c

c c

c  c

Drs. Alejandro Bazán Gonzales,

Germán Cabrera Romero c

Abdomen Agudo es una situación dramática para el enfermo que la presenta y para el equipo
médico que la afronta.

Aquél porque se siente gravemente enfermo y éste porque sabe, que de la rapidez y certeza de
sus acciones depende el pronóstico del paciente evitando complicaciones y logrando
sobrevivencia.

DEFINICIÓN

El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal

intenso y compromiso del estado general del paciente (los autores).

Otr c
cc

El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente

asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de
una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente (1)
(5).

El abdomen agudo es la evolución de un proceso patológico intraabdominal caracterizado por

tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está abocado a graves complicaciones
inmediatas con riesgo vital (8).

ccccDOLORc DOMIN L

 cccc ccD
rc

c

c D
rc r
.- Es de carácter poco definido, mal localizado:
Medial. Compromiso de vísceras peritoneales.
Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.c

c D
rct.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras
cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del
mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relación a la víscera afectada, es
agravado por el movimiento y se acompaña de contractura muscular.c
c 
c D
rcRr.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas
descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.

Ejemplo: Dolor del ángulo superior de la escápula derecha en un cuadro de colesistitis

aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis. c

ccccEt
c
cD
rc

c

cD
rcrcc
c
 c

c
c ·or enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal, colitis

ulcerativa, diverticolitis, intusucepción, etc. c
 
c anflamación ·eritoneal.- ·or úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis
aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico, pancreatitis complicada,
divertículo perforado, perforación de víscera hueca en general o peritonitis
primaria.c

c Enfermedad Vascular.- ·or isquemia mesentérica o por oclución de la arteria
mesentérica o aorta abdominal.c

c Tensión de las Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y
adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario pediculado. c

cD
rcrcrc
c
 c

c Dolor referido.- Es aquél que sigue el trayecto de los nervios. c


c Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por fármacos,
toxinas, etc. c

c Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular
.c

c Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor. c

ccccCrtr t c
cD
rc

Está en relación con la forma como el paciente requiere su dolor:

Có
c

r.- Dolor producido en víscera hueca por contracción intensa de la
víscera.

rr.- Llamado también dolor urente, se produce por irritación de mucosa, de

esófago, estómago o duodeno.
c
Grt.- Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del órgano,
generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos.

trt.- Dolor tipo hincada, se presenta en víscera hueca, por compromiso de

serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy.c

 cccc!
óc

cD
rc

c

L
"ó c Ór c Irróc
Estómago
Duodeno
Epigastrio c Vías Biliares Tronco Celiaco c
·áncreas
Bazo c
Yeyuno
aleón
Mesogastrio c Arteria Mesentérica Superiorc
c Apéndice
Colon derecho c
Hipogastrio c Colon azquierdo c Arteria Mesentérica anferiorc

Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometerá a los órganos

irrigados por la arteria tronco celiaco como: estómago, duodeno, vías biliares,
páncreas y bazo.
 Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vísceras irrigadas por
la arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal y colon derecho.

Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vísceras irrigadas por la

arteria mesentérica inferior: colon izquierdo.c

ccccEX MENcFÍICOcENcELc DOMENc G!DO

Usualmente se trata de un paciente cuyo síntoma fundamental es dolor abdominal intenso que
domina la escena.

Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompañado de
signos de compromiso peri-toneal, tales como ³Rebote ·ositivo´, a la palpación el dolor
exacerba durante la descompresión brusca.

En la exploración física abdominal se debe incluir una inspección sistemática de los orificios
herniarios; hay que tener presente que existen pequeñas hernias encarceradas, sobre todo
crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una adenopatía, en todo caso su
palpación es siempre selectivamente dolorosa.

