 10 ..........................
11 11 ..........................
12 12 ..........................
13 13 ..........................
14 14 ..........................
15 15 ..........................
16 16 ..........................
17 17 ..........................
18 18 ..........................
19 19 ..........................
20 20 ..........................
21 21 ..........................
22 22 ..........................
23 23 ..........................
24 24 ..........................
25 25 ..........................
26 26 ..........................
27 27 ..........................
28 28 ..........................
29 29 ..........................
30 30 ..........................
31 31 ..........................
32 32 ..........................
33 33 ..........................
34 34 ..........................
35 35 ..........................
36 36 ..........................
37 37 ..........................
38 38 ..........................
39 39 ..........................
40 40 ..........................
41 41 ..........................
42 42 ..........................
43 43 ..........................
44 44 ..........................
45 45 ..........................
46 46 ..........................
47 47 ..........................
48 48 ..........................
49 49 ..........................
50 50 ..........................
51 51 ..........................
52 52 ..........................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-7C
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH


TAHUN PELAJARAN 2015/2016

NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI IJAZAH TANGGAL PENYERAHAN TANDA TANGAN

1 1 ..............................
2 2 ..............................
3 3 ..............................
4 4 ..............................
5 5 ..............................
6 6 ..............................
7 7 ..............................
8 8 ..............................
9 9 ..............................
10 10 ..............................
11 11 ..............................
12 12 ..............................
13 13 ..............................
14 14 ..............................
15 15 ..............................
16 16 ..............................
17 17 ..............................
18 18 ..............................
19 19 ..............................
20 20 ..............................
21 21 ..............................
22 22 ..............................
23 23 ..............................
24 24 ..............................
25 25 ..............................
26 26 ..............................
27 27 ..............................
28 28 ..............................
29 29 ..............................
30 30 ..............................
31 31 ..............................
32 32 ..............................
33 33 ..............................
34 34 ..............................
35 35 ..............................
36 36 ..............................
37 37 ..............................
38 38 ..............................
39 39 ..............................
40 40 ..............................
41 41 ..............................
42 42 ..............................
43 43 ..............................
44 44 ..............................
45 45 ..............................
46 46 ..............................
47 47 ..............................
48 48 ..............................
49 49 ..............................
50 50 ..............................
51 51 ..............................
52 52 ..............................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-7D
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

DAFTAR PENGEMBALIAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA BAGI KELAS 1,2,3,4,5
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI IJAZAH TANGGAL PENYERAHAN TANDA TANGAN

1 1 ..............................
2 2 ..............................
3 3 ..............................
4 4 ..............................
5 5 ..............................
6 6 ..............................
7 7 ..............................
8 8 ..............................
9 9 ..............................
10 10 ..............................
11 11 ..............................
12 12 ..............................
13 13 ..............................
14 14 ..............................
15 15 ..............................
16 16 ..............................
17 17 ..............................
18 18 ..............................
19 19 ..............................
20 20 ..............................
21 21 ..............................
22 22 ..............................
23 23 ..............................
24 24 ..............................
25 25 ..............................
26 26 ..............................
27 27 ..............................
28 28 ..............................
29 29 ..............................
30 30 ..............................
31 31 ..............................
32 32 ..............................
33 33 ..............................
34 34 ..............................
35 35 ..............................
36 36 ..............................
37 37 ..............................
38 38 ..............................
39 39 ..............................
40 40 ..............................
41 41 ..............................
42 42 ..............................
43 43 ..............................
44 44 ..............................
45 45 ..............................
46 46 ..............................
47 47 ..............................
48 48 ..............................
49 49 ..............................
50 50 ..............................
51 51 ..............................
52 52 ..............................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-8
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
BULAN JULI BULAN AGUSTUS BULAN SEPTEMBER BULAN OKTOBER BULAN NOPEMBER BULAN DESEMBER
NO NAMA GURU MATA PELAJARAN KELAS MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-8
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
BULAN JANUARI BULAN FEBRUARI BULAN MARET BULAN APRIL BULAN MEI BULAN JUNI
NO NAMA GURU MATA PELAJARAN KELAS MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-9
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah

HUBUNGAN KEMASYARAKATAN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN DENGAN
NO
KOMITE SEKOLAH MEDIA MASA LEMBAGA LAINNYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
Format : PK-10A

NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung


STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

NO NAMA SISWA L/P INDUK NISN NIK

1 PRABU BARAD AMIRULLOH SYHIDIK FAZAR L 000 000000 00000000


2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Format : PK-10A

NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung


STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

NO NAMA SISWA L/P INDUK NISN NIK

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Format : PK-10A

NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung


STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

NO NAMA SISWA L/P INDUK NISN NIK

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10A
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

TA

TAHUN
NIK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA KLS NAMA AYAH KERJA AYAH
LAHIR