El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupación del recto, la presencia de dolor en las
paredes rectales, las características del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de
dolor anexial en la mujer.

ccccEXÁMENEc !XILI RE

Los consideramos como exámenes auxiliares mínimos y los más indispensables, por su valioso
apoyo al diagnóstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros asisten-
ciales de primer nivel y son los siguientes:

 cccc#r$c%

c&c%trt c

Son básicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicará
desviación izquierda, orientándonos hacia un proceso infeccioso.

c Si la hemoglobina y hematocrito están por debajo de sus valores normales y si en la

anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un
cuadro de hemorragia intraabdominal.c

ccccExccr c

Es muy valioso, para descartar infección del tracto urinario, sobre todo en mujeres,
c porque en ellas son más frecuentes las infecciones urinarias. c

ccccD 'cc
 c&c
  c

Se deben realizar rápidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos
frente al diagnóstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el
c tratamiento y así disminuiremos la morbimortalidad en el paciente. c

 ccccRrc 

cc
 c

La radiografía del abdomen sin preparación proporciona una valiosa información; para un
c
 paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias: c

c ·laca de abdomen frontal de pie.- ·ermite ver eventualmente niveles hidroaéreos.c


c ·laca de abdomen frontal en decúbito dorsal.- Complementariamente se puede
obtener placa frontal en decúbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. ·ermite
ver el aire hacia arriba y el líquido en las zonas declives, así por ejemplo: aerobilia en el
íleo biliar por fístula colecistoduodenal. c

c ·laca de abdomen en decúbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas
laterales y a la ampolla rectal.c

Complementariamente a la placa de abdomen también es de utilidad la placa de tórax

frontal de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, ident ificaremos
una neumo-patía de localización basal, que provoque sintomatología abdominal o a la
inversa, la manifestación pulmonar de una patología subdiafragmática. c

(ccccErc&cr c

c cEr c

c Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3

mm, signo de doble pared, distensión de la vesícula diámetro anteroposterior mayor de
5 cm. Cambios en su morfología: más redondeada, se observan litiasis, bilis ecogénica:
barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del transductor del
ecógrafo).c


c ·ancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamaño del páncreas en forma

difusa que puede alcanzar más de 3 a 4 veces; diámetro anteroposterior mayor de 3 cm.
Alteraciones de contorno; poco níti do, definido y borroso.
Estructura hipoecogénica, debido al edema inflamatario que sufre la glándula. c


c Apendicitis Aguda.-

- Engrosamiento de la pared del órgano; signo de doble contorno.
- Rigidez no deformable con la presión.
- Lumen: sonolucente, ecogénico (gas o coprolito).
- Adenopatías mesentéricas.
c En conclusión, la ecografía abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colestitis
aguda, aerobilia, tumor hepático, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de
embarazo ectópico.c

c cr c

c Colestitis Aguda Litiásica.- Distensión de la vescícula biliar mayor de 5 cm. En el

diámetro anteroposterior y transversal.
- Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar.
- Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico.
- Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el hígado.
- Anillo delgado de líquido pericolecístico.
- Aumento de la densidad de la bilis. c


c ·ancreatitis:
- Aumento de volumen del páncreas.
- Zonas de hipodensidad (postcontrastre)
- Captación del contraste pancreático en su totalidad.
 - Engrosamiento de fascias.
- Derrame pleural.
- Zonas de hiperdensidad hemorrágicas c


c ·ielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor -mes en un riñón de volumen

normal.c


c Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan

aspecto de corona hipervascularizada. c


c ·rocesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se

observará: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensión por el líquido
y fibrosis.c


c Apendicitis.- Se observará edema por inflamación en la zona adyacente al ciego.c


c Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del
mesenterio; dilatación del colon, pérdidas de las mar cas de las haustras y
lesiones segmentarias.c


c Diverticulitis.- Se observará : Hiperdensidad de la grasa pericólica, engrosamiento

de la pared y presencia de divertículos.c

c Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en

el espacio de Morrison, laceración hepática y/o esplénica. c

c Lesiones traumáticas del bazo.-
- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del
borde
lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 días hipodenso.
- Desgarro esplénico c

)ccccLcrt
c

Con suero fisiológico (paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien es

cierto es clásico este procedimiento no deja de tener valor diagnóstico en traumatismo
abdominal cerrado, por lo práctico y rápido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos
c negativos se solicitará al laboratorio análisis de líquido de lavado peritoneal y si el
resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este valor hará decidir la
intervención quirúrgica. c

ccccCL IFIC CIÓNcDELc DOMENc G!DO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y analizando
los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas, estamos en condiciones
de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes: c

îc Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- ·roducido en nuestro medio por

tres causas más frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis. c
îc Abdomen agudo hemorrágico.- ·roducido por: Traumatismo abdominal, embarazo
ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral. c
îc Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias,
vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon. c
Es válido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma producido ya sea por lesión
automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos
entonces un abdomen agudo traumático, que puede ser peritoneal o hemorrágico o
comprometer a ambos.c

(ccccM NEJOcDELc DOMENc G!DOc


c Hospitalizaciónc

c Sonda Nasogástrica. ·ara examinar el contenido gástrico y descartar hemorragia
digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada. c

c Sonda vesical. ·ara medición de diuresis. c

c Cateterismo Venoso. ·ara tomar la presión venosa central y administración de
líquidos, hidratación y/o transfusiones. c

c Antibioticoterapia de amplio espectro. c

c Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo equipo médico
quirúrgico.c

c Control seriado de las funciones vitales. c

c Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes auxiliares.c

c Laparotomía.c
c >ccccCOND!C c cEG!IRcFRENEc Lc DOMENc G!DO

Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramático y espectacular que parezca el
cuadro, el médico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener una
conducta coherente y en su afán de resolver lo más pronto posible la situación, no caer
en el error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado
y no feliz para el paciente.

Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen físico adecuados. Estos
deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantear las
posibilidades diagnósticas correctas, efectuar e interpretar los exámenes y
procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada.
Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres humanos
y no papeles. El criterio clínico debe primar y los documentos que consignan los
resultados de los exámenes auxiliares serán considerados como tales, es decir, como
elementos que han de servir de ayuda para ratificar nuestra impresión diagnóstica clínica.

El facultativo ha de tener presente que de su decisión correcta depende la vida del

enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir. Es por
eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar que
deberá fijarse cuidadosamente.c


c Operar de inmediato.c

c Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podrá ser médica o
quirúrgicas. c

c No operar definitivamente, porque una intervención quirúrgica agrava la situación
o está contraindicada.c

El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple información. ·ero hay que
tener presente que ante la duda, la mejor conducta es operar. Considerando que lo más
importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando éste llega a la emergencia no
somos partidarios de aplicar un protocolo rígido e igual en todos los pacientes, salvo los
pasos iniciales.

El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rápidamente si se trata

de un shock hipovolémico o neurógeno para iniciar la terapéutica adecuada.

anstituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente
paso, que es completar la anamnesis y el examen físico integral ya iniciados
simultáneamente con anterioridad.

De aquí en adelante hay que proceder a individualizar las acciones específicas para cada
caso. Racionalizar los análisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su disponibilidad y
al planteamiento clínico que se haga. Nunca actuar a la inversa, pretendiendo racionalizar
la clínica y la terapéutica según los resultados obtenidos en los ³exámenes de rutina del
abdomen agudo´.

Ya se mencionó que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al

diagnóstico etiológico preciso de la situación y en aras a preservar la vida del paciente o
evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la existencia de un
abdomen agudo para inmediatamente escoger la opción correcta de las tres alternativas
enunciadas anteriormente.

·uede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la
presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiología exacta, se tenga que plantear la
disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirúrgica o no,
debiéndose entonces considerar a la cirugía como un procedimiento de diagnóstico y a la
vez terapéutico.

Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirúrgico las siguientes

condiciones: c


c Aire libre introperitoneal,c


c Sangre libre introperitoneal, c

c Obstrucción del tubo digestivo, c

c ·eritonitis generalizada, c

c ·eritonitis posttraumática, c
 
c Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,c

c Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al
tratamiento médico.c

En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye siempre

un reto para quienes han de intervenir en él.

El rol protagónico que corresponde al médico tratante lo obliga a considerar:c

îc El valor de la anamnesis y el examen físico iterativo al evolucionar una situación

que puede ser cambiante.c
îc La interpretación adecuada y las limitaciones de los análisis y procedimientos
auxiliares.c
îc Lo fundamental del diagnóstico diferencial. c

·ara poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el comando ecuánime del equipo
de atención integrado por clínicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que
c
con su accionar el drama del paciente concluya en una tragedia.c
c c