0000000 GARUT 2 JANUARI 2012 ISLAM 1 BIN 1977 WIRAUSAHA


Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10A
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

TA

TAHUN
NIK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA KLS NAMA AYAH KERJA AYAH
LAHIR
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10A
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
STATUS SEKOLAH : Negeri
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
KABUPATEN/KOTA : Grobogan
PROVINSI : Jawa Tengah
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

TA

TAHUN
NIK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA KLS NAMA AYAH KERJA AYAH
LAHIR
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

TH LHR
KERJA AYAH PEND AYAH GAJI AYAH NAMA IBU KERJA IBU PEND IBU
IBU

WIRAUSAHA SD 100000 MIMIH 1979 TIDAK BEKERJA SD


Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

TH LHR
KERJA AYAH PEND AYAH GAJI AYAH NAMA IBU KERJA IBU PEND IBU
IBU
Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10
1 0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA/KELURAHAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

TH LHR
KERJA AYAH PEND AYAH GAJI AYAH NAMA IBU KERJA IBU PEND IBU
IBU
Nomor Stat
ormat : PK-10A
1
NPSN :
MA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
ATUS SEKOLAH : Negeri
AMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
SA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
BUPATEN/KOTA : Grobogan
: Jawa Tengah
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

TH LHR
PEND IBU GAJI IBU NAMA WALI KERJA WALI PEND WALI GAJI WALI
WALI

SD 12222 DDSDSD 222 11111111111111 111 1111


Nomor Stat
ormat : PK-10A
1
NPSN :
MA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
ATUS SEKOLAH : Negeri
AMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
SA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
BUPATEN/KOTA : Grobogan
: Jawa Tengah
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

TH LHR
PEND IBU GAJI IBU NAMA WALI KERJA WALI PEND WALI GAJI WALI
WALI
Nomor Stat
ormat : PK-10A
1
NPSN :
MA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung
ATUS SEKOLAH : Negeri
AMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem
SA/KELURAHAN : Desa Asemrudung
BUPATEN/KOTA : Grobogan
: Jawa Tengah
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

TH LHR
PEND IBU GAJI IBU NAMA WALI KERJA WALI PEND WALI GAJI WALI
WALI
Nomor Statistik Sekolah :
0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2

113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

GAJI WALI ALAMAT

1111 AAAAAAAAA
Nomor Statistik Sekolah :
0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2

113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

GAJI WALI ALAMAT


Nomor Statistik Sekolah :
0 1 0 5 0 3 0 3 0 3 4
NPSN : 2 0 3 1 4 1 0 2

113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123

GAJI WALI ALAMAT


Format : PK-10A KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1 NAMA SISWA (Lengkap) : PRABU BARAD AMIRULLOH SYHIDIK FAZAR
2 NOMOR INDUK/NISN : 000 / 000000
3 JENIS KELAMIN : L LAKI-LAKI
4 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : GARUT 2 JANUARI 2012
5 AGAMA : ISLAM

LAPORAN 6
7
ANAK-KE
STATUS
:
:
8 ALAMAT SISWA : AAAAAAAAA
PENILAIAN HASIL BELAJAR a Desa : Ciburial
b Kecamatan : Malangbong
SEKOLAH DASAR c Kabupaten : Garut
d Provinsi : Jawa Barat
e Nomor Kontak :
9 DITERIMA DISEKOLAH INI
a Di Kelas : I
b Pada Tanggal : 20-12-2012
10 ASAL SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SD Negeri 1 Asemrudung a Nama Sekolah :
b Alamat :
STATUS SEKOLAH : Negeri a Desa :
b Kecamatan :
NSS : 101050303034 c Kabupaten : Garut
d Provinsi : Jawa Barat
NPSN : 20314102 11 NAMA ORANG TUA
a Ayah : DADANG
ALAMAT SEKOLAH : Dusun Ngasem b Ibu : MAMIH
12 ALAMAT ORANG TUA : AAAAAAAAA
DESA/KELURAHAN : Desa Asemrudung a Desa : Ciburial
b Kecamatan : Malangbong
KABUPATEN/KOTA : Grobogan c Kabupaten : Garut
d Provinsi : Jawa Barat
PROVINSI : Jawa Tengah e Nomor Kontak :
13 PEKERJAAN ORANG TUA
a Ayah :
b Ibu :
14 NAMA WALI :
15 ALAMAT WALI :
a Desa :
b Kecamatan :
Nama Siswa : c Kanupaten :
d Provinsi :
PRABU BARAD AMIRULLOH SYHIDIK FAZAR e Nomor Kontak :
16 PEKERJAAN WALI :
NOMOR INDUK : 000 / NISN : 000000
Desa Asemrudung
kepala Sekolah

FOTO 3X4

DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


REPUBLIK INDONESIA Marmin, S.Pd.Sd.
NIP : 19660423 199003 1 008